Tematică - Subiecte Pentru Pentru Examenul de Medic Specialist Specialitatea PROTETICA DENTARĂ

Examen de specialist
Protetică Dentară
(subiecte)
Protetică dentară adj. v. opulență, lux, bogăție, valoare, îmbelșugare.

etimologie:
limba franceză: dentisterie prothétique
limba latina: prothesium dentist

 

Cuprins
1. Substan e anestezice utilizate în anestezia local

2. Tehnici folosite în anestezia loco-regional
3. Accidente i complica ii ale anesteziei loco-regionale
4. Indica iile i contraindica iile extrac iei dentare
5. Principii generale ale tehnicilor de extrac ie dentar
6. Indica ii i îngrijiri postextrac ionale
7. Etapele vindec rii pl gii postextrac ionale
8. Accidentele i complica iile extrac iei dentare
9. Tulbur ri ale erup iei din ilor permanen i
10. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale
11. Tratamentul chirurgical preprotetic
12. Afec iuni de origin dentar ale sinusului maxilar
13. Traumatismele dento-aleveolare
14. Patologia articula iei temporo-mandibulare
15. Tulbur rile secre iei salivare
16. Afec iuni premaligne la nivelul cavit ii bucale
17. Sindromul Sjogren
18. Sialadenozele
19. Aparate i proteze în chirurgia oro-maxilo-facial
20. Rolul factorilor func ionali în formarea aparatului dento-maxilar (mastica ia, degluti ia,
fona ia, respira ia)
21. Dezvoltarea ocluziei dentare
22. Clasi carea Angle a anomaliilor dento-maxilare
23. Particularit ile ocluzale în anomaliile dento-maxilare
24. Tratamentul preprotetic dento-parodontal, ocluzal, chirurgical, implantologic, ortodontic
25. Tratamentul protetic în perioada de cre tere
26. Determinan ii mi c rilor mandibulare i denterminan ii ocluziei dentare
27. Pozi iile i mi c rile fundamentale ale mandibulei
28. Criteriile ocluziei func ionale
29. Examinarea clinic i paraclinic a ocluziei dentare
30. Managementul pacien ilor cu disfunc ie cranio-mandibular
31. Bruxismul
32. Examinarea clinic i paraclinic în protetica dentar
33. Conceperea planului de tratament protetic al leziunilor coroanelor dentare, edenta iei
par iale, edenta iei totale
34. Amprentarea în protetica dentar , materiale, tehnici, propriet i reologice
35. Materiale utilizate în realizarea protezelor dentare – metale, aliaje, ceremici, r ini i
tehnologiile asociate de utilizare
36. Biocompatibilitatea materialelor utilizate în protetica dentar
37. Rela ii mandibulo-maxilare fundamentale – clasi care, determinare, înregistrare, transfer
38. Concepte ocluzale – evolu ie, utilitate clnic , evaluare critic
2 of 520
ț
ț
ț
ț
ț
ț
fi
ț
ț
ă
ă
ț
ș
ș
ș
ș

ă
ș
ț
ț
ș
ș

ț
ă
ă
ț
ț
ș
ț
ă
ă
ț

ă
ă
ș
ș

ț

ă
ț
ț
ț
ț
ț
ț

ț
ă

ț

ă
ă
ă

ț
ț
ț

ă

ț
ț
ș
ș
ț
ț
ă

ă

ă

ă
fi

ă

ă

ț

ă
ă
ă

ă

ț
ț

ă
ș
ș
ț
ț
 
 
 

39. Realizarea schemei ocluzale în diverse situa ii clinice – patologie coronar , eden ii par iale, edenta ie
total , parodontopatii marginale cronice
40. Proba, adaptarea i aplicarea lucr rilor protetice xe, mobile, mobilizabile, pe din i naturali i / sau pe
implanturi dentare
41. Recomand ri pentru purt torii de lucr ri protetice – utilizare, m suri individuale de igien bucal ,
controlul periodic
42. Biodinamica protezelor dentare i implica iile ei clinice
43. Clasi carea st rilor de edenta ie
44. Echilibrarea ocluzal i tratamentul protetic în parodontopatii
45. Uzura dentar – etiopatogenie, diagnostic, preven ie, tratament
46. Halitoza
47. Managementul complica iilor i accidentelor în protetica dentar x , pe din i naturali,
mobilizabil pe din i naturali, mobil
48. Complica ii în terapia implanto-protetic asociat cu conceperea tratamentului protetic
49. Periimplantita – etiopatogenie, preven ie, tratament
50. Complica ii ale componentei protetice în terapia implanto-protetic
51. Particularit i ale tratamentului protetic asociate cu factori ziologici (vârst , sex),
ocupa ionali, de regim de via sau asociate cu patologia general
52. Standarde estetice dento-faciale în protetica dentar
53. Comunicarea între cabinetul de medicin dentar i laboratorul de tehnic dentar
54. Organizarea profesiei medico-dentare în România
55. Aspecte de etic i deontologie profesional în medicina dentar
56. Locul i rolul medicinei dentare în contextul general al medicinei
57. Locul i rolul medicului specialist în protetica dentar în ansamblul medicinei dentare
Necesar pentru ziua examenului
1. Pix
2. Coli de hârtie
3. Sticla de apă
4. Ali e
5. Șervețele
6. Lumânare
* Optional extra: Icoană făcătoare de minuni, Biblia, Mir, Agheasmă, Tămâie.
3 of 520

fi

ă
fi
ș
ș
ț

ț
ț
ă
ă
ă

ț

ă
ă

ă

ș
ș

ț
ă
ș
ț
ă
ț
ț
ă
ș
ș

ă
ă

ă
ț

ă
ă

ț
ț
ă
ă
fi
ă
ț
ș

ă

ă

fi

ă
ă

ă

ă
fi

ă

ă

ă
ă
ă
ț
ț
 
ț
ă
 

ț
 
 

ă
ș
ă
ț
Subiectele pentru minunatul examen de medic specialist
Specialitatea protetică dentară
(ATENȚIE: să nu vă uitați ali a acasă în ziua examenului)*
1. Substanțe anestezice utilizate în anestezia locală:
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dimetilfenil)-
monohidroclorid, cu masa molec lar de 270,8 i cu formula general c14h22n2° ' (lidocain clorhidrat).
Solu ia are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).
Lidocaina se comercializeaz sub form de solu ii apoase, izotone, sterile, apirogene, care con in
agent anestezic, cu sau f r adren lin , i care se administreaz parenteral, prin i ltra ii anestezice.
Solu ia con ine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic).
Produsele care nu con in acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben-Free). Produsele de
tip xilin cu adrenalin con in i metabisul t de sodiu, conservant sul t care poate induce reac ii severe la
persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacien ii susceptibili. Inciden a acestor accidente este
relativ sc zut .
Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori mai mare decât cea a procainei (procaina a fost co siderat
etalon pentru toate celelalte anestezice locale, în ceea ce prive te poten a anestezic i toxicitatea;
notare: procaina = 1); În prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice l docaina (notare:
lidocaina = 1), dar se men ine i raportarea la procain . Instalarea anesteziei este mai rapid decât la
procain (circa 2-5 m nute), iar durata anesteziei e ciente pentru actul terapeutic este variabil , dar relativ
redus (20- 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain .
Farmacologie
Mecanism de ac iune: Lidocaina stabil zeaz membrana neuronal prin inhibarea xurilor ionice
responsabile pentru ini ierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local.
Hemodinamic : Un nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modi c ri ale frac iei de ejec ie
cardiac , ale rezisten ei vasculare p riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control
cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o u oar hipotensiune la
administrarea unei doze uzuale de lidocain f r adjuvant vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea

parenteral , rata de absorb ie în uxul sanguin ind dependent în primul rând de prezen a sau absen a
4 of 520

ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă

ă
ţ
ş
ţ
i
ă

fi

ţ
ă
ă

ţ
ă
ţ
ţ
ş
ş
ţ
ş
fl
u
a
e
ă
ă
ă
i
ă
ş
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă

fi
ă

ş
fi
ă
ă
ţ

ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
ţ

fi

ţ
ă
ă
n

i
ş
fl
fi
u
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
n
ţ

ţ
ţ
ă

agentului vasoconstrictor. Propor ia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentra ia
solu iei a ministrate; propor ia de lidocain legat este mai sc zut în cazul unei solu ii mai conce trate.
Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-encefalic , cel mai probabil prin difuziune pasiv .
Substan a este metabolizat rapid în pr por ie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboli ii
i restul de 10% din substan a nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de înjum t ire este redus ,
la aproximativ 1,5-2 ore.
Având în vedere metabolizarea hepatic , majoritatea afec iunilor hepatice in uen eaz mai mult
sau mai pu in farmacocinetica acestei substan e - perioada de înjum t ire se poate dubla sau tripla.
Afec iunile renale nu i uen eaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metaboli i.
Manifest rile sistemice apar de la niveluri plasmatice de lidocain nelegat de peste 6,0 Hg/ml.
Acidoza, precum i substan ele cu efect stimulator sau depresor SNC, in uen eaz pr gul de concentra ie
plasmatic la care apar efecte sistemice.
Posologie i mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze m nime de anestezic care s permit ob inerea unei anestezii
e ciente. În medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial , doza uzual pentru anestezia local este de
20-100 mg lidocain , deci 1-5 ml solu ie 2%. Se va avea în vedere s nu se dep easc doza maxim
pentru o edin .
Astfel, la adul ii s n to i:
• doza maxim de lidocain f r adrenalin este de 4,5 mg/kg-corp, f r a dep i 300 mg;
• doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, f r a dep i 500 mg.
• La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare no mal , doza maxim de lidocain f r adrenalin este de 3-4 mg/
kg-corp.
Contraindica ii i precau ii
Lidocaina HCl este contraindicat la pacien ii cunoscu i cu hipersensibilitate la anest zice locale
de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular , fapt pentru care este necesar aspira ia înainte de
injectarea substan ei. Se r comand administrarea unei doze minime e ciente de anestezic. Reamintim
riscul alergenic datorat conservan ilor de tip paraben i respe tiv sul t din produsele cu adrenalin .
Se vor monitoriza permanent dup an stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de
con tien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agita ia, anxietatea, tinitusul,
ame eala, tulbur rile de vedere, tremur turile, st rile depresive i so nolen a.
Având în vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar
administrarea cu precau ie la pacien ii cu afec iuni hepatice severe.
5 of 520

ş

fi
ş
ţ
ţ
ţ
ţ

d
ş
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ş

ţ
ş
ă
ă
ţ
ă
n
ş
fl
ş
ţ

ă

e
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ţ

ă
ă
ţ
r
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ă

ă
ă
i
ţ
ţ
e
o
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
c
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă

ş
m
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
fi
ţ
ă
ă
ă
fl
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă

ă
ă
ă
ş
ş
ţ
ă
ă
ţ
fl
ă
a
ţ
ă
ă

ă
ţ
ţ
ţ
ă

ă

e
ş
ă
ă
ă
n
ţ
ă

ţ
ă
ţ
ţ

Administrarea în timpul gravidit ii i lacta iei:
• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se înc dreaz în clasa de toxicitate B. Riscul terat gen pare a
relativ sc zut, dar se recomand temporizarea administr rii la gravide în primul trimestru de sarcin , în
care are loc organogeneza;
• monitorizarea cardiac fetal este recomand bil , având în vedere faptul c lidocaina pen treaz
bariera feto-placentar ;
• hipotensiunea de sarcin poate ap rea în rare situa ii la paciente cu sarcin avansat , dup
administrarea de lidocain ;
• nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar el minat în laptele matern; se recomand totu i înlocuirea
alimenta iei la sân pentru 24 de ore, în cazul pacientelor la care s-a practicat anest zie local cu
lidocain cu sau f r adrenalin .
Interac iuni medicamentoase
Administrarea de solu ii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacien i sub

tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent .
Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interac iunea cu medica ia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz o stetric )
sau cu medica ia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente
vasculare cerebrale.
Reac ii adverse i supradozaj
Reac iile adverse sunt similare celor d scrise pentru toate anestezicele amidice. Ac stea sunt rare
i au leg tur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic , cauzate de supradozaj, absorb ie
rapid , injectare intr -vascular , sau fenomene idiosincrazice.
Manifest ri SNC: Manifest rile sunt de tip excita ie sau/ i inhibi ie cortical , caracterizate prin
senza ie de c ldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ame eal , tinitus,
somnolen , vedere dubl sau neclar , grea i vom , tremur turi, convulsii, stare de incon tien i chiar
stop cardio-respirator.
Manifest rile clinice de excita ie cortical pot lipsi sau pot de foarte scurt durat - în acest caz
tabloul clinic evolueaz direct cu so nolen , incon tien i stop cardio-respirator. Este de re inut faptul
c mole eala/somnolen a dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic
ridicat.
Manifest ri cardiovasculare: Manifest rile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie,
hipotensiune i în cazuri rare, colaps ca diovascular i stop cardio-respirator.
Manifest ri alergice: Reac iile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului
metilparaben ( i a sul tului în cazul produselor cu adrenalin ); reac iile alergice la l docaina HCl în sine
sunt excep ionale. Evaluarea clinic a sensibilit ii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat
are valoare d scutabil . Clinic, manifest rile alergice constau în urticarie, edem sau reac ii ana lactoide.
6 of 520

ş

ă
ă
ţ

ş
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
i
ş
ţ
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă

a
fi
ă
ă
ă
ş

ă
ş
ţ
ă

ă
ă
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ă
ă
ţ

ţ
ă
ă
ă
m
ă

ţ

ă
ă
r
ă
fi
ţ
a
ţ
ş
ţ
ă
i
a
ă
ă
e
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă

ş
ţ
ă
ţ
ă
ş
ă

ă
ă
ş
ă
ă
fi
ţ
ă
ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ă
e
ă
i
ă
ă
ă
ţ
o
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
e
ă
ă
ş
e
ţ
ă
fi
b
ţ

ţ
ă
ă
ţ
fi
ă
ş

ă

ă
Atitudinea terapeutic în supradozaj
În primul rând este necesar o atitudine preventiv , cu limitarea cantit ii de substan injectat ,
monitorizarea cardio-respiratorie i cea a st rii de con tien . La apari ia oric ror semne de supradozaj, se
va recurge în primul rând la oxigenoterapie, cu continuarea monit riz rii semnelor clinice. Dac
simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu sp cializat.
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-

dimetilfenil)-l-metil-monohidroclorid, cu formula structural C15 H22 N20 • HCl (mepiva-cain
clorhidrat). Produsele anestezice locale pe baz de mepivacain sunt disponibile ca solu ii izotonice
sterile pentru administrare parent ral , prin in ltra ie.
Mepivacaina HCl este înrudit chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice.
Efectul anestezic
Are o potent de 2 în compara ie cu pr caina (fa de lidocain ) i o toxicitate de 1,5-2 fa de

procain . Durata de instalare a anest ziei este scurt (2-3 minute), iar durata anest ziei e ciente este
crescut (2-3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de ac iune: este similar celo lalte anestezice amidice, prin blocarea poten i lului de
ac iune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamic : Absorb ia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra

aparatului cardiovascular i SNC. În concentra ii plasmatice uzuale pentru anestezia local , apar modi c ri
nesemni cative ale excitabilit ii, conductibilit ii i contractilit ii cardiace, iar mod c rile de rezisten
vascular periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care
mepivacaina poate administrat e cient i f r vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Rata de a sorb ie sistemic a anestezicului local este d pendent

de doz , concentra ie i de prezen a sau absen a adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c
agen ii vasoconstrictori nu prelungesc semni cativ anestezia cu mepivacain !
Mepivacaina se leag în propor ie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid
metabolizat hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboli ii
hepatici ai mepivacainei sunt excreta i biliar; se pare îns c sunt din nou r sorbi i la nivel intestinal, ind
elimina i apoi renal (un procent foarte mic se reg se te în f cale). Perioada de înjum t ire este de 2-3 ore
la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboli ilor s i sunt el mina i în
aproximativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaz u or bariera hemato-encefalic i feto-placentar .
7 of 520

ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă

ş
ă
fi
ă

ă

ţ
fi
ă

ă
ş
ş
ă
ş

ş
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ş
e
ţ
ă
fi
e
ă
ţ
ă

ţ
ţ
ş
ă
ă

fi
ă
ţ
ş
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
o
ă
ţ
ţ
r
ă
b
ş
ş
ţ
ă
ş
ş

ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
e
ă
ă
ă
ţ
e

o
ă
ş
ţ
ă
ă

ş
e
ă
ă
ă

ă
ţ
ţ
ş
ţ
e
i
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
fi
ţ
ă
ţ
ă
i
ă
ţ
ă
e
a
ă
ţ
ă

ţ
fi
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit ob inerea unei anestezii
e ciente. Mepivacaina se va admin stra în doze reduse la pacien ii în vârst sau/ i cu afec iuni cardiace,
hepatice sau renale. I jectarea rapid a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferându-se
frac ionarea dozei.
La pacien ii adul i, normoponderali, f r afec iuni generale asociate, doza maxim pentru o
administrare este de 400 mg (1ml solu ie inject bil con ine 30 mg clorhidrat de mepivacain ). Au fost
administrate doze de pân la 7 mg/kg-corp, f r efecte adverse, dar o astfel de doz maxim este
nerecomandabil , ind acceptat doar în situa ii excep ionale. O administrare suplimentar de
mepivacain este permis numai dup cel pu in 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va dep i
1000 mg.
La copiii sub 15 kg, doza maxim va de 0, 5 mg/kg-corp. O alt variant de calcul a doz rii Mepivacainei
pentru copii este:
Greutatea copilului (kg)

mπs
x doza maxim recomandat pentru adult (400 mg) =
75
Tn
Mepivacaina HCl este contraindicat la pacine ii cunoscu i cu hipersensibilitate la anestezice

locale de tip amidic sau la alte componente ale solu iei anestezice. Sunt valabile de altfel toate c lelalte
aten ion ri i precau ii descrise pentru lid cain (risc alergen datorat conservantului sul t din produsele
cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacien i sub anestezie g neral ; risc de
neurotoxicitate central ). Având în vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal , este necesar
administrarea cu precau ie la pacien ii cu afec iuni hepatice sau renale severe, în cazul administr rii
anestezicului la sportivi, t stul antidoping se poate pozitiva datorit unui pri cipiu activ con inut de
carpula anestezic .
• efect teratogen: mepivacaina HCl se încadreaz în clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mep vacaina ca
anestezic local în primul trimestru de sarcin decât în anumite cazuri, în care b ne ciul este mult mai
mare decât riscul, deo rece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera fetoplacentar .
• eliminarea mepivacainei în laptele matern este incert ; se recomand totu i înlocuirea al menta iei la
sân pentru 24 de ore, pentru p cientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau f r
adrenalin .
8 of 520

fi
ţ
ţ
ă
ă

ă
ş
ă

ă
ă
ţ

ş
fi

ţ
ă
ţ
n
ă
a
ă
ş

ţ
ţ
e
ă
ă
a
ă
ă
ţ

i
ă
ţ
fi
ă
ţ
ă
ă
ţ
o

ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
a
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ

ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ş
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
n
e
ă
ş
fi
ă
ţ
ă
e
fi
i
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
i
ă
ă
ă
ţ
ă
e
ă
ă
ă
ă
ă
ş

Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain , este posibil o
cumulare a reac iilor adverse. APRINDINA are reac ii adverse similare datorit stru turii sale chimice
asem n toare cu aceea a anestezicelor locale.
Reac iile adverse sunt similare celor d scrise pentru toate anestezicele amidice i se d toreaz
unor niveluri crescute de mepivacain liber plasmatic , cauzate de supradozaj, a sorb ie rapid ,
injectare intravascular , sau fen mene idiosincrazice. Aceste reac ii sunt, în general, dependente de doz :
nervozitate, agita ie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea , tahipnee urmat de apnee, efect inotrop
negativ i hipotensiune arterial .
Dozele mari pot produce vasodilata ie, colaps, tulbur ri de conducere, bradicardie, bloc atrio-
ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reac iile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erup ii cutanate,
prurit, edeme sau reac ii de tip ana lactic. În caz de supradozaj poate s apar methemglobinemie i
stimulare nervoas central (tremor, dezorientare, vertij, cre terea metabol smului i a temperaturii
corporale i, în cazul d zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).
La apari ia oric ror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigeno-terapiei
pe masc , cu oxigen 100 %, ind pref rabil chiar un sistem care s permit presiunea pozitiv a oxigenului
administrat. Se monitor zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de insu cien respiratorie nu se
remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat. În caz de convulsii se administreaz i. v. Diazepam
5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina
Articaina este considerat un anestezic local amidic, dar care con ine atât o grupare amidic , cât i
una esteric . Are formula metil 4-metil- 3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-carboxilat
monohidroclorid, formula structural ind C13H20N2°3S ‘(articain clorhidrat).

Articaina se comercializeaz sub form de solu ie izotonic steril pentru administrare p renteral ,
prin in ltra ie i este înrudit chimic i farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, cât i cu cele
esterice.
Articaina este indicat numai pentru an stezia loco-regional în medicina dentar sau chirurgia
oro-maxilo-facial i se livreaz numai cu adrenalin 1 / 200.000 (forma “simple”) sau 1/100.000 (forma
forte).
9 of 520

ă
fi

ă
ş
ă

ş
ţ
ă
ş

ă
ţ
ţ
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ş
ă
o
ţ
ă
i
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
o
ă

ă
fi

ă
ş
ă
e
fi

ă
ţ
ţ

ă
e

e
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

i
fi
ş
ă
ă

ă
ţ
ă
b
c
ş
ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
a
a
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ş
ă
Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 în compara ie cu pr caina (2 fa de lidocain ) i o toxicitate de 1-1,5 fa de

procain . Durata de instalare a anest ziei este scurt (2-3 minute), iar durata anest ziei e ciente este de
aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor.
Farmacologie
Mecanismul de ac iune: blocarea poten i lului de ac iune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetic i metabolism: Dup anestezia la nivelul p r ilor moi orale, peak-ul plasmatic de
articain apare la aproximativ 30 de minute de la injectare. Timpul de înjum t ire plasmatic este de
100-110 minute. Articaina este hidrolizat rapid de colinesterazele pl smatice în propor ie de 90%.
Metabolizarea articainei este hepatic , în propor ie de 8% iar eliminarea din organism are loc în 12-24 de
ore, în urin - 95% sub form de metaboli i, iar 2- 5% sub form de articain nemetabolizat .
Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit ob inerea unei anestezii
e ciente. În general, o carpul de 1,7- 1,8 ml de solu ie anestezic este su cient pe tru anestezia plexal
i 1 - 2 carpule pentru anestezia troncular . Se recomand injectarea cât mai lent a solu iei (1 ml/min). Nu
este pe mis în niciun caz injectarea intravascular de articain - din acest motiv este obligatorie aspira ia
înainte de injectare.
Articaina se va administra în doze reduse la pacien ii în vârst sau/ i cu afec iuni cardiace,
hepatice sau renale.
La pacien ii adul i, normoponderali, f r alte afec iuni generale, doza maxim pentru o
administrare este de 7 mg/kg-corp, f r a dep i 500 mg într-o edin , echivalent a 12,5 ml art cain cu
adrenalin 1/100.000, tiut ind c 1 ml solu ie injectabil con ine 40 mg clorhidrat de articain i 0,012
mg clorhidrat de epinefrin . În acest caz, doza maxim exprimat în ml este de 0,175 ml solu ie injectabil
pe kg/corp.
Este contraindicat administrarea articainei la copii sub 4 ani. În cazul copiilor peste 4 ani cu
greutate medie de 20-30 kg sunt su ciente doze de 0, 25-1 ml solu ie injectabil . Pentru copii cu greutate
între 30-45 kg sunt necesare doze de 0,5- 2 ml solu ie anestezic . Doza maxim la copii peste
4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml solu ie anestezic pe kg/corp).
Articaina HCl este contraindicat la pacine ii cunoscu i cu hipersensibilitate la anest zice locale de
tip amidic sau la alte componente ale solu iei anestezice. Se va evita în special a ministrarea la pacien ii
care au prezentat bronhospasm în antecedente, deoarece anestezicele locale cu articain con in în
general conservan i de tip sul t (pentru adrenalin ).
10 of 520

ş

fi
ă
r
ă

ă
ă
ă

ţ
ş
ţ
ţ

ă
ţ
ă

ş
ă
ş
ţ
ş

ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă
fi
ţ
ă

fi
e
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ţ

ă
ţ
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
a
o
ă
ă
ţ
ţ
ă

ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ

ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
a
ţ
ă
ă
fi
ă
ş
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
d
ă

e
ţ
ţ
ă
n
ţ
ţ
fi
ă
ă
e
ă
ţ

ţ

ă
i
ş

ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
Articaina este de asemenea contraindicat la:
• pacien i cunoscu i cu de cit de colinesteraz plasmatic ;
• pacien i cu tulbur ri de conducere atrio-ventricular severe;
• pacien i epileptici f r tratament;
• por rie acut recurent .
Având în vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal , este necesar administr rea cu
precau ie la pacien ii cu afec iuni hep tice sau renale severe.
La sportivii de performan , trebuie avut în vedere faptul c articaina poate da un fals r zultat pozitiv la
testele de dopaj.
• efect teratogen: articaina HCl se încadreaz în clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe ale studiilor
efectelor articainei în sarcin , dar se cunoa te faptul c trece bariera feto-placentar ; din acest motiv, se
recomand evit rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia gravid , în primul trimestru de sarcin .
Articaina se leag în procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 10% poate trece în circula ia
fetal .
• eliminarea articainei în laptele matern este i cert ; se recomand totu i înlocuirea alimenta iei la sân
pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain .
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate intensi cat prin administrarea simultan a

inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita
asocierea cu guanetidin , administrarea trebuie f cut cu precau ie, datorit cre terii importante a
tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a a ticainei cu betablocante non-cardioselective poate
conduce la o cre tere a tensiunii arteriale prin i termediul vasoconstrictorului.
Anumite anestezice inhalatorii cum ar halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, ceea ce
poate induce aritmii în cazul utiliz rii acestora pentru anestezie general , la scurt timp dup administrarea
unei solu ii de articain cu vasoconstrictor 1/100.000.
Reac iile toxice apar în rela ie cu concentra ii plasmatice crescute de articain , e prin injectare
intravascular , e prin supradozaj; mai rar apar f nomene de absorb ie rapid sau idiosincrazii.
Manifest ri SNC: nervozitate, cefalee, tremur turi, nistagmus, logoree, ame eal , grea , tinitus;
Manifest ri respiratorii: tahipnee, urmat de bradipnee i în nal apnee;
Manifest ri cardiovasculare: reducerea puterii de contrac ie a miocardului, cu sc derea alurii
ventriculare i pr bu irea tensiunii art riale;
Manifest ri alergice: sunt foarte rare i se manifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar reac ie
ana lactic .
11 of 520

fi
fi
ă

ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă

ş
ă
ţ
ţ
fi
ţ
a
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ

ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ş
ă
fi

ţ
ă
ă
ţ

ă
ă
ţ
e
a

ă
ţ
ă
ă
ă
ş
ş
n
ă

ş
r

fi
n
ă
ă
e
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă

ă
fi

ă
ă

ş
ă
ţ
fi
ţ
ă
fi
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă

ş

ă
ă
ţ
ă
ă

e
fi
ă
ă
ă
ţ
a
ţ
ă

ă
ţ
ă
ţ

Alte efecte adverse, tardive:
• risc crescut de necroz local , corelat în sp cial cu injectarea rapid i în cantitate mare a anestezicului;
• tulbur ri persistente de sensibilitate pe tr iectul nervului anesteziat - se remit progresiv, în aproximativ 8
s pt mâni;
• methemoglobinemie la administrarea în doze mari, la pacien ii cu methemoglobinemie subclinic .
Semnele clinice “clasice” de supradozaj pot în el toare i pot avea o durat foarte scurt -
urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigeno-terapiei pe masc ,
cu oxigen 100%, precum i administrarea la nevoie de medica ie anticonvulsivant . Se va apela de
urgen la un serviciu specializat.
Alte substan e anestezice utilizate în anestezia local
Prilocaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai rar în medicina dentar i ch rurgia
oro-maxilo-facial . Instalarea anesteziei este rapid , iar efectul este de durat medie. Efectele asupra
sistemului cardiovascular sunt reduse, în schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie în situa iile
de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mg/kg-corp,
max mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz st matologic este Citanest (AstraZeneca) - prilocain 3%
cu felipresin .
Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epidural , dar
uneori i în teritoriul oro-maxilo-facial. Anestezia se instaleaz în 2-10 minute i se men ine e cient
aproximativ 90 de minute, în schimb o relativ anestezie ( i chiar akinezie!) se poate men ine multe ore.
Bupivacaina pr zint o cardiotoxicitate crescut , toxicitate SNC în doze mari i risc teratogen clas C. Doza
maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se rec mand
bupivacaina 0, 5%, cu sau f r adren lin . Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca)
de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.
12 of 520

ă
i
ă
ţ
ă
ă
ă
ş

ă

ă
e
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

a

ă
a
e
ă
ă

ă
ă
o
fi
ă
ă
ş
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
ş

ş
ţ
ă
ă
ş
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ş
o
fi
ă
i
ă
ă
ă
ă
ă

ă
ţ

ă
2. Tehnici folosite în anestezia loco-regională:
Anestezia topic (anestezia de contact)
Anestezia topic se bazeaz pe perme bilitatea mucoasei pentru o serie de substan e anestezice
cu posibilitatea de a determina i sensibilitatea stratului super cial al mucoasei i a esutului submucos
(circa 2-3 milimetri sub mucoas ). Concentra ia anestezicului folosit este mai mare decât pentru injectare.
Se f lose te un produs având ca ingredient activ xilina în concentra ie de 5-10%, sau mai rar tetracaina
2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici i terven ii pe
bromucoas gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, nisarea unei obtura ii de colet,
înaintea punc iei anestezice) sau pentru suprimarea re exului de vom în cazul folosirii materialelor de
amprent sau aplic rii lmului radiologie distal în cavitatea oral . De asemenea, sub anestezie de contact
se mai pot extrage din i temporari mobili, cu rizaliza accentuat , sau se pot inciza abcese super cializate
la mucoas .
Anestezia topic se poate utiliza i în cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart
numele de “imbibi ie” (D. Theodorescu) i se folose te pentru:
• anestezia nervului lingual în an ul mandibulo-lingual, în dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior
(Procedeul Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de apl care a
anestezicului, depunerea acestuia, a te tarea instal rii anesteziei (2-3 minute pân la 10-15 minute) i
apoi efectuarea manoperelor necesare.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute i poate dura uneori pân la 45-60 minute. Apl carea se
poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c în ultimul timp
produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune
deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în prezent atât în medicina dentar cât i în chiru gia oro-
maxilo-facial deoarece intereseaz doar p r ile moi, ind mai frecvent folosite în sfera ORL.
Anestezia local prin in ltrațe
Reprezint modalitatea cea mai folosit de anestezie în medicina dentar cât i în ch rurgia oro-
maxilo-facial . Presupune introduc rea anestezicului în esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui în
apropierea termina iilor ne voase sau lâng un trunchi nervos (anestezie troncular ).
Anestezia local prin in ltra ie se poate efectua pentru mucoasa cavit ii orale, punc ia anestezic
ind efectuat submucos. Pentru t gumentele cervico-faciale punc ia anestezic se poate efectua
intradermic sau subcutanat, realizându-se astfel o anestezie super cial sau profund .
La nivelul cavit ii orale, în medicina de tar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt cons derate tot
anestezii prin in ltra ie (speci ce acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal ,
anestezia intraligamentar , anestezia intraosoas i anestezia troncular periferic .
Anestezia submucoas a fost descris de Dan Theodorescu i se aplic în cazul abc selor
super cializate, situate strict submucos. Acul p trunde strict submucos, deasupra proc sului septic i
anestezicul se in ltreaz de-a lu gul viitoarei linii de incizie; pe m sur ce acul înainteaz i anestezicul
13 of 520

fi

fi

o
fi
ă
ş
ă

ă
ă
ă
ă
ţ
fi
fi
ă

ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
r
ş
fi
ă
ă
fi
fi
ă
n
ţ
n
e
e
ă
ă
ţ
ş

p

ş
ş
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
a
n
ă
ş
ş

ă
ş
ă
ş
fi
fl
ţ
fi
ă
ă

ă

ă
fi
ţ
fi
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş

n
ţ
ă

ş
e
ş

ă
ţ
ş
ţ
e
ţ
i

ţ
i
i
fi
r
i
ă
ă
ş
ş
ă
p trunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efe tueaz rapid, cât timp mucoasa
r mâne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic . Pe de alt parte, ne ind anesteziat
periostul, senza ia dureroas apare în momentul exercit rii unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermic este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adr seaz
tegumentelor, în timp ce anestezia su cutanat poate efectuat e prin in ltra ie „în straturi”, e prin
tehnica tehnica „în baraj”. Cele dou procedee sunt utilizate în interven iile la nivel tegumentar pentru
excizia unor forma iuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor d fecte postexcizionale sau pentru
plastii cu la bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat „în straturi” se realizeaz p trunzând cu acul în profunzime la nivelul
dermului in ltrându-se strat cu strat aria viitoarei pl gi operatorii.
Anestezia subcutanat „în baraj” se re lizeaz prin in ltra ia anestezicului la distan de leziune,
creându-se astfel o arie cu aspect p trulater ce circumscrie viitoarea plag . Acul p trunde subcutanat în
dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vâ furi ale patrulaterului. Printr-o
singur punc ie, rotând acul la 45°, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Mi carea este identic i
pentru punctul diametral opus.
Anestezia paraapical supraperiostal (PAS, anestezia plexal ) este anestezia cel mai frecvent
utilizat la maxilar. Presupune inject rea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele
haversiene în grosimea osului unde anesteziaz ramurile dentare înainte ca ele s p trund în apexul
dintelui. Acest tip de ane tezie se poate utiliza doar în regiunile cu cort cal osoas sub ire pentru ca
anestezicul s poat difuza.
Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat întinderea sa, cu rezerve în ceea ce prive te molarul de
ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolare împiedic difuzarea optim a solu iei
anestezice.
La mandibul , numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea trans-osoas a
anestezicului prin aceast tehnic .
Anestezia plexal este mai e cient la copii i la tineri având în vedere prezen a unei corticale
osoase mai pu in dense i o spongie cu canale haversiene mai largi.
Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 din i, a mucoasei vestibulare, periostului i os lui în zona
în care s-a in ltrat substan a anest zic . În medicina dentar i chirurgia oro-m xilo-facial aceast tehnic
este frecvent folosit pentru:
• extrac ii dentare.
• rezec ii apicale
• inserarea implanturilor dentare
• interven ii chirurgicale parodontale
• extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor
de mici dimensiuni.
Anestezia plexal este contraindicat pri cipial în afec iuni de tip supurativ situate la niv lul
locului de punc ie, existând riscul de diseminare, ca i în cazul unor ulcera ii sau tumori.
Punc ia anestezic se efectueaz în vest bulul bucal, în mucoasa mobil , deasupra ap xului
dintelui, acul având bizoul orientat spre planul osos. Direc ia oblic a acului permite i jectarea
14 of 520

ş

ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă

ţ
 
m
fi
fi
ă
ţ
ţ
ţ

ţ
ţ

ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ş
ă
s
ă
ţ
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă

ă
e

ă

a
a
fi
b
ă
ă
ă
ă
ă
ă
 
ă
a

ă
ă
ă
i
n
ă
ă
ă
ţ
ş
ş
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
fi
ş
ţ
ă
ă
ă
ţ

ă
fi
c

ă
r
e
ş
ă
i
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
a
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
n
ţ
fi
ţ

ă
ş
ă
e

ţ
ă
ă
ş
e
u
fi
ă
ţ
e
ă
ă
ă
ş
ă
supraapical supraperiostal a solu iei anestezice. Retragerea acului se va face l sând atât mezial cât i
distal o cantitate mic de solu ie anestezic , procedeu care permite exti derea teritoriului anesteziat.
Anestezia plexal a incisivilor centrali s periori necesit ca punc ia anestezic s se efe tueze
trecând cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenular ), deoarece permite
abordul supraapical d rect i blocarea brelor nervoase contralaterale.
Cantitatea de anestezic folosit în mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1,5- 1,7 ml.
Anestezia intraligamentar este o ane tezie realizat în prezent cu ajutorul seringilor speciale, care
u ureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care:
• posibilitatea localiz rii anesteziei la un singur dinte.
• durat scurt de instalare a anesteziei (25-40 secunde).
• folosirea unei cantit i reduse de substan anestezic (0, 15-0, 20 ml).
• posibilitatea de a anestezia simultan mai mul i din i f r a supradoza anestezicul.
• lipsa anesteziei la nivelul p r ilor moi (terit riul anesteziat se reduce la bromucoas gingival ,
osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).
Avantajele enumerate sunt îns contrab lansate de dezavantaje la fel de notabile:

• necesit seringi speciale
• apare frecvent alveolita postextrac ional prin ischemia dat de presiunea substan ei ane tezice în
spa iul alveolo-dentar, cât i prin pr zen a vasoconstrictorilor din anestezic.
• durerea local postanestezic este mai fre vent decât în cazul altor procedee anestezice.
Indica iile acestui tip de anestezie se refer în mod special la pacien ii cu risc hem ragic
(hemo lici, pacien i sub tratament cu anticoagulante, pacien i cu tulbur ri hepatice, etc. ), la care anestezia
intraligamentar evit riscul unor punc ii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu
este indicat în cazul din ilor temporari i atunci când exist infec ii i in ama ii la locul de punc ie.
Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz o sering special cu arc care la o ap sare pe d clan ator
elibereaz o cantitate prestabilit de 0,20 ml anestezic. Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui
interesat i se utilizeaz un anest zic de contact. Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat
spre dinte i se p trunde în spa iul alveolo-dentar unde se las 0,20 ml solu ie anestezic . La din ii
pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i punc ii vestibulare i palati-
nale/linguale.
Anestezia intraosoas este o anestezie rar folosit , de obicei la mandibul , prin care se urm re te
in ltra ia solu iei anestezice în spongioasa osoas prin traversarea corticalei. Indica iile i teritoriul
anesteziat sunt s milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. În fapt cele dou tehnici (intraligamentar
i i traosoas ) sunt versatile, indica ia uneia sau a teia ind dat de posibilit ile tehnice de in ltra ie. Dac
în anestezia intraligamentar se folose te o sering special cu arc, anestezia i traosoas presupune un
perforator cu mandren care str bate cortical i permite substan ei anestezice s ajung intraosos la
nivelul spo gioasei. Perioada de instalare este scurt (apr ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variaz de la 15 la 45 de minute.
15 of 520

ş
ş
fi
n
ţ
ă
ă
ţ
fi
ă

ă
ă
ş
ş
n
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ

ă
ă
i
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
i
ă
ă
ţ
ş
ă

ş
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
e

ă
ţ
e
ţ
ţ
ă
ă
ş
fi
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
o
c
ă
ţ
s
ş
u
a

ă
ă
ă
l
ă
ţ
ă
ă

ă
ă
ă
fi
ă

ă
ă
o
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş

fi

ă
fl
ă
n
ţ
ă
ţ

ţ
ş
ţ
ţ
ă
n
ă
ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş
e
ă
ă
o

s

ă
fi
ş
c
ţ
ţ
ş
ţ

ă

ş

ş
ă
ă
Anestezia troculară periferică
Anestezia troncular periferic este o anestezie loco-regional prin in ltra ie în care solu ia
anestezic ac ioneaz pe traiectul unui nerv întrerupând conductibilitatea i determ nând anestezie în
zona în care acesta se distr buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se
adreseaz letelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile
sale.
Deoarece are o durat de ac iune mai mare i nu deformeaz regiunea anesteziat , anestezia
troncular periferic permite efectuarea unor m nopere terapeutice pe teritorii mai întinse i într- un
interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncular periferic trebuie descris prin câteva
elemente legate de repere, locul de punc ie, direc ia acului, profunzimea introducerii lui i ca titatea de
anestezic administrat . Reperele care ghideaz locul de punc ie pot principale sau esen iale ind
reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care r mân stabile pe tot parcursul vie ii.
Reperele secundare sunt const tuite de din i i p r i moi. Ori de câte ori anesteziile tronculare se
efectueaz de-a lungul ramurilor ne vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de
anestezii tronculare periferice.
Ane tezia acestor nervi la ie irea din baza craniului (gaura rotund pentru nervul maxilar i gaura
oval pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazal . Anesteziile tronculare bazale larg
utilizate în chirurgia oro-maxilo-facial înainte de dezvoltarea i perfec ionarea anesteziei gen rale, sunt
ast zi tehnici ce apar in istoriei.
Anestezia troculară periferică la maxilar

Anestezia nervilor alveolari supero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o te nic de nit
curent în medicina dentar drept anestezia „la tuberozitate”, procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-
posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii s periori cu osul alveolar, bromucoas vestib lar , peretele
posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent . Inconstant nu se anesteziaz r d cina mezio-
vestibular a mol rului de ase ani, uneori îns anestezia poate c prinde par ial sau total i zona
premolarilor.
Anestezia „la tuberozitate” este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor sup riori, atunci când anestezia plexal este ine cient .
Contraindica iile acestei tehnici se refer la prezen a unor procese in amatorii sau tumorale
localizate în treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar. Datorit condi iilor anatomice
locale (plexul venos pterigoidian), anestezia „la tuberozitate” este contraindicat la pacien ii cu risc
hemoragie (hemo lici, p cien i sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efectua pe dou c i: oral i cut nat
(extern ). Anestezia „la tuberozitate” pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar atât în medicina dentar
cât i în chirurgia oro-maxilo-facial actual .
16 of 520

ă
ş
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi

s
ţ

a
fi
ă
ă
ţ
ţ
ă
a
ă
ă
ş
i
ă
ş
ă
ţ

i

ă
r
ş
ţ
ă
ă
ă

ţ
ă
ţ
e

ş
ă
ă
u
ă
ă
ă
a
ă
ţ
ţ

ă
ş

ş
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
u
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ţ

fi
ă
ă
ş
ă
fl
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
i
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ş
ţ
ş
ă
ş
u
h
ă
n
e
ă
fi
ş
a
ă

ţ
ă
ş
ţ
ă
fi
ă
ă
Punc ia anestezic se face în obraz înaintea mu chiului maseter, sub marginea inferioar a osului
zigomatic i distal de creasta zigomato-alveolar f r a perfora mucoasa jugal .
Poate indicat atunci când afec iunile asociate statusului general contraindic anest zia
general , riscul ind mult mai mare decât b ne ciul. În contextul sus men ionat, procedeul cutanat este
indicat când exist obstacole la n velul locului de punc ie pe cale oral (abcese, t mori, trismus).
în practica curent , calea oral este cel mai frecvent folosit .
Reperele pentru anestezia „la tuberozitate” sunt:
• creasta zigomato-alveolar .
• r d cina mezial a molarului de 12 ani.
• mucoasa mobil .
Pacientul este a ezat în fotoliul dentar cu capul în u oar extensie, gura întredeschis i mandibula
u or deviat de partea unde se va face punc ia anestezic , astfel încât coronoida s nu blocheze accesul în
zona molar .
P r ile moi labio-geniene se îndep rteaz cu indexul mâinii stângi când se practic ane tezia „la
tuberozitate” din dreapta i cu policele pe partea stâng , pulpa degetului xând rep rul osos (creasta
zigomato-alveolar )
Punc ia se face în mucoasa mobil d asupra r d cinii meziale a molarului de 12 ani, distal de
creasta zigomato-alveolar .
Direc ia acului este oblic în sus, înapoi i în untru, f când un unghi de 45°cu planul de ocluzie al
molarilor superiori. Acul se introduce cu o singur mi care continu rezultat din co binarea celor trei și
nu din trei mi c ri diferite.
Dup ce se ia contact cu osul, se p trunde de-a lungul tuberozit ii men inându-se conta tul osos
pân la o profunzime de 2-2,5 cm. Pe m sur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta
nu este într-un vas al pl xului pterigoidian. Injectarea solu iei anestezice se va face progresiv, continuu,
având în vedere c letele nervilor alveolari supero-posteriori p trund în os la nivele diferite. Cantitatea
de anestezic administrat este de 1,7-2 ml.
Ori de câte ori nu se men ine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat
foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz în urma hemoragiei
ap rute prin în eparea cu acul a plexului venos pterigoidian i are un c racter rapid extensiv, neexistând o
limitare osoas strict a spa iului pterigo-maxilar.
Tratamentul de urgen const în m suri de limitare a hematomului prin comprimarea o razului
sub osul zigomatic cu podul palmei, as ciat cu o compresiune oral printr-un tampon plasat în fundul de
sac vestibular superior. Este indicat i un tratament medicamentos antibiotic i antiin amator pentru a
preveni suprainfectarea hematomului.
Anestezia nervului nazopalatin
Gingivo-mucoasa palatinal este inervat în zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa
care iese în bolt prin ori ciul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv , la 1 cm posterior de
limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de
17 of 520

ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş
ţ

ă
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă

ă
ă
fi

ă
ă
e
ş
ă
fi
ă
ş
ă
ă

ţ

ă
ţ
ă
ă
i
ţ
ă
ş

ă

o

ă
ţ
ă
ă
ă

e
ă
ă
ă
e
ţ
fi
ă
ş
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ş
ă
ă
ă

ţ
ă
ş
ă
ş

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
a
ă
ţ
ţ
fi
ă
ş
ă

ţ
u
ă
ă
ă
m
e
fl
ă
ă
ă
e
ş
ă
s
b

c
ă
la nivelul liniei mediene pân la caninul de partea re pectiv inclusiv. Caninul superior se g seste, din
punct de vedere al inerv rii mucoasei pal tinale, la intersec ia zonei de ac iune a doi nervi: nazopalatin
Scarpa i palatin mare (a terior), astfel încât pentru extrac ie va nec sar anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavit ii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median , imediat
înapoia incisivilor centrali. Cele dou c nale incisive care se unesc la nivelul g urii inc sive sunt apoi
desp r ite printr-o lam osoas sub ire i iau o direc ie oblic în sus, înapoi i în afar deschizându-se pe
plan eul foselor n zale, de o parte i de alta a septului nazal, i aginea pe sec iune frontal ind „V” sau
„Y”.
Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a bromucoasei palatine, demarca ia
posterioar ind o linie transversal de la canin la canin.
Anestezia la gaura incisiv se indic în asociere cu anestezia plexal sau troncular p riferic a
nervilor infraorbitali pentru interven ii în regiunea grupului din ilor frontali superiori.
În medicina dentar procedeul cel mai fre vent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (ga ra
palatin anterioar ) se practic pe cale oral .
Punc ia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv , aceasta ind
situat :
• pe linia median , palatinal, între incisivii ce trali superiori.
• la 0,5 cm înapoia i deasupra coletului incis vilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inerva iei bogate de la nivelul papilei,
aderen ei bromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul combaterii
durerii provocate de punc ia anest zic este necesar anestezia de contact, punc ia pe marginea papilei
i injectarea cât mai lent .
Acul va introdus din lateral pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm înapoia i deasupra marginii
gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direc ie în sus, înapoi i în afar , intrând în canalul
incisiv pe o distan de apr ximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incis vului central i se introduce
0,20-0,50 ml solu ie anestezic .
Tehnica de anestezie a nervului nazopalatin a fost modi cat de unii autori pentru a o face mai
pu in dureroas prin evitarea în ep rii în jurul papilei incisive. Malamed descrie punc ia anestezic la
nivelul frenului labial s perior când introduce 0,2-0,3 ml anestezic, a teapt câteva minute apoi face o
punc ie în papila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial
i p trunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt , injectând lent ane tezic
(0,3-0,4 ml). Dup câteva minute, dac sensibilitatea zonei persist , se poate face o punc ie palatinal f r
durere.
Metode alternative de anestezie a n. nazopalatin: Din dorin a de a înlocui punc ia palatin , s-a
descris procedeul de anestezie prin imbibi ie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul
Escat), înapoia pragului narinar c tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punc ie la
nivelul m coasei nazale de la acela i nivel. Aceste tehnici sunt totu i rar folosite în practica uzual
stomatologic sau în chirurgia oro-maxilo-facial , ind mai mult folosite în sfera ORL
18 of 520

ş

ş

ţ

ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ

ş

u
fi
ă
fi
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
ş
a
ţ
ă
u
ă
ă
ţ
ă
ă
n
ă
ţ

o
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ

u
ă
ş
ă
e
ă
ş
ă
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
a
ş
a
ă
n
ţ
ă
i
ţ
ă
ă

ă
fi
c
ţ
s
ă
ă

ă
ţ

ţ
ă
ţ
ă
fi
m
ţ
fi
fi
ă
ă
ă
ş

ă
ţ
ă
ş
e
ă
ţ
ă
ă
i
ţ
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă

ţ
i
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
fi
e
ă
ţ
s
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
u
ă

