URGENȚE PSIHIATRICE

PRACTICA – URGENȚE PSIHIATRICE

1. Ce este urgența psihiatrică . Principii de bază în evaluarea urgențelor psihiatrice.
Termenii psihiatrie de urgență și psihiatrie acută sunt deseori folosiți cu același
sens. Criză și intervenție în criză sunt alți termeni folosiți frecvent în acest context.
De obicei, nu ne gândim la diferența dintre aceste cuvinte, cel mai probabil din
cauză că definițiile și distincțiile dintre ele nu sunt prea clare. În domeniul
medicinei, acut înseamnă că simptomele apar destul de rapid, spre deosebire de
un proces cronic. De asemenea, implică faptul că situația care apare poate fi
potențial periculoasă și poate constitui o amenințare pentru sănătate. De regulă, o
urgență psihiatrică necesită o intervenție medicală imediată pentru a evita un
posibil pericol pentru viață. Urgențele psihiatrice deseori implică schimbări bruște
în gândire, emoții și/ sau comportamente care, dacă nu sunt gestionate, pot
constitui motive serioase de vătămare fizică, mintală, emoțională și socială
(Newhill, 1989). În caz de urgență psihiatrică, amenințarea pentru viață poate să
nu fie întotdeauna evidentă. De obicei, la baza urgenței psihiatrice stă o boală
mintală, dar nu întotdeauna. Oamenii pot dezvolta un comportament suicidar sau
agresiv fără a avea o tulburare mintală. În astfel de cazuri, rolul profesionistului în
sănătate mintală va fi de a determina cât de periculos este pacientul pentru sine și
pentru cei din jur. Dacă pacienții beneficiază de îngrijiri imediate,
corespunzătoare și adecvate,
Evaluarea riscului Un prim pas foarte important în gestionarea unei situații de
urgență, în special atunci când există și agresiune, este de a evalua cât de
periculoasă ar putea fi situația - atât pentru lucrătorul medical, cât și pentru
pacient
Este foarte important de subliniat faptul că stabilirea unei alianțe de lucru chiar de
la început este esențială. Acest lucru se realizează în general datorită respectului
și empatiei manifestate în comunicarea cu pacientul. O bază solidă pentru alianța
de lucru este esențială pentru rezultatul și calitatea evaluării. Uneori este
suficientă o simplă întrebare de genul: „Cum vă pot ajuta”?
În timpul evaluării, este foarte important ca profesionistul:
• Să rămână calm, dacă pacientul este sau devine agitat și anxios
• Să stea așezat, dacă pacientul se ridică
• Să încerce să întâlnească întotdeauna pacientul la nivelul ochilor
• Să devină mai liniștit, dacă pacientul devine mai gălăgios
• Să se relaxeze, dacă pacientul devine anxios
• Să reacționeze într-un mod prietenos, grijuliu și solidar, dacă pacientul devine
agresi

1.4.3 Comunicarea cu pacientul într-o situație de urgență

• Primul pas este să vă prezentați pacientului, specificând funcția pe care o
dețineți.
• Întrebați-l pe pacient cum ar dori să vă adresați către el/ea în timpul interviului.
• Stabiliți un interval aproximativ de timp.

Excluderea unei afecțiuni medicale O altă etapă în evaluarea unei urgențe

psihiatrice este excluderea afecțiunilor medicale care ar putea sta la baza
simptomelor psihiatrice. include o prezentare generală a afecțiunilor medicale
asociate simptomelor psihiatrice. În multe cazuri, pacienții cu probleme de
 sănătate mintală au mai multe afecțiuni medicale sub-diagnosticate și netratate
care cauzează o durată de viață redusă și sporirea mortalității. Afecțiunile
medicale pot, de asemenea, fi cauza principală a afecțiunii mintale. De asemenea,
pot prezenta simptome similare. De exemplu, diferențierea delirului de o stare
psihotică este un pas diagnostic important, deoarece tratamentul necesar va fi
diferit.
Luarea în comun a deciziilor Luarea în comun a deciziilor este o componentă cheie
a asistenței medicale centrate pe pacient. Acest lucru permite și încurajează un rol
activ al pacienților în procesul de luare a deciziilor medicale care le afectează
sănătatea. În procesul de luare în comun a deciziilor, clinicienii și pacienții
lucrează împreună pentru a lua decizii și pentru a selecta teste, tratamente și
planuri de îngrijiri în baza dovezilor clinice pentru a echilibra riscurile și
rezultatele preconizate, ținând cont de preferințele și valorile pacientului.

7 Îngrijiri de monitorizare Înainte de a încheia intervenția în secția de urgență, se

vor planifica următorii pași în îngrijirile de monitorizare. Dacă pacientul urmează
să fie internat într-o clinică de psihiatrie, se va transmite o descriere a situației
clinice și a intervențiilor întreprinse. Dacă pacientul urmează să fie externat, este
necesar un plan corespunzător de îngrijiri de monitorizare, inclusiv programări la
prestatorul de servicii de ambulatoriu. De asemenea, ar putea fi important să
abordăm probleme legate de locul de trai și coordonarea raporturilor cu familiile
și îngrijitorii. Pacienților și membrilor familiilor lor li se va comunica adresa și
numărul de telefon al unui serviciu de criză, unde ar putea solicita ajutor dacă
situația se deteriorează înainte de a ajunge la primul consult ambulatoriu.

1.5 Abordarea sistematică pas cu pas în vederea evaluării pacienților cu

plângeri psihiatrice și psihologice într-o situație de criză Dacă au fost excluse
afecțiunile medicale subiacente și nu este necesară o intervenție medicală
imediată pentru a evita un posibil pericol pentru viață, atunci poate fi foarte utilă
următoarea abordare sistematică în evaluarea pacienților aflați în situație de
criză:
• Etapa 1: Colectarea informațiilor relevante
• Etapa 2: Examinarea pacientului (analiza istoricului și examinarea stării mintale)
• Etapa 3: Ipoteza de lucru
• Etapa 4: Stabilirea scopurilor
• Etapa 5: Intervenția
• Etapa 6: Evaluarea ipotezei de lucru și posibila revizuire
• Etapa 7: Referire pentru îngrijiri de monitorizare sau închiderea cazulu
2. Modele de prestare a serviciilor în urgența psihiatrică . Dificultă ți în recunoaș terea
ș i diagnosticarea urgențelor psihiatrice
Cel mai frecvent aplicat model de prestare a serviciilor în psihiatria de urgență
este modelul de consultanță (Zeller, 2010). Toți pacienții sunt tratați în primul
rând de un medic de la medicina de urgență și sunt supuși unui examen prin
screening medical. Screeningul medical evaluează latura somatică, astfel încât să
poată fi stabilite sau excluse posibilele cauze organice ale simptomelor psihiatrice.
Mulți pacienți cu o tulburare mintală au probleme somatice severe, care trebuie
gestionate. Dacă este necesar, un pacient confuz sau agresiv va fi mai întâi
stabilizat, înainte de a fi evaluat de către nursa psihiatrică sau un consultant.
Avantajele modelului de consultanță constau în costurile relativ joase. Acest
model este de obicei cel mai ușor de implementat într-o secție de medicină de
urgență. Totodată, acest model are un dezavantaj major: rolul consultantului se
 limitează de obicei la a decide dacă pacientul urmează a fi internat pentru
spitalizare psihiatrică sau urmează a fi externat (modelul de triaj), lăsând puțin
spațiu pentru observații suplimentare și pentru intervenții terapeutice. O cerință
fundamentală a modelului de consultanță este ca personalul secției de urgență să
fie instruit pentru a putea aborda tulburările mintale, deoarece nu întotdeauna
are asemenea abilități. Alte modele posibile (Aripa sănătate mintală a secției de
urgențe medicale, Modelul serviciilor de urgență psihiatrică) sunt descrise în
următoarea publicație (Zeller, 2010). Deși există 9 mai multe modele, intervențiile
în sala de urgență sunt de obicei asigurate de către un profesionist medical non-
psihiatric.
3. Tipuri frecvente de urgențe psihiatrice. Provocări și probleme frecvente în gestionarea
urgențelor psihiatrice

