1

Tratamentul cariei simple dentare

Principii generale

Tratamentul cariei simple urmăreşte oprirea în evoluţie a leziunilor de la nivelul

ţesuturilor dure dentare (smalţ, dentină, cement) precum şi prevenirea complicaţiilor.
Procesul carios, deşi se dezvoltă numai pe ţesuturile dure poate avea efecte şi asupra
ţesuturilor din vecinătate – pulpa dentară, parodonţiul marginal, parodonţiul apical –
precum şi asupra rapoartelor cu dinţii vecini şi antagonişti, cu efecte negative asupra
funcţiilor aparatului dento-maxilar şi al organismului în general.

Atitudinea terapeutică faţă de caria simplă dentară are două direcţii principale:
1. profilaxia / prevenţia – presupune reducerea prevalenţei şi a incidenţei leziunilor
carioase
2. tratamentul leziunilor carioase instalate – este dependent de gradul de evoluţie şi
de extinderea procesului carios

- necavitare (incipiente – reversibile) - fără lipsă de substanţă dură dentară decelabilă

macroscopic clinic. Aceste leziuni necesită modalităţi de cariodetecţie (teste diagnostice)
adecvate şi o abordare terapeutică neconvenţională (ne– sau minim invazivă)
- cavitare (ireversibile) – prezintă lipsă de substanţă dură dentară (defect) cu extindere şi
profunzime variabilă. În funcţie de adâncime pot fi: superficiale, medii sau profunde.
Aceste leziuni necesită o abordare terapeutică operatorie convenţională (invazivă).

Clasificarea cavităţilor.
Prina clasificare a cavităţilor a fost realizată de G.V. Black , în funcţie de
localizarea procesului carios.
➢
Cavitatea de clasa I rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:
 la molari şi premolari în şanţurile şi gropiţele ocluzale;
 în şanţurile şi gropiţele vestibulare la molari;
 în şanţurile orale ale molarilor;
 în gropiţele orale , supracingular , la nivelul frontalilor superiori.
➢
Cavitatea de clasa a II-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:
 la molari şi premolari pe feţele proximale.
Cavitatea de clasa a II-a poate include o faţă proximală (MO sau DO) sau sau ambele
feţe proximale (MOD).
➢
Cavitatea de clasa a III-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:

la nivelul dinţilor frontali , pe feţele proximale , cu unghiul incizal păstrat.
➢
Cavitatea de clasa a IV-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:

la nivelul dinţilor frontali , pe feţele proximale , având unghiul incizal distrus.
➢
Cavitatea de clasa a V-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:

pe feţele vestibulare şi orale , în treimea cervicală , la toţi dinţii.
➢
Cavitatea de clasa a VI-a rezultă în urma tratamentului proceselor carioase localizate:

2
  la nivelul dinţilor frontali pe muchia incizală;
 la nivelul molarilor şi premolarilor pe vârfurile cuspidiene.

Tratamentul convenţional al cariei simple cuprinde 3 faze:

- faza de tratament chirurgical
- faza de tratament medicamentos
- faza de tratament restaurator

Faza de tratament chirurgical

În aceată etapă se realizează eliminarea ţesuturilor dure dentare alterate (modificate
ireversibil) prin excizie chirurgicală = exereză. Lipsa de substanţă rezultată este preparată
sub o anumită formă = cavitate (forma preparaţiei este determinată de o serie de principii
şi criterii prestabilite). Această fază (etapă) este denumită clasic: „prepararea cavităţii”.

Faza de tratament medicamentos

Se adresează în primul rând plăgii dentinare (suprafaţa de dentină denudată în urma
exciziei chirurgicale anterioare), care este expusă acţiunii factorilor cu potenţial patogen
şi se numeşte “tratamentul plăgii dentinare”. Ea urmăreşte să realizeze în mod adecvat
protecţia dentino – pulpară.

