Hemostaza fiziologic Este un mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul

vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb). Fibrinoliza fiziologica Reprezint procesul de liz a dopului de fibrin care permite reluarea circulaiei sanguine, dup repararea leziunii vasculare.

HEMOSTAZA

FIBRINOLIZA

Un eveniment patologic survenit la nivelul unuia dintre aceste procese poate duce la aparitia unei stri de hipocoagulabilitate (hemoragie) sau hipercoagulabilitate (tromboz).

Hemostaza fiziologica:
1.Timp vasculo-plachetar = hemostaza primar; 2.Timpul plasmatic sau cascada coagulrii = hemostaza secundar; Hemostaza primar cuprinde: 1. modificrile hemodinamice locale; 2. aderarea plachetar la colagen subendotelial expus; 3. agregarea trombocitelor aderate; 4. metamorfoza vscoas a trombocitelor

Hemostaza primar
Modificrile hemodinamice locale: Vasoconstricia activ a vasului lezat declanat de factorul mecanic si meninut de mediatorii eliberai din trombocitele activate (serotonin, tromboxan A2, adrenalin etc.).
Vasodilataia vaselor colaterale.

Aderarea plachetar:
Proces pasiv de ataare a trombocitelor la

fibrele de colagen din structura peretelui vascular.

Se realizeaz prin formarea de puni ntre

membrana plachetar (prin receptorii gp Ia/IIa i gp VI) i fibrele de colagen.

Aceste puni sunt stabilizate de legturile

dintre Factorul von Willebrand (FvW), care se leaga pasiv de colagen i receptorii

Activarea trombocitar:
Fixarea FvW la receptorul gp-Ib/IX determin

modificri conformaionale ale receptorului ce stimuleaz proteine-semnal intracitoplasmatice, care activeaz enzimele plachetare (fosfolipaza A2 PLA2 i fosfolipaza C - PLC).
PLA2 activat mediaz sinteza de tromboxan

A2 (TxA2).

Activarea trombocitar TxA2 mobilizeaz calciul din depozitele intraplachetare i activeaz proteinkinaza C (PKC).
PLC activeaz

cascada fosfatidilinozitolilor, cu formarea de inozitol trifosfat (IP3) i diacilglicerol (DAG).

IP3 determin mobilizarea Ca din granulele

dense intracitoplasmatice.

Consecintele activrii trombocitare Creterea concentraiei Ca intracitoplasmatic activeaz trombostenina (protein contractil) =>

a) Eliberarea unor mediatori cu rol n hemostaza primar i secundar (factorul plachetar - FP 3); b) emiterea de pseudopode. Activarea PKC determin activarea receptorilor trombocitari specifici (GPIIb/IIIa)

Agregarea plachetar a trombocitelor aderate:

Stabilirea

de legturi multiple i punctiforme ntre trombocite vecine, care au aderat la fibrele de colagen. pseudopodelor (emise de trombocitele aderate i activate) i a moleculelor de fibrinogen.

Legturile sunt realizate prin intermediul

Este un proces activ - Energia provine din

activarea trombocitelor aderate.

Receptorii specifici agregrii plachetare

GPIIb/IIIa sunt receptori exprimai pe

membrana plachetar.
gpIIb fosforilat n segmentul

intracitoplasmatic de ctre PKC, sufer modificri conformaionale ce se transmit gpIIIa.

gpIIIa de la nivelul unui pseudopod devine

apt s fixeze un capt al unei molecule de fibrinogen circulant. Se formeaz, astfel, puni de fibrinogen ntre pseudopode vecine.

Metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate:

Inductorul acestui proces este trombina. Trombina se formeaz pe: calea extrinsec a coagulrii activat de

ctre tromboplastina tisular (eliberat din celulele endoteliale lezate)

calea intrinsec a coagulrii

declanat prin activarea factorului plasmatic XI la contactul cu gpIX.

Efectele trombinei

Trombina se fixeaz pe receptori trombocitari specifici (gpV) i exercit urmtoarele efecte: fibrinogenul n fibrin, cu apariia unor puni insolubile ntre trombocitele agregate; crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu (Na) efect osmotic (atragerea apei n celul) hiperhidratare celular prin care se desfiineaz spaiile goale dintre

1. transform

2.

