CONSULTAIA PSIHOLOGIC I CONCEPTUALIZAREA CLINIC CURS 1 Etapele metodologice ale psihoterapiei Conceptualizarea clinic Indiferent de abordarea psihoteraputic, prima

faz a interveniei psihoterapeutice presupune psihodiagnosticul i evaluarea clinic (evaluarea strii i nevoilor clientului) (David, 2006; Mirofan, 2008). Urmtoarea etap este stabilirea alianei terapeutice: motivarea i compliana n psihoterapie, informarea asupra regulilor de confidenialitate i colaborare terapeutic din perspectiva codului etic i deontologic al activitii de psihoterapie. Apoi, pornind de la aceste informaii, se realizeaz conceptualizarea, etap n care se ofer clientului o explicaie sau o interpretare pentru simptomele sale. Este important ca explicaia oferit clientului s fie uor de neles i s-i clarifice acestuia simptomatologia i modalitatea de eliminare a acesteia. Dac simptomatologia este complex, se poate descompune n probleme specifice, care vor fi ulterior abordate separat prin intervenie psihoterapeutic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul unei relaii terapeutice adecvate. n lucrarea ,,Psihologie clinic i psihoterapie, David D. (2006) descrie rezultatele unei cercetri asupra eficienei psihoterapiei, n care este estimat contribuia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena acesteia: 30% relaia terapeutic; 15% tehnicile de intervenie psihoterapeutic; 15% efectul placebo (sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic); 40% factorul personal al clientului. Elementele factorului personal pot fi mprite n trei categorii: factori psihologici i de educaie; factori economici i suportul social.

Indiferent de ponderea lor, toate aceste elemente sunt necesare, ntre ele existnd o interaciune permanent, astfel nct, un demers terapeutic eficient trebuie s le ia n considerare pe toate.

Conceptualizarea cazului
Conceptualizarea (explicarea\interpretarea) fcut tabloului clinic al clientului este fundamental n reducerea simptomatologiei i inplementarea tratamentului. n funcie de orientarea psihoterapeutic, exist mai multe tipuri de conceptualizare: Dinamic-psihanalitic (numit adesea interpretare); Umanist-existenial-experienial; Cognitiv-comportamantal (nosologic, funcional).

Pe lng o conceptualizare general, focalizat pe categoria nosologic n care se ncadreaz tabloul clinic global al clientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru problemele de via concrete prin care se exprim diagnosticul nosologic. Dei conceptualizrile generale i specifice se fac n funcie de orientarea teoretic a psihoterapeutului, se pot identifica o serie de trsturi comune.

Conceptualizarea general se face pornind de la modelul stres-vulnerabilitate: anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare de vulnerabilitate (biologic i\sau psihologic), genernd tabloul clinic. n acest model, stresorii i vulnerabilitile se constituie n mecanisme etiopatogenice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri. Astfel, n cazul anumitor tulburri (de ex. stres post-traumatic), un stresor foarte intens (cum ar fi violul) poate declana tabloul clinic chiar dac nu exist o vulnerabilitate foarte mare. n cazul altor tulburri (de ex. tulburare bipolar), o vulnerabilitate accentuat poate contribui la apariia tabloului clinic chiar n condiiile n care evenimentul puternic nu este foarte puternic, statistic descris (aa cum l consider majoritatea oamenilor). Alteori, o combinaie ntre un eveniment puternic stresant i o vulnerabilitate puternic genereaz tulburri severe (de ex. psihoz reactiv). Conceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare problem n funcie de modelul de la baza orientrii psihoterapeutice (de ex. n psihoterapia cognitiv-comportamental, conceptualizarea specific se face pe baza modelului ABC). Practic, conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri: 1. Ce probleme are clientul? (pe baza diagnosticului i evalurii clinice efectuate); 2. De ce au aprut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenice specifice i nespecifice\generale); 3. Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propus) Este important diferenierea dintre conceptualizarea clinic profesional i cea de interfa. Conceptualizarea clinic profesional asigur comunicarea ntre profesioniti. Prin conceptualizarea de interfa ne asigurm c clientul poate rspunde (pe tot parcursul interveniei, la cele trei ntrebri). Lipsa unei concepptualizri clinice sau o conceptualizare clinic inadecvat pot amplifica sau genera simptomatologia. Caracteristicile eseniale ale unei conceptualizri eficiente sunt: S fie acceptat de client; S conceptualizeze teoretic problemele clientului, fcndu-le uor de neles; S sugereze existena unor tehnici de intervenie eficiente n reducerea simptomatologiei.

