TEORIA I PRACTICA N CONSILIERE CLINIC

CURS 2
CONSILIEREA I PSIHOTERAPIA PSIHODINAMIC DE SCURT DURAT
Psihoterapiile psihodinamice de scurt durat pot fi mprite n trei categorii n funcie
de factorul responsabil pentru concizia lor:

n prima categorie, factorul responsabil pentru concizie este timpul; durata

terapiei este stabilit rigid nc de la nceput;
n abordrile intite, segmentul de lucru este stabilit de la nceput; odat ce
exist un focus sau se identific sfera conflictului, toate interpretrile sau alte
intervenii se formuleaz n acea direcie;
Al treilea grup, centrat pe o accelerare a procesului terapeutic, i propune s
rezolve simptomul semnificativ sau problemele caracteriale mult mai rapid
dect n metodele mai ndelungate. (Osimo, 2002)

Abordarea descris n al treilea grup psihoterapia dinamic experienial de

scurt durat este mult mai eficient dect abordrile din primele dou categorii ntr-o
perioad relativ scurt cu oameni prezentnd probleme mai complexe i o mai mare rezisten
la schimbare.
Constructele teoretice de la baza psihoterapiei dinamice experieniale de scurt durat
E-STDP
Bazele teoretice i clinice ale psihoterapiei dinamice experieniale de scurt durat
sunt reprezentate de descoperirile i cercetrile realizate de Balint, Ornstein, Malan, Davanloo
i, naintea lor, de Ferenczi, Reich i Alexander.
E-STDP este caracterizat de urmtoarele:
1. O baz psihodinamic i adoptarea celor dou triunghiuri ca un cadru conceptual
general. Integreaz teoria lui Freud referitoare la conflictul uman, cu rdcini n
sistemele contient-incontient i id-ego-superego.
2. Un accent egal pus pe emoiile prezente, trite la nivel corporal i interpretate ca cele
mai autentice i pline de semnificaii expresii ale vieii umane interioare incontiente.
3. Funcia de oglind a terapeutului; terapeutul oglindete activ expresiile verbale i nonverbale ale clientului; terapeutul descrie n mod repetat atitudinile defensive ale
clientului, sentimentele i anxietile acestuia.
4. O relaie interpersonal real ntre terapeut i client/pacient constituia baza pe care pot
fi construite tehnicile terapeutice.
5. Modaliti operaionale n care relaia interpersonal poate fi folosit psihoterapeutic.
Acestea includ trei activiti dinamice distincte, fiecare putnd fi implementat atunci
cnd este necesar, n funcie de interaciunea prezent, n fiecare moment terapeutclient: restructurarea defenselor (DA), reglarea anxietii (AA) i maieutica
emoional (XA). Aceste activiti sunt interpretate ca fiind la fel de importante i
eficiente, dar trebuie aplicate i dozate n funcie de: evoluia relaiei terapeutice,
structura de personalitate a pacientului i abilitatea personal a terapeutului referitoare
la fiecare dintre cele trei activiti.

6. Nu exist scheme sau secvene operaionale rigide; toate alegerile referitoare la modul
de intervenie rezult din raportul pacient-terapeut ca i din feedback-ul clinic de la
pacient.
Cele dou triunghiuri
Se refer la o reprezentare grafic a ntregii dinamici intrapsihice i interpersonale
posibile.
Triunghiul Persoanei divide relaiile interpersonale ale pacientului n trei categorii: 1.
Cele prezente sau care aparin trecutului recent (C); 2. Relaia cu terapeutul (T) i 3. Relaiile
trecute (P), cu figurile de ataament primare.
Defense

A Anxietate
Conflict/Self

X Sentimente incontiente

Terapeut T

C Prezent
Persoana/Alii

P Trecut
Colul P (past trecut) este n partea de jos, semnificnd c este mai profund i poate
fi atins dup celelalte dou.
Triunghiul Conflictului cuprinde cele trei elemente de la baza teoriei psihodinamice:
defensele (D); sentimentele, dorinele, reprezentrile i impulsurile incontiente (X) i
anxietatea (A). Din nou, colul X este orientat n jos deoarece sentimentele i impulsurile care
sunt excluse din contiin sunt interpretate ca profunde i tind s fie atinse dup ce anxietatea
i defensele mobilizate pentru excluderea lor au fost explorate.
Triunghiul Persoanei reprezint ceilali oameni din viaa clientului iar Triunghiul
Conflictului reprezint sinele dinamic al pacientului. Denumirile alternative ale celor dou
triunghiuri sunt: Triunghiul Sinelui (Triangle of Self) i Triunghiul Celorlali (Triangle of
Others).