Există nenumărate diferite moduri în care oamenii se pot manifesta în situații de

criză care cer mai mult sau mai puțin o atenție imediată. Se estimează că
aproximativ 10-15% din intervențiile de urgență efectuate de serviciile medicale
de urgență se datorează persoanelor cu o tulburare psihică acută (Clarke 2013).
Cel mai probabil, procentul este subestimat, deoarece unele tulburări psihice pot
rămâne nedetectate. Nu există suficiente date validate empiric despre
epidemiologia psihiatriei de urgență (Pajonk 2015). Frecvența urgențelor
psihiatrice în sectoarele individuale de îngrijiri variază considerabil. Urgența
acestor intervenții este de obicei abordată în primul rând de către profesionistul
medical non-psihiatric. Cele mai frecvente tablouri clinice psihiatrice întâlnite de
medicii de urgență sunt (Newhill 1989, Pajonk 2015, Zeller 2010):
• Intoxicarea cu alcool și droguri
• Suicidalitatea
• Agitația și agresivitatea
• Sindromul de sevraj alcoolic
• Delirul
• Conștiința redusă și confuzia
• Hiperventilația (atacuri de panică)
• Tulburările de stres acut (traume)
• Depresia
• Anxietatea
• Stările psihotice acute
• Simptomele psihice ca fenomene accesorii ale stărilor medicale somatice Unele
categorii se suprapun, de exemplu, pacientul intoxicat și psihotic poate manifesta,
de asemenea, un comportament agresiv și perturbator.
4. Urgența psihiatrică în caz de pacient confuz și dezorientat ( delirium, demența)

Conform DSM-IV-TR, delirium este o stare subacută cu un debut acut caracterizată de

tulburări circadiene, afectare cognitivă, alterarea nivelelor de atenție și veghe, și curs
variabil. Cheia unei diagnoze de delirium este debutul acut sau subacut și cursul
fluctuant. Deci, prezentarea urgentă a deliriumului justifică o cercetare clinică
eficientă dar amănunțită pentru depistarea tulburărilor sistemice implicate.
Tulburările sistemice asociate deliriumului pot să nu fie evidente inițial; totuși,
deliriumul trebuie să fie soluționat activ și sindromal în timp ce se caută factorii
sistemici ce urmează rapid. Tratamentul deliriumului trebuie inițiat prompt, chiar și
până la determinarea și soluționarea tulburărilor sistemice asociate cu debutul
 acestuia. Pacienții pot ține minte episodul deliriumului și deliriumul este des destul de
înfricoșător pentru membrii familiei.

Demența este un sindrom al afectării cognitive globale care, conform definiției DSM-IV-TR,
trebuie să includă amnezie anterogradă și/sau retrogradă și cel puțin o disfuncție a ariilor
cognitive, așa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncții executive1 .. Majoritatea sindroamelor
demențiale au un debut insidios și o evoluție caracterizată de un progres lent, dar medicul
trebuie să nu uite că această evoluție, deși prototipică pentru demență în majoritate cazurilor,
nu este uniformă Delimitarea demenței de delirium, deși sunt concepte clinice cruciale, este
în oarecare măsură o dihotomie falsă în practica clinică, fiindcă pacienții cu demență
nediagnosticată anterior vor prezenta des un delirium simultan. Demența este un factor de
risc cel mai tangibil și important pentru dezvoltarea ulterioară a deliriumului. Mulți pacienți
vor retrăi câteva epizoade de delirium pe parcursul evoluției tragice a unei demențe
degenerative. Adițional, demența este asociată cu o gamă de stări comorbide psihiatrice care
episodic ar putea domina (și într-o oarecare măsură defini) tabloul clinic. Un pacient care este
semnificativ depresiv acut și cu demență ușoară cronică poate să se prezinte în sala de
urgență cu dispoziție depresivă, semne neurovegetative și chiar crize suicidale, deși patologia
psihiatrică de bază este demența. Mulți pacienți cu demență comorbidă și depresie vor retrăi
un epizod depresiv mai mult în domeniul cognitiv (de exemplu, scăderea memoriei sau
concentrației) decât în domeniul afectiv, și pot interpreta starea lor clinică ca una de afectare
cognitivă în creștere, ce cel mai probabil declanșează o dispoziție depresivă și mai gravă,
instalând astfel cercul vicios. Și mai distrugătoare, și cauză a multor prezentări în urgență a
pacienților demenți, este relația pernicioasă dintre demență și psihoză. Ideile delirante în
demență pot fi o încercare de apărare pentru a „ascunde” afectarea cognitivă. Prin urmare,
diagnoza diferențiată de psihoză acută trebuie să includă inevitabil excluderea sindromului de
demență.Pacienții demenți pot să prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul
dezvoltă creșterea confuziei și agitației motorii dup amiază și noaptea. Acești pacienți pot, sau
nu pot să satisfacă cerințele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade;
cu toate acestea, acești pacienți pot deveni foarte periculoși și riscant de soluționat la
domiciliu sau într-un mediu de viață necontrolat. În final, prezentarea la urgență a pacienților
demenți poate fi datorită mai degrabă a factorilor sociali decât a celor clinici. Pacienții cu
demență ușoară sau medie pot în trăi de obicei în comunitate, dacă ei au o supraveghere
adecvată și li se oferă necesitățile de bază de către alți ajutători. Când o persoană de suport
este bolnavă sau moare, totuși, pacientul dement – acum deja fără supraveghere, poate fi
adus în secția de urgență doar din cauza incapacității sale de a avea grijă de sine. Clinicianul ar
trebui în să chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, în special a pierderii
figurilor de sprijin primar, în timpul prezentării la urgență a pacientului cu demență.
5. Urgența psihiatrică în caz pacientul disperat și cu comportament suicidar. Evaluarea
și managementul pacientului cu comportament suicidar. Tratament farmacologic
- ajutor psihiatric este impusă de tabloul clinic şi de gravitatea comportamentului
autoagresiv
-Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu; are nevoie de supraveghere permanentă şi
tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medicală va fi aceea de a interna
bolnavul în spital. Pentru a învinge împotrivirea şi chiar rezistenţa sa la internare, se va
fi face uz de psihoterapie, în măsura în care bolnavul este permeabil, de
medicamentaţie anxiolitică şi sedativă imediată, fapt ce vizează eliberarea bolnavului
 de angoasă şi facilitarea internării în spital. Se consideră necesară spitalizarea, în
special, dacă pacientul a mai făcut tentative de suicid, dacă are istoric familial de
sinucidere, dacă a avut o pierdere recentă semnificativă - în special prin sinucidere - şi
nu pare să răspundă la interacţiunea interpersonală cu medicul: trebuie să fiţi spitalizaţi,
dacă nu vă simţiţi în largul dvs. Nu lăsaţi pacientul suicidar singur; îndepărtaţi din
încăpere orice obiecte potential primejdioase. Apreciaţi dacă tentativa acestuia a fost
plănuită sau impulsivă.
Doi predictori importanți a suicidului sunt ideația suicidară și anamneză de tentative
suicidare. O anchetare coprehensivă a suicidului trebuie să includă evaluarea ideației
suicidare, intenției suicidare, planului suicidar, comportamentului suicidar și anamnezei
suicidare
Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea și menținerea
alianței terapeutice, asigurarea siguranței pacientului și determinarea statutului
psihiatric, nivelului de funcționare și necesităților clinice a pacientului astfel ca în final
să fie un plan și parametri a tratamentului.
Medicația poate fi salvatoarea de vieți nu doar pe termen lung, dar și pe termen
scurt,așa ca în tratamentul anxietății severe acute la un pacient depresiv.
Antidepresante-sertralina, Benzodiazepinele, Neuroleptice atipice- olanzepina.

