Anorexia şi bulimia nervoasă

Preocuparea excesivă în legătură cu controlul privind greutatea şi corporală, alături de

un pattern nepotrivit şi nesănătos de alimentare reprezintă manifestările centrale ale
tulburărilor de comportament alimentar la copii şi adolescenţi.
Un factor ce influenţează apariţia tulburărilor de comportament alimentar este
constituit de dietă. Dieta este un factor de risc pentru bulimia nervoasă. Studiile clinice au
demonstrat faptul că instalarea mâncatului compulsiv este legată de perioadele îndelungate de
dietă restrictivă. Cu toate acestea, dieta nu poate fi considerată un factor suficient pentru
instalarea acestei tulburări. Persoanele diagnosticate cu bulimie nervoasă au standarde rigide
cu privire la controlul alimentaţiei, care au legătură cu perfecţionismul. La nivel cognitiv,
aceste standarde îi lasă cu un sentiment al deprivării. În condiţiile unei diete severe,
persoanele sunt vulnerabile la pierderea controlului dacă întrerup dieta. Întreruperea dietei
conduce la reacţii cognitive de tipul „totul sau nimic”. În concordanţă cu acest fenomen –
numit „efectul violării abstinenţei” – indivizii atribuie această scăpare incapacităţii proprii de
a menţine controlul. Astfel, ei abandonează orice încercare de a controla alimentaţia şi se vor
supraalimenta (episoade de mâncat compulsiv). Dietele repetate şi fără succes vor submina
procesele de condiţionare ce reglează alimentaţia normală. De exemplu, întreruperea mesei
datorită unei limite auto-impuse şi nu saţietăţii, combinată cu variaţiile în ceea ce priveşte
mesele (săritul peste anumite mese), pot stinge răspunsurile condiţionate pentru saţietate, ceea
ce poate conduce la mâncat compulsiv. Dietele au şi consecinţe biologice ce predispun la
tulburări de comportament alimentar. Dietele scurte pot modifica nivelul serotoninei din
creier. Serotonina este un neurotransmiţător important care este implicat în reglarea emoţiilor
şi a alimentaţiei (cantităţii de alimente ingerate). Un nivel redus al serotoninei este corelat cu
tulburările de comportament alimentar.
Criterii de diagnostic Anorexia nervoasă (DSM V)
A. Restricţia acumulării/ingestiei de energie conform necesităţilor, ce conduce la o
scădere semnificativă în greutate în contextul vârstei, genului, traiectoriei de dezvoltare şi
sănătăţii fizice. Scăderea semnificativă în greutate este definită ca o greutate ce este sub
nivelul a ceea ce minimal normal sau pentru copii şi adolescenţi, sub nivelul a ceea ce este
minimal aşteptat.
B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras sau un comportament
persistent care interferează cu luarea în greutate, chiar dacă greutatea este semnificativ
scăzută.
 C. Tulburare în ceea ce priveşte modul în care este experimentată greutatea sau forma
corporală, o influenţă exagerată a greutăţii şi formei corporale asupra auto-evaluării sau o
lipsă persistentă a conştientizării severităţii greităţii corporale scăzute actuale.
De specificat:
Tip restrictiv: Pe perioada ultimelor 3 luni, individul nu s-a angajat în episoade recurente de
mâncat-compulsiv sau comportamente de purgare (i.e., inducerea vomei sau abuzul de
laxative, diuretice sau clismă). Acest subtip descrie cazurile în care pierderea în greutate este
realizată în principal prin dietă, post sau exerciţii fizice excesive.
Tipul mâncat-compulsiv/purgare: Pe perioada ultimelor 3 luni, individul s-a angajat în
episoade recurente de mâncat-compulsiv sau comportamente de purgare (i.e., inducerea vomei
sau abuzul de laxative, diuretice sau clisme).
De specificat:
În remisie parţială: După ce toate criteriile pentru anorexia nervoasă au fost
satisfăcute, Criteriul A (greutate corporală scăzută) nu a fost satisfăcut pentru o perioadă
susţinută, dar Criteriul B (frica intensă de a nu lua în greutate sau de a nu deveni gras sau
comportamente ce interferează cu luarea în greutate) sau Criteriul C (tulburări în ceea ce
priveşte auto-percepţia greutăţii sau formei corporale) sunt satisfăcute.
În remisie totală: După ce toate criteriile pentru anorexia nervoasă au fost satisfăcute,
niciunul dintre criterii nu au fost satisfăcute pentru o perioadă susţinută.
De specificat severitatea curentă:
Nivelul minim de severitate se bazează, la adulţi, pe indexul masei corporale (BMI),
iar la copii pe percentilul indexului masei corporale (BMI).
Trăsături legate de diagnostic
Există trei trăsături esenţiale ale anorexiei nervoase: restricţia ingestiei de energie
(calorii); frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras sau comportamente
persistente care interferează cu luarea în greutate; şi tulburări în ceea ce priveşte auto-
percepţia greutăţii sau formei corporale.