Pe baza acestei scheme este posibil ca interveniile terapeutului s fie mprite n

funcie de ce parte a sinelui dinamic este abordat i n legtur cu care parte din categoria
celorlali,
De exemplu: un terapeut intind colul D (defense) va spune: Eti detaat. Dar dac un
terapeut va spune: Tu pari anxios (A) pentru c eu am descoperit furia ta (X) i ca atare tu teai detaat de mine (D), toate cele trei coluri ale Triunghiului Conflictului au fost atinse.
Aceasta este o interpretare D-A-X. Dac accentul este pus pe pentru c eu am descoperit ...
tu te-au detaat ... de mine, terapeutul d o astfel de interpretare n T (transfer). Similar, un
terapeut poate spune: ,,furia (X) pe care o simi fa de eful tu i amintete de o alt situaie
(C, P sau T) n viaa ta n care te-ai nfuriat pe cineva? n acest caz, ntrebarea terapeutului
leag un sentiment prezent de furie de un sentiment care a fost mobilizat n diferite momente
din via i fa de persoane diferite.
Funcia de oglindire
Se refer la abilitatea terapeutului de a funciona ca o oglind, reflectnd aspecte din
sinele pacientului, n special acele aspecte de care pacientul este mai puin contient, care pot
transmite/exprima emoii, frici i atitudini defensive. Esena este de a oferi pacientului un
feedback constant referitor la ceea ce exprim. Aceasta se obine prin intervenii frecvente,
repetate n care terapeutul exprim ceea ce vede sau simte. Oglindirea este folosit n asociere
cu una dintre cele trei activiti dinamice. De aceea este denumit o funcie i nu o ativitate n
sine.
Activarea emoiilor conflictuale incontiente
Cercetrile arat c pentru a ncepe un proces terapeutic de schimbare dinamic,
pacienii trebuie s fie capabili s experimenteze emoiile conflictuale cu o intensitate
suficient/optim. Cu ct aceast experien emoional apare mai curnd i procesul dinamic
demareaz, cu att psihoterapia va fi mai scurt. Ca atare, este nevoie de reducerea sau
neutralizarea forelor care blocheaz aceast experien. Activarea emoiilor incontiente care
sunt expresia sinelui pacientului (reprezentate de X din Triunghiul Conflictului) i care sunt
inute ncontiente de defense (D) i sunt contracarate de sentimente inhibitorii (A), presupune
modificarea balanei complexe care exist ntre aceste trei fore. Activitile dinamice sunt
modaliti prin care terapeutul poate aciona la toate nivelele triunghiului pentru a modifica
balana.
Activitile dinamice
Restructurarea defenselor (Defense Restructuring DA)
Referitor la mecanismele defensive, cercetrile lui Vaillant (1977, 1993) evideniaz o
ierarhie a acestora de la un nivel sczut de adaptare pn la un nivel optim. n ncercarea de a
confrunta realitatea complex a contiinei noastre sau superego, a dorinelor noastre, sau idul cu relaia noastr cu alii i cu realitatea, ego-ul neag, distorsioneaz sau reprim pri din
realitatea intern sau extern.
Oricare ar fi gradul de maturitate al defenselor dominante ale pacientului, ceea ce
ntlnete terapeutul este stilul interactiv al pacientului. Unele dintre aceste modaliti sunt de
fapt pattern-uri nrdcinate de comportament pe care o persoan le manifest n relaia cu
alii n ncercarea de a stabili o conexiune reuit fr a fi expus la suferin emoional
intolerabil (X) sau anxietate copleitoare (A). Ele sunt structuri de baz ale caracterului
persoanei i pot fi numite astfel defense/aprri caracteriale (poziii defensive: expresia
facial, postura, tonul vocii, coninutul comunicrii).