Faza de tratament restaurator

Urmăreşte refacerea morfologiei coronare şi a funcţiilor afectate la dintele în cauză.
Obiectivul poate fi realizat prin mai multe categorii de tehnici (terapeutice odontale /
protetice):
- directe (obturaţii coronare)
- semidirecte (indirect – directe)
- indirecte

Materiale de restaurare pot fi :

- neestetice – amalgam de argint aur
- estetice – compozit, Cis modificat cu răşini, giomeri, compomeri
 Tehnicile de restaurare pot fi:
- directe – obturaţii
- indirecte – inlay, onlay, faţete, coroane

Principiile generale clasice (convenţionale) de preparare a cavităţilor presupun :

• efectuarea unor manopere instrumentale bazate pe reguli fizice
(predominant mecanice)
• modificarea parţială a morfologiei coronare
• realizarea condiţiilor optime necesare pentru restaurarea morfo-funcţională finală.

Obiectivele preparării cavităţilor sunt:

- îndepărtarea substanţei dure dentare alterate ireversibil (smalţ,dentină,cement), cu
menajarea şi protejarea corespunzătoare a organului pulpar

3
 - plasarea limitelor preparaţiei cât mai conservator posibil astfel încât să prevină
reactivarea şi reluarea progresiei procesului carios iniţial (recidivă de carie) sau
instalarea unei noi leziuni carioase adiacente restaurării, la interfaţa cu dintele
(carie secundară marginală)
- conformarea şi dimensionarea preparaţiei, astfel încât forţele normale funcţionale
să nu producă fractura vreunei componente din ansamblul dinte / restaurare
coronară sau dizlocarea restaurării
- realizarea condiţiilor cerute pentru efectuarea tuturor manoperelor instrumentale
până la finalizarea tratamentului

Factorii care condiţionează efectuarea preparaţiei sunt:

- tipul de restaurare morfofuncţională (materiale şi tehnici)
- structurile odontale implicate (structuri dure dentare restante, organul pulpar,
parodonţiul marginal superficial)
- dotările tehnico – materiale necesare şi / sau disponibile
- structurile dento – maxilare corelate (dinţi adiacenţi, dinţi antagonişti, ceilalţi dinţi
prezenţi pe arcade, relaţia ocluzală intermaxilară)
- statusul general al pacientului (vârstă, stare de sănătate sistemică, grad de
cunoaştere, înţelegere, motivare privind tratamentul)

Bazele teoretice clasice (convenţionale) ale preparării cavităţilor

G. W. BLACK (1908) – definiţia etapei de lucru: „Prin prepararea cavităţii se înţelege

acea succesiune de manopere instrumentale folosite pentru a îndepărta leziunile produse
de carie, lăsând porţiunea restantă a dintelui în cea mai favorabilă stare de a primi o
obturaţie care să restaureze forma iniţială coronară, asigurând rezistenţa acestei restaurări
şi împiedicând reapariţia procesului carios pe acea suprafaţă dentară”

Principiile (regulile) lui BLACK pentru prepararea cavităţilor =

procedură sistematizată în 7 „paşi” sau timpi de lucru

1.- crearea formei de contur

2.- crearea formei de rezistenţă
3.- crearea formei de retenţie
4.- crearea formei de facilitare a accesului
5.- îndepărtarea în totalitate a dentinei carioase restante
6.- finisarea marginilor de smalţ
7.- curăţarea cavităţii

Aplicarea acestor principii conduce la realizarea unor cavităţi cu forme geometrice

riguroase prestabilite: preparaţii tip „cutie” (sau ”casetă”) = „box – like”
Aceste principii sunt concordante cu modalităţile de restaurare coronară accesibile
la acea dată: - aurificaţii (restaurări directe cu aur)
- incrustaţii metalice turnate
- obturaţii cu materiale neaderente: amalgam de argint, ciment silicat

4
Principii (reguli) de preparare a cavităţilor – sistematizate de diferite şcoli de
medicină dentară şi de autori consacraţi

Şcoli şi autori clasici americani şi anglo – saxoni:

1. stabilirea conturului general al cavităţii (include extensia preventivă)

2. realizarea formei de rezistenţă
3. realizarea formei de retenţie
4. realizarea formei „de convenienţă”: cea mai convenabilă (avantajoasă) în raport
cu morfologia dintelui (inclusiv obţinerea accesului optim pentru manopere)
5. eliminarea ţesuturilor dure dentare alterate prin procesul carios (restante în urma
manoperelor anterioare)
6. finisarea pereţilor şi a marginilor extene de smalţ
7. toaleta cavităţii