Indivizii menţin o greutate care este sub nivelul minim normal pentru vârstă, sex,
traiectorie de dezvoltare şi sănătate fizică (Criteriul A). Indivizii pierd în greutate, dar la copii
şi adolescenţi, poate să apară eşecul în a atinge greutatea aşteptată sau menţină o traiectorie de
dezvoltare normală (i.e., în timp ce cresc în înălţime) în locul pierderii in greutate. Indivizii
prezintă o frică intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras (Criteriul B). Această frică
nu este eliminată prin pierderea în greutate. De fapt, preocuparea cu privire la creşterea în
greutate poate creşte chiar dacă greutatea scade. Tinerii cu anorexie nervoasă, dar şi unii
adulţi, pot să nu recunoască sau să conştientizeze prezenţa fricii de a lua în greutate. În
absenţa unei explicaţii alternative pentru greutatea semnificativ scăzută, clinicianul va infera
din istoric, date din observaţii, rezultate de laborator sau fizice sau cursul longitudinal (frica
de au lua în greutate sau comportamente ce împiedică asta) pentru a decide validitatea
Criteriului B. Pentru aceşti indivizi experimentarea sau semnificaţia conferită greutăţii şi
formei corporale sunt distorsionate (Criteriul C). Unii se simt în mod global supraponderali,
alţii realizează că sunt slabi, dar sunt preocupaţi de anumite părţi ale corpului, în mod
particular de faptul că abdomenul, buttocks şi coapsele sunt "prea grase". Utilizează o serie de
metode pentru a-şi evalua mărimea sau greutatea corporală, cum ar fi cântărirea frecventă,
măsurarea obsesivă a părţilor corpului şi ferificarea persistentă în oglindă a părţilor
considerate "grase." Stima de sine a acestor indivizi este dependentă de preocuparea faţă de
greutatea şi forma corporală. Scăderea în greutate esre deseori privită ca o realizare
impresionantă şi un semn extraordinar de auto-disciplină, pe când creşetrea în greutate este
văzută ca un eşec inacceptabil al auto-disciplinei. Cu toate că unii indivizi cu această tulburare
pot recunoaşte faptul că sunt slabi, ei nu recunosc serioasele implicaţii medicale ale stării lor
their malnourished state. Deseori, ei sunt aduşi la specialist de către membrii familiei după o
scădere marcanţă în greutate (sau eşecul în a menţine creşterea aşteptată în greutate). Dacă
apelează ei la ajutor, o fac datorită distresului legat de consecinţele somatice şi psihologice ale
înfometării. Foarte rar se plâng datorită pierderii în greutate, de fapt, ei chiar nu conţientizează
problema sau o neagă. De aceea, este important să se obţină informaţii de la familie sau
aparţinători pentru a evalua istoricul pierderii în greitate sau alte trăsături ale bolii.
Anorexia debutează în cursul adolescenţei sau tinereţii, foarte rar înainte de pubertate
sau după 40 de ani, dar au fost raportate şi astfel de cazuri. Debutul bolii este asociat cu un
eveniment de viaţă stresant, cum ar fi plecraea de acasă la facultate. Cursul şi rezultatele
anorexiei sunt extrem de variabile.
Prevalenţă
Prevalenţa în rândul femeilor este de aproximativ 0.4%. Nu sunt cunoscute date despre
prevalenţa în rândul bărbaţilor, dar anorexia este mult mai scăzută în rândul bărbaţilor decât
în rândul femeilor, populaţia clinică reflectând o rată de aproximativ 10:1.
Diagnostic diferenţial
Alte condiţii medicale (e.g., boli gastrointestinale, hipertiroidism, SIDA, cancer).
Pierderea serioasă în greutate poate să apară în alte condiţii medicale, dar aceşti indivizi nu
prezintă preocupări cu privire la luarea în greutate sau forma corporală şi nici nu recurg la
diverse comportamente care împiedică luarea în greutate. O pierdere în greutate acută asociată
cu o condiţie medicală poate ocazional să fie urmată de instalarea sau reaparişia anorexiei
nervoase, care iniţial este mascată de condiţia medicală comorbidă. Rareori apare după
operaţia bariatrică pentru obezitate.
Tulburarea depresivă majoră. Chiar dacă apare pierderea în greutate, indivizii cu
tulburarea depresivă majoră nu au o dorinţă excesivă de a piered în greutate sau o frică intensă
de a nu lua în greutate.
Schizofrenia. Persoanele cu schizofrenie pot afişa comportamente alimentare
neobişnuite şi uneori pot experimenta scădere în greutate, dar ei afişează extrem de rar frica
de a nu lua în greutate şi tulburare în ceea ce priveşte imaginea corporală, care sunt cerite în
anirexia nervoasă.
Abuzul de substanţă. Indivizii cu abuz de substanţă pot experimenta scăderi în greutate
datorită consumului nutriţional deficitar, dar ei nu prezintă frica de a lua în greutate şi nici nu
manifestă tulburări în percepţia corporală. Atunci când substanţele de care auzează individul
reduc apetititul (e.g., cocaina, stimulanţi) şi dacă ei afişează frica de a nu lua în greutate, se
face o evaluare atentă pentru o posibilă comorbiditate cu anorexia, deoarece substanţa de care
se face abuz poate reprezenta un comportament persistent care interferează cu luarea în
greutate (Criteriul B).
Anxietate socială, tulburarea obsesiv-compulsivă şi tulburaea dismorfică corporală.
Unele trăsături ale anorexiei nervoase se supran peste cele ale anxietăţii sociale, TOC şi ale
tulburării dismorfice corporale. Indivizii se pot simţi umiliţi sau ruşinaţi dacă sunt manâncă în
public, ca în anxietatea socială; pot manifesta obsesii şi compulsii legate de alimente, ca în
TOC; sau pot fi preocupaţi cu un defect imaginar al înfăţişării fizice, ca în tulburarea
dismorfică corporală. Dacă individul cu anorexie nervoasă are frici sociale limitate doar la
comportamentul alimentar, nu se pune diagnosticul de anxietate socială, dar fricile sociale
nerelaţionate cu comportamentul alimentar (e.g., frica excesică de a vorbi în public) poate
garanta un diagnistic adiţional de anxietate socială. La fel, un diagnostic adiţional de TOC
trebuie consiedrat doar dacă individul afişează obsesii şi compulsii nerelaţionate cu alimentele
(e.g., frică excesivă de contaminare) şi un doagnostic adiţional de tulburare dismorifică
corporală trebuie luat în considerare doar dacă distorsiunea nu este relaţionată cu forma şi
mărimea corporală (e.g., preocuparea cu mărimea nasului).
Bulimia nervoasă. Indivizii cu bulimie nervoasă afişează episoade recurente de
mâncat-compulsiv, se angajează în comportamente nepotrivite pentru a evita luarea în
greutate (e.g., inducerea vomei) şi sunt extrem de preocupaţi de forma şi greutatea corporală.
Totuşi, spre deosebire de cei cu anorexie nervoasă, tipul mâncat-compulsiv/purgare, aceştia
menţin o greutate corporală la un nivel minim sau peste minim.
Tulburarea de evitare/restricţie a ingestiei alimentare. Indivizii cu această tulburare
pot afişa scădere semnificativă în greutate sau deficienţe nutriţionale semnificative, dar nu
prezintă nici frica de a lua în greutate sau de a fi gras, nici tulburări în ceea ce priveşte
percepţia formei sau greutăţii corporale.
