Comunicare şi

confidenţialitate în actul
terapeutic
III.1 Actul terapeutic
• Actul terapeutic reprezintă o simbioză dintre cunoştinţele despre boală şi arta de a stabili relaţii
interumane. În cadrul actului terapeutic, are loc ameliorarea condiţiei umane, are loc naşterea valorii,
pregătită prin cunoaştere şi făurită prin acţiune.

• Având în vedere că omul reprezintă un ansamblu compus din trup, minte şi suflet, actul terapeutic, trebuie
să se adreseze acestuia, astfel, valorile morale coroborate cu altruismul, compasiunea, respectul pentru viaţă
alături de ştiinţă vor putea asigura starea de bine a pacientului.

• Prin latura sa socială, actul terapeutic, se adresează atât pacientului, cât şi comunităţii din care face parte. 

• În cadrul actului terapeutic, se pun bazele relaţiei dintre pacient şi medic. Succesul actului medical, este
susţinut şi de încrederea pe care o are pacientul în cel care-l tratează. În cadrul actului terapeutic, medicul este
în situaţia de a pendula între dorinţa de a-l ajuta pe omul aflat în faţa lui, dar şi de a vedea în acesta un capitol
de patologie.
III.1 Actul terapeutic

• Pacientul, este prins în situaţia nefericită de a fi bolnav cu un anumit tip de sistem

nervos şi de temperament cu un anumit caracter şi inteligenţă, cu o anumită ereditate, cu
complexe şi păreri preconcepute, cu un anumit orizont cultural.

• Pacientul are diferite atitudini faţă de boală, dar şi faţă de echipa medicală. Unii
pacienţi sunt mai încrezători în echipa medicală şi în succesul terapeutic, alţii mai
rezervaţi. Este cert însă, că echipa medicală trebuie să-i trateze necondiţionat pe toţi şi să
se creeze cu aceştia un canal de comunicare favorabil. O atitudine apropiată faţă de bolnav
nu înseamnă nici umilință şi nici diminuare a personalităţii medicului.
• În practica medicală se cere de multe ori consimțământul pacientului, care are rezonanţe
etice şi implică libertatea acestuia de a fi informat şi de a decide față propria viaţă.
III.1 Actul terapeutic

•Consimţământul medical informat a apărut din nevoia de a-l implica

direct pe pacient în ceea ce priveşte decizia terapeutică şi în felul acesta
de a elimina eventualele animozităţi în relaţia medic-pacient.
• În cazul consimţământului pacientului, se ridică o problemă vis-à-vis
de capacitatea acestuia de a se exprima în legătură cu oportunitatea
unei intervenţii medicale, avându-se în vedere nivelul de pregătire
intelectuală sau culturală.
• Pentru a se asigura că pacientul a înleles bine mesajul, medicul trebuie
să comunice cu acesta printr-un limbaj accesibil, asigurându-se că nu
există semene de întrebare.
III.1 Actul terapeutic

• Acceptul pacientului este foarte important de aceea el nu trebuie ignorant.   

• Pentru ca un act terapeutic să fie de înaltă ţiută profesională, echipa

medicală trebuie să fie bine pregătită şi totodată omogenă. Fiecare membru al
echipei medicale, trebuie să fie atât de bine pregătit, încât să ştie ce are de făcut
şi să răspundă cu promptitudine în orice moment. În general, în cadrul echipei
medicale se creează un consens al regulilor morale ce trebuie respectate în
raporturile cu colegii sau subalternii bazate pe corectitudine, cinste, sinceritate,
datorie, respect.
III.2 Psihologia medicamentului

•Sub aspect psihologic, distingem trei etape în cadrul acestei relații.

•Termenul de psihologie a medicamentului, analizează modificările

psihologice care apar în momentul în care o persoană este în situaţia de
a folosi un medicament. Acest termen a fost folosit pentru prima dată de
către I.B. Iamandescu, în lucrarea Psihologie medical.
III.2 Psihologia medicamentului

• I.B. Iamandescu, constată că în relaţia persoană - medicament, se disting trei etape:

• a) etapa prescriereii medicamentului – derulată în cadrul unei confruntări între așteptările, uneori
exagerate, alteori absente ale bolnavului și argumentele profesionale ale medicului. De multe ori se
întâmplă să existe negocieri între pacienți și medici, în ce privește administrarea unor medicamente, dar,
asigurările medicilor referitoare la utilitatea sau inutilitatea medicamentației aflate în discuție, primează;

