SINDROMUL DE STRES POSTTRAUMATIC Fiinele umane manifest o reacie psihologic dup ce au fost expuse la o traum.

Aceast tulburare a intrat n atenia tiinei abia la nceputul sec XX. Freud, Kraepelin i Janet au vorbit despre existena i natura reaciilor specifice SSPT care survin n urma unor accidente, incendii i a altor evenimente traumatice (dezastre naturale, atacuri violente etc). SSPT a fost recunoscut formal n 1980, odat cu apariia sa n DSM III. Criteriile de diagnostic i prezentare clinic Detresa psihologic reprezint o component a reaciei umane normale fa de o experi en copleitoare, ns la majoritatea oamenilor, simptomele se amelioreaz treptat n primele luni. SSPT este o tulburare psihic grav care, n formele ei cronice, apare doar la o mic parte dintre supravieuitorii unei traume; tulburarea const n eecul de a integra experiena traumatizant n cadrul concepiei deja existente despre sine i lume. Persoanele cu SSPT sunt att de marcate de amintirea ororilor din trecut nct le vine greu s acorde atenie prezentului. SSPT rezult dintr-o interaciune complex dintre felul de a fi al persoanei dinainte de eveniment , experienele similare din trecut, severitatea traumei i alte evenimente care au loc pe parcursul procesului de recuperare. Trauma este un lucru extrem de personal. SSPT se caracterizeaz prin intruziuni repetate ale amintirilor dureroase n contiin, nsoite de o excitabilitate crescut, precum i de ncercri constante de a preveni reapariia amintirilor, prin intermediul unor strategii active i pasive de evitare. Acest model al intruziunii i evitrii are drept efect acumularea progresiv a simptomelor i a unor dizabiliti n perioada care urmeaz expunerii la traum. A) Simptomele intruzive Primul criteriu de diagnostic al SSPT este experiena unui eveniment traumatizant. Gravitatea traumei este un subiect controversat. A1) DSM acord o importan deosebit prezenei ameninrii fizice la adresa sinelui sau a altor persoane. A2) specific prezena sentimentelor de team, neajutorare sau groaz, chiar dac acestea se manifest la un interval de timp dup traum. Al doilea grup de criterii este poate cel mai important n nelegerea SSPT, deoarece tabloul clinic este dominat de amintirile neplcute legate de eveniment (n formele mai acute). Criteriile din grupul B se refer la reexperimentarea evenimentului ntr-o form sau alta: B1) amintirile intruzive B2) visele i comarurile B3) fenomene disociative= flashback-uri B4) detresa psihologic B5) simptomele fizice de excitaie n consecin, pe lng detres pot aprea i alte stri emoionale: suferin, vinovie, team sau mnie. B) Simptomele de evitare Primele dou forme de evitare au caracter fobic i sunt evitri active: C1) ncercri active de evitare a activitilor, locurilor i oamenilor C2) ncercri active de evitare a gndurilor, sentimentelor i conversaiilor Evitrile pasive sunt deseori considerate paralizii emoionale : C3) Amnezia psihogen C4) Simptomul comun cu tulburrile depresive este pierderea interesului fa de activitile normale.