Şcoala clasică franceză:

1. îndepărtarea ţesuturilor alterate – include:

- deschiderea cavităţii
- uşurarea (eventual crearea) căii de acces
- curăţarea substanţei dure dentare
(modificată patologic)
2. realizarea fixităţii restaurării: - susţinere (sprijin)
- retenţie
3. asigurarea menţinerii în timp a ansamblului dinte/restaurare
3.1. eliminarea riscului de fractură a dintelui sau a restaurării – include:
- rezistenţa
- finisarea pereţilor şi a marginilor preparaţiei
3.2. eliminarea riscului de carie secundară – include:
- extensia preventivă
- conturul final al preparaţiei
- finisarea marginilor preparaţiei
3.3. păstrarea sănătăţii dentino-pulpare – include:
- traumatizarea minimă pe parcursul manoperelor
- protecţia ulterioară corespunzătoare.

Şcoala clasică românească (principii modificate – după BLACK):

1. deschiderea procesului carios (include uşurarea sau crearea accesului)

2. exereza dentinei alterate
3. realizarea extensiei preventive
4. asigurarea retenţiei
5. asigurarea rezistenţei
6. finisarea marginilor de smalţ
7. toaleta finală a cavităţii

5
 Pentru efectuarea clinică, aceste principii sunt grupate în 3 etape de lucru:
- deschiderea procesului carios
- exereza dentinei alterate
- prepararea propriu-zisă a cavităţii (include celelalte principii de mai sus)

Şcoli şi autori moderni actuali americani:

- propun 2 etape care cuprind 9 timpi („paşi”) de realizare a preparaţiei coronare (corelate
cu materialele şi tehnicile de restaurare bazate pe adeziune amelo-dentinară):

A. Etapa iniţială de realizare a preparaţiei coronare:

Timpul 2: Realizarea formei primare de rezistenţă

Timpul 3: Realizarea formei primare de retenţie
Timpul 4: Realizarea formei „de convenienţă” - cea mai convenabilă
(avantajoasă) în raport cu morfologia dintelui (inclusiv obţinerea accesului optim pentru
manopere).

B. Etapa finală de realizare a preparaţiei coronare:

Timpul 5: Îndepărtarea dentinei „infectate” (alterate) restante şi / sau a urmelor de
material vechi de restaurare restant (dacă este cazul)
Timpul 6: Protecţia dentino-pulpară (în funcţie de indicaţia clinică)
Timpul 7: Realizarea formei secundare de rezistenţă şi retenţie
Timpul 8: Proceduri pentru finisarea pereţilor şi a marginilor externe
Timpul 9: Proceduri finale: curăţarea preparaţiei şi controlul calităţii manoperelor

Obiectivele aplicării regulilor de preparare

1. Deschiderea procesului carios

- evidenţierea extinderii în suprafaţă şi profunzime a procesului carios (vizibilitate)
- realizarea condiţiilor necesare pentru efectuarea optimă a tuturor manoperelor
ulterioare (acces)
Deschiderea procesului carios se poate realiza direct atunci când acesta este expus
acţiunii instrumentelor sau se realizează în doi timpi : uşurarea accesului şi deschiderea
propriu-zisă.
La cavităţile de clasa I-a accesul în cavitatea carioasă este direct.
La cavităţile de clasa a IIa-a accesul este direct atunci când procesul carios a
întrerupt creasta marginală. În cazul în care leziunea carioasă este situată la nivelul
punctului de contact sau sub punctul de contact, fără să întrerupă creasta marginală, este
necesară etapa de uşurare a accesului.
La cavităţile de clasa a III-a putem avea mai multe posibilităţi de acces:
- dinspre suprafaţa orală a dintelui – acces direct atunci când creasta marginală este
întreruptă înspre oral sau indirect când creasta marginală este doar subminată
- în procesele carioase care au evoluat înspre faţa vestibulară accesul este direct
dinspre vestibular

6
 - în cariile proximale localizate pE mijlocul feţei proximale accesul se poate face
direct în cazul dinţilor rotaţi, în malpoziţii, treme, disteme sau lipsei dintelui vecin.
Accesul se poate face direct prin separarea temporară a dinţilor (cu separatorul Ivory) sau
indirect de preferat dinspre oral.

