Evaluare – conceptualizarea cazului (Beck, Freeman, Davis, 2003).

Din punctul de vedere al terapiei cognitive e necesara evaluarea unei serii de

caracteristici ale pacientului pentru a i se putea stabili acestuia tabloul clinic, si pentru a
se stabili ulterior un plan de interventie. Astfel ca, din prisma acestei abordari se stabilesc
urmatoarele:

 Experiente timpurii

 Credinte centrale

 Assumptii de baza

 Strategii compensatorii

 Factori declansatori

 Asumptii activate

 Ganduri automate negative – raspunsuri comportamentale si cognitive

- emotii
- factori psihologici
- factori de mediu

Interventia in tulburarea de personalitate schizotipala (Beck, Freeman, Davis, 2003)

Strategia de colaborare

Aspectele interpersonale ale procesului terapeutic sunt probleme cu care se confrunta

adesea pacientii cu tulburare de personalitate schizotipala. Astfel, anxietatea sociala poate
constitui un motiv puternic in evitarea terapiei. In acest caz, problema trebuie expusa in
mod explicit, prezentandu-i-se totodata pacientului motive care sa sustina continuarea
terapiei. Deoarece adesea suspiciunea caracteristica personalitatii schizotipale se poate
extinde si asupra terapeutului, aceasta probabilitate trebuie lamurita inca de la inceput. In
cazul in care in cadrul terapiei apare aceasta situatie, suspiciunea poate reprezenta
punctul de pornire al procesului de examinare a dovezilor. Alcatuirea a doua coloane cu
argumente pro si contra variabilei “Nu pot avea incredere in terapeut”, este adesea o
metoda eficienta atat pentru familiarizarea pacientului cu acest concept cat si pentru a
reduce suspiciunea.
Luand in considerare faptul ca multi pacienti se confrunta cu o ambivalenta a propriei
simptomatologii, ceea ce le confera posibilitatea de a avea pareri pozitive despre unele
caracteristici, adesea putandu-le considera functionale, pentru multi dintre ei, aceasta
poate reprezenta o reala problema pe parcursul dezvoltarii unei liste de probleme si
scopuri. Luarea in considerare atat a avantajelor si cat si a dezavantajelor unor simptome
specifice poate fi utila in rezolvarea acestei ambivalente. In ceea ce priveste credintele
paranoide, e utila examinarea dezvoltarii acestora, a modului in care ele au fost utile la un
moment dat, a probabilitatii ca intre timp unele lucruri caracteristice mediului sa se fi
schimbat, dar si analizarea probabilitatii ca acestea sa nu mai fie utile in prezent.
Abordarea cognitiva exploreaza in primul rand probabilitatile ca aceste credinte sa fie
utile in circumstante prezente sau viitoare.
Interventii specifice:
Negocierea unei liste de probleme si scopuri, formulate prin colaborarea dintre
pacient si terapeut. Intr-un prim plan, lista de probleme alcatuita initial e o parte necesara
in temele de casa, iar ulterior poate constitui suportul ce sta la baza “traducerii” acestor
probleme in scopuri specifice, masurabile, realizabile, realiste si stabilite pentru a fi
atinse intr-o durata de timp limitata. Scopurile clar formulate definesc directia terapiei.
Uneori e util ca aceste scopuri sa fie stabilite proximal, optandu-se in aceasta
eventualitate mai degraba pentru urmarirea unei schimbari semnificative decat pentru
tintirea spre eliminarea simptomelor, chiar daca, in cele din urma si aceasta poate fi o
posibilitate.
Reformularea credintelor centrale. Dupa atingerea scopurilor pacientului, e utila
revizitarea conceptualizarii cazului pt. a extrage puncte de interes noi sau suplimentare,
ce constau in caracteristici ale simptomatologiei pacientului care inca nu au fost atinse.
Posibile variatii. Multi pacienti experimenteaza un anumit grad de distres in
asociere cu propriile experiente perceptuale neobisnuite. In aces caz, pot fi utile abordari
utilizate atat in interventia confruntarii cu halucinatii, dar care au in acelasi timp rolul de
a facilita procesul de intelegere a acestora (ex., Morrison & Renton, 2001). Gandirea
magica si suprestitiile privite ca si patternuri cognitive de gandire supranaturala, pot
raspunde cel mai bine la strategiile dezvoltate pt. lucrul cu pacienti obsesivi, precum
acele experimente concepute pentru a testa credintele despre fuziunea dintre gandire-
actiune (Freeston, Rheaume, & Ladoucer, 1996) sau credintele metacognitive despre
protectie si siguranta (Wells, 1997).
Mentinerea progresului. Dupa terminarea numarului de sedinte de terapie, si dupa
ce scopurile dorite de pacient au fost atinse, se pot stabili un numar lunar de sedinte de
sprijin menite pentru verificarea progresului si dezvoltarea unui plan pentru prevenirea
unor eventuale recaderi. Acest plan poate cuprinde un sumar al strategiilor pe care
pacientul le considera de ajutor si o lista a potentialelor strategii de interventie in cazul
unor viitoare dificultati ce pot surveni la un momentdat.