Efectele trombinei
Dopul

plachetar rezultat n urma evenimentelor hemostazei primare oprete sngerarea doar ct dureaz fenomenul de vasoconstricie. dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de fibrin rezultat din procesul de coagulare (hemostaza secundar).

Ancorarea

RETEAUA DE FIBRINA

Tulburri ale hemostazei primare:

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

esutului vascular = vasculopatii;

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

numrului de trombocitopenii;

trombocite

Afeciuni congenitale sau dobndite ale

funciei trombocitare = trombopatii;

Afeciuni ale factorilor coagulrii implicai

n hemostaza primar (exp. FvW)

Tulburri ale hemostazei primare

n

funcie de severitatea afectrii hemostazei, clinic pacientul prezint tendina la hemoragii prelungite dup traumatisme i hemoragii spontane mucocutanate (peteii, echimoze, epistaxis, mucoas urogenital, mucoas gastrointestinal).

Vasculopatii
Vasculopatii dobndite exemple: - Purpura anafilactic (purpura reumatoid

Henoch-Schnlein) - Purpura senil

Vasculopatii ereditare exemple: -Telangiectazia ereditar hemoragic (boala

Rendu-sler) - Sindromul Ehlers Danlos

PURPURA ANAFILACTIC
Apare mai frecvent la copii sau tineri n

contextul unor infecii cu Streptococ betahemolitic (responsabil pentru angin, reumatism articular acut)
Clinic: febr, purpur, dureri articulare,

dureri abdominale, insuficiene de organ

Mecanism patogen: formarea complexe imune circulante - CIC

de

PURPURA ANAFILACTIC
CIC sunt formate din Antigen streptococic

i Anticorpi tip IgG, n condiiile unui exces de antigen.

CIC au dimensiuni mici si pot extravaza

prin jonciunile inter-endoteliale de la nivelul peretelui capilar n care exist condiii hemodinamice particulare vase cu bifurcaii sau curburi (flux nelaminar), regim de filtrare (la nivel renal).

PURPURA ANAFILACTIC
Depozitarea CIC n spaiul perivascular

activeaz local cascada complementului, cu aparitia unei reacii inflamatorii.

Formarea anafilatoxinelor (fractiunile C3a,

C5a ale complementului) determin: degranularea mastocitelor situate perivascular i eliberarea de histamin care crete permeabilitatea vascular, produce vasodilataie => favorizeaz apariia edemului local;

PURPURA ANAFILACTIC
Anafilatoxinele (C3a, C5a) stimuleaz chemotactismul, atrgnd n focar celulele proinflamatorii (Leucocite neutrofile, eozinofile si bazofile).
Celulele proinflamatorii elibereaz enzime

proteolitice i radicali liberi de oxigen cu efect distructiv asupra endoteliilor, producnd leziuni hemoragice (purpur la nivel tegumentar), ct i asupra celulelor parenchimatoase (pot aprea necroze care s explice insuficienele de organ).

PURPURA ANAFILACTIC
n caz de evoluie sever, o inflamaie important la nivel glomerular poate determina insuficiena renal acut.

n condiiile unor leziuni endoteliale ntinse,

pot aprea microtrombi plachetari.

Microtrombii realizeaz obstrucii, pn la

apariia de micronecroze ce pot explica insuficiena de organ.

PURPURA SENIL
Procesele

degnerative cu caracter generalizat afecteaz i structura colagenic a peretelui vascular, cu posibilitatea apariiei sindromului purpuric la pacienii vrstnici.

TELEANGIECTAZIA EREDITAR HEMORAGIC boala Rendu-Osler

= Defect de angiogenez a vaselor mici,

cu caracter generalizat (mai ales a venulelor), cu transmitere ereditar autozomal dominant.

Vasele mici prezint leziuni segmentare

(din loc n loc).

Boala

se caracterizeaz prin absena fibrelor de colagen din structura tunicii musculare i conjunctive la nivelul anumitor zone.