• b) etapa acţiunii farmacologice a medicamentului – are capacitatea de a genera reacții pozitive sau
negative din partea pacientului și interpretate de către acesta, pe baza unor informații culese din diverse
medii sociale sau medicale, ori, a experienței anterioare a administrării aceluiași medicament. În această
etapă, la unii pacienți apar o serie de reacții psihice în favoarea medicamentului, generând dependența de
acesta.
III.2 Psihologia medicamentului

• De asemeni, în această etapă, pot exista situații în care pacienții să acuze simptome de
respingere față de extinderea administrării aceluiași medicament, generalizată în unele
situații la mai multe medicamente, fiind însoțită de o anxietate majoră în cazul unei noi
îmbolnăviri;

• c) etapa bilanţului cuprinde analiza costuri - beneficii a tratamentului medicamentos și

decizia continuării sau renunțării la tratamentul țintă. În cazul în care tratamentul a fost
reușit, pacientul capătă încredere pentru eventuale readministrări ale acestuia în cazul unei
recidive a bolii, și, dimpotrivă, pacientul poate fi decepționat de eșecul tratamentului primit
și este nevoit să reia tratamentul cu un alt medicament, fiind susținut de medicul curant că
va reuși în lupta cu boala.
III.3 Efectul placebo sau vindecarea cu așteptări pozitive

• Efectul placebo se referă la fenomenul în care unii oameni se confruntă cu un beneficiu după
administrarea unui placebo. Un placebo este o substanță fără efecte medicale cunoscute, cum ar fi apa
sterilă, soluție salină sau o pastilă de zahăr. Pe scurt, un placebo este un tratament fals care, în unele
cazuri, poate produce un răspuns foarte real.

• Așteptările pacientului joacă un rol semnificativ în efectul placebo. Cu cât o persoană se așteaptă
mai mult ca tratamentul să funcționeze, cu atât este mai probabil ca acesta să prezinte un răspuns
placebo. Numele de Placebos, a fost dat cântăreţilor medievali (din secolul al XII-lea), care intonau la
mesele funerare Psalmul 116, ce conţine versetul: "Placebo domine in regione vivorum". Cuvântul
placebo, astfel preluat, are sensul de agreabil, plăcut – în sens de promisiune – şi deci poate defini
aşteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acţiunea utilă, plăcută acestuia.
III.3 Efectul placebo sau vindecarea cu așteptări pozitive

•Prima substanță folosită ca placebo a fost aqua simplex. Aceasta a avut efect terapeutic datorită
autorității și prestigiului profesional al medicului care a prezentat-o, printr-o prescripție ambiguă și
neclară.

•Mai târziu, odată cu creșterea nivelului sociocultural, bolnavii aveau capacitatea de a înțelege și
descifra prescripțiile sofisticate care însoțeau medicamentele și în felul acesta ar fi fost dezinvestite
terapeutic. Astfel, s-a apelat la trecerea de la forma prescripției, la forma medicației, apa a fost
sterilizată, colorată și înfiolată, pentru a putea fi administrată asemenea unui medicament propriu-zis
[79]. Efectul placebo, a fost îndelung studiat pe parcursul timpului, plecându-se de la observații
empirice, până la studii științific standardizate, ce au cunoscut o mare extindere după cel de-al doilea
război mondial.
III.3 Efectul placebo sau vindecarea cu așteptări pozitive

• În "Tratat de psihologie medicală și psihoterapie", G. Ionescu, citând o revistă a literaturii din

domeniu, distinge trei etape în studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutică (caracterizată prin
folosirea deliberată a substanțelor placebo cu scopul ameliorării stării clinice a pacientului. Debutează
în 1945, odată cu apariția pe piață a antibioticelor. Astfel, în unele servicii fiziologie, beneficiau de
streptomicină doar cazurile grave, altora, mai puțin grave, în primă fază li se administra din flacoane
asemănătoare cu cele de streptomicină, o substanță placebo.

• S-a constatat că pacienții tratați cu placebo, obțineau în primă fază, ameliorări asemănătoare cu ale
celor tratați cu streptomicină, și anume: reducerea temperaturii și a tusei), etapa clinico-psihologică
(cuprinde observațiile asupra efectului placebo care au determinat inițierea unor studii psihologice
bazate pe o metodologie standard, pentru a se constata frecvența și valoarea fenomenului) și etapa
controlului comparativ.
III.4 Complianţa terapeutică

•Definirea complianţei terapeutice

• Complianţa terapeutică, reprezintă o problemă însemnată de sănătate publică, în cazul unor

boli, din cauza implicaţiilor epidemiologice şi sociale, prin scăderea capacităţii de muncă, a
pensionării timpurii, a risipei de resurse şi în ultimă instanţă la decesul prematur al pacienţilor.