Orientari in tratamentul tulburarii de personalitate schizotipala (Beers, Berkow,

1999; Millon, 1996; Sperry, 1995)

Pacientul cu tulburare de personalitate schizotipala se confrunta cu dificultati in initierea

si mentinerea tratamentului. Pentru acei indivizi cu un grad ridicat de functionare care
cauta tratament, scopul oricarei forme de terapii este aceea de a-i ajuta sa functioneze mai
eficient in relatiile cu cei din jur, mai degraba decat restructurarea personalitatii acestora.
Terapii de orientare psihodinamica – abordarea psihodinamica incearca in primul rand sa
construiasca o relatie de incredere menita sa amelioreze neincrederea tipica pacientilor cu
aceasta tulburare. Telul din spatele acestei strategii este speranta ca acel grad de
atasament dezvoltat in cadrul unei relatii terapeutice va fi generalizat si in cadrul unor
alte relatii. In mod normal oferirea de interpretari asupra comportamentului pacientului
nu e de ajutor. Se pare ca pacientii cu un grad de functionare mai dezvoltat de functionare
au rezultate mai bune in cadrul abordarilor psihodinamice de tratament.

Terapii cognitiv-comportamentale – abordarile cognitive sunt focusate in principal pe

identificarea si modificarea continutului gandirii unui schizotipal. In cadrul acestui tip de
terapie sunt vizate distorsiunile care apar atat in procesul de perceptie cat si in cel de
gandire. La baza acestei abordari se afla stabilirea unei relatii terapeutice bazata pe
incredere. Aceasta poate ameliora anxietatea sociala resimtita in majoritatea relatiilor
interpersonale, deasemenea mai poate permite o oarecare explorare in procesul de
gandire. Modalitati constructive de a realiza acest lucru pot include antrenarea abilitatilor
de comunicare, utilizarea de casete video drept feedback cu scopul de a-l ajuta pe pacient
atat sa isi inteleaga mai bine propriul comportament cat si sa il observe intr-un mod
obiectiv. Deasemenea mai pot fi utilizate sugestii practice referitoare spre exemplu la
igiena proprie, la o eventuala slujba sau la relatiile interpersonale.

Terapia interpersonala. Aceasta abordare permite individului cu tulburare de

personalitate schizotipala sa ramana relativ distant pe parcursul procesului de
familiarizare cu terapeutul. In tot acest timp, terapeutul incearca in mod gradual sa
angreneze pacientul, dar doar dupa ce acesta dobandeste sentimentul de siguranta prin
eliminarea constrangerii. Prin dezvoltarea increderii pacientului, se urmareste atingerea
scopulului de a-l ajuta pe acesta sa patrunda in gandirea distorsionata si magica care il
domina. Un nou tip de conversatie cu sine poate fi introdus pentru a-l ajuta pe individ sa
se orienteze in experientele bazate pe realitate. Terapeutul ii poate oglindi aceasta
obiectivitate pacientului.