Criterii de diagnostic Bulimia nervoasă
A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv este
caracterizat prin amândouă din următoarele:
1. Consumul, într-o perioadă scurtă de timp (e.g., în decursul a 2 ore),o cantitate de alimente,
care este mult mai mare decât cea pe care majoritatea indivizilor o consumă într-o perioadă
similară de timp, în aceleaşi circumstanţe.
2. Un sentiment al lipsei controlului asupra mâncatului în timpul episodului (e.g., sentimentul
că nu se poate opri din mâncat sau nu poate controla ce şi cât mănâncă).
B. Comportamente compensatorii recurente nepotrivite cu scopul de a preveni luarea
în greutate, cum ar fi inducerea vomitatului; utilizarea nepotrivită a laxativelor, diureticelor
sau alte medicamente; postul; sau exerciţii fizice excesive.
C. Mâncatul-compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar, în medie,
cel puţin o dată pe săptămână, timp de 3 luni.
D. Auto-evaluarea este exagerat influenţată de forma şi greutatea corporală.
E. Tulburarea nu apare exclusiv în episoadele de anorexie nervoasă.
De specificat:
În remisie parţială: După ce toate criteriile pentru bulimia nervoasă au fost anterior
îndeplinite, unele, dar nu toate criteriile au fost îndeplinite pentru o perioadă susţinută de
timp.
În remisie totală: După ce toate criteriile pentru bulimia nervoasă au fost anterior îndeplinite,
niciunul dintre criterii nu au fost îndeplinite pentru o perioadă susţinută de timp.
De sepcificat severitatea curentă:
Nivelul mimin al severităţii este dat de frecvenţa comportamentelor compensatorii inadecvate.
Uşoară: În medie, 1-3 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână.
Moderată: În medie, 4-7 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână.
Severă: În medie, 8-13 episoade de comportamente compensatorii inadecvate pe săptămână.
Extremă: În medie, 14 sau mai multe episoade de comportamente compensatorii inadecvate
pe săptămână.
 Trăsături legate de diagnostic
Bulimia nervoasă are trei trăsături esenţiale: episoade recurente de mâncat compulsiv
(Criteriul A), comportamente compensatorii inadecvate de prevenire a luării în greutate
(Criteriul B) şi auto-evaluare influenţată unduly de forma şi greutatea corporală (Criteriul D).
Pentru a fi diagnisticat, mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate
trebuie să se manifeste, în medie, o dată pe săptămână, timp de 3 luni (Criteriul C). Un
"episod de mâncat compulsiv" este definit prin consumul, într-o perioadă scurtă de timp, a
unei cantităţi de alimente care este în mod clar mai mare decât ar consuma majoritatea
indivizilor într-o perioadă similară şi în circumstanţe similare (Criteriul Al). Contextul în care
consumul de alimente apare poate afecta estimarea clinicianului cu privire la ceea ce
înseamnă exces. De exemplu, o anumită cantitate de alimente poate fi considerată excesivă
pentru o masă normală şi normală pentru o masă de sărbători. O "perioadă discretă/scurtă de
timp" se referă la o perioadă limitată de timp, nu mai mult de 2 ore. Un episod singular de
mâncat compulsiv nu trebuie să fie restricţionat la un singur context. De exemplu, un individ
poate începe episodul compulsiv în restaurant şi apoi să continue când se întoarce acasă.
Ronţăitul continuu a unor cantităţi mici de alimente de-a lungul zilei nu este considerat
mâncat compulsiv. Apariţia consumului excesiv de alimente trebuie să fie însoţit de un
sentiment de lipsă a controlului (Criteriul A2) pentru a fi considerat un episod de mâncat
compulsiv. Un indicator al pierderii controlului este incapacitatea de a se reţine din a mânca
sau de a se opri dacă a început să mănânce. Unii indivizi vorbesc despre disociere în timpul
sau după episodul de mâncat compulsiv. Incapacitatea de a controla asociată cu mâncatul
compulsiv nu este absolută; de exemplu, un individ poate să continue mâncatul compulsiv în
timp ce sună telefonul în casă, dar va înceta episodul îndată ce colegul de cameră/partenerul
intră în mod neaşteptat în încăpere. Unii indivizi raportează faptul că episoadele lor de mâncat
compulsiv nu mai sunt caracterizate de un sentiment acut de pierdere a controlului, ci mai
mult de un pattern generalizat de mâncat necontrolat. Dacă persoanele declară că au
abandonat efortul de a controla alimentaţia, lipsa controlului trebuie consiedrată prezentă. În
unele situaţii, mâncatul compulsiv poate fi planificat. Tipul de alimente consumate în timpul
episoadelor pot varia de la un individ la altul, dar şi la acelaşi individ. Mâncatul compulsiv
este caracterizat mai mult de cantitatea neobişnuită de alimente consumate, decât de
pofta/nevoia de un anumit aliment/nutrient. Totuşi, în timpul episoadelor, indivizii tind să
mănânce alimente pe care le evită de obicei. Indivizii cu bulimie nervoasă sunt în mod normal
ruşinaţi de problema lor alimentară şi încearcă să conceal simptomele. Mâncatul compulsiv
apare, de obicei, în secret sau cât mai neobservabil posibil. De multe ori, continuă până ce
individul se simte inconfortabil sau dureros de plin. Cel mai comun antecedent al mâncatului
compulsiv este un afect negativ. Alţi stresori posibili: stresori interpersoanli, restricţii dietare,
afecte negative legate de greutatea corporală, forma corpului şi alimente, plictiseala. O altă
trăsătură importantă a bulimiei nervoase este reprezentată de utilizarea inadecvată a
comportamentelor compensatorii pentru a preveni luarea în greutate, denumite purgare sau
comportamente purgative (Criteriul B). Mulţi indivizi utilizează diferite metode pentru a
compensa mâncatul compulsiv. Vomitatul este cel mai comun şi inadecvat comportament
compensatoriu. Efectele imediate ale acestuia includ uşurarea faţă de disconfortul fizic şi
reducerea fricii de a lua în greutate. În unele cazuri, vomitatul devine un obiectiv în sine, iar
individul va recurge la mâncatul compulsiv pentru a putea vomita sau va vomita după o
cantitate mică de alimente ingerate.Alte comportamente compensatori pot include utilizarea
excesivă a laxativelor şi diureticelor sau clismele, medicamente (hormon tiroidoan – pentru a
evita luarea în greutate). Indivizii cu diabet pot omite sau reduce dozele de insulină pentru a
reduce metabolismul alimentelor consumate în timpul mâncatului compulsiv. De asemenea,
pot să ţină post o zi sau mai multe şi recurg la exerciţii fizice excesive (la ore nepotrivite sau
în spaţii nepotrivite, în ciuda faptului că sunt răniţi sau alte complicaţii medicale). În auto-
evaluare, pun un accent foarte mare asupra formei şi greutăţii corporale, determinând stima de
sine (Criteriul D). Ei seamănă foarte mult cu persoanelor cu anorexie nervoasă prin frica de a
nu lua în greutate, dorinţa de a pierde în greutate şi nivelul de insatisfacţie faţă de propriul
corp. Totuşi, un diagnostic de bulimie nervoasă nu se pune dacă tulburarea apare doar în
cursul unui episod de anorexie nervoasă (Criteriul E).