D.David precizeaz faptul c o conceptualizare clinic nu trebuie neaprat s fie adevrat pentru a fi util; este important ca clientul s o cread adevrat. Clientul are nevoie de o conceptualizare care s-i explice simptomele i s-i sugereze o schem de tratament, nu de un adevr tiinific; din acest punct de vedere conceptualizarea clinic poate fi un mit (o conceptualizare clinic despre care nu tim sigur dac este sau nu adevrat, n baza literaturii de specialitate). Uneori, mecanismele etiopatogenice implicate n apariia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaia este similar celei din medicin, unde nc nu se cunosc mecanismele implicate n diverse forme de cancer. Urmeaz derularea programului terapeutic, orientat i individualizat dup caz, nevoile i receptivitatea clienilor. Se au n vedere dinamica rspunsurilor terapeutice, ariile tematice i simptomatologice, mecanismele defensive, capacitile compensatorii, nivelul de manifestare a resurselor, modificrile emoionale, cognitive i comportamentale, n dinamica lor, indicii de progres i evaluarea lor mpreun cu clientul, integrrile i autocontrolul dobndite, contientizate i exersate de acesta pe aprcursul terapiei, imaginea de sien i dinamica relaional.

Urmtoarea etap este implementarea modificrilor personale i validarea lor n realitatea vieii cotidiene i a scenariului de via. Beneficiarul i exerseaz i valideaz propriile contientizri, corecii i redimensionri cognitive, atitudinale, volitive, decizionale i derelaie, ca efecte personale de dezvoltare i rezolvare a problematicii blocante de la nceputul terapiei. (Mitrofan, p.19) Reevaluarea cazului i a efectelor terapeutice de restructurare la ncheierea terapiei este faza care urmeaz. Ultima etap se refer la cristalizarea sau consolidarea efectelor benefice n timp sau catamneza (contacte i reevaluri succesive la 1, 3, 6 luni, eventual 1 an dup finalizarea unui program terapeutic, cu posibilitatea relurii n caz sau de necesitate).

Alte modele etiopatogenice n conceptualizarea general

Modelul factorilor comuni Orice demers psihoterapeutic implic nite factori comuni: - Psihodiagnosticul i evaluarea clinic; - Conceptualizarea clinic; - Procedurile i tehnicile de intervenie psihoterapeutic; - Relaia psihoterapeutic.
Interpretarea tabloului clinic de ctre pacient

Tabloul clinic Mecanisme etiopatogenice specifice i nespecifice

Reaciile mediului social

Aa cum se observ din figur, odat generat prin mecanisme etiopatogenice specifice i nespecifice, simptomatologia (tabloul clinic identificat cu ajutorul psihodiagnosticului i evalurii clinice) este apoi meninut i amplificat de intervenia unor factori generali nespecifici, extrem de compleci i greu de controlat. Legat de factorii generali nespecifice, ei pot menine sau amplifica simptomatologia generat prin mecanisme etiopatogenice specifice i nespecifice, fiind influenabili prin ritualuri terapeutice. Dac subiectul i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod negativ i dezastruos, aceasta duce, prin intermediul stresului generat de aceast interpretare, la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse sau incurabile, ca fiind de neneles, ca sfri al su ca persoan (ca fiind nebun) i deci ca final al carierei, familiei etc i genereaz stres prin mecanismul discrepanei cognitive (de exemplu, ,,Nu doresc s fiu considerat nebun, dar cred c sunt; ,,Vreau s neleg ce se ntmpl, dar nu pot). Stresul astfel generat poate amplifica simptomatologia i/sau anumite reacii care, n unele cazuri, dac nu ar fi fost prelucrate de subiect n mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intense sau remarcate, disprnd adat cu trecerea timpului (cum ar fi modificarea ritmului cardiac ca urmare a efortului din timpul zilei). O conceptualizare clinic bine implementat aici poate preveni aciunea acestui factor general, nespecific.