TELEANGIECTAZIA EREDITAR HEMORAGIC boala Rendu-Osler

n zonele respective, pereii vasculari sunt

subiri, formai aproape exclusiv din endoteliu i prezint mici ectazii (dilataii) care se rup uor, la cele mai mici eforturi (de exemplu, tuse).
Hemostaza primara este afecta prin: 1.Defect de aderare trombocitara

din

cauza lipsei colagenului vascular 2.Lipsa vasoconstrictiei reflexe din cauza lipsei fibrelor musculare netede

SINDROMUL Ehlers Danlos Transmitere ereditar autosomal dominant; caracterizat prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ.
Clinic se caracterizeaz prin:

-hipermobilitate articular hiperlaxiti ligamentare; -hiperelasticitate cutanate mari;

datorat cu

unei pliuri

tegumentar,

SINDROMUL Ehlers Danlos

-manifestri

hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru mare.
Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-

Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu vasculopatie.

SINDROMUL Ehlers Danlos

Tipul 4 - deficit major n sinteza colagenului

de tip III care intr n structura peretelui arcului aortic i a peretelui intestinal.
Clinic:

- anevrisme aortice - pot determina hemoragii de o gravitate extrem; - rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor intestinale i a peritonitelor.

SINDROMUL Ehlers Danlos

Tipul 6 - absena congenital a lizil-

hidroxilazei, o enzim cu rol n formarea hidroxilizinei din structura receptorilor colagenici pentru FvW.
La aceti pacieni apare un defect de

aderare a colagen.

trombocitelor

la

fibrele

de

Din punct de vedere clinic, tipul 6 este

caracterizat prin hemoragii musculare.

TROMBOPATIILE
Trombocitele

sunt vedere funcional;

alterate

din

punct

de

Numrul de trombocite din sngele periferic

este variabil (poate fi normal, sczut sau crescut);

TROMBOPATII- tipuri
Trombopatii ereditare - exemple

Distrofia trombocitar (Sindromul Bernard-Soulier) - Trombastenia Glanzman

hemoragic

Trombopatii dobndite - exemple

-Trombopatiile din insuficiena cronic - Trombopatiile din boli autoimune - Trombopatiile medicamentoase

renal

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Afeciune

cu

transmitere

autozomal

recesiv.
Deficit de gp Ib, gp IX, trombostenin, gp

V.
Trombocitele au dimensiuni mai mari. Clinic, gravitatea bolii difer:

- forma homozigot - hemoragii severe; - forma heterozigot - hemoragii moderate sau lipsa manifestrilor clinice.

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de GP-Ib determin major de aderare plachetar.

defectul

Deficitul de GP-IX determin tulburarea

procesului de coagulare.
Deficitul de GP-V (receptorul trombocitar

specific pentru trombin) determin alterarea metamorfozei vscoase

SINDROMUL BERNARD SOULIER

Deficitul

de trombostenin (factorul plachetar 7) determin defectul de agregare plachetar explicat prin: - deficitul reaciei de eliberare a mediatorilor trombocitari; deficitul fenomenului pseudopodelor. de emitere a

TROMBOPATIA DIN IRC

Insuficiena renal cronic se caracterizeaz

prin prezena n circulaia sanguin a unor cantiti anormal crescute de produi de metabolism datorit reducerii filtratului glomerular (scade filtrarea sngelui la nivel renal).
Acumularea

de acid guanidino-succinic i uree, produi care n condiii normale sunt eliminai prin urin, afecteaz funcia trombocitar (de ex. agregarea).

TROMBOPATIILE DIN BOLILE AUTOIMUNE

n afeciuni cu patogenie autoimun (LES,

dermatomiozit, sclerodermie etc.) apar n circulaie diverse tipuri de autoanticorpi care se pot cupla cu receptorii membranari trombocitari i pot afecta funcia acestor receptori (trombopatii).

