Condițiile medicale cronice și

durerea cronică din perspectiva

comunicării medicale

Conf.univ.dr. Cosmin Popa

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Obiective
• Înțelegerea implicațiilor factorilor psihologici în condițiile medicale
cronice;

• Explicarea cercului vicios al durerii cronice și al impactului acestei

probleme de sănătate asupra vieții cotidiene a pacienților.

• Descrierea principalelor abordări psihologice terapeutice implicate în

gestionarea acestor probleme de sănătate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Condițiile medicale cronice
• Condițiile medicale cronice sunt considerate principala
cauză a dizabilității la nivel mondial;
• Costurile anuale de îngrijire asociate acestora sunt de
aproximativ 3.3 miliarde de dolari;
• 6 din 10 adulți americani se confruntă cu o problemă
medicală cronică, în timp ce 4 din 10 suferă de două sau
mai multe asemenea afecțiuni (Raghupathi & Raghupathi,
2018);
• În rândul adulților peste 65 de ani, 80% au cel puțin o
afecțiune cronică, iar 68% au două sau mai multe.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Cele mai comune afecțiuni cronice
• Hipertensiunea arterială (58%);
• Hipercolesterolemia (47%);
• Artrita reumatoidă (31%);
• Boala cardiacă ischemică (29%);
• Diabetul zaharat de tipul 2 (27%);
• Boala renală cronică (18%);
• Insuficiența cardiacă (14%);
• Boala pulmonară obstructivă cronică (11%).

(Tinker, 2017)
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Factori de risc
Multe condiții medicale cronice sunt asociate cu
anumite comportamente de risc, precum:

• Consumul de tutun și fumatul pasiv;

• Alimentația nepotrivită, incluzând dietele sărace
în fructe și legume, dar bogate în sodiu și grăsimi
saturate;
• Lipsa activității fizice;
• Consumul excesiv de alcool.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Evenimentele negative de viață și
afecțiunile cronice
• Persoanele care parcurg evenimente negative de viață
(implicând consumul de alcool, divorțul, traume, etc.), în
special în copilărie, au o vulnerabilitate crescută la
dezvoltarea afecțiunilor cronice și moarte timpurie;

• Există o dezvoltare dependentă de vârstă a anumitor funcții

în organism.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Probleme comune asociate
condițiilor medicale cronice
• Negarea diagnosticului;
• Motivație redusă pentru schimbare;
• Dificultăți legate de respectarea recomandărilor de tratament;
• Dependența de alte persoane;
• Efecte adverse ale medicației;
• Deces timpuriu;
• Dizabilitate și probleme sociale;
• Implicarea în comportamente de risc pentru sănătate;
• Afectarea funcțiilor cognitive, sociale și emoționale;
• Afectarea dezvoltării neuronale.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia cognitiv-comportamentală
pentru condițiile medicale cronice

General CBT framework

Source:
https://en.wikipedia.org/wiki/Cognitive_behavioral_thera
py#/media/File:Depicting_basic_tenets_of_CBT.jpg
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Terapia cognitiv-comportamentală
pentru condițiile medicale cronice
TCC și-a demonstrat eficiența ca intervenție psihologică pentru tratamentul tulburării depresive
majore comorbide cu o varietate de condiții medicale cronice, inclusiv:

• boala pulmonară obstructivă cronică (Xuemei, Changchun, Wuguo, et al., 2020);

• diabetul zaharat (Cummings, Lutes, Littlewood et al., 2019);
• boala renală cronică (Li, Xu, Hu, et al., 2017);
• scleroza multiplă (Fiest, Walker, Bernstein, et al., 2016);
• cancer (Hubert-Williams, Beatty & Dhillon, 2018).

Aceste beneficii au fost, de asemenea, observate atunci când metoda de livrare a fost diferită de cea
clasică (față în față). Astfel, efectele se mențin, chiar dacă TCC se desfășoară telefonic (Park, Kim &
Oh, 2018) și online (Mehta & Peynenburg, 2019).