• Complianţa terapeutică, sau aderenţa terapeutică reprezintă concordanţa dintre indicaţiile şi

interdicţiile formulate de medic şi aplicarea lor efectivă de pacient.

• Atunci când concordanţa este scăzută se foloseşte termenul de non-complianţă. Complianța

presupune o schimbare voluntară de comportament, precedată de cererea direcționată din
partea cuiva [45].
III.4 Complianţa terapeutică

•Complianța terapeutica sau alianța terapeutică, abordează relația explicită între comportamentul
bolnavului și instrucțiunile clinice. Acest raport poate determina trei situații posibile:

a) hipercomplianța - care poate merge până la adăugarea unor mijloace terapeutice neindicate;

b) complianța normală care se înscrie în cadrul prescripțiilor terapeutice;

c) hipocomplianța - care poate merge până la noncomplianța și refuzarea prescripțiilor terapeutice.

Complianța terapeutică, depinde de următorii factori:

a) Natura prescripțiilor terapeutice: complexitatea acestora, consecințele lor și esecul anterior al unor astfel de
prescriptii;

b) Medicul: prestigiul său. Calitățile relaționale cu bolnavul etc;

c) Bolnavul: nivelul de înțelegere, tipul de personalitate;

d) Boala: severitate bolii, evoluția acută sau cronică a acesteia etc;

e) Anturajul: experiența și atitudinile acestuia față de tratament.

III.5 Efectul placebo și rolul său în realizarea complianței

• Relația dintre medic și pacient are o importanță covârșitoare în

determinarea rezultatelor tratamentului și prin inducerea unui efect
placebo benefic, a menținerii unei complianțe pe termen lung. Acest
placebo este întărit de încrederea pacientului în medic, de felul cum
empatizează cu acesta, dar și de atitudinea pozitivă față de medicamentul
prescris. Medicul, pentru a obține efectul dorit, trebuie să comunice bine
cu pacientul, să-i explice modul de acțiune al medicamentului, folosind un
limbaj adecvat înțelegerii pacientului [45].
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Comunicarea în cadrul actului medical, reprezintă o interacţiune dintre medic şi pacient, în acest
sens, medicul se focalizează pe necesitatea pacientului de a promova un schimb eficient de informaţii
cu medicul. Comunicarea cu pacientul trebuie să fie acord cu starea lui actuală, cu capacitatea lui de
înţelegere pentru a influenţa pozitiv evoluţia bolii sale [44].

• În cadrul procesului de comunicare dintre medic și pacient, are loc stabilirea relaţiei terapeutice,
observarea intențiilor pacientului, explorarea gândurilor şi emoţiilor acestuia şi ghidarea acestuia în
rezolvarea de probleme.

• Atât medicul cât și echipa medicală trebuie să se aproprie şi să-i cunoască mai bine pe pacienți, să
le ofere îngrijiri continue și de foarte bună calitate [184].

• Confidentialitatea este deosebit de importantă în actul medica. Aceasta reprezintă un concept ce are
origini din cele mai vechi timpuri.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• În jurămâtul lui Hipocrate, conceptul de confidențialitate, se regăsește în următoarea

formulă: "Ceea ce văd sau aud în cursul tratamentului sau chiar în afara tratamentului
legat de viața oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie răspândit, voi pastra pentru
mine considerând aceste lucruri rușinoase pentru a fi răspândite". Ar fi în călcată etica
profesională, dacă ar fi comunicate altora informații despre starea de sănătate a
pacientului. Confidențialitatea are rolul de garant în procesul de comunicare dintre medic
și pacient, sporind astfel eficiența terapeutică.

• Avându-se în vedere faptul că pacienții aflați în situație de boală descriu medicului cu

lux de amănunte viața și trecutul lor fiecare medic trebuie să-și dezvolte deliberat
obișnuința de a păstra discreția.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Nu este oportună discutarea cazurilor cu prietenii, colegii, familia, chiar și atunci când
informațiile nu sunt strict personale. Prezentarea pacientului la patul de spital poate leza
confidențialitatea dacă, bolnavii din salon aud involuntar discutându-se despre viața
personală a pacientului, despre modul in care s-a îmbolnăvit și despre eventualele intervenții
pe care aceasta urmează să le sufere [185].