ă
ă
Anestezia nervului palatin anterior (palatin mare)
Fibromucoas palatinal din regiunea posterioar (distal de canin) este inervat de nervul palatin
mare, ram din nervul maxilar care iese în bolt prin gaura palatin mare (gaura p latin posterioar ).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia la „gaura palatin ") are ca indica ie anestezia
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicei în
completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alve lari supero-
posteriori atunci când se fac manopere terapeutice în regiunea posterioar a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatin se f losesc urm toarele repere:
• ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
• la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a pal tului dur, în unghiul diedru format de creasta
alveolar cu lama orizontal a osului palatin.
• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apo zei pterigoide.
Punc ia anestezic se face în an ul pal tin în dreptul molarului doi, unde adeseori m coasa se
înfund „în pâlnie”. Direc ia acului va în sus, înapoi i u or înafar , seringa ajungând în dreptul comisurii
de partea opus . Nu se urm re te p trunderea în canal, 0.5 ml de su stan anestezic ind su cient
pentru a ob ine anestezia în acest teritoriu. Literatura de specialitate citeaz câteva accidente minore ce se
pot produce prin aceast tehnic de anestezie:
• hemoragie prin în eparea vaselor palatine, hemostaza realizându-se prin compresie digital
timp de câteva minute.
• injectarea brusc a unei cantit i mari de ane tezic duce la decolarea mucoperiostului, exi tând
riscul de necroz limitat a bromucoasei palatine.
• in ltrarea v lului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci când se p trunde cu acul
c tre posterior.
Anestezia prin in ltra ie a bromucoasei palatine: Se practic pentru bromucoas palatin

atunci când interven ia vizeaz o arie redus ca întindere (1 - 2 din i). Punc ia anestezic se efectueaz la 1
cm de marginea gingival , acul ind inut perpe dicular pe os. Având în vedere aderen a br mucoasei
palatine fa de planul osos, injectarea brusc a unei cantit i mari de ane tezic provoac distensia
bromucoasei cu decolare periostal , factori de risc în apari ia necrozei de mucoas la acest nivel.
Cantitatea de substan anestezic rec mandat în acest tip de anestezie este de 0,30- 0,50 ml.
Anestezia nervilor alveolari supero-anteriori (nervului infraorbital)
Nervul infraorbital reprezint por iunea nervului maxilar care str bate canalul infraorb tal i se
exteriorizeaz la nivelul g urii infraorb tale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri
labiale superioare i nervii alve lari supero-anteriori care sunt r spunz tori de sensibilitatea din ilor
frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inerva ia premolarilor i r d cinii
mezio-vestibulare a primului molar.
19 of 520

fi

fi

ă
fi
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă

ă
ă
ţ
ş
ţ
ă
ţ
ă

ă
ă
ă
ţ
fi
ă
ă
ă
ş
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
o
ţ
ş
ă
fi
ă
ă
fi
ă

ă
ă
ş
ţ
fi
i
o
ţ
ă

ţ
ă
a
ă

s
ă
fi
o
a
ă

n

ş
ş
ă
ă

ă
ţ
ţ

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
b
ş
ă
ă
ă
s
ţ

ă
ţ
ă
ă
fi
ţ
ă

a
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
fi
ă
o

s
fi
ă
ă
ă
u
o
i
ş
fi
ţ

ă
ş
ă
ă
ă
ă

ă

Aria de anestezie va c prinde astfel urm toarele structuri anatomice:
• din ii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziat .
• procesul alveolar între linia median i primul premolar (atunci când nervul alveolar supero-
mijlociu este inexistent).
• mucoasa vestibular i periostul în aceast zon .
• peretele anterior al sinusului maxilar i m coasa care îl tapeteaz .
• jum tate din buza superioar .
• aripa nasului.
• pleoapa inferioar .
Anestezia nervului infraorbital (anestezia la „gaura infraorbitala”) are ca indica ie princ pal
practicarea de manopere terapeutice în t ritoriul de inerva ie al acestui nerv. Interven iile chirurgicale din
aceast zon necesit frecvent completarea prin in ltra ie a bromucoasei p latine, iar atunci când este
interesat incisivul central este necesar anestezia nervului naz palatin sau chiar anestezia plexal
vestibular . Anestezia nervului infraorbital este efe tuat în mod frecvent în medicina dentar pe cale
oral , iar în chirurgia oro-maxilo-facial pe cale cutanat .
Gaura infraorbital este situat :
• la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-maxilar .
• la 5 mm în untrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia vertical care trece între cei doi premolari superiori.
• pe aceea i vertical care une te gaura supra-orbitar cu gaura mentonier .
Punc ia anestezic pe cale oral se practic în fosa canin , în mucoasa mobil , deasupra i l teral
de vârful r d cinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul având
o direc ie în sus, înapoi i înafar p trunzându-se în gaura infraorbital . Pe tot pa cursul efectu rii acestei
tehnici indexul mâinii stângi va xat suborbitar, percepându-se astfel momentul p trunderii acului în
canal. Pentru ane tezia din ilor frontali este necesar p trunderea în canal pe o distan de 6 - 10 mm
întrucât nervii a veolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind în canal la acest nivel. Dac
nu se poate p trunde în canal, anestezia va inco plet , limitat doar la p r ile moi.
Punc ia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital , în dreptul
aripii nazale, la 0,5-1 cm în afara an ului nazogenian.
Acul va str bate p r ile moi i va lua contact cu osul dându-i-se o direc ie în sus, înapoi i în afar
p trunzând în canal nu mai mult de 0, 5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului în orbit .
Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se va pozi iona pe podeaua orb tei, sub globul ocular,
în timp ce policele rep reaz gaura infraorbital . Dac vârful acului p trunde în orbit i substan a
anestezic este injectat în gr simea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii
inferioare a nervului oculomotor comun. În mod cu totul excep ional se poate produce lipsa temp rar a
vederii prin anestezia nervului optic.
20 of 520

ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă
l
s
ă
ă
ă
ă

ă
ş
e
ă
ş

ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
u

ă
fi
ş
ă
fi
ă
ă
ş
ţ

ş
ş
ă
ă
ă
ă

ă

ş
u
e
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă

m
ă
c
fi
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă

ţ

fi
ţ
o
ş
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă

ă

a
ţ

ţ
r
i
ă
ă
ă

ţ
ţ
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
i
ă
ş

ă
ţ
ş
ă
o
a
ă
ă
ă
ă
Anestezia troculară periferică la mandibulă
Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici în practica curent atât
în medicina dentar cât i în chiru gia oro-maxilo-facial .
Teritoriul anesteziat permite interven ii asupra osului, din ilor, gingivomucoasei vestibulare (de la
gaura mentonier la linia median ) pe o hemiarcad , precum i a p r ilor moi labio-mentoniere, cu
excep ia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura me tonier ).
Aceast anestezie este practicat în mod frecvent pe cale oral în medicina dentar . Este destul
de rar folosit în prezent pe cale cutanat în chirurgia oro-maxilo-facial , când procesele in amatorii sau
tumorale înso ite de trismus nu permit accesul la locul de punc ie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporal , medial i posterior de ma ginea anterioar a ramului mandibular.
• plic pterigomandibular situat de-a lungul marginii anterioare a mu chiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practic pe partea dreapt , sau cu policele
când anestezia se efectueaz pe partea stâng , se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular,
degetul r mânând xat între marginea anterioar i creasta temporal , inând în tensiune p r ile moi.
Locul de punc ie este între creasta te poral i plic pterigomandibular la 1 cm deaupra
planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1, 5 cm fa de creasta edentat .
Direc ia acului este la început sagital antero-posterior pân când se ia contact cu osul în zona
crestei temporale, corpul seringii r mânând paralel cu arcada inferioar . Acul va progresa în contact cu
osul, înaintând în profunzime pe fa a intern ramului mandibular i, pe m sur ce p trunde, datorit
oblicit ii acestuia, necesit tea men inerii contactului osos, va deplasa pr gresiv corpul seringii c tre linia
median a mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, în func ie de
oblicitatea ramului mandibular.
Injectarea anestezicului începe în m mentul în care acul atinge osul. La 1 cm în pr funzime se
anesteziaz nervul lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai po terior.
Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia
nervului bucal pentru orice inte ven ie chirurgical dento-alveolar , în zona l teral a mandibulei.
Gre elile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz în principal nerespect rii
locului de punc ie i a direc iei acului, astfel:
• punc ia efectuat mai jos nu va intercepta ne vul alveolar inferior la intrarea în canalul man-
dibular i anestezia nu se instaleaz .
• punc ia efectuat mai sus va determina ane tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-
vilionului auricular) sau paralizia mu chiului maseter.
• punc ia efectuat prea lateral (în afar ) va duce la proptirea acului în marginea anterioar a ra-
mului mandibular, f r instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior.
• punc ia efectuat prea medial (în untru) de plic pterigomandibular va determina o ane tezie
la nivelul laterofaringelui înso it de tu bur ri de degluti ie.
21 of 520

ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă

ţ
ă
ş
ă
ă
ş
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
fi
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
a
ş
ă
ţ
ă
ţ
ă

ă
r
ă
ă
ă
r
ă
ă
ţ
ţ
ş
ţ

ă

l
ă
ă

ă
ă
s
o

ă
ţ
r
m
r
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă

ş
ă

ţ

ă
ş
ă

ă
ă
ş
ţ
ţ
ş
ă

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ă

ţ
o
ă
ţ
ă
ă
a
ă
n
s
ă
ă

ă
ă

ă
ă

ă
s
o
ă
fl
ă
ţ
ă
ş

ă
ţ

ă
ă
ă

• punc ia efectuat prea profund (2,5-3 cm) va in ltra glanda parotid cu anestezia nervului facial
i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore).
Putem considera drept accidente ale punc iei anestezice la spina Spix:
• ruperea acului, în prezent extrem de rar având în vedere noile tipuri de ace folosite.
• în eparea pachetului vasculo-nervos cu prod cerea e a unei hemoragii i a unui hematom de
dimensiuni reduse, e a unei nevrite tra zitorii.
• p trunderea substan ei anestezice în vas va duce la antrenarea substan ei anestezice în cir-
cula ie producând tahicardie, paloare, lipotimie.
Pe lâng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit anestezia simu tan , printr-o
singur punc ie anestezic , a ne vilor alveolar inferior, bucal i lingual.
Cel mai utilizat procedeu pentru anest zia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem.
Având în vedere raporturile de vecinătate ale celor trei nervi la nivelul tuberozității mandibulare,
cu aceeași dispunere dinspre anterior spre posterior (n. bucal, n. lingual, n. alveolar inferior) reperele sunt
identice cu cele ale anesteziei la spina spix, însă diferă doar locul de puncție.
Tuberozitatea mandibular este o pro minen osoas localizat pe fa a intern a r mului
mandibular, la jum tatea distan ei dintre incizura sigmoid i spina Spix, la intersec ia a dou creste care
coboar de pe fa a intern a apo zei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului
mandibular.
Se repereaz plic pterigomandibular i marginea anterioar a ramului mandibular, punc ia
anestezic practicându-se între aceste dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori
sau la 1,5 cm deasupra pl nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacien ii la care lipsesc molarii
superiori, punc ia se pra tic la 1, 5 cm sub creasta alveolar superioar .
Direc ia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel încât corpul seringii se a în dreptul
primului molar de partea opus . Acul p trunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la nivelul
tuberozit ii mandibulare. Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervul li gual i alveolar
inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectându-se restul solu iei anestezice pe tru nervul bucal.
Ast zi, folosirea cu predilec ie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic, impune utiliz rea
acestei tehnici în detrimentul celei clasice, deoarece atât exibilitatea acului cât i m rimea ansamablului
sering , carpul , ac nu permit manevrele descrise în tehnica clasic (anestezia la spina Spix).
În 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alve lar inferior,
lingual, bucal i auriculo-temporal.
Punc ia se realizeaz în mucoasa obraz lui la întâlnirea liniei ce une te tragusul cu c misura
bucal cu o linie ce trece la jum tatea distan ei dintre plic pterigomandibular i tendonul de inser ie a
temporalului.
Direc ia acului este înapoi i în afar , corpul seringii ajungând în dreptul caninului sau
premolarului de partea opus . Acul p trunde în profu zime aproximativ 3-3,5 cm ajungând la inser ia
mu chiului pterigoidian extern pe fa a intern a condilului, unde se las depozitul anestezic.
Aspira ia pentru acest procedeu este obl gatorie deoarece dac se p trunde mai mult exist riscul
lez rii arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renun at datorit noilor
substan e anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular .
22 of 520
ş

ă
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

ţ
ţ
ţ
ţ

ş
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
ţ
c
ă
ă
ă
a
ă
ă
ă
ă
ă

ţ
ă
r
fi
ă
ş

ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
n
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
u
ă
e
ă
e
u
fi

ş
ş

i
ş
ţ
fi
ţ
n
ă
ă
fl
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ş

ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ş

ţ
ş

ă
ţ
ă

n
ş
ş
ţ
n
ă
ţ
ă

ă
ş
a
o
fl
ă
l

ă
o
ă
a
ă

ţ

ţ
ă
ţ
Anestezia nervului alveolar inferior pe cale cutanat descris clasic prin cele trei pos bilit i de
abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat în mod cu totul excep ional ast zi, i
numai în chirurgia oro-m xilo-facial , când abordul oral nu este posibil.
Performan ele actuale realizate în ane tezia general , confortul pacientului dar i al m dicului
operator au scos practic din uz aceste procedee pe cale cutanat .
Anestezia nervului bucal
În medicina dentar , în practica curent , anestezia nervului bucal este o anestezie de completare
pentru mucoasa gingivoalveolar s tuat distal de gaura mentonier , atunci când se practic interven ii de
chirurgie dento-alveolar .
Practic, anestezia de completare se real zeaz printr-o punc ie anestezic în vestibulul inferior în
zona în care urmeaz s se intervin , substan a anestezic ind injectat submucos. Literatura de
specialitate descrie i te nica pe cale oral cât i tehnica pe cale cutanat îns , în mod uzual, anestezia
singular a nerv lui bucal nu se justi c . Subliniem înc o dat faptul c anestezia nervului bucal este
numai o anestezie de completare în procedeul clasic de anestezie la spina Spix.
Anestezia nervului lingual în planșeul bucal
Nervul lingual se anesteziaz de obicei odat cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise
anterior. Anestezia separat a nervului lingual se practic preponderent în chirurgia oro-maxilo-facial
pentru interven ii chirurgicale asupra plan eului bucal i limbii.
Teritoriul în care se ob ine anestezia este:
• versantul lingual al crestei alveolare de la ult mul molar la linia median .
• mucoasa hemiplan eului bucal.
• regiunea presulcal a hemilimbii de partea anesteziat .
Punc ia anestezic se realizeaz în an ul mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar, direc ia
acului ind înapoi i u or în afar spre os, p trunzând submucos aproximativ 1 cm. O variant a acestei
tehnici este descris de Dan Theodorescu pentru por iunea ant rioar a plan eului bucal unde nervul
este situat super cial. Punc ia anestezic se efectueaz în dreptul caninului sau primului premolar, în
unghiul de r sfrângere a mucoasei procesului a veolar spre plan eu.
Nervul lingual este anesteziat în mod no mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior la spina
Spix, unde se g se te la circa 1 cm a terior fa de acesta. Nervul lingual se mai poate anestezia în locurile
unde este mai super cial în plan eul bucal. Una din loca ii ar în plan eul bucal, în an ul mandibulo-
lingual în dreptul molarului de minte, dinainte de a p trunde pe sub mu chiul milohioidian in loja
submandibular . Pacientul este a ezat pe fotoliu i cu gura larg deschis ; cu mâna ajut toare i oglinda se
dep rteaz limba astfel încât s avem vizibilitate la nivelul plan eului în dreptul molarului de minte.
Punc ia se efectueaz în plan eu, aproape de creasta alveolar , p trunzându-se 1 - 2 mm submucos i se
depun 0,5-0,8 ml anest zic. Anestezia se instaleaz în circa 1-2 minute i cuprinde hemilimba,
hemiplan eul i mucoasa crestei alveolare de pe versantul lingual de pa tea respectiv .
În interven iile pe plan eul anterior se poate folosi tehnica “Dan Theodorescu”, ce presupune
anestezia letelor terminale ale ne vului lingual.
23 of 520

ă
ţ
fi
ă
ş
fi
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
u
fi
ţ
ş
ţ
ă
ş
ş
ă
ş
ă
ă
fi
ş
ă
e
h
ă
a
ă

ă
ă
ţ
ş

ţ
ă
ş

ă
ă
ş
ş
r
ă
i
ă
ă
fi
n
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ş
ş
ă
i
ţ
ţ
s
ţ
ă
ă
ş
i
l
r

ş
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ş

ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă
fi
ă
ă
ş

e
ă
ş
ă

ă
ă
ţ
ă
ă

ş
ă
ă
ă
ş
ă
r
ş
ă

ă
ş
ă

ş
ă
ă
ţ
ş

ţ
ă
i
ă
ş
e
ă
ţ
ă
ţ
ş
ă
ţ
ş
Anestezia nervului mentonier și incisiv (anestezia la gaura mentonieră)
La nivelul g urii mentoniere, nervul alve lar inferior se bifurc în nervul incisiv care r prezint de
fapt por iunea terminal a acestuia, intraosoas i nervul mentonier care iese prin ori ciul mentonier i
asigur sensibilitatea p r ilor moi respectiv hemibuza inferioar i r giunea mentonier .
Teritoriul în care se ob ine anestezia este reprezentat de din ii frontali inferiori de partea
anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central i uneori primul premolar), procesul alveolar i
bromucoas vestibular între gaura ment nier i linia median , hemibuza inferioar i t gumentul
regiunii mentoniere de partea respectiv .
Acest procedeu anestezic este indicat în urm toarele situa ii:
• completarea anesteziei nervului alveolar inf rior când se efectueaz proceduri terapeutice la
nivelul liniei mediene, prin in ltra ie la gaura mentonier opus .
• interven ii chirurgicale labio-mentoniere când anestezia local prin in ltra ie deformeaz p r ile
moi.
Gaura mentonier este situat pe fa a e tern a corpului mandibulei la jum tatea în l imii osului
între r d cinile celor doi premolari. La edenta i, gaura mentonier este situat frecvent la mijlocul
distan ei dintre sim za me tonier i marginea anterioar a mu chiului maseter. Uneori, datorit atro ei
accentuate a procesului alveolar, gaura mentonier poate ajunge foarte aproape de creasta alveolar , sau
chiar pe creast , sub mucoasa gingival .
Anestezia la gaura mentonier se poate practica pe cale oral sau pe cale cutanat .
În medicina dentar se practic de obicei calea oral , cu toate acestea ind un procedeu
anestezic mai rar folosit.
Punc ia anestezic pentru calea oral se practic în vestibulul inferior în mucoasa mobil
în dreptul r d cinii meziale a primului molar. Acul va avea o direc ie oblic în jos, în untru i înainte,
f când un unghi de 15-20° cu axul premolarului doi i având astfel înclinarea core punz toare canalului
mentonier care prive te în sus, înapoi i în afar . Dup traversarea muco sei se atinge planul osos i prin
tatonare se p trunde în gaura mentonier . în momentul în care acul se angajeaz în canal, acesta devine
x, iar pacientul acuz o fulgura ie în din ii inc sivi. Se injecteaz o cantitate de 0,5-1 ml solu ie anestezic .
Injectarea soluției anestezice la nivelul găurii mentoniere produce numai anestezia părților moi, în
timp ce pătrunderea în canalul mentonier produce și anestezia dinților și procesului alveolar.
Calea cutanată, frecvent folosită pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zona “trigger” la
nivelul g urii mentoniere, dar i pentru interven iile chirugicale pe esuturile moi labio-mentoniere, este
mai u or de efectuat având în vedere pozi ia i orientarea g urii i a canalului mandibular
Punc ia anestezic se face cutanat în r giune genian inferioar , înapoia i deasupra g urii
mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia comisurii bucale.
Direc ia acului va în jos, în untru i î ainte, traversând p r ile moi pân se ajunge pe planul osos.
Prin tatonare se p trunde în gaura mentonier 0,5-1 cm unde se las depozitul anestezic.
24 of 520

fi

fi

ă

ş
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ă
fi
n
ă
fi
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ă

ţ
o
ş
e
ţ
ă
ş
ă
n
e
i
ţ
ă
ă
ş
x
ă
ţ
o
ş
ş
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ş
ş

ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
e
ţ
ă
ţ
ă
ă
fi

ă
a
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ş
s
ă
ă

fi
ă
ă
ş
ă
ă

e
ă

ş
ă
ţ
ă

e
ş

ţ
ţ
ă
ă
ă

ş
ă
ă
fi
ş
ă

3. Accidente i complica ii ale anesteziei loco-regionale:
În principiu, se presupune c anestezia loco-regional prezint un risc minim în induc rea unor
accidente sau complica ii locale, risc apreciat de majoritatea speciali tilor sub 1 %.
Uneori îns , medicul este nevoit s inte vin chirugical la pacien ii decompensa i sau i su cient
compensa i din cauza unei urgen e: supura ii, traumatisme, hemoragii etc.
În aceste situa ii, ca i în cazul pacien ilor examina i super cial sau a celor care au negat existen a
unor afec iuni, este posibil s apar o serie de accidente sau complica ii în momentul sau imediat dup
practicarea anesteziei.
De regul , accidentele sau complica iile anesteziei loco-regionale se datoresc ac iunii l cale a
substan elor administrate, lez rii tra matice a esuturilor sau a unor gre eli de tehnic .
În scop didactic, aceste accidente i co plica ii pot sistematizate astfel:
• accidente locale;
• complica ii locale;
• accidente generale.
Accidente locale ale anesteziei loco-regionale
1. Durerea
Poate produs în momentul introduc rii acului sau al inject rii solu iei anestezice i poate
prevenit prin respectarea strict a pr tocoalelor fundamentale ale inject rii atraumatice.
Etiologie
- Folosirea unor ace cu bizoul te it.
- Injectarea rapid a solu iei anestezice.
- Ace cu asperit i, dup ce acestea au luat contact cu osul i, apoi, când sunt retrase, dilacereaz
esutul.
- Folosirea unor solu ii prea calde sau prea reci în raport cu temperatura camerei.
- Injectarea unor solu ii anestezice cu urme de alcool sau de substan e antiseptice.
- Injecatarea din eroare a unor substan e toxice sau a unor solu ii anestezice expirate.
În eparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase
Accidentul apare mai frecvent în cazul anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci când
trunchiul nervos se g se te într-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv,
anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbital).
În timpul punc iei anestezice, bolnavul acuz o durere fulgurant local sau iradiat în teritoriul
nervului respectiv, i în primul rând în din ii aferen i teritoriului de inervare.
25 of 520

ţ

ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ţ

fi
ă
ţ
ă
ă

ă

ș
ş
ţ
ţ

ă
ă
ţ

ţ
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă
ş
ă
ţ

ă
ț
u
ă
ţ
o

ţ
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
e
m
r
ţ
ă
ă
ţ

ş
ţ

fi
ă
ţ
fi

ţ
ş
ă
ă
ţ
ş
ă
ţ
ă

 
ţ
ă

ă

ţ
ţ

ă
ş
e
n
ă
o
fi
fi
ă
ţ
Datorit inject rii intra sau perinervoase, anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea este de
scurt durat i dispare odat cu inst larea anesteziei.
Anestezia este prelungit ca durat (5-6 ore), iar uneori accidentul poate provoca procese de
nevrit traumatic , în cazul anesteziilor tro culare periferice.
În eparea sau traumatizarea țesuturilor
Orice punc ie anestezic produce un an mit traumatism esutului prin care trece. Prin u mare,
punc iile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul te it se vor corela cu o inciden mai mare de
dilacerare a brelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocând durere în momentul inject rii
sau al retragerii acului.
Distensia brusc sau dilacerarea esuturilor
Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantit i anestezice excesive pot produce distensia
brusc a esuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii în timpul inject rii.
Acestea se pot produce de obicei în zone cu esuturi inextensibile, aderente de planul osos, cum
ar bromucoas palatin , gingivo-mucoasa alveolar x sau periostul.
Este util injectarea lent a solu iei anestezice, rata ideal este de 1 ml/min i nu tr buie s
dep easc 2 ml/min.
Solu iile anestezice
Unele substan e anestezice pot produce dureri violente, instantanee, în momentul i ject rii, dureri
datorate pH solu iei anestezice, urmelor de alcool sau a amestec rii cu alte solu ii antiseptice.
Principala cauz a unei senza ii dur roase este pH-ul solu iei injectate în esuturile moi. pH-ul
solu iei anestezice este de obicei în jurul valorii de 5, în timp ce solu iile cu vasocon trictor au un pH chiar
mai acid, în jur de 3-3,5.
Contaminarea carpulelor se poate pr duce când acestea sunt depozitate în alcool sau alte solu ii
pentru sterilizare, cu difuzarea ace tor solu ii în interiorul carpulei.
De i, de obicei tranzitorie, senza ia dur roas la injectarea anestezicului local indic apari ia
irita iei tisulare. Dac aceasta se dat reaz pH-ului solu iei, va dispare rapid, pe m sur ce se instaleaz
anestezia. De obicei nu se constat sensibilitate rezidual dup di pari ia anesteziei.
Când durerea apare ca urmare a folosirii solu iilor anestezice contaminate, exist o mare
probabilitate de apari ie a leziunilor tisulare, co secin a ulterioar ind trismusul, edemul postanestezic
sau posibila parestezie tranzitorie.
26 of 520

ţ
fi
ţ
ă
ţ
fi
ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

ţ
ă
ţ

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
s

o
a
ţ

ţ
ţ
ă
n
ă
e
ţ

o
e
n
u
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ

ţ
fi
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
s
fi

ţ
ă
ţ
ă

ţ
ţ
ţ
ă
ă
ş
s

ă
ă
e
ă
n

r
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
Anestezia în esuturile in amate
În esuturile in amate exist edem in mator iar anestezia în aceste esuturi este dur roas ,
deoarece se m re te i mai mult gradul de distensie al esuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub
form de sare, prin ad ugare de HCl, care îmbun t e te solubilitatea în ap i stabilitatea.
Când anestezicul local este injectat în esut, el este neutralizat de sistemele tampon din uidul
tisular i o parte din forma cationic este transformat în baz neionizat . Aceast baz este cea care
difuzeaz în nerv.
In ama ia este cea care duce la o acid tate în regiunea afectat . Deoarece produ ii i ama iei
reduc pH-ul, cre terea acidit ii are urm toarele efecte:
Limiteaz formarea bazelor neionizate:
Baza neionizat p truns în bra ne voas întâlne te un pH normal i se reechil breaz în baza
neionizat i forma cationic . Forma cationic va bloca canalele de sodiu. În cazul in ama iei, vor exista
pu ini cationi în i teriorul tecii nervoase, astfel c este posibil s se ob in o anestezie incomplet . În mare,
efe tele generale sunt întârzierea instal rii anest ziei i o posibil afectare a profunzimii anesteziei.
Modi ca produ ii de in ama ie:
Ace tia vor inhiba anestezia local prin afectarea direct a brei nervoase. Brown a ar tat c
exudatul in amator cre te conductibilitatea nervoas , prin sc derea pragului de r spuns nervos, efecte
care poate duce la neinstalarea anestezeiei locale.
Absorb ia mai rapid a anestezicului dat rit faptului că:
Vasele sanguine din regiunea in amat sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca anestezicul
introdus local s prezinte nivele sa guine mai înalte decât în condi ii normale. Exist dou metode
principale de ob inere a anesteziei în prezen a in ama iei tisulare:
Prima metod const în administrarea anestezicului local la distan de zona in amat .
Nu se recomand s se injecteze solu ii anestezice în zonele de in ama ie sau infec ie, deoarece
este posibil s extind infec ia în z nele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distan de zona
in amat are anse mai mari s asigure o anestezie corespunz toare, d oarece condi iile tisulare sunt mai
apropiate de normal. În aceste situa ii indica ia major pentru controlul durerii este aceea de anestezie
troncular periferic .
A doua metod const în injectarea unor cantit i mai mari de anestezic în regiune, printr- o
anestezie în baraj, aceasta asigurând un num r mai mare de baze nemodi cate (neioini- zate), pentru a
difuza prin teaca nervoas , cre când astfel probabilitatea ob inerii unei anestezii locale adecvate.
27 of 520

fl
ţ
c
ă
ş
ă
ă
ă
ă
fl
ţ
ş
fl
ş
ţ
ă
fi
ş
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
n
ţ

ş
ă

ă
ă
ş
ă
fl
ă
ă
ş
ş
ă
fl
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
s
fl
ă

o
n
ă
ă
fi
ţ
ţ
ă

ă
fl
ă
r
ă
ţ
ţ
fl
ă
ţ
a
ţ
i
ă

ă
o
e
ă
fl
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ş
ş
ţ
ă
ţ

ţ
ş
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ă

ă

fi
ţ
ă
ţ
e
ă
ă
fl
ţ
fi
ă
ş
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă
ă
fl
ţ
ă
fl
i
ş
ă
ţ
ţ

n
e
ă
fl
ă
ă

fl
ţ
ă
ă

ă
ă
ţ

Erori de substan
Folosirea carpulelor mic oreaz riscul i ject rii accidentale a altor substan e. Sunt citate inject ri
de substan e toxice din eroare, incident ce poate evitat prin controlul atent al marcajului de pe ol i
nefolosirea acelora cu marcaj ters.
2. Leziuni vasculare - în eparea vaselor
Perforarea accidental a unui vas de sânge în cursul inject rii unui anestezic local este urmat de o
extravazare sanguin în es turile înconjur toare.
Perforarea unei vene nu duce întotdeauna la apari ia unui hematom, iar în eparea vaselor
super ciale cutanate sau mucoase nu prezint o gravitate deosebit .
Sângerarea la locul punc iei poate oprit prin compresie timp de 1 - 2 minute.
În eparea unor vase profunde de calibru mai mare, îndeosebi în cursul anesteziilor tro culare
periferice, trebuie depistat la timp pe tru a nu injecta solu ia anestezic direct în circula ia general . De
aceea este obligatorie aspirarea înainte de a se injecta solu ia anestezic . Dac în sering se aspir sânge,
se va retrage pu in acul, reaspirându-se. Când prin aspira ie a p truns mult sânge în sering ,
amestecându-se cu solu ia anestezic , este bine s se schimbe atât seringa cât i solu ia, deoarece
hemogl bina inactiveaz anestezicul. Injectarea acc dental intravascular va determina concentra ii
sanguine înalte de anestezic local, atinse într-o perioad scurt , care vor conduce la reac ii acute de
supradozare, cu riscul unor accidente gen rale, ca i absen a anesteziei în teritoriul pe care se intervine,
datorit vehicul rii rapide a su stan elor anestezice.
Hematomul
Factorul determinant în apari ia hematomului ar putea densitatea esuturilor ce î conjoar vasul

lezat, ca i volumul acestuia.
În acest sens, hematomul apare rareori dup o anestezie în bolta palatin , datorit de sit ii
esuturilor la acest nivel. Un hematom vol minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau venelor în
cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate i în mod excep ional la spina Spix. Extravazarea
sanguin se produce pân când pr siunea extravascular o dep e te pe cea intr vascular sau pân la
formarea cheagului.
Unele tehnici prezint un risc mai mare în apari ia hematomului.
Mai frecvent, hematomul se produce dup anestezia la tuberozitate i cu o inciden mai sc zut
dup anestezia la spina Spix i anestezia nervului mentonier, când acul frecvent p trunde în canal.
Hematomul obrazului dup anestezia la tuberozitate
În timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin în epare a plexului venos pte-
rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial
28 of 520

ţ

ă
fi
ă
o
ă
ş
ţ
ţ

ă
ţ
ţ
ă

ă

ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
u
ţ

ă
ş
ă
ş
b
ş
ţ
e

ţ
ă
ţ
n
ă
u
e
ă
fi
ă
n

ă
ă
ă
fi

ş
ă
ă
i

ş

ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ş
ţ

ă
ă

ă
ţ
ţ
ş
ă
ş
ă
ă
a
ţ
ţ
ţ

ă
ţ
ţ
ă
n
ţ
ă
ă
ă
n
n
fi
ă
ă
ţ

ţ
ă
 
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
i superior de tuberozitatea maxilar . Fosa infratemporal în care se formeaz hematomul permite
acumularea unor cantit i mari de sânge.
Hematomul se manifest clinic prin apari ia unei tumefac ii geniene, de obicei im diat dup
terminarea anesteziei, tumefac ie ce se poate extinde anterior i inferior.
Tratament: Nu se poate exercita presiune pe zona lezat datorit localiz rii. Se va face imediat
compresia regiunii g niene cu palma, timp de câteva minute. Se intr duce apoi în an ul vestibular
superior, un rulou de comprese, cât mai distal posibil (de-a lungul tuberozit ii). Se aplic un pri nitz rece,
men inut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune local i pentru a favoriza
vasoconstric ia. Acest pansament se men ine 24-48 de ore.
Zona nu va expus la c ldur , pentru cel pu in ase ore postincident, deoarece c ldura produce
vasodilata ie i în consecin favorizeaz sângerarea, m rind în volum hematomul.
C ldura local poate îns utilizat dup 48 de ore, ea având rol analgezic iar propriet ile ei
vasodilatatoare pot accelera rata resorb iei. Dup cele 48 de ore, se poate aplica un pri nitz cald pentru
20 de minute, la ecare or .
Cu sau f r tratament medical, hemat mul se resoarbe în general dup 7-10 zile.
Mul i autori recomand administrarea ant bioticelor pentru a preveni apari ia unor complica ii
infec ioase prin suprainfectarea hematomului.
Se va evita practicarea unor noi trat mente stomatologice pân la remisia complet a
hematomului.
Hematomul dup anestezia la Spix
Manifest rile clinice sunt orale i constau în: tumefac ie pe fa a intern a ramului mandib lar i
posibil modi care de culoare a mucoasei. Ca tratament se vor exercita presiuni pe fa a intern a ramului
mandibular, tratament anti ogistic local i antibioterapie în cazul hematoamelor voluminoase sau a
bolnavilor cu tare organice.
3. Pareza facială tranzitorie:
Se produce în timpul anesteziei la spina Spix, când injectarea se face prea profund, acul ind
direc ionat spre posterior, astfel încât su stan a anestezic p trunde în glanda parotid i in ltreaz
ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale acestui accident
sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz , coborârea comisurii bucale i dispari ia mi c rilor mimicii de partea
afectat , cu asimetrie facial . Pareza va dura câteva ore ind dependent de anestezicul utilizat, volumul
de substan inje tat i de vecin tatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disp rând spontan i
complet.
Tulbur rile motorii au o durat mai mare când vasoconstrictorul din solu ia anestezic produce o
ischemie tranzitorie la nivelul nerv lui facial.
Incidentul poate prevenit prin respe tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, men inând
permanent acul în contact cu planul osos, înainte de injectarea anestezicului local.
29 of 520
ş

ţ
ţ
ţ
ă

ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
fi
ş
ă

ă
ă
ă
fi
c
ă
fi
e
ă
ă
ş
ă
ţ
fi
ă
fl
ţ
ă
ă
ă

fi
ă
ţ
ă
ă
ă
ă

ă
u
ă

ă
ă
ş
ă
ţ
b
ş
ţ

ă
a

o
ţ
c

ă
ă
ţ
i
ţ
ă
fi
ş
ă
ă

ă
ţ
ş
ş
ă
ţ
o
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă

ă
ş
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ

ş
ţ
ă
ţ
ă
ş
ş
ă
e

ă
ă
fi
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
fi
u
ă
ă
ţ
ş
ş
4. Pareza tranzitorie a nervului auriculo-temporal:
Nervul auriculo-temporal poate in ltrat accidental în cursul anesteziei la spina Spix, când se
introduce acul mult mai sus. În acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale i a p vilionului urechii.
5. Tulbur ri oculare:
Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuz rea
anestezicului în orbit sau chiar in ltra ia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem
palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. Tulbur rile
descrise sunt de scurt durat , remisia având loc în 1-1,5 ore, f r tratament.
În anestezia nervului infraorbital, atunci când acul p trunde accidental în orbit pot în epate
esuturile perioculare sau globul ocular, iar tulbur rile asociate sunt mai severe i co stau în hemoragii
sau hematoame infraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo-bulbare, tulbur ri
persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la
ori ciul infrao bital, protejând globul ocular cu degetele mâinii stângi în timpul p trunderii acului i de
asem nea p trunzând în canal maximum 0,5 - 0,8 mm.
6. Ruperea acului:
De la introducerea acelor de unic util zare, ruperea acului a devenit extrem de rar . Totu i, apar în
continuare comunic ri privind r perea acului în ciuda faptului c toate aceste a cidente pot evitate.
Ruperea acului poate ap rea în cazul p netr rii profunde a esuturilor moi a a cum se întâmpl în
cazul anesteziilor tronculare perif rice la spina Spix i tuberozitate. Principala cauz a ruperii acului este o
mi care brusc , i previzibil a pacientului în timp ce acul str bate mu chiul sau în contact cu periostul.
Factorii favorizan i incrimina i în prod cerea acestui accident sunt:
• Utilizarea unor ace sub iri cu rezisten redus la rupere, prin defecte de fabrica ie.
• Utilizarea unor ace care au fost îndoite ant rior.
• Introducerea rapid a acului prin esuturi i l virea acestuia de planul osos.
• Injecatarea rapid a anestezicului care provoac dureri i contrac ia mu chiului pterigoidian
intern în cazul anesteziei la spina Spix.
• Schimbarea brusc a direc iei acului intratisular .
• Introducerea complet a acului pân la lambou.
• In eparea în ligamentul pterigomandibular cu intrarea în tensiune a acestuia, la deschiderea
brusc a cavit ii bucale.
• Acele care se rup în esuturi migreaz de ob cei doar câ iva mm, dar mi c rile musculare
deplaseaz acul modi cându-i pozi ia.
Tratament: Dup producerea accidentului, se solicit pacientului s men in gura deschis pentru a nu
deplasa acul prin contrac ii musculare, iar medicul va men ine în continuare degetul pe r perul osos.
Când cap tul rupt al acului este v zibil în cavitatea oral , el va prins cu ajutorul unei pense Pean i
îndep rtat.
30 of 520

ţ

ţ
ş
fi
e
ă
ă
ă
ă
ă

ă
ă
r
ă
ţ
ă
m
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
fi

ţ

ţ
ţ
ţ
ă
ă
u
ă
e
i
ţ
fi
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ

fi
ă
ş
e
fi
o
i
ă
u
i
e
ă
ă

ş
ă

ă
ă
ş
ă
ă

ş
ţ
ţ
ă

ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ş
ş
ş
ş
ţ
ă
ă

ă

c
ş
ţ
ş
ă
ă

ş
n
ă
a
ă
e
ă
ă
fi
fi
ă
ţ
ş
ş
a
ă
ş

ă

Dac acul este acoperit complet în esuturi se va evita orice manoper pân când pozi ia ac lui va
localizat cu precizie, cu ajutorul exam nului radiologic. Interven ia chirurgical pentru îndep rtarea
acului va practicat cât mai repede posibil de c tre un specialist oro-maxilo-facial.
Complica ii locale ale anesteziei loco-regionale
1. Descuamarea epitelial i ulcera ii ale m coasei.

2. Necroza mucoasei.
3. Injectitele postanestezice.
4. Trismusul persistent.
5. Paresteziile persistente.
6. Alveolita postextrac ional .
1. Descuamarea epitelial i ulcera ii ale m coasei:
Descuamarea epitelial se produce prin iritarea prelungit a esuturilor moi orale dat rit :
• aplic rii anestezicului topic pe mucoasa oral un timp mai îndelungat;
• susceptibilit ii esuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescut ).
Leziunea apare într-o zon în care s-a apl cat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz dureri la
câteva zile de la realizarea anesteziei.
Pentru a evita aceast complica ie se r comand ca anestezicul topic s e în contact cu mucoasa
numai 1 - 2 minute. Dac durerea persist este necesar un tratament speci c iar dac senza ia dureroas
continu sau este de intensitate mare se adm nistreaz antialgice i unguente topice care reduc irita ia din
zon . Fenomenele de descuamare epitelial se remit în câteva zile.
Alteori, pacien ii acuz c la dou zile de la anestezie au observat apari ia unor ulcera ii de obicei
la locul de punc ie anestezic . Princ palul simptom este durerea intens .
În etiologia ulcera iei mucoasei postanestezic sunt incrimina i:
• stomatita aftoas recidivant (cel mai fre vent);
• herpesul simplex;
• traumatismele tisulare.
Stomatita aftoas recidivant apare la nivelul mucoasei mobile - frecvent în vestib lul bucal. Se
consider c este e un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat ), e o form de infec ie
bacterian .
Herpesul simplex întâlnit destul de fre vent este de etiologie viral . Oral se manifest ini ial ca
mici vezicule pe mucoasa x (bolta p latin ).
Traumatismele tisulare produse de ac, solu ia de anestezie local , comprese sau orice alt
instrument pot activa forma latent e a stomatitei aftoase recidivante, e a herpesului si plex care erau
prezente pe mucoas înainte de injectare. Din p cate, pân în prezent, nu exist nici o metod de
prevenire a acestor leziuni orale la pacien ii susceptibili.
31 of 520

fi

ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ

fi

ă
ţ
ă

ă
ţ

ă
ş
ă
ă
ţ
fi

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
i
fi
ă

a
ţ
e
u
c
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
i
c
e

ă

i
ă

ţ
u
ă
ă

ă

ă
ş
ă
ţ

ţ
ţ

ş
ă

fi
ă

ă
ă
fi
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
ă

ă
m
u
ţ
ă
o
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă

u
ţ
ă
În principal, tratamentul este simptom tic iar pacientul va avizat asupra faptului c aceast
complica ie nu se datoreaz unui proces septic postanestezic ci este de fapt o ex cerbare a unui proces
patologic care era deja prezent în esuturi sub form latent .
Majoritatea acestor pacien i au mai pr zentat în antecedente aceste complica ii i li se va sublinia
posibilitatea reapari iei fenomen lui.
Scopul tratamentului este de a men ine zona ulcerativ protejat . Dac este necesar se pot aplica
solu ii de anestezie topic pe zona u cerativ dureroas , al turi de iriga ii locale fol sind o solu ie ce
con ine un antihistaminic, al turi de un antiin amator i un analgezic local.
Nu se recomand asocierea unui corticosteroid deoarece cre te riscul de suprainfe tare.
Ulcera iile persist de obicei 7-10 zile.
2. Necroze ale mucoasei:
Aceste complica ii apar de obicei pe fo dul unei ischemii prelungite sau decol ri brutale a
mucoperiostului.
Apar de obicei dup anesteziile în m coasa x a bol ii palatine i mai rar vestibular, unde
mucoasa este mai extensibil . Ischemia prelungit se datoreaz în principal vasocon trictorului din solu ia
anestezic .
Necroza prin tulbur rile tro ce locale poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul. Zona de
necroz are ini ial o colora ie vi lacee, apoi devine brun-cenu ie cu formarea de ictene care se deschid
spontan.
esuturile necrozate se izoleaz de m coasa normal i se deta eaz sub form de sfacele, sau
uneori de mici sechestre osoase. Zona ulcerativ are margini neregulate, fundul mu dar i este dureroas
spontan i la atingere. L ziunea se suprainfecteaz rar, situa ie în care procesul de vindecare se
prelunge te i mai mult.
Evolu ia leziunii este de 7-10 zile, iar at tudinea terapeutic const în:
• deta area zonelor necrozate;
• me e iodoformate cu rol antispetic i de pr tejare a epiteliz rii secundare men inute cu o plac
palatinal acrilic realizat dup o a prent prealabil ;
• administrarea de analgetice i antiin am toare nesteroidiene.
3. Injectitele postanestezice
Sunt produse de punc iile septice datorit :
• contamin rii înainte de injectarea anestezic lui (ac care s-a atins înainte de punc ie de din ii
vecini, obraz etc. );
• asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare î ainte de punc ia anestezic .
32 of 520

ş
ţ
ţ
ş
ţ
ă
Ţ
ă
ş
ţ
ş

ă
ă

ş
ţ
ţ
ă
ă

ţ
ţ
ţ
e
ţ
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş

ă
o
u

ţ
ţ
fi
ş
m
fl
l

ă

a
ă
o
ă
u

ţ
ă
u
fl
u
n
e
a
i
n
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ş
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ţ

ţ
ş
ş
ă
ă

ă
fi
ş
ţ
ş
ă
ş
ă
ă

ă

ă
ţ
ţ
ş
a
fl
o
r
s
ţ
ă
ă
ş
ş
ţ
ă
c
ă
ţ
ă
ţ
ă
Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei în spa iile pterigomaxilar, pterigo-
mandibular, plan eul bucal, obraz i se man fest clinic sub forma unor celulite in ltrative sau colec ii
supurate.
Procesul septic de la aceste nivele este favorizat de prezen a abundent a esutului celulo-adipos
i uneori a hematoamelor, factori ce constituie un bun mediu de cultur pentru ge menii microbieni
vehicula i.
Simptomatologia este în raport cu local zarea i este reprezentat în principal de:
• tumefac ie;
• trismus;
• disfagie;
• dureri nevralgiforme iradiate i care nu c deaz la antialgicele obi nuite.
Aceast simptomatologie, nespeci c apare la 2-3 zile de la punc ia anestezic , man fest rile
clinice având o laten mai mare atunci când procesul septic intereseaz spa iile pr funde.
Tratamentul acestor supura ii este ch rurgical, într-un serviciu de specialitate oro-m xilo-facial i
const în principal în: incizia i drenajul colec iei împreun cu un tratament g neral cu: antibiotice,
antialgice, antiin amatoare nesteroide, precum i medica ie în func ie de afec iunile asociate pe care le
prezint pacie tul.
4. Trismusul persistent:
Trismusul este de nit ca limitarea de chiderii arcadelor dentare, consecin a spa mului
musculaturii masticatorii. Postanestezic, este mai frecvent întâlnit dup anestezia la spina Spix, în raport cu
celelalte tipuri de ane tezie troncular periferic .
În etiologia trismusului persistent post nestezic sunt incrimina i urm torii factori:
Punc ia anestezic : P trunderea acului în profunzime pr duce un traumatism al esuturilor pe care le
str bate. Prin urmare, punc iile repetate se vor corela cu o inciden mai mare a trismusului postanestezic
(exemplu in ltra ii tronculare în tratamentul nevralgiei trigeminale).
Hemoragia: Cantit ile mari de sânge pot produce irita ii tisulare care conduc la disfunc ii musc lare.
Cantit i mari de anestezic local: Dac sunt depuse într-o zon limitat pot produce distensii tisulare, ce
pot conduce la tr smus.
Punc ie septic : Produce îns mân area spa iului pterigo-mandibular i instalarea unui proces supurativ.
Ischemia prelungit : Vasoconstrictorul din solu ia anestezic poate determina ischemie la nivelul
esuturilor musculare.
Trismusul postanestezic determin de obicei o limitare minor a mobilit ii mandibulare. În faza
acut a trismusului, durerea co duce la spasm muscular i la limitarea deschiderii arcadelor dentare,
simptomatologie ce poate ap rea precoce, la dou zile de la punc ia anestezic , sau tardiv, la 5-6 zile de
la punc ie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci din contr , se accentueaz treptat. Faza tardiv sau
cronic se dezvolt în absen a terapiei, când mobilitatea mandibular este redus secundar organiz rii
hematomului cu brozare ulterioar i contractur cicatricial , conducând de multe ori la constric ii ale
mandibulei, dac atitudinea terapeutic nu este corespunz toare.
33 of 520

ş

ţ

ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ

ţ
ţ

fi
ă
n
ă
ă
ţ
fl
fi
ş
i
ă
ă
ă
ă

ţ
ţ
ă
ă

s

fi
ţ
ă
ţ

ş
ş
ă
n
ţ
ţ
ş
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
e
ă
fi
ţ
i
s
i
ă
ţ
a
ă
ă
i
ţ
ş
ă
ă

ă
ş
ţ
o
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş

ţ
ă
ţ
ţ

ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ţ
e
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
fi
ţ
r
ă
ţ
o
ă
ţ

s

a

i
u
ă
ă
ţ
ţ
ă

ş

Tratament: în faza acut se recomand pri ni e calde, analgezice i dac este necesar miorelaxante.
Pri ni ele se aplic pentru 20 de minute la care or .
Dac durerea nu cedeaz se pot admini tra midazolam sau alte medicamente din fam lia
benzodiazepinelor, pentru relaxarea muscular .
Se recomand de asemenea mecanoterapie constând în mi c ri de deschidere, înch dere i
lateralitate timp de 5 minute, la ecare 3-4 ore. Dup aceast secven ialitate de trat ment pacientul
constat de obicei o ameliorare în primele 48 de ore. Tratamentul va îns co tinuat pân la remisia
complet a simptomat logiei.
Dac durerea i disfunc ia nu se ameli reaz în 48-72 de ore, se va lua în considerare
eventualitatea unui proces supurativ postanestezic i este necesar incizia i drenajul colec iei supurative
sub protec ie de antibiotice.
În cazul durerii sau disfunc iei severe, cronice, dac nu apar semne de ameliorare dup
tratamentul efectuat sau dac trismusul este foarte sever se recomand consultul de speci litate oro-
maxilo-facial , complica ia interesând uneori i articula ia temporo-mandibular .
5. Paresteziile persistente:
Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii.
Parestezia sau persisten a anesteziei este o complica ie nepl cut , de i uneori imp sibil de evitat.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ne voase poate conduce la anestezie persistent . Edemul
care apare va duce la cre terea presiunii în zona letului nervos determinând apari ia paresteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de zile. În timpul inject rii, acul poate traumatiza teaca nervului,
pacientul acuzând o senza ie de fulgura ie în teritoriul de distribu ie al nervului respectiv. Traumatismul
produs de contactul acului cu letul nervos este su cient pentru a produce anestezia.
O alt cauz este hemoragia în jurul tecii nervoase. Sângerarea va cre te presiunea exe citat
asupra nervului, conducând la parestezie.
Anestezia persistent , de cele mai multe ori, par ial , poate conduce la autotraumatisme; prin
lipsa sensibilit ii i neaten ia pacientului se pot produce leziuni prin mu care, termice sau chimice.
Când este implicat nervul lingual pot ap rea afect ri ale sensibilit ii gustative. M joritatea
paresteziilor persistente se remit în circa opt s pt mâni f r tratament.
Parestezia va permanent doar dac l ziunile nervoase sunt foarte severe.
În marea majoritate a situa iilor, parest zia este minim , cu p strarea sensibilit ii în cea mai mare
parte a regiunii implicate, interesând de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat ca frecven de
nervul alveolar inferior.
Tratament:
• expectativ ;
• vitamina B12.
34 of 520

ş
ţ
ă
ă
ă

ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
fi
ş
ă
o

ţ
ţ
ş
ţ
ţ
ă
ă

fi

ţ
fi

ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ş

fi
e
ţ
ă
ş
ă
o
ă
e
e
r
s
ă

fi
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ţ
ţ

ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ
fi
ş
ă
ă
ă

ş
ă
ă
ş
ţ
ş
n
ă

o
ţ
a

ă

ţ
a
ă
a
ţ
ă
i
ă
i
r
ţ
ă

ş

ă
6. Alveolita postextrac ional :
În etiopatogenia alveolitelor postextrac ionale este incriminat în primul rând vas constrictorul din
substan anestezic ce produce o vasoconstric ie brusc i, uneori pr lungit . Acesta împiedic
sângerarea normal i deci formarea unui cheag alveolar bine organ zat. Pe de alt parte, ischemia
esuturilor locale i îndeosebi a osului alveolar, favorizeaz n croza. Exist o frecven mai mare a
alveolitelor postextrac ionale, îndeosebi dup anestezia i traligamentar , unde injectarea se face sub
presiune, iar antisepsia câmpului este de citar , factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei
uscate.
Accidente i complica ii generale ale anesteziei loco-regionale
Utilizarea anesteziei loco-regionale în m dicina dentar este destul de sigur , cu o inc den
redus a accidentelor generale, dac sunt cunoscute prin anamnez :
• Particularit ile de teren ale pacientului.