1

C5) supravieuitorul unei traume poate prea detaat sau nstrinat de persoanele apropiate. C6) Gam restrns a rspunsurilor afective este incapabil s manifeste emoii n formele cronice ale tulburrii. Frecvent n formele acute, P cu SSPT tind s manifeste emoii copleitoare, avnd un afect extrem de labil. C7) Ideea de mortalitate a P a devenit att de copleitoare, nct i este imposibil s-i imagineze o via lung i fericit n viitor. Se pare c simptomele de anestezie emoional au un rol esenial n diagnosticarea SSPT i diferenierea lui de alte reacii psihologice fa de o traum, fr caracter patologic. C) Simptomele de excitaie Ultimul grup de simptome sunt cele de excitaie crescut persistent: D1) tulburarea somnului D2) Mnia i iritabilitatea D3) Dificulti de concentrare ca rezultat al intruziunilor frecvente D4) Hipervigilena ntotdeauna n cutare de semne ale unui potenial pericol D5) rspunsul exagerat de tresrire excitaie fiziologic exacerbat fa de stimuli i prin incapacitatea de obinuire cu prezena repetat a stimulului respectiv. Mnia este adesea un simptom principal al SSPT; P au stri de iritabilitate sau de izbucniri nervoase fa de ei nii, de cei din jur sau fa de lume n general. Parial, mnia este o modalitate de exprimare a tensiunii i nesiguranei asociate cu SSPT. Totui, mnia este cauzat i de ideile de nedreptate determinate de traum o reacie la inechitatea flagrant a ntregii situaii i genereaz probleme mari la serviciu, dar i n familie. E) simptomele din grupurile B,C i D s dureze cel puin 1 lun F) perturbarea s cauzeze detres sau incapacitate semnificativ. SSTP acut = durata mai mic de 3 luni SSTP cronic = durata mai mare de 3 luni SSTP tardiv = debut la cel puin 6 luni dup traum. Comorbiditatea Este o regul comorbiditatea mai curnd dect o excepie. Sentimentele de vinovie Depresia urmeaz frecvent traumei. Interveniile psihologice sau farmacologice se pot dovedi utile. Tulburrile anxioase : panica, fobia social apar frecvent n SSPT. Abuzul i dependena de substane (n special de alcool) reprezint o complicaie frecvent. Consumul substanelor legale i ilegale este considerat adesea parte a componentei SSPT reprezentate de evitare i paralizia emoional, deoarece P ncearc s blocheze amintirile i sentimentele dureroase. Pot aprea simptome somatice: problemele gastrointestinale, durerile, simptomele cardiovasculare i dificultile psihosexuale, dar i obiceiurile nesntoase (fumat, alimentaie dezechilibrat, lipsa exerciiului fizic). Multe dintre ele pot aprea ca sechele ale traumei, n absena SSPT. SSPT nu reprezint un rspuns normal la o traum, ci mai degrab o tulburare psihiatric grav, care apare doar la o mic parte dintre supravieuitorii traumelor.

Etiologia i factorii de vulnerabilitate Modele integrate biopsihosociale ca explicaii pertinente. Factorii de vulnerabilitate se manifest n trei arii principale: pretraumatic, peritraumatic i posttraumatic. Pretraumatic = nivelul sczut al educaiei i al veniturilor ar putea fi asociat cu un risc uor crescut de SSPT; persoanele cstorite prezint un risc mai mare dect cele necstorite. Femeile sunt mai vulnerabile la SSPT n urma unei traume; femeile au mai multe anse dect brbaii de a de veni victimele violenei exercitate de o persoan pe care o cunosc, situaie care afecteaz extrem de mult concepiile solide referitoare la ncredere, siguran i intimitate. =istoricul psihiatric anterior sau o predispoziie ctre anxietate i depresie reprezint un factor de vulnerabilitate care infl. apariia SSPT. = problema experienelor traumatizante anterioare este complex. Este posibil, ca la anumite niveluri, stresul existenial anterior s contribuie la scderea vulnerabilitii persoanei fa de stresul ulterior, oferindu-i ansa de a nva i de a pune n practic abiliti de a face fa stresului i a -i dezvolta modele interne mai flexibile ale sinelui i lumii, prin care s asimileze mai uor traumele viitoare. Cei cu un nivel foarte ridicat sau foarte sczut al stresului anterior au avut de suferit cel mai mult iar cei expui la niveluri moderate de stres anterior au fcut fa cel mai bine. Totui un istoric al traumelor anterioare, n special n ceea ce privete abuzurile fizice i sexuale din copilrie, constituie un factor important de vulnerabilitate n evoluia SSPT. Peritraumatic = se refer la caracteristicile evenimentului n sine. Severitatea traumei este esenial pentru evoluia ulterioar a tulburrii. Evenimentele mai grave sunt caracterizate de factori cum ar fi: - gradul de seriozitate al ameninrii cu moartea, durata, complexitatea i expunerea la suferina altora. Previzibilitatea i controlul sunt importante, oamenii au capacitatea de a reaciona mai bine la evenimentele mai grave dac se ateapt la ele ntr-o oarecare msur. Studiile arat c ameninarea cu moartea perceput de victim n timpul traumei este un indiciu mai puternic al evoluiei ulterio are a SSPT, n comparaie cu nivelul real al ameninrii. Posttraumatic = sprijinul social adecvat i abilitile de management al stresului pot sprijini recuperarea de pe urma traumei.