Un alt factor general, nespecific care amplific simptomatologia prin mecanismul discrepanei, este reprezentat de reaciile mediului social la simptomatologia sau la performanele sczute ale pacientului datorate prezenei tabloului clinic. Spre exemplu: ca urmare a unor simptome (amnezie, lein, anxietate), grupul de prieteni i cunoscui ncepe s-l evite pe pacient. n consecin, prin mecanismul discrepanei cognitive (,,Vreau s fiu cu ei, dar nu pot, nu m accept, mi este ruine; ,,Vreau s reuesc n ceea ce ntreprind, dar nu fac fa sarcinilor), stresul astfel generat amplific simptomatologia. Acelai lucru se poate ntmpla n cazul n care performanele se reduc ca urmare a simptomatologiei. Performanele scad, antrennd critici i observaii din partea celorlali (eful). Aceste noi conflicte amplific i menin simptomatologia deja existent, putnd aduga chiar elemente noi. Relaia terapeutic joac rolul de tampon, care poate bloca aciunea acestui factor. Modelul mecanismelor de coping succesiv

Acest model pune n eviden caracterul activ al persoanei/pacientului care prin elaborarea unor mecanisme de coping ncearc s fac fa simptomatologiei. Dac ele sunt adaptative i reuesc s reduc stresul, pacientul i poate ameliora sau rezolva singur problema. Dac apeleaz la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot s menin, s amplifice simptomatologia sau s genereze noi simptome (consumul de alcool, ca mecanism de coping n cazul anxietii poate genera probleme noi n familie, la serviciu etc.). Exemplu A B (disfuncional/iraional) C(disfuncional)/A2 B2(funcional/raional) C2(funcional) A B(disfuncional/iraional) C(disfuncional)/A2 B2(disfuncional/iraional) C2(disfuncional)
adaptative Distres Mecanisme de coping dezadaptative distres mecanisme de coping dezadaptative adaptative distresul eliminat distresul eliminat

distres

Mecanisme de coping: caut asisten de specialitate

Modelul cvadrinivelar al subiectului uman

Simptomatologia pacientului este un amestec de aspecte afectiv-emoionale/subiective, cognitive, comportamentale i psihofiziologice/biologice, unele avnd funcia de cauze ale strilor afectiv-emoionale/subiective, iar altele de mecanisme de coping. Nivelul cognitiv: procesrile informaionale i coninutul acestora. Nivelul comportamental: comportamentul operant (comportamentele motorii nvate, aflate sub control voluntar). Nivelul psihofiziologic/biologic: toate modificrile care au loc n organismul nostru pe plan fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ (de exemplu, activarea fiziologic dominana simpaticului) genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul afectiv-emoional/subiectiv: tririle subeictului i descrierea pe care acesta o face pe cont propriei stri afective: pozitiv, negativ i neutr. ntre aceste niveluri exist numeroase interaciuni. (vezi David, p.142-143) Pornind de la acest model, n psihopatologie exist trei ci importante etiopatogenice: 1. Calea 1.2.9.: interaciunea dintre mediul extern i procesrile informaionale poate determina o stare afectiv-emoional/subiectiv negativ (de exemplu, stare de distres). Pentru a modifica starea de distres, trebuie s se modifice: - Mediul extern (prin procedura rezolvrii de probleme, de exemplu); - Procesrile informaionale (de exemplu, prin proceduri de restructurare cognitiv); - Nivelul comportamental (de exemplu, prin proceduri comportamentale); - Nivelul biologic/fiziologic (de exemplu, prin farmacoterapie, proceduri de relaxare, hipnoterapie). Este important ca modificrile s se realizeze la toate cele patru niveluri. 2. Calea 9.10: dac mecanismele de coping sunt dezadaptative, ele pot amplifica starea afectiv-emoional/subiectiv negativ. n acest caz este util procedura inoculrii stresului, prin faptul c l nva pe pacient mecanisme de coping adaptative pentru a nltura distresul. 3. Calea 8.9: modul n care pacientul i interpreteaz starea afectiv-emoional/subiectiv poate influena distresul: aceast influen se refer la situaia n care starea afectivemoional/subiectiv devine un eveniment activator (A2) amorsnd metacogniii (B2) i metaconsecine (C2) cum ar fi distresul. De exemplu, dac pacientul nu i nelege distresul i l consider ca fiind semn al unei boli grave, aceasta va amplifica, la rndul ei, starea de distres. Este necesar o intervenie la nivel cognitiv care s i ofere pacientului o explicaie raional a propriului distres. Modelul triarhic al dinamicii terapeutice

