EFICIENA PSIHOTERAPIEI LA COPII: STUDIUL CLINIC CONTROLAT VERSUS ANALIZA PROCESULUI TERAPEUTIC

Curs 1

o Identificarea unor tratamente eficiente pentru copiii care sufer de tulburri comportamentale i emoionale este o problem de mare actualitate n cercetarea din domeniul psihologiei clinice i psihoterapiei.

o Green paper-ul elaborat de Comisia European n 2005: Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union arat c 27% din populaia Uniunii Europene sufer de tulburri mentale (European Commission, 2005). o Dintre acestea, devierile comportamentale ocupa un loc important, 3-5% din populaie suferind de ADHD (hiperactivitate cu deficit de atenie) i 8-12% din populaie suferind de tulburare de conduit (CD) sau de opoziionism provocator (ODD).

Metaanalize o Problematica cercetrii eficientei psihoterapiei la copil este una de foarte mare actiualitate la nivel internaional. Astfel, ntr-un articol publicat de H.G. Hair n 2005 n Journal of Child and Family Studies acesta face referire la sinteza realizat de Hoagwood n 2003 privind toate studiile controlate evidencebased publicate privind eficena psihoterapiei. o Autorul a ajuns la fabuloasa cifr de peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii i adolesceni i a 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 i 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienei interveniei terapeutice, adic probabilitatea ca o terapie dat s produc efecte benefice n condiii ideale (vezi Hair, 2005).

o ntr-un foarte recent articol publicat de Bratton, Ray, Rhine i Jones la sfritul anului 2005 n revista Professional Psychology: Research and Practice, publicatie ISI oficial a Asociaiei Psihologilor Americani, autorii fac o trecere n revist a tuturor studiilor metaanalitice realizate n ultimele trei decenii care au avut ca scop identificarea eficienei psihoterapiei la copii.

Dintre acestea, autorii citeaz ase revizii importante ale literaturii de specialitate (vezi Bratton, Ray, Rhine si Jones, 2005):

o Problema eficienei psihoterapiei cu copii a fost mult vreme lsat fr rspuns datorit constrngerilor etice care i-au mpiedicat pe terapeuii din acest domeniu s desfoare studii clinice randomizate. o Prima metaanaliz privind eficena psihoterapiei la copii a fost realizat de Casey i Berman n 1985. Ei au revizuit 75 de studii publicate ntre 1952 i 1983 i au ajuns la concluzia c copiii care au beneficiat de tratament au avut performane mai bune dect 76% dintre copiii din loturile de control.

o n 1995 Weisz i colaboratorii au analizat 150 de studii controlate publicate ntre 1967 i 1993 i au obinut rezultate similare. o n 1990 Kazdin i colaboratorii examineaz 223 de studii publicate privind eficiena psihoterapiei copilului, dintre care doar 102 erau studii clinice randomizate, iar rezultatele metaanalizei au artat de asemenea eficena psihoterapiei copilului (vezi Bratton, Ray, Rhine and Jones, 2005 Professional Psychology: Research and Practice).

Abordri n psihoterapia copilului o n 1991 Kazdin identific peste 400 de abordri n psihoterapia copilului. o n 1996 Roth i Fonagy sugereaz c multe dintre aceste terapii reprezint subclase ale unui numr mai mic de orietri: psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapia interpersonal, psihoterapia strategic i sistemic, psihoterapia experienial i psihoterapia de grup. o n 1996 Shirk i Russell identific trei orientri majore n psihoterapia copilului: psihodinamic, orientat pe client i cognitiv-comportamental. n clasificarea lui Roth i Fornagy psihoterapia centrat pe client face parte din terapiile experieniale (dup Lis i colab, 2001, European Psychologist).

Abordri n cercetarea privind eficiena psihoterapiei la copii

o Exist dou abordri importante n cercetarea privind eficiena psihoterapiei la copii: n studiile clinice randomizate n studiile de caz.

1. Studiile clinice randomizate o Pun ntrebri i furnizeaz eviden legat de eficiena tratamentului lund n calcul rezultatele finale ale terapiei exprimate cantitativ. o Acest design are ns o serie de limite: identificarea corect a unor grupuri de control sau placebo, limitarea interveniei terapeutice oferite n timpul cercetrii (de regul la 16 sptmni) etc. o Ele se centreaz pe mediile scorurilor obtinue de grupul de subieci, pe baza crora se fac generalizri referitoare la eficiena metodei psihoterapeutice testate.

Studiile de caz 1. Sunt centrate pe pacientul individual. 2. Ele nu au scopul de a generaliza la populaia clinic, ci de a arta eficiena unei tehnici specifice pentru un anumit pacient i de a studia procesul terapeutic n aspectele sale cele mai profunde.