Unii dintre pacienți pot prefera aceste metode (Epstein, Liu & Stevenson, 2019).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Relația terapeutică (1)
• Se bazează pe retorica lui Aristotel;
• Modelul tripartit al persuasiunii poate fi adaptat pentru
relația terapeutică, care se bazează pe următoarele
componente esențiale:
1. Ethos – totalitatea trăsăturilor morale ale terapeutului/
medicului și pacientului;
2. Logos – logica limbajului, semnificația abordării
terapeutice;
3. Pathos – utilizarea emoțiilor în cadrul terapiei,
recunoașterea importanței acestora (Beck, 2011).
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Relația terapeutică (2)
• În cadrul alianței terapeutice, este necesar ca terapeutul/ medicul și
pacientul să dobândească o înțelegere comună a conceptualizării
problemelor și a planului de tratament;
• De asemenea, opinia pacientului va fi solicitată în mod constant (în
timpul consultației și la finalul acesteia);
• Se recomandă ca terapeutul să încurajeze pacienții să-și exprime opinia,
chiar dacă este negativă;
• Alianța terapeutică poate conferi un cadru optim pentru rezolvarea
problemelor și reducerea stresului;
• Terapeutul/ medicul ar trebui să țintească stabilirea unei conexiuni
(“common ground”) cu pacientul (Beck, 2011).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Relația terapeutică (3)
• Pentru stabilirea unei bune relații terapeutice, abilitățile
fundamentale de consiliere sunt necesare: empatia,
acceptarea necondiționată, exprimarea compasiunii,
onestitatea, înțelegerea și reflectarea acurată, capacitatea
de adaptare;
• Relația terapeutică în TCC se bazează pe colaborare;
• În plus, este important ca terapeutul/ medicul să-i explice
pacientului raționamentul din spatele intervenției;
• Varierea stilurilor adoptate de terapeut/ medic în timpul
acestui proces este un alt element important (Beck, 2011).
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Când pacienții reacționează negativ…
• Exprimați apreciere pentru faptul că și-au exprimat opinia;
• Conceptualizați problema
(Eroare terapeutică? O interpretare greșită a pacientului?)
• Găsiți strategia potrivită pentru rezolvarea problemei:
a) Dacă este o eroare terapeutică, exprimați-vă scuzele pentru aceasta și decideți,
în manieră colaborativă, cu pacientul ce va urma în viitor;
b) Dacă este necesar, optați pentru evaluarea cognițiilor pacientului.
Încercați să anticipați problemele ce ar putea apărea.
• Identificați-vă propriile gânduri, credințe și strategii de coping disfuncționale.
• Solicitați supervizare suplimentară, daca este necesar.
• Anticipați depășirea dificultăților cu ajutorul jocului de rol.
• Nu uitați de grija față de sine (Beck, 2011).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Planificarea activităților plăcute
• Va fi specificat momentul în care pacientul se va angaja într-o anumită
activitate deoarece aceasta crește probabilitatea ca activitatea să aibă
loc;
• Adesea, este util ca pacientul să pornească de la monitorizarea
activităților sale zilnice;
• Pacienții cu afecțiuni medicale pot avea dificultăți legate de
identificarea activităților plăcute;
• Întrebările socratice și brainstorming-ul pot fi folosite pentru
identificarea activităților pe care pacienții le-ar putea încerca;
• Este recomandată stabilirea conexiunii dintre activități și dispoziția
pacientului (Beck, 2011; Beck, 2011).
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Durerea cronică
Există trei mari categorii de patofiziologii care pot contribui la debutul durerii
cronice:

1. Durerea nociceptivă: Durerea este asociată cu o problemă la nivelul

țesutului, datorată unei traume sau inflamații. De exemplu, această
categoria include durerea asociată artritei reumatoide sau osteoartritei.
2. Durerea neuropată: Acest tip de durere este datorată afectării sistemului
nervos central sau periferic. De exemplu, această categorie include
neuropatia diabetică sau nevralgia postherpetică.
3. Hipersensibilitatea senzorială: Durerea are loc în absența identificării unor
probleme la nivelul țesuturilor, fiind considerată rezultatul unor disfuncții
persistente. De exemplu, fibromialgia este în această categorie.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Costurile durerii cronice
• Cel puțin 50 de milioane de americani suferă de durere
cronică;
• 12% din prescripțiile medicale sunt pentru controlul
durerii;
• 15% din vizitele la urgențe se datorează durerii;
• Peste 30,000 de intervenții chirurgicale lombare sunt
realizate în fiecare an;
• Costuri indirecte ale migrenelor de apeoximativ 30 de
miliarde de dolari anual (Dahlhamer, et al. 2018).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Impactul durerii lombare
• 28% dintre adulții cu durere
lombară joasă raportează limitarea
activității datorită unei condiții
cronice, comparativ cu 10% dintre
cei fără durere lombară;
• Adulții cu durere lombară sunt de
3-5 ori mai predispuși să se
confrunte cu distresul psihologic
intens.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Probleme comune asociate cu
durerea cronică
• Credințe disfuncționale despre durere: „Nu pot suporta durerea";
• Dependența fizică de alte persoane;
• Credințe centrale distorsionate (lipsa valorii personale, neajutorate, eșec);
• Lipsa percepută a opțiunilor;
• Tulburări de dispoziție (depresie);
• Lipsa motivației;
• Incapacitatea decizională/ de stabilire a priorităților;
• Lipsa suportului social;
• Lipsa resurselor;
• Tulburări de somn;
• Ideație suicidară;
• Lipsa încrederii în profesioniști.