• Interac iunile între anestezicul local, vaso-constrictorul folosit pentru anestezie i med camentele
pe care pacientul le ia pentru tratamentul afec iunilor generale.
• Farmacologia substan ei anestezice locale f losite.
În producerea accidentelor generale, un rol important îl au îns efectele adverse ale su stan elor
anestezice utilizate, ca i unele part cularit i de inerva ie i vasculariza ie ale regiunii pe care se intervine.
Cunoa terea din anamnez a reac iilor pacientului la tratame tele anterioare devine astfel obligatorie
pentru evitarea efectelor adverse ale substan ei ane tezice locale, care pot merge de la simple reac ii
complet reversibile, pân la accidente de grav tate medie sau mare, care pot afecta sever s n tatea sau
chiar pune în pericol via a p cientului.
Inerva ia vegetativ a regiunii oro-maxilo- faciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul vag
prezent în regiunea bazei limbii, v lului p latin i luetei. În pachetul vasculo-nervos latero- cervical,
forma iuni neuroganglionare parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold, ata a i de nervul maxilar i
mandibular - zone re exogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurca ia arterei carotide
comune) poate favoriza accidentele generale cu aspect cl nic de criz vagal , frecvent înregistrate în
aceast specialitate, mai ales la persoanele cu labilitate neuro-vegetativ .
Vasculariza ia foarte bogat a regiunii oro- maxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavit ii orale i
arcadelor dentare de vase de calibru mic i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o s prafa mare de
resorb ie a anestezicului, poate favoriza trecerea rapid în torentul circulator a substan elor anestezice
locale injectate i a vasoconstrictorilor asocia i, cu posibilitatea apari iei accidentelor generale
consecutive. De aceea, orice punc ie anestezic în cavitatea oral echivaleaz cu o injec ie intravenoas
lent i oblig la injectarea prudent a anestezicului i a aspira iei înainte de injectare.
Faptul c vasocorectivele adrenergice ac ioneaz mult mai puternic pe arteriole i c pilare fa de
vasele de calibru mai mare este bine cunoscut; este su cient deci o conce tra ie de 1/100000 de
35 of 520

ţ

ă
ş
ă
ţ
ă
ţ
ş
ţ

ţ
ă
ă
ţ
ă
ţ
ş
ş
ă
ş
ă
ţ
ă
ş
fl
ţ
ţ
ş
ţ
ă
ă
ă
ţ
a
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
i
ă
ă

fi
a
ş
ă
ţ
o
ă
ţ
ţ
ţ
i
ă
ă
ş
ţ
ţ
e
ţ

s
ş
ţ
ă
fi
ă
ă
n
ş
ă
i
ş
e
ă
n
ş
ţ
ă

ş
ă
ă
ţ
ă
i

e
ă
ţ
ă
ă
ă

n
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ş
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
u
i

ţ
ţ
o
ş

ă
a
ţ
ă
ă
ă
i
ţ
b
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ă
ş
adrenalin (0,018 mg. ) pentru o carpul de 1, 8 ml, sau chiar 1/200000 (0,009 mg) în amestecul anestezic
utilizat pe tru efectul vasoconstrictor local. Aceast dilu ie nu permite trecerea vasoconstrictorului în
circula ia sistemic i nu produce efecte generale. O posibilitate care nu este de neglijat îns o r prezint
desc rcarea de catecolamine end gene, stimulat de adrenalina exogen administrat , de reac ia de
durere, de emo ie etc. În lumina acestor considerente apare ava tajul asocierii la anestezia loco-regional
a te nicii de sedare-analgezie con tient , administrat de medicul dentist sau chirurgul oro-maxilo-facial,
chiar în condi ii de ambulat riu; aceasta asigur o evolu ie favorabil a p cientului în timpul anesteziei i
interven iei, precum i lini tea i confortul necesar pentru operator.
Numeroase încerc ri de clasi care, au sistematizat accidentele generale ale anesteziei loco-
regionale în medicina dentar dup diverse criterii:
• Momentul apari iei accidentului în raport cu anestezia local .

• Intensitatea debutului clinic.
• Simptomatologia predominant .
• Evolu ia accidentului.
• Substan a anestezic folosit .
O clasi care cuprinz toare unitar este d cil de realizat, în practic tabloul clinic al unui accident
putând su cient de complex ca s c prind mai multe criterii din cele enun ate (si ptomatologie,
intensitatea semnelor de debut, evolu ie, etc. )
Accidentele generale postanestezice cele mai frecvent întâlnite în cabinetul de stomatol gie sunt
reprezentate de manifest rile respir torii, sincopa vaso-vagal , angina pectoral , accidentele alergice i
hipotensiunea ortostatic . Alte accidente generale, cum ar accide tul hipertensiv, criza de
hiperglicemie, criza hipertiroidian , etc., au o inciden mai redus .
1. Sincopa vaso-vagal
Syncope (grec) = a t ia. Este vorba despre o disolu ie brutal a vie ii psihice, a vie ii de rela ie
(func ii senzoriale i motorii) i a vie ii v getative, cu revenire rapid dup a ezarea p cientului în pozi ie
decliv .
Reprezint cel mai frecvent accident care const în pierderea con tien ei de scurt durat (în
medie 1 - 2 minute) i se manifest printr-o sl biciune general muscular , cu pierderea t nusului postural
i incapacitatea pacientului de a se men ine în ortostatism. Fiziopatologic este o sincop vasodepresiv
neurogen determinat de o ischemie cerebral acut , în special la n velul trunchiului cerebral (centrii
bulbo-pontini i substan a reticulat ).
Lipotimia se manifest prin sc derea for ei musculare, înso it de ame eli, paloare i transpira ie,
dar cu p strarea con tien ei.
Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de r u general, ame eli, alter ri ale pe cep iei
vizuale, parestezii ale extremit ilor, p loare, transpira ii, gre uri, dar excep ional de v rs turi. Investiga ia
anamnestic privind acest accident general este obligatorie, întrucât i în cazul sincopei vaso-vagale
poate luat în co sidera ie fenomenul de „iceberg”, deoarece poate ascunde alte afec iuni severe, cum ar
diabetul zaharat (criza hipoglicemic ), sincope cardiogene obstructive (stenoz sau insu cien aortic ),
36 of 520

ş

fi
h
ă
ţ
ţ
ă
fi
ţ

fi
ţ
ţ
ă
ă
n
ă
ă
fi
ţ
ş
fi
ţ
ţ
n
ă
ă
ş
ş
ă
ş
ş
ş

ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
o
ă
ă

ă

ş
ă
ă

ă
ş
ă
ţ

ă
ă
o
ă
ş
ă
ă
ă
ţ
a
fi

ă
a
u
ă
ţ
e
ă
ă
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
i
fi
ă
ă

ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
fi
ă
ţ
ă

ă
ă
n
ă
ă
ţ

n
ă
ă
ă
ş
i
ă
a
ă
ă
ş
ă
ţ
ţ
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
m
a
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
o
ă
ţ
fi
ş
ă
ţ
ă
e
ţ
o
ă
r
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ţ
ş
ă
ă
ă
tulbur ri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul
miocardic), bradicardii congenitale, ateroscleroz , epilepsie.
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la adolescen i i copii, la pacien ii f r boli org nice, la
persoane cu labilitate neuro-vegetativ , la stres (anxietate, emo ii, insomnii, oboseli). Se declan eaz
uneori în pozi ie ortostatic . Se previne prin cunoa terea i evitarea factorilor precipitan i. Nu are
tratament speci c.
Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilata ie i cardioinhibi ie, care împreun duc la hipo-tensiune
ortostatic postural care determin la rândul ei o hipoxie-anoxie în forma iunea ret culat bulbo-pontin ,
cu pierderea consecutiv a con tien ei, manifest ri vegetative i cardio-respiratorii.
Examenul clinic
Presupune recunoa terea a dou stadii:

presincopal:
• paloare facial
• diaforeza
• grea
• c scat
• hiperventila ie
• tahicardie urmat de hipotensiune arterial i bradicardie
sincopal:
• pierderea brusc i tranzitorie a st rii de con tien
• ventila ie neregulat , diminuat sau absent
• secuse musculare cu aspect de spasme clonice
• hipotensiune arterial i bradicardie
Tratamentul
Pierderea cuno tin ei, comun i altor a cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei c rebrale
acute determinat de sc derea debitului circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Co duita
terapeutic va avea astfel ca obiectiv îmbun t irea pân la normalizare a iriga iei i oxigen rii cerebrale
prin:
• întreruperea interven iei terapeutice
• a ezarea pacientului în decubit dorsal, sau p zi ia de astronaut, cu ridicarea membrelor in-
ferioare,
• îmbog irea cu oxigen a aerului inspirat de p cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pe tru
oxigen, etc. )
37 of 520

ă
ş
ţ

ă
ă

ţ
ă
ţ

ă
ă
ţ

ă
ţ

fi
ă

ă
ă

ş

ă
ă
ă

ţ
ş
ş
ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ş
ă
ş
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ş
o
ş

a
ă
ţ

ţ
ţ
c
ă

ă
ţ
ă
ş
ş

ă
ţ
ş
ă

ş
ş

ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ş

i
ţ
n
n
ă
a
ă
e
ş
ă
ă
• controlul i favorizarea ventila iei pulmonare (a mi c rilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
- controlul libert ii c ilor aeriene superioare i înl turarea eventualelor cauze ale obstruc iei
respiratorii (c derea limbii, acumulare în f ringe de sânge, puroi, saliv , lichid de v rs tur ,
etc. )
- înl turarea obstacolelor care ar putea limita mi c rile respiratorii sau circula ia cerebral
(guler, cravat , centur , sutien, etc. )
- activarea circula iei i respira iei prin stim lare zic ( agela ie, aplica ii reci pe regiunea fe ei,
inhalare vapori amoniac, etc. ), care ac i neaz prin mecanism trigemino-bulbar (n uronul II
din calea senzitiv-trigeminal intr în compunerea tractului spinal i mezencefalic),
- asistarea la nevoie a respira iei i aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie
- monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase i admini trarea de solu ii perfuzabile cu medicamente de sus inere a
circula iei (vasopresoare) i re pira iei (administrare O2 , efedrina, cortizon, aramin ) în cazuri de sincop
vaso-vagal - fenomen iceberg - poate deveni necesar , as ciat cu solicitarea asisten ei de urgen .
Prevenirea sincopei
• combaterea anxiet ii i stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare i

control a durerii
• sf tuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic
• pozi ionarea clinostatic a pacientului în fot liul dentar în timpul tratamentului
2. Hipotensiunea ortostatic sincopal
Aceast entitate patologic este determ nat de sc derea brusc i excesiv a tensiunii arteriale în
pozi ie ortostatic . Se manifest prin pierderea brutal a cuno tin ei în momentul tr cerii de la
clinostatism la ortostatism, precedat uneori de senza ia de r u, de sl biciune, ame eli, tahicardie. Se
poate înso i de contrac ii tonico-clonice.
Cauza este determinat de perturbarea r exelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten
periferic (din membrele inferioare), f r ca tahicardia re ex compensatorie s se mai produc . Cauzele
sunt multiple:
• v rs turi, diaree, diuretice, transpira ii abu dente, de cit de hidratare
• hipovolemia prin hemoragie important (d gestiv superioar - ulcer hemoragie, sarcin
extrauterin rupt )
• vasodilata iei indus de unele medicamente: hipotensoare, blocan i ai canalelor de calciu i
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin , neuroleptice, inhibitorii enzimei de con-
versie)
• boli ale SNC ce produc insu cien primar a sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
Draggei) sau secundar (diabet, siringomielie, Adisson, vârstnici).
38 of 520

ă
ă
ă
ă
ţ
ţ

ţ

ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ţ

ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ţ

ă
ş
ă
ţ
ă
ş
ţ
fi
ă
ţ
s
ţ
ă
ă

ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ

ţ
ă
ş
ă
ţ
ă
o
ă

u
a
n
ă
i
o
ş
ă
s
ă

fi
ă
ş
i
ă
ă
e
ă
ş
fl
ă
ă
ă
fl
fi
ă
ţ
ă
fl
ă
o
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ş

ţ
ă
ş
ţ

ă
ă

ş
ţ

ă

ă
ă
e

e
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
ş
ţ
ă

ţ
ţ
ă

ă
ţ
ă
Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s treac de la pozi ia clinostatic (în care
uneori se efectueaz interven ia oper torie) la pozi ia ortostatic lent, progresiv, r mâne în pozi ie
ezând în fotoliu 1 - 2 minute, dup care poate p r si cabinetul.
Tratamentul const în a ezarea pacientului în decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
rapid se instaleaz o linie venoas i se admini treaz solu ii perfuzabile (ser ziologic, Ringer sau glucoz
5% dac pacientul nu are diabet).
3. Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian)
Aceast entitate este un accident general re ex care apare la schimbarea brusc a pozi iei capului
în fotoliul dentar (extensia capului pe trunchi, lateropozi ia brusc a capului), co presia accidental a
regiunii laterocervicale în timpul examin rii bolnavului sau în timpul i terven iei terapeutice, în
periadenite sau tumori în regiunea sinusului carotic.
Accidentul este favorizat de vârst (ateroscleroz la vârstnici i labilitate neurovegetativ la tineri).
Criza sincopal este foarte scurt - 30 s cunde pân la 1 minut - cu revenire spontan sub
monitorizare i oxigenare.
4. Accidentele alergice
Reac iile alergice sunt reac ii imunologice celulare sau umorale la un antigen, mediate de IgE cu
form de manifestare local sau sist mic , de gravitate diferit .
Walkins raporteaz în 1985 în Anglia 10.000 de accidente alergice la anestezicele l cale cu 100
de decese, iar Laxenaire arat c sunt mai frecvente la femei.
În medicina dentar marea majoritate a accidentelor alergice sunt provocate de su stan ele
anestezice locale sau de conservan ii con inu i de acestea (methylparaben). Anestez cele locale de tip
ester ai acidului paraamino-benzoic sunt mai frecvent incriminate în producerea accidentelor alergice.
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este considerat substan a cu risc în producerea a cidentelor
alergice.
Anestezicele locale de tip aminioamida sunt implicate mai rar in producerea reac iilor alergice.
Simptomele variaz , de la urticarie la ana laxia fatal . Manifest rile clinice ale alergiei sunt:
• prurit
• rash
• eritem
• angioedem
• dispnee cu wheezing
• tahicardie
• hipotensiune arterial
• colaps
39 of 520

ş

ă

ă
ă

ţ
ş
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă

ă
ă

ă
ţ
ş
ă
ă

ş
ţ
ţ
ă
e
a
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
s
e
fi
ă
ţ
ă
fl
ă

ă
ţ
ţ
ă
ă
ă

ă

ă
ă
ă

ş
ş
n
ţ
ă
ă
ă
ţ
fi
m
ă
ţ
i
ă
ţ
o
b
ă
c
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ă

Dup severitatea manifest rilor clinice se descriu forme u oare, în care reac ia tegumentar
(eritem, erup ii cutanate înso ite de prurit sau angio-edem) este singura form clinic de man festare, care
se poate remite f r urm ri, sau r prezint doar faza ini ial a altor reac ii mai severe.
Formele medii cu hipotensiune i edem de mucoas , localizat îndeosebi la nivelul tractului
respirator, care poate produce grade dif rite de obstruc ie respiratorie, de la o simpl dispnee, la
obstruc ie respiratorie sever sup rioar (edem glotic cu respira ie uier toare) sau inferioar
(bronhospasm, crize de astm bron ic), cu insu cien respiratorie acut grav , cu poten ial letal.
în formele grave, care apar de la început la câteva secunde sau minute de la injectarea substan elor
anestezice locale, cu urm toarele manifest ri:
• cutanate: prurit intens, conjunctivit , rinit , piloerec ie
• gastro-intestinale i genito-urinare: diaree, grea i v rs turi, incontinen urinar
• respiratorii: dispnee, cianoz , wheezing
• cardiace: palpita ii, tahicardie, hipotensiune arterial , aritmii cardiace, stop cardiac.
Implicat în medierea ana laxiei nu este numai histamina ci i multe alte substan e pr cum
serotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandina D2, factorul chemotactic al eozino lelor, leucotrinele,
factorul activator al trombocitelor. În consecin , este evident c a ministrarea pentru tratamentul
manifest rilor accidentelor alergice i ana laxiei, numai a medica iei antihistaminice este insu cient , a a
cum reiese din tabelele urm toare (Tab. 1. 5, 1. 6, 1. 7):
Tabel 1. 5 Tratamentul de urgen al edemului c ilor aeriene superioare i combaterea reac iilor cutanate
Efecte
inta
Medica ie Doze Ac iune secundare
administr rii
posibile
- Men ine c ile respiratorii
- Aritmii
- Bronhospasm deschise
Epinefrina 0, 3-0, 5 mg. din sol. de 1/1000 - Hipertensiune
- Edem laringian - reduce edemul
(adrenalin ) subcutanat / IM la ecare 3-5 min. - Tremor
- Manifest ri cutanate - reduce pruritul
- Nervozitate
i angioedemul cutanat
Metaprotereol în 0, 3 ml. sol. 5% cu Men ine c ile respir torii Identic cu
Bronhospasm
aerosoli 2,5-3 ml. ser ziologic deschise adrenalina
Men ine o presiune par ial
Oxigen Hipoxemie 60-100% în aerul inspirat
a 0 2 de peste 60 mm. Hg.
Tabel 1. 6 Tratamentul tulbur rilor cardiovasculare din accidentele alergice
inta Efecte secundare

Medica ie Doze Ac iune
administr rii posibile
- Aritmii
1 ml. sol. 1/1000 în 500 - Hipertensiune
Hipotensiune Men inerea tensiunii
Epinefrina (adrenalin ) ml. ser ziologic în perfuzie
arterial arteriale - Tremor
IV 1-2 ml. /min.
- Nervozitate
Perfuzie volemic IV Men ine tensiunea ar- Insu cien cardiac

Hipotensiune
Ringer, ser ziologic, 1000 ml. în 30 min. terial sistolic peste congestiv ,
arterial
coloizi 80-100 mm. Hg EPA
40 of 520

Ţ
ş
Ţ
ţ
ţ
fi
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă

ă
ă
fi

ă

ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
ţ
ţ
 
fi
ă

ă
ă
 

ă
ţ
ă
 
fi
ă
a
ă
ţ
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
e
e
fi
ă
ş
ă
ş
ă
ş

e
ă
ă
fi
ă
fi
ţ

ă
ţ
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă

ţ

ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş
d
ş
ş
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
ă

ă
ă
ă

 
ţ
ă
ă

fi
ţ
ţ
ţ
ă
e
i
fi
ţ

ă
ă
ş

Tabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice
inta Efecte secundare

Medica ie Doze Ac iune
administr rii posibile
200 mg. Hemisuccinat de
Bronhospasm hidrocortizon IV sau 50 mg. Reducerea reac iei de Hiperglicemie reten ie
Cortizon
manifest ri c tanate Prednison IV care se repet la 6 ore tip întârziat lichide
de 3-4 ori
- Difenilhidramin (Benadril) 25-50
mg. IM la 6 ore
Antagonizarea efectelor
Antihistaminice Urticarie - Clorfeniramin 10 mg. IV lent sau
H2 histaminei
IM, Clorfenoxamin 20 mg.
- IM, Clemastin (Tavegyl) 2-4 mg iv
Men ine c ile Aritmii
Mio lin Bronhospam 6 mg. /kg. corp IV foarte lent
respiratorii libere Convulsii
5. Criza de astm bron ic
Acest accident este determinat de îngu tarea reversibil a bronhiilor prin spasmul mu chilor
netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei bron ice i hipersecre iei de mucus; reprezint o stare paroxistica
de hiperactivitate a arborelui traheo-bronsic.
Astmul bron ic extrinsec - bronhospasmul apare ca rezultat al contactului cu alergeni e trinseci
(polen, praf, alimente). Este mediat de c tre IgE i de obicei apare la copii cu posibilit tea remisiunii în
perioada adult .
Astmul bron ic intrinsec - bronhospasmul este produs de factori non-alergici (infec ii ale c ilor
aeriene superioare, fumat, stres emo ional, aer rece). Apare mai frecvent la adul i i este de obicei mai
sever, iar dispneea este aproape permanent .
Clinic se manifest prin dispnee acut i wheesing i se datore te reac iei de hipersens bilitate
mediat de IgE fa de un antigen. Emo ia, frica, aerul rece, conservan ii din familia sul ilor - bisul ii -
metabisul tul de sodiu, un antioxidant al adrenalinei din olele de anest zic local cu adrenalin , durata
prelungit a pr cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot declan a criza de astm. Unele antibiotice,
eritromicina sau clindamicin la pacien ii astm tici trata i cu metilxantin determin reac ii adverse toxice
i criza de astm.
Pro laxia crizei de astm bron ic:

• evitarea edin elor prelungite (peste 70-75 m nute) de tratament dentar
• combaterea emo iilor prin sedarea pacien ilor e inhalator cu N2O/O2 , e IV cu midazolam
• evitarea antiin amatorilor nesteroidieni (asp rina) i a antibioticelor în tratamentul p cien ilor
respectivi
• evitarea anestezicelor care con in sul i ca antioxidan i ai vasoconstrictorului
• evitarea anestezicului local cu adrenalin este indicat i pentru prevenirea accidentelor
generale cardio-vasculare prin interac iunea cu bronhodilatatoarele de tip beta 2
adrenergice din tratamentul pacientului.
• respectarea de c tre pacient a medica iei de fond antiastmatice i men inerea acestor
medicamente la îndemân .
41 of 520

ş

Ţ
fi
ţ
ţ

ă
ă
ă
ş
ţ
ă

fi
u
ă
fi
ă

ă
ţ
ţ
fl
ă
ă
o
ţ

ă
ţ
ţ
ă
ş
ş
ă

ă
ă
ş

ă

ţ
ţ
fi
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă

ţ
ş
i
ă

ă
i

a
ş
fi
s
ş
ş
ş
ă
ţ

ş
ţ
fi
ş
ţ
ă
ş
ş
ţ
ş
ţ
ă
e

fi

ţ
ţ
ş
ă
a
ă
a
fi
ţ
ţ
ţ
ţ

ş
ă
x
i
ă
fi
ţ
Tratamentul crizei de astm:
• întreruperea interven iei dentare
• pacientul r mâne în pozi ie ezând în fotoliul dentar
• se administreaz un bronhodilatator inhalator (becloforte, beclometazona, metaproterenol,
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului
• administrare de oxigen
• monitorizare puls, satura ie cu 02, tensiune arterial
Dac remiterea se prelunge te, se administreaza epinefrina 0,2-0,4 mg. SC, se inst leaz o linie
venoas cu administrare în perfuzie continua de ser ziologic, mio lin 5-7 mg/kg corp i cortizon i la
nevoie se solicit transport de urgen la un serviciu de specialitate.
Accidentele generale de supradozare
Anestezicele locale blocheaza generarea si propagarea impulsurilor nervoase in țesuturi

excitabile (sistem nervos central, miocard).
În doze terapeutice aceste efecte nu se manifest sau sunt neglijabile; semnele i simptomele
speci ce evidente clinic se produc când ajung în circula ie doze crescute i când are loc prelungirea
direct a efectelor farmacologice normale ale substan elor anestezice la nivelul diferitelor organe i
sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt f vorizate de factori care in i de condi ia gen ral a
pacientului, cum ar :
- Debilitatea zic general . La pacientul cu de cit ponderal riscul supradoz rii este mai
crescut, dozarea exact a substan ei anest zice administrat în mg. /kg. corp ca doz maxim
admis ind indispensabil . Numai la pacien ii care dep esc 50 kg greutate se a mite doza
maxim care nu poate dep it i diferent de greutatea corporal .
- Copii, îndeosebi pân la 8-10 ani, ca i vârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate mai mare
pentru accidente de supradozare. B trânii nu tolereaz dozele uzuale de anest zic, acestea
trebuind s e reduse cu pân la o treime. Varsta nu altereaz semni cativ doza ini iala de
anestezic local, dar dozele ulterioare ar trebui modi cate pentru a evita efectele cumulative
la vârstnici.
- Pacientul supraponderal tolereaz doze mai mari de anestezic din cauza distribu iei crescute
în masa corporal în exces. Cu toate acestea, precau ia este necesar i în aceste cazuri.
- Pacien ii cu disfunctie hepatic au afe tata capacitatea de metabolizare a anestezic lor locale
de tip aminoamid (va prelungit timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de c tre colinesterazele plasmatice si hepatice.
- Un procent din substan ele anestezice sunt eliminate renal nemodi cate: 2 % art cain , 10 %
lidocain , 1-15% mepivacain i prilocain . Pacientul cu insu cien renal pr zint o
întârziere a elimin rii din sânge a su stan elor anestezice active (nemodi cate), favorizându-
se astfel accidentele prin suprad zare.
- Medica ia concomitent prezent în tr tamentul pacientului.
42 of 520

fi
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
fi
ă

ă
ă
fi

ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ţ

ă
fi
fi
ă

ţ
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ă
o

ă
ţ
n
ă

b
ş
ă
ţ
ş
ă
ă
c
a

ă
ţ
e

ţ
fi
a
ă
fi

fi
ţ

ă
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
fi
ă

ţ
ă
fi
ă
fi

ă
fi

ş

ţ
fi
ă
ş
ă
ş
e
e
ţ
i

d
ă
ţ
e
ă
ă
ţ
ş
ş

a
ă
e
ă
ă
ş
ş
Multe medicamente provoac induc ia enzimelor metabolizante, reducând astfel durata efectului
anestezic local i necesitând repetarea administr rii cu riscul supradoz rii. În grupa m dicamentelor
inductori enzimatici se a barbituricele, fenitoina, tuberculostaticele, citostaticele, alcoolul.
Blocan ii histaminici H2 reduc prin co peti ie pentru enzimele oxidative hepatice
biotransformarea xilinei. În acest fel, cimetidina, ranitidina, famotidina pot cre te concentra ia x linei în
sânge i determina accidente de supr dozare.
Acela i mecanism de competi ie pentru proteinele care leag anestezicele locale ac i neaz i în
cazul altor medicamente: beta blocantele (propranolol), blocantele de calciu (verapamil), antiaritmice
(chinidina), care, legându-se de aceste proteine, fac s creasc frac iunea liber (nelegat ) a anestezicelor
locale în plasm , fapt ce determin manifest ri de supradozare la dozele uzuale.
Astfel, reac iile adverse ale anestezicelor locale nu pot complet excluse, în ciuda tox cit ii
sistemice sc zute i a nivelului de sig ran crescut. Anestezicele locale folosite în medicina dentar ofer
un index terapeutic r lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze terapeutice sunt semni cativ sub
pragul toxic minimal). Reac iile sistemice ale AL implic în primul rând SNC i sistemul cardio-vascular,
SNC ind mai susceptibil la ac iunea sistemic a AL.
Simptomele ini iale ale toxicit ii induse de anestezie asupra SNC sunt:
• Parestezii ale limbii i buzelor
• Ame eli
• U oara confuzie, urmat frecvent de tulbur ri vizuale i auditive
Semne obiective:
• Frison
• Contrac ii musculare
• Tremor ini ial la mu chii fe ei i p r ile distale ale membrelor.
În nal apar convulsii generalizate tonico-clonice. În cazul dozelor su cient de mari de anestezic
local, semnele ini iale de excita ie sunt urmate de depresia generalizat a SNC.
Cre terea rapid a nivelului circulant al anestezicului local este un alt mecanism, prin care se
poate produce o reac ie de supradozare. Acest mecanism se refer la:
• concentra ia substan ei anestezice injectate
• cantitatea administrat
• calea de administrare (riscul de injectare intravascular se înregistreaz , în ordine
descresc toare a frecven ei, la nervul alveolar inferior, mentonier, alveolari superiori i
posteriori, infraorbital)
• rapiditatea inject rii
• vasculariza iei zonei de anestezie, etc.
Formele clinice de manifestare a accide telor de supradozare difer în func ie de cant tatea de
anestezic local absorbit în circula ie, toleran a individual a pacientului, reactivitatea neuropsihic , etc.
Formele minore se manifest prin conf zie, logoree, dizartrie, grea .
Formele medii se manifest prin cefalee, nistagmus, agita ie neuropsihic , fascicula ii musculare i
tremor al fe ei i extremit ilor i ferioare, obnubilare i torpoare.
43 of 520

ş
ţ
fi

ş

ţ

ă
ţ
ţ
fi
ţ
ş
ţ
ă
ş
ş
ţ
ă
ş
ă
ţ
ş
ţ
ş
ş

e
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ă
fl
ţ
ă
ă

ţ
ţ
ţ
ş

ţ
ţ
n
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
u
ă
a

ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă

ţ
ă
ţ
ă
m

u
n
ă
ţ

ş
ş
ă
ă
ă
ă

ă
fi

ţ
ă
ţ
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ş
fi
ş

ă

ă
ţ
ş
e
ă
ţ
ţ

fi
ţ
o
i
i
i
ă
ă
ţ
ă
ă
ş

ş
ă
În formele severe se produc convulsiile tonico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie i
respiratorie, care se complic cu stopul cardiocirculator i respirator.
Tratament
în formele u oare (minore):
• oprirea administr rii anestezicului
• monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, s tura ie cu oxigen)
• supraveghere clinic timp de o or în cabinet.
în formele medii:
• oprirea administr rii anestezicului local
• plasarea pacientului în pozi ie de decubit do sal
• monitorizarea clinic i instrumental a func iilor vitale
• administrarea de oxigen
• supravegherea pacientului timp de o or înainte de p r sirea unit ii de tratament.
în formele severe:
• oprirea administr rii anestezicului local
• plasarea pacientului în pozi ie de decubit do sal cu extremitatea cefalic în lateropozi ie
• se asigur protejarea pacientului de loviri, r niri, arsuri, etc., în cazul convulsiilor, cu pie derea
con tien ei.
Tratamentul convulsiilor (dac ele co tinu mai mult de 15-20 secunde) const în:
• a ezarea pacientului în pozi ie „de siguran ”
• i se va pune un obiect moale sub cap
• se introduce un obiect moale (batista, co presa, pan de cauciuc) între arcadele dentare
pentru a împiedica mu carea limbii
• îndep rtarea din preajm a obiectelor ce-i pot provoca r ni
• aspirarea secre iilor din cavitatea bucal
• administrare de O2
• tratament speci c anticonvulsivant. Thiopental 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V. frac ionat
• monitorizarea clinic i instrumental a func iilor vitale
• stabilirea unei linii venoase i instalarea unei perfuzii
• solicitarea unei unit i de transport special zat pentru transportul de urgen în serviciul de
terapie intensiv .
44 of 520

ş
ş
ă
ţ
ă

ţ
ă
fi
ă
ă
ă

ă

ă
ă
ă
ş
ţ
ş
ş
ş
ă

ţ
ţ
ş
ţ
ă
ă

ă
ă
ă

ă

ă

m
a
ţ
i
ţ
ă
ă
ţ
ţ
r
r
n

ă

ţ

ă

ă
ă

ă
ş
ă

ă
ţ

ă
ţ
ă

ţ
ă
r

ş
1. Convulsiile
Convulsiile reprezint întotdeauna expr sia clinic a unei suferin e cerebrale, determ nat de st ri
patologice cerebrale (epilepsie), sau secundare altor cauze:
• tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale

circula iei i respira iei înaintea îmbun t irii circula iei i oxigen rii cerebrale, prin mijlo cele
generale, agraveaz hipoxia cerebral i precipit convulsia
• supradozarea cert a substan ei anestezice l cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clo-
nice la o concentra ie de 7 micrograme/ml. în circula ia cerebral .
Epilepsia - tulbur rile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de „petit mal”, manifestate
doar prin absen e episodice ale con tien ei, pân la accesul de „grand mal”, manifestat prin contrac ii
tonico-clonice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se pot repeta i prelungi în forma
complicat de „status epilepticus”.
Convulsiile se pot asocia cu pierderea cuno tin ei, v rs turi, obstruc ie mecanic a c ilor
respiratorii, relaxare s ncterian .
Tratamentul general de urgen a

Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de
supradozare. Dup criza de convulsii, dac p cientul devine con tient, se va supraveghea timp de o or ,
dup care poate p r si unitatea numai asistat.
În cazul în care pacientul r mâne incon tient, crizele se repet ca în „status ep lepticus”, se
stabile te o linie venoas , se mo teaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se
transfer la o unitate de trat ment specializat (vezi mai sus).
2. Angina pectoral i infarctul miocardic
Inima constituie doar 0,5% din greutatea corpului, îns consum 11% din oxigenul intr dus în
organism. Reducerea debitului sanguin coronarian produce o patologie cardiac secu dar , denumit
cardiopatia ischemic , în care se cuprind angina pectoral i infarctul miocardic.
Ca accident general în medicina dentar , angina pectoral secundar ischemiei coronare, este
determinat de emo ie, durerea la anest zie sau din timpul interven iei terapeutice, care prin desc rc ri
de catecoli cresc consumul mi cardic de O2 , în condi iile în care oferta de ox gen r mâne insu cientă. În
aceast situa ie apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu iradiere în um rul stâng sau în ambii umeri,
de-a lungul marginii cubitale a membrului superior stâng i la nivelul gâtului i mandibulei. Durerea are
caracter constrictiv, „ca o ghear ” sau „arsur ”, de în ep turi i se înso e te de anxi tate, teama de moarte
iminent ; se înso e te de senza ia de lips de aer i de palpita ii (tulbur ri de ritm cardiac). Criza are o
durat scurt de c teva minute (10-15 min. ); dac se prelunge te peste 20 minute, diagnosticul se
modi c în i farct miocardic sau iminen de infarct mioca dic.
45 of 520

ă
fi
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă
n
ţ
ţ

ţ
â
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ş
ă
a
ă
ţ
o
ă
ă
ţ
n

ă

ş
ă
ă
ă
ţ
ş
ă

e
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
o
a

ş
e
ă
ă
ă
ă
ş

ţ
ţ
ş
ţ
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
ş
ş
r
ă

ş

ă
ţ
ş
ă
ă

ă
ş
ă
ă

ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă
ş
i
ă

e
ă
i
n
ă
a
ă
ă
i
ş
o
fi
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
Tratamentul anginei pectorale
Tratamentul este de urgen , are ca scop cre terea uxului sanguin coronarian i sc derea
consumului miocardului de O2 i const în:
• oprirea interven iei dentare
• pozi ie decliv (clinostatic ) a fotoliului dentar cu membrele inferioare ridicate u or peste
orizontal („pat pentru inim ”)
• administrare de oxigen 100 %
• monitorizare puls, TA, satura ie cu O2
• administrarea unui vasodilatator coronarian - nitroglicerin sublingual o tablet (0,5 mg. )
dac tensiunea este egal sau peste 100 mm. Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale
de 5 minute pân la 1-1,5 mg. în total, dac TA maxim este cel pu in 100 mm Hg.
• administrarea unei tablete de 125-300 mg A pirin (tablete masticabile).
Dac evolu ia nu se amelioreaz , durata anginei se prelunge te, se instaleaz senza ia de moarte
iminent , de anxietate, nelini te, pe sist senza ia de lips de aer, tegumentele cap t aspect teros,
cianotic, transpirate, se i staleaz dispneea, TA are tendin de sc dere sub 80-70-60 mm. Hg., se
procedeaz la trat mentul infarctului miocardic.
Se instaleaz de urgen o linie venoas , cu perfuzie cu ser ziologic sau Ringer, se adm nistreaz
oxigen pe masc i analgetice (metamizol - algocalmin, ketorol, tramadol). Se solicit de urgen salvare
anti oc pentru tran fer într-un serviciu specializat, continuîndu-se monitorizarea, administrarea de O2
100% i sus inerea medicamentoas cardiocirculatorie pân la sosirea ambulan ei.
Prevenirea anginei const în:

• precizarea prin anamneza a unui istoric de angina sau infarct miocardic
• eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea unui management adecvat al durerii si
tehnicilor de sedare
• se ia în considerare administrarea pro lactica de nitroglicerina înaintea procedurilor
stresante.
3. Accidentul general hipoglicemic
Acest accident apare de obicei la pacie tul diabetic insulinodependent cunoscut, dispensarizat în
tratament, în urm toarele împrejur ri:
• supradozarea accidental de insulin
• programarea pentru interven ia dentar interfer cu programul pacientului de insulin i
mas (pacientul i-a luat insulina, dar a fost programat imediat, înainte de a mânca)
• i se indic pacientului s vin nemâncat în situa ia în care nu se cunoa te c are diabet,
pentru a nu apare senza ia de vom când se ia o amprent , etc.
• pacientul reduce por iile alimentare din pr prie ini iativ dup ce a luat insulina
• sc derea glicemiei prin cre terea utiliz rii m tabolice a glucozei (stres, emo ii, infec ii l cale,
etc. ).
46 of 520

ă
ă
ş
ă
ţ

ş
ă
ă
ă
 
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ş
a
s
ţ
ă

ţ
ă
n
ţ
ă
ă
ă
ş
ă

ă
ţ
ş
ţ

ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
r
ă

fi

ă
ă

ă
ă
ă
ă
o

e
s
ă
ţ
ţ
n
ă

ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
fl
ă

ă
ţ
fi
ş
ş

ă
ţ
ă
ţ
ş

ă

ţ
ă
ă
ă
ă
o
ş
ş
ă
ţ
ţ
ă
i
ă
La pacien ii diabetici noninsulinodependen i, care se trateaz cu antidiabetice orale, modi c rile
nivelului glicemiei sunt mai pu in pronun ate decât la cei insulinodependen i.
Simptomatologia accidentului hipoglicemic:

• apare brusc o diminuare a func iei cerebrale, manifestat prin confuzie mental , letargie, in-
capacitatea de a gândi clar i diminuarea c pacit ii de a se exprima prin vorbire
• senza ia acut de foame
• grea a i cre terea motilit ii gastrice
• diaforez cu extremit i reci, umede
• tahicardie
• parestezii
• comportament straniu i lipsa cooper rii
• obnubilare i chiar pierderea st rii de con tien
• fascicula ii musculare, convulsii tonico-clonice
• hipotensiune arterial , oc i eventual deces.
Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic, care este o urgen medical , tratamentul const în:
• se programeaz pacientul în cursul dimine ii, dup consumarea conform indica iilor nutri io-
nistului a programului de insulin i mas
• se preg te te la îndemân o surs de glucoz (zah r, solu ie glucoz 10 % perfuzabil , etc. )
• trebuie cunoscute din anamnez i examen cl nic eventualele complica ii ale diabetului
zaharat (cardiovasculare, renale, neurologice, infec ii recurente). În situa ia existen ei lor,
pacientul va tratat în condi ii de spitalizare, în sec iile de chirurgie oro-maxilo-facial .
Tratamentul de urgen al accidentului hipoglicemic:

• se întrerupe anestezia sau interven ia ter peutic
• se administreaz glucoz , zah r per os
• dac simptomele se remit, pacientul va m nitorizat 30-60 minute, dup care poate p r si
unitatea înso it
• dac simptomele se agraveaz , apare obnub larea sau pierderea cuno tin ei, se creeaz un
acces venos, prin care se introduce perfuzie cu glucoz 10 % i se solicit asisten de
urgen într-un serviciu specializat.
4. Accidentul general hiperglicemic
Acest accident se înregistreaz rar la p cientul ambulator, deoarece se instaleaz lent (peste 24
ore) i d astfel posibilitatea trat rii lui în timp util.
Cauzele sunt reprezentate de program rea pacientului, dac se interfereaz programul de
administrare a insulinei i de mas a ace tuia (s-a realizat aport alimentar f r admini trare de insulin ), de
durerea la anestezie sau în timpul interven iei terapeutice, prin desc rcare de catecoli, sau de
vasoconstrictorul asociat anestezicului local (adrenalina), etc.
47 of 520

ă
ă
ţ
ş
ţ
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ţ

ş
ş
ş
fi
ţ
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ş
ş
ş
ă

ă
ă
ţ
ş
ş
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ţ

ă
ă

fi
s
ă

a
ţ
ş

ţ
ţ
a
o

ă
i

i
a

ţ
a
ă
ă

ă
ă

ţ
ă
ţ
ţ
ţ

ă
ă
ţ

ş

ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă

ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ă
s
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ţ

fi
ă
ă
ă

Semnele clinice pot asem n toare cu cele din hipoglicemie; totdeauna îns tegume tele sunt
uscate, calde, lipse te senza ia imp rioas de foame, lipsesc fascicula iile musculare i contrac iile tonico-
clonice.
Pro laxia i tratamentul constau în:
• programarea pacientului diminea a, dup efe tuarea programului de mas i tratament
insulinic
• se evit a teptarea la programare
• se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. per os), ceea ce evit desc rcarea de catecola-
mine i cre terea glicemiei
• dac se instaleaz pierderea cuno tin ei, iar dup administrarea probei terapeutice (30-50
grame glucoz IV) nu se constat remisiunea, pacientul se transfer la o clinic de nutri ie
pentru tratamentul de specialitate.
5. Accidentul general hipertensiv
Puseul acut de hipertensiune arterial se înregistreaz la pacien ii hipertensivi neglija i

(nedispensariza i, cu tratament inconstant sau f r controlul periodic al evolu iei TA sub m dica ia
prescris , etc. ).
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat, descoperit la examenul TA în unitatea de
tratament dentar, precum i cel care este cunoscut dar nu respect exact medica ia pre cris vor trimi i
la medicul specialist cardiolog pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA, starea clinic a aparatului
cardiovascular) i tr tament de specialitate, sau reevaluarea sa la p cien ii cu valori crescute ale TA sub
tratament, dup care vor trata i pentru afec iunea dentar , dac aceasta reprezint o urgen .
Pacientul dispensarizat i cu tratamentul la zi pentru HTA trebuie chestionat întotdeauna, înaintea
începerii terapiei stomatologice, asupra continuit ii tratamentului de fond, administr rea lui în ziua
interven iei i se vor înregistra obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
Stresul, durerea la injectarea anestezic lui sau din timpul interven iei, infec ia, etc., sunt cauzele
imediate ale puseului de HTA.
Semne clinice: cefaleea intens , o stare de agita ie nemotivat , senza ia de grea , tu bur ri ale
st rii de con tien , de vedere, semne de angin pectoral , pot determinate de pr zen a unui puseu de
HTA i ne determin s m sur m TA.
Puseul de hipertensiune arterial repr zint o urgen , astfel c valorile TA de peste 180 mm Hg
maxima i 110 mm Hg minima impun i terven ia medicului, iar valori de peste 200 mm Hg maxima i 130
mm Hg minim , prin co plica iile pe care le pot determina (edem pulm nar acut, edem cerebral,
hemoragie cerebro-meningeal ) necesit m suri prompte pentru a ie i cât mai repede din aceast zon :
• se întrerupe imediat anestezia sau tratame tul
• pacientul cu HTA r mâne în pozi ie ezând în fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
• administrarea de oxigen 100 % pe masc , ochelari nazali, etc.
• asigurarea unei c i venoase
• medica ie antihipertensiv oral - nifedipin 10mg (se poate repeta dup 20-30 minute)
48 of 520

ă
ă
ş
ş
ă
ţ
ă
ţ

ş

ş
ş
fi
ş
ş
ă
ă
ă
ş
ţ

ă
ţ
ă
ă
ş
ă
ş
ă
a
ă
m
fi
ă
ă
ş

ţ
fi
ă
ţ

ă
ă
ş
ţ
ă
ţ
ţ
ş

e

ă
ş

ţ
ă
ă
n
ă
ă
ă
ă

ă
n
ă
ă

ă
ă
ţ
c
e
ţ
u

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă

fi
ă
ă
ă
ă
a

ă
ţ
ş
ă
ţ
ţ
o
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
e
ă
ş
a
ţ
s
ţ

ă
ţ
ă
e
ă

ţ
l
ţ
ă
n
ţ

ţ
ă
fi
ă
ş
ă
ş

• medica ie diuretic - furosemid 20 mg/2 ml VI-1 ol IV lent sau indapamid (tertensif) 2, 5

mg/tablet , o tablet .
Tratamentele necesit o monitorizare strâns a TA deoarece se pot produce c deri te sionale
foarte pronun ate, cu risc de ischemie cerebral i coronar acut . Într-o prim etap valorile TA nu
trebuie sc zute sub 160-170 mm Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea minim .
Chiar dac pacientul a r spuns la trat mentul antihipertensiv, va trebui transferat într-un serviciu
de cardiologie pentru evaluare i control de specialitate.
6. Criza tiroidian
Criza tiroidian , o complica ie particular , se înregistreaz la pacientul hipertiroidian în

circumstan e de stres, determinate de interven ie, infec ii, anxietate sau adrenalin asociat ane tezicului
local.
Tabloul clinic al crizei corespunde reac iei organice postagresive severe cu agita ie, febr ,
hipertensiune arterial , tahicardie i extrasistolii care se agraveaz într-o stare de oc în care este
pregnant componenta de insu cien ca diac . Pacien ii intr într-o stare de iritabilitate cu delir sau com
i chiar exitus, mortalitatea putând ajunge pân la 20-35%.
Tratamentul implic urgen a i const în:
• oprirea interven iei
• asigurarea unui acces venos
• administrarea în perfuzie de lichide de su stitu ie i volemice în care necesarul de gl coz i
ser ziologic este foarte important
• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon
• combaterea hipertermiei prin mijloace zice - intern prin perfuzii de solu ii reci, extern prin
împachet ri reci
• sus inerea cordului prin administrare de dig tal i betablocante
• monitorizarea permanent a semnelor vitale
• solicitarea asisten ei de urgen i transportul pacientului într-un serviciu de urgen de
pro l.
7. Insu cien a suprarenal acut
Accidentul reprezint o complica ie care se produce la pacientul cu insu cien suprar nal
primar (boala Addison), sau la pacien ii care sunt în tratament de lung durat cu steroizi în doze mari
care au determinat atro a corticosuprarenal (insu cien suprarenal secundar ), în situa ii în care este
necesar el berarea unor cantit i crescute de glucocorticizi endogeni (emo ii, durere, stres, infec ii,
traumatisme, etc. ).
Manifest rile clinice constau în obnub lare sever , dureri în spate, în abdomen cu
pseudoperitonit i în membre, hipotensiune, hipoglicemie, vom . F r tratament de urgen simptomele
se agraveaz , survine pierderea cuno tin ei i com .
49 of 520

ş

ţ
fi
fi

ă
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
i
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă

ă
ţ
ş
ă

ă
ă
ă

ă

fi
ă
ă

ă
ă
ţ
ă

ă
ă
ş
ă
fi
ţ
ş
ş

ţ
ţ
ş
ţ
ş
ă
ă
ţ
fi

ţ
ţ
b
r
ş
i
ă
ă

a
i
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
ş

fi

ş
ă
fi
ă
ă
ă

ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă

ă

ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
fi
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
u
ă

ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ş
ţ
ă
n
e
s
ă
ţ
ă
ă
Tratamentul insu cien ei suprarenale const în:
• oprirea tratamentului
• a ezarea pacientului în decubit dorsal sau chiar pozi ia Trendelenburg dac nu este
contraindicat (obezi, gravide, etc. )
• monitorizarea semnelor vitale
• realizarea unei linii venoase
• administrarea IV 100-200 mg. de hidrocortizon
• instalarea perfuziei cu ser ziologic, Ringer pentru combaterea hipotensiunii arteriale
• sus inerea respira iei (c i respiratorii sup rioare libere, oxigen) i a circula iei (perfuzii,
cortizon) i resuscitare la nevoie
• transfer într-un serviciu de specialitate.
8. Accidentul vascular cerebral
Modi c rile uxului sanguin cerebral, e prin cre terea brusc , cu ruperea unui vas (h moragie
cerebral ), e prin reducerea sa (isch mie) ca în trombozele sau emboliile cerebrale, determin tulbur ri
ale perfuziei cerebrale, cu hipoxia i edemul cerebral consecutive.
Creierul este foarte sensibil la hipoxie; de i reprezint numai 3% din greutatea corp lui utilizeaz
20 % din oxigenul consumat de o ganism i prime te 15% din debitul sanguin cardiac.
Accidentul ischemic tranzitoriu, în raport de gradul i durata ischemiei, poate avea co secin e
minore, cu remisiune în timp, sau poate ap rea infarctul cerebral, cu de cit neurologic de nitiv. Starea de
con tien r mâne nemod cat .
Tratamentul presupune întreruperea m noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
monitorizarea semnelor vitale, cu indica ia de consult medical i tratament de specialitate prin transfer
într-un serviciu de pro l.
Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie cerebral determin o simptomatologie în
raport cu sediul i m rimea arterei obstruate; de obicei sunt expu i bolnavii în vârst , cu o s ferin
cardiac (stenoz mitral , brila ie atrial , endocardite).
Ictusul embolic este precedat de cefalee, scurt perioad de pierdere a cuno tin ei, uneori
convulsii (localizare cortical a emboliei). În e bolia arterei bazilare bolnavul intr de la înc put în com i
sucomb în câteva ore.
Conduita terapeutic enun at mai sus se asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tr tament
antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau dexametazon 8-16 mg. în perfuzie cu glucoza 10%) i solicitare de
transport specializat de urgen la o unitate de pro l.
Hemoragia cerebral are de obicei un debut brusc, cu cefalee sever , gre uri, vertij ce poate
evolua cu pierderea cuno tin ei. Se co stat pupila midriatic de partea lezat , hipotonia mu chilor
obrazului (bolnavul „fumeaz pip ”), respira ie stertoroas i, dac se adaug respira ie Cheyne-Stokes,
tulbur ri s ncteriene, hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este totdeauna letal.
La tratamentele men ionate mai sus se va sus ine respira ia prin restabilirea libert ii c ilor
respiratorii superioare (aspira ia secre iilor traheo-bron ice; administrarea de oxigen 100%), eventual
respira ie arti cial . Se va sus ine circula ia, eventual efectuându-se masaj cardiac, tratamentul puseelor
50 of 520

ş
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
fi
fi
ă
ă
fi
fi
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
fl

fi
ă

ă
fi

ş
fi
fi
i
fi
ă
ă
ă

ă
ţ
ţ
ţ
ţ

ţ

ţ
ă
ă
ţ

ă

r
ş
ţ

e
ă

ţ
n

ă
ţ
ţ
e
ş
ă
ă
ţ
m
fi

a
ş
ş
fi
ă
ă
ţ

ţ
ă
ş

ă
ş
ă
ş
ş
ă
ă
ş
ş
ă
ţ
ă
ş
ă

ă
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ

ş

ţ
ă
fi
ţ
ş
e
u
u
ş
n
e
ă
ă
a
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ş
de HTA (furosemid 1 ol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat foarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor
monitoriza func iile vitale i se va solicita de urgen transport specializat într-un serviciu de pro l.
4. Indica iile i contraindica iile extrac iei dentare
Indica iile extrac iei dentare
Stabilirea indica iei de extrac ie dentar necesit o evaluare clinic i radiologic atent . Totodat ,
se vor avea în vedere afec iunile locale i cele generale care pot in uen a decizia e trac iei dentare.
Indica iile de extrac ie a din ilor perm nen i sunt multiple, ind legate de starea dint lui respectiv,
patologia structurilor adiacente i afec iunile asociate. Principial, un dinte trebuie extras atunci când
metodele de conservare ale acestuia nu au indica ie sau au e uat.
Indica ii legate de patologia dento-par dontal :

• din i cu distruc ii corono-radiculare întinse, care nu mai pot restaura i cu ajutorul unor
obtura ii sau prin mijloace protetice - în sp cial situa iile în care distruc ia coronar este
extins i subgingival;
• din i cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale,
chisturi), la care tratamentul chirurgical endodo tic sau conservator (rezec ie apical ) nu are
indica ie sau a e uat.
• din i care au determinat complica ii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament end dontic sau chirurgical conservator;
• din i care au determinat complica ii supurative grave (abcese ale spa iilor fasciale, egmoane,
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de din ii laterali, cu pr cese
infec ioase periapicale importante, la care nu este indicat un tratament conservator;
• din i care au determinat sau/ i între in procese supurative sinuzale (sinuzita maxilar de cauz
dentar );
• din i cu parodontopatie marginal cronic pr fund i mobilitate de gradul II/III, la care
tratamentul parodontal conservator nu este indicat.
Indica ii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar :

• din i care, în urma irita iei locale cronice, au dus la apari ia unor leziuni hiperplazice rea tive i
in amatorii („epulis-like”);
• din i care au suferit transform ri chistice / tum rale benigne, precum i din ii vecini care sunt
cuprin i în procesul tumoral.
51 of 520

fl
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ş
ă
ţ
ţ
ş

ț
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ş
ș
ţ
fi

ţ

ţ
ă
ş

ţ
ţ
ş

ă
ş
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ț
ş
ă
e
ă
o
o
o
a
ă
o
n
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă
ş
ț
ă
ă
ţ

ă
fi
ş
ă

fl
fi
ţ
ş
ţ
ţ
ţ
 
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ă

ă
fl
x
ă
ă
ă

o

c
ă
ţ
ş
ă
e
ă
fi

ă
Indica ii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial :
• din i cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
mijloace odontale sau protetice;
• din i cu fracturi radiculare oblice sau longit dinale, sau din i cu fracturi transversale în tre mea
cervical sau medie;
• din i fractura i sau luxa i complet în urma tra matismelor oro-maxilo-faciale;
• din i a a i în focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau între ine s pura ii în
focar sau care împiedic reducerea corect a fracturii.
Indica ii legate de anomalii de num r, form , pozi ie ale din ilor (se recomand stabil rea
indica iei de extrac ie în colaborare cu m dicul ortodont):
• din i inclu i ce nu mai pot erupe;
• din i inclu i sau erup i ce provoac înghesuiri, sau împiedic erup ia sau redresarea ortodon-
tic a din ilor vecini;
• din i în malpozi ie care produc leziuni traum tice importante ale p r ilor moi, i care nu pot
redresa i ortodontic;
• alte indica ii de extrac ie în scop ortodontic.
Indica ii de extrac ie în cadrul tratame tului preprotetic:

• din i mult extruza i, egresa i sau înclina i, care - defavorizeaz tratamentul protetic;
• edenta ia subtotal maxilar , atunci când pr zen a unui singur dinte împiedic adaptarea
marginal corect a protezei.
Situa ii speciale în care se indic extrac ia dentar :

• la pacien ii cu afec iuni generale care impun necesitatea asan rii focarelor infec ioase din
cavitatea oral înaintea unei interven ii chiru gicale majore sau înainte de tratamentul r diant.
• lipsa posibilit ilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar
indicat (de exemplu în cazul pacien ilor foarte în vârst , a pacien ilor tara i, cu handicap psiho-
motoretc).
Indica iile de extrac ie a din ilor temporari

Sunt mai restrânse, dar cu toate acestea exist unele di cult i privind decizia terapeutic de
extrac ie înainte de perioada de exfoliere zi logic de pe arcad , ind necesare anumite pr cau ii, ce vor
discutate ulterior. Principial, i dica iile de extrac ie a din ilor temporari sunt:
• din i temporari care împiedic erup ia celor permanen i sau determin o erup ie a lor în
malpozi ie;
• din i temporari cu procese carioase compl cate, f r indica ie de tratament conservator, i care
între in procese septice locale sau g nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de
focar);
• din i temporari fractura i sau prezen i în focare de fractur , care împiedic reducerea fracturii
sau între in procese supurative.
52 of 520

fi
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
fl

ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ş
ţ

ţ
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ţ

ţ

ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ă
n

ă
ţ
ţ
ţ
ţ
e
ţ
ţ
ţ
ă
e
fi
ă
i
u
ă
e
u
a
r

o
n
ă
ţ
ţ
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ţ
ţ

ţ
ţ
ă

ă
ă
fi
ţ
ă

ă
ţ
ă
fi
ă

ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ţ
ă
ş

ţ
ă
ţ
u

ă
a
ă
ţ
ş
i
fi
fi
e

i
ă
ţ
O situa ie special este anodon ia dintelui permanent succesional, cu r mânerea pe arcad a
dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup perioada în care ar trebuit s e înlocuit de dintele
permanent. Este obligatoriu un examen radiologic, pentru a evalua prezen a sau absen a dintelui
permanent în grosimea osului alveolar, în cazurile cu agenezia dintelui permanent, se r comand
men inerea dintelui temporar.
Contraindica ii în extrac ia dentar
Extrac ia dentar este o manoper de n cesitate. Eventualele precau ii sau temporiz ri sunt
determinate de unele afec iuni locale sau generale ale pacientului.
Contraindica iile absolute ale extrac iei sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent (mai
recent de 6 luni).
Contraindica iile relative sunt legate de unele afec iuni locale sau generale. Acestea i plic în
unele situa ii temporizarea extrac iei dentare i acolo unde este necesar, aplicarea unui tratament speci c
pentru afec iunea local sau pentru compensarea afec iunii generale.
Contraindica iile locale ale extrac iei sunt:

• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.);
• sinuzita maxilar rinogen ;
• procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acut , abcese periosoase, abcese ale
spa iilor fasciale, egmoane) - acesetea impun mai întâi drenajul colec iei i tempor zarea
extrac iei pân la remiterea fenomen lor in amatorii acute;
• pacien i care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extr mit ii
cefalice; în aceste situa ii, la nivel local exist un risc crescut de osteoradionecroz d clan at
de traumatismul local al extrac iei dentare; de asemenea, la pacien ii supu i radio-
chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat ), se vor avea în vedere contraindica iile i
precau iile legate de starea gen ral a pacientului;
• tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial - nu se vor practica extrac ii dentare ale unor din i
situa i într-o mas tumoral (prezumptiv) malign !
Contraindica iile generale in de terenul pacientului i necesit de cele mai multe ori un abord
interdisciplinar. În aceste situa ii, este n cesar temporizarea extrac iei dentare pân la compensarea
afec iunii de baz . De asemenea, în unele afec iuni, se vor avea în vedere pr cau iile speci ce afec iunii
generale.
Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic recent (sub 6 luni) este o contraindica ie abs lut a
extrac iei dentare.
În cazul pacien ilor cu cardiopatie isch mic sau/ i cu hipertensiune arterial , se rec mand
efectuarea extrac iilor cu anestezie local f r vasoconstrictori, precum i limitarea pe cât posibil a
stresului legat de manoperele de e trac ie.
O problem care trebuie luat în cons dera ie la pacien ii cu afec iuni cardiovasculare este
necesitatea sau nu a antibiopro laxiei e docarditei bacteriene, având în vedere faptul c extrac ia dentar
53 of 520

ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ

ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
fl
ţ

ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ

ţ
ţ
ţ

fi
e
ţ
ţ
x
ă
e
ă
e
ţ
n
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ
ă

fl
ă

ţ
ă
ş
ă
ă
i
e
ţ
ă
e
ă

ă
ţ

ţ
ş
ţ

ă
ş
ţ
ă
ţ
ţ

fi
ş
ă

ţ
ţ
ş
ţ
ş
ş
ţ
e
ţ
ă
ă
fi
ţ
ă

ă
ţ
i
ă
e
e
e
ţ
ş
ă
ţ
ş
ă
fi
ţ
o
ă
ă
ţ
m
o
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
este o manoper sângerând . Indica ia de antibiopro laxie a endocarditei ba teriene se stabile te în
func ie de clasele de risc:
I. Risc major: purt tori de proteze valvulare, endocardit bacterian în antecedente, ma forma ii
cardiace complexe cianogene, unturi sistemico-pulmonare chirurgicale;
II. Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarcta ie de
aort , cardiomiopatie hipertro c , prolaps de valv mitral cu regurgita ie;
III. Risc sc zut/neglijabil: malforma ii cardiace c rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv
mitral f r regurgita ie, su uri inocente sau func ionale, reumatism articular acut în
antecedente (f r sechele valvulare), purt tori de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-pass
coronarian.
Pentru pacien ii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibiopro laxie a
endocarditei bacteriene (protocol AHA 20075): administrarea de amoxicilin 2 g, în doz unic , per os, cu
o or înaintea extrac iilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
În cazul administr rii intravenoase a antibiot cului, aceasta se va face cu 30 de minute înainte de
interven ie. La pacien ii alergici la 3-lactamine, sau la care s-au administrat 3-lactamine în ultimele dou
s pt mâni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/kg,
maximum 600 mg).
Tratamentele anticoagulante. La pacien ii sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice
(Trombostop, Sintrom, Marcumar), este n cesar aplicarea unui protocol speci c, bine de nit. Chiar i o
extrac ie dentar simpl , dar f r aplicarea acestui protocol, se asociaz cu un risc major de sângerare
masiv i extrem de di cil de controlat. Dup stabilirea indica iei de extrac ie dentar , pacientul va trimis
la med cul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a întrerupe aceast medica ie i la
nevoie a o înlocui cu anticoagulante heparinice. Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation
Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), u mând a se practica extrac ia dentar doar dup ce INR ^ 2, 1 (acest
lucru se întâmpl de obicei la 2-3-4 zile de la întreruperea tratamentului cumarinic). În mod obligatoriu se
va sutura plaga postextrac ional . Se recomand ca m sur s plimentar aplicarea unei pl ci de protec ie
confec ionat preoperator sau extemporaneu, care se va men ine 48-72 de ore postextrac ional, pentru a
limita hemoragia po textrac ional . Se reia medica ia anticoagulant oral a doua zi dup extrac ie.
Diabetul zaharat. Pacien ii cu diabet z harat sunt expu i riscului unor complica ii pos-
textrac ionale, datorate în principal vasculopatiei periferice diabetice (risc de hem ragie
postextrac ional ) i vindec rii de citare. Pacien ii diabetici au grade diferite de risc pr vind extrac ia
dentar :
1. Pacien i cu risc sc zut:
• bun control metabolic, regim stabil, asimpt matic, f r complica ii (neurologice, vasc lare,
infec ioase);
• glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
• HBAlc < 7%;
2. Pacien i cu risc moderat:
• ocazional simptome, dar sunt într-un echilibru metabolic rezonabil, f r istoric recent de hi-
poglicemie/cetoacidoz , prezint doar pu ine dintre complica iile diabetului;
• glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
54 of 520

ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
i
ş

ă
ţ

ă
ţ

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ş

s
ţ
ţ
ţ
ţ
fi
ă
ă

ţ
fl
ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ş
ţ
ă

ă
ţ
ă
ă
r

fi
ă

ţ
e
ă
ţ
o
ă
i
o
a
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
u
ţ
ţ
ţ
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

ă

ţ

ă
ă
c

fi
ă
o
ă
ă
u
l
i
ţ
ţ
ă
ă
fi
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
fi
ş
ţ
ş
ţ
fi

ş
ă
ţ
• HBAlc 7-9%;
3. Pacien i cu risc crescut:
• multiple complica ii ale bolii, slab control m tabolic, frecvente episoade de hipoglicemie/
cetoacidoz , nevoia de a ajusta frecvent tratamentul;
• nivelurile glicemiei dep esc frecvent 250 mg/dl;
• HBAlc > 9%.
În principiu, se pot efectua extrac ii dentare în situa iile în care glicemia este relativ constant i
mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare renal ). Se recomand efectuarea extrac iilor la diabetici la
jum tatea intervalului dintre dou mese. La ace ti pacien i este indicat anestezia cu substan e f r
vasoconstrictor, atât pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie, cât i pentru a reduce
riscul de necroz a p r ilor moi, postanestezic. Postextrac ional, se indic s tura pl gii i antibioterapie.
Leucemiile acute contraindic total e trac ia, deoarece plaga sângereaz , se suprai fecteaz u or,
putându-se complica deseori cu o gingivostomatit ulceronecrotic , alveolit , n croz osoas , chiar
osteomielit . Leucemiile cr nice impun m suri hemostatice locale (sutur ) i antibiopro laxia infec iilor
locale.
Tulbur rile hepatice determin modi c ri importante în hemostaz prin perturbarea si tezei
factorilor ce intervin în coagulare (protrombin , brinogen, sinteza vitaminei K) i în ap rare prin
tulburarea sintezei proteice. Având în vedere posibila etiologie viral a afec iunii h patice (hepatite B, C
etc), se vor aplica m surile suplimentare de protec ie ale personalului m dical.
Infec ia HIV/SIDA se poate transmite rel tiv u or; cu toate c în literatura de specialitate se
consider c este mult mai pu in contagioas decât hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tr tament
speci c impun m suri de protec ie de sebite a medicului, personalului ajut tor i pacien ilor. Bolnavul va
protejat contra hem ragiei i a infec iilor postextrac ionale. Se i pune o aten ie deosebit în
manipularea materialelor sanitare i instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele sunt medicamente administrate la pacien i cu transplante, boli autoimune,
reac ii de hipersensibilitate. Toate acestea scad semni cativ capacitatea de ap rare a organismului, astfel
c este necesar antibioterapia postextrac ional .
Corticoterapia determin sc derea cap cit ii de ap rare a organismului i favorizeaz apari ia
complica iilor infec ioase postextrac i nale. În cazul unor extrac ii la ace ti pacien i nu se va întrerupe
administrarea coricosteriozilor, ind uneori necesar cre terea dozei perioperator. Conduita
postextrac ional trebuie s c prind antibioterapie i o igien local riguroas .
Radioterapia la nivelul extremit ii cefalice. A a cum am ar tat i la contraindica iile l cale, la
pacien ii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremit ii cefalice (pentru tumori maligne
din teritoriul oro-maxilo- facial, sau pentru tumori cu alte localiz ri ce vico-faciale), adeseori oasele
maxilare sunt expuse iradierii. Astfel, apar modi c ri semni cative la nivelul structurii osoase, existând un
risc latent de apoptoz în momentul diviziunii osteoblastelor în procesul de vindecare osoas ; totodat
apar modi c ri structurale ale microvasculariza iei osoase ( broz a peretelui va cular etc). Dup un
tratament radiant recent, o extrac ie dentar se complic aproape înto deauna cu osteoradionecroz . Din
aceast cauz se indic extrac ia din ilor care prezint un risc de apari ie a unei patologii dento-
parodontale, înainte de a începe tratamentul radiant. Aceste extrac ii se vor practica înainte cu 10-14 zile
55 of 520

fi

ă
ă
ţ
fi
ă
ţ

ă
ă
ţ
fi
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
o
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
o
ş
u
ţ
ţ
fi
ă
ţ
ă
ţ

ş
ă
ţ
ţ
ă
ă
o
ă
ţ
o
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
e
ă
fi
x
ă
ţ
ă
ş
a
fi
a
ă
fi

ţ
ă
ă

ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

ş
ş
ş
ţ
fi
ă
ş
ţ
ţ
fi
fi
ţ
ă

ă
ă
ţ
ă
m
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
r
ă
ţ
ţ
t
ă
ş
ă
ă
ţ
ş
e
ă
ă
u
ş
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ţ

ş
e
ă
s
ş

ţ
ş
ă
e
ş
ţ
ă
ş
ă
ţ
fi
ţ
a
n
ă
o
ă
ţ
ă
ă
n
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ş

de începerea radioterapiei, pentru a permite vind carea pl gii postextrac ionale. În aceste cazuri, se va
sutura totdeauna plaga postextrac ional , pentru a favoriza o vindecare rapid i f r co plica ii.
Chimioterapia are o in uen major as pra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De regul ,
tulbur rile apar la circa 3 s pt mâni de la încetarea tratamentului. Se va monitoriza p cientul prin
efectuarea seriat a hemogramei. Este permis practicarea extrac iilor dentare numai atunci când
leucocitele > 2.000/mm3 i trombocitele > 50.000/mm3.

Tratamentul cronic cu bisfofona i. Exist o multitudine de afec iuni care necesit tratament cronic
cu bisfosfona i cum ar pro laxia oste porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multiplu precum i
tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zometa).
Tratamentul cu bisfosfona i contraindic realizarea extrac iei dentare, din cauza riscului de osteomielit
mandibular , d terminat de modi c rile structurale osoase i duse de aceast medica ie.
Sarcina este o perioad ziologic ce pr supune o serie de modi c ri fundamentale în starea
femeii gravide. În primul trimestru de sa cin , în perioada organogenezei, este indicat restrângerea la
maximum a administr rii med camentelor, examenul radiologic ind o contraindica ie relativ i indicat
numai în cazuri extrem de bine justi cate. Anesteziile se vor a ministra cu mare pruden , în doze mici i
trat mentul va cât mai netraumatizant. În ultimul trimestru de sarcin nu mai apar aceste pr bleme, îns
prin manoperele noastre putem pr voca o na tere prematur , de aceea tratamentele se vor realiza în
edin e scurte, f r tratamente laborioase.
5. Principii generale ale tehnicilor de extrac ie dentar
Exist patru etape principale descrise în extrac ia dentar .
1. Sindesmotomia reprezint sec ionarea l gamentului circular al dintelui, care va permite cle telui
sau elevatorului o insinuare cât mai profund subgingival f r a traumatiza gingivo-mucoasa alveolar .
Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele. În practic , se folosesc de cele mai multe ori
elevatoarele, cu ajutorul c rora se realizeaz progresiv atât sindesmotomia, cât i dilatarea alveolar .
2. Dilatarea osului alveolar se realizeaz pr gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare i
mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inser în spa iul parodontal i, fol sind principiile
pârghiilor, creeaz progresiv un spa iu între dinte i alveol , atât prin dilatarea osului, cât i prin luxarea
dintelui. Elevatorul este inserat în spa iul intermediar perpendic lar pe dinte i rotat apoi spre dintele de
extras producând în acela i moment i o expansiune a osului alveolar. În unele situa ii, dilatarea osului i
luxarea dintelui cu elevatorul este su cient pentru a realiza extrac ia. De cele mai multe ori îns , aceast
etap este doar una preliminar , urmând ca d latarea complet i luxarea dintelui s se real zeze cu
ajutorul cle tilor.
Aplicarea cle telui de extrac ie se face întotdeauna în axul dintelui. F lcile cle telui vor trebui s se
ada teze anatomic la suprafa a radicular . De obicei se a eaz mai întâi falca pe fa a oral a dintelui i
apoi cea vestibular . în cazul extrac iei din ilor pluriradiculari vom urm ri ca pintenii f lcilor s e insinua i
interradicular corect, asigurându-se o priz cât mai bun . F lcile cle telui vor men inute paralel cu axul
vertical al dintelui pe tru ca for ele de presiune exercitate pe mânerele cle telui s e eliberate de-a
56 of 520

ş

a
p
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
fi
e
ă
ă

ă
ă
ă
n
ş
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ş
ş
ă
fi
ţ
ă
i
fl
ă
ă
ţ
fi
ţ
o
fi
ţ
ţ
fi
ă
ţ
ţ
ă
fi
ş
ţ
ă
o
ă
ţ
r
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

ă
ă
ă
ă
ş
i
ă
ă
ă
u
e
e
ş
i
o
ţ
ă
ă
ţ
ş
ă

ă
ă
ă
ă
ă
d
ă
ă
ț
n
ă
ţ
u
ş
ş
fi
ă
ţ
ă

ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
fi
ţ
ş
ă
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ş
ş
ş
ă
ă
ţ
ă
fi
ţ
ţ
ţ
ă
o
a
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
m
ă
ş
ă

i
o
ă
ă
ş
fi
ţ
ă

ş
ă

ş
ş
ă
ş
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ă

ţ
lungul axului vert cal al dintelui pentru o e cien maxim în dil tarea i expansiunea osului alveolar. Când
f lcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui cre te probabilitatea fractur rii r d cinii.
3. Luxarea dintelui cu ajutorul cle telui de extrac ie. For ele cele mai importante sunt orie tate
spre cortical cea mai sub ire, luxa ia real zându-se prin mi c ri de basculare în sens vestibulo-oral. Pe
m sur ce osul alveolar se dilat , cle tele este reaplicat mai apical, aceasta ducând la o dilatare
suplimentar a osului. în cazul molarilor inferiori cât i a primului molar superior, luxarea prin basculare
vestibulo-oral va avea o amplitudine mai mare spre oral având în vedere prezen a crestei zigomato-
alveolare maxilare i grosimea corticalei vestibulare d blat inferior de prezen a liniei oblice externe, la
nivelul mandibulei posterioare. Al turi de mi c rile de basculare, în luxarea dintelui putem uneori asocia
i mi c ri de rota ie efectuate în axul acestuia. Mi c rile de rota ie sunt indicate în cazul monoradicularilor
cu r d cini drepte de form conic (incisivii centrali, incisivii laterali superiori i uneori primul premolar
inferior).
4. Extrac ia propriu-zis are loc în momentul în care dintele devine su cient de mobil. Odat ce
osul alveolar a fost dilatat su cient iar dintele a fost luxat, acesta c p tând un joc liber în a veol , se
practic extrac ia propriu-zis , îndep rtând dintele din alveol printr-o trac iune în ax. Mi carea de
trac iune va lent progresiv combinat cu mi c ri de basculare i eventual de rota ie insistând în sensul
în care osul cedeaz mai u or. Dintele nu va tras din alveol , ci ridicat u or, dup ce procesul alve lar a
fost dilatat su cient.
6. Indica ii i îngrijiri postextrac ionale
Dup extrac ia dentar simpl , se rec mand aplicarea unui pansament supra-alveolar (o
compres peste alveola postextrac ional ). Nu se va aplica pansament intraalveolar, deoarece acesta
constituie un corp str in, putând cauza unei alveolite postextrac ionale. Se recomand pacientului
urm toarele:
• se men ine pansamentul supra-alveolar timp de o or ; dac hemoragia persist dup

îndep rtarea pansamentului, se recomand ca pacientul s revin de urgen în cabinet;
• dieta se va relua dup îndep rtarea pans mentului, dar în ziua interven iei aceasta va
semilichid , la temperatura camerei. Este r comandat mastica ia alimentelor pe hemia cada
opus , pentru a evita lezarea pl gii postextrac ionale sau p trunderea alimentelor în alveol ;
• se va evita cl tirea gurii, precum i consumul de b uturi carbo-gazoase în primele zile dup
extrac ie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextrac ionale (cauz de
hemoragie postextrac ional );
• se pot face cl tiri u oare cu solu ii antiseptice pe baz de clorhexidin , dup 24 de ore de la
extrac ie; preferabile sunt spray-urile bucale cu solu ie antiseptic ;
• sp latul din ilor este permis doar începând cu diminea a urm toare dup ziua extrac iei, me-
najând îns zona pl gii postextrac ionale.
57 of 520

ş

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

ă
ă
ţ
ă
ț
fi
ă
ă
ă

ă
fi
ă
ţ
ș
ţ
ţ
i
ş
ş
ă
ă
ţ

ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ş
fi
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
a
i
ş

fi
e
ă
fi
ț
ş
o
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ş
ş
ă
ă
ă
u
ă
ţ
 
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
a
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ

ă
ă
ş
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ş
fi
ţ
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
fi
ă
ă
r
ş

l

ă
ă

ă
n
o
ă
Pacientul va avertizat i asupra fenom nelor inerente reac iei in amatorii poste trac ionale:
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate redus folosind un pri ni rece aplicat pe
obraz, în dreptul zonei extrac iei;
• durerea postextrac ional - este în general moderat , dar se coreleaz de obicei cu gradul de
di cultate al extrac iei i pierderea de sub tan osoas rezultat ; poate comb tut cu
antiin amatorii i antialgice uzuale;
• trismusul moderat - poate prezent în cazul extrac iei laborioase a molarilor inferiori, i în
special a celor de minte; severitatea sa ev lueaz de obicei în paralel cu edemul i dur rea.
Din punct de vedere al interven iei locale, antibioterapia nu este necesar în cazul e trac iilor
simple. Totu i, în cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semni cative de substan osoas , dup
extrac ii multiple, sau la pacien i cu afec iuni asociate este recoma dat antibioterapia.
Se recomand de asemenea controlul p cientului a doua zi dup extrac ii laborioase, pentru a
evalua prezen a unui eventual hem tom. Firele de sutur neresorbabile vor supr mate la 7-10 zile de la
extrac ie.
7. Etapele vindec rii pl gii postextrac ionale
Îndep rtarea unui dinte ini iaz aceea i secven de in ama ie, epitelizare, brozare i re-
modelare, care apare în cazul leziunilor tisulare.
Procesul de vindecare al alveolei se real zeaz prin granula ie secundar , ind necesar un interval
prelungit pân la nalizarea lui.
Alveola postextrac ional va con ine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale
rupte i de o band de mucoas x la marginea acesteia. Alveola se umple cu sânge i formeaz un
cheag ce o va izola de mediul se tic oral.Etapa in amatorie, desf urat pe parcu sul primei s pt mâni,
va consta în apari ia broblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoforma ie.
Epiteliul format va migra de-a lungul p retelui alveolar pân ajunge în contact cu epiteliul bucal
de pe cel lalt versant al alveolei postextrac ionale. Dac sub cheagul sanguin exist esut de granula ie,
epiteliul bucal va migra peste el.
În primele 6-7 zile postextrac ional se ac muleaz în nal osteoclaste de-a lungul corticalei
osoase.
În s pt mâna a 2-a se produce o cantitate considerabil de esut de granula ie, care va ocupa
alveola în totalitate. De-a lungul osului a veolar se depune esut osteoid, care limiteaz dimensiunile
alveolei postextrac ionale.
Procesul continu în urm toarele 2 s pt mâni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea ind co plet la sfâr itul
acestui interval, în care se ini iaz i depunerea de esut trabecular nou pe fundul alveolei.
Cortical osoas va resorbit complet abia dup 4-6 s pt mâni de la extrac ie, când radiologic
nu mai este vizibil lamina dura. Pe m sur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se deplaseaz superior,
spre creast , i poate ajunge la acela i nivel cu mucoasa x adi cent .
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extrac ie este o band de esut bros slab
vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.
58 of 520

fi
fl
ş
ţ
ţ

ă

ă
ă
ş
ş
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ţ
fi
ă
ă
ţ
ţ
ţ
fi
fi
ă
ş
ă
ă
ă
ă
fi
ţ

fi
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ă

ă
ă
p
ă
ă

fi

ş
ş
ţ
a

ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
l
ţ
ă
o
s
ş
ţ
ă
ş
ţ
e
ă
e
ă
i
a

u
ă
fl
ţ
ţ
fi
ă
ă
ț
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ţ
ă
ş
fi
fl
ă
ă
ă
a
 
ă
ă
n
ş
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă
fi
ă
ă

ă
fi
fl
ţ
ş
fi

ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
fi
fi
r
ă
i
ă
fi
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ş
e
ţ

x
m
ţ
ă

x

ş
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ

ş
ă
8. Accidentele i complica iile extrac iei dentare
Accidentele i complica iile extrac iei de tare pot reduse la minim printr-o evaluare c rect
clinic i radiologic preextrac ional i prin respectarea principiilor de extrac ie în c rela ie cu statusul
local i generat.
În producerea acestor accidente sunt i plica i o serie de factori lega i de:
• particularit ile morfologice ale dintelui ce u meaz a extras.
• particularit ile morfologice ale structurilor de vecin tate.
• leziuni patologice preexistente.
• gre eli de tehnic prin folosirea unor instr mente sau manopere neadecvate.
În mod didactic accidentele datorate e trac iei dentare pot clasi cate astfel:
1. leziuni dentare.
2. leziuni ale p r ilor moi perimaxialare.
3. leziuni osoase.
4. accidente sinusale.
5. împingerea din ilor în spa iile perimaxilare.
6. leziuni nervoase.
7. luxa ia ATM.
Accidentele extrac iei dentare
1. Leziuni dentare
Fractura coronar a dintelui de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extrac iei dentare, ind favorizat de distruc ii
mari corono-radiculare prin procese carioase, prezen a unor obtura ii voluminoase, carii de colet, etc.
Fractura coronar a dintelui de extras poate s apar i datorit unei prize incorecte a cle telui sau prin
manevre brutale în cursul lux rii dintelui. Acest accident ar putea prevenit printr-un examen clinic i
radiologie complex, adaptând solu iile terapeutice la situa ia local . Dac s-a produs accidentul se va
adapta conduita terapeutic la noua situa ie cl nic , respectiv extrac ia resturilor radiculare.
Fractura radicular a dintelui de extras
Este un accident frecvent care poate s apar chiar în cazul utiliz rii unei tehnici chiru gicale
corecte. Factorii de risc sunt:
• R d cini sub iri, e late
• R d cini curbe, cudate, în „baionet ”
• R d cini divergente (în special la primii molari superiori)
• Sept interradicular gros
• Fenomene de hipercementoz
59 of 520

ă
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ş
ă
ă
ţ
ţ
ă

ţ
ţ

ţ

ă
ă

ă
ă
fi

ă
ş
ș

ţ
ț
ă

ă
ă
ţ

ţ
ă
ţ
ă

ț

ş

ţ
u
ţ

r
ă
ă
i
m
x
n
ă
ă
ă
ţ
ț
ă
ă
ţ
ţ
ş
fi

fi
ţ
ă

fi
ă
ţ
ţ
fi
ţ

ă
ă
fi
ţ

ţ
fi

o

ş
ţ

r
o
ş
ă

ţ
• Os alveolar dens
• Anchiloza dento-alveolar
Pentru a preveni acest accident este esen ial evaluarea riscului de fractur radic lar , în special a
apexului prin examen radiol gie, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale corespunz toare (extrac ie cu
separa ie radic lar , alveolotomie).
Fractura coronar a dintelui vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei din ilor adiacen i prin procese
carioase extinse sau obtura ii volum noase. Dac la examenul clinic se observ acest aspect, pacientul
trebuie avertizat asupra risc lui de apari ie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza unor erori în manevrarea instrumentarului de e trac ie:
• utilizarea unui cle te inadecvat (f lci prea late)
• aplicarea incorect a cle telui de extrac ie, în afara axului dintelui
• aplicarea incorect a cle telui de extrac ie, f r adaptarea la conturul dintelui
• aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin
• deraparea instrumentarului de extrac ie.
Luxa ia dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea inc rect a instrumentarului de extrac ie, în special a
elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, în loc s se sprijine pe alveola dentar . Dintele vecin luxat
sau par ial avulsionat va reaplicat în pozi ie corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea vitalit ii
dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei dentare. În avulsii complete, când
pere ii alve lei sunt integri, se realizeaz replantarea. De ob cei se produc luxa ii cu mobilitate redus care
nu necesit un tratament speci c, eventual urm rirea vitalit ii pulpare.
Fractura coronar a din ilor anatgoni ti
Se produce din cauza aplic rii unor for e de trac iune vertical necontrolat asupra cle telui de
extrac ie, mai frecvent în cazul e trac iei din ilor inferiori.
Extrac ia unui alt dinte decât cel de extras
Este un accident care, aparent, este i posibil s se întâmple. Totu i, frecven a acestei erori este
destul de mare. Medicul trebuie s evalueze i s coreleze clinic i radiologie statusul odonto-parodontal.
Accidentul apare mai frecvent în cazul extrac iilor dirijate în scop o todon ie. Dac dintele i esutul
periapical sunt intacte, se poate încerca replantarea imediat .
60 of 520

ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
o
u
ă
ă

ş
ă
ă
ă
ă

ţ
ş
ş
fi
ă
ă
ă

ţ
u
o
fi
x
ă
ă
ă

ş
ă

i
ţ
ş
ţ
ă
ţ
ţ

ţ

ţ
ş

ţ
ă
m
ţ
ş
ă
o

ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ţ

ă
i
ă
ţ

ş

r
ă

ţ
ş
ă

ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
u
ţ
ş
ă
ţ
x
ş
ţ
ţ
ă
ă
ţ

Smulgerea sau lezarea mugurilor din ilor permanen i
Se poate produce în timpul extrac iei cu cle tele a molarilor temporari, ale c ror r d cini
însu cient resorbite înconjoar coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profund a f lcilor
cle telui pe dintele temporar, sau prin p tru derea în profunzime cu elevatorul i lezarea s cului folicular
sau a mugurelui dentar.
Se va realiza mai întâi o evaluare radiol gic preextrac ional i, în cazul în care r d c nile
molarului temporar înconjoar coroana dintelui permanent, se va recurge la extrac ia cu separa ie
radicular . De asemenea, nu se va p trunde în profunzime cu f lcile cle telui de e trac ie sau cu
elevatorul.
Dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta se va reintroducem a veol i se
va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui
permanent, seva practica s tura mucoasei supraiacente.
Evolu ia poate favorabil , spre vind care chirurgical , cu continuarea normal a evolu iei
dintelui respectiv. Dac apare o supura ie, este necesar extrac ia mugurelui di telui respectiv.
2. Leziuni ale p r ilor moi perimaxilare
Lezarea p r ilor moi din cavitatea oral apare aproape întotdeauna ca rezultat al folos rii unor for e
excesive, necontrolate, în timpul extrac iei dentare.
Leziunile pot :
• Pl gi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cle telui peste mucoas . Apare hemoragie care uneori poate abundent . Tratamentul const
în suturarea pl gii atunci când lambourile r zultate sunt viabile sau în excizia fragmentelor de
mucoas mici, devitale i apoi sutura pl gii.
• Pl gi întinse cu decol ri osaose importante produse în timpul extrac iilor laborioase. Ma ginile
mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul alveolar ind descoperit par ial. Tratamentul const în
regularizarea marginilor osoase, e cizia esuturilor moi devitale i repozi ionarea prin sutur a
p r ilor moi astfel rezultate, pe tru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu este posibil
reacoperirea, osul va prot jat cu o me iodoformat .
• Pl gi ale mucoasei palatine produse prin d raparea elevatoarelor în timpul extrac iei m larilor
superiori. Dac se produce lezarea arterei palatine, poate s apar o hemoragie în jet, ind
necesar ligaturarea vasului distal de plag .
• Pl gi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelor în timpul extrac iei molarilor inferirori.
Aceste pl gi pot înso ite de hemoragii i portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apari ia hematomului disecant. Pe tru controlul hemoragiei este necesar sutura în
mas a pl gii, deoarece hemostaz prin tamponament nu este e cient .
• Pl gi ale plan eului bucal produse prin în ep rea mucoasei. Aceste pl gi pot înso ite de
hemoragii masive, cu apari ia de hematoame disecante, complica iile ulterioare ind e a xia
prin obstruc ia c ilor aeriene superioare, e suprainfectarea hematomului. În cazul apari iei
61 of 520

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ţ
fi
ă
ă
ă

ă
ă
ă

ă
ţ
ş
ţ
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă
ţ
ţ
ă
fi
fi
ă
ă
fi
ţ

ş

u
ţ
e
ă
ă
n
ă
x
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ă
ţ
ă
fi
m
ţ
ţ
ă
e
e
n
n

a
e
ă
ă
o

fi
ă

ş
ţ

ă
ă

ă
ă
fi
ţ
ă
ţ
ş
fi
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ş
ă
ă
ş
ţ

ă
ă
fi
ş
n
ş
fi
x
ţ
ă
ţ
ţ
ă
fi
ă
ă
fi
ţ
ă
o
ţ
r
ă
ă
s
a
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
l
i
ă
i

ţ
ţ

ă
ş
ţ
acestor hematoame disecante de limb i plan eu este necesar asigurarea pe meabilit ii
c ilor aeriene superioare i trim terea de urgen într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-
facial .
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
Este un accident frecvent în cazul e trac iilor din zone cu cortical sub ire:
• corticala vestibular de la nivelul caninului s perior i molarilor superiori
• cortical vestibular de la nivelul grupului fro tal inferior
• cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
• tuberozitatea maxilar
• podeaua sinusului maxilar (când are raport strâns cu r d cinile din ilor sinusali).
Dac se apreciaz un risc ridicat de fra tur a procesului alveolar, se va recurge de la î ceput la
extrac ia prin alveolotomie.
Atitudinea terapeutic fa de fracturile procesului alveolar depinde de tipul i amplo rea
fracturii:
• dac se produce o fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos deta at de
periost, acesta se îndep rteaz , apoi se regularizeaz marginile osoase i se sutureaz plaga.
• dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta se repozi ioneaz i se sutureaz cu aten ie
plaga, în acest caz neexistând pericolul de n croz , Vasculariza ia ind men inut prin vasele
periostale.
Fractura corticalei linguale
Se poate produce în cursul extrac iei m larilor inferiori. Acest accident se poate asocia cu
împingerea dintelui în plan eul oral sau cu l zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este similar
oric rei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozit ii maxilare
Acest accident survine cel mai frecventîn timpul extrac iei unui molar de minte superior, sau chiar
a molarului doi (când molarul trei lipse te), prin aplicarea unor for e orientate spre distal, cu elevatorul
drept sau prin aplicarea f lcilor cle telui de extrac ie pe cortical osoas .
De multe ori, fractura tuberozit ii maxilare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu
apari ia unei hemoragii importante, sau a unui hematom, cu risc septic crescut.
De asemenea, se pot produce comunic ri oro-sinusale largi, mai ales când dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar (smulgerea tuberozit ii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei pentru fracturile procesului alveolar. Dac fra mentul
osos r mâne ata at de periost, se va men ine i se vor lua toate m surile pentru rei tegrarea osoas .
62 of 520

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă

ă

ş
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ţ

ă

ă
ă
ă
ş
ă

ş

ă
ă
ă

i
ţ
ă
ş

ă
ă
ş
ă
ţ
ş
ţ
ţ
ă
x
e
u
e
n
ş
c
ş
o
ţ
ă
ţ

ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ă

ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ţ
fi
ţ
ă
ş
ă

ţ
ţ

ă
r

ă

ş

n
ş
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

a
n
g
ă

ă
Dac îns tuberozitatea este mobil sau a fost antrenat împreun cu dintele îndep rtat, exist
mai multe op iuni terapeutice. Dac di tele i esutul osos formeaz corp comun, se poate încerca
reata area tuberozit ii împreun cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8 s pt mâni, urmat de
extrac ia prin alveolot mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet deta at i separat de periost, aceasta se va îndep rta
i se va închide defectul prin sutura primar a mucoasei acoperitoare. Dac se constat prezen a
comunic rii oro-sinusale, at tudinea terapeutic va speci c acestui acc dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extrac ia sau odo tectomia
molarului de minte inferior. Examenul clinic i radiologie poate eviden ia elemente care s constituie
factori de risc pentru fractura ma dibulei: incluzia profund a molarului de minte inferior, atro a
accentuat a mandibulei, pr zen a unor procese patologice la nivelul mand bulei (chist folicular,
osteomielit etc.) ce pot favoriza producerea unei fracturi în os patologic.
Este contraindicat folosirea elevatorului Lecluse pentru extrac ia unui molar de minte inferior cu
r d cini drepte, deoarece poate f vorizat producerea unei fracturi de unghi mandibular.
Dac se produce fractura mandibulei, se nalizeaz extrac ia dentar (dac este posibil), iar
atitudinea terapeutic este similar oric rei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura i se va
aplica tratamentul de urgen speci c fracturilor de mandibul , pacientul ind trimis de urgen într-o
clinic de chirurgie oro-maxilo-facial .
4. Accidente sinusale
Condi iile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i molarilor

superiori favorizeaz apari ia accide telor sinusale care constau în:
• deschiderea sinusului maxilar.
• împingerea r d cinilor sub mucoasa sinusal sau în plin cavitate sinusal .
5. Împingerea din ilor în spa iile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor for e ex gerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor
osoase adiacente i împingerea di telui, sau a unui fragment dentar în spa iile p rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va informat despre acest lucru i se va adopta o at tudine
terapeutic speci c , în func ie de situa ia clinic .
Împingerea molarului de minte superior în spa iul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot împin i distal, p trunzând în spa iul infratemporal, dac se aplic
manevre energice cu elevatorul, f r a d rija direc ia de aplicare a for ei. Se recomand aplicarea distal de
molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest inc dent. Se asociaz adesea cu
63 of 520

ş

ă
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ă

ă
ţ
ţ
o

ă
ţ
i
ţ
e
ţ
ă
ş

ă
ţ
n
fi
fi
ă
ă
n
ţ
ă
ă
ă
a
fi
n
ă
n

ă
ţ

i
ş
ă
ţ
ă
ă
ş
ş
ă
ţ
ă
ţ
a
ă
fi
fi
ţ

ă
ş
fi
ş

ă
ă
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ţ

ţ
ă

ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă
i
fi

i
ă

ţ
ă
i
ş
ă

e
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă

ş
fi
ţ
n
ţ
ă
ă
ş
i
ă
ă
ă
fractura tuber zit ii maxilare. Dintele este situat între lama lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern.
Uneori, dintele se situeaz imediat medial de ramul mandibular, producând tulbur ri ale de chiderii
cavit ii orale. Prin p trunderea de re turi dentare în fosa infratemporal , exist riscul unor complica ii
septice severe, cum ar abc sul spa iului infratemporal sau chiar egmonut hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va încerca imediat îndep rtarea dintelui p truns în p r ile moi
profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorat lez rii plexului venos pterigoidian va
împiedica rezolvarea imediat a acestui accident. Explorarea chirurgical i îndep rtarea dintelui se va
face în servicii de ch rurgie oro-maxilo-facial , dup investiga ii radiologice prin care s se identi ce
pozi ia exact a dintelui.
Împingerea molarului trei inferior în plan eul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul aplic rii unor for e exagerate cu elevatorul spre posterior
i lingual, în prezen a unei corticale linguale foarte sub iri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte inferior p trunde în p r ile moi ale plan eului bucal e
deasupra mu chiului milohioidan, e sub acesta.
Pacientul va trimis de urgen în serv ciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abordul va oral
pentru molarul împins deasupra mu chiului milohioidian sau pe cale cutanat când molarul este situat sub
acesta.
O metod modern de localizare a dintelui în spa iile perimaxilare este naviga ia chirurg cal , un
concept din cadrul chirurgiei asistate de computer. Metoda const în primul rând în re lizarea unui model
virtual al regiunii vizate, pe baza unui CT preoperator. Se folose te intra perator un sistem computerizat
de localizare tr dimensional (pe baz de raze infraro ii sau unde electromagnetice), care va permite
local zarea facil a dintelui în p r ile moi. Odat localizat, dintele poate îndep rtat cu mai mare u urin
din spa iul re pectiv. Astfel, timpul de interven ie este redus, iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semni cativ odat cu limitarea manevr lor chirurgicale de explorare.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extrac ia dentar s dete mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente. Filetele
nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul a veolar inferior,
nervul mentonier, nervul lingual, nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior i a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, împreun cu p chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare distan de acesta. Acest raport anatomic este extrem de
variabil. Evaluarea orientativ a r portului nerv-dinte se poate realiza radiologic preoperator (radiogra e
retrodentar , OPG etc.).
Extrac ia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesit o aten ie sporit în evitarea lez rii n.
mentonier. Dac se datoreaz re ect rii sau trac iunii exagerate a lamboului creat, se sibilitatea va reveni
în decurs de câteva s pt mâni. Când îns nervul mentonier a fost sec ionat, anestezia este de nitiv .
64 of 520

ş

ţ
ă
i
ţ
ţ

ă
ă
fi
ă
s
ş
ş
o
ţ
ă
i
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
i
fi
ă
fi

ă
ă

ă
ă
ş
ă
ă
e
ă
ă
ţ
ă
a
fl
ţ
ş
fi
ş
ţ
ă
ă
s
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă

e
ţ
ă
i
a
r
ţ

ă

ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ş
ţ
ă
ă
ă
fl
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ

ă
o
fi
ă
ş
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
n
ă
a
ţ
ş
l

s
ă
fi
ţ
fi
i
ă
ş
ă
fi
fi
ţ
ă

fi
ţ
ă
Lezarea nervoas în cazul extrac iilor m larilor de minte apare în 0,6-5% dintre cazuri. În
majoritatea situa iilor, tubur rile se remit f r tratament - tulbur rile se remit în timp pentru 96% dintre
pacien ii cu leziuni ale nervului a veolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual.
Recuperarea func ional bun pentru ne vul alveolar inferior este datorat probabil faptului c
nervul este re inut în interiorul unui canal osos i astfel termina iile nervului afectat ajung în contact direct
mai u or. Se consider în general c recuperarea func ional a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare
la 6-9 luni, i uneori chiar dup 18 luni. Dup 2 ani este foarte pu in probabil s se mai produc o
recuperare spontan .
Lezarea n. lingual în timpul extrac iei molarilor inferiori
Lezarea nervului lingual apare mult mai rar decât cea a nervului alveolar inferior (într-un procent
de 1% dintre cazurile de extrac ie a m larului de minte). În schimb, tulbur rile afe teaz într-o mai mare
m sur pacien ii, întrucât presupun modi c ri gustative, iar recuperarea spontan este mult mai pu in
probabil . Exist o mare variabilitate anatomic a nervului lingual; în anumite cazuri, nervul lingual poate
trece prin trigonul retromolar. Perforarea corticalei linguale, în zona în care nervul lingual este în contact
direct cu periostul, poate de asemenea s explice unele cazuri de lezare a acestuia.
Diferen ele de tehnic în extrac ia molar lor inferiori, i în special a molarului trei inferior, pot
determina reducerea inciden ei lez rii nervului lingual. De aceea, se va evita rezec ia corticalei linguale,
asociat cu o inciden crescut a lez rii nervului lingual. Se vor evita chiuretajul inte pestiv i decolarea
brutal a sacului folicular al molarului de minte de pe versantul lingual al a veolei. Trepanarea osoas se va
face cât mai mult la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele va sec ionat dac este necesar,
pentru a facilita extrac ia acestuia. Se va evita perforarea corticalei linguale cu instrumentarul rotativ.
Suturile vor plasate super cial în lamboul lingual pentru a evita “înc rcarea” i lezarea nervului lingual.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate sec ionat în ti pul realiz rii lamboului pentru odontectomia c ninilor
inclu i. Zona de inerva ie senzitiv a acestor lete nervoase este redus i de obicei recuper rea apare
destul de repede, astfel c sec ionarea lor nu va determina apari ia unor sechele.
7. Luxatia ATM
În cazul în care mandibula nu este sprij nit corect în timpul extrac iei molarilor inferiori, pacientul
acuz o durere intens în articula ia temporomandibular uni- sau bilateral, cu imp sibilitatea închiderii
cavit ii orale. S-a produs astfel o luxa ie anterioar a mandibulei, terapia de urgen a acesteia ind
descris în capitolul „Patologia articula iei temporo-mandibulare”.
65 of 520

ă
ă
ă
ş
ş
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ş
fi
ţ
ţ
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ă
ă
ă

ţ
ţ

ă
ă
ţ
fi
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
l
ă
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
o
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ş
i
o
ş
i
r
m
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ţ
ţ

ă
fi
ă
ş
ă
ţ
l
ţ
ă
ş
ă

ă
c
ţ
o
ţ

ă
m
ă
ă
a
ş
ă

fi
a
ţ
ă
ă

8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot ap rea în timpul extrac iei dentare, de care m dicul trebuie
s e con tient:
• înghi irea sau aspirarea unor fragmente de tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
când pacientul are o pozi ie orizontal în fot liul dentar;
• fracturarea unor instrumente - uneori cu reten ia în spa iul parodontal, în os, sau în structurile
învecinate. Dac por iunea fract rat nu este vizibil la examenul clinic, se va recurge la
investiga ii radiologice. Tratamentul este similar celui pentru fracturarea sau p trunderea
apexurilor în spa iile învecinate.
Complica iile extrac iei dentare
1. Durerea, tumefac ia, trismusul
Senza ia de disconfort i tumefac ia sunt de cele mai multe ori prezente dup extrac ia dentar ,
într-o m sur mai mare sau mai mic . Extrac iile laborioase, alveolotomiile i mai ales trac iunea exagerat
a lambourilor cu dep rt toarele favorizeaz îndeosebi edemul postextrac ional. Trismusul apare în urma
e trac iilor traumatice sau a odontectomiei mol rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei contrac iei
spastice a m. pterigoidian intern, d torat irita iei de natur in amatorie, i cedeaz treptat.
În general, în scop decongestiv se rec mand men inerea unei temperaturi locale sc zute (pri ni
cu ap rece). Se administreaz la nevoie antialgice i antiin amatoare nest roidiene (AINS), care sunt în
general e ciente în controlul durerii postextrac ionale.
Dup extrac ia laborioas sau odontect mia molarilor de minte poate ap rea odinofagia, care
cedeaz progresiv dup câteva zile i se poate ameliora prin administrarea de analg zice/
antiin amatoare. De asemenea, pacientul va sf tuit s aib o diet semilichid .
2. Hemoragia postextrac ional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avut în vedere. Aceasta limiteaz
confortul operator i uneori poate avea consecin e grave, în func ie de cantitatea de sânge pierdut i de
durata hemoragiei.
În mod normal, sângerarea pl gii poste trac ionale se opre te dup 15-20 de minute, prin
formarea cheagului sangvin. Exist îns unele situa ii în care hemoragia persist sau apare la un interval
de timp de la extrac ie. În func ie de momentul apari iei hemoragiei postextrac ionale, aceasta poate
clasi cat în:
• hemoragie imediat-prelungit - când sâng rarea continu peste perioada normal de fo mare
a cheagului i nu exist tendin a de oprire spontan .
• hemoragie precoce - sângerarea reapare la 2-3 ore de la extrac ie.
• hemoragie tardiv - sângerarea se declan eaz la câteva zile de la extrac ie.
Hemoragiile postextrac ionale apar datorit unor factori locali i/sau generali care, e se opun
form rii cheagului, e favorizeaz liza pr matur a acestuia.
66 of 520

ă
x
fi
fi
ă
ţ
ă
fl
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş
fi
ă
ş
ă
ă

ţ
ţ
ş
ă

ţ
ă
ş
fi

ţ
ţ

ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ț
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ş
ţ

u
ă
ă
ă
a
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă

e
ă
ţ
ş
e
ă
n
ţ
o

fi
o
ţ
ă
ţ
ţ
ă
a
o
x
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ţ

ţ
ă
ă
ţ

ă
ă
fl
ă
ţ

fl
ţ
ţ

ă
ş
ţ
ş
ţ
ş
ţ
e
ş
ă

ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
e
r
ţ
fi

ţ
e
ă
ş
fi
ă
ş
ţ
ă
ă
ţ
Factorii locali implica i în hemoragiile postextrac ionale ar putea :
• Vasodilata ia secundar , în cazul anesteziilor plexale în care se folose te vasoconstrictor;
• Persisten a esutului de granula ie în alveol ;
• Prezen a unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminen e osoase în alveol , care pr duc
irita ii locale;
• Pl gi mucoase întinse, cu delabr ri ale ging vomucoasei;
• Fractura procesului alveolar;
• Lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar inferioar );
• Nerespectarea de c tre pacient a instruc iun lor privind îngrijirile postextrac ionale (în sp cial
cl tirea cu ap dup extrac ie).
Factorii generali care determin tu bur ri în mecanismul hemostazei:

• vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilit tea vascular );
• caren e vitaminice;
• insu cien a hepatic ;
• infec ii acute (febre eruptive) i cronice;
• hipertensiune arterial ;
• st ri alergice;
• afec iuni ale sistemului endocrin;
• perioada menstrua iei;
• trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau dobândite;
• afec iuni care intereseaz elementele gurate sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu-
locitoz );
• afec iuni trombocitare cantitative i calitative;
• de cien e izolate sau asociate ale factorilor plasmatici;
• tratamente citostatice;
• tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare;
Preven ie
Cea mai important din acest punct de v dere este o anamnez complet i corect condus ,
pentru a identi ca poten ialii factori de risc sau eventuale tulbur ri de hemostaz în antecedentele
personale patologice.
În primul rând, înaintea unei extrac ii de tare, pacientul va întrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (în conte tul altor extrac ii dentare, a amigdalectomiilor
sau în urma unor pl gi accidentale, etc.). Trebuie diferen iat din anamnez o tulburare a hemo tazei de
sânger rile postoperatorii normale. De exemplu, o mic sângerare pe o durat de 12- 24 de ore
postextrac ional este normal . Dac pacientul relateaz îns c sângerarea poste trac ional a durat mai
mult de 24 de ore i au fost necesare îngrijiri medicale, atunci exist o suspiciune.
În al doilea rând, se vor ob ine informa ii privind eventuala medica ie a pacientului, care poate
interfera cu sângerarea. Hemostaza este in uen at de substan ele din grupul celor 5 “A”: Aspirin ,
67 of 520

ă
ă
ă
fi
ţ
fi
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ

ţ
ţ

ţ

ţ
ţ
ţ

ă

fi
ş
ş

ţ
ă
ă
ă
ă

ă

ă

ă
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ş
ş

ţ
ă
ş

ţ
ă
ă
fi
ă

ţ
l
fl
ţ
ă
i
a
i

x
ă
ă
ţ
ţ
n
e
ă
ă

ă
ă
ţ
ţ
ă

ă

ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
fi
ş
ă
fi
ă
ţ

ţ

ă
ă
ă
ă
x
ă

ş
ţ
o

e
ă

s
ă
ă
ă
Anticoagulante, Antibiotice, A cool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor efectua extrac ii dentare la
pacien ii a a i în tratament cu anticoagulante orale, f r un consult interdisciplinar. Principial, m dicul care
a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului întreruperea administr rii de anticoagulante
orale i, dac este nevoie, înlocuirea acestora cu deriva i heparinici injectabili. Nu se va î trerupe
tratamentul cu anticoagulante sau citostatice f r consultul medicului care le-a prescris.
În al treilea rând, se vor identi ca din anamnez bolile care se asociaz cu un risc cre cut de
sângerare. Dac se deceleaz o tulburare a hemostazei, de origine vascular , plachetar sau plasmatic ,
se vor lua toate m surile de pr cau ie în vederea extrac iei dentare, dac aceasta nu se poate temporiza
pân la corect rea de citului de hemostaz .
La pacien ii cu risc, extrac ia se va realiza cât mai atraumatic posibil, mai ales f r sfaceliz ri sau
dilacer ri ale p r ilor moi. Hemostaza prin compresie este de obicei insu cient . Se sutureaz plaga
postextrac ional i aplicarea unui pansament Supraalveolar compresiv ar tr bui s e e cient . Se
recomand ca pacien ii s r mân sub supraveghere înc o perioad de timp (30-60 de minute), pentru a
siguri de ob inerea hemostazei.
În unele situa ii, la pacien ii cu risc, pe tru a diminua riscul de hemoragie postextrac ional , se
recomand realizarea în prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor aplicate peste creasta
alveolar , având efect de compresie mecanic i limitare a hemoragiei sau hematomului, precum i de
protec ie a a veolei.
Tratamentul local
În cazul hemoragiei postextrac ionale pr coce (la câteva ore de la extrac ie), se îndep rteaz
cheagurile, se spal abundent a veola cu ser ziologic i se introduce în alveol un burete de gelatin
(Gelaspon), asociat sau nu cu trombin . La nevoie se completeaz sutura pl gii postextrac ionale. Se
aplic un pansament Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar men inerea tamponamentului cu un
conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacien ii cunoscu i cu tulbur ri ale hemostazei, cum ar hemo lia A, hemo lia B, boala von
Willebrand, sau de cit plachetar, e trac iile se vor realiza în servicii de chirurgie oro-maxilo-facial , în
condi ii de spitalizare. Pentru pacien ii cu de cit de factori plasmatici de c agulare, sau în cazul
hemoragiilor tardive se vor administra în condi ii de spitalizare transfuzii îmbog ite cu factorul de citar.
3. Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar mai ales în cazul extrac iilor laborioase, cu trac iuni
exagerate asupra p r ilor moi. Factorii favorizan i pot vârsta înaintat a pacien ilor, precum i st rile de
fragilitate vascular
Evolu ia este de regul favorabil , cu remisie spontan în 5-7 zile. La pacien ii cu teren nefavorabil
i cu hematoame mai mari se rec mand instituirea antibioterapie!, din cauza ri cului de suprainfectare.
68 of 520

fi

ş
ă
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
fl
ţ
ă
l
ţ
ţ
ţ
a
ă
ă
ş
ă
ţ
ţ
ă
ş

ă
ă
fi
ă

ţ
ţ
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
l
e
l

ţ
o
ă
ţ
ţ

x
ţ
ş
ţ
fi
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
fi
fi

ă
n
ă
ă
ţ
ş
ţ
ă
e
ă
fi
ş
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
ţ
ă
fi
fi
ţ
o
ă
ă
e
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
s
ă
ţ
ţ
ă
ţ
fi
ă
ă
ă
n
fi

ţ
ţ
fi
ţ
s
ă
ş
ă
ă
ţ
e
ă
ă
ă
ă
ş
fi
ă
ă
ă

4. Complica ii infec ioase
Acestea sunt favorizate de:

• nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
• extrac ia traumatic , cu delabr ri de gingivo-mucoas i prezen a de eschile osoase.
• utilizarea intempestiv , f r r cire, a instr mentarului rotativ.
• chiuretajul alveolar incomplet.
• efectuarea extrac iei în plin proces in amator („la cald”).
Alveolita este o form de osteit local , care poate ap rea ca o complica ie speci c e trac iei
dentare. Aceasta este favorizat de:
• extrac ii laborioase, cu traumatiz ri ale m coasei i ale pere ilor oso i;
• persisten a unor eschile osoase sau a unor fragmente dentare în alveol care întârzie pr cesul
normal de vindecare;
• infec ii preexistente acute sau cronice;
• aplicarea intraalveolar a unor susbstan e cu rol antiseptic sau hemostatic care interfer cu
organizarea chegului;
• pansament compresiv intraalveolar prelungit;
• tulbur ri vasomotorii regionale datorate atât traumatismului operator, cât i ac iunii vaso-
constrictorilor utiliza i;
• activitate brinolitic crescut , ca rezultat al unei infec ii acute, in am rii spa iului medular
osos sau a altor factori. Aceasta va duce la absen a cheagului i expunerea consecutiv a
osului la mediul septic oral.
Alveolita uscat („dry socket”)
Reprezint un proces osteitic localizat la nivelul alveolei postextrac ionale, cel mai fre vent la
pacien ii cu reactivitate imunitar redus . Culturile recoltate din alveolele uscate indic or bacterian
sapro t . Cel mai important m canism patologic este reprezentat de liza che gului, datorat ac iunii
brinolitice ini iat de osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat cu ora oral sapro t .
Simptomatologia este dominat de fen mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
postextrac ional i care nu sunt ameliorate decât par ial prin medica ia antalgic uzual . Nu este prezent
adenita i lipsesc semnele generale de infec ie sistemic . La examenul oral se constat lipsa cheagului
organizat la nivelul alveolei po textrac ionale. La inspec ie se obiectiveaz gingivomucoasa aton , iar
intraalveolar se observ pere ii oso i usca i, f r tendin la sângerare. Uneori, mai ales la bolnavii tara i,
alveolita uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai frecventîn zona unghiului mandibular, dup e
trac ii laborioase ale molarului de minte inferior.
Tratamentul este în principal simptomatic (antialgic, biostimulator nespeci c).
Iriga iile alveolei cu solu ii slab antise tice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de conuri cu
antibiotice i anestezice locale am lioreaz simptomatologia dureroas , dar primele semne de vindecare
apar lent, progresiv, în aproximativ 10-14 zile de la apari ia simptom tologiei dureroase.
69 of 520

fi

ţ
ţ
fi
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ţ
fi
ţ
ş
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

ă

ă
ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
e
s
ă

ă
ţ
ă
e

ş
ş
ş

fl
ţ
ţ

ă
ă
ă
u
u
ţ
ă
ţ
ă
p

ă
ă
o

ţ
ş
ţ
ă
ă
ţ
ş
ţ
ă
ţ
ă
ţ

ţ

ş
ă
ţ
fl
ş
a
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
fl
ş
ţ
ţ
a
ţ
ă
ş
ţ
fi
ă

ă
ă
ă
ă
ă

fl
o

fi
fi
ă
ă
ă
ă
c

x
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
x
În literatura francofon se descrie i o form de alveolit umed . Aceast entitate cl nic nu se
reg se te în prezent literatura de sp cialitate pe plan interna ional.
Din punct de vedere clinic i anatomo-p tologic, alveolita umed reprezint acumularea de esut
de granula ie în exces la nivelul alve lei postextrac ionale, manifestat clinic prin d rere moderat ,
prezen a unui cheag exuberant, murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate lua aspect de polip
gingival. Dup îndep rtarea cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa in mat , congestionat , iar
intraalveolar se poate constata prezen a de resturi radiculare, seche tre osoase, corpi str ini, margini
osoase ner gulate. La palpare pere ii oso i sunt moi, osteitici.
Tratamentul const în chiuretajul alve lar, urmat de regularizarea marginilor osoase i avivarea
marginilor de gingivomucoas . Aplic rea în alveol a conurilor cu antibiotice i ane tezice locale poate
ameliora simptomatologia. Suplimentar este necesar controlul simptom tologiei dureroase prin
administrarea de antia gice i antiin amatoare nesteroidiene uzuale. Antibioterapia nu se impune decât
atunci când apar fenomene infec ioase generale (reac ie f bril , etc.).
Infec iile spa iilor fasciale oro-maxilo-faciale pot ap rea ca i complica ii ale extrac iilor laborioase,
alveolotomiilor sau odontectomiilor di cile.
5. Vindecarea întârziat
Factorii care in uen eaz vindecarea întârziat a pl gii postextrac ionale sunt:
• dehiscen a pl gii.
• boli generale asociate i medica ia cronic sp ci c acesteia.
• malnutri ia
• radioterapia
• vârsta pacientului.
Dehiscen a pl gii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul creat în vederea extrac iei chirurgicale trebuie s aib
un aport sanguin su cient. Lamboul “plic” i cel “în L” nu ridic probleme din acest punct de vedere,
deoarece baza lamboului este larg , neîntrerupt de incizii. În schimb, pentru lamboul “în trapez” este
esen ial o baz mai larg decât marginea liber , pentru a evita necroza unor por iuni de lambou sau a
lamboului în totalitate.
Dehiscen a pl gii este cauzat în general de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel, prezen a
de spine iritative osoase duce la d hiscen a pl gii i chiar la o complica ie infec ioas , fapt pentru care
este obligatorie r gularizarea atent a osului înainte de sutur . Un lambou repozi ionat i suturat f r a
avea un s port osos subiacent duce la apari ia dehiscen ei. Sutura în tensiune a lamboului duce la
ischemie local a marginilor pl gii, urmat de necroz t sular i dehiscen . De asemenea, realizarea unor
noduri prea strânse sau prea apropiate f vorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul la boului prin
punc ie cu acul s e minim i pentru a evita sfâ ierea marginilor lamboului, este n cesar folosirea unor
ace de mucoas (rotunde pe sec iune) i inserarea corect a acului în m coas , perpendicular pe
suprafa a lamboului. Odat perforat mucoasa, acul va rotat cu pensa port-ac, i nu trac ionat. Pentru a
avea stabilitate, nodul chirurgical va dublu i co pletat de un nod suplimentar, invers, de sig ran .
70 of 520

ă
ţ
ţ
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
u
ţ

ţ
e

ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
e
ţ

fi

fi
ţ
ă
ă
l
fl
ş

ă
ă
ă
ă
ţ
ş
ş

ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ţ
e
ă
ş
ă
fl
ţ
ă
o
e
fi
a
ă
ţ
fi
ş
a
ă
ă
ş
ţ
ş
ş
ţ

ş
o
e
ă
ă
ş
a
ă
fi
m
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
fi
i
ţ
ă
e
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

ş
ă
ă
ş

s
ă
ă

ţ
u
a
ă
ţ
ţ
ţ
fl
ă
a
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ş
ă
ţ
ţ
e
u
ă
s
ă

m
ş
ă
ă
ţ
ţ
i
ş
u
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ

ă
ţ
Firele de sutur pentru pl gile orale se s prim la 7-10 zile postoperator, în cazul unei evolu ii
favorabile, f r complica ii.
Medica ia cronic speci c unor boli asociate
Anumite medicamente in uen eaz vi decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante i

glucocorticoizii întârzie vindecarea pl gii po textrac ionale. Hormonii de cre tere i vitam nele A i C
favorizeaz i gr besc vindecarea. Administrarea postextrac ional de antiin amatorii steroidiene poate
încetini vindecarea pl gii, prin inhibi ia migr rii macrofagelor i a remodel rii colagenului, precum i prin
stimularea prolifer rii esutului de granula ie.
Malnutri ia
Malnutri ia este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziat , în special la persoanele
în vârst . Pentru vindecarea pl gilor, este important aportul de proteine, carbohidra i, gr simi, vitamine,
minerale.
Radioterapia
Efectele radia iilor ionizante nu sunt lim tate la esutul tumoral, ci se manifest i în es turi
normale. Mucoasa oral are o rat de turn-over crescut , ind deci extrem de radiosensibil . Modi c rile
acute constau în mucozit , eritem, xerostomie etc. Modi c rile cronice sunt ireversibile i constau în
broz , vasculit obliterativ , r spuns imun diminuat. Vindecarea pl gilor orale la ace ti pacien i este
încetinit i riscul de infec ie este crescut. Prin diminuarea r spunsului imun nespeci c mediat celular i
depresia medular la pacien ii iradia i în alte r giuni ale organismului, i ace ti pacien i sunt expu i
acelora i riscuri.
Varsta
Este binecunoscut faptul c pacien ii t neri au o vindecare bun , iar la cei în vârst vi decarea este
de citar , datorit depresiei imune speci ce vârstei, malnutri iei i a bolilor gen rale asociate.
71 of 520

fi

fi
ă

ă
ş
ţ
ă
ă
ţ
ş

ă

ă
ş

ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
fi
ţ
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă
ă
ă
ă
fl
ă
ţ
ţ
ă
ţ
fi
ţ
ă
ţ
ă
s

e
n
i

i
u
ţ
ă
ţ
ă
fi
fi
ă
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă
ă
ş
ă
fl
ş
ş
ă
e
ş
ţ
fi
ă
ş
ţ
ş
ş
ă
ă
i
ă
ţ
ş
n
u

ţ
ş
ş
fi
ş
ţ
ă
ş
9. Tulbur ri ale erup iei din ilor permanen i
În procesul ziologic al form rii i de volt rii din ilor, erup ia dentar în cavitatea bucal este
etapa cu cel mai mare r sunet clinic pentru copil sau adolescent i chiar pentru p rin i. Aceasta, din cauza
simptomatologiei pe care o pot declan a din ii în erup ie, datorit r lului lor estetic i func ional, dar i
pentru c sunt considera i markeri ai cre terii somatice a copilului.
În cursul erup iei dentare, mai ales a din ilor temporari, pot apare o serie de man fest ri clinice:
congestie local , hipersaliva ie r ex , sensibilitate local m rit , senza ie de prurit gingival, stare de
agita ie. Presiunile exe citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestionare, amelioreaz
simptomatologia. Toate aceste semne clinice sunt considerate ziologice.
Abaterile de la normal constituie capitolul vast al patologiei erup iei dentare, la care ne vom referi
în continuare.
Din punct de vedere al manifest rilor cl nice, patologia erup iei dentare se clasi c în:
Tulbur ri cronologice de erup ie:

• erup ia precoce;
• erup ia tardiv ;
Tulbur ri topogra ce de erup ie:

• ectopia
• heterotopia
• transpozi ia
Tulbur ri de dinamic a erup iei:

• incluzia
• reincluzia
Tulbur ri asociate erup iei dentare i/sau i cluziei dentare:

• septice
• mecanice
• tro ce
• nervoase
• tumorale
O parte din aceste st ri patologice ale erup iei dentare sunt proprii atât din ilor te porari, cât i
din ilor permanen i. Unele totu i prevaleaz în cadrul unui tip de denti ie sau al celuilalt, i pe acestea le
vom men iona ca atare.
72 of 520

fi
ţ
ţ
ţ
ţ

ă
ţ

ţ

ă
ă

ă
ă
ă
ă
ă

ţ
fi
ţ
r
ă

ţ
fi
ţ
ț
ă
ă
ş
ţ
e
fl
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ț
ş
ş
ă
ş

ă
ş
z
ţ
i
ţ
ă
n
ţ
ţ
ţ
ă
ț
ă
 
fi
ă
ă
ş
ţ

o

ţ
ţ
ţ
ţ

ă
ă
ţ
ş
ţ
fi
ş
i
ă
m
ţ
ă

ă
ă
ş
ş
1. Tulbur ri cronologice de erup ie
Dup cum precizam anterior, exist o variabilitate mare a cronologiei erup iei din ilor permanen i
în popula ia normal , ind mai r levant aprecierea vârstei dentare în raport cu vârsta cronologic , la
nivelul întregii denti ii, decât localizat pentru un dinte. Varia iile de + 1 an se încadreaz în limite normale.
Factorii care infuen eaz aceast variabilitate sunt:
• sexul (apari ia mai devreme cu 3-5 luni a din ilor permanen i la fete);
• clima;
• mediul urban / rural, factorii socio-economici;
• diferen ele rasiale;
• ereditatea.
Varia iile patologice în cronologia erup iei din ilor permanen i sunt produse de factori g nerali i
factori locali.
În erup ia precoce a din ilor permanen i sunt, astfel, incrimina i:
Factori locali:
• pozi ia super cial a mugurelui dentar;
• extrac ia precoce a dintelui temporar accel reaz uneori erup ia dintelui permanent
succesional;
• procese in amatorii periapicale ale din ilor temporari, cu rizaliz accentuat ;
• exces de spa iu pe arcad : în progna ia ma dibular adev rat poate caracteristic erup ia
precoce generalizat , mai ales mand bular ;
Factori generali:
• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism;
• boli febrile.
În erup ia tardiv a din ilor permanen i sunt incrimina i:

Factori locali:
• persisten a din ilor temporari pe arcad peste vârsta normal de exfoliere;
• obstacole în calea erup iei dentare (din i supranumerari, bromucoas dens , osteoscleroza
posttraumatic , forma iuni tumorale);
• lipsa spa iului pe arcad ;
• modi c ri de pozi ie ale mugurelui dentar;
• angioamele viscero-craniului;
• amelogeneza imperfect , forma hipoplazic ;
• bromatoza gingival ereditar ;
• hiperplazii gingivale în tratamentele medic mentoase cu:
- anticonvulsivante
- ciclosporina A (administrat în inte ven iile dup transplanturi de organ)
- blocante ale canalelor de Ca (nifed pin, verapamil, utilizate la copii pe tru a controla
hipertensiunea indus de ciclosporine administrate dup transplanturi);
73 of 520

fi
ţ
fi

ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
fl

ţ

ă
ţ
ţ
fi

ă
ţ
ţ
ă

ă
ţ

ă
ă
ţ
ă
ă

fi
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ă

ă
ţ

ă
ă
ţ
e

r
i
i
ţ

ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă

ă
ţ
ă

a
e
ă
ă
n

ţ

ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ

ă
fi

ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă
ţ
n
fi

ă

ă

ţ
ă
ă
ţ
ţ
e
ă
ş
ţ

Factori generali:
• endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism;
• caren e alimentare i vitaminice;
• tulbur ri metabolice: rahitism;
• boli distro ante osoase: disostoza cleidocranian ;
• tulbur ri psihice (oligofrenia);
• iradieri ale mamei în timpul sarcinii.
2. Tulbur ri topogra ce de erup ie
Reprezint grupa anomaliilor dentare de erup ie în care se modi c pozi ia topogra c a dintelui
pe arcad . Aceste abateri de la normal se refer la: ectopia dentar , transpozi ia i heterotopia dentar .
Ectopia dentar reprezint anomalia c racterizat prin erup ia unui dinte la distan de locul s u
normal de erup ie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular sau ectopie oral ).
Transpozi ia dentar reprezint erup ia cu inversarea locului de pe arcad a doi din i v cini. Cele
mai frecvente sunt transpozi iile canin-incisiv lateral i canin-premolar unu.
Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se a inclus sau erupe la distan de arcada
alveolar ; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopic în ramul asce dent mandibular sau
chiar în condil.
Pentru ectopie i transpozi ie, în major tatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de redresare
a pozi iei dintelui, cu o eventual t rapie chirurgical asociat de tipul: extrac ii de tare, alveolotomie etc.
În cazul heteropiei se practic extrac ia dintelui interesat.
3. Tulbur ri de dinamic a erup iei. Incluzia dentar
Incluzia dentar reprezint reten ia i traosoas sau submucoas a unui dinte complet dezvoltat,
peste perioada sa normal de erup ie, f r a avea posibilitatea sau tendin a de a erupe.
În literatura de specialitate exist de ni ii diverse:
- Brabant i Adolff de nesc incluzia prin fenomenul ce împiedic din ii s treac de os sau
esutul moale, pentru a ajunge la exterior.
- Archer de ne te dintele inclus ca ind acela care este neerupt complet i este pozi ionat în
spatele altui dinte, os sau esut moaie astfel încât erup ia sa în continuare este imposibil .
- Dechaume consider inclu i acei din i a c ror cavitate pericoronar nu prezint nici o co-
municare cu mediul bucal, dup perioada cr nologic normal a erup iei.
Atunci când dintele a str b tut osul dar -a oprit în evolu ia sa sub bromucoas , avem de-a face
cu o incluzie submucoas . Incluzia par ial de ne te situa ia în care dintele a pe forat mucoasa cu o mic
parte din coroana sa i s-a oprit în aceast stare.
Etiologie
O serie întreag de autori sus in c în eti patogenia incluziei dentare sunt incrimina i fa tori locali
i factori de ordin general.
74 of 520

ţ

ş
ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
fi
fi
ă
ă
ş

ţ
ă
ţ

ş
fi
ă
ş
ă
ă
ă
ş
fi
ă

ă
ţ
ş

ă
ă
ţ

ă
ă
ă

ă
ă
fi
e
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă

n
fi
ţ
o
ţ
fi
a
i
ă
ţ
s
ă
o

ş

ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ

ă
ă
ă
ă

fl
ţ
ă

ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ş
fi
ţ

fi
ă

ă
ţ
ţ
ă
r
ş
ă
ţ
n
n
ţ
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ţ
ţ
fi
ţ
ă
e
ă
c
ă
ă
ă
ă

Dup Berger, factorii locali ar :

• neregularitatea pozi iei i presiunii dintelui adiacent;
• densitatea osului înconjur tor;
• in ama ii cronice de lung durat care au ca rezultat cre terea densit ii mucoasei
acoperitoare;
• lipsa spa iului pe arcad datorat nedezvolt rii mandibulei sau maxilarului;
• persisten de lung durat a din ilor temp rari;
• necroza datorat proceselor infec ioase locale.
Dintre factorii generali, Berger subl niaz :
a) cauze pre- i postnatale:
• rahitismul;
• anemiile;
• si lisul congenital;
• tuberculoza;
• disfunc iile endocrine;
• malnutri ia.
b) cauze rare:
• disostoza cleidocranian ;
• oxicefalia;
• despic turile labio-maxilo-palatine.
Dupa Archer, explica ia cea mai logic în incluzia dentar este reducerea treptat a pr cesului
evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spa iului de pe arcad pentru anumi i din i. În men inerea acestei
teorii, autorul noteaz absen a congenital a molarului de minte ma dibular sau maxilar sau prezen a lor
pe arcad sub o form de cele mai multe ori nanic , rud mentar , la locul de erup ie.
Brabant i Meyer consider drept cauze generale în incluzie:
• bolile endocrine;
• bolile distro ante;
• avitaminozele.
Factorii etiopatogenia difer i în func ie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist
deosebiri în etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior fa de incluzia caninului superior.
Pentru a avea îns o imagine de ansa blu a etiopatogeniei în incluzia dentar , se i pune o descriere
sintetic general a factorilor posibil incrimina i, urmând s particulariz m pentru ecare entitate
patologic în parte.
Cauze locale:
1. Tulbur rile care intereseaz dintele în timpul perioadei de dezvoltare în grosimea osului:
• plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situeaz dintele în profunzime (Brabant);
• pozi ia ectopic a germenului dentar;
• modi carea axului de dezvoltare a dintelui;
• malforma ii coronare, radiculare sau coronoradiculare (din i fuziona i, r d cini recurbate etc. );
75 of 520

fi
fl
ţ
fi
ă
ă
ţ
ţ

ţ
ă
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ă

fi
ă

ă

ă
ş
ă
ă

ă

ţ
ă
ă

ă
ă
ş
ă

ă
ă
ţ
ă
ţ
ş

ă
ţ
ţ
ă
ă

ş
m
fi

ţ
ă
ă
o
i

ă
ţ
ţ

ă

ă

ă
ş
i
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
n
ă

ţ
ă
ă
ă

ţ
ă
ţ
ţ
fi
m

ă
ţ

o

ă
ţ
• traumatisme sau infec ii ale germenului de tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infec iei de la
din ii temporari).
2. Obstacole în calea erup iei dintelui:

• persisten a pe arcad , peste limita normal cronologic , a dintelui temporar;
• malpozi ii ale din ilor vecini;
• persisten a unor din i supranumerari, erup i sau în incluzie, pe locul de erup ie a dintelui permanent;
• prezen a unor forma iuni tumorale în calea erup iei dintelui (osteoame, odontoame etc);
• bromucoas dens i renitent , hiperplazii gingivale.
3. Reducerea spa iului de pe arcad , prin d verse mecanisme:

• incongruen a dento-alveolar primar (macrodon ii);
• incongruen a dento-alveolar secundar (prin ereditate încruci at );
• migr ri dentare secundare extrac iilor precoce ale din ilor temporari;
• de cite de cre tere scheletal în anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar,
retrogna ii maxilare, microgna ii ma dibulare etc);
• tendin a logenetic de reducere dimensi nal a structurii osoase scheletale.
4. Osteoscleroza procesului alveolar, având drept cauz :

• traumatisme;
• procese in amatorii, în special la nivelul di telui temporar corespunz tor; osteit deformant .
Factori generali:
• disfunc ii endocrine: hipotiroidism, nanism h po zar;

• avitaminoze (în special avitaminoza D);
• tulbur ri metabolice (rahitism, anemii);
• factori ereditari;
• cauze toxice (Razele X);
• anomalii cromozomiale (sindromul Down, si dromul Turner);
• disostoza cleidocranian ;
• procese de osteoscleroz secundare hipocalcemiei i hiper uorozei oaselor maxilare.
Frecventa incluziei dentare
Incluzia dentar este întâlnit cu cea mai mare frecven la din ii permanen i i rar la din ii
temporari. Cel mai frecvent r mân în incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, m larii de minte
superiori, premolarii doi superiori i inferiori. Incluzia poate interesa i: incisivii centrali superiori, din ii
supranumerari i, cu totul excep ional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau al i din i.
76 of 520
 
fi

fi
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
fi
ţ
ţ
fl
ţ
ţ
ă

ş
ş

ţ
ţ

ă
ă
ţ
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă

ă

ţ

ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ă
n
ă
ă

ă
ă
o
n
ţ
n
i
n
i
ă
fi
ţ
ţ

ş

ţ

ă
ă

fl

ţ

ă
ş
ă
ş

ă

ţ
ţ

ă
ţ
ş

o
ţ
ţ
ă

ţ
ţ

ţ

Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare
Autorii clasi c incluzia în func ie de cr terii diferite:

Dehaume clasi c incluzia dup din ii interesa i:
• incluzia din ilor temporari;
• incluzia din ilor permanen i;
• incluzia din ilor supranumerari.
Parant clasi c incluziile în func ie de tehnica chirurgical ce urmeaz a efectuat (Fig. 3. 7):
Exist foarte multe clasi c ri ale incluziei molarului de minte, având in vedere diversitatea
situa iilor clinice i radiologice care se pot întâlni la acest nivel. Acestea vor expuse în subcap tolul
rezervat molarului de minte.
Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare permite clasi carea dup urm toarele trei
criterii:
Dup criteriul morfologic, se descriu:
• din i inclu i cu anomalii de form ale coroanei i r d cinii;
• din i inclu i cu angula ie corono-radicular ;
• incluzii ale din ilor permanen i, temporari sau supranumerari;
• anchiloze dentare ale din ilor neerup i.
Dup criteriul topogra c, incluziile pot :

• incluzii dentare intraosoase;
• incluzii dentare submucoase;
• incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
Dup criteriul etiologic, se descriu:

• incluzie dentar de cauz local ;
• incluzie dentar de cauz general .
77 of 520

ţ
ţ
ă
ă
ţ
 
ş
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ş
fi
fi
ă
ţ
ă
fi
fi
ă
ă
ă
ţ
ţ

ţ

ă
fi

ă

ă
ă

ţ
ţ
ă
fi
ţ

ă

ţ

i
ş

ă
ă
ţ

ă
fi
fi
ă
fi
ă
ă
ă
i

Semnele clinice i diagnosticul incluziei dentare
În func ie de tipul dintelui inclus, simpt matologia incluziei dentare este sau nu spec c . De cele
mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru indiv dul respectiv i familia
acestuia, uneori chiar i pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenom nele patologice secundare pe
care le declan eaz , e incluzia este descoperit acc dental, cu ocazia unui examen radiologic al
regiunilor vecine.
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-a veolare sunt observate o serie de tulbur ri ce ar putea
sugera prezen a unei incluzii dentare:
• lipsa de pe arcad a dintelui de nitiv dup un timp mai mare scurs de la perioada sa normal
de erup ie;
• prezen a pe arcad a dintelui temporar (înso it de lipsa dintelui de nitiv);
• existen a unui spa iu pe arcad ;
• prezen a tremelor i diastemelor;
• deplas ri, rota ii i migr ri ale din ilor vecini (în incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori sunt în disto-înclinare);
• procese in amatorii ale mucoasei (pericoron rite i gingivo-stomatite);
• prezen a unor stule cronice, f r r spuns t rapeutic;
• la inspec ie i palpare se poate constata vest bular sau oral, o deformare de consisten dur
care ar putea sediul dintelui inclus (d forma ii osoase).
Semnelor clinice men ionate li se poate ad uga simptomatologia dat de fenomenele patologice
secundare declan ate uneori de din ii inclu i. Incluzia dentar poate determina acc dente i complica ii cu
manifest ri clinice extrem de variate, unele foarte asem n toare cu cele produse de tulbur rile de erup ie
dentar .
Examene complementare în incluzia dentar
Pentru stabilirea diagnosticului de incl zie dentar , examenul radiologic este indispe sabil, acesta
aducând elemente deosebit de utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia este, în multe cazuri,
descoperit întâmpl tor, cel mai frecvent cu ocazia efectu rii unei radi gra i de ansamblu a aparatului
dento-maxilar, ortopantomogram .
Principalele date privind incluzia dentar sunt furnizate de investiga ia radiologic :

• existen a dintelui inclus;
• pozi ia dintelui inclus;
• adâncimea incluziei i direc ia axului dintelui inclus;
• morfologia coronar i radicular ;
78 of 520

ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă

ţ
fl
ă

ş
fi
ş
ţ
ţ
fi
ţ
ş
ş
ă
ş

ţ

ă
ă
ş
ă
ă
ş
fi
ş

ş
ă

ţ
ţ
ă
ă
fi
ă
ă

ţ
ă

ă

ţ

e
ă
e
ş
ă
i
ţ
a

u
ţ
ă
o
l
ă
ă

ş
ă
ă

i

ă
ă

ă
ă
ă
ă
fi
o
e

fi
ţ
ă
i
i
ţ
ă
ă
ă
ş

ă
ă
ă
i
n
fi
ş
ă
ţ
ţ
• raporturile cu din ii vecini;
• raporturile cu structurile anatomice învecinate: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi-
bular etc (în func ie de topogra a incluziei);
• eventuale cauze ale incluziei: din i supran merari, persisten a din ilor temporari (anch loz sau
absen a rizalizei), forma iuni tumorale (odontoame, adamantinoame);
• eventuale complica ii ale incluziei dentare: chisturi foliculare, focare de osteit , lezarea din ilor
vecini etc;
• starea din ilor vecini.
Cunoa terea acestor date este indispe sabil pentru elaborarea diagnosticului i, în func ie de
tipul patologiei, alegerea conduitei t rapeutice: extrac ia dentar (tehnica de e trac ie) sau tratamentul
interdisciplinar chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a dintelui inclus. Indiferent de tipul dintelui
r mas în i cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic s e f cut în ansamblul aparatului dento-
maxilar i nu izolat, nu numai pentru un dia nostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de interven ie
terapeutic .
Din aceast perspectiv , ortopantom grama este indispensabil ca examen compl mentar, în
toate tipurile de incluzie, datorit complexit ii informa iilor medicale pe care le ofer . Astfel, pe
ortopantomogram sunt vizibile:
• dintele inclus, indiferent de localizarea ace tuia;
• raporturile dintelui inclus cu din ii vecini i structurile anatomice de vecin tate;
• arcadele dento-alveolare:
- din ii prezen i pe arcad ;
- din ii în erup ie;
- din ii situa i intraosos, în perioada de formare;
- alte anomalii dentare asociate;
- starea din ilor vecini;
- eventuale obstacole în calea erup iei dintelui inclus;
• structurile anatomice scheletale aferente a cadelor dento-alveolare i, implicit, dintelui i clus,
în func ie de localizarea acestuia:
- mandibula: corpul mandibulei cu can lul mandibular, ramul mandibulei i zona articula iei
temporo-mandibulare;
- maxilarul;
• fosele nazale, septul nazal i sinusurile maxilare;
• structuri anatomice la distan , util a obse vate în incluziile dentare heterotopice:
- orbitele;
- coloana vertebral cervical ;
- osul hioid;
- apo zele pterigoide;
- apo zele stiloide;
- apo zele ascendente ale osului maxilar;
- apo zele zigomatice ale osului maxilar;
- conductul auditiv extern.
79 of 520

ă
ţ
ţ
ţ
fi
fi
fi
fi
ţ
ţ
ş

n
ţ
ţ
ă
ţ

ţ
ţ
ş

ţ
ţ
ă

ă
ă
ţ

ă

ţ

ş

ă
ţ

ă
ă

fi
ţ
ă

ţ

ţ
e
fi
a

ş
u
r
s
g
r
ă

ţ
o

n

ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
fi
ă
ţ
ă
ş

ă
ă
ş
ă
ă
x

ţ
ă
i
ţ
n
ş
ă
ţ
e
ţ
ţ
Ortopantomogram , de i relev o mult tudine de date privind starea aparatului dento-maxilar, nu
este întotdeauna foarte elocvent în ceea ce prive te topogra a dintelui inclus, rela ia cu structurile de
vecin tate, dentare sau anatomice: nu poate preciza pozi ia vestibular sau oral în raport cu aceste
structuri.
Se impune utilizarea i a altor tipuri de i vestiga ii radiologice, în func ie de natura incl ziei
dentare.
Examenul radiologic cu lm ocluzal ofer o imagine în plan transversal a arcadei. Este in-
dispensabili incluziile la nivelul zonei frontale superioare: canini, incisivi centrali, din i supra-numerari,
pentru a preciza pozi ia vestibular sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopa tomogram nu este
vizibil. Se stabile te astfel, calea de abord chirurgical a dintelui inclus i ansele de redresare ortodontic .
Se poate ut liza i pentru incluziile în zona premolar sau chiar molar , tehnica ind adaptat pentru re-
giunea posterioar a arcadelor.
Inciden a Belot a fost conceput pentru evaluarea raportului între molarul de minte s perior i
sinusul maxilar. Filmul este a ezat în planul ocluzal i sus inut prin mu care de c tre pacient. Fascicolul se
va orienta centrat pe molar, f când un unghi de 60° cu lmul. Aceast inciden introduce un grad de
distorsiune.
Inciden a Donovan este indicat în incl zia molarului de minte inferior, pentru evalu rea
rapoartelor în sens transversal ale acestuia, în special cu cortical lingual , care poate fra turat în
interven ia de odontectomie a molar lui trei inferior. Pentru a ob ine o radiogra e ocluzal de calitate,
lmul radiologic, care are i dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte profund. Tehnica Donovan
elimin acest inco venient. Filmul este plasat oblic la nivelul regi nii retromolare, sprijinit între fa a
ocluzal a molarului doi sau a molarului de ase ani la copii i marginea anterioar a ramului ascendent.
Fa cicolul de raze se plaseaz în regiunea retroan-gulo-maxilar i se direc ioneaz spre centrul lmului i
perpendicular pe el.
O nou metod , utilizat din ce în ce mai mult în diagnosticul i terapia incluziei dentare este o
variant a tomogra ei computerizate (CT), denumit cone-beam computerized tomo- graphy (CBCT),
cone-beam volumetric to- mography (CBVT).
CBCT ofer o imagine cu o rezolu ie foarte înalt , într-un singur plan, cel cu interes pentru medic.
Prezint avantajul c planurile anatomice nu se suprapun, deci, o acurate e deosebit în evaluarea pozi iei
i a rapoartelor de vecin tate ale dintelui inclus. În plus, fa de tehnicile conven ionale de CT, gradul de
iradiere a p cientului este mult mai mic: 50 mSv, ceea ce r prezint 1/10 din doza de radia ii a unei CT
clasice, i este echivalentul iradierii la care este expus pacientul când se realizeaz statusul g neralizat.
Permite, de asemenea, reconstruc ia 3D, pe imaginea în spa iu medicul localizând exact dintele inclus.
Astfel, indica ia privind examenele co plementare ce trebuie efectuate se particular zeaz în
raport cu tipul incluziei care se pre gureaz . Investiga ia radiologic este esen ial în stabilirea unui
diagnostic corect i complet.
În func ie de dintele afectat de incluzie, molar trei, canin, premolar doi, incisiv central, dinte
supranumerar sau al i din i, exist dif ren e mari care in nu numai de manifest rile cl nice, dar mai ales de
alegerea solu iei terapeutice. Dac în incluzia molarului de minte se va practica extrac ia, în incluzia
caninului se va încerca aducerea ortodontic pe arcad , dup interven ia chirurgical prealabil , de
descop rire chirurgical i ancorare.
80 of 520

fi

ş

s
ă
ă
ă
ă
ă
e
ş
ţ

a
i

ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ş
ş
ă
ş
n
ă
fi
ă
ţ
ţ

ţ
ă
ă
ă
ş
ţ
ş
ă
ş
ă
ă
ş

ă

ş
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
fi

e
u
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ş
ă
ă

m
u
i
n
ă
ş
ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
fi
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
e
ă
ş
ţ
ă
fi
ă
ă
ş
ţ
u
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ş
ă
ţ
ş
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
fi
ă
fi
ă
ţ
n
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
i
ţ
fi
ă
c
ţ
ă
a
ă
e
i
u
u
ă
ă
fi
ţ
ă
ş

ţ
ă
ş
4. Tulbur ri asociate erup iei i/sau incluziei dentare
Complica ii septice
Prima i cea mai important complica ie septic este pericoronarita, produs prin infe tarea
sacului pericoronar. Pericoronarita sau operculita (dup Laskin) constituie punctul de plecare al altor
complica ii septice în p r ile moi perimaxilare, în os, în ganglioni i la distan .
Complica ii mecanice, speci ce incluziei de tare, includ o patologie variat :

• complica ii la nivelul din ilor vecini: rota ii, to sion ri, incongruen dento-alveolar , leziuni ca-
rioase, mergând pân la morti c ri prin lezarea pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic
este rizaliza r d cinii incisivului lateral superior i/sau disto-înclinarea acestuia, în incluzia cani-
nului superior. Incluzia molarului de minte poate genera bascul ri, leziuni carioase sau rizaliza
r d cinii distale a molarului doi permanent;
• fracturi mandibulare - incluzia molarului de minte inferior poate un factor favorizant în
producerea fracturilor mandibulare, deoarece incluzia constituie o zon de minim rezisten .
• di cult i în protezarea edenta iilor unde f nomenul de resorb ie osoas poate provoca a a -
numita erup ie pasiv a din ilor inclu i, fapt ce duce la bascul ri ale protezelor sau l ziuni de
decubit provocate de acestea.
Tulbur ri tro ce - sunt tulbur ri vasomotorii l gate de irita ia nervoas re ex produs de o erup ie di cil
a unui dinte inclus.
Tulbur ri nervoase - Cel mai frecvent în erup ia sau incluzia molarului de minte, pot apare manifest ri sen-
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor ce vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i contracturi
musculare.
Complica ii tumorale - incluzia dentar poate incriminat în apari ia unor forma iuni tum rale: chisturi
mandibulare, chisturi foliculare, chisturi marginale sau adamantinoame.
În general, atitudinea fa de din ii inclu i va în raport i cu tulbur rile sau accidentele i

complica iile pe care le-au provocat. Aceste fen mene patologice secundare sunt cel mai frecvent
incriminate în incluzia sau în procesul de erup ie a molarului de minte inferior, uneori i a celui supe ior, i
vor descrise pe larg, atât din punct de v dere al simptomatologiei, cât i al indica iilor terapeutice, în
subcapitolul rezervat patologiei m larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pe tru una din
complica iile prezentate mai sus.
81 of 520

ă
fi
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
 
ţ
fi
ă
ş
ă
 
 
ă
ă
ă
ţ
ţ
ţ
fi
ă
fi
ţ
ţ

ţ
ă
ă

o
ă
ş
ş
ă
ţ
ţ
e
e
n

ţ
e
r
r
ţ
ţ
fi
ş
o
ş
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ş

fi
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
ă

ş
fl
ă
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă
ă
ţ
e
ă
n
ă
ş
ş
o
ş
ţ
ă
c

ş
ţ
ă
r
fi
ş
ă
10. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale
Discu ii privind nivelul la care se face sec ionarea apexului
Au existat multiple controverse între sp ciali ti privind nivelul la care trebuie s se fac sec iunea
în rezec ia apical . Unii autori amer cani recomand îndep rtarea unei por iuni mai importante din apex,
care s permit vizu lizarea foramenului apical, istmului intercanalicular, perfora iilor, canalelor aberante
etc. Dac pe suprafa a de sec iune se identi c mai multe emergen e ale canalelor radiculare, acestea vor
obturate separat.
Al i autori sugereaz faptul c rezec ia unui segment important din apexul dentar nu aduce niciun
bene ciu. În plus, ace tia arat c , în cele mai multe situa ii, canalele secundare reintr în cel principal la
aproximativ 3 mm de apex - fapt pentru care o rezec ie limitat evit deschiderea canalelor secundare în
planul de sec iune.
Consider m ideal sec ionarea apexului în func ie de extinderea leziunii periapicale, i nu în
raport cu posibila existen a canalelor aberante. În cazul în care sec iunea deschide mai multe canale,
unite sau nu printr-un istm, pentru o sigilare optim se recomand asoci rea obtura iei directe a acestor
canale, cu efectuarea unei obtura ii retrograde.
Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etan eizeze foarte bine canalul/canalele radiculare fa de spa iul
periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin obtura ia direct sau/ i obtura ia
retrograd , în func ie de situa ia clinic .
Situa ii clinice
1. Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator.