n afar de aceste mecanisme de aprare, terapeutul mai ntlnete alte defense mult
mai fluide i care sunt activate pentru a menine distana emoional. Gradul lor de activare
este proporional cu msura n care pacientul se simte ameninat de ncercarea terapeutului de
a crea o relaie apropiat. Malan i Davanloo le numete defense tactice: imprecizia,
aproximarea, tendina evaziv, diversiunea i retragerea ca i unele defense nonverbale
(evitarea privirii, zmbete frecvente, chicoteli sau ton plngre, sau un aer de detaare) efecte
similare.
De-a lungul procesului terapeutic, n diverse momente pacientul poate manifesta
rezisten. Este responsabilitatea major a terapeutului, care este implicat n restructurarea
defensiv, s le fac vizibile i uor de recunoscut pentru pacient. Poate face aceasta prin
atragerea ateniei pecientului asupra mecanismelor de aprare pe care le folosete, descriindule i, dac este nevoie, clarificnd folosirea lor ca defense. Acest gen de oglindire trebuie
repetat de fiecare dat pn cnd pacientul este capabil s identifice clar i s neleag aceste
defense. Pe msur ce oglindirea continu, pacienii devin din ce n ce mai contieni de
mecanismele lor de aprare iar terapeutul va putea s treac la partea legat de restructurarea
acestora. Acesta implic susinerea pacienilor s renune la acele mecanisme de aprare care,
n loc s-i ajute, mpiedic procesul terapeutic i limiteaz adaptarea la mediul social.
Dou tehnici eficiente sunt: provocarea mecanismelor defensive i validarea
defenselor n trecut i nu n prezent.
Reglarea anxietii (AA)
n paradigma psihodinamic, anxietatea este acea emoie mobilizat ca rspuns la
sentimente profunde a cror expresie ar putea fi adaptativ dar este devine imposibil datorit
intensitii i naturii lor conflictuale. Funcia principal a anxietii este cea inhibitorie. Toate
celelalte sentimente pot juca un rol inhibitor, dar cele care au acest efect, n afar de A sunt
ruinea, vina i durerea emoional. A este trit att psihologic ct i fiziologic. Cele mai
frecvente manifestri sunt senzaii n abdomen sau stomac, ritm cardiac accelerat, transpiraie
i o experien subiectiv similar cu frica.
Anxietatea nu este experimentat n ntregime la un nivel contient.
Davanloo identific trei canale principale: 1. Prin musculatura striat; 2. Prin
musculatura neted i 3. prin producerea unei alterri a proceselor cognitive. Atunci cnd se
manifest prin musculatura striat, A este mai apropae de contiin iar pacineii pot asocia
tensiunea lor fizic cu A i au o idee vag despre ce-i face anxioi. Cnd cauzele A sunt
incontiente, vor fi influenate fie musculatura neted, fie procesele cognitive. Musculatura
neted este involuntar i poate implica mare parte din organele interne ca i sistemul
neuroendocrin. Acesta este cazul pesoanelor care tind s somatizeze, deseori necontientiznd
legtura dintre problemele fizice (dureri de cap, diareree, gastrit etc.) i starea emoional. n
asemenea cazuri, o eliberare prea rapid a A poate produce probleme pentru c este deblocat
direct pe organele implicate, o consecin potenial periculoas n situaia unei patologii
organice cum ar fi ulcerele duodenale, colitele ulcerative sau astma.
Asemenea situaii trebuie suinute n timp, astfel nct pacienii s se obinuiasc
treptat cu cunoaterea propriei anxiati i s dezvolte o toleran mai mare fa de ea.
Atunci cnd A altereaz sistemul cognitiv, este alterat funcionarea Eului. Mobilizarea
A poate determina senzaii brute de slbiciune, ameeal sau somnolen, o nevoie urgent i
brusc de activitate motorie; disociere cognitiv.
n relaia dintre terapeut i pacient, A este mobilizat n rspunsul la sentimentele
profunde care apar n contiin. Este o consecin a activitilor terapeutului (DA sau XA).
Dar, n timpul edinelor, este esenial ca nivelul A s fie suportabil i necopleitor. Altfel, A
va aciona ca un nor acoperind toate celelalte emoii. Nivelul dezirabil de A este cel care nu
depete pragul de toleran al clientului.

