TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Def.:tulburare caracterizata prin simptome mai mult sau mai putin specifice survenite dupa ce persoana a fost expusa unei traume cu anumite particularitati -conditie clinica heterogena
simptome de retraire (reexperimentare ) a traumei simptome de evitare si paralizare a responsivitatii generale cresterea vigilitatii (hiperactivare)

CRITERII DSM IV - I
A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:
1. Persoana a trait, a asistat la ori s-a confruntat cu un eveniment sau cu evenimente care au implicat moarte sau lezare grava, ca atare sau ca amenintare, sau au implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a alotra; Raspunsul persoanei a implicat frica, neajutorare sau oroare, intense.

2.

B.

Evenimentul traumatic este retrait persistent intr-unul sau mai multe din modurile urmatoare:
1. 2. 3. 4. Rememorari dureroase recurente si intrusive ale evenimentului incluzand imagini, ganduri sau perceptii; Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului; Actiuni sau sentimente ca si cum evenimentul traumatic s-ar repeta (se include senzatia de a retrai experienta respectiva, iluzii, halucinatii si episoade disociative; Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic.

CRITERII DSM IV - II
C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si tocire (paralizare) a responsivitatii generale, indicate de cel putin trei din urmatoarele:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma; Eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane asociate cu trauma; Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al traumei; Diminuarea marcata a interesului si participarii la activitati semnificative; Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti; Senzatia de predestinare restrictiva a viitorului.

D.

Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente inaintea traumei) indicate prin cel putin doua din urmatoarele:
1. 2. 3. 4. 5. Dificultati de instalare si mentinere a somnului; Iritabilitate; Dificultati de concentrare; Hipervigilenta; Reflex de tresarire exagerat.

Evenimentul traumatic
-cuprinde situatii foarte diferite
-evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci doar stresante,pot induce PTSD(pierdera unei persoane dragi, boala incurabila) -sensul specific atasat evenimentuluiexplica reactiile diferite -stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice ) sunt traite diferit de stresul acut, determinand forme severe de PTSD -este impredictibil

Simtomele de retraire
cele mai specifice simptome visele si cosmarurile cele mai tipice imagini si scene cu aparenta de real fenomene involuntare de scurta durata,dar se repeta frecvent pot fi precipitate de stimuli specifici

Comportamentul de evitare
Evitarea situatiilor,locurilor, conversatiilor,activitatilor,persoanelor care amintesc trauma Evitarea poate fi limitata sau generalizata( incluzand activitatea mentala) Scopul :evitarea oricarei memorii traumatizante si a retrairii acesteia

Manifestarile de hiperactivare
Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de hipervigilenta Comportamentul hipervigilent pare uneori paranoid Hiperactivarea se manifesta prin:insomnie, dificultati de concentrare,iritabilitate si reflex de tresarire exagerat Insomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxa Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi directionate catre orcine, pot fi provocate sau aparent fara motiv

Alte simptome
Modificari in responsivitatea emotionala si sentimentele de vinovatie
-sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor -uneori responsivitatea emotionala redusa la frica si furie -se aseamana cu experienta depresiva totul este fara sens ;viitorul nu exista -sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma originala sau de schimbarea personalitatii

Simptomele disociative
Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa) Mecanismele disociative separa memoriile traumatice de sentimentele asociate Uneori cand relateaza trauma , pacientii par extrem de detasati (la belle indifferance) Mecanism ineficient Fenomenele disociative pot include depersonalizarea si derealizarea

DSM III, 1980

Sindroame posttraumatice: inima iritabila (Da Costa, 1871), socul de obuz, fizionevrozat (Kardiner, 1941), nevroza traumatica.

PREVALENTA: 1,2-6%
FACTORI DE RISC: Caracteristicile individuale
Nevroticismul Variabilele cognitive Alexitimia Varsta Sexul

Tulburarile de personalitate Patologia preexistenta Intensitatea traumei

EVOLUTIA:
Dezvoltare imediata dupa trauma, sau tardiva (dupa cel putin 6 luni) Acuta sau cronica(3 luni) 10% din cazuri se cronicizeaza Tendinta naturala la diminuarea simptomelor in primii ani Curs ,de obicei fluctuant

Factori de prognostic negativ

Factori demografici -Femei
Copii si batrani

Tipul traumei :trauma de razboi, atacul fizic sau sexual Simptomele PTSD :aparitia precoce,durata lunga, simptome
numeroase, simptomele de paralizie afectiva si hiperactivare

Comorbiditate Factori pre-trauma :trame in copilarie,tulb anxioase sau

depresive

Factori sociali si interpersonali

COMORBIDITATE
Depresia majora (1/2 cazuri) Distimia (1/3 cazuri) Abuzul de alcool( barbati; 1/3 femei) Tulburarea de panica Fobia Tulburarea anxioasa generalizata Tulburarea de somatizare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Alte tulburari anxioase( tulburarea acuta de stres, tulburarea de panica) Tulburarea depresiva Tulburarea borderline Tulburarile disociative Tulburarile de adaptare Reactiile psihotice Simularea