Dac este posibil, se recomand realiz rea tratamentului mecanic de canal i obtura ia acestuia
prin metode conven ionale endodo tice, cu 24 de ore înainte de interven ia de rezec ie apical .
În aceste cazuri, dac rezec ia apical îndep rteaz o por iune mic din apex (1-2 mm) i se
eviden iaz pe sec iune materialul de obtura ie de canal, f r a exista canale secundare sau aberante, nu
este necesar o sigilare supl mentar .
Dac dup rezec ia apical îndep rteaz mai mult de 2-3 mm din apex sau/ i se ev den iaz pe
sec iune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea
cu o obtura ie retrograd .
2. Dinte care nu a putut obturat endodontic preoperator, dar poate obturat intraoperator pe
cale direct .
Exist situa ii în care tratamentul end dontic preoperator nu este posibil sau e ueaz , dar este
posibil realizarea obtura iei de canal dup îndep rtarea apexului/procesului periap cal i sub control
vizual direct:
82 of 520

fi

ţ
ţ
fi
ţ
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă

ă
ă

ă
ţ
ă

ă
ă
ă
ţ
ţ

ţ

a
ţ
ţ
ă
ş

ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă

ă
ă
ă
i
ă
ţ
ţ
ţ
fi
ă
ţ
ă
i
ţ
ă
n
ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ş
ă
ţ
fi
ă
o
ţ
ă
a

e
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
e
 

ţ
ă
ţ
fi
ă
ţ
ş
ş
ţ
ş
i
ă
ţ
ă
ş
ş
ţ
i
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
ş
ţ

ţ
ă
ţ
• canale cu secre ie persistent , care nu permit efectuarea obtura iei de canal;
• formarea de praguri în timpul tratamentului endodontic, care nu permit obtura ia corect ;
• r d cini cu canale/apexuri curbe, care nu pe mit obtura ia corect ;
• r d cini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile în treimea apical ;
• r mânerea unui corp str in pe canal (ace rupte pe canal etc. ) - dac acesta poate eviden iat
i îndep rtat dup rezec ia apexului.
Acestea sunt situa iile în care, dup rezec ia apical , scurtarea canalului i vizual zarea apical
permit o obtura ie direct de canal.
În cazul în care rezec ia apical va inte esa doar 1-2 mm din apex, iar ori ciul canalului radicular
este unic, se va realiza o obtura ie i traoperatorie de canal prin metoda direct .
În cazul în care rezec ia apical va inte esa mai mult de 2-3 mm din apex, sau/ i sunt prezente
canale aberante pe sec iunea apex lui, se recomand asocierea obtura iei directe cu obtura ia
retrograd .
3. Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obtura ia direct .

Sunt situa ii frecvente care constituie de altfel i indica ii ale rezec iei apicale:
• obtura ie veche i incomplet /resorbit , care nu poate îndep rtat în întregime;
• corp str in pe canal;
• prezen a unei reconstituiri corono-radiculare etc.
În aceste situa ii, se va recurge intraop rator la obtura ia retrograd .
Metode de siligare apexiană intraoperatorie
Obtura ia de canal prin metoda direct
Chiar dac este realizat intraoperator, este în mare m sur similar cu obtura ia de canal prin
metoda endodontic „tradi ional ”.
Se vor respecta etapele obi nuite ale trat mentului endodontic: crearea accesului la punctul de
elec ie i deschiderea camerei pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul mec nic de
canal, dezinfectarea i sp larea canalului, uscarea, degresarea. Este necesar totodat men inerea unei
bune hemostaze la nivelul ge dei osoase periapicale. Obtura ia de canal propriu-zis se realizeaz cu
materiale de obtura ie uzuale, radioopace, care permit controlul imagistic. Se r comand condensarea
lateral sau vertical , obiectivul principal ind sigilarea lateral a can lului. Conul/conurile de gutaperc
vor emerge prin sec iunea apexului în spa iul periapical, putând vizualizate direct. Excesul de gutaperc
se sec i neaz cu un instrument înc lzit. Se veri c prin v zualizare direct suprafa a de sec iune a
obtura iei de canal rezultate - în special adaptarea marg nal a acesteia.
83 of 520
ş

 

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ş
o
ă
ă
ă

ă
ţ
ţ
ţ
ş
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ

ş
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ţ
o
ţ
ă
ă
n
u
ş
ă

ă
ă
e
ă
ă

fi
ţ
ă
ă
r
r
r
fi
 
a
ţ
ă
ă
ă
ţ
ş

fi
ţ
i
i
ă
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
fi
ă
ă
ă
ă

ă
a

ă
ţ

ă
ţ
ă
ă
ă

ă

e
ţ
ş
fi

ţ
fi
ă
ă

ş
ţ
i
ă
ă

ţ
ţ
ţ
ţ
a
ă
ă
ă
ă
Obtura ia retrograd
Prepararea cavit ii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei cavit i de clasa I bine de nite la nivelul r d cinii restante dup
rezec ia apical . Aceasta trebuie s s e paralel cu axul dintelui, centrat , s aib pere ii su cient de
gro i i s e su cient de pr fund pentru a reten iona materialul de o tura ie.
Prepararea cavit ii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat , folosind o frez
con-invers. O alternativ modern i considerat ast zi ca ind preferabil este pr pararea cavit ii cu
ultrasunete. Or care ar alegerea, trebuie trebuie asigurat r cirea prin irigare continu cu ser ziologic.
Prepara ia trebuie s e realizat în axul lung al r d cinii, incorporând totodat întregul contur al
circumferin ei canalului radicular la acest nivel. Trebuie totodat acordat o aten ie de sebit îndep rt rii
detritusului dentinar - în sp cial în situa ia utiliz rii frezajului - prin utilizarea solu iei de EDTA sau acid
citric. Ansele ultrasonice faciliteaz accesul la nivelul apexului rad cular, permi ând ob inerea facil i
rapid a unei forme ideale a cavit ii retrograde, cu condi ia aplic rii lor prin atingeri u oare, la un nivel
inferior al vibra iei ultrasonice, pentru a reduce ri cul de apari ie a surilor radiculare. Prepara ia
ultrasonic reduce num rul de tubuli dentinari expu i i implicit determin diminuarea posib lit ii de
microin ltra ii apicale. Cavitatea rezu tat trebuie s nu con in nici un fel de detritusuri, inclusiv
gutaperc ; orice urme de g taperc se îndep rteaz de la nivelul pere ilor laterali i orice surplus se
condenseaz vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu
este admis nici un exces de material de obtura ie la nivelul suprafe ei bontului radicular sec ionat.
Adâncimea cavit ii va adaptat la gr dul de bizotare a sec iunii. Pentru o r d cin nebizotat ,
se consider c o profunzime de 1 mm a cavit ii este su cient . În schimb, pentru o b zotare de 30°,
profunzimea optim este de 2,1 mm, iar pentru 45° de 2,5-3 mm (cel mai rec mandabil). Conturul i
diametrul cavit ii vor adaptate conturului sec iunii apicale. Este nec sar ob inerea unor pere i ai
cavit ii cu o gr sime de minimum 2 mm.
Materiale de obtura ie retrograd
Materialul ideal ar trebui s îndeplineasc s multan urm toarele deziderate:

• s realizeze sigilarea tridimensional a can lului radicular
•s e biocompatibil i deci s nu determine o reac ie in amatorie
• s inhibe cre terea microbian
• s stimuleze regenerarea tisular periradic lar
•s e insolubil i stabil volumetric
• s permit priza i adeziunea la substratul r dicular în mediu umed
• s prezinte radioopacitate
Pentru obtura ia retrograd se va folosi în consecin un material biocompatibil care s s gileze

ermetic sistemul canalicular apical, pe tru a opri contaminarea spa iului periapical cu germeni din canalul
radicular. În prezent, cele mai folosite materiale în acest scop sunt mat rialele de tip glasionomer i mai
84 of 520

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
fi
ş
ă
ă
ţ
ş
ţ
ţ
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ţ
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ş
ă
i
ţ
o
fi
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă
ţ
ă
ş
fi
ţ

fi
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ţ

e
u
o
ă
ă

fi
ă
ă
ă
ă

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
l
n
fi
ţ
ă
ă

a
u
a
ă
ţ
ă
ă

a
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
s
ţ
ţ
ă
ă
ă
i
ă
ă
ş
ş
fl
fi

ţ
fi
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
i
ă

fi
ţ
ţ

ţ
e
e
b
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
o
ă
ţ
ţ

ă
ţ
ţ
ă
e
ă
ş

ă
ă
ţ
o
i
ş
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
fi
i
ţ
ă
fi
ă
ă
ţ
i
ţ
ţ
ă
ş

ş
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ales MTA (M neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidro le, dar se rec mand
hemostaz i uscarea cavit ii înainte de obtura ie.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai pu in utilizate în prezent i alte materiale de o tura ie
retrograd , cum ar : amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (Intermediate Restorative
Material) sau Super EBA (ethoxy-benzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, r inile compozite,
etc.
Realizarea obtura iei retrograde
Se fuleaz materialul în cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se
poate a a pe suprafa a dentinar de sec iune sau în geoda osoas , se îndep rteaz prin chiuretaj.
Toaleta geodei osoase
Se vor chiureta cu grij i îndep rta rest rile de os, dinte sau material de obtura ie r mase în
plag . Se va iriga apoi plaga cu ser ziologic.
Reacolarea lamboului i sutura
Pentru a facilita sutura, uneori marginile pl gii aderente de os trebuie decolate minim. Sutura se
face de regul cu re separate, ner sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel încât s se ob in reacolarea f r tensiune
a mucoperiostului. Se recomand mai întâi repozi ionarea i sutura punctelor-„cheie”: col urile lamboului,
inser iile frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se p trund mai întâi cu acul prin marginea neata at a pl gii (lambou) i apoi
prin marginea ata at a pl gii.
În cazul lambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu re „în U” care vor
p trunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.
Abordul r d cinii palatinale
Tratamentul chirurgical-endodontic al r d cinilor palatinale este foarte rar efectuat, dar se

bazeaz pe acelea i principii i tehnici chirurgicale, modi cate i adaptate acestui d ziderat. În continuare
sunt prezentate pe scurt adapt rile de tehnic pentru acest abord.
Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de desc rcare în
zonele în care vasele sunt de cal bru mai mic. Este deci de evitat extinderea la boului prea anterior sau
prea posterior, cu riscul lez rii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile
de desc rcare nu vor dep i spre anterior unghiul disto-lingual al caninului i nici spre posterior unghiul
mezio-lingual al molarului doi.
85 of 520

ă

ă
ţ
ă
fl
ă
ă
ă
ş
ă
i
ă
ă
ă
ă
 
ş
fi
ş
fi
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ş

ţ
ş
ă
ă

ă

ş
ă
i
ă

e
fi
ă

ă
ţ
ă
ă
ă

ă
ţ
u
ţ
ă
ţ
ă

ş
fi

ş
ş
ă

ă
ş
ş
ş
ă
m
ţ
ă
ă
ă
ă
e
ă
fi
fi
ă
ş
ţ
ţ
b
ă
ă
ă
ă
ţ
ş
o

ă
Decolarea bromucoasei palatine este mai di cil decât a celei vestibulare. Elevatorul va
orientat cu fa a mai concav spre os. Exist riscul de derapare, cu delabr ri sau perfor ri ale lamboului.
Este adeseori necesar disec ia ascu it a bromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea
lamboului, cu apari ia unor di cult i importante în momentul suturii. Din fericire, Vasculariza ia foarte
bogat a lambo lui favorizeaz vindecarea, astfel încât co plica iile sunt rare.
Men inerea dep rtat a acestui lambou este foarte di cil , neexistând practic nici un instrument
adaptat acestei manevre. O solu ie ar trecerea unor re prin lambou, „în hamac”, la distan , cu xare pe
din ii de partea opus .
Abordul r d cinii se va începe deasupra apexului. Punctul de elec ie pentru osteotomie poate
estimat pe baza lungimii r d cinii pal tinale, evaluat radiologic. Dup identi carea apexului, acesta se
izoleaz treptat din osul î conjur tor, dup care se practic rezec ia ap cal i obtura ia de canal, pe baza
acelora i principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu re trecute interdentar, „în U”. Pentru limitarea spa iului mort (cu acumularea
de sânge între os i brom coas ) se poate aplica o plac palatinal de pr tec ie, confec ionat
preoperator.
Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit , având în vedere di cult ile de tehnic i riscurile semn cative
ale complica iilor sinuzale.
R d cinile vestibulare ale molarilor s periori sunt abordate în mod obi nuit: incizie, decolare,
osteotomie, rezec ie apical , obtura ie retrograd . Pentru abordul r d cinilor palat nale, se l rge te
progresiv osteotomia, superior de r d cinile vestibulare, pân când se ev den iaz r d cina palatinal .
Sunt esen iale pentru acest abord iluminarea e cient i in trumentele de magni care (cel pu in x8, eve
tual br optic ).
Se eviden iaz i izoleaz apexului din esutul osos înconjur tor. Este posibil ca în aceast etap s
se deschid sau nu sinusul maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de e ec,
decât dac în sinus p trund corpi str ini ce nu sunt îndep rta i. De aceea se prefer ca rezec ia ap cal s
se bazeze pe reducerea treptat a apex lui, i nu pe sec ionarea acestuia, cu riscul de împingere în sinus.
Se va folosi o frez sferic la tura ie mic i cu r cire e cient , reducând 3 mm din apex. Uneori este
necesar o extindere important a ferestrei osoase, pentru a se putea p trunde cu piesa de mân la acel
nivel. Apoi se realizeaz obtura ia retrograd .
Sunt necesare o veri care i o toalet atent a pl gii i de asemenea o radiogra e de control
pentru a con rma absen a corpilor str ini în plag sau sinus.
Îngrijiri postoperatorii dup rezec ia apical
Dup rezec ia apical , se recomand în primul rând efectuarea unei radiogra i de control. Se
comunic pacientului verbal i dica iile valabile dup orice interven ie de ch rurgie dento-alveolar . Dac
este posibil, i se va da pacientului un pliant în care s se reg seasc scrise aceste indica ii:
• dieta din ziua interven iei va semilichid , la temperatura camerei; este recomandat mas-
tica ia alimentelor pe partea opus , pentru a evita lezarea zonei operate;
86 of 520

ţ
ţ
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ

ţ
fi
ţ
ă
u

ă
ă
ţ
ş
ţ
fi
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă
ă

ă
ţ

ă
ş
ă
ă
ţ
n
ă
u
ă

ă
fi
ă
ă
ă
fi
fi
n
ă
ă
fi
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
a
ă
fi
ă
ă
ă
ă
u
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
u

ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă

fi
fi

fi
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
m
ă
s
ă
ă
fi
ş

ă
ţ
fi
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
i
ă
ă

i
ă
ţ
o
ş
i
fi

ţ
ş
ă
ţ
ţ
ş
fi
ă
ă
i
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
fi
ţ
ţ

ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
i
fi
fi
fi
ă
i
ş
ă
ă
ă

fi
ă
ă
n
ă
• se va evita cl tirea gurii, precum i consumul de b uturi carbo-gazoase în primele zile dup
interven ie;
• se recomand cl tiri u oare cu solu ii antise tice pe baz de clorhexidin ; preferabile sunt
spray-urile bucale cu solu ie antiseptic ;
• sp latul din ilor este permis doar începând cu diminea a urm toare dup ziua interven iei, f r
a leza zona operat .
Pacientul va avertizat i asupra fenom nelor inerente reac iei in amatorii postoperat rii:
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate redus folosind un pri nitz rece aplicat pe
obraz, în dreptul zonei operate;
• durerea postoperatorie - poate comb tut cu antiin amatorii i antialgice obi nuite;
Se recomand chemarea la control a p cientului a doua zi dup interven ie. Firele de sutur
neresorbabile vor suprimate la 7-10 zile postoperator.
Accidente i complica ii
Accidente intraoperatorii:
• Leziuni nervoase.
• Leziuni ale apexurilor din ilor vecini, prin re lizarea unui lambou ce nu permite un acces u or
sau prin folosirea abuziv a instrument rului rotativ.
• Sec ionarea incomplet a apexului, prin ev luarea gre it a anatomiei radiculare.
• R mânerea de material de obtura ie în câmpul operator prin manipulare incorect sau
îndep rtarea de citar a surplusului.
• P trunderea cu instrumentarul rotativ în fosa nazal , sinusul maxilar, canalul mandibular.
Complica ii postoperatorii imediate:

• Hemoragie postoperatorie.
• Edem.
• Hematom.
• Suprainfectare.
Conduita în cazul apari iei acestor complica ii este similar cu cea adoptat dup orice inte ven ie
de chirurgie dento-alveolar .
Complica ii postoperatorii tardive:

• Mobilitate excesiv a dintelui din cauza co promiterii implant rii.
• Necroza osului prin frezaj intempestiv, f r r cire, cu dehiscen a pl gii i denudarea os lui.
• Colorarea esuturilor din cauza materialelor de obtura ie retrograd .
• Tulbur ri de vindecare dac reacolarea i s tura se fac peste geoda osoas , având ca r zultat
înfundarea lamboului i apari ia dehiscen ei.
• Mobilizarea obtura iei retrograde din cauza prepar rii unei cavit i neretentive sau aplic rii
incorecte a materialului.
• Fractura r d cinii.
87 of 520

ă
ă
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă

ţ

ţ
ă
ă
ş
ă

fi
ă

ţ
ţ

ă
ă
fi
ţ

fi
ă
ă
ş
ş
ă
ă

ţ
ţ
ţ
ă

ă

ţ

ţ
ş
fi

ş
ţ

ţ

ă
a
ă
ă
ş

ă
ţ
m
a
ş
u
a
ă

p
ă

a
e
ă
ă
ă
fi

ţ
fl
ţ
ş
ţ

ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ţ
ă

ă
ă
ţ

ş
ă
ă
ă
fl
ş
ă
ş
ţ
ă

ă

u
e
ţ

ă
ă
ş
ă

ă
ă
o

ă
r
ţ
• Tulbur ri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)
Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv, într-o perioad de 3 - 12 luni. Pe suprafa a r dicular
bizotat apare cement de neoforma ie, înso it de apari ia ligamentelor alveolo-dentare, cu brele dispuse
între cement i esutul osos alveolar nou format. Uneori are loc îns o r para ie constând în principal din
apari ia de esut bros i nu osos, în special în situa ia în care procesul patologic periapical a evoluat cu
distruc ia periostului vestibular sau oral al pr cesului alveolar. Vindecarea broas este tot dat relativ
frecvent la pacien ii vârstnici, f când di cil evaluarea radiologic a repara iei periapicale.
În cadrul studiului Toronto privind evolu ia patologiei periapicale s-au evaluat r zultatele
tratamentului chirurgical prin rezec ie apical realizat în cursul fazelor I i ll ale acestui studiu, într-un
mediu clinic universitar, pe o p rioad cuprins între 4 i 8 ani, pe un num r de 155 de din i la 138 de
pacien i:
• la 98 de din i (63%) leziunea apical a persi tat în urma tratamentului endodontic ini ial, iar la
57 de din i (37%) a putut eviden iat i consecutiv reinterven iei endodontice ortograde.
• la un num r de 13 din i (8%) a fost necesar reluarea interven iei chirurgicale.
• rata de succes a fost de 74%, semni cativ mai mare în situa ia leziunilor apicale având di-
mensiuni de sub 5mm (p = 0. 02).
• calitatea obtura iei de canal a constituit un alt factor semni cativ de predic ie a succesului:
prezen a unor spa ii neobturate permite o ca tonare a procesului infec ios la acest nivel (o
tura ie de canal incomplet ), pe când existen a sau persisten a unei leziuni periap cale în
contextul unei obtura ii de canal c recte indic o extindere a procesului infec ios în esuturile
periapicale
Chiuretajul periapical
Este o interven ie chirurgical asem n toare rezec iei apicale, care are ca scop simpla înl turare a
materialului de obtura ie în exces. Este indicat doar în cazul din ilor cu obtura ii r diculare recente în
exces, cu p trunderea unei cantit i semni cative de material de obtura ie în spa iul periapical, provocând
durere, edem, parestezii.
Odat cu îmbun t irea tehnicilor de o tura ie de canal, aceast metod terapeutic î cepe s
capete un caracter istoric.
Interven ia urm re te acelea i etape ini iale ca i rezec ia apical : incizia i decol rea (de obicei a
unui lambou semilunar), osteotomia. Dup eviden ierea apexului i a spa iului periapical, se chiureteaz
materialul de o tura ie în exces, dup care se face toaleta pl gii i se sutureaz .
Metoda este contraindicat pentru obtura iile în exces vechi, deoarece procesele de osteoliz
ap rute impun pentru radicalitate rezec ia apical .
88 of 520

ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ţ
ă
ă
ţ

ţ
ă
ş
b
ţ
ţ
ţ
fi
ţ
ţ

ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ş
ă
ă

fi

ă
ă

ş
ă
ţ
e
ă
ă

ţ
o
ă
ţ
ă
ţ
fi
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ţ
fi
ă
fi
ă
ă
s
ă
ţ
ă
o
n
ţ
ă
ă
b
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ

ţ
ţ

ţ
ş
ş
fi
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ş
ă
ş
ă
e
ş
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
fi
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ

ă
ă
a
ş
ţ

ă
i
ţ
ţ
e
ţ
a
o
a

ţ
b
fi

ă
n
ă
ă
ă
ă
ă
ă
Amputația radiculară
Este o metod terapeutic aplicabil pe tru din ii pluriradiculari (molari superiori sau i feriori), la
care procesul periapical intereseaz strict una dintre r d cini, la cealalt r d cin /celelalte r d cini ind
posibil tratamentul e dodontic corect.
Metoda const în sec ionarea por iunii c rono-radiculare afectate i extrac ia acesteia, cu
men inerea restului coroanei dentare i a r d cinii/r d cinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut
i sub numele de „premola- rizare”.
11. Tratamentul chirurgical preprotetic
Tratamentul chirurgical preprotetic al p r ilor moi
Anomalii ale frenurilor
Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o core tare
chirurgical . În unele cazuri îns este n cesar un tratament chirurgical asupra frenurilor labiale, e în scop
ortodontic, e cu scopul inser rii protezelor mobile (impiedic adaptarea marginal a protezei cu
mobilizarea în timpul actelor func ionale). Pe de alt parte, frenul lingual poate determina apari ia unei
pseudo-anchiloglosii, par iale sau totale, în cazul unei inser ii ne ziologice ( e la nivelul plan eului bucal,
e la nivelul inser iei pe creasta alveolar ).
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat sub ire de esut bros, acoperit de m coas ,
inserându-se la nivelul buzei, respe tiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inser iei alveolare
a frenului este v riabil, uneori existând posibilitatea ca aceasta s ajung pân la nivelul papilei incisive, cu
apari ia de diasteme patologice (la maxilar). De multe ori frenul labial superior este hipe tro c sau are o
inser ie joas pe creasta ede tat maxilar , ind un obstacol în adaptarea periferic a protezelor. Frenul
labial inferior anormal inserat poate responsabil de trauma local , diasteme sau afectare par dontal .
Sunt folosite în mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.
Frenectomia
Dup anestezie local , se trac ioneaz buza, punându-se în tensiune frenul labial, i se aplic dou
pense hemostatice curbe la n velul inser iilor acestuia (superior i inferior). Se practic incizia frenului
distal de pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat îndep rtându-se. În cazul existen ei unei
diasteme produse de un fren labial hipertr c, incizia va extins palatinal, respectând papila
interincisiv . în continuare, se dec leaz mucoperiostul de-a lungul marginilor i ciziilor verticale în
por iunea labial . Primul r de sutur este pozi ionat la nivelul fundului de sac vestibular, asociind tehnica
89 of 520

ş

fi

ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
fi
ă
ă

a
ă
ţ
n
ă
ă

fi
ţ

n
ă
ţ
i
ă
ă
ă
ă
ţ
o
ă
c

ă
fi
ţ
ş
e
ă

ă
ţ
ă
ţ
ă
o

ă
fi
fi
ă
ă
ţ
ă
n
o
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
 
ţ
ă
fi
ţ

ă
ţ
ş
fi
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ş
ă
ş
fi
ă
ă
n
ă
ţ
ă
ă

ă
ă
r
u
ş
fi
ţ
ă
ş
c
o
ă
n
ă
ţ
fi
ţ
ă
fi
ă

ă
ă
cu vestibuloplastia. În acest mod se reduce posibilitatea form rii hematomului i se faciliteaz reac larea
p r ilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga în por iunea superioar se sutureaz cu re
separate, neresorbabile, iar la nivelul osului alveolar vindecarea va per secundam.
Frenoplastia în „ Z”
Tehnica este similar în prima parte cu excizia simpl . Dupa îndep rtarea frenului, se realizeaz
câte o incizie oblic la extremit ile defectului excizional, rezultând un aspect în form de „Z” (inciziile
oblice se fac în unghi de 60 de grade). Cele dou lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate
supraperiostal i rotate în plan orizontal pentru a închide d fectul vertical. Prin aceast metod se ob ine
i o adâncire minim a fundului de sac vest bular.
Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic în cazul fr nurilor labiale cu inser ie larg la nivelul m coasei crestei
alveolare, cât i în cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup
anestezia local , se incizeaz frenul la nivelul inser iei sale alve lare, pân la nivelul periostului. Prin
decolare supraperiostal , lamboul mucozal se mobil zeaz i este deplasat spre fundul de sac ve tibular.
Lamboul se xeaz în noua pozi ie prin sutura la periost.
Indiferent de tehnica utilizat , uneori r mâne un defect osos neacoperit de mucoas , care se va
vindeca per secundam. La pacien ii edenta i, aplicarea imediat a protezei rebazate este obligatorie.
Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori con inând i bre musculare din m.
genioglos, acoperite de o mucoas sub ire. În aceste cazuri este afectat stabilitatea lucr rilor protetice
mobile sau apar tulbur ri de fona ie. Sunt folosite în mod curent dou tehnici chirurgicale de corectare a
frenurilor linguale.
Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilat ral, se trac ioneaz limba antero-superior i se realizeaz
câte o incizie la nivelul inser iei li guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul hipertro at, rezultând un
defect romboidal; este necesar o decolare submucoas atent , iar s tura se face obligatoriu paralel cu
linia median a limbii, folosind re separate.
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual bilateral i se efectueaz o incizie transversal (orizontal ),

perpendicular pe fren, urmat de sutura în plan longitudinal.
90 of 520

ş

ă
ţ

fi
ă
ă

ş

ă
ă
ă
ş
ă

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ţ
ţ

n
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ţ
i
ţ
e

e
ă
ă

ţ
i
ă
ş
ţ

ă
e
ş
ă
ţ
ă
o

ă
ă
ă
fi
ţ
ă
u
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ş
ş
fi

ă
ă
u
ş
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
s
o
ă
ţ

ă
ă
ă
În cadrul acestor tehnici de frenoplastie lingual , trebuie inut cont de prezen a unor forma iuni
anatomice importante, localizate în aceast zon , cum sunt venele linguale, sau duetul Wharton, structuri
care trebuie prot jate în cursul inciziei, decol rii i suturii.
Hiperplazia in amatorie (hiperplazia de protez , epulis ssuratum)
Hiperplazia in amatorie este o hiperplazie de irita ie produs prin traumatizarea cronic a

mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucr ri protetice mobile incorect adaptate
marginal, sau atunci când atro a suportului osos nu este compensat . Aceast leziune este de obicei
localizat în fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte localiz ri, în func ie de zona expus la trau-
matisme cronice. În fazele ini iale de evolu ie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate
încerca rebazarea cu materiale reziliente a lucr rii protetice mobile. Dac lez unea este cronic ,
tratamentul este numai chirurgical. De subliniat este faptul c , în cazul leziunilor care au durat lung de
evolu ie, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existen a unor
modi c ri de tip neoplazic.
Dup efectuarea anesteziei loco-regi nale, se pune în tensiune cu o pens chirurg cal zona
hiperplazic i se realizeaz o electroincizie în jurul bazei de implantare a acesteia, pân la nivelul
periostului. Prin electrodisec ie supraperiostal se îndep rteaz mucoasa hiperplazic , iar apoi lamboul se
s tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele mai bune rezultate apar când defectul restant se acoper
cu grefe mucozale sau de piele. Obligatoriu, dup interven ie se aplic proteza veche cu marginile
corectate (rebazat ), care va purtat permanent pe durata vindec rii per secundam, men inând astfel
noua în l ime a fundului de sac vestibular.
În ultimii ani, utilizarea laserului a îmbun t it tratamentul acestor leziuni, permi ând excizia total
f r risc de formare a bridelor cicatriciale.
Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cre tei alveolare din regiunea retromolar maxilar , cauzat
de regul de traumatismele masticat rii. Aceasta se poate dezvolta în plan vertical, în plan transversal sau
în ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic , prezentând o m coas cu suprafa neted , având
consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni v riabile. Prin prezen a sa, reduce distan a inter-
maxilar i distan a dintre tuberozitate i apo za coronoid . Acest volum de esut conjunctiv nu reprezint
un suport adecvat pe tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea unei ortopanto-
mograme, pentru a con rma natura conjunctiv a forma iunii, i a in rma evolu ia în p r ile osoase,
precum i pe tru a exclude prezen a unui dinte inclus sau a unei forma iuni tumorale. Examenul
radiologic poate contribui la evaluarea pozi iei podelei s nusului i evitarea perfor rii acestuia, în cazul
în care stratul osos e foarte sub ire, sau dac i terven ia trebuie completat cu o rezec ie modelant a
substratului osos. Tratamentul este numai chirurgical, având ca scop crearea unei mucoase xe de
grosime normal i a spa iului necesar inser rii unor lucr ri protetice.
Dup anestezia locoregional , se real zeaz o incizie perituberozitar „în felie de portocal ”, ce
cuprinde ambele versante ale crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie corelat cu volumul
bromatozei. În acest caz, mucoasa hiperplazic se îndep rteaz î preun cu periostul. Ulterior se
91 of 520

fi
ă
u
ă
fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
n
fl
ă
e
ţ
ă
ş
ă
ă
n
fl
fi
ă
ţ

ă

ţ
fi
ă
ţ
fi
ţ
ţ
ă
o
ă
ş
ş

ă

ţ
ă
ţ
ă
fi
o
ă
n
i
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
s
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
ă
a
ă
ă
ţ
i
fi
ă

ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ş
ţ
ă
m
ă

ă
fi
ă

ă
u
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
i
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
i
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ă
decoleaz l mitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i se îndep rteaz esutul submucos în exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe s portul osos. Dac dup reacolarea lamboului exist un
surplus de mucoas , acesta este îndep rtat cu foarfeca de plastie, dup care se practic sutura. Cea mai
frecvent eroare î tâlnit în aceast interven ie este îndep rt rea insu cient a esuturilor. Se recomand
ca înaintea suturii s se controleze clinic distan a intermaxilar din zona inciziei, veri cându- se astfel
rezultatul ob inut.
Este preferat sutura cu r continuu, pentru a permite vindecarea primar a pl gii. In situa ia în
care se îndep rteaz esuturi moi în exces, lambourile nu pot acoperi osul co plet i vindecarea se va
face per secundam.
Obligatoriu, dup interven ie, se aplica pr teza veche rebazat sau o plac palatinal de
protec ie, care va purtat pe perioada vi dec rii, pentru a împiedica apari ia dehiscen elor.
Hiperplazia in amatorie papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la nivelul mucoasei palatine, la pacien ii vechi purt tori de
proteze totale, etiologia ind iritativ-mecanic cronic . Tratamentul este numai chirurgical, examenul
histopatologic ind obligatoriu.
Dup anestezia bilateral a n. palatini mari i a n. incisiv, se îndep rteaz leziunea prin
electroincizie cu ansa rotund , cu respe tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat ,
din cauza di cult ii de manipulare în aceasta zon . Vindecarea se realizeaz per secundam, în 3-4
s pt mâni, aplicarea vechilor proteze rebazate sau a pl cilor palatinale reducând disconfortul pos
operator.
Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic având etiologie divers i ind caracterizat printr-o cre tere
asimptomatic , lent i progresiv a gingiei, localizat sau generalizat , care ac per par ial sau total
coroanele dentare. În absen a tratamentului, se asociaz frecvent cu resorb ia osoas a procesului
alveolar.
Dup anestezia locoregional , mai întâi se extrag din ii cu mobilitate crescut . Incizia ini ial se
realizeaz paralel cu festonul ging val, pe ambele versante ale crestei, pân la n velul periostului. În cazul
hiperplaziilor voluminoase, cu baza larg de implantare, sau cu procese de bromatoz , este necesar
dec ptu irea mucoasei de esutul bros, cu decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac vestibular
(dup îndep rtarea esutului su mucos excedentar). Dup regularizarea suprafe ei osoase, plaga este
suturat cu r continuu.
Creasta balantă
Creasta balant reprezint o zon de hiperplazie, f r aspect in amator, localizat de obicei în

zonele frontale edentate, atât la max lar, cât i mandibul , ca rezultat a unei pr siuni continue i
îndelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa de stabilitate a protezei este
accentuat de s prafa a neregulat a mucoasei i de mobiliz rea u oar a acesteia la nivelul coamei
92 of 520

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ş

ă
ă

ă
i
fi
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
fl
fi
u

ă
ă
n
fi
ţ

ă
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ţ
ş

ţ
ă

ă
fi
ă
ă
ţ
ţ
ă
b
ă
fi

ă
ă
ă
ă
i
ă
ă
fi
ţ
i
ă
ă
ă
c
ă
ă
n
ă
ş
ă
ş

ţ
ă
u
ţ
ă
ş
ă
o
ş
ă
ă
ş
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
a
a
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
fi
ş
ă
ă
fi
ă
ă
fl
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
fi
ţ
ă
m
e
o
ă
ţ
i
ţ
ă
ă
ţ
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ş

ă
ţ
ş
ă
ţ
t
ă
ă
ă
ă
crestei. Înainte de îndep rtarea esutului balant, tr buie evaluat suportul osos, pentru a putea i forma
pacientul dac ulterior sau concomitent este necesar o interven ie care are ca scop îmbun t irea ofertei
osoase.
Dup anestezia locoregional , se real zeaz excizia mucoasei balan e de-a lungul crestei
alveolare, prin incizii paralele cu osul alveolar, respectând periostul. Urmeaz dec larea minim a
lambourilor, vestibular i oral, sutura realizându-se cu re separate. Trebuie acordat o aten ie sporit
decol rii, pentru a evita perforarea mucoasei, asigurându-se as fel vindecarea per primam; purtarea
protezei rebazate nu mai este obligatorie. De foarte multe ori, corectarea acestei leziuni poate pr voca
reducerea în l imii an ului vestibular. În aceste cazuri, este nevoie de o nou inte ven ie chirurgical
pentru adâncirea an ului vestibular sau m rirea în l imii crestei alve lare.
Plastia an urilor periosoase
La mandibul , inser iile musculare înalte în raport cu procesul alveolar pot ap rea atât la nivelul
versantului vestibular, cât i pe cel lingual. Mu chii de la nivelul versantului vestibular sunt m. genian i m.
buccinator, iar pe versantul lingual, mm. genioglo i i mm. milohioidieni. Aceste inser ii musculare pot
repozi ionate chirurgical, pentru a crea condi ii favorabile tratamentului protetic mobil; în cazul mm.
genioglo i, dezinser ia acestora afecteaz func ional mi c rile de protrac ie i ridicare a limbii.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost descris pentru prima data în 1924 de Kazanjian. Acesta
recomand realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa x i cea mobil , cu decolarea unui lambou,
începând de la niv lul suprafe ei mucozale a buzei inferioare, pân la creasta procesului alveolar. Dup
d colare, se stabile te pozi ia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa, iar por iunea
de buz r mas neacoperit se va vindeca per secundam.
O modi care a tehnicii const în crearea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal
care va rotat i va acoperi buza (lambou de transpozi ie). Fundul de sac se va conforma prin folosirea
unei proteze t tale c ptu ite. Interven ia se nalizeaz prin xarea protezei cu re circummandibulare.
Acest tip de vestibuloplastie se poate realiza atunci când în l imea mandibulei este de 10-15 mm
i fundul de sac este îngust, prin inserarea înalt a musculaturii.
Tehnicile de vestibuloplastie la mand bul au ca principal dezavantaj modi carea postoperatorie
a adâncimii an ului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atro ei osoase la nivelul crestei
alveolare.
Plastia an ului pelvilingual
Prima plastie a an ului pelvilingual a fost descris de Traunenn 1952 i a fost m di cat de
Macintosh î Obwegessenn 1967, prin plastia concomitent a an ului pelvili gual i a fundului de sac
vestibular; spre de sebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz lambouri par iale labiale i jugale. Aceast
v riant de tehnic este indicat atunci când osul alveloar are un contur corespunz tor protez rii i o
în l ime de cel pu in 15 mm. Se indic efe tuarea acestei tehnici sub anestezie general .
93 of 520

ş

a
e
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ş
ş
fi

ş
ă

ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă
ă
o
ţ
ş
ă
ţ
fi
ş
ă
ţ
e
o
ş
ş
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ş
ş
ţ
ţ
ă
ţ

ă

ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
c
ă
fi
ţ
i
i
ş
ţ
ă
ş
ă
ş
e
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
fi
ţ
ş
ă
ă
fi

ă
fi
ă
ă
ş
ş
ş
t

ţ
ţ
ă
ş
ă
o
ţ
ţ
ă

ţ
ţ
ă
ş
ă
n
ş
fi
fi
ă
o
r
fi
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
o

fi
ţ
ă
ă
ă
ţ
n

ă
ă
o
ş
ţ
ă
ă
ş
ă
fi

ă
Dup incizia mucoasei pe coama cre tei, prin decolare supraperiostal se prepar lambourile
par iale, vestibular i lingual, pân la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Ulterior se dezinser brele m. mil hioidian de periost la nivelul crestei oblice i terne, iar brele
m. genioglos se dezinser doar super cial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se
repozi ioneaz i ferior, împreun cu brele musculare, prin re resorbabile circummandibulare. Suprafa a
expus a periostului este acoperit cu grefe de piele (cu grosime despicat ), recoltate de pe coaps sau
din alte zone. La nal, se aplic conformatorul chirurgical, care este xat pe tru 7-10 zile cu re de sârm
circumandibulare, sau cu uruburi transcorticale.
Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a fost descris de Obwegesserin 1964, ind i dicat la

pacien i cu atro e sever i an ve tibular neutru, din cauza inser iilor musculare înalte pe procesul
alveolar. O condi ie clinic obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile labiale s e satisf c toare,
pentru ca pos operator s nu e modi cat estetica buzei. Prin aceast interven ie, esutul submucos este
îndep rtat, permi ând repozi ionarea m coasei vestibulare la periost.
Incizia se realizeaz la nivelul muco sei, pe linia median , dup care se creeaz dou tuneluri cu
forfecu de disec ie, primul submucos i al doilea supraperiostal, pân la tuberozitate; în continuare se
îndep rteaz esutul submucos care separ cele dou tun luri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt
repozi ionate la noua adâncime a fundului de sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale xate cu
uruburi transcorticale.
Tratamentul chirurgical pr protetic al substratului osos
Remodelarea procesului alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un st diu asupra gradului de resorb ie osoas co parând diferite
tehnici de extrac ie dentar : extrac ia simpl , extrac ia alveoloplastic i extrac ia cu alveolotomie. Dac
ini ial gradul de resorb ie era similar, ulterior s-a remarcat c în l imea crestei alveolare s-a men inut mai
bine dup extrac ia simpl . Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urm toarele pri cipii:
• cunoa terea exact a anatomiei zonei (va culariza ie i inerva ie);
• inciziile se realizeaz pe coama crestei, f r incizii de desc rcare;
• dac inciziile de desc rcare nu pot evitate baza lamboului trebuie s e mai mare decât
celelalte laturi;
• decolarea lamboului mucoperiostal s e minim .
Extrac ia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o interven ie chirurgical care se realizeaz concomitent cu extrac iile

dentare, prin care se realizeaz conservarea osului alveolar, odat cu regul rizarea osoas la nivelul
suprafe elor nereg late i/sau a septurilor interrardiculare (interdentare), în scopul favoriz rii stabilit ii
protezelor mobile.
94 of 520

ş

ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
t

fi
n
ş
ţ
fi
ţ
ţ
ţ
ţ
ă

u
ş
ă
ă
ţ

ă
ă
ş

ă
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ă

ă
ş
ţ
fi
ă
ă
fi
ţ
e
ă
ă
ă

ă
s
ţ
fi
fi
ă
fi
fi
fi
u
ş
ă
s
ă
o
ă
u
ă
a
ă
ţ
s
ă

ţ

ţ
ş
ă
ă
ă
e
ă
ă
fi
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă

ţ

fi
ă
ă

ă
ş

ă
ă
fi
ţ
ă
a
n
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
fi
fi
ă
m
ş
n
ă
ă
ă
n
n
fi
fi
ă
ă
ă
ţ
ă

ă
fi
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
Dup extrac ia dentar , se realizeaz o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungit 0,5
- 1cm fa de ultima alveol po textrac ional . Dup decolarea minim a la bourilor, vestibular i oral, se
regularizeaz osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac acest tip de lambou nu permite expunerea
tuturor zonelor osoase neregulate se pot realiza incizii de desc rcare divergente spre fundul de sac
vestibular, pentru a preveni astfel ruperea accidental a mucoperiostului în timpul remodel rii osoase.
Marginile în exces ale lambo lui mucozal se îndep rteaz împreun cu papilele interdentare.
Plaga se sutureaz cu re separate sau continue.
Extrac ia alveoloplastic intraseptal
Metoda este asem n toare cu cea prec dent , ind indicat dup extrac ii multiple i adaptat
pentru a conserva cât mai bine în l imea osului alveolar. Dup extrac ia seriat a din ilor, cât mai
atraumatic , pentru a evita fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie mucoperiostal pe mijlocul
crestei alveolare, cu decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul in trumentarului rotativ i a pensei
ciupitoare de os se îndep rteaz septurile interdentare re tante, se regularizeaz marginile osoase i se
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la extremit i. Dup repozi ionarea corticalei ve tibulare, se
excizeaz papilele interdentare i mucoperiostul în exces. Sutura se poate realiza cu r continuu sau cu re
separate.
Dean în 1941 modi c tehnica ini ial realizând fracturarea corticalei vestibulare i orale prin
aplicarea unei presiuni digitale. D zavantajul acestei tehnici este c poate fav riza apari ia unei creste
alveolare ascu ite, nefavorabile protez rii ulterioare.
Oiwegeser realizeaz osteotomia cortic lei vestibulare i orale la baza crestei alveolare cu
instrumentar rotativ. Dup fracturarea cort calelor, acestea se repozi ioneaz în a a fel încât creasta
alveolar s nu e ascu it .
Avantajul extrac iei alveoloplastice const în faptul c permite deretentivizarea corticalei
vestibulare, în aceea i etap cu e trac ia dentar , f r a modi ca în l imea cre tei, conservarea periostului
i a vasculariza iei locale, reducând atro a postextrac ional . D zavantajul major consecutiv îndep rt rii
unei cantit i mari de os medular este o grosime mic a crestei care poate limita ulterior ins rarea
implanturilor orale.
Extrac iile alveoloplastice ale din ilor egresa i
Egresiunea dentar este o situa ie cl nic des întâlnit la pacien ii cu creast a veolar antagonist
edentat terminal de o lung perioad de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu
proteze mobile este indicat extrac ia din ilor egresa i i rezec ia modelant a procesului alveolar. Preo-
perator, examenul radiologic este obligatoriu pentru a exclude din diagnosticul diferen ial patologia
tumoral osoas i a stabili raport rile procesului alveolar cu elemente anatomice (sinus maxilar, canal
mandibular, fosa nazal , gaura mentonier ).
Dupa anestezia locoregional , se real zeaz extrac iile dentare i incizii de desc rcare ce permit
decolarea mucoperio tului i expunerea procesului alveolar. Reg larizarea osoas postextrac ional
urm re te m rirea spa iului dintre cele dou creste ede tate, pentru a permite inserarea protezelor. Se
95 of 520

ş

ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
fi
ş
ă

ţ
ş
s
fi
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi

ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
s
ă
ş
x
ă
ţ
u
e
ţ
ţ
ă
u
ă
ă

ă
ţ
ă
ţ
ţ
fi
ţ
ă
ţ
i
ă
ă
i
ă

ă
ţ
i

ă
a
e
ă

ă
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ
n
fi
s
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ţ
ă
e
ă
ş
ă
u
ă
s
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ş
ţ
ă
m
ă
ă
ă
o
ă
s
ă
ş
ă
ţ
ă
ţ
fi
l
ă
ă
ţ
ţ
ş
ş
s
ă
e
ă
ş
ţ
ş
ă
ă
ş
ă
ă
ă

fi
ă
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu re separate, dup
îndep rtarea excesului de mucoas .
În cazul egresiunilor accentuate, este posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezu tat satisf c tor,
ind în acest caz necesar o interven ie de chirurgie ortognat .
Alveoloplastia crestelor alveolare edentate
Metoda este indicat atât în cazul unui proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), cât i în
cazul unei creste alveolare ascu ite (în „lam de cu it”). Are ca scop remodelarea s portului osos în
vederea protez rii mobile. i de aceast dat , diagnosticul i indica ia chirurg cal se bazeaz pe
examenul radiologic.
Dup anestezia locoregional , se real zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se decoleaz
minim lamboul mucoperiostal pe tru a eviden ia exostozele. Dup regularizarea osoas cu instrumentar
rotativ, se reaplic lamboul i se sutureaz plaga cu r continuu.
Principalul dezavantaj al acestei te nici este reducerea marcat a în l imii i/sau l imii crestei
alveolare, în unele situa ii; aceast problem poate rezolvat ulterior prin folosirea grefelor osoase.
Rezec ia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascu ite
O creasta oblic intern ascu it , ac perit de o mucoas sub ire, pe care se inser brele m.
milohioidian, este unul dintre fa torii care fac imposibil aplicarea unei proteze mobile mandibulare,
pacientul asociind înto deauna purtarea protezei cu o simptomatol gie dureroas persistent .
De asemenea, o resorb ie accentuat a crestei alveolare în treimea posterioar ma dibular face
ca linia oblic intern s ajung la acela i nivel cu plan eul bucal, des in ând an ul pelvimandibular.
Pentru solu ionarea acestor probleme se indic numai tratamentul chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie de-a lungul
crestei alveolare, în zona trigon lui retromolar; nu se recomand realizarea unei incizii de desc rcare
linguale, datorit p ricolului lez rii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu aten ie, pân se
eviden iaz creasta oblic intern i inser ia m. milohioidian. Ini ial se dezinser m. mil hioidian cu un
decolator lat, protejând p r ile moi ale plan eului i n. lingual. Creasta oblic intern se îndep rteaz cu
pensa ciupitoare de os, iar regularizarea suprafe ei osoase se face cu pile de os. Sutura pl gii poate
efe tuat atât cu r continuu, cât i cu re sep rate. Postoperator, aplicarea imediat a protezei este
obligatorie pentru a favoriza reinserarea într-o pozi ie inferioar a brelor m. milohioidian. Deoarece
aceast repozi ionare a brelor musculare este neco trolabil , se recomand asocierea acestei tehnici cu
o tehnic de adâncire a an ului pe vilingual.
Rezec ia modelant a apo zelor genii hipertro ce
Atro a accentuat a crestei alveolare mandibulare produce în zona frontal pr bleme

asem n toare cu cele date de o creast oblic intern ascu it , deosebirea ind dat de localizarea
simptomatologiei. Pe apo zele genii se inser mm. genioglo i i de aceea, di pari ia an ului pelvi-
96 of 520

fi

c
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
fi
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
e
ă
ă
ă

t
ă
ă
ţ
fi
ş
ă
ă
ă
ă
fi
fi
Ş
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
u
ţ
ţ
ă
c
ă
ă
ş
n
ş
ă
l