Terapia de grup. Acest tip de terapie ii poate oferi pacientului o experienta de socializare
care il expune unui feedback din partea celorlalti, intr-un mediu sigur si controlat. In mod
obisnuit, aceasta abordare este recomandata acelor indivizi cu tulburare de personalitate
schizotipala care nu manifesta comportamente paranoide sau sever excentrice, deoarece
in aceasta eventualitate majoritatea membrilor grupului s-ar putea simti inconfortabil in
momentul expunerii la astfel de comportamente, ceea ce poate duce cu usurinta la
distrugerea dinamicii grupului.

Terapie de familie. Tratamentul tulburarii de personalitate schizotipala este mai eficient

daca membrii familiei sunt implicati. Cautarea ajutorului profesional ca si grup poate
reduce cearta sau distanta emotionala din cadrul familial. Terapia familiala ii poate oferi
de asemenea pacientului structura de support de care are nevoie, ceea ce poate spori in
acelasi timp increderea in propriul moral.

Medicamentatie. De-a lungul timpului au fost facute cercetari considerabile asupra

medicamentelor utile in tratamentul tulburarii de personalitate schizotipala, datorita
relatiei simptomatice apropiate cu schizofrenia. Printre cele mai folositoare medicamente
sunt antipsihoticele care si-au dovedit eficacitatea in controlul unor simptome precum
iluziile si fobia sociala.

Terapia de grup în tulburarea de personalitate schizotipală (Oldham, Skodol,

Bender, 2009)

În literatura de specialitate, terapia de grup este puternic recomandată in tulburarea

de tip schizotipal, dovedindu-si eficienta în ameliorarea simtomatologiei. Pacientii cu o
astfel de tulburare de personalitate, tind ca in cadrul terapiei de grup sa isi demonstreze
patologia, manifestand astfel o serie de comportamente specifice, in detrimentul descrierii
problemelor intime ori interpersonale cu care se confrunta. Sentimentele de separare si
inchidere emotionala, caracteristice schizotipalilor pot fi remediate şi reorganizate în
interiorul unui grup terapeutic. Implicarea in terapia de grup ofera posibilitatea de
evaluare a conexiunilor din cadrul grupului şi învaţarea anumitor abilităţi de comunicare.

Forme ale terapiei de grup (Grupele de tratament diferă în funcţie de structură,

intensitate şi obiective):
Există 4 forme ce pot fi discutate:

1. Short-term outpatient group therapy

- o singură şedinţă pe săptămână pe durata a câtorva săptămâni (aproximativ 20). Se
urmăresc simptome precum cele depresive ori anxioase, sau comportamente: precum
exprimarea afectivă ori abilităţi sociale care să fie abordate în cadrul grupului. Aceste
grupuri nu au rezultate spectaculoase, si nu pretind că vor schimba structura personalităţii
sau trăsături caracteristice tulburarii de personalitate, ci se bazează pe comunicarea dintre
membrii grupului. Tratamentul include activităţi variate, deoarece grupul poate conţine
pacienţi cu diferite tulburări.