6. Urgența psihiatrică în caz de sindrom catatonic malign/neuroleptic malign

Catatonia Malignă (CM) este o stare amenințătoare pentru viață caracterizată de
simptome motorii de catatonie combinate cu febră și instabilitate autonomică
(vegetativă). Pacienți cu CM pot avea de asemenea rigiditate musculară, posturare,
negativism (gegenhalten), tremor, febră, diaforeză și tahipnee cu oxigenare neadecvată.
Catatonia este un sindrom de dereglare motorie, cel mai des asociat cu tulburări
afective (nu schizofrenia). • Catatonia poate fi ușor identificată când două sau mai
multe simptome clasice sunt prezente la examinare (stupor, mutism, negativism,
posturare,stereotipie, supunere automată). • Cea mai deasă eroare în evaluarea
catatoniei este a nu o lua în considerare în diagnosticul diferențiat și de a nu efectua o
examinare din cauza unei credințe eronate că toți pacienții cu catatonie sunt muți,
imobili și înghețați într-o singură poziție.
• Pacienții cu catatonie se împart în două grupe largi, acei cu 1) tulburări afective, 2)
patologii neurologice, 3)expunere la un medicament antipsihotic sau serotoninergic și
4) tulburări metabolice. • Catatonia este o stare neurotoxică și letală potențială; este mai
bine de considerat sindromul neuroleptic malign și sindromul serotoninic toxic ca
forme maligne de catatonie cu fiziopatologie și tratament similar.
• Management sigur și eficient include evitarea medicamentelor antipsihotice,
prescriereade lorazepam pentru ușurarea simptomelor și trecerea rapidă la terapia
electroconvulsivă ca tratament definitiv
7. Urgența psihiatrică în caz de pacient cu abuz de substanțe: intoxicație și sindrom
de sevraj
Tulburările asociate cu alcool și/sau alte droguri
Variate stări corelate cu abuz de substanțe pot prezenta afectare cognitivă.
Intoxicarea cu alcool sau droguri poate rezulta în afectare cognitivă temporară.
„Deconectările” din abuzul de alcool (perioadele scurte de amnezie asociate cu
dependența de alcool) pot conduce la evaluări de urgență. Abstinența de la alcool,
sedative sau hipnotice poate rezulta într-un delirium franc și instabilitate autonomică
(vegetativă). Abstinența alcoolică
 Dorința de luptă și agresiune pot fi întâlnite atât în intoxicația cu alcool cât și în
abstinență, totuși, întoarcerea tipică a stabilității la pacienții alcool-dependenți cu
intoxicație severă de îndată ce se normalizează nivelul de alcoolemie este o imagine
familiară pentru cei ce lucrează în secția de urgență.. Sindromul de abstinență este
caracterizat prin instabilitate vegetativă cu hipertensiune arterială, tahicardie și
transpirație exagerată; simptome gastrointestinale cu greață, vomă și diaree; și
activarea SNC cu anxietate și tremor. Halucinațiile și convulsiile, tipic sunt accese
grand mal unice, pot fi mesagerii unor complicații de abstinență mai serioase. După
48-72 ore, aproximativ 5% din pacienții în abstinență alcoolică vor dezvolta un
sindrom numit delirium tremens, care include halucinații (de obicei vizuale), delirium
și instabilitate vegetativă severă.
8. Urgența psihiatrică în caz de pacient anxios
Unele prezentări clinice severe a unor tulburări anxioase pot părea psihotice și
această posibilitate trebuie luată în considerație la pacienții care se adresează la secția
de urgență. Unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă pot să-și mențină gândurile
obsesive cu o așa rigiditate sau pot prezenta așa niște ritualuri bizare încât să pară
psihotici. Pacienții care sunt în mijlocul retrăirii episodului din cadrul tulburării de stres
posttraumatic de asemenea pot să pară psihotici. Aceste fenomene subliniază
importanța obținerii unei treceri în revistă complete a simptomelor psihiatrice pe
parcursul interviului, din cauză că tratamentul acestei patologii va fi foarte diferit de cel
al unei tulburări psihotice primare.
Toți resimțim anxietatea. Absența completă a acesteia este probabil extrem de
rară, extrem de patologică și poate chiar incompatibilă cu o viață de lungă durată.
Oricine se află acut amenințat ar trebui să resimtă unele elemente de anxietate, atât
psihologic/ emoțional cât și fizic.
Activarea sistemului nervos simpatic este un aspect normal a răspunsului la o
amenințare și este un component normal a pregătirii fizice de a răspunde la sau face
față cu amenințarea. Totuși, anxietatea de asemenea poate să apară în absența unei
amenințări adevărate sau să apară într-un exces important față de magnitudinea
amenințării. La unii oameni, pare să fie prezent mereu. Când apare neadecvat, excesiv
sau necontrolabil și produce afectare în funcții critice a vieții, anxietatea este
considerată patologică și o tulburare anxioasă este prezentă cel mai probabil. Prima
provocare în evaluarea pacienților ce se prezintă în secția de urgență este diferențierea
urgenței medicale adevărate, ce necesită intervenții specifice pentru a salva viața sau
minimiza leziunile tisulare, de o situație acută ce implică riscuri imediate mai puține.
Prezența unei anxietăți extreme nu înseamnă prin sine că riscul real este mic, deoarece
amenințările medicale serioase, așa ca durerile în regiunea cardiacă din cadrul
infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte intense. Prin urmare, prima regulă
în managementul anxietății în secția de urgență este de a nu lăsa să vă împiedice în
evaluarea atentă a urgenței medicale ce necesită intervenție promptă. De îndată ce
riscurile medicale sunt excluse și cel mai probabil este identificată o problemă
psihosocială sau psihiatrică, siguranța încă nu e asigurată, deci pasul următor este
evaluarea atentă a riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul
de suicid și comportamente
 autovătămătoare și riscul de heteroagresivitate. Pacienții doar cu tulburări anxioase sunt
rar violenți, dar anxietatea crește riscul pentru violență și pacienții foarte anxioși ar
putea foarte bine avea alte tulburări (de ex., psihoza paranoidă, tulburare de
personalitate tip borderline) în care riscul pentru leziuni față de sine sau alții este foarte
înalt.