ă
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
h
ş
ă
ă
o
ş
ă
ă

ă

ă
i
a
ă
ţ
fi
ţ
ă
ş
ţ
ă
ţ

fi
fi
n
ă
ş
ă
ş
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ

ă

ă
ţ
ă
fi
o
ţ

fi
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ţ
s
ş
i
ă

ă
ţ
ă
ă
ă
u
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
fi
ă
o
o
ă
ţ
ş
ţ
ă
l
ă
ă
ţ
n
fi
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ă
fi
ă

ă
ă
mandibular face impos bil adaptarea periferic a protezei mobile în aceasta zon . Tratamentul i în acest
caz este numai chirurgical, ind descrise dou tehnici:
• rezec ia modelant a apo zelor genii;
• rezec ia modelant a apo zelor genii, în as ciere cu adâncirea an ului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz o incizie pe
coama crestei, în regiunea frontal a mandibulei, decolându-se apoi mucoperiostul pân se eviden iaz
apo zele genii i inser iile mm. genioglo i. Ini ial se dezinser cu un decolator lat brele musculare, dup
care se îndep rteaz apo zele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea s prafe ei osoase
realizându-se cu pilele de os.
Pentru a se ob ine i o adâncire a an ului pelvi-mandibular, aceast tehnic poate completat
cu o repozi ionare inf rioar a plan eului bucal; prin mucoasa i brele mm. genioglo i se trec re
neresorbabile care sunt xate transcutan (tehnica Trauner). Suprafa a de os neacoperit de mucoperiost
se va vindeca per secundam. Se recomand aplicarea imediat a protezei totale rebazate, pentru a
favoriza men inerea noi pozi ii a an ului pelvi-mandibular.
Rezec ia modelant a spinei nazale anterioare
Spina nazal anterioar accentuat apare de obicei dup o resorb ie marcat a crestei alveolare în
regiunea frontal sup rioar , aceasta producând acelea i di cult i în adaptarea marginal a protezelor
totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical de-a lungul
spinei nazale anterioare i se dec leaz lamboul mucoperiostal. Rezec ia mod lant se poate efectua cu
pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu re separate, se reaplic proteza
rebazat .
Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz în scopul îmbun t irii închiderii marginale posterioare a protezelor

totale la pacien ii cu an ul retr tuberozitar (pterigo-tuberozitar) des in at de o atro e osoas accentuat .
Tehnica se aplic rar i numai sub anestezeie general , din cauza riscului de hemor gie masiv din
plexul venos pterigoidian, dup fracturarea apo zei pterigoide. De asemenea, nu se poate anticipa
adâncimea an ului r trotuberozitar rezultat postoperator.
Plastia modelant a torusurilor - Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia median la nivelul palatului, etiologia sa ind necunoscut .
Are o cre tere dimensional pr gresiv , asimptomatic , ind acoperit de cele mai multe ori de o mucoas
normal . Forma i volumul torusurilor sunt variabile. Landa de crie trei forme clinice de torus mandibular:
• Torus ovalar, cu localizare în treimea post rioar a bol ii palatine

• Torus alungit, cu localizare în dou treimi posterioare ale boltii
• Torus alungit, cu localizare în dou treimi a terioare ale bol ii.
97 of 520

fi
ţ
ţ
ţ

ă
ă
ş

ţ
ş
ţ
ă

ţ
ş
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
e
e
e
ţ
ţ
i
ă
ţ
fi
ş
fi
fi
fi
ă
ş
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
ş

ă
o
ă
o
ş
o
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă

ă
ş
e
ş
ă
ş
n
o
ă
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă
fi

ă
ă
ă
ţ
ă
ţ

ă
ş
fi

ţ
fi
ă
ă
s
ă

ş

ş
ă

fi
ă
ţ
ţ
fi
ţ
fi
ţ
ţ
ţ
ă
ă
e
u
ă
fi
ă
ă
fi
ă
fi
ş
ă
ţ
ă

ă
ă
ă
fi
a
ă
ă
fi
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă

Cazurile în care prezen a torusului nu permite stabilitatea unei lucr ri protetice m bile, este
necesar tratamentul chirurgical.
Dup anestezia nn. palatin mare i inc siv (bilateral), se realizeaz o incizie în m coasa
acoperitoare, pe linia median , care se completeaz la extremit i cu dou contraincizii perpendiculare (în
„H” inversat). Rec mand m acest tip de incizie deoarece ofer un câmp operator cu vizibilitate m rit i se
evit lezarea ramurilor arterei palatine; în cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte
di cil , mucoasa ind foarte sub ire. Lambourile mucoperiostale se trac ioneaz cu re, dup care, cu
instrumentar rotativ se re lizeaz an uri multiple ce segmenteaz tor sul. îndep rtarea forma iunii se
realizeaz cu ajutorul unei d l i care se pune în contact cu osul palatin - prin lovituri u oare se mobil zeaz
ecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blânde, pentru a respecta continuitatea podelei
foselor nazale, la acest nivel osul palatin ind foarte sub ire. Se poate realiza numai o reducere a volumului
torusului printr-o regularizare osoas moderat . Sutura se practic cu re separate.
Atunci când torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie
perpendicular anterioar ; de asemenea se poate realiza i o incizie elipsoidal în „felie de portocal ”.
Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe versantul lingual al procesului alveolar ma dibular, uni- sau
bilateral, în zona canin-pr molar. Torusurile au o cre tere lent , asimptomatic i de obicei la pacien ii
edenta i total se indic rezec ia modelant , pentru a permite inserarea unei proteze mobile i a evita
apari ia leziunilor de decubit.
Dup anestezia nervilor alveolar inferior i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe mijlocul
crestei alveolare, urmat de decol rea lamboului mucoperiostal lingual, exp nând întreaga suprafa a
torusului. Cu instrumentar rotativ se îndep rteaz forma iunea osoas , refacându-se con gura ia
procesului alveolar. Direc ia liniei de osteot mie trebuie s e paralel cu suprafa a cort calei linguale, din
cauza riscului de lezare a nervului lingual. În cazul în care exist torusuri mandibulare bilaterale, incizia
este unic intermolar ; decolarea lamboului mucoperio tal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe
linia median , pentru a evita posibilitatea apari iei postoperatorii a unui hematom de plan eu bucal i
pentru a men ine în l imea an ului pelvi-mandibular. Sutura se real zeaz cu re separate.
Dup rezec ia modelant a torusurilor, se îndep rteaz excesul de mucoas i se r comand
aplicarea imediat postoperator a v chilor proteze sau a pl cilor de protec ie pentru a evita formarea
hematoamelor.
Rezec ia modelant a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau la maxilar.
De obicei nu necesit tratament; totu i, în cazul în care dimensiunea mare a acestora provoac probleme
func ionale, este necesar un tratament chirurgical.
Dup anestezia locoregional , se real zeaz o incizie în „U”, cu decolarea unui la bou trapezoidal,
expunându-se forma iunea osoas . Îndep rtarea leziunii se practic cu instrumentar rotativ, sub irigare
abundent , pentru a nu provoca supraînc lzirea osului. Dup regularizarea osului, se remodeleaz
98 of 520

fi

fi
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

o
fi
ă
ţ

ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
a
ă
e
ţ
ş
ă
ţ

ă
ţ
ţ
ţ
ă
ă

ţ
ş
ă
a
e
ă
ă
ţ
ş
fi
ş
ă
ă
ă
ă
o
i
i
ă

ţ
ă
ş
ă

ă
ş
ţ
ă
s
ţ
ă
ş
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
i
ă
u
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
u
ă
ă
fi
ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ă

fi
ş
ş
u
n
m
i
fi
o
e
ş
ă

ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
i
ţ
ă
ş
ă
ă
ş

ă
lamboul mucoperiostal, pentru a permite o reacolare perfect a acestuia pe substratul osos. Sutura se
efectueaz cu re separate.
12. Afec iuni de origin dentar ale sinusului maxilar
Sinuzita maxilar de cauz dentar
Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este cea mai frecvent afec iune sinuzal rezultat în urma
interac iunilor patologice dintre structurile dento-parodontale învecinate i sinusul maxilar. Aceasta nu se
întâlne te niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, ind prezent de obicei la adul i. Acest lucru se
explic prin faptul c , la na tere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situat între orbit i
mugurii de tari, iar la copii i tineri, de i sinusul maxilar se dezvolt i se pneumatizeaz , din ii sunt situa i
la distan relativ mare de podeaua sinusului.
În schimb, la adul i, dimensiunea subantral se mic oreaz , totodat crescând inciden a
complica iilor dento-parodontale.
Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut în rândul popula iei g nerale,
având în vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori favorizan i de ordin local sau
general.
Factorii favorizan i ai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot :
Factori locali:
• in ama ia cronic sau afec iuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;
• obstruc ia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism in amator (edemul mucoasei)
sau mecanic (polipi sinuzali, devia ie de sept);
• sc derea motilit ii ciliare, simultan cu cre terea secre iei de mucus;
Factori generali:
• diminuarea rezisten ei generale a organism lui fa de infec ii (inclusiv la pacien ii cu HIV sau
tumori maligne);
• fumatul i expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinan i ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt lega i de patologia din ilor cu
raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv în urma accidentelor i co plica iilor unor
tratamente stomatologice:
Afec iuni dento-parodontale ale din ilor sinuzali:
• parodontita apical acut sau cronic a din ilor sinuzali;
• chisturi radiculare suprainfectate;
• parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adânci de la nivelul
premolarilor i molarilor superiori;
• osteita procesului alveolar;
• complica ii infec ioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior;
• chisturi foliculare suprainfectate.
99 of 520

fl
ă
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ş
ţ

ă
ţ
ţ
ă
n
ț
ţ
ş
ş
fi

ă
ţ
ă

ţ
ă
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ă

ţ
ţ
ţ
ş

ţ

ş
ă
ă

ă
ă

ţ

ă
ă
ş

ă
ă
ă
ş

ţ
u
ă
ţ

ş
ţ
ă
ă
ţ
fi
ă

ţ
ă
ă

ă
ş
ş
ţ
ă
ă
ă
fl
ă
ă
ă

ă
ş

fi
ţ

ă
ş
ă

ţ
ş
ţ
ă
m
ţ

ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
e
ă
ş
ţ
E ecuri ale tratamentelor endodontice:
• obtura ii de canal cu dep ire la un dinte cu raport sinuzal, în care materialul de obtura ie va
constitui un corp str in la nivelul sinusul maxilar;
• obtura ii de canal incomplete sau lipsa obtura iilor de canal la din ii stâlpi ai unor lucr ri
protetice vechi, care favorizeaz apari ia parodontitelor apicale cronice i ulterior dezvoltarea
unui chist de maxilar cu evolu ie sinuzal ;
Accidente i complica ii ale extrac iei dentare:
• comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat ;
• perforarea spa iului subantral prin chiuretaj intempestiv;
• împingerea unei r d cini în sinusul maxilar în timpul extrac iei dentare;
• împingerea molarului de minte superior în sinusul maxilar în timpul odontectomiei;
E ecuri în implantologia oral :
• inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantral , ce efrac ioneaz
mucoasa sinuzal ;
• erori de indica ie sau tehnic chirurgical în sinus lifting.
Anatomie patologic
Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauz dentar sunt afec iuni
in amatorii i infec ioase ale mucoasei sinusului maxilar, f r leziuni osoase subiacente, i se î part în
dou categorii:
1. Sinuzita maxilar acut . Procesul in mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive:
congestiv , cataral i supurat . Mucoasa se tume az , cilii dispar, celulele epiteliale se descuameaz , se
produc exulcera ii, hipersecre ia celulelor seroase i mucoase, hiperemie, edem i in ltrat in amator al
corionului cu acumularea de exsudat în sinus. Netratat , sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat .
Tume erea mucoasei se accentueaz , apar l ziuni in amatorii profunde ale celorlalte straturi, esut de
granula ie i exsudat sero-purulent sau purulent care se acumuleaz în sinus.
2. Sinuzita maxilar cronic poate par ial , localizat numai la mucoasa plan eului sinuzal, sau
total , cuprinzând întreaga m coas sinuzal . Mucoasa sinusului, profund a terat , hiperplaziat , îngro at
neuniform, prezint forma iuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal , în interiorul c reia
se a un puroi consistent, fetid.
Având în vedere corelarea modi c rilor patol gice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita terapeutic , sinuzitele maxilare cronice au fost clasi cate în trei stadii:
• reversibile - mucoas exsudativ , cre terea vâscozit ii mucusului, încetinirea mi c rilor ciliare,
cre terea num rului i dimensiunilor caliciforme. În unele cazuri, s-a constatat dispari ia
par ial sau total a cililor, care poate reversibil , dac celelalte straturi ale mucoasei
sunt lezate într-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz
prin cre terea IgA i neutralizarea anticorpilor speci ci în celulele epiteliale de c tre IgA;
• par ial reversibile - cre terea hiperemiei, edem marcat, tulbur ri metabolice în corion,
usc ciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor
exsudative, care la început pot avea un caracter reversibil. Imunologic, în acest stadiu se
constat cre teri ale IgM i IgG;
100 of 520

fl
ş
ţ
ţ
ă
fl
ă
ă
ă
fi
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ş
ş
ş
ă
ş
ş
ş
ă
ţ
ţ

ţ
ă
ă
ă

ă
ş
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ş

ş
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
u
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
fi

ă
ă
fi
ş

ţ
fi
ă
ă
e
fl
ţ
a
ţ

ă
fi
ă
ş
ă
fi
fl
ţ
ă
ă
o
ă
ă

ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ţ
ă

ă
ş
l
ă
ă

ş
ă
ă
ş
ă
ă

ă
fi
ă
ţ
ă
ş
ţ
 
ţ
ş

fl
ă
m
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
• ireversibile - ulcera ii, dispari ia total a cililor cu metaplazie epitelial , lipsa celulelor
caliciforme, tendin a la scleroz i chisturi de natur glandular . Modi c rile profunde ale
corionului, asociate cu broz parcelar sau total , care intereseaz i vasele, presupun leziuni
avansate, ireversibile. Imunologic exist cre teri ale nivelelor IgM i IgG, sc deri ale
complementului seric i apari ia de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent i plica i într-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt specii
predominant anaerobe cum ar stre tococii, pneumococii, sta lococii, colibacilii, klebsiella, proteus,
Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se poate întâlni haemophilus in uenzae sau sta lococus aureus.
Ace tia sunt vehicula i de secre ia muco-purulent sau de puroiul bine legat. Fetiditatea secre iilor este
dat de prezen a ge menilor anaerobi, care poate considerat un el ment de diagnostic diferen ial între
sinuzita maxilar de cauz dentar i cea rinogen . În acest ultim caz, predominant ind implicate specii
a robe.
Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sin zitele maxilare de origine dentar se clasi c în acute i
cronice. O entitate aparte este repr zentat de comunicarea oro-sinuzal .
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar prezint un tablou clinic speci c, cu un debut r lativ
brusc i se manifest prin semne i simptome sugestive, majore i minore. Semnele clinice majore
speci ce sinuzitei maxilare acute sunt:
Semne obiective:
• durere unilaterala, localizat la nivelul etajului mijlociu al fe ei, cu iradieri în regiunea orbital ,
fronto-temporal , occipital , exacerbat de pozi ia decliv a capului;
• obstruc ie nazal ;
• rinoree purulent , anterioar sau posterioar , unilateral , decelat anamnestic i obiectivat la
examenul clinic;
• febr , 38-39°C.
Semne subiective:
• senza ie de plenitudine sau presiune în regiunea genian ; presiunea digital exercitat pe
peretele antero-lateral al sinusului este dureroas ;
• cacosmie subiectiv , uneori hiposmie sau chiar anosmie.
• Pere ii oso i sinuzali pot ap rea îngro a i, cu contur neregulat i cu aspect hiperdens;
• punc ia sinusului maxilar - în sinuzita m xilar acut se eviden iaz prezen a puroiului; în
sinuzitele maxilare cronice, dac nu se aspir puroi, se va introduce ser ziologic în sinus,
lichidul de sp l tur ie ind tulbure, uneori cu membrane in amatorii;
• endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert valoare diagnostic i mai ales terapeutic , pe
baza acestui examen minim invaziv putându-se realiza o stadializare corect a afec iunii. Ca
abord, se folose te de cele mai multe ori calea diameatic . Sarafoleanu clasi c modi c rile
mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic în:
- tipul 0 - mucoas normal , f r secre ii, cu desen vascular în limite normale. În acest caz,
func ia muco-ciliar i ostial sunt normale;
101 of 520

e
ă
ş
ă
ţ
ţ
ţ
fi
ţ
ş
ţ

ş
ă

ţ
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ă

ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ş
r
ţ
ş
ş
fi
ă
ă
ă

ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ţ
ş
ă
ş
ş
e
ă
ţ
p
ş
ă
ă

a
ă
ă
ţ
ă

ş
ă
ă
ă
ă

m
ă
u
ţ
ă
ă
ă
ă
ă

ă
fi
ţ
ă
ă
ă

ă
ă
ţ
fl
ţ
ă
ş
ă
fi
ă

ş
ă
ă
ş
ş
ă
ă
ş
ă

fi
e
fl

fi
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
fi
ă
ş
fi
ă
ţ
fi
ă
fi

fi
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
e
ţ
ş
- tipul I - mucoas u or edema iat , desen vascular accentuat, secre ii seroase. Necesit
tratament medicamentos de restabilire a func iei muco-ciliare i a celei ostiale;
- tipul II - mucoas îngro at , secre ii abundente, desen vascular intens accentuat, dilata ii
chistice ale glandelor submucoase i modi c ri în corion. Aceste modi c ri r spund la
tratament medicamentos sau interven ii endoscopice minime, care au drept scop
repermeabilizarea zonelor tranzi ionale ostiale.
În cazul sinuzitelor de cauz dentar , dac factorul cauzal nu a fost îndep rtat, aceste
tipuri de tratament nu sunt e ciente, întrucât cavitatea sinuzal continu s e
îns mân at cu germeni;
- tipul III - modi c ri importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secre ii muco-purulente.
Necesit tratament chirurgical endoscopic de tip meatotomie medie, dar în mod
obligatoriu se impune îndep rtarea factorului cauzal. În cazul în care leziunea dento-
parodontal nu este rezolvat , recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste situa ii
sunt întâlnite destul de frecvent;
- tipul IV- hiperplazii i metaplazii ale mucoasei, polipi organiza i, fongozit i i cazeum.
Nu cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura radical sinuzal de tip Caldwell-
Luc.
În plus, pe baza acestor criterii endoscopice, acela i autor propune o clasi care stadial deosebit
de util în stabilirea indica iei terapeutice:
• stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se indic tratament medicamentos, dup eliminarea
factorilor etiologici. Controlul endoscopic a eviden iat restitutio ad integrum a mucoasei
sinuzale, cu normalizarea mi c rilor ciliare;
• stadiul B, este necesar s se combine tratamentul medicamentos cu chirurgia endoscopic a
meatului mijlociu, pentru reabilitarea func ional a mucoasei;
• stadiul C, în care mucoasa rino-sinuzal pierde toate func iile i devine imunologic „non-self”.
Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie radical , care va ghidat de extinderea
leziunilor.
Din punct de vedere al patologiei sinuzale de cauz dentar , faza reversibil (corelat cu stadiile A
i B) este aproape imposibil de decelat clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare tardiv, în faz
ireversibil (stadiul C).
• examenul bacteriologic al puroiului i antibiograma - orienteaz conduita terapeutic ;
germeniii microbieni cel mai frecvent prezen i într-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt
de obicei anaerobi, ceea ce confer secre iilor un pronun at caracter de fetiditate;
• examenele de laborator - se eviden iaz leucocitoz i o cre tere a VSH;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice descrise
anterior, îndeosebi pe triada durere - cacosmie - rinoree purulent unilateral , cor borate cu rezultatele
examenelor compleme tare i ale evalu rii dento-parodontale.
102 of 520

ş

ă

ă
ă
ă
ţ
ă

ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ş

ş

ş
n
ă

ă
ţ
ă
ă
ş
fi
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ

ţ
ă
ă
ş
ţ
ş
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ

fi
ţ
ă
ţ
ă
 
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ
ş
ă
ă
ş
ă
ă
ş
ţ

ş
ă

ă
fi
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ă

ă
o
fi

ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
 
ă
ă
ă
Diagnostic diferen ial
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar trebuie diferen iat de:

• sinuzita acut rinogen - care debuteaz de obicei dup o rinit acut , în cadrul unei st ri
gripale; de obicei este bilateral ;
• puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei;
• rinita purulent unilateral secundar unei rinolitiaze sau a unui corp str in;
• supura iile geniene de cauz dentar - tegumentele i mucoasele prezint semne de
in ama ie acut mult mai marcate i lipse te rinoreea muco-purulent ;
• chisturile maxilarelor în stadiul de complica ie septic - deformarea exist în antecedente,
lipse te rinoreea, iar radiogra a arat chistul radicular sau folicular; totu i, uneori, procesul
infec ios se poate extinde i la sinusul maxilar, fapt ce face di cil diagnosticul;
• osteomielita maxilarului - este înso it de stare general alterat ; fenomenele in amatorii
acute sunt localizate în vestibulul bucal i în p r ile moi geniene, cu stule, din i mobili,
hipoestezie în teritoriul nervului infraorbitar;
• nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale fe ei;
• sinuzita hematogen în cursul febrelor eruptive (foarte rar ).
Sinuzita maxilar cronic de cauz de tar trebuie diferen iat de:

• sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite acute.
De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale;
• sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care în mod normal se
g se te în aer i poate inhalat; simptomatologia clinic este asem n toare, elementul
caracteristic ind uneori detectabil prin examen CT, care eviden iaz prezen a caIci c rilor ce
pot difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ , dar
diagnosticul de certitudine este histopatologic;
• sinuzita maxilar alergic - reprezint un r spuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de
IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identi carea alergenului ind un
element de diagnostic;
• chistul mucos intrasinuzal (chistul de reten ie, mucocelul) - este de regul asimptomatic,
descoperit accidental; radiologie, are imagine de „soare care r sare”; în unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea;
• chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc. ), dezvoltate în vecin tatea
sinusului - simptomatologia local caracteristic i examenul radiologie precizeaz
diagnosticul; uneori, prin pusee infec ioase repetate, pot între ine o sinuzit maxilar cronic ;
• tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - pot îmbr ca în faza de debut aspectul clinic
al unei sinuzite maxilare cronice;
• sinuzitele maxilare speci ce (tuberculoas , luetic , actinomicotic ) - sunt foarte rare la nivelul
sinusului maxilar, iar testele de laborator speci ce acestor afec iuni stabilesc diagnosticul de
certitudine;
• sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
prezen a de corpi str ini în cavitatea sinuzal .
103 of 520

ă
fl
fi
ş
ş
ţ
ţ
ţ
ţ

ă
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ş

fi
ă
ă
ă

ă
ă
fi
ă
ş
ă
ş
ă
fi
ă
ă
ă

ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ş
ă
ţ
ţ
ă
ţ

n
ă

fi
ă
ă
ă
ţ

ş
ă
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi

fi
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă

ă

ă
ş
ă

ă
ă

ă

ţ

ţ

fl
fi
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă

Evolu ie i complica ii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infec iei la celelalte sinusuri
(pansinuzite), osteita pere ilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infec iei în p r ile moi,
ducând la apari ia unor supura ii ale regiunilor învecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice,
abcesul genian etc. ). De asemenea, sinuzita maxilar de cauz dentar poate da na tere unor nevralgii
infraorbitare i poate punct de plecare al infec iei în cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina
faringite, laringite i traheite prin scurgerea p roiului spre faringe în timpul somnului. Uneori poate da
tulbur ri digestive, prin ingestia secre iei purulente.
Tratament
Tratament pro lactic

Const în depistarea precoce i tratame tul corect al leziunilor dento-parodontale ale din ilor
sinuzali i totodat în evitarea accide telor extrac iei dentare sau ale inser rii impla turilor dentare.
Tratament curativ
Atât în sinuzita maxilar acut , cât i în cea cronic , tratamentul curativ va viza în primul rând
îndep rtarea factorului cauzal, dar i inst tuirea unui tratament medicamentos sau/ i ch rurgical, în func ie
de situa ia clinic i evolu ia bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare acute pr supune îndep rtarea factorului cauzal, asigur rea
drenajului sinuzal corespunz tor i un tratament medicamentos, în scopul combaterii infec iei i
in ama iei sinuzale.
Îndep rtarea factorului cauzal se refer de cele mai multe ori la îndep rtarea focarelor infec ioase
de la nivelul din ilor cu raport sin zal, atitudinea terapeutic putând radical (e trac ia dentar ,
odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament
endodontic, rezec ie apical ).
Aceasta este o etap primordial în algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz
dentar . Ori de câte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru afec iunea sinuzal , f r îndep rtarea
cauzei, speciali tii s-au confruntat cu numeroase e ecuri. Rezult deci necesitatea colabor rii
interdisciplinare între chirurgul oro-maxilo-facial, medicul stomatolog i medicul ORL-ist. Se consider c
aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca dup îndep rt rea factorului cauzal i asigurarea
drenajului s nuzal.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/ i prin punc ie sinuzal
sau sinusoscopie terapeutic . Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc. ) pot utilizate
7-10 zile în scopul decongestion rii mucoasei, cu favoriz rea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obie tive restabilirea drenajului sinuzal i aerarea cavit ii
sinuzale, pentru reluarea activit ii muco-ciliare (decongestive nazale) i combat rea infec iei (antibiotice),
104 of 520

fl
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş
ş

i
ş
ă
fi
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă

ş
ţ
ş

ţ

fi

ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ţ
ă
u
ş
ă

ş
ă
n
ţ
ş
ă
i
ă
ş
ă
u
ă
e
c
n
ţ
ţ
ş
ă

ă

a
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
fi
a
ă
ş
ş
ă
ă
ă
e

ă
x
ş
ş
ţ
ş
ţ
ă
n
ş
ă
ţ
i
ă
ţ
ă
ţ
ş
ţ
ă
a
ş
ţ
ă
fi
ă
ţ
ţ
ă

ţ
ă
ţ
ă
ă
precum i a in ama iei i a durerii (antiin amatoare nesteroidiene i steroidiene, analgezice), administrate
pe cale oral sau parenteral .
Tratamentul antibiotic se va face în func ie de prevalen a actual a rezisten ei bacteriene la
antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s se fac conform antibiogramei efectuate pentru germenii
izola i din secre iile sinuzale recoltate. Izolatul bacterian se ob ine prin punc ie sinuzal practicat prin
meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate începe antibioterapia
empiric , cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spe trul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina + acid clavulanic, ampicilina + sulbactam, sau cefalosporinele de
genera ia a ll-a sau a lll-a reprezint antibiotice de elec ie în tratamentul sinuzitelor acute de or gine
dentar . În cazul pacien ilor alergici la p niciline, macrolidele de nou genera ie (claritromicin ,
azitromicin ) sau lincosamide (clindamicin ) au demonstrat o bun e cacitate. Durata tratamentului cu
antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand d minuarea dozelor sau întreruperea
tratament lui la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale general reduce in ama ia i edemul mucoasei, poten eaz ac iunea
antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de
5-7 zile ( ash-terapie), cu Prednison în doze de 1 mg/kg pe zi, respectând contraindica iile corticoterapiei.
Corticoterapia topic poate constitui un mijloc adjuvant important.
Punc ia sinuzal sau sinusoscopia, efe tuate pe cale diameatic , sunt indicate când secre ia
purulent abundent persist peste 7 zile, chiar în condi iile administr rii tratament lui medicamentos
(decongestiv, antiin amator, antibiotic). Pe lâng posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are i
avantajul evalu rii m di c rilor mucoasei sinuzale.
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune îndep rtarea factor lui cauzal,
tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medic mentos i substan ele
administrate sunt ac lea i ca i în cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate apreciat corect prin niciuna din m todele
imagistice clasice (radiogra i, CT, RMN), ci numai prin vizualizare direct , respectiv prin metoda
endoscopic (sinusoscopie). În princ piu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va
corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i par ial reversibile (stadiul B, tipul III)
În aceste stadii, tratamentul curativ const în îndep rtarea factorului etiologic (extrac ie dentar ,
rezec ie apical ), asigurarea dr najului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiin amator,
similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar .
Sunt destul de rare îns situa iile clinice în care putem depista o sinuzit maxilar cr nic de cauz
dentar în faz reversibil sau par ial reversibil ; totu i, atunci când semnele clinice i examenele
complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleas
varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar r mânând ca variant de rezerv atunci când
simptomatologia sinuzal nu se remite în urma tratamentului efectuat.
105 of 520

ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă

ş
fl
ă
u
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
fl
ă
ă
ţ
ţ
fl
ă
ă
e
o
ă
ş
ţ
fi
ş
ă
ă
ă
ş
ă
ă
fi
ă
ă
ş

ă
e
ă
ţ
ă
ă
i
ţ
ă
ă
e
fl
ă

c
ă
ă
ă
ş
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
fl
ş

ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ţ
ă
fi
ş
ă
ă

ţ
ă
ţ

ă
ş

ă
fi
ă
ă
ă

ă
ă

i
c
ţ
ă
ţ
ă
ă
a
ţ
u
ş
ş
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă

o
ş
fl
ţ

e
ţ
ă
i
u
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
În stadiile A i B, chirurgia endoscopic s nuzal are ca scop restabilirea drenajului sin sului
maxilar i const într-o interven ie minim de repermeabilizarea ostiumului în stadiul A, i într-o interven ie
ceva mai ampl (meatotomie medie) în stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativ const în îndep rt rea factorului etiologic care a determinat sin zita maxilar
cronic de cauz dentar (extrac ie dentar , rezec ie apical , chistectomie, plastia comunic rii oro-
sinuzale) i curaradical a s nusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci
când este afectat i sinusul etmoidal). Atât îndep rtarea factorului cauzal cât i cura radical a sinusului
maxilar se fac într-o singur edin .
Aceast entitate clinic de sinuzit max lar cronic de cauz dentar în faz ireversibil (stadiul C,
tip IV) este cea mai frecvent , major tatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz de tar necesitând ca
tratament cura radical a sinusului maxilar înso it de suprimarea fact rului etiologic.
În marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar , cura radical
a sinusului maxilar s-a dovedit mai e cient decât interven ia chirurgical minim invaziv pe cale en-
doscopic . Ine cien a abordului chirurgical e doscopic poate explicat i prin minimalizarea
importan ei factorului etiologic al sinuzitelor m xilare cronice de origine dentar , încercându-se o „raclare
apexian ” a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament etiologic). De
asemenea, poate ap rea frecvent o eroare de diagnostic, când distan a subantral este diminuat i exist
o afec iune sinuzal r nogen concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili
punctul de pl care a infec iei ini iale (sindromul endo-antral Selden). În plus, manoperele de chirurgie
endoscopic , care constau cel mult în abla ia par ial a mucoasei hipertro ate, ce blocheaz ostiumurile
naturale i zonele tranzi ionale ostiale, au indica ie numai în stadiile reversibile i par ial reversibile,
l rgirea nejusti cat a i dica iilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive în stadiile ireversibile
constituind, de la început, un e ec terapeutic.
Cura radical a sinusului maxilar
Are ca scop îndep rtarea în totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint fen mene de
in ama ie cronic ireversibil , asig rând un drenaj e cient al cavit ii sinuzale. În cazul sinuzitelor maxilare
cronice de origine de tar , procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc.
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui lambou
mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i del mitarea unui volet osos
deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creat , se îndep rteaz în totalitate con inutul sinusului
maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil de secre ie
purulent . Asigurarea dr najului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri în fosa nazal , la
nivelul me tului inferior (antrostomie intranazal ).
Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate prezent o simptomatologie sinuzal discret ,
cu jen dureroas meteo-dependent i senza ie de presiune la nivelul sinusului m xilar operat. Aceast
simptomatologie se remite treptat, în aceast perioad putând f cute co fuzii de diagnostic, imaginea
radiologic post peratorie ne ind concludent . În plus, se pot instala tulbur ri de sensibilitate la nivelul
din ilor superiori sau/ i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat .
106 of 520

ă
fl
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ş
ă
ă
ş
ţ
ă
ş
ă
a
ă
ţ
ă
e
ă
fi
ă
fi
ă
ă
fi
o
ă
ă
ş
ă
ţ
ş
ă
ă
i
ş
n
ă
ă
ţ
ă
n
e
ă
ţ
ă
ă
i
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
fi
ş
ţ
ţ
ţ

ă
ţ
ă
u
i
fi

ă
ş
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
n
ă
a
ă

ţ
ţ
a

ă
i
ă
ţ
ă
ă
i
ţ

ţ
ă

ă
ă
fi
ă
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
fi
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
o
ţ
ă
ş
ă
ă

ă
ş
fi
ş
n
ă
ă
ş
ă
ă
i
ş
ă
ş
ă
n
ă
a
ă

ţ

ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
u
ă
ă
o
u
ă
ă
ă
ă
ş
 
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
Comunicarea oro-sinuzal
O entitate aparte este reprezentat de c municarea oro-sinuzal (oro-antral ), care r prezint o

solu ie de continuitate între cavitatea oral i sinusul maxilar. Localiz rile cele mai frecvente sunt pe
creasta alveolar („ stule joase”), mai rar în vestibul („ stule înalte”) sau în bolta palatin .
Etiopatogenie
Aceste comunic ri se produc prin de in area peretelui osos care separ anatomic c vitatea oral
de cavitatea sinuzal .
Comunic rile oro-sinuzale se produc cel mai frecvent în timpul extrac iei din ilor cu r port sinuzal,
acestea reprezentând un factor etiologic important în apari ia sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar .
Frecven a crescut a etiologiei postextrac ionale în apari ia comunic rilor oro-sinuzale se
datoreaz în primul rând unor factori anat mici speci ci de la acest nivel. Podeaua sinus lui maxilar are
varia ii anatomice dimensionale semni cative, putând între 0,2 i 16 mm. în aceste condi ii, un sinus
maxilar voluminos se poate extinde pân la nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa,
p trunzând în spa iile interradiculare ale molarilor i premolarilor s periori. Existen a unui proces
periapical cronic în aceast situa ie cre te riscul deschiderii s nusului maxilar în timpul extrac iei dentare.
Deschiderea accidental a sinusului m xilar se datoreaz de cele mai multe ori absen ei sau
interpret rii eronate a examenului radiologie preextrac ional sau manevrelor chirurgicale i tempestive în
extrac ia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extrac ie, lipsa op iunii pentru alveolotomie
etc. ). Nerecunoa tea sau ignorarea criteriilor de diagnost care imediat a deschiderii accidentale a
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini t rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei c munic ri oro-
sinuzale.
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al fe ei, interven iile chirurgicale la n velul procesului
alveolar maxilar (rezec ii apicale chistectomii), precum i unele procese patologice infec ioase nespeci ce
(osteit , osteomielit , n croz osoas etc. ) sau speci ce (TBC, lues etc. ) la acest nivel constituie al i factori
etiologici în apari ia comunic rii oro-sinuzale.
Semne clinice i diagnostic
Comunicarea oro-sinuzal imediat (de chiderea accidental a sinusului maxilar) în timpul

extrac iei din ilor cu raport sinuzal tr buie diagnosticat imediat pe baza urm toarelor criterii:
• sângerare mai abundent din alveol , uneori cu aspect aerat;
• proba Valsalva pozitiv - aceast metod trebuie folosit cu pruden , deoarece se poate
infecta sinusul cu ora nazal i se poate l rgi solu ia de continuitate a mucoasei sinuzale;
• explorarea blând a alveolei cu un stilet butonat eviden iaz o senza ie de „c dere în gol” -
explorarea trebuie s e cât mai pu in traumatizant pentru a nu m ri comunicarea i a nu
produce infectarea sinusului;
• examinarea dintelui extras relev prezen a unui fragment osos ata at la apex, sau, cel mai
frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului.
107 of 520

ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă

ţ
ş

ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
fl
ţ
fi
ă
ă
ă

ă
fi
ţ
e
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă

ş
ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
e
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
o
ă
ă
ş
e
s
fi

a
s
o
ţ
ţ
ţ
ş
ă
fi
fi
fi
ţ
fi
ă
ş
ţ
ă
ţ
i
ă
ţ
i

ţ
ă
ţ
ş
ţ
ş
ă
u
ţ
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ş
ă
ţ
i
ă
ţ
u

ţ
n
o
e
ţ
a
a
ţ

ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă

Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu-zis , reprezint o permanentizare a desch derii sinusului

maxilar în cavitatea oral i const în prezen a unui traiect stulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul
maxilar la p trunderea germenilor din cavitatea oral , i ducând astfel o sinuzit maxilar cronic . La
examenul clinic, se constat prezen a unui ori ciu stulos la nivelul crestei alveolare, care este de multe ori
acoperit de esut de granula ie. Proba Valsalva este pozitiv , iar explorarea tulei cu stiletul butonat duce
la p trunderea acestuia în plin sinus maxilar. Pacien ii acuz tulbur ri func ionale legate de re uarea
lichid lor pe nas, tulbur ri fonatorii i de cele mai multe ori este prezent simptomatologia as ciat
sinuzitei maxilare cronice.
Tratament - Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extrac ia complet a dintelui

Este un accident al extrac iei dentare, care, dac a ap rut, este necesar diagnosticarea imediat
i adaptarea atitudinii terapeutice în func ie de dimensiunea deschiderii.
Dac deschiderea este mic , sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Tr buie s se
favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul ind avertizat i instruit în pr vin a unor m suri pe
care trebuie s le adopte pentru a nu disloca cheagul:
• evitarea varia iilor presionale intrasinuzale (se va evita su area nasului, str nutatul, fumatul,
b utul cu paiul) timp de 3-4 s pt mâni;
• alimenta ia în primele 3 zile va lichid sau semilichid .
Este posibil ca în unele cazuri, comunic ri oro-sinuzale mici s r mân nediagnosticate i s se
închid spontan, prin formarea cheagului, f r alte complica ii.
Dac deschiderea sinuzal este medie,de 2-6 mm, se impune aplicarea unor m suri s plimentare
pentru men inerea cheagului, care constau în primul rând sutura margino-marginal a gingivomucoasei
alveolei postextrac ionale. Supraalveolar se va aplica o me iodoformat men inut cu ligatur de sârm
„în 8” pe din ii vecini, sau o gutier din stents co fec ionat extemporaneu, sau, dac este pos bil, o plac
palatinal acrilic de protec ie confec ionat în regim urgen . Plaga va pr tejat astfel pentru 5-7 zile,
pacientul ind i struit s respecte recomand rile expuse anterior. Este necesar pro laxia sinuzitei ma-
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pe tru a evita
obstruarea ostiumului), i antibiotice (3-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7
zile.
Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia comunic rii într-un
unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/ i palatinat.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunic rii oro-sinuzale se va realiza în func ie de:
• m rimea i localizarea defectului;
• cantitatea i starea esuturilor disponibile;
• op iunea (experien a) chirurgului;
• prezen a sau absen a din iilor;
• prezen a lucr rilor protetice xe;
• edenta ii totale sau par iale protezate mobil sau neprotezate.
Plastia comunic rii într-un singur plan este cea mai folosit în practic , utilizându-se lamboul
vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza în fundul de sac vestibular. Acest lambou trebuie s e
108 of 520

ş

ă
ă
ţ
ă

e
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ş
fi
ş
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
n
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ş

ă
ţ
ţ
fi
ă

fi
ă

ă
ă
ă
ă
ţ

ă

ă
ă
ţ
ş
ă
ţ
ă

ţ

ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
n
ş
fi
ţ
ă
ţ
ă
ă

n
ă
fi

fl
ă
fi
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă

ă
ă
ă
ă
ş

ă
fi
ă
ă
ă

ă
ţ
fi
ă
o
s
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
i
ă
fi
ă
ţ
ă
e
i
ă
fl
u
n

i
o
ă
ţ
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă

fi
ă
ă
ă
în co cordan cu dimensiunea comunic rii, i de asemenea su cient decolat (alunecarea poate
facilitat de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite translarea spre creasta alve lar i
afrontarea la mucoasa palatinal , f r tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i nu în dreptul
ori ciului de comunicare. Tehnica este mai u or de realizat, dar incert din punct de vedere al rezultatului
nal, pediculul la boului ind în permanen trac ionat de esut rile jugale care sunt mobile. Acest tip de
lambou are avantajul c produce modi c ri minime a adâncimii an ului vestibular, dar în schimb p sibile
retrac ii gingivale ulterioare asem n toare bolii parodontale.
Se descriu i alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunic rii oro-sinuzale, cum ar
lamboul vestibular dreptunghiular transpozi ionat, cu pedicul anterior sau post rior, dar acestea sunt rar
folosite în practic .
O alt op iune pentru plastia într-un si gur plan este lamboul dreptunghiular pal tinal. În prezent
se utilizeaz numai lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat în defect. Acest tip de lambou
are o vasculariza ie bun , prin includerea pachetului va cular palatinal, iar grosimea sa este comparabil
cu cea a bromucoasei crestei alveolare - astfel rezultatul plastiei comunic rii este mult mai sigur. În
schimb, lamboul este mai di cil de re lizat din punct de vedere tehnic i are dezava tajul persisten ei unei
zone de cortical palatinal neacoperit de bromucoas , care se va epiteliza „per secundam”.
Plastia comunic rii în dou planuri este mai di cil , dar mai sigur decât cea într-un si gur plan.
Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i r sturnarea unei colerete de m coas vestibular , astfel
încât fa a mucozal acestui lambou s e orientat c tre sinus, iar cea sângerând c tre cavitatea oral .
Planul oral (super cial) va reprezentat de un lambou p latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste-
rior, care va rotat pe suprafa a sângerând format de planul profund i suturat f r te siune. Indiferent
de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiin amator i decongestiv i se vor
respecta recomand rile legate de evitarea varia iilor presionale intrasinuzale.
Comunicarea oro-sinuzal rezultat în urma împingerii r d cinii dentare sub mucoasa sinuzal , f r ca
aceasta s e perforat
Aceast situa ie clinic pune dou pr bleme: (1) prezen a restului radicular sub m coasa sinuzal
i (2) comunicarea oro-sinuzal , cu toate implica iile sale.
Dup reevaluarea radiologic , obligatorie în astfel de situa ii, se va trece la extrac ia r d cinii/
r d cinilor împinse sub mucoasa s nuzal pe cale alveolar l rgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia
imediat a comunic rii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
medicamentos i se vor respecta recomand rile postoperatorii discutate.
Comunicarea oro-sinuzal rezultat în urma împingerii r d cinii dentare în plin cavitate sinuzal , cu
perforarea mucoasei sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de elec ie, se îndep rteaz r d cina intrasinuzal i se re lizeaz
plastia comunic rii într-unul sau dou planuri. Dac se constat prezen a concomitent a unei mucoase
sinuzale modi cate, cu aspect in amator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar,
bineîn eles dac condi iile o permit. Dac nu, cura radical a sinusului max lar se va realiza într-o etap
chirurgical ult rioar .
109 of 520
fi

ş

ă
fi
ă
n
ţ
ţ
ă
ţ
ă
fi
ă
ă
ă
fi
fi
ă
ă
ţ
fi
ă
ă
e
ă
ş
ă
ă
ţ
m
ă
ţ
fi
ă
ş

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ă
fi
fi
ă
fi
ă
ă

ţ
ă
ă
fl
ă
ă
ă
ă
ă
i
ă
ă
ă
ă
ă
a
fi
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
fi
ţ
ş
ă
o
ş
ţ
n
ş
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
s
a
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă

ş
ă
fi
ă
ş
ţ
ş
u
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ş
ş
ă

fl
ă
i
ă

ă
e
ă
u
ă
ă
ş
ş
ă
n
ă
ă
ă
ă
n
ş
a
ţ
u
ă
n
ă
o
a
ă

ă
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ţ
o
ş
ă
ă
ă
fi
ă
ă
Tratament - Comunicarea oro-sinuzal veche
Aceste comunic ri oro-sinuzale vechi pr supun un sinus maxilar infectat, cu modi c ri cronice
ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea practic rii unei cure r dicale a sinusului
maxilar, urmat de plastia c munic rii oro-sinuzale, care se va efectua în aceea i edin .
Pentru comunic rile oro-sinuzale vechi de mici dimensiuni, se poate efectua plastia com nic rii
într-un singur plan, cu ajutorul unui la bou vestibular trapezoidal. În schimb, în comunic rile medii sau
mari se recomand pl stia în dou planuri.
În cazul plastiei în dou planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru una dintre urm toarele
variante:
• lambou „în coleret ”, format din esuturile im diat adiacente ori ciului de comunicare, r stur-
nate i suturate în defect;
• lambou vestibular din vecin tate, r sturnat în defect, cu fa a mucozal c tre sinus i cea
sângerând c tre cavitatea oral .
Planul oral poate reprezentat e de un lambou vestibular, e de unul palatinal, exi tând astfel
trei variante de plastie:
• lambou „în coleret ” i lambou vestibular;
• lambou „în coleret ” i lambou palatinal;
• lambou vestibular i lambou palatinal.
Dac plastia comunic rii oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat postextrac ional, se
mai poate totu i efectua în primele 7-10 zile, dar în aceste situa ii este necesar uneori asocierea cu cura
radical a sinusului m xilar. Dup acest interval, plastia comunic rii se va temporiza aproximativ 3-4 luni,
timp în care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz . As fel, procesul de cicatrizare s-a încheiat, marg nile
stulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular i cea palatinal i-au rec p tat structura no mal i nu mai
exist proces osteitic la nivelul ori ciului de comunicare, iar fenomenele sin zale s-au estompat. Pân la
realizarea acestui deziderat care s permit o plastie în condi ii o time, se va aplica o plac palatinal
acrilic de protec ie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunic rii oro-sinuzale. Inte ven ia
chirurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului maxilar, înso it de pl stia comunic rii într-
unul sau dou planuri.
110 of 520

fi
 
ă
ş
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ş
ş
a
a

ă
ă

fi
o
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă

fi
ă
ă
ă
ă
ă
m

fi

ă

ă
ş

e

e
ă
ă
ă
t
ţ
ă
ş
ţ
ţ
fi
ă
p
fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
u
ă
ă
ş
ş
ş
a
a
ţ
r
ă
ă
ă

fi
ă
r
ă
s
ă
ş
ţ
ţ
u
ă
ă
ă
ă
ă
i
13. Traumatismele dento-aleveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale pot izolate, constând doar în leziuni ale structurilor de
sprijin ale din ilor (procesele alveolare).
Etiologia traumatismelor dento-alveolare este similar cu cea a celorlalte traumatisme faciale
(c dere accidental , accidente de circula ie, agresiune uman sau animal , accidente sportive, accidente
de munc sau iatrogene), cu men iunea c acest tip de traumatisme apare mai frecvent la copii, principala
cauz ind c derea accidental . Mecanismul de producere a leziunilor dento-parodontale poate direct,
for ele traumatizante ac ionând asupra structurilor dentare sau indirect, de obicei în ocluzii for ate, în cazul
c derilor sau loviturilor pe menton.
Clasi care
În prezent exist mai multe sisteme de clasi care ale traumatismelor dento-alveolare, cel mai
complet ind sistemul OMS (Organiza ia Mondial a S n t ii) modi cat de Andreasen. Acest sistem
include traumatisme ale structurilor dento-parodontale, ale mucoasei xe i ale mucoasei mobile bucale,
în func ie de aspectele anatomice, terapeutice i de prognostic:
1. Leziuni dentare;
2. Traumatisme ale esuturilor dento-parodontale;
3. Traumatisme ale procesului alveolar;
4. Leziuni ale mucoasei xe i mobile.
1. Leziuni dentare
Se descriu urm toarele forme anatomo-clinice:
• sur coronar (la nivelul smal ului, f r pierdere de substan );
• fractura coronar f r expunerea (descop rirea) pulpei dentare sau f r deschiderea camerei
pulpare (nepenetrant sau necomplicat );
• fractur coronar cu expunerea (descop rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea camerei
pulpare (penetrant sau complicat ), subclasi cat astfel:
- Dinte cu pulp vital ;
- Dinte cu pulp necrotic (eventual cu gangren netratat );
- Dinte devital, cu tratament endodontic i refacere coronar (aceste tratamente
preexistente pot corecte sau nu).
• fractura radicular poate asociat sau nu cu una dintre formele de leziune coronar
traumatic de mai sus.
R d cina dentar poate s e interesat la diferite nivele, linia de fractur având o direc ie
orizontal sau oblic . La examenul clinic, dintele poate prezenta mobilitate, în special în cazul fracturilor
situate în 1/3 cervical sau medie.
Fractura radicular poate produs prin mecanism direct, linia de fractur ind situat la nivelul
zonei de impact sau prin mecanism indirect, când linia de fractur este situat la distan . Fractura
111 of 520

fi

ă
ă
ţ
ă
ă
fi
fi
ă
ţ
ă
ă
fi
ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
fi
ă

