UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

FACULTATEA DE FARMACIE

REFERAT
la disciplina
tiinele comportamentului

Tema: Tipuri i strategii de relaie medic-pacient

A elaborat: studenta anului I

din grupa F1604
Coliban Alla

A controlat : profesor Vitalie Ojovan

Chiinu 2017
1. Introducerere . Modele de relaie medic pacient

n timpul ultimelor trei decade, procesul de luare a deciziilor a fost adesea caracterizat fie
printr-o confruntare ntre promovarea autonomiei i respectiv a beneficiului , fie ntre valorile
pacientului i cele ale medicului. Aceste controverse contureaz standardele etice de desfurare a
relaiei medic-pacient, care n funcie de scopul interaciunii dintre acetia, de obligaiile medicului,
de valorile pacientului i traducerea conceptului de autonomie a pacientului se vor structura n patru
modele de relaie medic-pacient: paternalist, informativ, interpretativ i deliberativ .Relaia medic -
pacient se mai poate evalua folosind alte dou criterii: geografic i respectiv istoric (cronologic). Din
punct de vedere geografic se identifica modele de relaie medic pacient asociate: rilor vestice
(vestul Europei i SUA), sud-estului Europei, nordului Europei, Japoniei . Din punct de vedere
istoric se departajeaz un model moralist-paternalist, un model liberal, i un model post-liberal .

2 Modelul paternalist

n modelul paternalist, adesea supranumit i parental, n urma interaciunii dintre medic i

pacient, pacienii vor beneficia de intervenia ce va promova cel mai bine starea de sntate. n
primul rnd medicul i folosete toate abilitile pentru a diagnostica boala, a determina stadiul
evolutiv, i a recomanda un tratament care s restabileasc starea de sntate sau s amelioreze
suferina .

Modelul paternalist pornete de la ideea c medicul poate discerne care este interesul maxim
al pacientului, cu o participare limitat din partea acestuia. n final se presupune c pacientul va fi
mulumit i chiar recunosctor pentru decizia luat de medic, chiar dac la vremea respectiv nu era
de acord cu ea.

n confruntarea dintre autonomia pacientului i promovarea beneficiului, medicul paternalist

va alege a doua variant (promovarea strii de bine). n acest model medicul acioneaz ca i
aprtor al pacientului, articulnd i implementnd ce este mai bine pentru el. Obligaia medicului
este de a pune interesele pacientului deasupra intereselor personale, solicitnd eventual colaborarea
sau prerea altor specialiti dac profesionalismul su nu acoper n ntregime o anumit situaie.

Obiecia major adus acestui tip de relaie medic-pacient rezid n faptul c este nerealist s
ne imaginm c medicul i pacientul mprtesc aceleai valori i preri n definirea strii de bine i
a beneficiului. Astfel, modelul paternalist este justificat numai n urgene, cnd timpul necesar
obinerii consimmntului informat poate s afecteze negativ prognosticul.

1
 Totui uneori pacienii sau familiile lor i exprim clar dorina de atitudine paternalist din
partea medicilor, mai ales atunci cnd opiunile sunt multiple i cunotinele i capacitatea de
nelegere pentru o alegere bine informat sunt limitate. Acest aspect se ntlnete ndeosebi n
oncologie, cnd unii pacieni adopt o atitudine pasiv i respectuoas n faa deciziei experilor
medicali.

Medicul decide ce este n interesul bolnavului pe baza informaiilor medicale pe care le

deine i a raionamentului medical.
Neajunsul acestui model este reprezentat de faptul c medicul i pacientul pot avea sisteme de
valori diferite.
Rezervat medicinii de urgen

3. Modelul informativ

n ncercarea de a limita sau atenua dominana medicului, s-a nscut un curent de opinie care
s creasc controlul pacienilor. n acest model, supranumit i modelul tiinific, ingineresc sau
al consumatorului, obiectivul interaciunii medic-pacient este, n cazul medicului, de a furniza
pacientului toate informaiile relevante, i ct mai multe cu putin, iar n cazul pacientului de a
selecta intervenia medical dorit. Pacientul este perceput drept un consumator de servicii, iar
medicul - un furnizor de informaii i servicii. Acest model pledeaz pentru o relaie medic-pacient
de tip neutru, sau de tip tranzacional, n care clinicianul ofer o multitudine de date, asupra
posibilului diagnostic, stadiului bolii, a interveniilor terapeutice, a naturii i probabilitii riscurilor
i beneficiilor asociate precum i orice alte neclariti legate de caz, fr a ncerca s influeneze
pacientul. n cazul ideal, pacienii ajung s cunoasc toate informaiile medicale relevante pentru
boal i procedurile terapeutice posibile, dintre care s selecteze pe cea care se suprapune cel mai
bine pe valorilor sale.