TROMBOPATIILE MEDICAMENTOASE
Aspirina are efect inhibitor asupra enzimei

ciclooxigenaz.
Prin

inhibarea ciclooxigenazei, administrarea aspirinei determin scderea produciei de prostaglandine i tromboxan A2. unor mediatori tromboxanA2). (ADP, epinefrin,

Aspirina inhib eliberarea din trombocit a

TROMBOCITOPENII
= Sindroame caracterizate prin scderea

numrului de trombocite n sngele periferic sub limita inferioar normalului (Normal: 150 000 450 000/mm3)
Manifestrile hemoragice apar n condiiile

trombocitopeniilor severe (sub 75000/mm3)

n trombocitopenii severe are loc o ntrziere a

evenimentelor hemostazei primare n raport cu durata vasoconstriciei.

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
1. De

cauz central (scade medular de trombocite): congenital

productia

Ereditar - boala Fanconi aplazia medular Dobndit intoxicaii cu alcool, benzen,

medicamente; radiaii ionizante, citostatice; nlocuirea esutului medular hematopoietic cu alte tipuri de tesuuri - fibroze, esut gras, leucemii; imunologic autoanticorpi anticelule stem pluripotente.

TIPURI DE TROMBOCITOPENII
2. De cauz periferic

Distrugere prin mecanisme imunologice -

purpura trombocitar idiopatic

Prin

sechestrare intrasplenica (hipertensiune portal, splenomegalie limfoproliferativ, mieloproliferativ) exagerat de trombocite n sngele periferic (coagulare intravascular diseminat)

Consum

APLAZIA MEDULAR CONGENITAL boala Fanconi

=

Defect genetic al celulei stem pluripotente la nivelul mduvei hematoformatoare (producerea de celule sanguine, n mduva hematopoietic) este afectat pe toate liniile pancitopenie (scad toate celulele sanguine) + malformatii grave (cardiace, renale, scheletice)

Hematopoieza

Pacientii au durata de viata scurta

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Trombocite

< 50.000/mm3 cu numr normal/crescut de precursori (megacariocite) n mduva osoas. autoanticorpi antitrombocitari circulani care determin distrugerea prematur a trombocitelor. trombocitari (GP Ib/IX; GP IIb/IIIa; GP V)

Mecanismul

Auto-Ac se leaga la nivelul receptorilor

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Forma cu debut acut - la copii (2-9 ani), cu

puseu de trombocitopenie sever (sub 20.000/mm3) n perioada de convalescen a unei viroze

Remisiune spontan n 2 luni Mecanismul

: Asemnarea ntre unele antigene virale si componente ale membranei trombocitare => generare de Autoanticorpi care se fixeaz pe

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Astfel, durata de via a trombocitelor este

mult scazut (ore).

Clinic

i paraclinic: Trombocitopenie severa, nivel crescut de IgG plasmatic, anemie, limfocitoz, eozinofilie; purpur, peteii, sngerri mucoase, splenomegalie. intracranian risc fatal

Complicaia cea mai sever - hemoragie

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Forma cronic - la adult (20-50ani), mai ales

la femei
Debut gradat, manifestri clinice n general

mai putin severe dar cu tendin la remisiune spontan mai scazut.

Inciden de 30% la pacienii cu SIDA. Modificari

ale receptorilor trombocitari (mecanism incomplet cunoscut) generare de Autoanticorpi.

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Tb care rmn nedistruse sunt hipofuncionale

(receptorii implicai n aderare i agregare sunt blocai de Ac)

Clinic - purpur, peteii difuze, epistaxis, rar

splenomegalie;
Complicaia

intracranian

cea mai sever hemoragie

PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

Paraclinic: Tbpenie marcat (sub 30.000/mm3), trombocite de dimensiuni mari - semn indirect al cresterii productiei medulare de megacariocite secundar distrugerii periferice crescute

HEMOSTAZA SECUNDAR

este un proces ce se desfoar simultan cu hemostaza primar la suprafaa trombocitelor agregate i care presupune coagularea, sinereza i retracia cheagului Coagularea se desfasoara pe principiul cascadei Rezultatul final: transformarea fibrinogenului in fibrina Se poate derula pe 2 ci: extrinsec si intrinsec