Uneori, abordarea problemei actuale a pacientului trebuie fcut indirect. Exist dou astfel de situaii: - Focalizarea terapiei pe ,,aici i acum, pe problema actual a clientului. - Evitarea relaiilor transfereniale i contratransfereniale puternice prin modul n care se construiete relaia terapeutic. Uneori ele se manifest intens, afectnd relaia terapeutic. n aceste cazuri: Se poate aborda o problem din trecutul pacientului, pe baza creia el s neleag cum s-a ajuns la problema actual. Se poate aborda o problam din cadrul relaiei terapeutice care va fi folosit apoi ca model pentru abordarea i rezolvarea problemei actuale. Mai complex, uneori se abordeaz o problem din trecut, care este utilizat pentru modelarea problemei din relaia terapeutic, iar aceasta din urm ca model pentru problema actual.

PROTOTIPUL UNUI DEMERS PSIHOTERAPEUTIC (care va fi adaptat n funcie de tipul de psihoterapie i de nevoile clientului) edina 1 (45-50 minute) Prima edin are rol explorator. n cadrul ei: 1.Psihoterapeutul i face o idee general despre problemele clientului (o perspectiv general care s-i permit psihoterapeutului s-i evalueze competena vizavi de problemele clientului); 2.Se face educaia legat de boal a pacientului. Se insist asupra faptului c tulburrile psihice pot implica mecanisme psihologice, biologice sau o combinaie a acestora. n funcie de ceea ce se identific, se va alege tratamentul adecvat, uneori fiind necesar combinaia psihoterapiei cu tratamentul medical. n cazul unei tulburri severe, se cere control medical pentru a identifica potenialele mecanisme etiopatogenice biologice. 3.Se face educaia pacientului pentru psihoterapie. Se explic ce este psihoterapia, cum funcioneaz, care va fi structura edinelor, la ce s se atepte. Se poate estima numrul de edine i costul acestora. Efectele posibile (vindecare, ameliorare, controlul simptomelor) se prezint conform literaturii de specialitate. 4.Se administreaza bateria de teste psihologice (unele se pot da spre completare acas) care trebuie s vizeze toate cele patru nivele (subiectiv-afectiv, cognitiv, comportamental i biologic\fiziologic) i aspectele stabile ale acestora, exprimate n structuri de personalitate i mecanisme defensive. edina 2 (45-50 minute) 1. Se colecteaz rezultatele la testele psihologice; 2. Se face un interviu clinic pentru a evalua starea de sntate i \sau boal a clientului. edina 3 (45-50 minute) 1. Se mai culeg informaii suplimentare, dac este cazul; 2. Se face conceptualizarea general, pe baza informaiilor culese prin interviu i exam inarea psihologic. Se folosete modelul stres-vulnerabilitate. 3. Se stabilete o list de probleme specifice, traducnd conceptualizarea general n probleme specifice de via pentru client. Aceste edine pot fi organizate pe parcursul unei sptmni, fr s existe un interval standard. La sfritul lor, pacientul trebuie s tie: 1. Ce probleme are; 2. De ce au aprut aceste probleme i 3. Ce trebuie fcut pentru a ameliora aceste probleme (schema de tratament). Urmtoarele edine se focalizeaz asupra problemelor de pe lista stabilit. Fiecare problem este descompus n probleme emoionale i probleme practice. Dup ce se amelioreaz problemele emoionale se trece la abordarea problemelor practice. Fiecare coal terapeutic va aborda problemele prin prisma procedurilor proprii. Dup abordarea tuturor problemelor de pe list, se trece la integrarea i prevenirea recderilor. Aceste edine (3-5) se pot programa o dat pe sptmn sau la dou sptmni i au rolul: 1. de a-l face pe pacient s neleag elementele comune implicate n diversele probleme de pe list i dac este cazul s le modifice; 2. de a-l nva pe pacient s fie propriul su psihoterapeut i s funcioneze autonom, prin ntreruperea gradat a relaiei psihoterapeutice.