Indivizii cu bulimie nervoasă au o greutate normală sau peste normal. Poate să apară şi
la persoane cu obezitate, dar nu este foarte tipic. Între episoade, indivizii îşi restricţionează
consumul caloric şi selectează alimente cu conţinut caloric redus, în timp ce evită alimentele
pe care le consideră grase sau care ar putea să declanşeze un episod.
Prevalenţa
Prevalenţa la femei tinere este de 1%-1.5%. Nu sunt cunoscute date despre prevalenţa
în rândul bărbaţilor, dar bulimia este mult mai scăzută în rândul bărbaţilor decât în rândul
femeilor, populaţia clinică reflectând o rată de aproximativ 10:1.
Dezvoltare şi curs
Începe în adolescenţă sau tinereţe. Debutul înainte de pubertate sau după 40 de ani nu
este tipic. Mâncatul compulsiv începe frecvent în timpul sau după o dietă. Evenimentele
stersante multiple pot precipita instalarea bulimiei. Comportamentul alimentar disturbat
persistă pentru cel puţin câţiva ani într-un procent foarte mare în eşantionul clinic. Cursul
poate fi cronic sau intermitent, cu perioade de remisie ce alternează cu reapariţia mâncatului
compulsiv. Cu toate acestea, simptomele multor indivizi par să scadă în timp, cu sau fără
tratament, insă tratamentul impactează pozitiv rezultatele. Perioadele de remisie mai mari de 1
an sunt asociate cu prognostic bun.
Risc suicidar. Este crescut în bulimia nervoasă. O evaluare comprehensivă trebuie să
includă şi ideaţia şi comportamentele legate de suicid, precum şi riscul suicidar, inclusiv un
istoric al tentativelor de suicid.
Diagnostic diferenţial
Anorexia nervoasă. În cazul în care comportamentul de mâncat compulsiv apare în
cursul unui episod de anorexie nervoasă, se pune diagnostocul de anorexie nervoasă, tipul
mâncat compulsiv/purgare fără un diagnostic adițional de bulimie nervoasă. Pentru indivizii
cu un diagnostic inițial de anorexie nervoasă, tipul mâncat compulsiv/purgare (e.g., când
greutatea este normală), un diagnostic de bulimie nervoasă de acordă doar dacă toate criteriile
pentru bulimie sunt îndeplinite pentru o perioadă de cel puțin 3 luni.
Tulburarea de mâncat compulsiv. Unii indivizi recurg la mâncat compulsive fără a se
angaja în comportamente compensatorii inadecvate. În acese cazuri, se consideră diagnosticul
de tulburare de mâncat compulsiv.
Sindromul Kleine-Levin. În anumite condiții medicale sau neurologice, cum e
sindromul Kleine-Levin, apare un comportament alimentar problematic, dar caracteristicile
psihologice ale bulimiei nervoase, cum ar fi preocuparea exagerată pentru forma și greutatea
corporală, nu apar.
Tulburarea depresivă majoră, cu trăsături atipice. Supraalimentarea este comună în
tulburarea depesivă majoră, cu elemente atipice, dar inidivizii cu această tulbuare nu se
angajează în comportamente compensatorii inadecvate și nu afișează o preocupare exagerată
legată de forma și greutatea corporală. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele tulburări,
se acordă ambele diagnostice.
Tulburarea de personalitate borderline. Comportamentul de mâncat-compulsiv este
inclus în criteriul de comportament impulsiv din tulburarea de personalitate borderline. Dacă
sunt îndeplinite criteriile de diagnnostic pentru ambele tulburări, ambele diagnostice trebuie
emise.
Trăsături clinice
Din punct de vedere al percepţiei, în majoritatea cazurilor clinice, apare o distorsiune
în ceea ce priveşte imaginea corporală. Pacienţii îşi percep corpul sau anumite părţi ale
corpului, cum ar fi stomacul, şoldurile, posteriorul ca fiind mult mai mari decât în realitate.
 În ceea ce priveşte latura cognitivă, apare o preocupare excesivă faţă de alimente. În
cazurile în care apare mâncatul compulsiv, este asociată credinţa conform căreia acest
comportament (mâncatul compulsiv) nu poate fi controlat. Este posibilă prezenţa unui conflict
legate de dependenţă şi maturitate. Pe de o parte apare dorinţa de a rămâne un copil dependent
şi o frică în legătură cu maturitatea şi independenţa. Pe de altă parte poate să fie prezentă
dorinţa de a scăpa de controlul parental, dar şi lipsa de autonomie şi intimitate ce derivă din
acest control. Stima de sine şi autoeficacitatea scăzute, precum şi perfecţionismul sunt
prezente la nivel cognitiv. Astfel, tinerii cu tulburări de comportament alimentar se evaluează
ca lipsiţi de valoare deoarece consideră că nu reuşesc să atingă anumite standarde
înalte/perfecţioniste şi nici nu cred că ar fi în stare să facă asta vreodată.
La nivel emoţional, apare o frică intensă de a nu lua în greutate şi, în unele cazuri o
dispoziţie depresivă. Frica de a nu fi gras, în asociere cu o percepţie distorsionată asupra
formei corporale şi cu tendinţele perfecţioniste de a fi foarte slab/subţire, pot conduce la un
sentiment al eşecului şi o dispoziţie depresivă.
