PSIHOTERAPIILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE N TRATAMENTUL COPIILOR Curs 2

I. Psihoterapiile comportamentale n Interveniile comportamentale pot fi clasificate n trei categorii: psihoterapia comportamental clinic managementul comportamental interveniile cognitiv-comportamentale

1. Psihoterapia comportamental clinic n Implic pregtirea prinilor cu scopul implementrii programelor de management al comportamentului cu copiii lor i consultarea cu nvtorul copilului n acelai scop. n Psihoterapia const n edine sptmnale cu prinii i ntlniri sptmnale cu nvtorul. n Psihoterapeutul le d prinilor materiale informative i acetia sunt nvai tehnici comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor i cum s acorde atenie copilului).

n nvtorul este ajutat s implementeze programe speciale de management n clas i fie de urmrire zilnic, cu scopul de a asigura prinilor feedback-ul cu privire la performana colar a copilului, iar prinii la rndul lor s acioneze n consecin, cu o recompens sau cu o pedeaps.

Ex: pentru tulburri de tip disruptiv n Majoritatea studiilor clinice care au utlizat psihoterapia comportamental clinic au durat ntre 8 i 20 de sptmni, iar schimbarea a fost msurat prin scale cu ancore comportamentale i prin observaie direct. n n majoritatea studiilor, copiii tratai au demonstrat o mbuntire considerabil a comportamentului att la coal, ct i acas, ns foarte rar aceti copii au atins un nivel normal de funcionare.

n ntr-un studiu realizat de Pelham n 1988, 45% dintre copii au demonstrat o mbuntire pe planul scalelor completate de prini, 80% pe scalele completate de profesori (dar niciunul nu a ajuns la nivelul

colegilor de clas cu comportament normal), 55% n aprecierile colegilor i 60% n observaiile comportamentale din clas. n ns doar 20 % dintre copii au demonstrat o mbuntire a comportamentului n toate aceste domenii i doar 10% dintre subieci se situau la sfritul tratamentului ntre limitele normale de funcionare n toate aceste domenii.

Punctul slab al acestei abordri n este legat de faptul c este una indirect, bazat pe devotamentul i corectitudinea profesorilor i prinilor, care de multe ori pot administra tehnicile defectuos.

2. Managementul comportamental n Se caracterizeaz prin intervenii mult mai directe i mai intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut n ntlnirile cu copilul. n Majoritatea studiilor ce au avut ca scop msurarea eficienei acestei abordri s-au desfurat n condiii terapetuce speciale, cu o serie de faciliti ce implicau un control maximizat al variabilelor independente. n Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe baz de punctaj acumulat i time out, pn la manipularea ateniei profesorului i luarea privilegiilor.

Problema procedurile negative n O problem de interes major a acestor studii a fost legat de ntrebarea dac procedurile negative, cum este pedeapsa, sunt sau nu o componente necesare ale programelor de management comportamental. n Astfel, ntr-un studiu realizat n 1984, Rosen, OLeary, Joyce, Conway & Pfiffner au comparat condiiile n care au fost utilizate consecinele pozitive (atenia profesorului i recompensa), consecinele negative (reprimrile verbale, time out i luarea privilegiilor) i combinarea lor.

n Comportamentul copilului s-a deteriorat atunci cnd consecinele negative au fost ndeprtate i acest lucru nu depindea de prezena sau absena consecinelor pozitive.

n n schimb, atunci cnd consecinele negative erau de intensitate temperat i formulate prudent, eficiena lor era mult mai mare dect atunci cnd ele erau de intensitate mare, cu rezonane emoionale i formulate pe un ton ridicat.

Sullivan & OLeary (1989) n ntr-un studiu ulterior, Sullivan & OLeary (1989) au demonstrat c stabilitatea achiziiilor comportamentuale (meninerea comportamentelor pozitive n urma retragerii consecinelor) este mai bun pentru consecinele negative dect pentru cele pozitive. n Aceast constatare era extrem de semnificativ la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie care nregistrau scoruri nalte pe Conners Teacher Rating Scale la factorii conduit i hiperactivitate (Pelham & Hinshaw, 1992).

3. Interveniile cognitiv-comportamentale

n se centreaz n primul rnd pe mbuntirea controlului furiei n situaii sociale provocative

1984, Hinshaw, Henkel i Wallen n n 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe grupe mici bazat pe proceduri de inoculare a stresului. n Dup cteva sptmni n care copiii au fost antrenai n rezolvarea de probleme, acetia (toi biei) au fost nvai cum s fac fa tachinrilor i ironiilor verbale. n Apoi, copiii au nvat s identifice semnele cognitive i comportamentale ale furiei incipiente, s dezvolte strategii specifice, la alegerea lor, pentru a-i controla reaciile agresive nepotrivite i s exerseze aceste strategii n condiii de provocare realist din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup.