Factorii coagularii
Factorul coagularii Factor I Factor II Factor III Factor IV Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII Prekailikreina Kininogen cu greutate moleculara mare Sinonim Fibrinogen Protrombina Factor tisular, tromboplastina tisulara Calciu Proaccelerina, Ac-globulina Activator al conversiei protrombinei serice (SPCA); proconvertina Factor antihrmofilic A Factor antihemofilic B, Factor Christmas Factor Stuart, Factor Stuart-Prower Factor antihemofilic C Factor Hageman Factor stabilizator al fibrinei Factor Fletcher Factor Fitzgerald, KGMM (HMWK)
Guyton 5th edition, WB Saunders 1997

Factori de coagulare
GRUPUL FACTORILOR DE COAGULARE
Factori vitamina K-dependenti

FACTORII DE COAGULARE
II VII IX X V VIII XI XII Prekalicreina Kininogen Fibrinogen XIII

Cofactori Activatori ai sistemului de contact

Fibrino-formatorilor

Reactiile cascadei coagularii

Activarea sistemului de contact cale intrinseca calea extrinseca calea factorului tisular

Colagen subendotelial

Membrana celualra

Echilibrul coagulare - fibrinoliza

Calea intrinseca
activarea la contact

Calea extrinseca
eliberare de factor tisular

XII XI

XIIa XIa
Fosfolipide

III VII IXa Plasminogen Xa Va Ca2+ Fosfolipide

(suprafata fibrinei)

VIIa

Inhibarea fibrinolizei PAI-1 Plasminogen

(faza fluida)

IX X

Ca

2+

VIII

Ca2+

t-PA / u-PA

Protrombina
(Factor II)

Factor IIa
(trombina)

Plasmina
(suprafata fibrinei)

- antiplasmina

Plasmina
(faza fluida)

XIII Fibrinogen
Fibrina
(solubila)

XIIIa
(insolubila)

Fibrina

Produsi de degradare ai fibrinei

COAGULAREA

Fibrinopeptide A si B

FIBRINOLIZA

Fibrinoliza fiziologica
Definitie: proces de liz (distrugere) a dopului de fibrin care permite reluarea circulaiei sanguine, dup repararea leziunii vasculare Principala reacie a fibrinolizei este transformarea plasminogenului (protein inactiv) n plasmin (enzim activ). Activitatea sistemului fibrinolitic este reglat de factori activatori i factori inhibitori.

Fibrinoliza patologica Este declanat n condiiile: creterii nivelului de activatori ai fibrinolizei sau scderii nivelului de inhibitori ai fibrinolizei si se caracterizeaz prin prezena plasminei libere n circulaie. Plasmina: 1.degradeaza polimerul de fibrina in fragmente care sunt indepartate din circulatie prin sistemul monocito-macrofagic 2.Inactiveaza factorii coagulrii FI, FII, FV, FVIII, FIX.

Fibrinoliza

(COAGULOPATIILE)

Definirea coagulopatiilor

Sunt manifestri hemoragice care apar spontan sau n urma lezrii peretelui vascular, sunt mai abundente i dureaz mai mult dect n condiii normale. Coagulopatiile se caracterizeaz prin apariia sngerrilor n doi timpi: - prima sngerare, spontan sau post-traumatic, se oprete dup un timp, datorit dopului plachetar (presupunnd c hemostaza primar funcioneaz normal); - a doua sngerare apare cnd vasoconstricia nceteaz; dopul plachetar, insuficient ancorat la peretele vascular (n lipsa reelei de fibrin), este dislocat odat cu reluarea fluxului sanguin.

CLASIFICAREA COAGULOPATIILOR
1. coagulopatii prin defecte genetice izolate ale factorilor plasmatici ai coagulrii:

anomalii gonozomiale, ale cromozomului X (hemofilia A i B); anomalii autosomale (ale cromozomilor 1-22).

2. coagulopatii prin defecte dobndite ale factorilor plasmatici ai coagulrii.

hipovitaminoza K;

insuficiena hepatic; coagularea intravascular diseminat (CID).