Evaluarea SSPT T trebuie s manifeste nelegere fa de condiia mental a P, pstrnd un echilibru ntre acordarea sprijinului unei victime afectate i obinerea unor informaii obiective. Exagerarea empatiei i a compasiunii poate duna evalurii mai riguroase i nu este n interesul P pe termen lung. Evaluarea trebuie s includ nu doar starea mental, nivelul de incapacitate i parametrii existeniali, ci i detalii legate de experiena traumatizant, istoricul traumatic anterior i condiia P nainte de traum. Strategia primar de evaluare este interviul nestructurat, ns se recomand combinarea interviului structurat cu o serie de instrumente ca MMPI sau scala de impact a evenimentului a lui Horowitz. Se urmrete evaluarea episoadelor anterioare de tulburri psihice (nervi slabi), precum i experiena unor tratamente anterioare i strategiile de a face fa tulburrii, utilizate nainte de traum.
3

Astfel vor putea fi formulate scopuri realiste ale tratamentului i vor putea fi alese strategii de intervenie cu anse mari de reuit. Foarte important este stabilirea istoricului experienelor traumatice anterioare . Este posibil ca n prima edin s nu se obin informaii relevante. T trebuie s fie extrem de atent i s nu presupun existena unor traume anterioare pe baza profilului simptomelor sau a reaciilor la tratament. Simptomele prezente pot fi agravate prin activarea unor reele de amintiri traumatice anterioare, chiar dac P nu face neaprat legtura ntre ele. Contextul social actual al P mediul de refacere- poate influena eficiena tratamentului. Evaluarea trebuie s includ i analiza reelelor de sprijin i a relaiilor interpersonale i s estimeze atitudinea persoanelor apropiate fa de experiena traumatic a P i reaciile psihologice ale acestora. Sprijinul social i validarea experienei de ctre cei apropiai par s faciliteze recuperarea i trebuie susinut foarte mult implicarea partenerilor de via. Dac sprijinul social lipsete accentul poate fi comutat pe dezvoltarea abilitilor i rezolvarea problemelor. Este important evaluarea randamentului ocupaional. Organizarea oferit de rutina zilnic este important n stabilirea unui sentiment de control. Persoanele cu SSPT se dedic adesea n mod exagerat serviciului, ca strategie de evitare; dac sunt ocupate n fiecare moment al zilei, le vine mai uor s mpiedice revenirea amintirilor - ceea ce poate fi eficient uneori, ns ea exclude posibilitatea confruntrii i modificrii amintirilor traumatizante i afecteaz recuperarea pe termen lung. Tratament Toi oamenii manifest o reacie psihologic la evenimente foarte nspimnttoare sau neplcute. Evenimentele traumatice grave afecteaz profund concepia despre sine i despre lume. n majoritatea cazurilor se poate afirma c persoana respectiv nu va mai fi niciodat aceeai. Totui, schimbrile nu sunt ntotdeauna negative. Recuperarea de pe urma unei traume poate avea drept efecte o evoluie personal, dezvoltarea unor strategii mai bune pentru a face fa situaiilor i elaborarea unor modele mai adecvate ale sinelui i lumii. SSPT este o tulburare complex care necesit intervenii n mai multe etape. Componentele eseniale ale tratamentului psiho-educaia, managementul anxietii, expunerea i restructurarea cognitiv - se suprapun cu interveniile utilizate n tratamentul altor tulburri anxioase. Etapele terapiei: 1) Stabilizarea i implicarea 2) Psihoeducaia 3) Managementul anxietii 4) Expunerea la amintirile traumatizante 5) Restructurarea cognitiv 6) Prevenirea recderilor i consolidarea recuperrii Interveniile sunt aplicate n ordinea aceasta, dei recomandm asocierea componentelor expunerii i restructurrii cognitive. 1. Stabilizarea i implicarea Adesea, persoanele cu SSPT se prezint pentru tratament n momentul unei crize. Stabilizarea este foarte important nainte de nceperea interveniilor formale care s vizeze strict SSPT. Tendinele suicidare active, crizele psihosociale acute, nevoile de sprijin sub aspectul siguranei personale, au prioritate. P cu SSPT nu vor reui s-i mobilizeze resursele n vederea propriei recuperri dac nu au fost identificate i rezolvate aceste probleme acute. Implicarea n tratament este o problem important n SSPT, n special n formele cronice.