Esena conceptului de AA nu se refer doar la scoaterea la suprafa a materialului

productor de anxietate ci i la ajutarea pacientului s se confrunte cu A care deriv din el.
Poate apare astfel o experien corectiv.
Maieutica Emoional (XA)
Un gen de moire emoional procesul ajutrii persoanei de a
tri/experimenta emoii anterior latente.
O moa (maia, n Grecia antic) ajut mama s dea natere i s suporte durerea
naterii. Paralela cu ceea ce poate face un terapeut nu este doar metaforic. Emoiile sunt
simite la nivel corporal i micarea/deplasarea lor poate fi foarte dureroas.
XA ajut la catalizarea exprimrii emoiilor, experienelor sau impulsurilor care nu au
ajuns n sfera contiinei datorit fricii, deseori incontiente, de a le exprima aa cum sunt.
Scopul acestei activiti este de a atenua aceast fric specific, de a ajuta unificarea i trirea
unei emoii, de a face posibil exprimarea emoional i de a accepta ceea ce este exprimat.
Atunci cnd pacientul este teoretic pregtit i chiar dornic s exprime emoiile, dar este
simultan paralizat de frica de a o face, apare rezistena. Pacienii au nevoie de suportul activ
din partea terapeutului, de prezena acestuia, care include deschiderea de a accepta emoiile
pacientului (exprimat prin atitudine i tonul vocii). Extrem de importante sunt observarea,
susinerea i facilitarea a orice este exprimat corporal.
Metode de evaluare i intervenie
Relaia trial (TR) se formeaz nc de la prima edin i poate fi completat n una
sau dou edine. n aceast etap, este de preferat s se desfoare edine mai lungi, de dou
sau chiar trei ore, pentru c este o intervenie complex care implic o varietate de metode.
1. De a stabili un contact emoional cu cealalt persoan.
2. De a realiza cele trei activiti DA, XA i AA sau, pornind de la pesponsivitatea
pacientului, combinaii ale acestora, pentru a determina posibilitatea unui acces
mai mai mult sau mai puin rapid la emoiile i conflictele incontiente;
3. De a realiza o formulare psihodinamic a problemelor pacientului;
4. De a aduna date din istoria pacientului, cu atenie pe dezvoltarea
psihoemoional i pe calitatea experienelor relaionale n viaa pacientului.
Patologia fizic este i ea notat; poate fi formulat un diagnostic descriptiv.
5. De a evalua rezultatele relaiei triale, mai ales nivelul de motivare pentru
terapeut i client de a lucra mpreun i fezabilitatea acestui tip de psihoterapie,
inclusiv estimarea duratei acesteia. n general TR dureaz ntre 1 i 6 ore, 1 sau
2 edine, n funcie de nivelul rezistenei pacientului i de complexitatea
problemelor acestuia, precum i de gradul de mobilizare al anxietii.
Aceast abordare necesit implicarea tuturor abilitilor relaionale din partea
terapeutului pentru stabilirea unui raport deschis cu clientul su. Este important ca terapeutul
s fie el nsui i s se poarte natural. Totul conteaz: modul n care privete, expresia facial,
poziia corporal, atitudinea emoional; deschiderea de a rspunde la solicitri legate de
clarificare. Terapeutul se poate prezenta prin a-i spune numele i d mna cu pacientul (la
nceputul i sfritul fiecrei edine).
Este clar c pentru desfurarea eficient a procesului terapeutic este nevoie de o
implicare dubl, din partea terapeutului dar i din partea pacientului. n general, cea mai
eficient modalitate de a stabili acest aspect este prin oglindirea defenselor tactice folosite de
pacient. Acestea sunt folosite de acesta cu scopul incontient de a crea o distan emoional
n relaia cu terapeutul. Este nevoie ca pacienii s fie ajutai s contientizeze tendina lor de a
se retrage, de a fi neclari, de a divaga, de a zmbi stereotip, de a cntri cuvintele etc.

Aceste obiective pot fi realizate prin:

- Oglindirea defenselor i susinerea responsivitii pacienilor la oglindire;
- Evaluarea motivaiei iniiale a pacienilor de a lucra cu aceast abordare;
- Observarea celui mai mic semn de anxietate sau alte sentimente (X);
- Accelerarea cunoaterii istoriei personale a pacientului.
Oglindirea nu este ntotdeauna o strategie bun la nceput, pentru c dac pacientul
este ncrcat cu A, este nevoie ca mai nti s se realizeze AA, aducnd A la nivele care s
fac posibil comunicarea.
Treptat se trece de la o activitate dinamic la alta, rezultatul fiind o activare a
emoiilor conflictuale incontiente ale clientului. Ca rezultat, ntr-un timp relativ scurt se poate
rspunde la urmtoarele ntrebri:
1. Rspunde pacientul suficient de bine la E-STDP?
2. Se implic cu suficient rapiditate?
3. Este E-STDP suficient de putenic i de specific pentru tipul de probleme al
pacientului sau ar fi mai eficiente alte abordri?
Dac rspunsul este afirmativ la toate cele trei ntrebri, se stabilete contractul
terapeutic i se poate ncepe un proces terapeutic de durat standard, cu edine sptmnale.