ă
ă
ă
ă
ă
ă

ă

ă
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
 
ţ
ţ
ă
fi
ă
ţ
fi
ă

ă
fi

ş
ă
ţ
ă
ş
ă

e
ţ
ă
e

ă
 
fi

ă
ă
ş

ă
ă
fi
fi
ă

ă
ă

ă
 
ă

ţ
ţ
ă
ă
ă

ă
fi
ă
fi
ă
ă
ş
ă
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
fi
radicular cu reten ie este o form de fractur radicular în care segmentul radicular este men inut în
alveol , iar segmentul coronar este avulsionat.
Tratamentul leziunilor dentare
Tratamentul de urgen în aceste leziuni traumatice îmbrac o multitudine de aspecte clinice, deja
enumerate i clasi cate. Tratamentul va aplicat în serviciile de stomatologie, prin tratament speci c
odontal, ortodon ie, protetic dentar etc, uneori ind necesar colaborarea i cu medicul chirurg oro-
maxilo-facial, în vederea realiz rii unor extrac ii dentare sau a unor rezec ii apicale, atunci când/unde este
necesar.
De aceea, în acest capitol vor prezentate numai acele situa ii în care rezolvarea terapeutic de
urgen implic exclusiv sau preponderent modalit i odontale de tratament; celelalte vor cuprinse în
cadrul disciplinelor stomatologice respective men ionate, inclusiv tratamentul odontal necesar, asociat.
Din punct de vedere topogra c, din ii cel mai frecvent implica i în situa iile respective sunt cei
frontali (incisivi i canini), urma i de premolari. Implicarea molarilor este mult mai rar . În ceea ce prive te
arcadele dentare, din ii arcadei superioare sunt interesa i de leziuni traumatice, mult mai des, fa de cei ai
arcadei inferioare.
Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smal ului, f r pierdere de substan ; se eviden iaz prin
transiluminare sau prin utilizarea unei substan e colorante.
Nu este necesar tratament propiu-zis, dar este indicat testarea vitalit ii pulpare în serviciile de
stomatologie, imediat i apoi dup 6-8 s pt mâni, uneori i la 6 i respectiv 12 luni interval.
Fractura coronar f r deschiderea camerei pulpare
Denumit i fractur coronar nepenetrant sau necomplicat , aceast leziune necesit tratament
imediat, cu caracter de urgen . Tratamentul respectiv se va efectua în serviciile de stomatologie i este
dependent de extinderea i profunzimea lipsei de substan dur dentar .
Situa ii clinice cu pierdere minim de substan localizat în smal

Se va realiza netezirea, regularizarea i, eventual remodelarea marginilor de smal fracturate,
pentru a evita leziunile de mucoas ale p r ilor moi (limb , buze, obraji). Dac acest lucru nu este posibil
f r afectarea morfologiei func ionale a dintelui, atunci se va restaura lipsa de substan prin tehnici
adezive, cu material compozit adecvat, în func ie de situa ie.
Situa ii clinice cu pierdere de su stan interesând smal ul i dentina

Aceast situa ie necesit protec ia pulpodentinar corespunz toare, înainte de alegerea unei
solu ii de restaurare coronar . Suprafa a dentinar denudat este acoperit cu un „liner” pe baz de
hidroxid de calciu ( i/sau, eventual, pe baz de ciment cu ionomeri de sticl ), apoi se reface morfologia
coronar prin tehnici adezive, cu materiale compozite.
112 of 520

ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă

ă

ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş

ă
ă
ţ
fi
ş

ţ
ă
ş
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
fi
fi
ţ
b
ţ
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ţ

fi
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ

ţ
ă

ă
ţ
ă
ţ
ă
ş
ţ

ă
ă
ă

ă
ţ
ă
ş
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ţ

ă
ă
ă
ş

ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
fi

ă
ţ
ă
ţ
ă
ş
fi
ă
ş

Dac fragmentul fracturat poate recuperat (reg sit) i este intact, se indic reata area sa în
pozi ia ini ial , folosind tehnici adezive amelo-dentinare, f r a mai implica obligatoriu alte materiale, în
raport cu situa ia clinic .
Dac lipsa de substan este profund , unii autori recomand coafajul indirect cu hidroxid de
calciu i preparate din categoria oxid de zinc-eugenol, men inute în pozi ie cu ajutorul unei coroane
provizorii anatoforme prefabricate, care are i rol restaurator temporar morfofunc ional. Restaurarea de
durat va f cut ulterior, în func ie de rezultatul coafajului indirect.
Toate situa iile prezentate mai sus necesit reevaluarea periodic , timp de 6 pân la 12 luni, a
vitalit ii pulpare la dintele în cauz .
Fractur coronar cu deschiderea camerei pulpare
Este denumit i fractur coronar penetrant sau complicat - ea trebuie s bene cieze de
tratament de urgen , diferen iat în raport cu m rimea expunerii (a deschiderii), cu starea organului
pulpar, etc.
Dinte cu pulp vital

Aceast situa ie r spunde integral necesit ii de instituire imediat a unei terapii de urgen
medical adecvate. Abordarea sa poate realizat prin:
• coafaj direct - dac sunt îndeplinite condi iile locale i generale necesare; tehnica de elec ie
este cea în doi timpi, iar men inerea preparatelor, protec ia i restaurarea morfofunc ional
temporar se realizeaz cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme prefabricate;
• amputa ie vital - la din ii cu r d cina în curs de mineralizare i apex înc neformat, pân la
închiderea acestuia;
• extirpare vital - în toate celelalte cazuri, inclusiv e ecul celor anterioare.
Dinte cu necroz sau gangren pulpar

Se procedeaz la instituirea imediat a tratamentului endodontic corespunz tor situa iei clinice în
cauz .
Dinte devital, cu tratament endodontic i refacere coronar preexistent

În cazul corectitudinii tratamentului existent, veri cat clinic i radiologic, tratamentul imediat
urmărește restaurarea morfofunc ional odontal , de obicei prin tehnici adezive, cu materiale compozite
(dac situa ia clinic o permite), inclusiv cu mijloace suplimentare de reten ie i agregare, sau uneori prin
mijloace protetice dentare.
Dac tratamentul existent este incorect, se încearc reluarea i corectarea sa, sau abordarea prin
alte mijloace terapeutice, în raport cu situa ia clinic a dintelui în cauz .
113 of 520

ţ
ă
ă
ă
ă
ş
ţ

ă
ţ
ă
ă
ţ
fi
ţ

ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ă

ă
ă

ţ

ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă

ă
ă
fi
fi
ă
ţ
ţ
ă
ş
ă
ă
ş
ă

ă
ă
ă
ă
ş
ă
ţ

ş
ă
fi

ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ş
ş
ă
ş
ă

ă
ş
ă
ă

ă
ţ

ă
ţ
ş
ă

ţ
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ş
ţ
ă
fi
ţ
ţ
ă
Fractura radicular
Din i temporari
• f r mobilitate clinic : expectativ , deoarece din ii se vor resorbi normal ulterior;
• cu mobilitate clinic : extrac ia segmentului coronar; segmentul radicular nu va extras pentru
a nu leza foliculul dintelui permanent, cu excep ia situa iilor clinice care exclud acest risc
(foliculul dintelui permanent este situat la distan ).
Din i permanen i
Alegerea solu iei terapeutice variaz în func ie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea
fragmentelor dentare:
Fractura radicular în 1/3 apical
Dintele î i p streaz vitalitatea în multe cazuri, i nu este necesar tratamentul endodontic. Aceast
situa ie este întâlnit mai frecvent în cazul fracturilor f r deplasare, i tratamentul va consta doar în
dispensarizare, pentru a depista apari ia unor eventuale complica ii i pentru a institui precoce
tratamentul acestora (necroz pulpar , leziune periapical );
Dac dintele î i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, e ca unic solu ie
terapeutic , e asociat cu rezec ia apical i imobilizarea dintelui.
Fractura radicular în 1/3 cervical
Se pot adopta dou atitudini:

• extrac ia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de
fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie);
• extrac ia atât a fragmentului coronar, cât i a fragmentului radicular.
Fractura radicular în 1/3 medie
Dac nu exist deplasare, de obicei se ob ine vindecarea, f r s e necesar tratamentul

endodontic. Pentru a asigura vindecarea, trebuie s se practice imobilizarea rigid a dintelui pentru 2-3
luni.
Dac exist deplasare, dar aceasta este minim , se poate tenta reducerea deplas rii prin
cateterizarea canalului radicular cu instrumentar endodontic. Dac se reu e te reducerea fracturii, se
practic tratament endodontic cu obtura ie de canal i imobilizarea rigid a dintelui pentru 2-3 luni.
Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate ob ine reducerea, se practic
extrac ia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular).
114 of 520

ă
ă
ţ

ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ţ

ţ

ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
ă

ă
ă

ă

ţ
ă
ţ
ş
ş
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ă

ţ
ş
ă
ă
ă
ş
ţ
ă
ş
ă

ă
ă

ţ
ă
ş

ă
ş
ă
ă
ă
ţ
ş
fi
ş
fi
fi

ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ă

ă
Fractura radicular vertical
Are ca indica ie extrac ia dintelui respectiv.
2. Traumatisme ale esuturilor dento-parodontale
Contuzia parodontal este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin f r deplas ri sau

mobilitate anormal a din ilor, dar cu prezen a unei reac ii marcate la percu ie.
Subluxa ia (mobilizarea) este un traumatism al structurilor de sprijin în care apare mobilitate
dentar anormal , dar f r prezen a deplas rii dentare. Dintele subluxat este sensibil la percu ia în ax i la
percu ia transversal .
Luxa ia cu intruzie reprezint deplasarea dintelui în osul alveolar, cu zdrobirea sau fracturarea
alveolei dentare. Acest traumatism apare tipic când un copil î i love te incisivii maxilari în ax. Intruzia
din ilor poate varia de la o incluzie minim pân la dispari ia complet a dintelui în alveol . Testul de
percu ie pe dintele intruzat determin un sunet metalic similar cu cel al unui dinte cu anchiloz , fapt care
este util în diferen ierea dintre intruzie i erup ie normal .
Luxa ia cu extruzie (dislocare periferic , avulsie par ial ) const în deplasarea par ial a dintelui în
afara alveolei sale.
Luxa ia lateral este reprezentat de deplasarea dintelui în orice direc ie, cu excep ia celei axiale,
deplasare care este înso it de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. În dilacera iile gingiei, dintele
poate împins prin cortical alveolar .
Avulsia complet const în deplasarea dintelui în totalitate, în afara alveolei dentare.
Din ii interesa i cel mai frecvent sunt incisivii maxilari centrali a c ror avulsie se produce de obicei
la vârsta de 7-10 ani, când sunt în erup ie.
Tratamentul leziunilor esuturilor parodontale
Tratamentul contuziei dentare

Este su cient o atitudine de expectativ , cu urm rirea periodic a vitalit ii dentare în serviciile
de stomatologie, deoarece necroza pulpar se poate produce în câteva s pt mâni sau chiar luni de la
traumatism.
Tratamentul subluxa iei dentare

În cazul în care dintele prezint o mobilitate minim (grad I) se instituie un regim alimentar (diet
moale) i se practic lefuiri selective în servicii de stomatologie, pentru a scoate dintele din ocluzie.
Dac dintele prezint o mobilitate de gradul II, este indicat xarea rigid de din ii vecini. Se urm re te
periodic vitalitatea pulpar , deoarece din ii cu subluxa ie au o inciden mare în dezvoltarea complica iilor
pulpare.
Tratamentul luxatiei cu intruzie

Se pot adopta urm toarele atitudini terapeutice:
• favorizarea erup iei dentare, dac dintele este imatur;
115 of 520

ţ
ă
ţ
ţ
fi
ă
ş

ţ

ţ
ţ
ţ
ţ
fi
ţ
ţ
ă
ă
ţ

ă
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ

ă
ţ
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ

ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă

ţ

ş

ă
ă
ţ

ă
ă

ţ
ţ
ă

ă
ă
 

ţ
ă
ţ
ă

ţ

ă
ă
ţ
fi
ş
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ

ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ă
ă

ă
ţ
ă
ş

ţ
ş
ă
• repozi ionarea imediat , chirurgical , a dintelui în pozi ie corect , cu xarea lui la din ii vecini;
• aplicarea de for e ortodontice mici, pentru repozi ionarea dintelui intruzat ( e matur, e
imatur), pe o perioad de 3-4 s pt mâni; la 2-3 s pt mâni de la repozi ionarea dintelui se
realizeaz tratamentul endodontic în servicii de stomatologie, pentru a evita resorb ia
radicular extern .
În cazul din ilor temporari intruza i, se poate alege una dintre urm toarele variante de tratament,
în func ie de situa ia clinic :
• dac dintele temporar împiedic erup ia dintelui permanent, el va extras imediat, evitând
lezarea mugurelui dintelui permanent;
• dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent, el va
l sat s reerup spontan;
• dac în timpul reerup iei se produce infec ia gingivo-mucoasei, dintele va extras i i se va
prescrie pacientului un tratament antibiotic, pentru a evita infectarea germenului dintelui
permanent.
Tratamentul luxa iei cu extruzie

Din i permanen i
Dintele va repozi ionat manual în alveol , în rela ie ocluzal corect , cât mai repede posibil.
Fixarea dintelui se va face cu sârm sub ire de 0,25 mm, pentru a permite deplasarea ziologic i pentru
a reduce riscul de apari ie a anchilozei dento-alveolare. Sunt necesare evalu ri periodice ale vitalit ii
dentare în servicii de stomatologie.
Din i temporari
Ace tia vor extra i pentru a evita lezarea din ilor permanen i.
Tratamentul luxa iei laterale
De obicei, dintele i procesul alveolar pot redu i manual în pozi ie corect . Dintele va xat
rigid, pentru 2-8 s pt mâni, la din ii vecini. Pl gile gingivale care înso esc de obicei acest tip de luxa ii, vor
suturate. Se va examina periodic vitalitatea dentar în servicii de stomatologie.
Tratamentul avulsiei dentare
Scopul replant rii dintelui este men inerea vitalit ii celulelor pulpare i ligamentelor dintelui
avulsionat. Din acest motiv, succesul replant rii este propor ional cu perioada de timp în care dintele a
fost avulsionat.
Replantarea la locul accidentului are cel mai favorabil prognostic i const în asigurarea
urm toarelor m suri de urgen :
• inspec ia dintelui pentru îndep rtarea detritusurilor;
• irigarea dintelui cu ser ziologic (o linguri de sare în 50 ml ap );
• introducerea imediat a dintelui în alveol ;
• men inerea unei presiuni reduse asupra dintelui pân când pacientul ajunge în servicii de
specialitate;
116 of 520

fi

fi

ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ă
ă
ţ
ţ
ş

ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
fi

ţ
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
fi
ţ
ţ

ţ

ă
ş
ş
ţ

ţ
ă
ă
ă
ă

ţ
ă
ă
ă

ţ

ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă

ţ
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
fi
ă
ă

ă
ă
ţ
ţ
ă
ş
ţ
ţ
ţ
ă
ă

fi
ă
ţ
fi
ţ
ţ

ş
ţ
ă
fi
fi
ă
ă
ş

ă
ş
ă
ţ
ţ
fi
fi

ă
fi
ş
fi
ă
ţ
ţ
• dintele poate adus la cabinet i separat, ind men inut în lapte sau ser ziologic;
• conservarea dintelui în ap potabil are efecte nocive asupra vindec rii ligamentelor
parodontale;
• men inerea dintelui în mediu uscat determin leziuni ireversibile ale ligamentelor parodontale
i favorizeaz pierderea rapid a dintelui prin resorb ie.
Etapele replant rii dentare

• înainte de replantare, dintele va cur at u or de detritus cu o compres îmbibat în ser
ziologic. Nu se practic sterilizarea cu solu ii antiseptice deoarece determin lezarea
esuturilor parodontale vitale i a cementului.
• dintele va introdus manual în alveol , în pozi ie corect . Nu este necesar s se aspire
cheagul sanguin din alveol înainte de replantare.
• xarea dintelui se realizeaz cu o atel semirigid , pentru 7-10 zile. Dac este prezent io
fractur asociat a procesului alveolar, se va folosi o atel rigid pentru 3-4 s pt mâni.
• dac exist pl gi ale gingivo-mucoasei, acestea vor suturate.
• dintele traumatizat va scos din ocluzie pentru 2-3 s pt mâni, în serviciul de stomatologie.
• se recomand o diet moale pentru 2-3 s pt mâni.
• la îndep rtarea imobiliz rii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentar . Dintele
nu va imobilizat pentru un interval mai lung de timp, deoarece imobilizarea stimuleaz
resorb ia radicular .
Tratamentul avulsiei dentare în denti ia temporar
Tratamentul este mai di cil, ind legat de:

• m rimea camerei pulpare;
• prezen a dintelui permanent în vecin tate;
• cooperarea copilului.
În cazul din ilor temporari avulsiona i nu se vor tenta metode de tratament pentru men inerea lor.
Pentru incisivii temporari avulsiona i, nu este necesar un aparat cu rol de men in tor de spa iu dup
avulsie.
3. Traumatisme ale procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este asociat luxa iei cu intruzie sau luxa iei laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare - în acest caz, fractura este limitat la peretele alveolar
vestibular sau lingual i se asociaz de obicei cu luxa ia dintelui.
Fractura procesului alveolar poate s intereseze numai pere ii alveolei dentare sau se poate
asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.
117 of 520
ş

fi
ţ
fi

ă
ă
ţ
fi
ă
ţ
ţ

ă
ă
fi
ă

ă
ă
fi
ă
ă
ţ

ă
ş

fi
ă
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ş
ă
fi
ş
fi
ă
ţ
ă

fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ

ă
fi

ş
ţ
ţ
ă

ă
ă

ţ
ă
ă
ă

ţ

fi
ţ
ă
ţ
ă
ă

ţ
ă
ă

ţ
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă

ă
ă

ă
ş

ţ

ţ
ă
Tratamentul traumatismelor procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar

Se reduce manual fractura i se trateaz luxa ia; dintele va examinat periodic pentru a se
observa ini ierea procesului de resorb ie.
Fractura peretelui alveolei dentare

Reducerea fracturii se realizeaz sub presiune manual , aplicat simultan pe partea coronar i
radicular , de-a lungul liniei de fra tur . Dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se xeaz
rigid din ii interesa i. Ulterior se vor sutura pl gile existente. Imobilizarea dentar se va men ine
aproximativ o lun . În cazul fracturilor de proces alveolar în denti ia temporar , se poate renun a la xare,
deoarece osul se consolideaz rapid la copii. Este su cient o diet moale pentru 2 s pt mâni i
examinarea periodic a vitalit ii dentare.
Fractura procesului alveolar

Reducerea fragmentului interesat în pozi ie corect se va face prin presiune manual , urmat de
imobilizarea pentru 4 s pt mâni, cu xare rigid sau in lingual . Dac fragmentul osos prezint o
deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare împiedic reducerea, poate necesar o
interven ie chirurgical pe cale deschis , cu urm torii timpi:
• incizie vestibular sub linia de fractur ;
• decolarea lamboului mucoperiostal cu expun rea zonei de fractur ;
• repozi ionarea fragmentului cu ajutorul unui decolator;
• destul de rar poate necesar xarea prin osteosintez cu sârm sau plac ;
• xarea rigid pentru 4 s pt mâni.
Dintele va evaluat periodic pentru a aprecia vitalitatea dentar în general, dac tratamentul a
fost aplicat în prima or de la tra matism, dintele î i p streaz vitalitatea. Se va efectua pro laxia
antitetanic în cazul pl gilor contaminate cu detritusuri, prin administrare de ATPA dac pacientul nu a
fost imunizat în ultimele 6 luni.
Tehnici de imobilizare în traumatismele dento-alveolare

Aceste tehnici stabilizeaz din ii traumatiza i i împiedic apari ia unor noi leziuni ale pulpei
dentare i/sau ale esutului parodontal, în perioada de vindecare.
Acrilatul sau sârma dispozitivului de imobilizare nu trebuie s ajung în contact cu gingivo-
mucoasa, deoarece irit gingia i determin apari ia fenomenelor in amatorii. În prezent, sunt folosite mai
multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura e xarea rigid , e xarea semirigid , ecare dintre
acestea prezentând o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu urm toarele caracteristici:

• asigur o xare rigid a din ilor, ind folosite în special în denti ia temporal i mixt ;
• sunt ne zionomice;
• necesit o etap de laborator;
• este di cil de asigurat igiena oral ;
118 of 520

fi

ă
ţ
fi
ă
fi
ţ
ş
ţ
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ţ
fi
ţ

fi
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă

ţ

fi
ş
fi
u
ă
ă
ă
c

ş

ă
fi
ă

ţ
ă
ţ

ă
ă
ş

ă
ă
ă
e
ă
ă

ă
ţ
ţ
fi
ş
ţ
ţ
ş
fi
ş
fi
ă
ă

ă

ă
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ
ă
ă

fi
ă
ă
fi
ă
fl

fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă

ş
ă
ă
ă
fi

ă
ă
ă
ă
ă
fi
fi
ă
ţ
ă
ş
ţ
ş
ă
fi
fi
ă
ă
ş

ă
• nu permit abordul pentru tratamentul endodontic.
2. inele linguale, cu urm toarele caracteristici:
• sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de proces alveolar, dac din ii situa i pe
fragmentul osos nu prezint mobilitate;
• atunci când din ii situa i pe fragment prezint dezavantajul c se pot deplasa sub proeminen a
cervical a dintelui, având tendin a de a ridica încet dintele;
• inele linguale au dezavantajul c necesit o etap de laborator (nu sunt disponibile imediat).
3. Imobilizarea cu sârm cu 8 (ligatur hipocratic ), cu urm toarele caracteristici:
• asigur o imobilizare bun ;
• permit abordul pentru tratamentul endodontic;
• creeaz di cult i în men inerea igienei orale;
• pot aluneca apical sub proeminen a cervical determinând extrac ia lent a dintelui sau
determinând leziuni ale cementului.
4. Gutier din r ini compozite cu gravare acid , cu urm toarele caracteristici:
• metod relativ simpl de xare a din ilor care asigur o zionomie bun ;
• metoda asigur o stabilitatea foarte bun i permite men inerea igienei orale;
• nu apar irita ii gingivale, deoarece atela este la distan de esutul parodontal.
Tehnica de realizare a gutierei este urm toarea:
• se cur suprafa a vestibular a dintelui de sânge i detritusuri;
• se usuc dintele i se realizeaz gravarea acid la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat i a
din ilor adiacen i;
• se xeaz din ii cu o band de material compozit de-a lungul suprafe elor demineralizate. Se
poate folosi e compozit autopolimerizabil, e compozit fotopolimerizabil;
• dup polimerizare, se veri c dac apar interferen e ocluzale i, dup retu area gutierei,
aceasta este netezit i lustruit , pentru a asigura confortul pacientului i pentru a favoriza
igiena oral .
O variant a acestei tehnici implic utilizarea sârmei pentru xarea din ilor traumatiza i; ea este
xat pe fa a vestibular a din ilor cu r ini compozite, dup demineralizarea acid . Metoda este indicat
în cazul prezen ei edenta iilor intercalate sau în denti ia mixt , când din ii sunt în erup ie. în func ie de
rezisten a sârmei se poate asigura o xare rigid sau semirigid , care asigur o stabilizare foarte bun , iar
marginile gingivale i spa iile interproximale sunt libere, permi ând igienizarea.
5. Imobilizarea semirigid , cu urm toarele caracteristici:
• este recomandat în cazurile în care nu exist fracturi alveolare asociate;
• se folosesc tehnici de demineralizare i xarea cu r ini compozite asociate cu r de sutur ,
sârm ortodontic exibil ;
• asigur stabilitatea din ilor traumatiza i;
• permite mi c rile ziologice ale din ilor în timpul actelor func ionate.
119 of 520

ş

fi

fi
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă
ă
fi
Ş
ă
ţ
ş
ţ
fi

ă
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ţ
ă
ş
ă
ţ
ă
ă

fi
fl
ă
ş
ă
ş
ţ
ţ
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă
fi
ţ
ă
ă
fi
ă

ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ţ
fi

ţ
ş
ă
ş

fi
ă
ă
ă
ă
ş
fi
ă
ă
ă
ă
ă

ă
ă

ă
ţ
ă
ş

ş
ă
ţ
ţ
ă
ă

fi
ă
ţ
ă
ţ

ă
ă
ţ
ş
ă
ţ

ă

ţ
ă
ă
fi
ă
ţ

ă
ş
ţ
ţ

ă
ş

ă

ţ

fi
ţ
 
ă
ţ

ă
ş
ţ
ţ

ţ
ă
ă
4. Leziunile mucoasei xe i mobile orale
În contextul traumatismelor dento-parodontale, pot prezente leziuni ale mucoasei orale

adiacente:
• sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu prezen a unei pl gi super ciale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau t iere, de obicei cu un obiect ascu it;
• contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei orale - se produce de obicei prin impactul cu un
corp contondent ce determin hemoragii submucozale, f r leziuni de continuitate la nivelul
mucoasei;
Tratamentul acestor pl gi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice fa de pl gile orale
asociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul ).
14. Patologia articula iei temporo-mandibulare
Anatomia i biomecanica articula iei temporo-mandibulare
Articula ia temporo-mandibular (ATM) este o diartroz format din condilul mandibular i fosa
glenoid a osului temporal cu tuberculul (eminen a) articular, cele dou componente osoase ind
separate prin discul (meniscul) articular - o band brocartilaginoas avascular , de form convex-
concav . Suprafe ele articulare sunt acoperite cu un esut n bro-cartilaginos care se pierde treptat c tre
por iunea posterioar a fosei glenoide.
Discul articular este xat posterior printr-un esut elastic bogat vascularizat i inervat, cunoscut sub
numele de ligament retrodiscal sau zona bilaminar . Aceast zon permite mobilizarea discului în timpul
mi c rilor mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezint în partea superioar un m nunchi de bre elastice
care leag posterior discul de osul timpanic iar în partea inferioar bre de colagen care leag discul de
condilul mandibulei. Por iunile medial i laterale ale discului se leag ferm de capsula ligamentar i
condilul mandibular. În partea anterioar se inser fasciculul superior al mu chiului pterigoidian lateral.
Ligamentele articulare împreun cu meniscul articular i suprafe ele osoase, înconjur i stabilizeaz
întreaga articula ie, constituind capsula articular .
Mu chii masticatori se clasi c în dou grupe:
1. Mu chi cu ac iune primar (mu chi primari);
2. Mu chi cu ac iune secundar (mu chi accesori).
Din prima grup fac parte mu chii temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i pterigoidian
lateral (extern). Inerva ia motorie este asigurat de nervul trigemen (mai exact nervul mandibular) i de un
ram al acestuia - nervul auriculo-temporal, ce asigur inerva ia mixt senzitiv i motorie.
Din a doua grup fac parte mu chii suprahioidieni (digastric, milohioidian, geniohioidian i
stilohioidian), infrahioidieni (sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i mu chiul platisma.
Vasculariza ia articula iei este asigurat de: artera temporal super cial în regiunea posterioar ,
artera meningee medie în regiunea anterioar i artera maxilar în regiunea intern .
Patologia articula iei temporo-mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afec iuni care implic
musculatura mandibulei i/sau articula ia temporo-mandibular . Termenul de „disfunc ie ATM” a fost
120 of 520

ş
ş
ş
ţ
ă
ă
ă
ă

ş
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
fi
ă
ţ
ă
ş
ă
ţ
ț
ş
ă
ă
fi
ţ
ă
ă
ş
ă
ş
fi
ă
ş
ă
ţ
ş

ă
ă
ş
ţ
ă

ă
ă
ă
ă
ş

ă
ă
ă
ă
ţ
fi

ă
ţ

ă
ţ
ţ
ă
ş

ş
ă
fi

ă
ţ
ă
fi
ă
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
fi
ă
ă

ş
ă
fi
ş
ţ
ă
ş
ş

ă
ă
ă
ă
ş
ţ
ţ
ă

ă
ţ
ş
ş
ă

ă
fi
ă
fi

ş
ş
ş
ă
ă
ă
ş
ă
ă
utilizat pentru a descrie simptomatologia dureroas din zona capului, gâtului i mandibulei. Aceast
utilizare incorect a termenului a creat mult confuzie în sistematizarea patologiei i implicit a
tratamentului afec iunilor articula iei temporomandibulare.
Patologia ATM poate sistematizat în dou categorii distincte:
Extra-articular - caracterizat prin dureri iradiate cervico-facial care limiteaz func ionalitatea
corect a articula iei. În general acestea apar ca urmare a suprasolicit rii musculaturii masticatorii din
cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), ind întâlnit sub denumirea de sindrom
algodisfunc ional, sindrom ocluzo-articular sau sindrom dureros miofascial.
Intra-articular - reprezentată de procese patologice care apar în structurile proprii ale ATM:
1. Afectiuni congenitale și de dezvoltare a condilului
2. Afectiuni traumatice articulare
3. Luxatia temporomandibulară
4. Tumori benigne și maligne articulare
5. Afecțiuni in amatorii
6. Afecțiuni degenerative
7. Constricția mandibulei
8. Anchiloza temporo-mandibulara
9. Tulburari de deplasare a discului articular
Patologia extraarticular - sindromul algodisfunctional (SAD)
Sindromul algodisfunc ional este o afec iune frecvent , polisimptomatic , la care în ultima
perioad se insist pe studiul tulbur rilor func ionale ale ATM i mai pu in pe modi c rile structurale
articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit simptomatologia corelat disfuncției ATM „sindrom Costen”, ulterior
termenul ind înlocuit cu: afec iuni ATM, sindromul disfunc iei ATM, perturb ri func ionale ATM.
Majoritatea numelor date în literatura de specialitate sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulbur ri „ocluzo- mandibulare” sau „mioartropatie a ATM”.
Al i autori scot în eviden simptome i propun termene ca „sindromul disfunc iei dureroase”, „disfunc ie
dureroas miofascial ” sau o combina ie a celor mai importante dou simptome, durerea i disfunc ia:
„sindromul algodisfunc ional al ATM”.
Etiopatogenie
În cazul sindromului algodisfunc ional al ATM, dovezile tiin i ce care s sus in un factor etiologic
primar sunt absente. Simptomatologia clinic întâlnit , împreun cu rezultatele pe termen scurt i lung ale
diferitelor metode de tratament utilizate, re ect etiologia complex a sindromului algodisfunc ional al
ATM.
121 of 520

 

ţ
 
ă
ă
ă
fi

fl
ţ

ă
ţ
ă
ţ

ă
ă
ă

ţ
ţ
ă
ă
ă

fi

ţ
ţ

ţ
ă
ă

ş

ţ
ţ

ă
ă
fl
ă
ţ
ă
ţ

fi
ă
ă
ă
ă
ţ

ă
ş
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
fi
ă
ţ

ă
ş
ţ
ă
ă

ş
fi
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş
ţ

ţ
ş
ă
ţ

ţ
În privin a etiologiei nu exist înc un consens i de aceea în literatura de specialitate au fost
propuse mai multe teorii.
Teoria deplas rii mecanice
Prentiss, Monson i ulterior, Costen au subliniat faptul c deplasarea distal a condilului dup
modi carea ocluziei, ca urmare a pierderii molarilor i premolarilor, provoac sindromul algodisfunc ional
al ATM comprimând nervul auriculo-temporal sau dezvoltând o presiune direct asupra urechii i a
trompei lui Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar c baza exclusiv anatomic a sindromului Costen nu
este acceptabil . Cu toate acestea, conceptul tulbur rilor ocluzale ca factor în etiologia simptomelor ATM
continu s persiste în medicina dentar .
Unii speciali ti au sus inut ideea deplas rii mecanice a mandibulei pentru a include modi c rile
de pozi ie ale condililor în plan sagital i frontal. Ei accept o rela ie normal condil-fos în ocluzia
centric .
Factorii etiologici care pot provoca o deviere a condililor de la pozi ia lor normal , centric sunt:
pierderea molarilor i premolarilor, stopuri ocluzale insu ciente în regiunea molarilor, contacte premature
cu devieri i/sau rota ii ale mandibulei, interferen e în lateralitate i, mai rar, interferen e în propulsie.
Ace ti autori consider c o activitate tonic crescut a musculaturii mandibulei este rareori începutul
sindromului, ci mai degrab rezultatul dezechilibrului între pozi ia condililor i ocluzia dentar . Astfel, dac
pozi ia condilului (determinat de ocluzie) este incorect sau când, dup apari ia edenta iilor întinse,
diferitele ac iuni ale musculaturii nu sunt „amortizate” de ocluzie, for ele generate vor ac iona direct
asupra articula iei i vor produce un sindrom algodisfunc ional al ATM. Prin studierea radiogra ilor ATM în
diferite inciden e, analiza ocluziei i a modelelor de studiu montate în articulator, s-au stabilit patru pozi ii
patologice ale condilului în SAD:
1. pozi ia cranial în fos , care are ca rezultat o comprimare a discului (11% dintre pacien i);
2. pozi ia caudal , datorat pierderii molarilor i premolarilor (12%);
3. pozi ia ventral , care apare în special la pacien ii cu ocluzie invers sau cu o curb a lui Spee
inversat (29%);
4. pozi ia dorsal , relativ frecvent , provocat de contactele premature la nivelul molarilor care
for eaz mandibula spre înapoi (43%).
Acest concept al deplas rii mecanice se bazeaz pe dou ipoteze:

Prima a rm c este posibil s se determine prin metode radiologice pozi ia optim individual a
condililor în glen , dar minimalizeaz rolul denti iei, al anatomiei i al modi c rilor articulare. Adversarii
acestei ipoteze sus in c nu exist o pozi ie “centric ” i nici o rela ie standard între condil i tuberculul
articular. Chiar dac aceast pozi ie ar exista, ea nu ar putea observat radiologic.
A dou ipotez a rm c se poate stabili pozi ia de rela ie centric cu ajutorul modelelor de
studiu dar i o corela ie între num rul de din i implica i în ocluzie i disfunc ia articular .
Aceast teorie nu justi c de ce acelea i modi c ri ale ocluziei nu provoac întotdeauna sindromul
algodisfunc ional.
122 of 520

ţ
ş
ţ
ţ
ţ
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă
ţ
ă
ă

ă
ş
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ţ
ă
fi
ţ

ă
ş

ă
ţ
ă
ş
ş
ţ
ţ
ă
ă
ă
ă
fi
ă
ă
ă
ă
fi
ş

ă
ă

ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ţ

ă
ş
ă
ă
ă

ş
ş
ă
ţ
ă

ă
ă
ş
ţ
fi
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ţ
ş
ş
ă
ă
fi
ţ
ă
fi
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ş
ş
ş
ţ

ă
ţ
ă
ă
ă
 
ţ
fi
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ă
ţ
ă
ă
ă
ţ

ţ
ă
ţ
ă

ţ
ţ
ă

ş
ă
ă
fi
ş
fi
ă
ă
ă
ţ

ă
ţ
ă
Teoria neuro-muscular
Mul i cercet tori consider drept cel mai acceptabil factor etiologic al sindromului
algodisfunc ional lipsa armoniei func ionale între ocluzia dentar i ATM. Astfel, ocluzia traumatic este
considerat factorul primar care ini iaz , agraveaz sau ampli c manifest rile clinice ale SAD. Orice tip de
interferen ocluzal poate provoca parafunc ii, cum ar bruxismul, îns tensiunile psihice, stresul sau
anxietatea sunt factori favorizan i a c ror prezen este semnalat .
Studiile neuro-electro- ziologice au ar tat existen a unui sistem complex de in uen e inhibitoare
i excitatoare între din i, mucoas , articula ie i cortex. La unii pacien i, interferen ele ocluzale sunt
minimalizate datorit dezvolt rii unui „model de evitare". Storey a sugerat c o astfel de secven , înv at
pentru evitarea interferen elor, duce la devia ii ale mandibulei, simptom observat constant la pacien ii cu
SAD. Inhibarea activit ii mu chilor ridic tori ai mandibulei, indicat de perioada „mut " din EMG se
datoreaz probabil impulsurilor provenite de la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica îns de ce SAD apare doar la anumi i indivizi cu interferen e ocluzale
asem n toare, atât ca num r, cât i ca localizare.
Teoria psiho- ziologic
Aceast teorie consider ca factor primar pentru SAD, spasmul mu chilor masticatori (Franks,
Laskin) cauzat de oboseala muscular . Conform acestei teorii, dezechilibrul ocluzal este mai degrab
rezultatul i nu cauza afec iunii; spasmul muscular modi c pozi ia mandibulei i a condilului,
determinând o ocluzie incorect . Sindromul algodisfunc ional este în esen o boal func ional ,
modi c rile anatomopatologice articulare i tulbur rile ocluzale ind secundare, a a cum sus in Laskin i
Greene.
Teoria muscular
Dezechilibrul dintre lipsa de exerci iu muscular i suprasolicitarea cotidian contribuie la apari ia

unei afec iuni denumit „boala hipokinetic " a ATM. Conform acestei teorii se poate considera c o astfel
de patologie are drept factor etiologic musculatura ridic toare a mandibulei. Atât timp cât aceasta nu se
poate relaxa, tonusul muscular cre te pân la apari ia spasmului dureros. Aceast hiperactivitate
muscular care provoac simptomatologia dureroas iradiaz i la nivel articular.
Acest concept exclude corela ia dintre tulbur rile de ocluzie și simptomatologia articulară. În
acord cu teoria musculară, Myrhaug elaborează conceptul “oto-dental” sus inând c simptomatologia
dureroas cohleo-vestibular se datoreaz spasmului mu chiului tensor timpani.
Teoria psihologic
Relativ recent au fost publicate mai multe studii referitoare la factorii psihologici implica i în
etiologia sindromului algodisfunc ional ind men ionate tulbur rile emo ionale, comport mentale i de
personalitate. Concluziile acestor studii arat c anxietatea i stresul ar putea factori etiologici primari,
iar ocluzia i durerea muscular sunt factori favorizan i.
123 of 520

ş

fi
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă
ş
ţ
ţ
fi
ă
ă
ă

ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă

ţ
ţ
ă
ş
ă
ă
ă
fi
ă
ţ
ă
ă
ş
ă
ţ
ş
ă
ţ
ă
ă
ţ
ţ
ă
ă
fi
ă
ă
ţ
ă
ş
ţ
ă
ţ
ş
ţ
ă
ă
ţ
ă

ţ
ă
ţ
ă
ă
ţ
ă

fi
fi
ş
ţ
ă
ş
ţ
ă
ş
ă
fi
ş
ă
ă
ă
ţ
ă
fi
ş
ă

ţ
ţ
ă
ţ
ă
ţ
ş
ă
ţ
ă
fi
ş
ă
ţ

ă
ş
ă
ă
ă
fl

a
ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ă
Simptomatologia sindromului algodisfunc ional
Se recomand orientarea anamnezei pentru a putea sistematiza simptomatologia pacientului, în

corela ie cu motivele prezent rii la medic i cu alte boli sistemice (endocrine, neurologice, digestive,
reumatologice, psihiatrice).
Simptomatologia clinic este dominat de semnele subiective: durere, oboseal muscular ,
spasm muscular, limitarea mobilit ii mandibulare mai ales dup mastica ie, crepita ii i cracmente,
senza ie de obstruc ie auricular unilateral (inconstant ).
Semnele obiective sunt reprezentate de: devia iile mandibulei, limitarea mi c rilor mandibulare,
hipotonia mu chilor masticatori la palpare (în special maseter i temporal).
Durerea în SAD
Durerea muscular i/sau articular este simptomul predominant. În general, durerea articular
are un caracter acut, este constant i bine localizat , ind greu de diferen iat în practic de mialgiile
periarticulare. Întotdeauna durerea articular o corel m cu prezen a zgomotelor articulare, dar i cu
hipermobilitatea articular .
Durerea muscular este de regul lancinant , uni sau bilateral , zonele dureroase ind
reprezentate de inser iile mu chilor temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai frecvent durerea
iradiaz în aria auricular , regiunea latero-cervical sau um r.
Durerea apare de obicei diminea a, la trezire, în cazul bruxismului nocturn i dispare sau
diminueaz în cursul zilei; în timpul nop ii este rar . De asemenea, durerea se poate ampli ca în condi ii
de stres, anxietate, frig i în timpul menstrelor la femei.
Limit ri ale mi c rilor i devia ii ale mandibulei în SAD
Limit rile mi c rii i/sau devia iile mandibulei apar foarte frecvent în SAD.
Nu a putut stabilit o corela ie strict între intensitatea durerii i amplitudinea mi c rilor
mandibulare. Totu i, se consider c gradul de limitare este un indicator al severit ii bolii, de i nu sunt
disponibile date statistice elocvente. Limitarea deschiderii gurii apare mai ales diminea a, dac exist
parafunc ii ocluzale nocturne (bruxism) i dispare progresiv în cursul zilei.
De asemenea, poate s apar limitarea mi c rilor mandibulare în lateralitate dup mastica ie, iar
mi carea de protruzie determin devierea mandibulei c tre partea afectat .
Al i factori care in uen eaz mi c rile mandibulare pot i modi c rile structurale articulare, dar
acestea sunt mult mai pu in frecvente în SAD.
124 of 520
 

ş
ă
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ă
ă
ş
ş

ă
ş
fi
ţ
ş
ă
ţ
ş
ă
ş
ă
ţ
ă
fl
ă
ă
ş
ş
ă

ş
ă
ţ
ă
ţ
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ă
ţ
ă
ş
ă
ţ
ţ
ş
ş
ţ
ă
ă
ţ
ş
ă
ă
ţ
ă
ă

ă

ă
ă
ş
ă
ă
ă
ă
fi
ţ

ă

ă

ă

ş
fi
ă
ş
ţ
ş
ă
ş
fi
ţ

ă
ţ
ă

ă

ş
ţ
ş
ţ
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ş
fi
fi
ă
ş
ă
ş
ă
ţ
ă
ă
ţ
Crepita ii i cracmente
Crepita ia i cracmentele în articula ie sunt simptome foarte frecvente la pacien ii cu SAD.

Crepita iile sunt zgomote articulare caracteristice, asem n toare celor produse de strângerea în
mân a unui bulg re de z pad . De obicei apar dup o perioad mai lung de evolu ie i se înso esc cu
simptome mai ample, speci ce modi c rilor de tip degenerativ.
Cracmentele sunt zgomote intra-articulare de scurt durat , care apar în timpul mi c rilor de
deschidere/închidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil, alteori se percepe doar prin palparea articula iei. Poate
unic sau dublu i semnaleaz alterarea rela iei normale disc-condil.
Între zgomotele articulare i inciden a durerii exist o corela ie strâns , acestea ap rând cel mai
des pe partea pe care se realizeaz mastica ia. Cracmentul poate i consecin a unor modi c ri
structurale articulare, unor subluxa ii sau unor tulbur ri musculare. -a sugerat c zgomotul are la baz o
rela ie modi cat între disc i condil în timpul mi c rii, datorat contrac iei necoordonate între capetele
superior i inferior ale mu chiului pterigoidian lateral („lovirea" discului în loc de alunecarea condilului pe
o parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaz pe baza simptomelor subiective i a semnelor obiective descrise

anterior, corelate cu explor rile paraclinice, în special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explor rile imagistice nu obiectiveaz modi c ri patologice articulare în SAD, dar exclud prin
diagnosticul diferen ial fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulbur rile de cre tere,
prezen a unor tumori etc.
În prezent se utilizeaz ortopantomogram , ce prezint numeroase avantaje; astfel, se ob ine o
imagine simultan a celor dou articula ii temporo-mandibulare, putându-se aprecia prezen a
eventualelor anomalii sau asimetrii, ind considerat astfel o explorare imagistic de orientare.
Pentru detalii la nivelul articula iei, se folosesc radiogra i de pro l în inciden a Parma,
obiectivându-se ambele articula ii, atât cu gura închis cât i cu gura deschis pe acela i lm.
Tomogra a este investiga ia imagistic de elec ie atunci când se suspicioneaz modi c ri
structurale, dar trebuie men ionat c nu permite un studiu în dinamic al articula iei temporo-
mandibulare; utilizând sec iuni axiale i coronale se ob in informa ii de mare ne e despre bolile
degenerative, osteoartroze i anchiloze.
Rezonan a magnetic nuclear este metoda neinvaziv cu care se pot ob ine cele mai ne detalii
privind elementele periarticulare i articulare static i în dinamica seriat .
Imagistica prin rezonan magnetic folose te sec iuni axiale i coronale de grosime variabil , în
func ie de timpii T1 i T2, dar i de densitatea protonic . Sec iunile sagitale ob inute în secven a T1 pe
esuturi cu densit i (protonice) diferite, au redat caracteristicile corticalei mandibulare, discului articular,
esutului retrodiscal. Sec iunile coronale sunt utile pentru vizualizarea deplas rilor mediale sau laterale ale
125 of 520

ţ
ţ
ţ
ţ
ă
ţ
ţ
ş
ş

fi
ă
ş
ţ
ţ
ă
ţ
fi
ă
ă
ă
ş
ţ

ş
ţ

ţ
ă
ş

ţ
ă
ş
fi
ş
ţ
ă
ă
ă
ş
ă
ă
ţ
ă

Tematică - Subiecte Pentru Pentru Examenul de Medic Specialist Specialitatea PROTETICA DENTARĂ

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tematică - Subiecte Pentru Pentru Examenul de Medic Specialist Specialitatea PROTETICA DENTARĂ

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Examen de specialist

Protetică dentară adj. v. opulență, lux, bogăție, valoare, îmbelșugare.

1. Substan e anestezice utilizate în anestezia local

Necesar pentru ziua examenului

* Optional extra: Icoană făcătoare de minuni, Biblia, Mir, Agheasmă, Tămâie.

1. Substanțe anestezice utilizate în anestezia locală:

Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea

Posologie i mod de administrare

• doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, f r a dep i 500 mg.

Administrarea în timpul gravidit ii i lacta iei:

Interac iuni medicamentoase

Administrarea de solu ii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacien i sub

Reac ii adverse i supradozaj

Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-

Are o potent de 2 în compara ie cu pr caina (fa de lidocain ) i o toxicitate de 1,5-2 fa de

Hemodinamic : Absorb ia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra

Farmacocinetic i metabolism: Rata de a sorb ie sistemic a anestezicului local este d pendent

Posologie i mod de administrare

Greutatea copilului (kg)

Mepivacaina HCl este contraindicat la pacine ii cunoscu i cu hipersensibilitate la anestezice

Administrarea în timpul gravidit ii i lacta iei:

Interac iuni medicamentoase

Reac ii adverse i supradozaj

Atitudinea terapeutic în supradozaj

monohidroclorid, formula structural ind C13H20N2°3S ‘(articain clorhidrat).

Are o poten de 4-5 în compara ie cu pr caina (2 fa de lidocain ) i o toxicitate de 1-1,5 fa de

Mecanismul de ac iune: blocarea poten i lului de ac iune membranar la nivel neuronal.

Posologie i mod de administrare

Administrarea în timpul gravidit ii i lacta iei:

Interac iuni medicamentoase

Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate intensi cat prin administrarea simultan a

Reac ii adverse i supradozaj

Alte efecte adverse, tardive:

Atitudinea terapeutic în supradozaj

Alte substan e anestezice utilizate în anestezia local

Anestezia topic (anestezia de contact)

Anestezia local prin in ltrațe

Avantajele enumerate sunt îns contrab lansate de dezavantaje la fel de notabile:

Anestezia troculară periferică la maxilar

Anestezia nervului nazopalatin

Anestezia prin in ltra ie a bromucoasei palatine: Se practic pentru bromucoas palatin

Anestezia nervilor alveolari supero-anteriori (nervului infraorbital)

Anestezia nervului bucal

Anestezia nervului lingual în planșeul bucal

3. Accidente i complica ii ale anesteziei loco-regionale:

Accidente locale ale anesteziei loco-regionale

În eparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase

În eparea sau traumatizarea țesuturilor

Distensia brusc sau dilacerarea esuturilor

Solu iile anestezice

Limiteaz formarea bazelor neionizate:

Modi ca produ ii de in ama ie:

Absorb ia mai rapid a anestezicului dat rit faptului că:

2. Leziuni vasculare - în eparea vaselor

Factorul determinant în apari ia hematomului ar putea densitatea esuturilor ce î conjoar vasul

Hematomul obrazului dup anestezia la tuberozitate

Hematomul dup anestezia la Spix

3. Pareza facială tranzitorie:

Complica ii locale ale anesteziei loco-regionale

1. Descuamarea epitelial i ulcera ii ale m coasei.

1. Descuamarea epitelial i ulcera ii ale m coasei:

2. Necroze ale mucoasei:

Sunt produse de punc iile septice datorit :