4

Unele persoane cu SSPT refuz s accepte faptul c au dificulti ca urmare a experienelor traumatice, considerndu-le un semn de slbiciune. Ele continu s dea vina pe ali factori sau ali oameni (chiar i pe cei dragi) pentru dificultile lor i s apeleze la o varietate de strategii de adaptare defectuoase pentru a face fa simptomelor SSPT. Alteori, chiar dac i asum problema, ezit s caute tratament din teama de a nu cdea n ridicol sau din convingerea c nimeni nu i -ar putea nelege sau ajuta (evitarea i teama de confruntare cu experiena traumatic). Chiar dac ncep tratamentul, uneori le este greu s dezvolte o relaie terapeutic bazat pe ncredere i respect reciproc, care s le permit s discute despre emoiile intense legate de traum. Este foarte important punerea bazelor unei relaii solide. 2. Psihoeducaia Contribuie mult la reducerea detresei secundare (determinate de existena simptomelor), amplific ncrederea n T i conduce la o relaie bazat pe colaborare. Debutul brusc al simptomelor SSTP poate fi foarte nspimnttor, mai ales la P fr istoric psihiatric anterior. Este posibil s cread c au nnebunit i c nu-i vor reveni niciodat. Nenelegerea manifestrilor proprii poate manifesta reacii de negare, evitare i izolare asociate adesea cu abuzul de substane, care mpiedic recuperarea P. Aceast etap include i tratarea reaciilor obinuite fa de traum. Sintagma des utilizat reacii normale ale unei persoane normale la un eveniment anormal nu este ntotdeauna adecvat. Dac P sufer de SSPT, reacia lor nu este una normal (statistic). Reacia lor este departe de a fi normal, n termenii propriilor experiene, iar aceast sintagm poate demonstra lips de consideraie fa de nivelul de detres experimentat (minimalizarea). O alt sintagm poate ar fi mai potrivit: Dei problemele despre care miai vorbit v deranjeaz foarte mult, ele reprezint o reacie uman normal fa de evenimente amenintoare i se vor diminua. Pliantele sunt foarte utile ca sprijin auxiliar al afirmaiilor T, validnd concret experiena personal a P i reacia lui ca normale. Tratamentul este dificil iar P trebuie s tie ce anume se ntmpl i care sunt cauzele. 3. Managementul simptomelor Majoritatea persoanelor cu SSPT se simt nfricoate, vulnerabile i lipsite de control. Dac psihoeducaia le-a ajutat s neleag ce li se ntmpl, n continuare este nevoie de strategii pentru a face fa simptomelor i a-i recpta sentimentul de control. Abordrile fiziologice, cognitive i comportamentale, din perspectiva aplicrii lor n tratamentul SSPT a) Managementul simptomelor fizice O prim opiune adoptat de muli T este controlul respiraiei, relaxarea progresiv a muchilor. Printre alte sugestii se numr indicaiile referitoare la diet, de ex, reducerea unor stimulente ca nicotina sau cofeina, precum i exerciiile fizice aerobice ( plimbatul, alergatul, notul, mersul pe biciclet). o Controlul respiraiei Relaxarea = ajut P s fac fa tensiunii i stresului persistent, cronic, asociate cu SSPT. Cu ct reuete s-i diminueze nivelul general de excitaie sau nervozitate cu att va reui s -i gestioneze reaciile la ameninrile minore (ca aciunea unui resort = cu ct este mai ntins, cu att tensiune este mai ridicat). Se recomand nregistrri. b) Managementul problemelor de ordin mental - Distragerea ateniei O activitate care v solicit (n mod plcut) i v ocup atenia. Activitile pasive (cititul sau privitul la tv) nu funcioneaz, deoarece este posibil s nu v solicite destul de mult concentrare. Este recomandat ceva mai activ care s implice att aspecte fizice ct i metale (jocurile, meteugurile, activiti creative).