În anorexie este specific comportamentul alimentar restrictiv este specific, iar în
bulimie un ciclu de de comportament alimentar restrictive, mâncat compulsiv şi
comportamente compensatorii. Comportamentele compensatorii pot include inducerea vomei,
utilizarea diureticelor şi a laxativelor în exces sau exerciţii fizice excesive. Episodul de
mâncat compulsiv este precipitat de emoţiile negative determinate de interpretările
ameninţătoare sau stresante asociate anumitor situaţii: conflicte interpersonal, izolare, mici
violări ale dietei. Cu toate că mâncatul compulsive produce un sentiment imediat de uşurare,
ulterior va conduce la disconfort fizic şi vina de a nu fi reuşit să ducă la capăt dieta. Purgarea
ameliorează atât vina, cât şi disconfortul fizic, dar poate indice şi ruşine şi frică cu privire la
consecinţele negative ale ciclului mâncat compulsive-purgare. În plus, adolescenţii cu
tulburări de comportament alimentar pot afişa comportamente auto-distructive: automultilare,
încercări suicidare sau abuz de droguri.
În ceea ce priveşte relaţiile interpersonale, apare izolarea de covârstnici, deteriorarea
relaţiilor familial şi probleme academice. Mulţi dintre copiii şi adolescenţi cu această
tulburare sunt descrişi de părinţi ca fiind copii model înainte de instalarea problemei.
Tulburările de comportament alimentar sunt asociate cu o serie de complicaţii fizice:
tulburări endocrine, care se pot manifesta prin amenoree sau întârzieri în dezvoltare;
simptome ale înfometării: rată metabolică redusă, bradicardie, hipotensiune, hipotermie şi
anemie; creşterea părului pe spate; anormalităţi electrolitice, disfuncţii renale; deficit de zinc.
În bulimie, apare distrugerea smalţului dinţilor datorită vomitatului, precum şi leziuni la
nivelul mâinii dominante în cazul în care este folosită pentru a induce voma.
Teorii etiologice
Teorii genetice
Acestea susţin că o predispoziţie biologic este transmisă genetic, iar indivizii cu
această predispoziţie expuşi la aumite condiţii de mediu pot dezvolta tulburarea. Studiile cu
gemeni şi familii au evidenţiat acest fapt.
Teoriile socioculturale
Teoriile socioculturale subliniază rolul unor factori culturali largi, cum ar fi idealizarea
formelor feminine suple specifice anumitor societăţi în predispoziţia către tulburările de
comportament alimentar. Studiile epidemiologice au evidenţiat faptul că tulburările de
comportament alimentar sunt prevalente în societăţile vestice, unde mâncarea este abundentă,
supleţea este valorizată, iar dieta este promovată. În plus, tulburările de comportament
alimentar sunt mai prevalente în cazul grupurilor expuse la presiunea de a atinge idealul
estetic suplu (dansatorii). Nu toţi cei care ţin diete ajung să dezvolte această tulburare, la
aceasta contribuind şi o serie de factori precipitanţi cum ar fi situaţii de viaţă stresante sau alţi
factori personali sau de familie.
Teoriile cognitiv-comportamentale
Slade (1982) susţine că anumite evenimente de viaţă şi caracteristici personale se
combină cu diferite situaţii stimul pentru a-i predispune pe tineri în a considera restricţiile
alimentare ca fiind recompensatorii. Evenimentele de viaţă includ dificultăţi legate de familie
în atingerea autonomiei, anxietate socială în raport cu covârstnicii şi evenimente stresante
cum ar fi eşecul academic sau respingerea de către covârstnici. Când aceste evenimente apar,
iar tinerii au tendinţe perfecţioniste de a fi în control şi de a atinge succesul, comentariile
critice din partea covârstnicilor sau a familiei pot conduce la implicarea în dietă a tânărului.
Scăderea în greutate, un semn al succesului şi controlului, în acest context, constituie o
întărire pozitivă. De asemenea, evitarea surplusului de greutate şi a criticilor legate de greutate
constituie întărire negativă. Aceste contingenţe menţin implicarea în dietă.
Garner şi Bemis (1985) au evidenţiat rolul central al distorsiunilor cognitive în
menţinerea tulburărilor de comportament alimentar, în acelaşi fel în care Beck (1976) sublinia
rolul acestora în depresie. Distorsiunile cognitive nu sunt examinate critic de către tineri,
astfel menţinând
patternul alimentar disfuncţional:
- gândirea totul sau nimic: gândirea în termeni extremi: Dacă nu am control total,
înseamnă că nu am control deloc
- abstractizare selectivă: focalizarea selectivă asupra unor aspecte minore ale unei situaţii
şi formularea unor concluzii din acestea: Voi fi bun doar dacă voi fi slab, nimic altceva nu
contează
- suprageneralizarea: generalizarea asupra tuturor situaţiilor pornind de la o singură
situaţie: Am mâncat prea mult aseara, aşa voi face tot timpul
- maximizarea: exagerarea semnificaţiei unui eveniment: M-am îngrăşat 100 g, deci nu voi
putea purta fustă scurtă niciodată
- personalizarea: atribuirea emoţiilor negative ale celorlalţi propriei persoane: Dacă
oamenii mă vor vedea, le voi strica ziua, pentru că sunt gras
- gândirea emoţională: considerearea emoţiilor ca fiind fapte: Mă simt gras, deci sunt gras
În bulimie, modelul cognitiv-comportamental se focalizează pe ciclul mâncat
compulsiv-purgare. Evenimentele de viaţă şi distorsiunile cognitive, similar celor de sus, sunt
responsabile pentru începerea dietei, care însă va conduce la înfometare extremă. Înfometarea,
în legătură cu anumite situaţii stimul ce activează depresia, furia sau anxietatea, conduc la
mâncatul compulsiv. Episoadele de mâncat compulsiv sunt urmate de distorisiuni cu privire la
semnificaţia episodului şi cu privire la implicaţiile negative ale acestuia, atât pentru forma
corporală, cât şi pentru auto-evaluări. Aceste distorsiuni şi emoţiile negative associate conduc
la purgare, uzul de laxative şi diuretice sau exerciţiile fizice excesive. Iniţial, purgarea este
recompensatorie deoarece este însoţită de un sentiment de uşurare. Cu toate acestea, mai
târziu apar vina şi frica în legătură cu consecinţele pe termen lung la nivel fizic şi psihic.