STUDIU DE CAZ pentru seminar

DIAGNOSTIC I EVALUARE
Femeie, 22 de ani, fusese vazut de un psihiatru, diagnosticul DSM IV a fost Tulburarea de
panic fr agorafobie, 300.01 pe Axa I i Tulburarea de personalitate dependent, 301.6, pe
Axa II. A avut atacuri de panic n ultimii 2 ani jumtate, care fuseser tratate fr succes cu
fluoxetin i benzodiazepin.
Formularea cazului
Istoria ei de via incluse moartea tatlui n urma unui infarct brusc cnd mama ei era
nsrcinat n 2 luni cu clienta. A petrecut muli ani mpreun cu bunicii materni, cu care,
aparent s-a neles bine, cu mama ntlnindu-se mai als n weekend-uri. Apoi s-a mutat
mpreun cu mama i fratele. Recent, a avut probleme legate de serviciu, a fost concediat,
ceea ce a fost relevant n precipitarea problemelor, chiar dac nu era foarte clar cum. n afar
de atacurile de panic, pacienta avea sentimente interioare puternice cum c este diferit de
egalii si; se simte inferioar, uor de alungat i de ignorat. Este putenic compliant cu nevoile
i cerinele celorlali (mama, iubitul, eful), ceea ce a condus la o tendin de a fi folosit. Era
incapabil de a obine apropierea pe care i-o dorea.
Abordarea terapeutic i motivarea alegerii sale
Ca un rezultat al discutrii cazului cu psihiatrul, pacientei i s-a oferit aceast modalitate de
lucru. Era de ateptat ca pacientul s fie n acelai timp foarte anxioas i s-i foloseasc
simptomele ca pe o barier defensiv, opunndu-se tuturor ncercrilor de a merge n
profunzimea problemelor prezentate.
Prima edin a durat 2 ore i 15 minute.
Relaia trial
Simptomul folosit ca defens n stabilirea relaiei terapeutice
n mod previzibil, pacienta a nceput cu subiectul su preferat: anxietatea i atacurile de
panic.
T: care pare s fie problema?
P: atacuri de panic: din senin, fr motiv, mult anxietate... m paralizeaz.
T:Ihmm
P: atunci cnd apare un atac de panic, nu trebuie s fac nimic...pentru c altfel, dac m
gndesc la el, e mai ru. O fric uria m cuprinde i...Mi-e team c s-ar putea ntmpla
ceva. (i pune mna stng pe piept)
T:vrei s spui c apare o senzaie fizic exact acolo unde ai artat?
P: da, inima mea, ca i cnd ceva m-ar face anxioas.
Cum se ntmpl de obicei n asemenea cazuri, apare anxietatea anticipatorie. Mai mult, dup
21/2 ani, atacul de panic devine un aspect natural sau familiar din viaa pacientului, ca i
cnd, atunci cnd apare, ar avea o realitate independent care este n afara controlului
pacientului. Pacientul este ns anxios cu adevrat, i ca atare anxietatea trebuie abordat.
P: este ca i cnd a avea o greutate n stomac, minile mi transpir, am frisoane, devin
palid, simt un nod n gt, uneori am palpitaii...mi-e team c a putea s m mbolnvesc.
Pacienta se simte copleit de A, este neputincioas. Nu poate vedea natura defensiv a
simptomului, pentru c defensa a devenit ego-sintonic, o parte a eului. Terapeutul ncepe s
provoace aceast convingere:
T: Ineleg. nseamn c acesta este numai o problem fizic.
P: Doar fizic...Mi-am fcut analize de snge...nu am nimic fizic...uneori diminiaa m trezesc
bine, seara dup cin, m ntind pe sofa, nu tiu, ncep s m simt anxioas, ncepe anxietatea
i aa mai departe.

Pacienta explic cum aceasta se ntmpl mai frecvent seara, acas cnd este singur, la
serviciu sau pe strad.
T: se ntmpl frecvent s fii singur acas?
P: Nu, nu chiar. Sunt mama i fratele meu; nu tiu, poate cnd mama mai pleac n weekenduri, i fratele meu mai pleac...uneori mai sunt lsat singur, m mai uit la TV ca s nu m
gndesc..

Bibliografie selectiv:
Flanagan-Sommers, J; Flanagan-Sommers, Rita (2004) Counselling and Psychotherapy
Theories in Context and Practice (skills, strategies, and techniques); John Wiley and Sons,
Inc.; Hoboken, New Jersey;
Holdevici, I. (2000) Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureti;
Kaslow, F (2002) Comprehensive Handbook of Pszchotherapz, vol.I, psychodynamic/object
relations, John Wiley and Sons, Inc.;