5

- Stoparea gndurilor Este o tehnic simpl i deosebit de eficient, mai ales cnd apar gnduri intruzive, frmntri legate de traum. Se pune un elastic n jurul ncheieturii minii, apoi deliberat se invoc gndurile nedorite i se las s se deruleze n minte vreme de 1 minut. Apoi P strig cu glas tare stop i trage de elastic, ciupindu-se uor. Astfel se ntrerupe irul gndurilor. Se repet de mai multe ori. - Tehnica afirmrii de sine Gndurile negative hrnesc anxietatea i detresa, nrutind situaia. P trebuie s exerseze cteva afirmaii simple, pe care le repet n gnd ca s-l ajute s se calmeze i s se relaxeze, atunci cnd este ntr-o situaie dificil sau se simte copleit de amintirile dureroase. c) Modificrile comportamentale Tehnicile cu orientare comportamental au la baz programarea unei activiti i structurarea rutinei zilnice. P trebuie ncurajai s-i reia rutina obinuit ct mai repede dup traum, s aib rbdare i s nu se lase absorbii n munc, transformnd-o ntr-un mijloc de evitare a amintirilor neplcute. Programarea activitilor plcute este deseori important pentru c principalele simptome ale SSPT pot determina anhedonia i pierderea interesului. P trebuie s fac efort i s participe la activiti mpreun cu membrii familiei, reducnd astfel retragerea social i izolarea, care pot tensiona astfel relaiil e interpersonale. n SSPT cronic, mnia este adesea o problem principal, depresia de asemenea i trebuie intervenit direct asupra lor nainte de nceperea tratamentului. Dificultile legate de somn, abuzul de substane i ideile fixe, pot fi abordate prin strategii comportamentale. Scopul managementului simptomelor este obinerea controlului asupra simptomelor deranjante. Se recomand ca n primele sptmni s fie prezentate P cte una sau dou intervenii cu specific fizic, cognitiv i comportamental. Este important realizarea unor progrese n privina managementului simptomelor nainte de a trece la segmentul cel mai important al tratamentului - expunerea la amintirile traumatice. 1) Expunerea la amintirile traumatizante a) Condiiile expunerii nainte de a prezenta procesul expunerii n tratamentul SSPT trebuie s precizm o serie de aspecte importante. Expunerea trebuie s se desfoare n special in vivo, n mod gradat, prelungit, repetat i funcional. Reguli: Expunerea in vivo este considerat mai eficient dect cea imaginar (confruntarea are o valoare terapeutic mai mare dect simpla imaginare). Totui n SSPT nu este nici posibil, nici dezirabil s retrieti evenimentul traumatizant. Aceasta nu exclude posibilitatea sarc inilor de expunere in vivo. Dimpotriv, alctuirea mpreun cu P unei ierarhii a situaiilor i activitilor cu care s se confrunte pe rnd, reprezint o practic obinuit. Stimulul cel mai temut l reprezint amintirile traumatice, deci majoritatea sarcinilor de expunere se vor desfura la nivel imaginar. Expunerea trebuie efectuat ntr-o manier progresiv, prin elaborarea unei ierarhii a situaiilor care produc team i confruntarea progresiv, pe rnd, a fiecreia. Astfel confruntarea cu stimul ul cel mai anxiogen se produce atunci cnd P este pregtit. Se alctuiete o list cu situaiile i activitile care provoac fric, apoi sunt ierarhizate. Metoda se utilizeaz i dac se apeleaz la expunerea imaginar n cazul persoanelor care au suferit traume multiple (angajaii serviciilor de urgen). A treia regul i pune n dificultate de multe ori pe T fr experien: fiecare edin trebuie s fie prelungit i s se ncheie abia n momentul n care anxietatea s-a redus cel puin la jumtate. Nu