2. Exereza dentinei alterate

- îndepărtarea în totalitate, până în plin ţesut sănătos
- se pot face concesii (dacă sunt îndeplinite anumite condiţii: generale, locale),
pentru evitarea deschiderii camerei pulpare
În general dentina alterată trebuie îndepărtată în totalitate până în ţesut dur dentar
sănătos de coloraţie şi consistenţă normală.
În cavităţile superficiale ţesutul dentar alterat se îndepărtează în totalitate până în
smalţ şi dentină dură sănătoasă, normal colorată.
În cavităţile de adâncime medie se îndepărtează dentina alterată până în dentină
dură sănătoasă sau până în dentină dură, pigmentată, pentru a nu transforma o cavitate
medie într-o cavitate profundă.
În cavităţile profunde se acceptă păstrarea dentinei dure pigmentate pe podeaua
cavităţii sau chiar a unor zone punctiforme de dentină alterată, în dreptul coarnelor
pulpare. Păstrarea zonelor de dentină alterată se poate face numai în anumite condiţii:
- pacientul să fie tânăr şi clinic sănătos
- dintele respectiv sănu aibă în antecedente simptomatologie caracteristică
inflamaţiei pulpare
- să existe un acces direct în cavitate care să permită efetuarea cu uşurinţă a
manoperelor terapeutice
- se va realiza tratamentul plăgii dentinare prin coafaj indirect în doi timpi.

Exereza dentinei alterate se face respectând anumite reguli:

- instrumentele care se folosesc la exereza dentinei alterate să fie ascuţite pentru a
nu se exercita presiuni
- este de preferat să se utilizeze instrumentele acţionate manual (linguri Black sau
escavatoare) bine ascuţite pentru că instrumentarul rotativ produce căldură şi vibraţii
nocive pentru pulpa dentară
- dacă se foloseste instrumentarul rotativ se vor utiliza freze sferice, cu diametrul
corespunzător cu dimensiunea procesului carios, la turaţie redusă
- îndepărarea dentinei alterate se face începând de pe pereţii laterali şi la sfârşit pe
peretele pulpar şi parapulpar
- în cavităţile profunde, unde există riscul deschiderii accidentale a camerei pulpare,
se face izolarea dintelui înainte de exereza dentinei alterate de pe peretele pulpar sau
parapulpar, pentru a evita infectarea pulpei cu germeni microbieni

3. Realizarea extensiei preventive:

- plasarea marginilor preparaţiei în plin ţesut dentar dur sănătos
- marginile externe situate în zone „imune”, iar zonele “susceptibile” să fie
înglobate în totalitate în conturul preparaţiei.
La cavităţile de clasa I-a constă în:
- scoaterea marginilor cavităţii în zonele autocurăţibile ale pantelor cuspidiene

7
 - desfiinţarea marmoraţiilor din şanţuri
- desfiinţarea punţilor de smalţ subţiate existente între două sau mai multe cavităţi
de pe aceeaşi suprafaţă şi unirea lor într-o cavitatea unică.
La cavitatea de clasa a II-a extensia preventivă la cavitatea orizontală de realizeazaă
la fel cu cea a unei cavităţi de clasa I-a.
Extensia cavităţii verticale se face în două planuri:
- transversal (vestibulo-oral)
- vertical (ocluzo-radicular)
Extensia preventivă în plan transversal se face prin desfiinţarea contactelor cu
dintele vecin, când acest lucru nu a fost realizat de procesul carios.
În sens vertical extinderea cavităţii se face pe acelaşi principiu al desfiinţării
contactului cu dintele vecin şi îndepărtarea în totalitatea a ţesuturilor alterate. Peretele
gingival se va afla în spaţiul interdentar la minim 2mm sub punctul de contact.
La cavităţile de clasa a III-a şi a IV-a extensia preventivă constă în îndepărtarea
smalţului demineralizat de la marginile cavităţii conservând cât mai mult din ţesuturile
dentare din motive fizionomice.
La cavitatea de clasa a V-a extensia preventivă constă în îndepărtarea smalţului
demineralizat de la marginea cavităţii.