COAGULOPATII

Relatia factor VIII - factor vonWillebrand

Factorul VIII este sintetizat de hepatocite i celule endoteliale dup codul unei gene care aparine cromoz. X. Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite i megakariocite dup codul unei gene care aparine cromozomului 12. Sinteza celor doi factori este echivalent d.p.d.v. cantitativ, datorit existenei unui mecanism de control genetic unidirecionat: FvW inhib supresorul genei care comand sinteza FVIII, deci FvW stimuleaz indirect sinteza FVIII.

Astfel, deficitul de sintez a F.VIII poate avea dou cauze: 1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII (hemofilia A); 2. anomaliile cz 12 ce determin scderea sintezei factorului von Willebrand i ulterior a FVIII (boala von Willebrand).

HEMOFILIA A

Este o boala genetica rara deficit genetic al FVIII (anomalia cz X), sinteza FvW fiind normal. Este afectat doar procesul de hemostaz secundar, datorit lipsei factorului VIII. Manifestrile clinice de tip hemoragic apar la valori plasmatice ale FVIII sub 20% din valoarea normal. Exist o toleran destul de mare la deficitul de FVIII pentru c acesta este un cofactor ce nu particip direct la reaciile enzimatice, pe care ns le favorizeaz (prin fixarea factorului IX de ctre F.VIII).

HEMOFILIA A (2)
Deficitul moderat de FVIII va duce la o fixare redus a FIX, deci la o activare redus a acestui factor, suficient ns pentru activarea FX. La valori ale concentraiei plasmatice a FVIII sub 20% din valoarea normal, se formeaz cantiti foarte mici de FIXa, insuficiente pentru activarea FX. Deficitul sever de FVIII duce la formarea unor cantiti insuficiente de protrombinaz (factor X activat) care scindeaz o cantitate mic de protrombin (F.II), cu apariia unei cantiti reduse de trombin (F.II activat) i de fibrin. Dopul plachetar va fi slab ancorat la nivelul peretelui vascular i poate fi uor mobilizat odat cu reluarea fluxului sanguin (dup dispariia vasoconstriciei).

HEMOFILIA A (3)

Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cz X i se manifest la brbai. La femei, de obicei gena pentru F.VIII de pe al doilea cromozom X este de obicei normala, astfel nct, boala se poate manifesta doar dac tatl este hemofilic, iar mama transmite defectul de la nivelul cz X, fiica avnd ambii cromozomi X cu defect (f. rar). Forma sever de hemofilie A, n care concentraia plasmatic a FVIIIc poate reprezenta sub 1% din valoarea normala, se caracterizeaz prin sngerri spontane aprute nc de la natere. Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o concentraie plasmatic a FVIII intre 5 si 20% din valoarea normala. Manifestrile hemoragice spontane lipsesc. Pot aprea sngerri prelungite i mai abundente dup extracii dentare, operaii diverse, accidente etc.

HEMOFILIA - Clinic

Hemartroze (sngerri la nivelul articulaiilor) repetate ankiloza (artropatia hemofilica) Hematoamele subcutanate Hemoragiile intramusculare Hemoragiile orofaringiene Hemoragiile de la nivelul sistemului nervos central

BOALA VON WILLEBRAND (1)

Boal genetic datorat unor anomalii ale cromozomului 12 care determin scderea sintezei FvW i, uneori, n mod secundar, a factorului FVIIIc. FvW se sintetizeaz n celulele endoteliale i megakariocitare sub form de monomeri care se asambleaz i formeaz multimeri care reprezint forma activ a FvW, cu rol n aderarea plachetar. La pacientii cu forme usoare de boala von Willebrand, hemoragiile apar dupa interventii chirurgicale sau traumatisme (nu apar hemoragii spontane) La pacientii spontane cu forme grave pot aparea hemoragii

BOALA VON WILLEBRAND (2)

Paraclinic, testele de laborator pot arta:

timpul de sngerare prelungit; scderea concentraiei plasmatice a FvW; lipsa agregrii plachetare la ristocetin; scderea activitii factorului VIII.