6

uitai c nivelul anxietii are adesea tendina de a crete nainte de scdea. Finalizarea prematur a expunerii, n momentele n care anxietatea se menine la un nivel ridicat, prezint riscul fixrii sau nrutirii reaciei de anxietate. Prelungirea edinelor nu este ntotdeauna posibil, ns nainte de ncheierea edinei, trebuie s aib loc o reducere cel puin semnificativ. Fiecare item din cadrul ierarhiei trebuie reluat de cte ori este necesar, pentru a induce o anxietate minim. Repetarea poate avea loc ntr-o singur edin, n mai multe edine sau n intervalul dintre edine Expunerea trebuie s fie funcional, ceea ce nseamn c afectele ntiprite n memorie trebuie accesate odat cu materialul stimulator. P cu SSPT obinuiesc s vorbeasc despre cele ntmplate ntr-o manier detaat, fr implicare emoional, accesnd doar parial reeaua amintirilor traumatizante. Acest lucru nu are valene terapeutice.

Procesul expunerii in vivo Procesul se desfoar n cteva etape: i se explic P fundamentele teoretice ale tratamentului, inclusiv procesul deprinderii unor obiceiuri. se reamintete conceptul SUD se alctuiete o ierarhie a situaiilor i activitilor care genereaz team orice lucru pe care P l evit de cnd a avut loc trauma. n cazul traumelor multiple i complexe, se recomand elaborarea a dou liste separate, una cuprinznd situaiile posibile pentru expunerea in vivo, iar cealalt o list a evenimentelor traumatice pentru expunerea imaginar. Fiecare item din ierarhie este evaluat conform scalei SUD, pentru a estima nivelul temerilor asociate cu confruntarea situaiei, activitii sau amintirii respective. T lucreaz mpreun cu P la alctuirea unor sarcini de lucru in vivo pentru acas, pe baza ierarhiei respective. Specificitatea are un rol foarte important: P i T trebuie s stabileasc cu exactitate ce este de fcut, unde, ct de des, etc. Este recomandabil s se nceap cu un item relativ uor care s garanteze succesul primei ncercri. P este rugat s aleag item considerat drept generator de niveluri moderate de anxietate (SUD = 50) i s rmn n situaia respectiv 30-40 de min sau pn ce anxietatea se reduce la jumtate. P trebuie s-i noteze scorul iniial i final obinut pe scala SUD precum i momentul i durata fiecrui exerciiu de expunere. Itemul respectiv este reluat pn ce ajunge s genereze o anxietate minim, P avansnd apoi la itemul urmtor de pe list. Implementarea programului de sarcini - ncercai s atingei n fiecare zi cel puin unul dintre scopurile propuse. Evitarea unei sarcini va avea drept consecin un regres, pentru c astfel se consolideaz teama pe care ncercai s o diminuai. Uneori apar zile mai proaste i va exista impresia c nu progresai. Este important s facei totui ceva: alegei s repetai paii pe care i stpnii deja. - Trebuie repetat de cteva ori pn la stpnirea sarcinii respective. Regula general: cu ct te temi mai mult, cu att trebuie s confruni mai des situaia respectiv. - Notai progresele i subliniai-le prin compararea SUD final cu cel iniial. Exersarea pailor - 1. nainte de a ncepe ncercai s fii ct mai calmi i s v relaxai. - 2. Recapitulai mintal activitatea. Parcurgei-o n minte i gndii-v la strategiile de care v vei ajuta. - 3. Efectuai exerciiul calm i relaxat. Acordai-v suficient timp.