Pe ADHD... n ntr-un studiu ulterior, aceiai autori au constatat c bieii cu hiperactivitate i deficit de atenie care pe lng antrenamentul de auto-evaluare (tehnic cognitiv) au primit i ntriri prin sistemul de puncte (tehnic comportamental) i medicaie psihostimulant au prezentat un comportament mult mai potrivit n interaciunile cu colegii dect copiii care nu au beneficiat dect de tehnica cognitiv.

n Cu alte cuvinte, procedurile cognitive de autocontrol nu sunt eficiente dac nu sunt nsoite de tehnici comportamentale.

II. Psihoterapiile cognitive Antrenamentul autoinstructiv n Philip Kendall a construit o tehnic de tratament care a fost utilizat n special cu copii hiperactivi i impulsivi. n Acest tratament foarte structurat const n serii succesive de lecii care l nva pe copil tehnici rigide de control al comportamentului. n Cnd este pus n faa unei probleme, copilul este nvat s urmeze anumii pai prestabilii care s-i permit s fac fa problemei ntr-un mod controlat.

n Pe msur ce copilul nva aceti pai printr-o serie de lecii, el va fi rspltit pentru performana sa. n Metoda se bazeaz pe material extensiv sub forma planurilor de lecii i pe exerciii directe pe cere le face copilul. n Comportamentele tratate astfel sunt specifice i terapeutul controleaz cursul tratamentului.

Tehnica a fost utilizat cu succes... n Tehnica a fost utilizat cu succes n special n tratamentul copiilor hiperactivi, unde este centrat pe autocontrolul priceperilor i deprinderilor, autoghidare i strategii de rezolvare a problemelor. n Duce la internalizarea controlului deprinderilor, reducerea deficienelor n gndire i regularizarea propriului comportament.

n nvarea unui proces de rezolvare de probleme este o component semnificativ a acestei metode terapeutice, deoarece se centreaz direct pe deficitele n rezolvarea de probleme. n Propoziiile de autoinstruire i autodirecionare pot determina strategii de gndire i pot servi la ghidarea copiilor de-a lungul procesului de rezolvare de probleme. n Vorbirea interiorizat ajut copilul: s recunoasc existena problemei i s identifice datele ei, s iniieze o strategie ce duce spre o soluie a problemei, s ia n consideraie toate opiunile, s acioneze n maniera aleas.

O secven tipic n nvarea rezolvrii de probleme este urmtoarea:

n terapeutul i explic copilului rezolvarea sarcinii, servind drept model; vorbete tare n timp ce este observat de copil; n copilul rezolv sarcina, dndu-i instruciuni cu voce tare, cu dirijare extern din partea terapeutului; n copilul rezolv sarcina cu autoinstruire cu voce tare; n copilul rezolv sarcina cu autoinstruire n gnd.

Hinshaw & Erhardt (1991) n Hinshaw & Erhardt (1991) susin utilizarea autoevaluarii la copiii cu dificulti colare. n Cu alte cuvinte, nva copiii s stabileasc scopuri i standarde pentru comportamentul lor i apoi i ajut s compare performanele proprii cu aceste standarde. n Astfel se poate reduce impulsivitatea i lipsa verificrii atente a muncii i performanei (Douglas, 1980).

Hinshaw & Erhardt n Hinshaw & Erhardt descriu un procedeu de nvare a automonitorizarii i autoevalurii n grup numit jocul potrivirii. n Terapeutul anun, discut i modeleaz un criteriu comportamental, cum ar fi s fii atent. n Fiecare copil ncearc s obin un scor ct mai mare pe o scal de 5 puncte pe care i-a dat-o nvtorul. n Copiii anun cu voce tare scorurile personale obinute i discut motivele acestora. Acelai lucru face i terapeutul. n Copiii primesc puncte pentru potriviri.

n Experienele de automonitorizare i autoevaluare dirijate de terapeut pot ajuta copiii s devin mai eficieni i pot duce la reducerea impulsivitii, dezorganizrii, neateniei i stilului inconsecvent al acestor copii.

ADAPTAREA CLASEI LA CERINELE UNUI COPIL CU DEVIERI COMPORATMENTALE

n Psihoterapeuii comportamentaliti includ n demersul terapeutic programe speciale de antrenare a prinilor care au copii cu tulburri comportamentale. n n esen, aceste programe au ca scop modificarea manierei n care prinii interacioneaz cu copilul lor (Dumas, J., 1992).