Urgența psihiatrică în caz de tulburare de anxietate

Oricine se află acut amenințat ar trebui să resimtă unele elemente de anxietate,
atât psihologic/ emoțional cât și fizic. Activarea sistemului nervos simpatic este un
aspect normal a răspunsului la o amenințare și este un component normal a pregătirii
fizice de a răspunde la sau face față cu amenințarea. Totuși, anxietatea de asemenea
poate să apară în absența unei amenințări adevărate sau să apară într-un exces
important față de magnitudinea amenințării.
Prezența unei anxietăți extreme nu înseamnă prin sine că riscul real este mic,
deoarece amenințările medicale serioase, așa ca durerile în regiunea cardiacă din cadrul
infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte intense. Prin urmare, prima
regulă în managementul anxietății în secția de urgență este de a nu lăsa să vă împiedice
în evaluarea atentă a urgenței medicale ce necesită intervenție promptă. De îndată ce
riscurile medicale sunt excluse și cel mai probabil este identificată o problemă
psihosocială sau psihiatrică, siguranța încă nu e asigurată, deci pasul următor este
evaluarea atentă a riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul
de suicid și comportamente autovătămătoare și riscul de heteroagresivitate. Pacienții
doar cu tulburări anxioase sunt rar violenți, dar anxietatea crește riscul pentru violență
și pacienții foarte anxioși ar putea foarte bine avea alte tulburări (de ex., psihoza
paranoidă, tulburare de personalitate tip borderline) în care riscul pentru leziuni față de
sine sau alții este foarte înalt. Tulburările anxioase sunt foarte des întâlnite; cel puțin
unu din patru persoane poate fi afectat de cel puțin una din cele șase tulburări
anxioase.
Tratamentul tulburărilor de anxietate: • Tehnici psihoterapeutice variate n
terapie cognitiv-comportamentală (TCC) n abordări psihodinamice •
psihofarmacoterapie n benzodiazepin (clonazepam, alprazolam,) - pentru cîteva
săptămîni (potenţial pentru abuz, dezvoltare a toleranţei şi a dependenţei) n buşpiron -
potenţial abuziv redus, în special TAG, nu este eficient în cazul tulburării de panică,
este necesară utilizarea de lungă durată n medicamente de beta-blocare - pentru
tratament de scurtă durată a performanţei de anxietate, mai ales a simptomelor
somatice, cum ar fi tremorul n antihistaminice n diferite tipuri de antidepresive -
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (clomipramină, citalopram, fluoxetină,
fluvoxamină, paroxetitle, sertralină), Inhibitori al monoaminooxidazei
(tranilcipromifle), inhibitor reversibil al monoaminooxidazei A (moclobemidă) şi
inhibitor a recaptării 6 serotoninei-noradrenalinei (venlafaxină); bine tolerate, nu
prezentă potenţial abuziv

9. Urgența psihiatrică în caz de pacient cu stări de dispoziție ridicate.

Examinarea unui pacient cu dispoziție elevată se bazează pe flexibilitatea, creativitatea
și răbdarea intervievatorului. La fel ca și la consultarea pacienților depresivi, siguranța
 este o prioritate. Mulți pacienți cu manie au o activitate motorie excesivă și ar putea să
fie incapabili de a sta așezați mai mult decât câteva secunde. Examinararea statutului
psihic ar putea să dezvăluie hipervigilență, iritabilitate, afect labil, fuga de idei,
circumstanțialitate, tangențialitate, iluzii, halucinații, logoree, lipsă de insight și
judecată afectată. În cadrul urgențelor, pacienții în stare maniacală sunt des iritabili,
agitați și intruzivi. Membrii echipei ar trebui să încerce să scadă zgomotul și
imprevizibilitatea mediului și să ofere interacțiuni consistente discrete interpersonale .
Izolare sau fixare pot fi necesare pentru a conține un pacient agitat sau a preveni
vătămări altora. Dacă un pacient va rămâne în serviciul psihiatric de urgență pentru o
perioadă mai lungă de timp, medicația trebuie să fie oferită proactiv pentru a preveni
re-escaladarea comportamentului maniacal. Antipsihotice atipice sunt medicamentele
de primă line în controlul agitației maniacale. Ele au același efect anti-maniacal ca și
antipsihoticile tipice și un risc mai mic de akatizie și simptome extrapiramidale.
Caracteristicile cheie a tulburării bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de
manie sau mixte (cu sau fără episoade depresive), pe când tulburarea bipolară tip II este
asociată cu stări hipomaniacale. Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau în
combinație cu antipsihoticele, cu scopul controlului agitației. Clinicianul trebuie să țină
cont că pacientul poate fi prea agitat și/sau incapabil de a consimți la tratament și că
inițial așa intervenții constituie fixări chimice.
10. Urgența psihiatrică în caz de pacient cu stări de dispoziție depresivă.
Depresia este pe locul trei dintre cele mai întâlnite acuze a pacienților în serviciul de
urgență psihiatric, după abuzul de substanțe și tulburări psihotice. Pacienții cu
dispoziție depresivă și ideație suicidară semnificativă și/sau psihoză în general necesită
internare în spital. Factorii adiționali ar putea crește necesitatea internării în spital
includ prezența unei condiții invalidante medicale, izolare socială, lipsă de ajutor
comunitar (asistent social), un mediu ostil la domiciliu sau imposibilitatea îngrijirii în
mod ambulator. Pentru pacienți cu anamneză de tulburare bipolară, manie sau
hipomanie,antidepresivele nu ar trebui să fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator
de dispoziție ar trebui să fie administrat concomitent.
Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru
insomnie și anxietate asociată cu depresie. Pentru pacienții cu depresie ușoară până la
moderată, un curs scurt structurat de psihoterapie poate fi recomandat în combinație cu
farmacoterapia sau ca alternativă la antidepresive. Pacienții cu doliu sau tulburări de
adaptare ar putea să beneficieze mai mult de la consiliere suportivă decât de la un
antidepresiv. La pacienții cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie
comportamentală dialectică s-a demonstrat efectivă pentru a reduce comportamentele
de auto-vătămare și atenuare labilității dispoziției (Sadock and Sadock 2007). Pacienții
și membrii familiei beneficiază de la cunoașterea informației despre simptome și
tratamentul depresiei.
11. Urgența psihiatrică în calamnități naturale, pandemie și război.
Prin condiţii extremale în aceste cazuri se subînţeleg situaţiile, periculoase pentru
viaţa, sănătatea şi bunăstarea unor grupuri importante a populaţiei, condiţionate
de cataclisme, catastrofe, avarii, utilizarea de către duşman în caz de război a
diverselor arme. Orice acţiuni extremale sunt considerate ca catastrofice atunci,
atunci cînd provoacă distrugeri enorme, provoacă moarte, rănire sau suferinţă a
unui număr mare de oameni. Organizţia mondială a sănătăţii determină
calamităţile ca situaţii, caracterizare de un pericol serios neprevăzut pentru
sănătatea societăţii.
 Stările reactive, care apar în cazul calamităților şi catastrofelor, fac parte din
grupul mare de tulburări psihogene, printre care sunt reacţiile neurotice şi
patocaracterologice, neurozele şi psihozele reactive.