2. Long-Term Outpatient Group Therapy (Yalom, 1995)

- una sau două sedinte pe săptămână, pe o perioada de 1-2 ani. Focusul principal al
acesteia este lumea interpersonală a pacientului. Beneficiile ulterioare acestei forme de
terapie sunt sporite, avand in vedere ca de-a lungul timpului, soluţionarea implica
confruntarea şi interpretarea problemelor sau tensiunilor pacientului, a stilului sau
defensiv sau a comportamentelor dezadaptative de lungă durată cu care acesta se
confrunta. In cadrul acestei abordari se încearcă transformarea trăsăturilor şi structurii de
personalitate ce caracterizează tulburarea psihică. Tipurile de tulburari ale pacienţilor ce
fac parte din aceste grupuri sunt asemănătoare, iar terapia de grup este combinata cu
psihoterapia individuală pe termen lung.
Durata lunga de timp ii oferă pacientului stabilitatea şi confortul necesare pentru a
împărtăşi informaţii intime, caracteristici greu de dobandit într-un grup de scurtă durată.
În timp această formă de terapie de grup ajunge să reprezinte un micronucleu social în
care se soluţionează problemele interpersonale.

3. Day Treatment (Piper et al., 1996).

 Formă de spitalizare parţială, adaptată pentru pacienţii care în urma terapiei
outpatient group, fie nu au ajuns la rezultatele dezirate, fie nu au avut vreun succes.
Astfel, cîteva ore pe zi, 3-5 zile pe săptămână, pacienţii participă la o varietate de terapii
în grup: intervenţii cognitiv-comportamentale ce pot fi utilizate pentru structurare,
orientare pe abilităţi de comunicare, rezolvare de probleme, managementul stresului, etc.
Eficienta acestei terapii de grup:
1. reduce intens simtomatologia si problemele de comportament, duce la
modificarea trăsăturilor de personalitate dezadaptative şi facilitează maturitatea
psihologică.
2. pacienţii participă în fiecare zi în grupe diferite pentru a exista tot mai multe
interacţiuni
3. grupele variază prin mărime, structură, obiective şi activităţi, ceea ce duce la o
înţelegere profundă şi globală a diferitelor tulburări
4. diferenţele din grupuri sunt integrate şi sinergetice, iar pacienţii sunt încurajaţi să
se gândească şi să cuprindă întregul sistem de interacţiuni
5. numarul sporit si varietatea membrilor aduce beneficii multiple
6. se abordează principii ca: democraţia, permisivitatea, confruntarea, etc.
Structura acestei forme de terapie mobilizează şi încurajează pacienţii să fie
responsabili, generatori de respect pentru ceilalţi şi facilitează atat complianţa la
tratamnetul medicamentos cât şi participarea activă la terapia de grup.

4. Inpatient/residential (Rosen et al., 2001; Kibel, 2003).

Intervenţia durează 6 săptămâni, si conţine mai multe tipuri de grupuri: admission
groups - grupuri de recunoaştere, grupuri comunitare, grupuri de interior, grupuri de
suport, terapii de grup ocupaţionale, grupuri de descărcare (discharge groups).
Pe parcursul acestei terapii de grup se administrează concomitent şi medicamente ce
ajută la calmarea pacienţilor şi facilitează rezolvarea de probleme referitoare la anumite
crize acute ce pot să apară.

Astfel, terapia de grup joacă un rol extrem de important in cazul pacienţilor cu

tulburare de personalitate schizotipală, contribuind semnificativ la creştere a abilităţilor
acestora de socializare. Cu toate acestea, este recomandat ca în timpul terapiei
individuale, terapeutul să-l pregatească pe pacient pentru viitoarea terapie de grup
deoarece fie comportamentul bizar, fie tăcerea pe care le poate aborda pacientul
schizotipal pot fi problematice sau dificil de tolerat pentru ceilalţi membrii ai grupului.

Terapia (Benjamin, 1996; Millon, Grossman, Millon, Meagher, Ramnath, 2004;

Tyrer, Davidson, 2000; Bender, Farber, Sanislow, et al., 2003)

Tulburarea de personalitate schizotipala este dificil de tratat prin psihoterapie.