Etiologie
Modele biologice
-hipersensibilitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale la stres
secretia de cortizol anormal de scazuta ca raspuns la stres feed-back-ul negativ crescut al secretiei de cortizol -scaderea

volumului hipocampal -activarea excesiva a structurilor limbice si paralimbice

Etiologie
Modele psihologice
Modelul comportamental :frica in PTSD este consecinta a conditionarii clasice,caun raspuns invatat la o serie de stimul neutri asociati cu evenimentul traumatizant Modelul Horowitz de alternanta a reprocesarii si evitarii
Modelul cognitiv:esecul procesarii adecvate a memoriilor legate de trauma,care apar intruziv si repetat, acompaniate de emotii negative

Tratament
Scopuri
Ameliorarea rapida a simptomelor Identificarea si tratamentul conditiilor comorbide Intarirea mecanismelor de coping Imbunatatirea functionarii Prevenirea complicatiilor

Tratament
Tratamentul farmacologic
rolul farmacoterapiei e neclar folosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea dezvoltarii PTSD se utilizeaza toate clasele de antidepresive rolul anxioliticelor benzodiazepinice limitat rata de renuntare la tratament este mare

Tratament
Tratamentul psihologic
natura relatiei psihologice este importanta, indiferent de tipul psihoterapiei empatic acceptarea pacientului si intelegerea experieintei traumatice nu va judeca pacientul atitudine pozitiva fata de viitor
Interventiile psihologice precoce debriefingul psihologic primele zile dupa experienta furnizeaza suport si reasigurare

Tratament
Terapie cognitiv comportamentala
Psihoeducatie expunere restrucrurare cognitiva tehnici de management al anxietatii

Terapie de grup Terapie psihodinamica Tratamente combinate

TULBURAREA ACUTA DE STRES

CRITERII DSM IV - I
A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatizant in care ambele criterii au fost prezente:
1. Persoana a trait, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment sau evenimente care implica moartea sau amenintarea cu moartea sau amenintarea cu lezarea integritatii fizice personale sau a celorlalti; Raspunsul persoanei implica frica intensa, neajutorare sau oroare.

2.

B.

Fie in timpul desfasurarii evenimentului, fie dupa, persoana are trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome disociative:
1.

2.
3. 4. 5.

Un sentiment subiectiv de paralizie, detasare sau absenta a raspunsului emotional; Reducerea perceptiei (constientizarii) mediului inconjurator (senzatie de uluire, perplexitate); Derealizare; Depersonalizare; Amnezie disociativa.

CRITERII DSM IV - II
C. Evenimentul traumatizant este in mod persistent retrait in cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini sau ganduri recurente, vise, flashbacks sau senzatii de retraire a evenimentului sau neliniste la expunerea la evenimente care amintesc trauma; D. Comportament de evitare marcat; E. Simptome marcate de anxietate; F. Tulburarea cauzeaza perturbare marcata in functionarea sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare; G. Durata: minim 2 zile maxim 4 saptamani; H. Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale sau nu este mai bine explicata de tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburari de Axa I sau II.

Factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.

TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA

CRITERII DSM IV - I
A. Anxietate excesiva si ingrijorare in majoritatea zilelor, pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (ca munca sau performanta scolara); Persoana considera ca este dificil sa-si controleze anxietatea; Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) din urmatoarele 6 simptome (cu cel putin cateva simptome prezente aproape zilnic in ultimele 6 luni):
1. 2. 3. 4. 5. 6. Neliniste sau senzatia ca este la limita; Fatigabilitate rapida; Dificultati in concentrare; Iritabilitate; Tensiune musculara; Tulburari de somn.

B.

C.

CRITERII DSM IV - II
D. Anxietatea sau ingrijorarea nu sunt limitate la trasaturi ale altor tulburari de pe Axa I; E. Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele fizice cauzeaza neplaceri clinice semnificative sau perturbari in activitatea sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare; F. Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale.

Klein, 1964 DSM III (1980) Comorbiditate ~90% categorie diagnostica independenta sau stare prodromala reziduala; tulburare de Axa II DSM IV si ICD 10: categorie diagnostica primara.

EPIDEMIOLOGIE:
Prevalenta 4-6%; femeile mai afectate Prevalenta > la batrani; in populatia urbana.

CURS SI PROGNOSTIC:
Debut precoce 20-30 ani Durata de evolutie medie ~ 20-30 ani Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.

COMORBIDITATE:
Fobia sociala (16-59%) Fobia simpla (21-55%) Tulburarea de panica (3-27%) Depresia majora (8-39%).