7

- 4. Pe durata exerciiului evaluai SUD. Dac crete foarte mult (peste 80) nainte de a v atinge obiectivul, oprii-v i ateptai puin i cnd suntei din nou pregtit, reluai-l. - 5. ncercai s rmnei implicat n situaie pn simii c v linitii iar SUD scade la jumtate. - 6. Nu ieii niciodat din situaia respectiv att timp ct SUD este ridicat. Confruntai -v temerile, acceptai-le i lsai-le s se atenueze treptat, apoi fie continuai, fie reluai exerciiul. Dac renunai, data viitoare va fi i mai dificil. - 7. Felicitai-v pentru reuit. Nu o minimalizai spunndu-v c nainte de traum fceai lucrurile acestea cu uurin. Este o component esenial a procesului de recuperare. 2. Expunerea n imaginaie Expunerea imaginar se realizeaz iniial n cadrul edinelor. Ideea retririi traumei poate determina o anxietate ridicat iar uneori P are nevoie de multe asigurri naintea expunerii n imaginar. Se va elabora o ierarhie a amintirilor dureroase ca la expunerea in vivo, dac au fost mai multe evenimente traumatizante. Probleme posibile ale expunerii Chiar dac expunerea se realizeaz n contextul unei bune relaii terapeutice pot aprea unele probleme. Expunerea poate reprezenta o experien intens att pentru T ct i pentru P, implicnd un nivel ridicat al emoiilor, asociat cu atenia acordat celor mai terifiante detalii ale experienei. Este foarte important ca T s-i exprime ncrederea n capacitatea P de a face fa expunerii i s -l ajute s se confrunte cu toate strile prin care trece pe parcursul edinei. Este recomandat s nu se apeleze la strategiile de management al anxietii n timpul expunerii ci s obinuii P cu anxietatea, ntr-un ritm propriu. Cu toate acestea pot fi folosite tehnici de reducere a excitaiei pe parcursul edinelor, n cazurile n care s-a nregistrat un nivel sczut de adaptare la anxietate ntr-un interval mare de timp (60 min) sau dac este evident c P nu mai poate suporta nivelul respectiv de detres. Problemele care apar sunt asociate, de obicei, cu un anume tip de comportament de evitare manifestat. Uneori apare o form de disociere, caracterizat prin detaare i incapacitate de implicare. Evident c evitarea sau incapacitatea de a accesa reeaua amintirilor n totalitatea ei (incluznd stimuli, reacii i interpretare) vor afecta rezultatele terapiei prin expunere. Asigurrile T referitoare la siguran i grania dintre realitatea evenimentului traumatizant i evocarea lui, diminueaz tendina ctre evitare. Unii specialiti susin c descrierea celor mai dificile aspecte ntr-un ritm lent, ncetinind desfurarea gndurilor, sentimentelor i senzaiilor fizice, poate favoriza meninerea unei implicri totale i diminuarea evitrii. n timpul expunerii, este menionat frecvent un alt tip de disociere, opus variantei detaate; implicarea extrem n rememorri, o trire vie de tip flashback, asemntoare cu o retrire a experienei. Reeaua amintirilor traumatizante nu poate fi modificat n mod eficient prin a similarea unor noi informaii, dac P are un flashback. Prin urmare, T trebuie s fac tot posibilul pentru a readuce P n prezent, nainte de a continua expunerea. Sunt utile instruciuni de tipul: deschide ochii, uit -te n jur, pipie scaunul, descrie camera, spune unde ne aflm, ce dat e astzi, etc, pentru a face fa unor astfel de episoade disociative survenite n timpul expunerii. Contraindicaiile expunerii: Starea P este un factor important: P deine un control suficient (tie s-i gestioneze simptomele), relaia sa cu T este satisfctoare? Crizele existeniale acute, abuzul de substane, comorbiditatea psihiatric sever i un istoric de neacceptare a terapiei sunt factori ce impun utilizare cu precauie a expunerii.