Acestea sunt urmate de o dietă extreme de restrictivă până ciclul se repetă.
Evaluare
Evaluarea în anorexie include un examen fizic şi medical complex. în cazul în care
următorii indicatori sunt prezenţi se recomandă internarea copilului sau adolescentului:
greutatea este mai mică decât 70% din cât este aşteptat; deshidratare marcată; dezechilibru
electrolitic; probleme circulatorii; vomitat necontrolat; sângerări gastrointestinale;
comportament de automutilare; depresie severă; lipsa răspunsului la tratamentul ambulatoriu;
o situaţie familială problematică.
Factori predispozanţi
Principalul factor este predispoziţia genetică spre tulburările de comportament
alimentar. Un istoric familial de anorexie sugerează prezenţa unei predispoziţii către un
comportament alimentar restrictive, iar un istotrc de bulimie, obezitate sau tulburări afective,
abuz de droguri sau probleme cu alcoolul sugerează o predipsoziţie genetic mai largă către
bulimie. Caracteristicile personale ce pot constitui un factor predispozant sunt conflictul legat
de procesul de individualizare, o stimă de sine scăzută, autoeficacitate scăzută şi tendinţa către
perfecţionism. Presiunile culturale referitoare la supleţe şi dietă, precum şi accesul facil la
mâncare reprezintă factori predispozanţi psihosociali importanţi. Un alt factor predispozant îl
constituie istoricul de trauma sau evenimente de viaţă stresante timpurii, în special pierderea
unei persoane apropiate sau abuzul sexual.
Factori precipitanţi
Tulbărările de comportament alimentar pot fi precipitate de evenimente stresante, cum
ar fi spre exemplu tranziţia de la copilarie la adolescenţă, de la adolescenţă la tinereţe în
momentul în care adolescentul se mută părăseşte căminul părintesc. Aceşti stresori pot afecta
în mod direct adolescentul sau tînărul şi vorbim aici despre provocările academice noi sau
eşecurile academice, dificultăţile în raport cu covârstncii, boli, răniri, pierderea unei persoane
dragi sau doliu. De asemenea, putem vorbi despre stresori care afectează părinţii sau fraţii, iar
în mod indirect adolescentul prin cerinţele pe care aceştia le formulează pentru adolescent:
pierderi în familie, puternic experimentate de părinţi sau fraţi; boli sau răniri ale părinţilor;
schimbări în structura familiei (plecarea unui frate mai mic sau mai mare de acasă).
Factori de menţinere
Odată ce un episode de anorexie s-a instalat, acesta poate fi menţinut atât de facori
personali, cât şi contextuali. La nivel bilologic, întârzilerile în ceea ce priveşte eliminările
gastrice şi schimbările neuroendocrine relaţionate cu înfometarea pot menţine alimentaţia
anormală deoarece compromit capacitatea abilitatea copilului sau adolescentului de a percepe
acurat semnele foamea sau saţietăţii, prin exacerbarea preocupării faţă de alimente şi prin
exacerbarea distorsiunilor cognitive legate de alimentaţie sau despre alte probleme personale.
La nivel psihic, o imagine corporală distorsionată poate întreţine patternurile alimentare
anormale, deoarece tânărul va încerca să reducă dimensiunile percepute ale corpului. Stima de
sine scăzută, autoeficacitatea scăzută şi tendinţele perfecţioniste menţin aceste pattrenuri.
Tinerii vor încerca să îşi îmbunătăţească auto-evaluările prin tendinţa de a avea o formă
corporală foarte suplă, iar datorită autoeficacităţii scăzute dimenisiunile corporale vor fi foarte
scăzute. Adolescentul va încerca să îşi demonstreze că îşi poate controla forma corporală
devenind astfel o persoană bună.
Patternul bulimic se auto-menţine. Dietele restrictive sunt menţinute de factri similari
anorexiei, iar mâncatul compulsive apare din senzaţiile de foame asociate restricţiilor în
conjuncţie cu evenimente activatoare ce sunt însoţite de emoţii negative. Gândurile negative
cu privire la mâncatul compulsive conduc la purgare, iar vinovăţia cu privire la episodul de
purgare şi frica faţă de consecinţele fatale ale bulimiei vor determina întoarcerea la dieta
restrictivă, astfel ciclul se repetă.
Părinţii şi copiii vor fi prinşi într-o serie de interacţiuni centrate pe prepararea mâncării
şi alimentaţie care menţin obiceiurile alimentare anormale. Deseori aceste patternuri reflectă o
accentuare a stilurilor de interacţiune normale ale familiei. Familiile care valorizează
apropierea vor descoperi că experienţa de a face faţă problemelor de comportament alimentar
conduce la scoaterea la iveală a unor probleme din trecut, ceea ce îl vor determina pe
adolescent să îşi definească autonomia şi separarea de familie prin controlul alimentaţiei. În
familiile în care rutina este foarte mult valorizată se va ajunge la rigiditate crescută, astfel
încât părinţilor le va veni foarte greu să rupă patternurile problematice, cum ar fi încurajarea
în timpul mesei, care vor întreţine problemele de alimentaţie. Familiile care tind să ignore
conflictele vor avea ca şi strategie evitarea conflictelor prin negarea existenţei problemei. În
cazul negării, vor exista momente de critici duse la extrem, în special în cazurile de bulimie,
ceea ce va submina stima de sine şi autoeficacitatea copilului sau adolescentului. Familiile în
care nu sunt trasate foarte bine limitele intergeneraţionale, copiii vor fi atraşi conflictele dintre
părinţi, conflicte ce în mod deschis sunt negate. Astfel, ei vor descoperi că pattrenul lor de
alimentaţie este susţinut de un părinte şi blamat de celălalt, iar acest conflict cu privire la
gestionarea problemei copilului este o parte a unui conflict marital mai general. Această
traingulare nu este recunscută şi discutată în mod deschis, deci părinţii nu vor putea elabora
un plan pentru a-l ajuta pe copil să dezvolte patternuri alimentare corecte. Toate aceste tipuri
de interacţiune menţin problemele de comportament alimentar. Problemele emoţionale ale
părinţilor se vor interpune, de asemenea, peste procesul therapeutic sau îl vor împiedica.