Toţi pacienţii cu tulburări psihotice după primul ajutor medical sunt îndreptaţi
spre grupul medical şu după posibilitate evacuaţi. Cei cu tulburări psihogene, care
au nevoie de ajutor medical, sunt aduşi în instituţiile, plasate în regiunea
catastrofei. Din momentul începutul lucrărilor de ajutor în rînd cu ajutorul de
urgenţă şi cel psihiatric, oferit de grupuri psihiatrice mobile, se recomandă
organizarea cabinetelor psihiatrice sau secţii în policlinicile din zone de catastrofă
sau cataclism, unde se pot adresa cei suferinzi, cît şi cei care participă la lucrările
de restabilire şi ajutor. Aceset secţii îndeplinesc funcţiile secţiilor de diagnostcare
şi tratament de scurtă durată cu tulburări psihice delimită. În aceste cazuri este
necesar de prevăzut atît spitalizarea generală, cît şi cea temporară a persoanelor
care au nevoie de ajutor psihiatric.
Cîteodată este nevoie de o odihnă scurtă, fizioterapie, reflexoterapie. Se pot indica
preparate din grupul adaptogenilor, actoprotectorilor şi nootropilor, care au
acţiune de tratament şi profilaxie, deasemenea tranchilizante şi
psihostimulatoare.

În cazul reacţiilor neurotice, scopul principal al tartamentului este reducerea

anxietăţii şi fricii, adaptarea omului la viaţă şi activitate în condiţiile psihogeniei
care se păstrază. Pentru aceasta sunt utilizate tranchilizantele, antidepresantele
cu acţiune universală de liniştire şi psihoterapia. Cea mai eficientă metodă
psihoterapeutică în aceste cazuri este, psihoterapia cognitivă. Metoda ia în
consideraţie particularităţile stării celor suferinzi, care au necesitatea de a povesti
despre catastrofă, despre scenele cele mai importante şi mai straşnice pentru ei.
Întrebările active, ascultarea atentă şi binevoitoare, «expunerea» celor mai
neplăcute emoţii permit micşorarea încordării afective, structurarea emoţiilor şi
activarea activităţii cu un scop anumit a celor suferinzi. În cazul cînd situaţia se
stabilizează ajutorul psihiatric şi medic-psihologic se acordă celor, care se
adresează după el. În această perioadă se includ în lucru grupuri de ajutor
psihiatric specializat. Psihozele reactive de durată au nevoie de tratament în
staționar.

Pentru reducerea şi lichidarea tulburărilor neurotice se utilizează hipnoza,

trainingul autogen, metode comportamentale şi altele. Cu ajutorul hipnosugestiei
se poate acţiona practic asupra tuturor simptomelor neurotice. Metoda
trainingului autogen este cea mai indicată pentru tulburările neuroastenice.
Metodele comportamentale sunt foarte rezultative în tratarea, în primul rînd a
tulburărilor obsesiv-fobice. Psihoterapia raţională se utilizează independent sau
în combinare cu alte metode. Se lucrează cu gîndirea logică a pacientului, în
calitate de factor de tratament vine autoritatea medicului, convingerea,
reconvingerea, explicarea, etc. Legătura strănsă a factorilor bilogici, psihologici şi
sociali, în mecanismul dezadaptării psihice la cei care au suferit în timpul
calamnităţilor şi catastrofelor determină caracterul complex al terapiei.
12. Asistența psihiatrică în caz de refuz de alimentație.
Anorexie nervoasă
Anorexia mintală constituie o urgenţă psihiatrică majoră, fiind una din rarele situaţii
din psihiatrie „în care un sfârşit fatal este o posibilitate reală”. Anorexia mintală este o
maladie, predominant a adolescenţei, care afectează îndeosebi fetele între 12 şi 25 de
ani şi, într-un procent mic, băieţii. Simptomatologic se constată anorexie psihică –
bolnavul luptă împotriva apetitului, iar repulsia pentru alimente apare nu numai la
ingestia sau vederea lor, ci şi când şi le reprezintă: amenoree – de obicei, oligomenoree
cu hipomenoree; scăderea importantă în greutate şi anemie. Considerată mult timp o
afecţiune endocrinologică, şi anume o formă de insuficienţă hipofizară sau ovariană,
investigaţiile moderne au demonstrat că este o boală psihică, modificările endocrine
fiind secundare şi instalându–se târziu. Manifestările psihopatologice din anorexia
mintală pot fi încadrate, mai degrabă, în modelele psihiatriei marginale, ca un tip de
reacţie, ce se dezvoltă în unele cazuri ca o nevroză, iar în altele, ca o psihoză (sau ca
manifestarea unei psihoze), pe fondul unei personalităţi dizarmonice, afecţiunea este o
formă particulară de criză a adolescenţei. Fenomenologia clinică şi buna inserţie
socială a bolnavului (adolescentele cu anorexie mintală sânt hiperactive atât fizic, cât şi
intelectual), ca şi evoluţia favorabilă, nu pledează pentru modelul procesual psihotic,
unde refuzul alimentar este secundar manifestărilor delirante.
Din punct de vedere psihopatologic, tulburările sunt polimorfe şi includ:
A. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras, chiar dacă este
subponderal (ă).
B. Perturbarea modului în care este experimentată greutatea sau conformaţia corpului
propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării
sau negarea
seriozităţii greutăţii corporale scăzute.
C. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri
menstruale consecutive.( O femeie este considerată că are amenoree, dacă menstrele
sale survin numai după
administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).
Măsurile de prim ajutor
1. Psihoterapie individuală şi familială.
2. Cura de insulină în doze mici.
3. Tranchilizante.
4. Neuroleptice sedative.
5. Antidepresive.
Bulimie nervoasă
Această tulburare include următoarea fenomenologie:
A. Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se
caracterizează prin ambii itemi care urmează:
(1) mâncatul într-o anumită perioadă de timp (de exemplu, în decurs de două ore), a
unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care cei mai mulţi oameni ar putea-o
mânca în aceeaşi perioadă de timp şi în circumstanţe similare;
(2) sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului (de exemplu,
sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce şi cât de
mult a mâncat).
B. Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii luării în
greutate, cum ar fi
vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente,
postul sau
 exerciţii excesive.
C. Mâncatul excesiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, în
medie de cel
puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea
corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.
Măsurile de prim ajutor
1. Psihoterapie individuală şi familială.
2. Tranchilizante.
3. Neuroleptice sedative.
4. Antidepresive.
13. Urgența psihiatrică în caz de pacient agitat, furios, perturbator și agresiv.
Tabloul clinic este dominat de dezorientarea temporo-spaţială, uneori auto- şi
allopsihică, halucinaţii (de obicei, vizuale), tulburare calitativă de conştiinţă de tip
oneiroid. Pentru a se orienta asupra diagnosticului şi a lua decizia adecvată de
soluţionare a urgenţei, se vor culege informaţii de la aparţinători sau de la cei care
însoţesc bolnavul, asupra circumstanţelor de declanşare a accesului şi asupra
antecedentelor psihiatrice. Comportamentul medicului va urmări a stabili contactul cu
bolnavul, prezentându-se ca medic şi efectuând un examen somatic sumar, ceea ce
poate conduce la depistarea unor suferinţe organice cu manifestări psihice şi care
necesită un tratament de specialitate (meningită, TBC, hemoragie cerebrală, accident
vascular trombotic, cu afazie, hematom intracranian), realizând captarea încrederii
bolnavului şi diminuând astfel agitaţia. Calm şi autoritar, medicul va prescrie
tratamentul sedativ adecvat.
Uneori este necesară imobilizarea pacienţilor. Pentru un pacient speriat, poate fi
folositor diazepamul (5 – 10 mg). Pentru un pacient mai agitat calmarea rapidă este
obţinută cel mai bine cu 2 – 10 mg. de haloperidol, injectat intramuscular şi repetat,
dacă este necesar, la fiecare jumătate de oră sau o oră, până la maximum de 60 mg, în
24 ore (depinzând de greutatea pacientului şi starea sa fizică). Clorpromazina (75 – 150
mg. intramuscular) este o alternativă mai sedativă faţă de haloperidol, dar mai probabil
hipotensivă. Când pacientul este calm, haloperidolul poate fi continuat în doze mai
mici, de obicei de trei-patru ori pe zi şi preferabil per os, folosind un sirop, dacă
pacientul nu va înghiţi tablete. Doza depinde de greutatea pacientului şi de răspunsul
iniţial la medicamente.
Tratamentul medicamentos vizează, de obicei, următoarele trei obiective: a)
suprimarea sau diminuarea stării de agitaţie; b)combaterea substratului etiologic, când
acesta poate fi depistat; c) menţinerea unei bune stări generale a organismului prin
administrarea de fortifiante şi analeptice cardiovasculare, care să
prevină instalarea unui colaps.
După administrarea medicaţiei neuroleptice, agitaţia bolnavului se calmează în 15 – 20
de minute. Dacă simptomatologia persistă, se repetă doza iniţială din oră în oră,până se
obţine sedarea. La pacienţii, care acceptă medicaţia şi cărora le este foarte frică de
injecţii, se poate folosi, pentru combaterea stărilor de agitaţie, medicaţia orală:
Levomepromazin (50 – 75 mg), Tioridazin (100 – 150 mg), Diazepam (20 – 30 mg)
etc., Neuleptilul sau Haloperidolul în picături (Neuleptilul soluţie 4% se administrează
10 – 30 de picături; 1 – picătură echivalează cu un miligram; Haloperidolul soluţie 2%
se administrează în doză de 30 – 90 de picături; 10 picături echivalează cu un
 miligram) se recomanda în acele cazuri de agitaţie, în care se impune administrarea
medicaţiei în alimente sau apă, fără ştirea bolnavului (de exemplu, la demenţi,
oligofreni agitaţi).
În foarte multe cazuri se recurge la asocierile medicamentoase de tipul: - Clorpromazin
(1 fiolă a 25 mg) + Diazepam (1 fiolă a 10 mg); - Levomepromazin (1 fiolă a 25 mg) +
Diazepam (1 fiolă a 10 mg); - Clorpromazin (1 fiolă a 25 mg) + Haloperidol (1 fiolă a 5
mg); - Clorpromazin (1 fiolă a 25 mg) + Fenobarbital (1 fiolă a 200 mg); - Fenobarbital
(1 fiolă a 200 mg) + Diazepam (1 fiolă a 10 mg).