Manuale o Studiile clinice randomizate se finalizeaz cu elaborarea unui manual care cuprinde tratamentul standardizat pentru o anumit tulburare psihic. o Acesta cuprinde indicaii pentru terapeut privind ce simptom trebuie modificat, cu ce set de strategii i n ce moment al tratamentului. o Pentru psihoterapia copilului i adolescentului au fost elaborate un numr mare de manuale care cuprind strategii orientate pe copil i explicaii ale diferitelor tipuri de probeleme. o Unele dintre acestea sunt nsoite de casete video sau CD-uri. Problema este c majoritatea absolut sunt de orietare cognitiv-comportamental (dupa Lis si colab, 2001, European Psychologist).

I. Evidene privind eficiena psihoterapiei cu copii obinute prin strategia cercetrii rezultatelor (studii evidence-based) o Celebra metaanaliz realizat de Smith i Glass n 1977 a cuprins, din 375 de studii, aproximativ 50 de studii legate de psihoterapia copilului i adolescentului. o Rezultatul global al cercetrii a fost ca psihoterapia este eficient, ns din pcate studiile legate de psihoterapia copilului nu au fost analizate separat (vezi Smith, Glass, 1977, American Psychologist).

o n 1985 Casey i Berman au utilizat metaanaliza pe 75 de studii controlate privind rezultatele psihoterapiei copilului ntre anii 1952 i 1983. Au fost selecionate doar acele studii care au folosit grupuri de control alctuite din copii cu aceeai tulburare care nu au beneficiat de tratament. Copii aveau o vrst sub 13 ani. o Concluzia metaanalizei: copiii care au beneficiat de psihoterapie i-au mbuntit capacitatea de adaptare comparativ cu copiii din grupurile de control. 1985 Casey i Berman

1990 Kazdin, Bass, Ayers i Rodgers o n 1990 Kazdin, Bass, Ayers i Rodgers au realizat o metaanaliz pe 103 studii privind psihoterapia la copii cu vrste ntre 4 i 18 ani cu comportament disruptiv. n 72% dintre aceste studii se utilizase terapia cognitiv comportamental, restul fiind pe terapie de grup, terapia prin joc i terapie de familie. Sa constatat de asemenea c copiii care au beneficiat de psihoterapie aveau un comportament mai adaptat dect cei din grupurile de control (vezi Kazdin, 1991, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).

1995 Weisz, Donenberget, Han i Weiss o n 1995 Weisz, Donenberget, Han i Weiss au realizat o metaanaliza pe 150 de studii publicate ntre 1967 i 1933 cu copii cu vrste ntre 2 i 18 ani. Mrimea medie a efectului indica faptul c, dupa tratament, copiii care au beneficiat de terapie au rezultate mai bune dect cei din grupurile de control.

o Aceste studii arat clar faptul c psihoterapia este eficient la copil, depind semnificativ rata remisiei spontane a simptomelor.

1998, Kazdin i Weisz o n 1998, odata cu dezvoltarea curentului privind validarea empiric a tratamentelor psihoterapeutice, Kazdin i Weisz vorbesc despre terapii eficiente pentru categorii de tulburri psihice la copii.

tulburri internalizate - externalizate o n acest context, ei mpart tulburrile psihice la copii n dou categorii:

n tulburri internalizate (anxietate i depresie) n tulburri externalizate (comportamentul disruptiv: hiperactivitate cu deficit de atenie, tulburare de conduit i opoziionism provocator). o Urmnd aceast clasificare, studiile clinice controlate ulterioare arat c dou programe de terapie cognitiv-comportamental sunt eficente pentru tratamentul acestor tulburri: parent management training (PMT) i problem solving skill training (PSST).

2003 Hoagwood o ntr-un articol publicat n 2003 Hoagwood face o sintez a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficena psihoterapiei i constat c pn la acea dat s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii i adolesceni i au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 i 2002. o Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienei interveniei terapeutice, adic probabilitatea ca o terapie dat s produc efecte benefice n condiii ideale.

o Problema este ns c aceste studii clinice controlate se centreaz pe respectarea cu strictee a condiiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienilor n grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control i tratament fix dup manual. o n realitatea clinic ns lucrurile nu stau aa i acelai autor (Hoagwood, 2003) spune c 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovad de eficien, deoarece condiiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lsa pacieni netratai pentru a constitui lot de control, terapeuii experimentai nu lucreaz dup manual, etc. Din aceste motive, se nregistreaz discrepane foarte mari ntre studiile clinice controlate i practica clinic real (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies)

II. Evidene privind eficiena psihoterapiei cu copii obinute prin strategia cercetrii procesului terapeutic o Orientrile psihoterapeutice majore (cognitiv-comportamental, experienial sau psihanalitic) sunt de fapt termeni umbrel pentru un set complex de tehnici i patternuri de interaciuni psihoterapeutice. o Pentru a nelege de ce psihoterapia are efect i cum este nevoie s privim mult mai atent ce se ntmpl de fapt n timpul edinei terpeutice. Mai exact, s descriem i s msuram ceea ce se ntmpl efectiv ntre terpeut i copil n timpul edinei terapeutice. o Cercetarea procesului terapeutic are ca scop studierea sistematic a proceselor interpersonale, emoionale i cognitive care faciliteaz schimbarea copilului n cadrul psihoterapiei.