Simptomatologia specifica poate transforma comunicarea dintre terapeut si pacient intr-
una deficitara, lucru ce poate avea ca rezultat inhibarea rezultatelor terapiei. Astfel de
pacienti sunt extremi de izolati, necomunicativi, caracteristici ce il pot face pe terapeut sa
experimenteze o atitudine ostila sau chiar de respingere din partea pacientului. In primul
rand e necesara crearea unei legaturi de tip alianta intre terapeut si pacient, iar in cazul
pacientilor ce experimenteaza o faza severa a tulburarii, terapia trebuie combinata cu
medicamentatia.
Expectantele terapuetului referitoare la importanta terapiei si la influenta sa benefica
trebuie bine monitorizate. Cei mai multi dintre pacienti percept comportamentul
terapeutul ca pe un atac sau umilinta (Benjamin, 1996). Pe masura ce anxietatea scade,
pacientii au tendinta de aparare, de protejare, asociind terapeutul cu un intrus. Iar acei
terapeuti care se simt ofensati sau chiar enervati de asemenea atitudini din partea
pacientilor (distantare afectiva, izolare, tacere) accentuaza si mai mult atmosfera
terapeutica creata, lucru care in cele din urma poate duce la justificarea unor astfel de
reactii de pasivitate si raceala. Terapeutii trebuie sa fie mereu atenti asupra riscului de
contra-transfer.
Deoarece astfel de pacienti sunt foarte sensibili la inducerea sentimentului de vinovatie,
necesitatea acestora de a pastra o oarecare distanta trebuie acceptata si respectata, fara
manifestarea din partea terapeutului de comportamente dezaprobatoare sau care ar putea
sugera invinuirea pacientului. Presiunea asupra pacientului ii poate cauza acestuia severe
reactiii paranoide sau de anxietate. Se pare ca succesul in relationarea cu schizotipalii este
o rabdare extraordinara, deoarece acestia tind sa repete ceea ce au inteles pe parcursul
desfasurarii relatiei terapeutice, si sa actioneze insusindu-si-le in viata de zi cu zi.
Studii recente referitoare la atributele pe care pacienţii schizotipali le atribuie
terapeutului arata ca acestia, comparativ cu cei caracterizati de alte tulburări de
personalitate, au nivelul cel mai înalt al implicării mentale în sesiunile dinafara terapiei
(Bender, et al., 2003).

Strategii
Scopurile si strategiile terapeutului depind foarte mult de fiecare pacient, datorita
simptomele specifice ale fiecaruia (Tyrer, Davidson, 2000). Tehnicile folosite sunt
similare celorlalte tulburări de personalitate.
In primul rand, scopul terapiei este să stabileasca un pattern normal a relatiilor
interpersonale. Izolarea sociala intensifica deficitele cognitive si duce la inrautatirea
abilitatilor sociale. De aceea, relatia terapeutica poate sa previna eventualele deteriorari
cognitive si sociale, prin faptul ca poate oferi noi modele de interactiune, posibilitatea de
a corecta interactiunile interpersonale, putand deasemenea sa constitue un suport real si o
autentic.
Terapia dezvoltata de Benjamin (1996), ce are la baza concepte precum: empatie,
reflectare, acceptare pozitiva neconditionata, creeaza o alianta terapeutica care ofera
pacientului sansa sa experimenteze ceea ce el numeste “nonexploitive protectiveness”, si
care ii permite acestuia sa renunte la universul sau cu semnificatii magice. In momentul
in care relatia terapeutica este stabilizata, subiectii pot fi incurajati sa perceapta
distorsiunile patologiei proprii asupra realitatii si sa le discutate mai apoi, in contextul
relatiei terapeutice. Trebuie oferite mereu alternative realistice si obiective. Pacientii au
nevoie de incurajare pentru a-si constietiza calitatile pozitive, a-si creste autoeficacitatea,
combatand astfel separarea, reconstruindu-si motivatia, ceea ce duce la creasterea
increderii necesare in construirea de relatii sociale inafara terapiei. Avand in vedere
faptul ca pacientii au dificultati in a separa aspectele relevante de cele irelevante din
propriile relatii interpersonale, terapeutul e nevoit sa gaseasca o cale prin care sa ajute
pacientul in testarea realitatii interpersonale, creindu-i oportunitatea de a dobandi astfel o
perspectiva corecta si adaptativa in relationarea cu situatiile curente din viata personala.
Datorita faptului ca abilitatile bazale sociale sunt vitale, modelarea si invatarea acestora
in timpul realatiei terapeutice poate fi un exemplu util pe care pacientul sa-l imite si in
viata reala.
Din perspectivă cognitivista, psihoterapia pentru tulburarea schizotipală trebuie adaptata
la resursele limitate de atentie de care dispun acesti pacienti si la tendinta de a introduce
factori tangentiali. Deoarece pacientii sunt uneori concreţi, alteori abstracţi, invatarea
anumitor situatii, emotii, etc., poate fi foarte dificila. Simplificarea si structurarea ajuta la
prevenirea oboselii sau ambiguitatii din timpul terapiei. Tehnicile de restructurare
cogntiva sunt foarte eficiente in asociatie cu o medicamentatie adecvata.

