1

Compliana terapeutic 1.Premise teoretice. TEXT 1-LOC De regul, aceste cheltuieli nu sunt recuperate dect n planul unei eventuale recuperri sociale a unor categorii de bolnavi cronici: TBC, astm, infarct miocardic, hepatit cronic, etc. sau, mai ales, bolnavii chirurgicali. Costurile tratamentelor n astfel de boli este, cel mai adesea, suportat de colectivitate, ca de ex. medicaia acordat gratuit n urgene, medicaia compensat ( de fapt subvenionat ), etc., motiv pentru care o eventual risip a fondurilor respective - prin rezultate sub ateptri ale actului medical - nu este indiferent pentru toi aceia care contribuie, oricare ar fi procentul, la crearea acestor fonduri. . n acest mod el i indeplinete datoria sa de bolnav, att fa de sine, ct i fa de familie i societate care l scutesc de responsabiliti i l susin material ( concedii de boal, medicamente puse la dispoziie gratuit sau cu pre redus, servicii medicale gratuite, etc). Din acest moment al desfurrii actului medical i anume aplicarea recomandrilor terapeutice putem s evalum compliana terapeutic, sub forma unui raport procentual ntre numrul prescripiilor terapeutice ( inclusiv igieno-dietetice) primite i al celor urmate ( Tunsater) dar i sub forma unei rezultante comportamentale decurgnd din interaciunea bolnavului cu medicul ( care i face recomandrile terapeutice) i cu diverse grupuri de presiune social. Din aceast perspectiv psihologic, dup cum se va vedea, exist o multitudine de factori, dependeni de medic i, mai ales, de bolnav- cu o pondere major n ultim instan n eficiena propriu-zis a actului medical. Analiza acestor factori i a cilor de optimizare a lor - pornind de la influenele distructive asupra nsei finalitii actului medical - se desfoar pe terenul unor concepte de psihologie (n special social) i privete societatea n cel mai nalt grad, motivat de considerentele de mai sus. n rndul medicilor, exist o preocupare relativ sczut, ca fenomen general, pentru non-complian. Tributari unei mentaliti uneori excesiv de tehniciste i directive, medicii sunt i victimele efectului, real sau nu, minimal pe care noncomplian l are n anumite boli, n economia prognosticului final ( ex. bolile reumatice i chiar hipertensiunea arterial).

. Acest raport poate determina dou categorii posibile: hipercompliana, (exces de zel, cu iniiative personale de sporire a cantitii de medicamente i a duratei tratamentului +/-adugarea altor mijloace terapeutice neprescrise de ctre medic) i hipocomplian ( mergnd pn la non-complian), reprezentnd cazurile cele mai frecvente, de nendeplinire riguroas (sau deloc) a indicaiilor terapeutice. Referitor la hipocompliana terapeutic se poate afirma c ea reprezint regula n raport cu compliana terapeutic ideal. Astfel, dup Lowes (1998), aproximativ 50% dintre pacieni au un grad mai mare sau mai mic de non-complian, iar n 6% din cazuri noncompliana este responsabil de spitalizrile ulterioare primei consultaii 3.Factorii de care depinde compliana terapeutic n afara elementelor legate de medicul care prescrie i bolnavul care aplic tratamentul indicat, redm mai jos un complex de factori, generai de natura prescripiilor terapeutice i de caracterul bolii, care acioneaz convergent sau divergent asupra complianei terapeutice. Astfel, propunem urmtoarea clasificare a factorilor de care depinde compliana terapeutic ( Iamandescu 1995,1998): 3.1.Factorii implicai de natura prescripiilor terapeutice: - costul tratamentului (costul ridicat determin o aderen sczut); - complexitatea tratamentului (scade aderena); - efectele adverse prezente sau imaginate (efect negativ asupra aderenei ); - eecul anterior al unor prescripii terapeutice similare scade aderena; - schimbarea radical a stilului de via conduce la scderea aderenei 3.2.Medicul care prescrie Medicul nu trebuie s rmn indiferent la soarta prescripiei sale. El trebuie s se preocupe de punerea n aciune a unor caliti ale sale, capabile s asigure o complian terapeutic optim i s ncerce s elimine defectele sale atitudinale si de comunicare menite s scad aderena bolnavilor si. Vom reda mai jos cteva aspecte dintre cele menionate n tabelul nr.1 a) Exponent al puterii sociale Medicul ca reprezentant al puterii sociale, influeneaz bolnavul prin cinci din cele ase faete ( descrise de Raven) ale puterii sale sociale: -puterea legitim (determinat de statutul su social),