4. Asigurarea retenţiei
- stabilitatea restaurării
- menţinerea restaurării
La cavităţile de clasa I-a forma de retenţie se realizează prin:
- paralelismul a cel puţin doi pereţi verticali situaţi faţă în faţă
- întâlnirea pereţilor laterali în unghiuri drepte (90°) cu peretele pulpar
- peretele pulpar sa fie plan sau în trepte. Nu este acceptată forma concavă deoarece
favorizează bascularea obturaţiei.
La cavitatea de clasa a II-a forţele care tind să disloce obturaţia se exercită în
direcţie sagitală şi verticală. Mijloacel de retenţie împotriva forţelor verticale exercitate la
nivelul cavităţii orizontale sunt similare cu cele de la cavitatea de clasa I-a.
Pentru porţiunea verticală a cavităţii, neutralizarea acestor forţe se obţine prin
convergenţa spre ocluzal a pereţilor vestibular şi oral.
Împotriva tendinţei de dislocare sagitală (mezio-distală) a obturaţiei se opun:
- retenţia realizată de cavitatea orizontală sub formă de coadă de rândunică
- întâlnirea în unghiuri bine exprimate a pereţilor oral şi vestibular cu peretele
parapulpar
- unghiul dintre peretele gingival şi peretele parapulpar drept sau ascuţit (peretele
gingival uşor înclinat spre peretele parapulpar).
Cavitate orizontală şi cea verticală desfăşurate într-un plan trebuie să aibă
următoarele rapoarte:
- axul celor două cavităţi să fie în acelaşi plan
- adâncimea cavităţii orizontale să fie aproximativ 1/3 din înălţimea totală a cavităţii
verticale (la dinţii abrazaţi acest raport nu se poate realiza şi de aceea cavitatea orizontală
va fi extinsă mai mult în suprafaţă)

8
 - istmul de întâlnire dintre cavitatea orizontală şi cea verticală trebuie să fie 1/3 din
lăţimea dintelui (măsurată la nivelul vârfului cuspizilor) pentru a preveni fractura
obturaţiei
- unghiul de întâlnire dintre peretele pulpar şi parapulpar se va teşi (se bizotează)
pentru a preveni fracturarea materialui de restaurare.
La cavitatea de clasa a III-a retenţia se realizează prin:
- întâlnirea pereţilor laterali cu peretele parapulpar în unghiuri ascuţite. Acestea
rezultă din convexitatea peretelui parapulpar şi înclinarea divergentă a pereţilor laterali
spre peretele parapulpar.
- accentuarea unghiurilor de întâlnire dintre pereţii laterali şi în special a unghiului
incizal
Conservarea unei porţiuni cât mai mari din peretele oral prin care s-a realizat
accesul la procesul carios.
La cavitatea de clasa a IV-a retenţia se realizează în funcţie de cauza care a produs
distrucţia unghiului incizal.
În cazul distrucţiei unghiului incizal prin procesul carios:
- după îndepărtarea dentinei alterate se prepară pereţii, se exprimă unghiurile dintre
aceştia, se bizotează marginile de smalţ şi se realizează obturaţia cu materiale
aderente
- dacă se foloseşte un material de restaurare neadeziv se prepară un mijloc
suplimentar de retenţie pe faţa orală – cavitate în formă de coadă de rândunică.
În cazul distrucţiei unghiului incizal prin traumatism se se va restaura cu materiale
aderente după bizotare marginală.
La cavitatea de clasa a V-a retenţia se obţine prin înclinarea divergentă a pereţilor
laterali spre peretele parapulpar al cavităţii. Retenţia se poate mări prin realizarea unui
şanţ de retenţie la locul de întâlnire a pereţilor laterali cu cel parapulpar.