AFIBRINOGENEMIA

Este o boal genetic transmis ereditar autozomal recesiv, Lipseste fibrinogenul plasmatic, ceea ce determin hemoragii explicate prin afectarea hemostazei primare (plachetele ader dar nu se agreg) i ale hemostazei secundare (nu se formeaz reeaua de fibrin). Clinic: hemoragii care pot aprea nc de la natere (la secionarea cordonului ombilical), hemoragii tegumentare i mucoase, precum i hemartroze.

!!!!De obicei, hemartrozele nu sunt nsoite de anchiloze ca n hemofilii, datorit lipsei reelei de fibrin nu se formeaz puni de fibrin n interiorul articulaiilor.

COAGULOPATIILE PRIN DEFECTE ASOCIATE DOBNDITE

Coagulopatiile prin defecte asociate dobndite pot aprea n situaii patologice diverse, cum ar fi:

hipovitaminoza K; insuficiena hepatic; coagularea intravascular diseminat (CID).

VITAMINA K
Vitamin liposolubil cu rol important n hemostaz Sursele de vitamin K sunt:
-

aportul exogen (alimente vegetale), ca surs de vitamina K1 aportul endogen (flora bacterian din intestinul subire i colon), ca surs de vitamina K2

Necesarul de vitamina K este de 2mg/24 de ore. Deficitul de vitamin K se manifest clinic prin sngerri la nivelul tegumentului (echimoze) i hemoragii la nivelul plgilor.

CIRCUITUL VITAMINEI K (2)

Absorbia vitaminei K are loc la nivelul intestinului subire, n prezena srurilor biliare (depinde i de integritatea morfologic i funcional a intestinului) Dup absorbie, transportul vitaminei K de la nivelul intestinului la nivelul ficatului se face pe calea sngelui din vena port.

UTILIZAREA VITAMINEI K

Are loc la nivelul ficatului; aici, cea mai mare parte a vit K este activat. O mic parte din vitamina K este depozitat hepatic. ROLUL vit. K activate este acela de cofactor pentru activarea enzimatic a factorilor de coagulare II, VII, IX, X (factori de coagulare vitamina K-dependeni).

Acesti factori necesit ioni de calciu i vitamina K pentru a cpta activitate biologic

HIPOVITAMINOZA K
Hipovitaminoza K prin tulburri de aport: a) tulburrile de aport de vitamina K la copilul mic b) tulburrile de aport de vitamina K la adult (regim alimentar carenial, antibioterapie prelungit) Hipovitaminoza K prin tulburri de absorbie intestinal (sindrom de malabsorbtie, colestaza, deficit de lipaze) Hipovitaminoza K prin (hipertensiune portal) tulburri de transport

Hipovitaminoza K prin tulburri de utilizare a) afeciuni hepatice cronice (ciroza hepatic, n special ciroza biliar primitiv); b) formele supra-acute de hepatit viral acut.

INSUFICIENTA HEPATICA (IH)

= sindrom clinico-biologic caracterizat prin reducerea numarului de hepatocite active (citoliz hepatic), precum i leziuni ultrastructurale n hepatocitele restante. Tulburrile echilibrului fluidocoagulant aprute n IH din ciroza hepatic se datoreaz modificarilor 1. hemostazei primare (tulburri trombocitare), 2. hemostazei secundare (coagulopatii) 3. fibrinolizei (CID-coagulare intravascular diseminat, hiperfibrinoliz primar).

INSUFICIENTA HEPATICA (2)

Cauzele afectrii echilibrului fluidocoagulant 1.Trombocitopenia (prin splenomegalie i hipersplenism) 2.Deficitul de vitamina K (deficit de activare i depozitare/ respectiv de absorbie, din cauza colestazei) 3.Scderea sintezei factorilor de coagulare (mai ales a fibrinogenului); 5.Producia hepatic sczut de inhibitori ai coagulrii ce poate induce stri de hipercoagulabilitate 6.Sinteza hepatic sczut de inhibitori ai fibrinolizei.

INSUFICIENTA HEPATICA (3)

Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic: 1. hemoragiile subcutanate (echimoze) 2. hemoragiile digestive favorizate i de leziunile anatomice caracteristice cirozei hepatice: - varicele esofagiene aprute la pacieni cu hipertensiune portal - gastrita i ulcerele peptice de la nivelul tractului gastrointestinal.