Astfel, prinii sunt nvai: n a) s descrie comportamentul copilului (att pozitiv ct i negativ) n termeni observabili; n b) s observe i s nregistreze secvene comportamentale; n c) s rspund consecvent la comportamentele pe care le observ; n d) s utilizeze tehnici specifice de recompens i pedeaps; n e) s utilizeze modaliti adecvate de comunicare. Aceste principii pot fi aplicate i de ctre nvtor n clas.

dac copilul manifest impulsivitate... n Pentru a face fa unui copil cu tulburri de comportament, nvtorul trebuie s-i modifice ntregul stil de lucru n clas. n Astfel, dac copilul manifest impulsivitate, cel mai indicat este s se ignore comportamentele necorespunztoare de importan minor, s fie recompensat sau pedepsit imediat ce comportamentul s-a produs, s fie supravegheat n pauze. Este foarte important ca nvtorul s evite criticarea copilului, n special n faa clasei. Fiecare comportament pozitiv, indiferent dac este de importan minor, trebuie imediat evideniat i subliniat.

n nvtorul poate chiar ncheia un contract comportamental cu copilul, ctigndu-i astfel ncrederea. n Copilul trebuie instruit s-i controleze propriul comportament. Astfel, i se spune c nu va fi numit s rspund la lecie dect dac ridic mna. n Sub nici o form nu se vor lua n consideraie rspunsurile date de acesta dezordonat.

Dac copilul are dificulti n susinerea ateniei la sarcin... n Este indicat s fie aezat ntr-o zon linitit a clasei, departe de fereastr, lng un coleg ce poate fi luat ca model. n Este bine ca unui astfel de copil s i se acorde mai mult timp pentru realizarea sarcinilor. n De regul, sarcinile lungi se fragmenteaz n secvene mai scurte. n Cerinele fa de acest copil pentru obinerea unui calificativ mai bun trebuie s fie mai reduse, pentru a-i da sentimentul reuitei.

n De asemenea, este indicat s i se dea teme mai scurte. n Cnd vorbete cu un copil cu dificulti atenionale, nvtorul trebuie s-l priveasc n ochi. n Un nvtor experimentat va stabili un semnal confidenial cu copilul. n Astfel, atunci cnd acesta iese din sarcin, nvtorul poate s-l atenioneze fr a-l pune n inferioritate n faa colegilor.

Cei mai muli copii cu tulburri comportamentale sunt dezorganizai, mprtiai... n Este indicat s se utilizeze material vizual n predarea leciei. n Copilul va fi ajutat s-i organizeze activitatea. n I se poate chiar impune s aib o agend n care s-i noteze toate sarcinile i temele pentru acas. n Un astfel de copil trebuie controlat regulat dac i-a fcut temele i ncurajat s-i in lucrurile n ordine. n Este bine s i se dea sarcinile pe rnd, pentru a evita confuzia. n nvtorul l poate ajuta s-i stabileasc scopuri pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce au darul de a-i mbunti stima de sine.

De regul aceti copii au o dispoziie proast... n Fapt pentru care ei trebuiesc s fie n permanen ncurajai.

n Este bine s fie ludai pentru rezultatele obinute i pentru comportamentul pozitiv. n nvtorul trebuie s-i vorbeasc cu calm, fr ameninare, chiar dac el manifest nervozitate. n nainte de a-i face reprouri, trebuie s ne asigurm c a neles instruciunile. n Sunt extrem de utile discuiile individuale ale nvtorului cu copilul i consultrile frecvente cu prinii. n Este bine s i se dea posibilitatea de a fi lider n clas sau s-i ajute un coleg la o materie la care are rezultate bune.

Pe planul socializrii... n Este indicat s se evidenieze comportamentul social pozitiv, iar copilul s fie ncurajat s observe un coleg-model. n Se evit, pe ct posibil, implicarea copilului n activiti sociale cu grad competiional ridicat, acestea putnd provoca activare, dezorganizare i frustrare. n n schimb, se ncurajeaz nvarea n colaborare cu ali colegi i char se dau sarcini de acest tip. n Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent, pentru a-i crete stima n clas. n I se dau chiar responsabiliti sociale (spre exemplu este numit responsabil cu disciplina n clas pe timpul pauzelor), pentru a fi privit ntr-o lumin pozitiv de ctre colegi.

n Toate aceste msuri au i rolul de a susine un demers psihoterapeutic atunci cnd copilul beneficiaz de un astfel de serviciu. n acest caz, programul implementat n clas se stabilete mpreun cu psihoterapeutul i cu prinii copilului. n Un rol extrem de important l are relaia care se stabilete ntre prinii unui copil cu comportament deviant i nvtorul acestuia. Printr-o bun colaborare, prin monitorizarea activ a comportamentului copilului, rezultatele nu vor ntrzia s apar.