• O modalitate de păstrare a confidențialității este notarea exclusiv a informațiilor

necesare în fișa clinică a pacientului. Medicii, pentru împrospătarea memoriei, pot să-și facă
unele notițe scurte, fără prea multe detalii despre pacient.
• Nu puține sunt situațiile când medicii primesc presiuni din partea unor persoane din afara
sistemului de sănătate pentru a furniza informații despre starea de sănătate a pacienților.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Indiferent cât de mare ar fi presiunea, cadrelor medicale le este interzis cu desvârșire să furnizeze
informații privind starea de sănătate, circumstantele de îmbolnăvire ale acestora precum și unele posibilități
evolutive. 

• Există totuși unele situații în care medicul este obligat să comunice informații despre pacient. Într-o
astfel de situație, pacientul va fi informat și medicul se va asigura (sau va încerca să se asigure) de
permisiunea sa. Medicul va explica pacientului că este obligat de lege să ofere aceste informații organelor
sanitare, în diagnostice ca: lues, tuberculoza, HIV alte boli contagioase.

• Încrederea pacienților este un concept complicat, multidimensional, descris în multe variante în

literatura de specialitate. Variația modului în care încrederea a fost conceptualizată și definită se datorează
parțial eterogenității teoretice a numeroaselor discipline academice, cum ar fi sociologia și știința politică.
Chiar și în cadrul unor discipline unice s-a constatat un dezacord considerabil privind definirea încrederii.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Cercetătorii din medicină nu au dovedit nici o excepție de la această regulă și au

abordat definiția încrederii în relația pacient-medic în diverse moduri. Unii teoreticieni
consideră că încrederea pacientului este un set de convingeri sau așteptări asupra
faptului că un medic se va comporta într-un anumit mod. Alții au subliniat o natură mai
afectivă a încrederii, identificând încrederea pacientului ca un sentiment liniștitor de
încredere sau încrederea în medic și intenția medicului.

• Printre cele mai frecvente dimensiuni descrise ale comportamentului medicului

care sunt presupuse ca reprezentând bazele prin care pacienții își întemeiază încrederea
sunt: competența, compasiunea, confidențialitatea, fiabilitatea și comunicarea.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical
•O distincție-cheie în conceptualizarea încrederii care a influențat scrierile asupra relațiilor medic-pacient este
diferența dintre încrederea socială și încrederea interpersonală. Încrederea interpersonală se referă la încrederea
construită prin interacțiuni repetate prin care așteptările privind comportamentul de încredere al unei persoane
pot fi testate în timp.

• Încrederea socială este însă încrederea în instituțiile colective, influențată în general de mass-media și de
încrederea socială generală în anumite instituții. Orice luare în considerare a încrederii interpersonale a
pacienților în medici trebuie să țină seama de atmosfera generală a încrederii sociale în instituțiile de sănătate,
cum ar fi spitalele. Literatura de specialitate a subliniat importanța vitală a încrederii sociale în, "încadrarea
încrederii tradiționale interpersonale dintre pacienți și medicii lor".

• În prezent, cercetătorii au puține instrumente pentru a măsura încrederea pacienților care au fost dezvoltate
și evaluate cu rigoare științifică pentru a măsura încrederea pacienților.

• Primul instrument de măsurare a încrederii specific relației medic-pacient a fost descris în 1990.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Cercetătorii au construit și validat un instrument de interviu care ar măsura încrederea unui individ în medicul
său. După examinarea extensivă a instrumentului și intervievarea pacientului, au fost generate 25 de afirmații
inițiale, despre care se credea că evaluează încrederea în medic pe baza experienței reale. Instrumentul final, numit
"Trust in Physician Scale"ˮ (Scala încrederii în medic), este o măsură administrată de 11 interviatori, care
evaluează încrederea pacientului în medic în domeniile fiabilității, încrederii și confidențialității informației.

• Toate articolele sunt modelate în format Likert în 5 puncte, cu o combinație de întrebări pozitive și negative.
Elementele de interviu au fost incluse în instrumentul final numai dacă au demonstrat atât o varianță de răspuns
ridicată, cât și o corelație de la un element la altul de 0,40 sau mai mare. Valabilitatea constructului a fost de
asemenea evaluată în două ocazii diferite prin compararea scorurilor obținute la "Trust in Physician Scale" cu
scoruri pe construcții teoretice similare referitoare la relațiile medic-pacient. Proprietățile psihometrice excelente
obținute la "Trust in Physician Scale" au făcut ca acesta să fie unul dintre obiectivele de referință pentru
dezvoltarea măsurilor viitoare.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Recent, interesul pentru corelarea sistemului de sănătate cu încrederea pacienților a crescut, în

timp ce cercetătorii se concentrează asupra schimbărilor sistemelor produse de îngrijirea gestionată.