Tulburările de comportament alimentar sunt menţinute şi de nivele ridicate de stres, suportul
scăzut şi dezavantajul social. De asemenea, presiunea grupului şi presiunea exercitată de
media menţin patternurile deficitare de alimentaţie.

Tabel 1. Instrumente psihometrice utilizate în evaluarea tulburărilor de comportament

alimentar (după Carr, 2006)

Construct Instrument Publicaţie

Greutate corporală Tabele pentru indexul
masei corporale – Body
mass index (BMI) tabels
Cole, T., Freeman, J. & Preece, M. (1995).
Body mass index reference curves for the
UK, 1990. Archives of Disease in
Childhood, 73, 25-29. Charts are available
fom Harlow Printing http://
 www.harlowprinting.co.uk/
Screening Scala pentru condiţiile de Slade, P. & Dewey, M. (1986).
instalare a anorexiei Development amd preliminary validation
nervoase – Setting of SCANS: A screening instrument for
Conditions for Anorexia identifying individuals at risk of
Nervosa Scale (SCANS) developing anorexia and bulimia nervosa.
International Journal of Eating Disorders,
5, 517-538
Slade, P., Dewey, M., Kiemle, G. &
Newton, T. (1990). Update on SCANS: A
screening instrument for identifying
individuals at risk of developing an eating
disorder. International Journal of Eating
Disorders, 9, 583-584
Chestionar pentru Childress, A., Brewerton, T., Hodges, E. &
tulburările de Jarrel, M. (1993). Kids Eating Disorder
comportamenz alimentar Survey (KEDS). A Study of middle school
la copii – Kida Eating children. Journal of the American
Disorder Survey (KEDS) Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 32, 843-850
Testul atitudinilor cu Maloney, M., McGuire, J. & Daniels, S.
privire la mâncat, (1988). Reliability testing of the
versiunea pentru copii - Children‘s Version of the Eating Attitudes
Children‘s Version of the Test. Journal of the American Academy of
Eating Attitudes Test Child and Adolescent Psychiatry, 27, 541-
(ChEAT) 543
Testul atitudinilor cu Garner, D., Olmsted, M., Bohr, Y. &
privire la mâncat - Eating Garfinkle, P. (1982). The Eating Attitudes
Attitudes Test (EAT) Test, psychometric features and clinical
correlates. Psychological Medicine, 12,
871-878
Chestionarul pentru Mintz, L., O’Halloran, M., Mulholland, A.
diagnoza tulburărilor de & Schneider, P. (1997). Questionnaire for
comportament alimentar – eating disorder diagnoses. Reliability and
Questionnaire for Eating validity of operationalizing DSM-IV
Disorder Diagnoses (Q- criteria into a self-report format. Journal
EDD) of Counselling Psychology, 44, 63-71
Chestionarul formei Cooper, P., Taylor, M., Cooper, Z. &
corporale – Body Shape Fairburn, C. (1987). The development and
Questionnaire (BSQ) validation of the Body Shape
Questionnaire. Inte-rnational Journal of
Eating Disorders, 6, 485-494
Scala pentru satisfacţia Slade, P. Dewey, M., Newton, T., Brodie,
corporal – Body D., Kiemle, G. (1990). Development and
Satisfaction Scale (BSS) preliminary validation of the bodz
satisfaction scale (BSS). Psychology and
Health, 4, 213-220
 Testul de bulimie, forma Thelen, M., Farmer, J., Wonderlich, S. &
revizuită – Revised Smith, M. (1991). A revision of the
Bulimia Test (BULIT-R) bulimia test: The BULIT-R. Psychological
Assessement, 3, 119-124
Testul Edinburgh pentru Henderson, M. & Freeman, C. (1987). A
investigarea bulimiei – self-rating scale for bulimia: the “BITE”.
Bulimia Investigatory Test British Journal of Psychiatry, 150, 18-24
Edinburgh (BITE)
Atitudini faţă de Inventarul tulburărilor Garner, D. (2005). Eating Disorder
mâncat, alimentare, ediţia a III-a – Inventory – 2 (EDI-3). Psychological
comportamente şi Third Edition of the Eating Assessement Resources, PO Box 998,
dimensiuni ale Disorder Inventory (EDI- Odessa: FL 33556
personalităţii sau 3)
familiei relaţionate Scalele pentru tulburările
Williams, G., Power, K., Miller, H.,
de comportament Freeman, C., Yellowlees, A., Dowds, T.,
alimentar Stirling – Walker, M. & Parry-Jones, W. (1994).
Stirling Eating Disorders
Development and validation of the Stirling
Scales (SEDS) Eating Disorders Scales. International
Journal of Eating Disorders, 16, 35-43
Chestionarul relaţiei Robin, A., Koepke, T. & Moye, A. (1990).
părinte-adolescent – Multidimensional assessement of parent
Parent-Adolescent adolescent relations: Psychological
Relationship assessement. Journal of Consulting and
Questionnaire (PARQ) Clinical Psychology, 2, 451-459
Interviuri clinice Instrumentul de evaluare Palmer, R., Christie, M., Cordle, C. &
pentru diagnoza clinică a tulburărilor de Kendrick, J. (1978). The clinical eating
tulburării de comportament alimentar – disorder rating instrument (CEDRI): A
comportament Clinical Eating Disorder preliminary description. International
alimentar rating Instrument (CEDRI) Journal of Eating Disorders, 6, 9-16
Interviul structurat pentru Fichter, M., Elton, M., Engel, K. et.al.
anorexia şi bulimia (1990). The structured interview for
nervoasă – Structured anorexia and bulimia nervosa (SIAB):
Interview for Anorexia and development and characteristics of a
Bulimia Nervosa (SIAB) (semi-) standardized instrument. In M.
Fichter (ed.). Bulimia nervosa: Basic
Research Diagnosis and Therapy (pp. 57-
70). Chichester: Wiley
Examinarea tulbuărilor de Cooper, Z. & Fairburn, C. (1987). The
comportament alimentar – Eating Disorder Examination. A
Eating Disorder semistructured interview for the
Examination (EDE) assessement of the specific
psychopathology of eating disorders.