5. Asigurarea rezistenţei
- menajarea şi protejarea substanţei dure dentare restante (prevenirea fracturării)
- asigurarea condiţiilor necesare pentru rezistenţa la solicitări funcţionale a
materialului de restaurare (poziţie, grosime)
Pentru asigurarea formei de rezistenţă trebuie respectate anumite reguli generale:
- orientarea pereţilor cavităţii trebuie facută astfel încât aceştia să fie perpendiculari
sau paraleli cu direcţia transmiterii forţelor
- nu se păstrează porţiuni de smalţ fără inserţie pe dentină subiacentă sănătoasă sau
porţiuni de smalţ subţiate
- extensia marginilor cavităţii va avea în vedere păstrarea unor cuspizi şi creste
marginale susţinute de dentină sănătoasă
- se va asigura o grosime suficientă pentru materialul de restaurare (2mm)
La cavitatea de cla I-a atunci când există pereţi subţiaţi de procesul carios sau în
urma preparării cavităţii, aceştia se vor scurta şi vor fi refăcuţi din materialul de
restaurare.
La cavitatea de clasa a a II-a cavitatea orizontală este preparată doar pentru retenţie,
deci în ţesut dentar sănătos, deci nu pune probleme de rezistenţă. La cavitatea verticală
rezistenţa se realizează prin scurtarea din înălţime a pereţilor vestibular sau oral atunci

9
când aceştia sunt constituiţi numai din smalţ. În cazul cuspizilor nesusuţinuţi de dentină
sănătoasă, pentru creşterea rezistenţei se recomandă căptuşirea bolţilor cuspidiene.
La cavitatea de clasa a III-a se fac concesii în ceea ce priveşte rezistenţa, păstrând
peretele vestibular neusuţinut de dentină din motive fizionomice. De asemenea se
păstrează unghiul incizal subminat.
Cavităţile de clasa a IV-a şi a V-a nu pun probleme deosebite în ceea ce priveşte
rezistenţa.

6. Finisarea marginilor (de smalţ) ale cavităţii

- configuraţie lineară, netedă, fără anfractuozităţi
- asigurarea unui anumit unghi (optim) de întâlnire cu suprafaţa externă coronară a
pereţilor laterali (include bizotarea marginală)
La finisarea marginilor de smalţ trebuie să ţinem seama de:
- direcţia prismelor de smalţ
- prismele de smalţ secţionate de la nivelul marginilor externe trebuie să fie bine
sprijinite pe prismele subiacente
- localizarea marginilor preparaţiei
- materialul utilizat pentru restaurare
La cavitatea de clasa I-a și a II-a finisarea marginilor de smalţ constă în realizarea
unor pereți cu o configuraţie lineară, netedă, fără anfractuozităţi și asigurarea unui anumit
unghi (optim) de întâlnire cu suprafaţa externă coronară a pereţilor laterali (include
bizotarea marginală).
La cavitatea de clasa a II-a finisarea se face la cavitatea orizontală similar cu clasa
I-a iar la cavitatea verticală se realizează netezirea marginilor pereţilor vestibular şi oral
şi bizotarea pragului gingival.
La cavitatea de clasa a III-a, a IV-a şi a V-a se face bizotarea marginilor de smalţ
în cazul utilizării materialelor de restaurare adezive.

7. Toaleta finală a cavităţii

ATENŢIE: Nu se confundă cu tratamentul plăgii dentinare(protecţia dentino-
pulpară)
Se realizează spălarea cavităţii cu apă călduţă pentru a îndepărta resturile de ţesuturi
dure rezultate ca urmare a acţiunii instrumentelor folosite la prepararea cavităţii precum
şi a urmelor de salivă şi sânge.
Se izolează dintele, se usucă apoi cavitatea cu jet de aer călduţ şi se treace la
tratamentul plăgii dentinare în funcţie de adâncimea cavităţii şi de aspectul dentinei de pe
peretele pulpa şi parapulpar.

10
Modalităţi de clasificare a cavităţilor

Clasificarea convenţională a cavităţilor

Clasificarea cavităţilor după BLACK (1914)

Cavităţi de cls. I

Cavităţi de cls. a II-a

11
Cavităţi de cls. a III-a

Cavităţi de cls. a IV-a

Cavităţi de cls. a V-a

12
Cavităţi de cls. a VI-a

Cavităţi atipice

Clasificări moderne, neconvenţionale

• Clasificarea după localizare și evoluţie

• Clasifică de fapt leziunile carioase, NU preparaţiile rezultate în urma timpului
operator

• Localizare / Stadiu de evoluţie (Loc. = localizare Evol. = stadiu de evoluţie)

• The Si / Sta Classification Concept” (după MOUNT şi HUME, modificat de:
ROULET, DEGRANGE, LASFARGUES şi col. - 2000) (Si = site, Sta = stage)

13
14
15