Metaanalize o n 1996 Shirk i Russell au ncercat s revizuiasc studiile de acest gen, identificnd doar 22 de studii publicate ntre 1946 i 1993. o Studiile publicate pn n 1990 aveau o slab baz metodologic, ns cele din ultima decad au nregistrat un progres substanial n analiza alianei terapeutice i a strategiilor de intervenie prin utilizarea unor scale multiitem i a unor tehnici de intervenie multivariat.

o n 1991 Smith, Acuna, Durlak i Kaspar au propus un set de scale care msurau procesul terapeutic n psihoterapia copilului, mai exact percepiile terapeutului i copilului privind tratamentul (centrate pe terapiile psihodinamice de lung durat). o n 1991 Russell, Greenwald i Shirk au ncercat s stabileasc o relaie ntre diferitele tipuri de interaciuni verbale din timpul edintelor terapeutice i achiziiile copilului pe planul limbajului.

o n 1992 Shirk i Saiz au publicat un raport despre scalele de msurare a alianei terapeutice specifice pentru psihoterapia copilului. o n 1994 Estrada, Russell, Durlak, Elling, Piette i Jones public prima scal de msurare a participrii psihoterapeutului i copilului n procesul terapeutic, construit prin adaptarea scalei Vanderbilt Psychotherapy Process Scale pentru aduli.

o n prezent, cercetarea procesului terapeutic n psihoterapia copilului se centreaz pe analiza proceselor de interaciune i a participrii n terapie. o Cu alte cuvinte, se pune accent n special pe analiza alianei terapeutice ce se stabilete ntre copil i terapeut pe parcursul procesului terapeutic.

2003 Shirk i Karver o Astfel, n 2003 Shirk i Karver realizeaz o metaanaliz de referin n care examineaz asocierea dintre variabilele legate de relaia terapeutic i rezultatele tratamentului n terapia copilului. Rezultatul a fost similar cu celebrele studii realizate pe terapiile pentru aduli: tipul, structura i contextul tratamentului nu influeneaz relaia dintre aliana terapeutic i rezultatul terapiei. De aici reiese rolul extrem de important al relaiei terapeutice (factor comun n terapie! vezi Frank, J., 1982, 1989) n determinarea rezultatului final al demersului terapeutic. De asemenea, reiese necesitatea nuanrii studiilor clinice

randomizate cu analize calitative de process (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).

Relaia terapeutic n terapia copilului o Relaia terapeutic joaca un rol critic, esenial n psihoterapia copilului, aa cum reiese dintr-o serie de cercetri recente: Goldfriend (1988), Shirk i Saiz (1992). o Deoarece copiii nu vin singuri s solicite terapie, adesea nu recunosc sau nu sunt contieni de existena problemelor i de cele mai multe ori sunt n disput cu prinii privind scopurile psihoterapiei, formarea alianei terapeutice devine piatra de ncercare pentru terapeut n orice tip de terapie, chiar i n terapiile cognitive-comportamentale i cu att mai mult n cele psihodinamice i experieniale.

o Spre exemplu, Kendall (1991) spunea ca o relaie terapeutic pozitiv este esenial n terapia cognitivcomportamental cu copii. o O relaie terapeutic puternic este esenial ntr-o terapie validat empiric pentru a ne asigura c pacientul primete o doz adecvat de tratament (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology).

2005 Kazdin, Marciano i Whitley o n 2005 Kazdin, Marciano i Whitley public n Journal of Consulting and Clinical Psychology rezultatele unui studiu legat de importana alianei terapeutice n tratamentele evidence-based la copiii cu tulburri disruptive de comportament. n studiu au fost cuprini 185 de copii, 47 fete i 138 baiei, cu vrsta ntre 3-14 ani, diagnosticai cu comportament opoziional, agresiv i antisocial. Au fost msurate diferitele aliane (copil-terapeut i printe-terapeut), din ambele puncte de vedere, n dou momente ale terapiei (la jumtatea tratamentului i la final). Ambele tipuri de alian terapeutic au corelat semnificativ cu schimbarea terapeutic. Aliana puternic a fost asociat cu schimbarea semnificativ n comportamentul copilului (vezi Kazdin, Marciano i Whitley, 2005).

scal de msurare a alianei terapeutice n terapia copilului o Cea mai cunoscut scal de msurare a alianei terapeutice n terapia copilului este The Therapeutic Alliance Scale for Children (Shirk & Saiz, 1992). Scala are dou forme (pentru copil i pentru terapeut), fiecare a cte 12 itemi referitori la msura n care copilul l consider pe terapeut ca pe un aliat, i place s petreac timp cu el i simte c poate s-i spun terapeutului despre problemele sale. Itemii din scala

pentru terapeut se completeaz pe o scal de tip Lickert cu 7 trepte iar cei din scala pentru copil pe o scal cu 4 trepte (vezi Kazdin, Marciano i Whitley, 2005).