14. Urgența psihiatrică în caz de pacient cu tulburări psihotice acute.

• Tulburarea delirantă: Delir izolat, în absența altor simptome psihotice.
• Tulburarea psihotică scurtă: Psihoză tranzitorie cu revenirea la funcționarea
premorbidă.
• Tulburarea schizofreniformă: Schizofrenie subsindromală cu simptome
psihotice multiple cu o durata mai mare de o lună și mai mică de șase luni.
• Schizofrenia: Două sau mai multe simptome psihotice timp de 6 sau mai multe
• Tulburarea schizoafectivă: Simptome psihotice timp de 2 săptămâni, în absența
simptomelor de dispoziție și a simptomelor care întrunesc criteriile pentru un
episod de dispoziție în cea mai mare parte a duratei bolii
Delir: Delirurile sunt convingeri neadevărate. Acestea pot fi stranii (legate de idei
care nu sunt fezabile) sau nu (legate de idei care sunt fezabile, dar totuși nu reale).
Persoana este atât de convinsă de delirul său, încât nici cel mai logic argument
nu o poate face să-și schimbe părerea. De exemplu, cineva poate fi sigur că, dat
fiind modul în care mașinile sunt parcate lângă casa sa, poliția îl supraveghează.
Persoanele cu psihoză pot manifesta așa-numita gândire magică, ceea ce înseamnă
că cred că gândurile sau cuvintele lor pot face ca lucrurile să se întâmple
(referință delirantă).
• Halucinațiile: Halucinația este atunci când o persoană vede, aude, simte, miroase
sau simte gustul a ceva care nu este de fapt acolo. Ea poate auzi voci pe care
nimeni altcineva nu le aude sau poate vedea lucruri care nu sunt acolo ori poate
găsi lucruri care au gust sau miros de parcă ar fi otrăvite.
• Schimbare de emoții: Modul în care cineva se simte se poate schimba fără vreun
motiv. Persoana se poate simți izolată de lume sau ca și cum totul se mișcă la
ralanti. Sentimentul de detașare de lumea înconjurătoare se numește derealizare.
Pierderea contactului cu propria realitate personală, însoțită de sentimente de ne-
realitate și de înstrăinare, se numește depersonalizare. La persoanele care
prezintă simptome de psihoză sunt, de asemenea, frecvente oscilațiile de
dispoziție, de la excitație, anxietate, depresie până la simțirea sau manifestarea
unor emoții mai reduse, decât la cei din jurul lor.
Tratament
Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt cele neuroleptice și
benzodiazepinele. Înainte de a utiliza aceste medicamente, se va examina situația
fiecărui pacient în mod individual, punându-se următoarele întrebări:
• Care este scopul tratamentului?
• Tolerabilitatea reacțiilor secundare posibile și istoricul personal sau familial (de
exemplu, diabet) care ar putea expune pacientul unui risc mai mare de apariție a
acestor reacții secundare.
• Posibilitatea ne-conformării: Pacienții psihotici de obicei au o experiență mare
cu serviciile de urgență. Luați în considerare posibilitatea ca pacientul să nu-și ia
medicamentele perorale în mod corespunzător, ascunzând medicamentul între
 dinți și obraz pentru a evita înghițirea acestuia. Dacă este posibil, utilizați un
antipsihotic disponibil sub formă lichidă sau de pastile dizolvabile

Utilizarea medicamentelor pentru a determina sedarea unui pacient extrem de

agitat sau agresiv se numește tranchilizare rapidă. Scopul principal al
tranchilizării rapide este de a calma pacientul, nu de a-l seda fără necesitate

Antipsihoticele tipice (de prima generație) În mod tradițional, episoadele acute de

agitație, agresiune și psihoză în sala de urgență erau gestionate farmacologic,
folosindu-se neuroleptice tipice, cum ar fi haloperidolul. Haloperidolul a

15. Urgența pshiatrică în caz de pacient abuzat și traumatizat

După un eveniment potențial traumatizant, este recomandabil ca primele
intervenții să se limiteze la psiho-educație, informând persoana despre reacțiile
normale la traume și sfătuind pacientul să se abțină de la consumul (mai mare) de
alcool și droguri. Tabelul de mai jos oferă o imagine de ansamblu a săptămânilor
ulterioare. În primele două săptămâni, este important să privim amintirile
(flashback-urile), schimbările de dispoziție și tulburările de somn ca o reacție
normală la un eveniment traumatizant.