• Grumbach și colab. a evaluat încrederea într-o singură scală Likert în 5 puncte într-un sondaj
efectuat în California și a constatat că pacienții care au raportat dificultăți în obținerea
recomandărilor au avut o probabilitate mai mare de a prezenta un nivel scăzut de încredere în
medicul lor [40].

• Utilizând ambele versiuni ale măsurării încrederii nou dezvoltate, Kao et al. au publicat două
studii privind încrederea pacienților și, în analizele multivariate, au constatat mai mulți factori care
să fie corelați independenți de încredere, deși rezultatele nu sunt întotdeauna coerente.
 III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

•În primul lor studiu cu 292 de participanți, pacienții care au raportat că au suficientă alegere de medic (P <.05),
care au raportat o relație medicală mai îndelungată cu medicul (P <.001) și cei care au avut încredere în organizația de
îngrijire administrată (P <.001 ) prezentau mai multe șanse să aibă încredere în medicul lor. Printre factorii care nu au
fost corelați în mod semnificativ cu încrederea pacienților în acest studiu au fost vârsta, sexul, rasa, educația, venitul,
starea de sănătate auto-percepută, credința în bunăvoința oamenilor, durata înscrierii planului de sănătate și numărul de
îngrijiri medicale.

•Studiul al doilea al lui Kao a fost mai mare (2086 de pacienți) și a utilizat măsura abreviată de 10 elemente. În acest
studiu, constatarea primară a fost aceea că pacienții cu despăgubire mai mare pentru servicii (94%) au încredere în
totalitate sau aproximativ în totalitate în medici (77%).

•Relațiile constatate în studiu au rămas semnificative prin analize multivariate, dar diferențele au fost reduse
substanțial atunci când modelul multivariat a inclus o măsură a comportamentului medicului derivată din sondajul
Picker privind îngrijirea centrată pe pacient. Cu alte cuvinte, structura plăților a fost corelată cu încrederea pacientului,
relația a fost redusă foarte mult atunci când stilul de practică interpersonală al medicului a fost luat în considerare.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• În acest ultim studiu, ca și în primul lor studiu, Kao et al. a constatat că încrederea pacientului a
fost, de asemenea, corelată cu încrederea în planul de sănătate, durata relației pacient-medic și dacă
a existat sau nu alegerea medicului. Spre deosebire de primul studiu, s-a constatat, de asemenea, că
încrederea a fost semnificativ corelată cu starea de sănătate raportată la sine (sănătatea mai bună a
fost corelată cu mai multă încredere) [26].

• Încrederea este considerată a fi un rezultat important în sine, dar unii cercetători au mers mai
departe și au încercat să demonstreze efectele benefice ale încrederii asupra comportamentelor și
rezultatelor specifice ale sănătății. Teoretic, încrederea pacientului ar trebui să servească pentru a
consolida funcționarea relației clinice ca parteneriat în domeniul sănătății, sporind astfel
probabilitatea de satisfacere a pacientului, compleanța la tratament și starea de sănătate
îmbunătățită, reducând în același timp probabilitatea retragerii de la un plan de sănătate.
III.6 Comunicare și confidențialitate în actul medical

• Pentru clinicieni și pentru cei care predau studenților la medicină și rezidenților, elementele comportamentului medicului
care încurajează încrederea pot continua să reflecte instinctele medicilor-teoreticieni: competența, compasiunea, fiabilitatea,
integritatea și comunicarea deschisă.

• O conceptualizare empirică larg acceptată și o înțelegere a încrederii nu este încă de ajuns. În ultimii ani, alte concepte
complexe, cum este "satisfacția" și "starea de sănătate" au condus la o cercetare riguroasă calitativă și cantitativă, iar
cercetătorii și liderii politici dețin acum instrumente standardizate cu care se pot măsura aceste concepte într-o gamă largă de
setări de îngrijire a sănătății. Deși încercările de a operaționaliza încrederea pacienților în medicină sunt în fază incipientă,
cu modele care au apărut recent prin efortul cercetătorilor cum ar fi Kao și Safran, o reconciliere și o convergență a
tehnicilor ar putea permite în curând măsurarea și discutarea încrederii ca și multe altele elemente de îngrijire a sănătății.

• Încrederea este una din trăsăturile principale ale relațiilor dintre pacienți și medici. Modificările rapide ale sistemului de
sănătate sunt suspectate ca fiind amenințătoare în ceea ce privește încrederea pacienților în medicii lor. Totuși, în ciuda
importanței sale recunoscute și a fragilității potențiale, eforturile riguroase de a conceptualiza și măsura încrederea
pacienților au fost relativ puține.