Ottaviani sugereaza ca primul pas in interventia asupra tulburarii de personalitate de tip

schizotipal este identificarea gandurilor automate, deoarece acestea constitue pattern-ul
de gandire din spatele rapunsului emotional. O credinta centrala a schizotopatului este
aceea ca ceilalti nu-l plac. Pacientii trebuie invatati sa-si motiveze gandurile, sa aduca
dovezi care sa le justifice, iar astfel, prin această modalitate, chiar si cele mai bizare
ganduri pot si combatute si intr-un final schimbate. Ottaviani sugereaza ca pacientii pot fi
invatati sa aduca dovezi contradictorii (sa faca o lista cu dovezi inconsistente cu
predictiilor lor), pentru ca intr-un final sa se treaca la sumarizarea si elaborarea
sistematica a acestor dovezi. In situatiile in care pacientii nu prezinta simptome paranoide
sau bizare foarte accentuate, se pot folosi grupe de pregatire in cadrul carora sa fie
practicate acele functii sociale invatate, mediu care sa le ofere feeback in legatura cu
distorsiunile cognitive pe care le au. (Beck et al., 1990).
Bibliografie

Azima, F. J., 1993. Group psychotherapy with personality disorders, in

Comprehensive Group Psychotherapy.

Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., & Associates, 2003. Cognitive Therapy of
Personality Disorders (2nd Edition).

Beers, M. H., Berkow, R., 1999. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.
17th edition.

Bender, D. S., Farber, B. A., Sanislow, C. A., et al., 2003. Representations of

therapists by patients with personality disorders.

Benjamin, L. S. (1996). Interpersonal diagnosis and treatment of personality

disorders. New York: Guilford Press.

Gunderson, J. G., Gabbard, G. O., 2001. Personality Disorders in Treatments of

Psychiatric Disorders, 3rd Edition.

Kibel, H. D., 2003. Interpretive work in milieu groups.

Millon, T., 1996. Disorders of Personality: DSM IV and Beyond.

Millon, T., Grossman, S., Millon, C., Meagher, S., Ramnath, R., 2000, 2004.
Personality Disorders in Modern Life.

Oldham, M. J., Skodol, A. E., Bender D. S., 2009. Essentials of Personality

Disorders.

Piper, W. E., Rosie, J. S., Joyce, A. S., et al., 1996. Time Limited Day Treatment
for Personality Disorders: Integration of Research and Practice in a Group Program.

Rosen, D, Stukenberg, K. W., Sacks, S., 2001. The group-as-a-whole relations

model of group psychotherapy.

Sperry, L., 1995. Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-IV Personality

Disorders.

Tyrer, P., Davidson, K. Cognitive therapy for personality disorders, in

Psychotherapy for Personality Disorders.

Yalom, I. D., Leszcz, M., 2005. The Theory and Practice of Group Psychotherapy,
5th Edition.