(Miller, 2019, Fine, 2011).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Probleme psihologice frecvente
• Gânduri precum „Aș vrea să fie totul bine, ca înainte";
• Așteptări nerealiste de la tratament;
• Neacceptarea problemei;
• Comportamente adictive/ tulburări legate de
consumul substanțelor;
• Complianță scăzută la tratament;
• Auto-medicația;
• Probleme legate de dozarea medicației (toleranță);
• Rezistență la schimbare;
• Nerespectarea recomandărilor de tratament.

(Miller, 2019).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• „Cum te simți în acest moment?”
• „Ce faci în acest moment?”

• „Te gândești la altceva în afară de ceea ce faci chiar acum?”

Mintea distrasă
• Interferează foarte adesea cu
activitățile;

• Apare la aproximativ 30% dintre

oameni în timpul activităților
obișnuite.

(Killingsworth, M.A. & Gilbert, D.T.

(2010). A Wandering Mind Is an
Unhappy Mind, Sciences, 330:932.)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Terapia prin acceptare și
angajament (ACT)
• Acceptare – distres scăzut, cercul vicios nu este activat;
• Flexibilitate psihologică;
• Mindfulness.

• Consolidarea rezultatelor pe termen lung.

• Planuri de acțiune bazate pe scopurile și valorile

pacientului.

(Hayes & Spencer, 2013)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Mindfulness
“Mindfulness poate fi înțeles ca o colecție de procese
interconectate care intră în funcțiune pentru a reduce
importanța rețelei verbale…

…Aceste procese includ acceptarea, difuzia, contactul cu

momentul prezent, precum și transcendența sinelui.”

– Fletcher & Hayes (2005, p. 315)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 Dacă
Întrebarea ACT răspunsul
Contact with the
Present Moment este DA,
(6) în acest moment, în acesta
această situație?
constituie…
Acceptance Values
(2) ești dispus/ă să (5) valorile pe care
experimentezi tu le-ai ales
aceste lucruri, pe Psychological
deplin și fără a Flexibility
opune rezistență,

Defusion Committed (4) ȘI să faci ceea ce te

(3) așa cum sunt, Action
duce mai aproape de
nu așa cum par a
fi,
Self as (1) Având în vedere diferența dintre
Context persoana ta și lucrurile care îți
Used with acceptation, produc suferință și pe care încerci
© Steven C. Hayes, Ph.D. să le schimbi,
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Flexibilitatea psihologică
• Flexibilitatea psihologică reprezintă contul cu momentul
prezent, prin conștientizarea emoțiilor și senzațiilor resimțite;

• Se referă la capacitatea de a ne adapta la un anumit context

și de a acționa într-un mod funcțional;

• Acceptarea faptului că suntem ființe umane, cu un istoric de

viață, o poveste, care se implică în acțiuni persistente în
direcția schimbării comportamentului în raport cu valorile
noastre (Hayes, 2016).
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Evitarea experiențială ca proces central
Treatment
Dropout Stare de bine generală/
Depresie
Psihoză funcționare optimă
Stres și
epuizare
Anxietate
Performanță
de muncă
Experiential
Evitare experiențială
Durere
cronică Avoidance Comportament
parental
Tulburări
Stigmatizare/
alimentare
TP Borderline Apelul la servicii Prejudecăți
medicale
Abuz de
substanțe Pierderea în Probleme medicale
greutate/ cronice
menținere
Recent Reviews: Biglan, Hayes & Pistorello, 2008;
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material. Chawla & Ostafin, 2007; Hayes et al., 2006
#1Evitare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

#2 Atitudine rigidă cu privire la respectarea regulilor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

#3 Sau ambele

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Valori de viață
• Relații de familie;
• Alte relații
semnificative;
• Muncă;
• Cămin;
• Finanțe;
• Justiție socială;
• Spiritualitate;
• Pasiuni;
• Sănătate fizică;
• Sănătate mintală.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
Concluzii
• Există o corelație puternică între factorii psihologici, precum gândurile
negative automate și inflexibilitatea psihologică, precum și distresul asociat
condițiilor medicale cronice.

• Asocierea altor comorbidități precum depresia și/sau anxietatea este

frecventă în durerea cronică.

• Relația terapeutică cu pacienții este foarte importantă.

• Integrarea valorilor de viață, aspirațiilor și expectanțelor pacienților în

cadrul planului lor de tratament este o abordare terapeutică eficientă.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.