International Journal of Eating Disorders,
6, 1-8
Bryant-Waugh, R., Cooper, P., Taylor, C.
& Lask, B. (1996). The use of the Eating
Disorder Examination with Children.
International Journal of Eating Disorders,
19, 391-398
 Interviul pentru
diagnosticul tulburărilor de
comportament alimentar –
Interview for the
Diagnosis of Eating
Disorders (IDED)
Rezultatele ale Inventarul Morgan-Russell
tulburării de evaluare a rezultatelor –
Morgan-Russell Outcome
Assessement Schedule
Williamson, D. (1990). Assessement of
Eating Disorders. Obesity, Anorexia and
Bulimia Nervosa. Elmsforth, NY:
Pergamon
Morgan, A. & Hayward, A. (1988).
Clinical assessement of anorexia nervosa:
the Morgan-Russell outcome assessement
schedule. British Journal of Psychiatry,
152, 367-371

Exemplu de caz anorexie

Mar este o adolescentă de 14 ani care scăzut foarte mult în greutate începând cu vârsta
de 12 ani. Are 37 de kg, amenoree, un pattern restrictiv al comportamentului alimentar cu o
durată de doi ani şi o rutină zilnică de exerciţii intensive. A avut un episod de trei luni în care
şi-a indus voma, însă acesta a încetat în urmă cu un an.
În cadrul interviului şi-a exprimat frica de a nu deveni grasă şi îşi vedea şoldurile,
mâinile, abdomenul şi coapsele ca fiind mult mai mari decât în realitate. Se gândea foarte
mult la mâncare şi la numărul de calorii. Dispoziţia ei era aproape tot timpul depresivă şi chiar
a avut gânduri suicidare, însă nu a avut o intenţie fermă în acest sens. Mar prezintă dorinţa
crescută de a slăbi şi insatisfacţie crescută cu privire la corpul său. De asemenea, are scoruri
crescute în ceea ce priveşte perfecţionismul, ineficienţa proprie. Are convingeri foarte rigide
cu privire la importanţa controlării formei corporale. Se consideră a fi mult mai grasă decât în
realitate.
Dezvoltarea ei a decurs în limite normale. Dezvoltarea cognitivă şi a limbajului a fost
rapidă, iar Mar a fost întotdeauna printre primii elevi din clasă. A fost un copil model acasă şi
nu a prezentat probleme emoţionale sau comportamentale. Avea relaţii bune cu covârstnicii şi
un grup de 6 prietene în cartier. Tranziţia către gimnaziu a fost fără probleme. A continuat să
se descurce bine la şcoală, dar spre sfârşitul clasei a cincea a devenit preocupată,
descumpănită cu privire la greutate. Din ceea ce spune mama, era „bine făcută”. Mar a
început să ţină diete la scurt timp după împlinirea vârstei de 13 ani. Ea considera că nu se
integrează în grupul de prietene, care frecventau deja discotecile şi începeau să fie interesate
de băieţi. Perspectiva mamei era că a fost rănită de unele comentarii pe care fetele le-au făcut
la şcoală cu privire la greutatea ei.
Ceea ce a început ca o dietă normală, care a fost susţinută de părinţi, a devenit mai
intensă în perioada în care Bev, sora vitregă mai mare a plecat la facultate, iar fratele mai mic
Nick a început şcoala. De asemenea, în acea perioadă au existat conflicte puternice între
părinţi. Certurile erau legate de felul în care o vor întreţine pe Bev la facultate.
Mar a început să scadă în greutate rapid şi a trecut de la a fi „bine făcută” la destul de
slabă. Totuşi, la un an după ce a început dieta (şi un an înainte de prezentarea la evaluare),
tatăl său a surprins-o vomitând la toaletă în timp ce era cu familia în vacanţă într-un camping.
Părinţii au fost foarte şocaţi. Văzuseră emisiuni despre bulimie şi ştiau că acesta era un semn
al bulimiei. Mar le-a spus că o duruse stomacul şi asta era tot. După vacanţă, Mar a fost dusă
de părinţi la medicul de familie. Acesta le-a spus că are o problemă de alimentaţie uşoară şi i-
a asigurat că dacă va întrerupe dieta totul va fi bine. Medicul de familie a consultat-o în mod
regulat pe o perioadă de 12 luni, după ce i s-a făcut o evaluare multidisciplinară. A încurajat-o
pe Mar să urmeze o alimentaţie sănătoasă şi echilibrată şi să evite mâncatul compulsiv şi
vomitatul. I-a prezentat pericolul pe care patternul bulimic îl reprezintă pentru echilibrul
electrolitic şi problemele cardiace. Mar a întrerupt patternul bulimic, însă a continuat dieta.
Greutatea ei a continuat să scadă dramatic, iar menstruaţia ei s-a oprit cu patru luni înainte de
evaluare.
Părinţii nu mai ştiau ce să facă. Mama, care era o bucătăreasă desăvârşită, gătea mese
foarte sofisticate pentru a o determina pe Mar să renunţe la dietă. A avut o abordare graduală,
nu a ridicat niciodată tonul la Mar şi nu a fost foarte dură sau punitivă. A încercat să obţină
suport din partea mamei ei, bunica lui Mar şi a resimţit tot mai multă vină. Era convinsă că
problema fiicei ei era rezultatul unei greşeli pe care a facut-o ea ca părinte. Tatăl a lăsat
problema în seama mamei, uneori însă încerca să o convingă pe Mar să mănânce. Aceste
conversaţii rămâneau fără rezultat, de aceea frecvenţa lor a scăzut. Din punctual de vedere al
tatălui, ora mesei devenise un coşmar. De aceea, în ultima perioadă mergea la golf după
muncă şi mergea să mănânce cu fratele lui.
Fraţii din partea tatălui şi ai mamei sunt căsătoriţi, au copii şi nu au probleme
psihologice. Fraţii din partea mamei nu considerau ca Mar are o problem sau că este ceva
trecător, ce va dispărea odată cu vârsta. Fraţii din partea tatălui considerau comportamentul
fetei era unul opoziţionist şi necesita o disciplină severă. Surorile tatălui considerau că este o
problemă personal care avea legătură cu faptul că Mar avea o soră vitregă.