Modelul informativ realizeaz o distincie clar ntre fapte i valori. Se presupune c valorile
pacientului sunt bine definite i cunoscute de pacient, constituind baza opiunii terapeutice. Ceea ce i
lipsete sunt cunotinele, i de aceea, obligaia medicului este de a furniza toate informaiile
necesare. Nu se atribuie o importan deosebit valorilor medicului, i nici perceperii de ctre medic
a valorilor pacientului. n acest model, medicul este un furnizor de expertiz tehnic, oferindu-i
pacientului modalitile de a-i exercita controlul. Greutatea alegerii i a deciziei cade n ntregime
pe umerii pacientului .

2
 Dei aceast abordare poate pare benefic pentru pacient, riscul este de suprancrcare
informaional i n final nemulumire. Conceptul de autonomie a pacientului semnific controlul
absolut n procesul de luare a deciziilor .

Medicul ofer pacientului toate informaiile relevante privitoare la afeciunea sa i la

opiunile terapeutice, fr s in cont de istoricul, personalitatea sau sistemul de valori al
pacientului
Poate produce anxietate, stres.
Lipsit de compasiune.
Presupune, n mod eronat, c pacientul este pe deplin autonom.
Potrivit situaiilor n care pacientul este consultat pentru o afeciune minor, n ambulator

4. Modelul interpretativ

Se pare c modelul informativ a fost criticat mult, deoarece nu ia n consideraie faptul ca una
din prile implicate este n suferin, ceea ce ar putea afecta procesul de decizie, de exemplu prin
dificultatea interpretrii datelor tehnice. De aceea, n modelul interpretativ scopul interaciunii medic
pacient este de a elucida valorile pacientului, ceea ce i dorete el n realitate, i a-l ajuta s
selecteze interveniile terapeutice care ntrunesc aceste valori. Ca i n modelul informativ, medicul
furnizeaz pacientului informaiile referitoare la natura bolii sale, riscurile i beneficiile asociate
diverselor opiuni.

n acest model valorile pacientului nu sunt n mod obligator fixe i bine cunoscute de pacient.
Din contra, de obicei sunt imprecise, parial nelese i potenial conflictuale n anumite situaii.
Astfel rolul medicului este de a deslui i asigura coerena lor, adic a munci alturi de pacient
pentru a-l ajuta s-i reconstruiasc obiectivele, angajamentele, aspiraiile.

n acest model medicul este un consilier al pacientului, ajutndu-l s-i clarifice valorile i
sugerndu-i opiunea concordant acestor valori. Foarte important: medicul nu judec preferinele
pacientului i nici nu i impune o anumit alegere, pacientul este cel care decide n final care valori i
aciuni i se potrivesc cel mai bine. Conceptul de autonomie a pacientului semnific autocunoaterea.
Pacientul ajunge s se cunoasc mai bine pe sine i s realizeze modul n care o alegere terapeutic
corespunde identitii sale.

Obiecia adus acestui model este c uneori clinicienii pot s interpreteze greit valorile
pacienilor, riscnd s i impun propriile lor valori .

3
 Medicul se transforma ntr-un sftuitor al pacientului, ajutndu-l n luarea unei decizii care
s in cont att de informaiile i raionamentul medical, ct i de sistemul personal de valori
al acestuia.
Presupune ca medicul s neleag dorinele i nevoile pacientului, lucru nu ntotdeauna
posibil.
Potrivit situaiilor n care pacientul este consultat pentru afeciuni cu durat lung de evoluie

5. Modelul deliberativ

Acest model se suprapune n mare msur pe modelul interpretativ, medicul fiind un sprijin
permanent n descifrarea valorilor pacientului, dar n plus include o explicaie n baza creia au fost
alese anumite decizii medicale. n cazul ideal medicul i pacientul se angajeaz ntr-o deliberare
asupra scopului actului medical, judecnd mpreun meritul i importana valorilor sntii.

n modelul deliberativ medicul acioneaz ca un prieten care l cunoate bine pe pacient, i

cruia i va recomanda cu precizie o anumit variant, cea mai bun pentru el. Conceptul autonomiei
pacientului semnific auto-perfecionare moral .

O critic major a acestui model este c medicii nu ar trebui s fie autorizai s acioneze ca i
profesori de moralitate att timp ct rolul lor ar fi de inducere a vindecrii, fr apel la valorile
morale ale pacientului. Pe de alt parte aceast critic a fost contraargumentat de faptul c pacienii
i percep medicii ca nite mecanici care repar organismul, dar ar dori s fie ajutai spre a-i
dezvolta un fundament moral pentru viitorul proces de vindecare .

Medicul se comport ca un profesor sau prieten al pacientului i ncearc s l conving s

aleag calea cea mai bun, innd cont att de informaiile i raionamentul medical, ct i
de sistemul personal de valori al bolnavului.
Utilizat n special n instituiile cu profil de sntate public.

4
5.Studiul unui caz clinic

S considerm un exemplu practic, un caz clinic n care vom prezenta discuia cu pacientul n
cele patru variante: paternalist, informativ, interpretativ, deliberativ.