-puterea expert (determinat de acelai statut, amplificat cu trsturi specifice, legate de gradul i nivelul su de pregtire), -puterea informaional (descrete odat cu aflarea de ctre bolnav a unor soluii terapeutice), -puterea coercitiv ( dac se exercit, bolnavul ncepe s antipatizeze medicul), -puterea recompensiv ( uneori bolnavul abuzeaz de micile indulgene terapeutice). b)Prestigiul medicului, (influeneaz direct proporional compliana terapeutic, asociat cu optimismul terapeutic, inclusiv ncrederea n medicament). c) Calitile relaionale ale medicului fa de bolnav care pot s creasc aderena la tratament sunt: -comunicarea empatic; -suport informaional ( informaii despre boal i tratament, preferabil instruciuni scrise cu privire la schema de tratament i regimul igienodietetic ); -adoptarea unui mod adecvat de transmitere a informaiilor despre boal i tratament, claritate i limbaj n funcie de nivelul intelectual al bolnavului; -respectarea confidenialitii; n schimb, autoritatea excesiv, atitudinea prea rece sau prea familiar, neclaritatea i ambiguitatea informaiilor oferite pacientului scad compliana terapeutic. Tabelul
Tabelul nr. 2 Factorii care in de medic i influeneaz compliana terapeutic Cresc aderena la tratament Scad aderena la tratament pregtirea profesional bun pregtirea profesional slab prestigiul medicului preri contradictorii cu privire la medic calitile relaionale ale medicului dificulti de relaionare ale medicului comunicare empatic atitudine foarte rece sau prea familiar suport informaional informaii ambigue, incomplete respectarea confidenialitii nerespectarea confidenialitii

3.3 Bolnavul ca receptor i executant al indicaiilor terapeutice Exist o serie de factori care difereniaz bolnavii n raport cu modul de punere n practic a indicaiilor terapeutice, dup cum urmeaz: a ) Factorii psihologici: - cognitivi nivelul de nelegere, credinele, capacitatea de concentrare a ateniei i de memorare;

Astfel, uneori pacienii prezint hipoprosexie, hipomnezie de fixare i dificultate n nelegerea informaiilor primite, datorit tulburrilor afective determinate de boal ( n special anxietate crescut i depresie ). - emoionali anxietatea crescut, frica de efecte secundare, de dependen, depresia si pesimismul scad compliana terapeutic; - atitudinali atitudinea fa de boal i medic; Pacienii care adopt atitudini de dezinteres fa de sntatea lor sau o atitudine problematizant fa de boal, creznd n farmece, deochi i tmduitori, au o complian terapeutic sczut. -comportamentali comportamentele nocive fa de sntate (fumat, alcoolism,consum de droguri ) determin noncomplian. -motivaionali motivaia extrinsec ( mpins de alii ), neasumat scade aderena la tratament. -personalitatea de exemplu tipul comportamental A i tulburrile de personalitate paranoid i antisocial au implicaii negative asupra complianei terapeutice, pacienii subestimnd medicul i indicaiile acestuia. n schimb, persoanele conformiste i optimiste au o complian crescut. . c)Factorii socio- economici: -suportul social sczut determin hipocomplian. -venitul sczut conduce la reducerea complianei terapeutice dac nu exist o adaptare a schemei de tratament la posibilitile materiale ale pacientului. - ctigarea ncrederii pacientului; - oferirea de suport informaional adecvat pacientului; - susinerea emoional a bolnavului; - individualizarea relaiei terapeutice n funcie de personalitatea pacientului; Familia, mai ales n cazul tratrii copilului bolnav, poate fi mai rar un element cauzator de hipercomplian ( administrarea unor doze repetate de medicament , de ex. : n cazul unor crize de astm rebele ). n esen ns, familia are un rol pozitiv, optimiznd compliana terapeutic. Colegii de serviciu Prin unele sfaturi autorizate contrar indicaiilor medicale primite de ctre bolnav, colegii de serviciu pot influena negativ compliana terapeutic. Alteori, prin exemplul personal n urmarea cu rigurozitate a unui tratament medical i prin modificarea stilului de via, colegii de serviciu,

pot avea o influen pozitiv, n sensul creterii complianei terapeutice a pacientului. . ; Bibliografie selectiv 1.Chesney, MA (1997). Compliance: How You Can Help. HIV Newsline 3: 67-72. 2.Feldman R. S. , Social Psychology, Mc Graw Hill, New York, 1985. 3.Golu P. Psihologie social, Ed. tiinific i Pedagogic, bucureti, 1978. 4.Hays - http://www.rand.org/health/surveys/MOS.adherence. measures.pdf 5. Iamandescu I. B. Psychoneuru-allergology, Romcartexim, Bucureti, 1998. 6.Iamandescu I. B., Popa-Velea O., - Compliana terapeutic, n Dimensiunea Psihosocial a Practicii Medicale, Ed Infomedica, Bucureti, 2003 7. Iamandescu I. Camil , Compliana terapeutic la astmatici. Lucrare de diplom, Facultatea de Psihologie-Sociologie, Universitatea Hyperion, ( coord. Prof. P. Golu), Bucureti, 1996. 8. Tunsater A. Cap. Compliance in Asthma, in Pharmacological Treatment of Bronchial Asthma (II) ( red. Stauberg K. ), Lakemedelsverket, Uppsala, 1992.