INSUFICIENTA HEPATICA (4)

Coagulopatia din insuficiena hepatic se caracterizeaz prin scderea concentraiei plasmatice a factorilor de coagulare n mod gradat, corespunztor fazelor evolutive, i poate fi explicat prin: 1. scderea coagulare sintezei hepatice a factorilor de

2. creterea consumului periferic al factorilor de coagulare 3. activarea fibrinolizei patologice.

1. Scderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare

n ciroza hepatic, primul deficit de sintez aprut este cel al Factorului VII plasmatic (factor de coagulare cu durat de via sczut). Scderea sintezei hepatice a FVII arat debutul coagulopatiei (a scderii capacitii de sintez proteic a ficatului) i este evideniat paraclinic de alungirea timpului Quick. In forme de debut ale IH, timpul Quick este moderat alungit , in forme severe se alungeste si mai mult.

2. Creterea consumului periferic al factorilor de coagulare

Consumul periferic al factorilor de coagulare este crescut n IH datorit decompensrii vasculare ce caracterizeaz ciroza hepatic Decompensarea vascular = hipertensiune portala care determin urmtoarele tulburri fiziopatologice: 1. scderea ntoarcerii sanguine venoase la nivelul cordului 2. trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinului direct n circulaia sistemic (prin unturile porto-cave) determin leziuni endoteliale care activeaz coagularea.

3. Activarea fibrinolizei patologice

Mecanismele de activare a fibrinolizei patologice n IH sunt: a) Intensificarea procesului de transformare a plasminogenului n plasmin; scderea metabolizrii hepatice a activatorilor fibrinolizei si scderea sintezei de antitrombin III cu rol inhibitor asupra trombinei b) Scderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei

Coagularea Intravascular Diseminat (CID)

CID este un sindrom clinico-biologic plurietiologic, uneori de mare gravitate, determinat de activarea coagulrii la nivelul microcirculatiei, n teritorii vasculare ntinse. n CID apare un dezechilibru ntre proprietile procoagulante (care predomin) i cele anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul microcirculaiei, datorit existenei unor leziuni endoteliale ntinse.

CID (2)

Leziunile endoteliale au 2 efecte: 1. stimularea coagulrii; activarea CID pe cale intrinseca si extrinseca 2. reducerea proprietilor anticoagulante ale endoteliilor.

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale intrinseca Leziunile endoteliale ntinse apar n situatii patologice de gravitate mare: - Stari de soc decompensat (hipoxie sever care antreneaz acidoz metabolic grav) - Septicemii eliberare de cantitati mari de endotoxine - Boli infectioase grave cu aparitia de complexe imune circulante Aceste leziuni endoteliale sunt prezente n teritorii microvasculare ntinse.

1. Stimularea coagularii in CID

Activarea CID pe cale extrinsec Are loc datorita eliberarii in circulatie a Factorului III tisular (tromboplastina tisulara) Organe cu continut crescut de FIII sunt plamanul, creierul, placenta Fiziologic: FIII produs de celulele endoteliale este expus pe membrana celular si realizeaza legaturi cu F.VII activand calea extrinseca a coagulrii. Patologie: eliberare masiva de FIII dezechilibru intre activatori si inhibitori pe calea extrinseca

CID

Fiziopatologie i manifestri clinice hemoragii explicate prin: - activarea exagerat a coagulrii duce la deficit de factori de coagulare (coagulopatie de consum), - trombocitopenie (prin consum crescut) - activarea fibrinolizei (fibrinoliz secundar); apariia n microcirculaie a trombilor care explic fenomenele de hipoxie i prezena zonelor de necroz n parenchimul organelor (insuficiene multiple organice); anemia hemolitic microangiopatic aprut datorit distrugerii eritrocitelor la trecerea lor prin teritorii vasculare cu depuneri de fibrin (distrugere de eritrocite prin efect mecanic); stare de oc datorit eliberrii de bradikinin (rezultat al activrii excesive a coagulrii) care are efect vasodilatator.