Atunci când evaluați pacientul, în orice stadiu, este important să explorați care
sunt plângerile prezente și care sunt abilitățile sale de coping. Următoarele patru
întrebări sunt utile la efectuarea evaluării individuale: 1. Ce s-a întâmplat? 2. Ce
știți despre vulnerabilitatea și reziliența Dvs.? 3. Care este scopul Dvs.? 4. De ce
aveți nevoie? Nu orice pacient este capabil să înțeleagă relația dintre plângerile
sale și evenimentul traumatizant. Rușinea sau vinovăția pot duce la o manifestare
somatică și pacientul se poate abține să-și dezvăluie plângerile psihologice
Farmacoterapia poate fi utilă în tulburările psihiatrice asociate cu traume. În
perioada inițială după o traumă, pot fi necesare medicamente pentru somn și
anxietate excesivă. Ulterior, medicamentele pot fi necesare pentru simptomele
TSPT sau depresiei clinice majore. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
(ISRS), așa ca fluoxetina, sertralina și paroxetina și ISRN, cum ar fi venlafaxina
ajută la toate grupurile de simptome ale TSPT, anxietății și depresiei. Faptul că
există un grad înalt de comorbiditate dintre TSPT și depresia majoră face ca
administrarea antidepresivelor să fie deosebit de utilă. Dovezile sugerează, de
asemenea, că utilizarea extensivă a ISRS, dincolo de faza acută, poate îmbunătăți
în continuare simptomele și preveni recidiva. Limitarea lor înseamnă întârzierea
debutului îmbunătățirii stării. Benzodiazepinele (clonazepam, alprazolam și
 temazepam) pot fi utile ca medicamente adjuvante pentru persoanele cu tulburări
de somn, iritabilitate, anxietate și alte simptome de hiperexcitabilitate. Trazadona
și zopiclona pot fi de asemenea utilizate la persoanele cu probleme de somn.
Agoniștii alfa-2-adrenergici cu acțiune centrală, așa ca clonidina și alfa-1
adrenoblocantele, așa ca prazosina sunt utili pentru insomnie, coșmaruri,
flashback-uri, hiper-vigilență și agitație. Există unele dovezi privind eficacitatea
antipsihoticelor atipice (olanzapină și risperidon) ca medicație adjuvantă la
persoanele cu agitație, flashback-uri severe și anxietate (Saree
16. Principii de gestionare a urgențelor psihiatrice la copii. Evaluarea și examinarea
stării psihice la copii.
Urgența sau criza prezintă o oportunitate de intervenție și schimbare. Deși
stabilirea unui diagnostic precis este esențială, uneori plângerea pe care o are
copilul are o însemnătate redusă pentru diagnosticul și managementul psihiatric,
fiind doar un semn al distresului copilului. În unele cazuri, criza poate fi gestionată
cel mai eficient prin gestionarea psihopatologiei parentale. La elaborarea planului
de tratament, profesioniștii din domeniul sănătății analizează cele trei dimensiuni
ale modelului biopsihosocial pentru a evalua situația copilului, părintelui sau a
altui îngrijitor.
• Asigurați siguranța copilului și a celor din jur și aveți grijă ca copilul să fie
protejat împotriva auto-vătămării sau a unui mediu abuziv.
• Este esențial să se stabilească comunicarea cu copilul, precum și între copil și
familie.
• Uneori, copilul este „pacientul identificat” într-o familie cu multiple probleme și
nu trebuie să fie făcut țapul ispășitor pentru problemele din familie.
17. Urgențe psihiatrice specifice la copii.
Delirul Delirul apare la copiii bolnavi critic din întreaga lume. Aceasta este o
tulburare a conștiinței și a cunoașterii, care se dezvoltă acut și are o evoluție
fluctuantă, caracterizată prin neatenție și abilitate deteriorată de a primi, prelucra,
stoca sau reaminti informații. Delirul pediatric poate fi extrem de subtil și, în
manifestările sale clinice, poate fi complicat de variabilitatea dezvoltării. Poate fi,
de asemenea, asociat cu alte simptome neuro-psihiatrice, cum ar fi acțiuni fără
scop, inconsolabilitate și semne de dereglare autonomă (Smith, 2009). Abordarea
clinică a delirului Abordarea clinică față de prevenirea sau tratarea delirului poate
varia și poate fi determinată de obiective diferite, inclusiv următoarele:
• Controlul factorilor de risc catalizatori (infecție, anomalii electrolitice, lipsa
somnului și expunerea la medicamente sau substanțe)
• Managementul simptomelor delirului (psihoză și/sau agitație)
• Tratamentul delirului prin rezolvarea cauzei de bază. Managementul psihosocial
Menținerea unui mediu cât mai aproape de normal posibil în cadrul spitalului
permite orientarea consecventă a pacientului și ajută la liniștirea copilului
(Martin, Volmar și Lewis, 2007).
Strategiile utilizate în lucrul cu copiii bolnavi critic cu delir includ următoarele:
• Încercați să vă asigurați că părinții sau îngrijitorii copilului sunt prezenți.
• Copilului trebuie să i se arate în mod regulat imagini cu persoane și obiecte
cunoscute.
• Redarea muzicii cunoscute poate ajuta copilul.
• Dacă este posibil, pentru gestionarea comportamentală a copilului, va fi implicat
un specialist în domeniul sănătății mintale a copilului și adolescentului.
Managementul medicamentos al delirului
• Deși medicamentele utilizate pentru a gestiona delirul pot controla pe termen
scurt agitația și comportamentul perturbator, acestea au efecte psiho-active
adverse care pot agrava starea aparatului senzorial al pacientului și pot provoca
deficiențe cognitive de durată. Haloperidolul este un agent antipsihotic
convențional utilizat frecvent pentru tratamentul delirului. Totodată, în delirul
hipoactiv, care este asociat cu epuizarea dopaminei versus exces, tra- 153
tamentul cu haloperidol poate agrava severitatea delirului și poate prelungi
retardarea psihomotorie sau chiar poate genera trăsături catatonice. • În cadrul
tratamentului cu haloperidol, aproape 10% din copii și adolescenți au dezvoltat o
distonie acută (Unitatea de Terapie Intensivă Pediatrică din Rotterdam, Olanda),
prin urmare, sunt necesare măsuri de precauție, ca și în cazul disponibilității
biperidenului (0,05 mg iv per doză, administrat, dacă este necesar, la fiecare 15
minute, până la dispariția simptomelor). • Antipsihoticile atipice, așa ca
risperidona, olanzapina și ziprasidona, sunt considerate drept alternative la
haloperidol în tratamentul delirului. Beneficiile clinice potențiale ale acestei clase
de medicamente includ impactul lor global asupra receptorilor dopaminei,
precum și efectele lor asupra serotoninei, acetilcolinei și neurotransmisiei
norepinefrinei (Sorrentino, 2004)