O femeie de 43 ani, la premenopauz este diagnosticat cu o formaiune tumoral la unul din

sni. n urma biopsiei i a examenului morfopatologic se precizeaz forma de carcinom ductal, fr
implicarea nodulilor limfatici, estrogen receptor pozitiv. Rg toracic, scannerul osos i testele
hepatice sunt normale, eliminnd posibilitatea existenei metastazelor. Pacienta este recent divorat,
i a renceput serviciul, care reprezint singura surs de venit. Cum i vei prezenta variantele
terapeutice (mastectomie total/parial, iradiere chimioterapie)?

1. Modelul paternalist

Exist 2 alternative care s mpiedice recurena local a tumorii: mastectomia (parial sau
total) sau iradierea. Se tie c supravieuirea dup excizie parial combinat cu iradiere este egal
cu cea a mastectomiei. Avnd n vedere c excizia parial + iradierea ofer cea mai bun
supravieuire i cel mai bun rezultat cosmetic, aceasta devine alegerea preferat i pe care D-voastr
o vei urma. Ca urmare, am solicitat specialistului n radioterapie s vin i s discute planul de
radioterapie. De asemeni trebuie s v protejai mpotriva extinderii cancerului n alte pri ale
organismului, chiar dac riscul de recuren este mic. Aceasta semnific necesitatea de efectuare a
chimioterapiei (dovedit cert cu efecte benefice). Exist ns i efecte adverse ale chimioterapiei, dar
ele sunt nesemnificative, comparativ cu beneficiile.

2. Modelul informativ

n situaia D-voastr se ridic dou probleme: controlul local al tumorii i controlul sistemic.
Pentru controlul local, opiunile terapeutice sunt: mastectomie parial sau total cu sau fr
radioterapie. Mastectomia total/parial + radioterapie produc o supravieuire similar: 80% la 10
ani. Mastectomia parial fr iradiere are 30-40% risc de recuren tumoral local. Pentru controlul
sistemic: tim faptul c prin chimioterapie se prelungete supravieuirea la femeile la menopauz cu
nodulii axilari inclui n blocul tumoral. Nu se cunoate ns evoluia la cazurile fr implicare
limfatic. Unele studii individuale au demonstrat lipsa unui beneficiu real, dar per total, o sintez a
tuturor studiilor existente indic totui o supravieuire sporit n aceast situaie. n final permitei-mi

5
s v informez c exist n prezent studii clinice pentru care D-voastr suntei eligibil, n scopul
evalurii beneficiilor chemoterapiei la acest tip de cancer. Spunei-mi dac dorii mai multe
informaii.

3. Modelul interpretativ

Aceleai informaii, dup care urmeaz o angajare n discuia cu pacientul pentru a elucida
valorile pacientului i a conclude: Mi se pare c la mijloc se afl multiple valori, unele chiar
controversate. Este de neles c suntei nesigur n alegerea uneia din opiunile prezentate, i nu ar
trebui ignorate nici viaa D-voastr personal, nici echilibrul psihologic. A lupta cu cancerul este
important, dar nu trebuie s v afecteze peste msura calitatea vieii nafara spitalului. n acest sens,
varianta efecturii radioterapiei fr chimoterapie mi se pare cea mai bun pentru D-voastr.
Mastectomia parial + chimoterapie maximizeaz ansele de supravieuire prezervnd i snul n
acelai timp. Radioterapia distruge procesul canceros fr desfigurare. n schimb chimioterapia ar
prelungi durata tratamentului cu multe luni, i n plus datele legate de supravieuire n aceast situaie
sunt controversate. Avnd n vedere recentele schimbri din viaa D-voastr, chimioterapia apare cu
un beneficiu ndoielnic. Ce prere avei? V-am neles bine? Ne putem revedea n cteva zile pentru a
continua discuia, timp n care mai putei reflecta.

4. Modelul deliberativ

Aceleai informaii, la care se adaug o angajare n procesul de elucidare a valorilor

pacientului, concluzionnd: Este clar c ar trebui s urmai radioterapie. Ofer supravieuirea
maxim, cu riscuri i desfigurare minime, precum i o afectare redus a calitii vieii. Problema
chimioterapiei este controversat. Punnd n balan toate opiunile, cred c varianta cea mai bun ar
fi de a v includere ntr-un studiu de cercetare a efectelor benefice ale chimioterapiei pentru acest tip
de cancer, variant care v ofer garania celei mai bune ngrijiri medicale. La acest moment nu tim
cu exactitate care este alegerea care prelungete cel mai mult supravieuirea. Prin nrolarea ntr-un
astfel de studiu, evoluia strii D-voastr va fi strict urmrit de experi oncologi. Un al doilea motiv
ar fi cel altruistic: va fi o contribuie semnificativ la starea de sntate a multor femei cu cancer de
sn (discuia continu prin evidenierea beneficiilor morale a participrii ntr-un astfel de studiu).