Agitația este un simptom care se manifestă frecvent în multe stări psihiatrice și se

consideră drept o urgență psihiatrică. Caracteristicile de bază descrise în general
sunt:
• Neastâmpăr și activitate motrice excesivă sau semi-intenționată
• Iritabilitate
• Reacție sporită la stimuli interni și externi
• Evoluție instabilă
Managementul agresivității la tineri
• Adolescenților agresivi sau agitați trebuie să li se acorde delicat asistență
și suport. Mai întâi, ei trebuie gestionați prin abordarea de tip „discuție de
de-escaladare” („talking down”) și intervenții comportamentale.
• Dacă sunt instruite corespunzător, nursele pot utiliza metoda „Rezistenței
nonviolente” dezvoltată de Haim Omer (Omer, 2008).
• Dacă metodele de mai sus se dovedesc a fi ineficiente, la următoarea linie
de management se va examina oportunitatea imobilizării chimice
(medicamentoase).
• Imobilizarea fizică se va utiliza doar atunci când metodele mai puțin
restrictive eșuează și există un pericol iminent pentru siguranța copilului sau
adolescentului sau a altor persoane.
• În perioada când se utilizează imobilizarea fizică, copilul sau adolescentul
trebuie monitorizat pentru a nu admite obstrucția căilor respiratorii, modificări
în respirație, reducerea circulației sau modificări ale temperaturii corpului.
Auto-vătămarea deliberată și tentativa de suicid
Comportamentul suicidar la tineri este recunoscut ca o problemă importantă de
sănătate și socială și este acum printre primele cinci cauze de deces în rândul
tinerilor din întreaga lume. Este una dintre cauzele principale ale referirilor de
urgență
din lume, deși este mai puțin frecvent în rândul pre-adolescenților, decât printre
adolescenți. Descifrarea comportamentului unui copil, care are intenția de
autovătămare, poate fi dificilă. În general, se consideră că copiii mai mici nu au
logica
sau abilitățile cognitive de a planifica, înțelege consecințele și a urma pregătirea
pentru suicid. Metoda folosită pentru suicid dezvăluie puterea intenției, utilizarea
armelor de foc, spânzurarea și strangularea indicând o intenție mai puternică,
decât
o supradoză de droguri (Schaffer, 2007).
Amenințările și comportamentul de sinucidere pot reflecta un strigăt de ajutor și
pot fi legate de atingerea unui alt obiectiv decât auto-vătămarea. Comportamentul
suicidar poate fi cauzat și de problemele de comunicare din familia copilului.
Astfel, unii copii ajung să se sinucidă. Prin urmare, este important să se identifice
cei care prezintă un risc sporit. La efectuarea unei evaluări, este important să se
identifice factorii de risc descriși în tabelul următor.
Managementul copiilor și adolescenților suicidari trebuie să implice o evaluare a
comportamentului suicidar al copilului și determinarea riscului de deces sau
repetiție, precum și o evaluare a diagnosticelor de bază sau a factorilor de
promovare
(Schaffer, Gould și Hicks 2007). Diagnosticul de bază trebuie tratat în mod
corespunzător și trebuie stabilite intervenții psihosociale pentru factorii
promotori.
La evaluarea comportamentului suicidar se vor lua în considerare următoarele:
• Metoda folosită, inclusiv letalitatea acesteia
 • Intenția tânărului/tinerei și perceperea letalității
• Factorii care au accelerat tentativa
• Gradul de planificare a efectuării tentativei
• Șansă de salvare
• Dezvăluirea tentativei
• Frecvența și durata ideației suicidului înainte și după tentativă

Atât abuzurile fizice, cât și cele sexuale pot da naștere unor simptome de urgență
acute sau întârziate. Abuzul poate fi evident, așa ca violul, vătămarea fizică gravă
sau poate fi camuflat, așa ca incestul, abuzul fizic moderat sau neglijarea
Managementul
Rolul unui psihiatru în cazurile de abuz este de a ajuta la identificarea unor astfel
de cazuri sau de a manifesta suspiciuni atunci când aceste cazuri le sunt aduse la
cunoștință, de a acorda asistență de urgență și de a comunica cu ceilalți membri ai
echipei multidisciplinare.
Managementul victimelor abuzurilor trebuie să urmărească trei obiective
principale:
1. Prevenirea abuzurilor ulterioare prin îndepărtarea copilului de mediul în care
are
loc abuzul.
2. Oferirea consolării pentru efectele evenimentului trecut, adică este necesar să
tratați copilul cu înțelegere și să-i acordați suport.
3. Evaluarea necesităților emoționale, sociale și educaționale ale copilului în urma
evenimentului.
18. Urgența psihiatrică în afecțiuni medicale.
Simptomele psihiatrice nu sunt specifice unei anumite bolii și pot fi cauzate de
diverse afecțiuni fizice și psihiatrice. Disfuncția creierului cauzată de anumite
afecțiuni medicale și neurologice poate produce, în general, orice simptom
psihiatric. Este important să se țină cont de acest lucru la examinarea unui pacient
internat în serviciul de urgență din cauza simptomelor psihiatrice, altfel vor fi
interpretate greșit diagnosticele de bază importante. De exemplu, un pacient
agitat și cu halucinații, care se confruntă cu delir de persecuție, este deseori greșit
considerat ca fiind psihotic. Acesta poate suferi de un delir. Bolile fizice pot
provoca simptome de depresie, anxietate, apatie, impulsivitate, delir, halucinații,
stări psihotice și maniacale, schimbări ale personalității și disfuncții sexuale. Dacă
nu sunt evaluate minuțios, schimbările în starea psihică ca urmare a unei afecțiuni
medicale pot fi atribuite incorect unei tulburări psihiatrice.

Prin urmare, fiecare pacient internat în secția de urgență care prezintă simptome
psihiatrice urmează să fie
• supus unei scurte, dar ample evaluări medicale,
• inclusiv istoricul medical detaliat,
• unui examen fizic și neurologic,
• unei evaluări cognitive de bază,
• în caz de necesitate, se vor efectua teste de laborator. Simptomele psihiatrice
care sunt secundare afecțiunii medicale deseori pot fi rezolvate, dacă este tratată
corespunzător afecțiunea medicală de bază. De asemenea, este posibil ca
simptomele psihiatrice și afecțiunile medicale să apară simultan, fără însă să
existe legături directe între ele. În afară de aceasta, este bine-cunoscut faptul că
pacienții psihiatrici au, în multe cazuri, un nivel mai ridicat de comorbiditate
medicală și mortalitate.