2) Restructurarea cognitiv Ajut P s identifice ideile i concepiile disfuncionale despre lume, ali oameni sau ei nii, pe care le-a dobndit n urma experienei traumatice sau care au fost consolidate de aceasta. Exist n literatura de specialitate 5 teme comune ale concepiilor disfuncionale care apar frecvent dup traum. Primele dou au legtur cu ideile pretraumatice despre sine i lume, iar viziunile extreme care le corespund diminueaz capacitatea de adaptare posttraumatic. Pe de o parte, experiena traumatizant poate consolida o viziune anterioar negativ asupra sinelui (asta dovedete c nu sunt n stare de nimic). Pe de alt parte, poate zdruncina ideile anterioare nereal iste referitoare la invulnerabilitate i competena personal. Similar, pot fi afectate ideile anterioare traumei referitoare la sigurana lumii. Trauma va consolida o concepie anterioar despre lume (i despre ceilali) ca fiind periculoas; convingerile nerealiste potrivit crora lumea este un loc ntotdeauna sigur vor fi spulberate de traum. Concepiile despre sine i lume anterioare traumei, mai flexibile i realiste, sunt asociate cu o capacitate sporit de adaptare posttraumatic. A treia categorie de teme se refer la concepiile referitoare la reaciile din timpul evenimentului traumatic, care genereaz percepii negative ale sinelui (ar fi trebuit s m opun, nu pot avea ncredere n mine nsumi). A patra categorie cuprinde concepii despre simptomele SSPT (nnebunesc, nu m voi vindeca niciodat) Ultima categorie se refer la concepiile asociate cu reaciile altor persoane (toat lumea crede c a fost vina mea, ei cred c exagerez). P este ajutat s identifice gndurile automate duntoare i convingerile disfuncionale aprute dup traum, i s le priveasc drept ipoteze, nu realiti. T cu P pot colabora cu scopul de a pune la ndoial i a demonta cogniiile negative, nlocuindu-le n cele din urm cu alternative mai echilibrate i mai raionale. Nu este suficient simpla nlocuire a cogniiilor defectuoase cu alternative mai adaptate; P trebuie s fac efortul de a nelege cu adevrat faptul c gndurile respective se bazeaz pe o logic defectuoas. Procesul restructurrii cognitive: Sarcina este s scriei cel puin o pagin referitoare la ce anume nseamn pentru voi experiena evenimentului respectiv. Mai precis, cum anume v-au modificat concepiile, opiniile i ideile despre sine, lume i alte persoane? Care sunt opiniile i convingerile care au fost consolidate? Care s-au schimbat? ncercai s scriei ceva legat de fiecare dintre urmtoarele idei: Dup traum concepiile mele despre mine nsumi s-au modificat n felul urmtor Dup traum concepiile mele despre alte persoane s-au modificat n felul urmtor Dup traum concepiile mele despre lume s-au modificat n felul urmtor Cnd rspundei gndii-v la aspecte precum: ce anume simii fa de dvs niv (stima de sine), sigurana personal ncrederea n ceilali, idei referitoare la control i putere, intimitatea n raport cu ceilali, societatea n care trim orice aspect n privina cruia credei c evenimentul v-a modificat ideile, concepiile.

Abordarea vinoviei Vina i autonvinuirea necesit o atenie special n acest stadiu. Vinovia este menionat adesea i poate fi considerat o component a procesului de adaptare la traum i de elaborare a unei viziuni modificate asupra sinelui i a lumii care s fie acceptat d.p.d.v. al P. T sunt sftuii s reziste tentaiei de a pune la ndoial prea repede cogniiile referitoare la vinovie, chiar dac acestea par iraionale adesea. Vinovia, spre deosebire de team sau tristee, reprezint o problem care nu poate fi discutat cu membrii reelei de sprijin ( care rspund imediat cu asigurri:nu a fost vina ta, ai fcut tot ce se putea). E util abordarea ei n cadrul prietenos i ncurajator al terapiei. n mod frecvent se apeleaz la distincia util dintre vinovia comportamental i cea caracterologic. 3) Prevenirea recidivei i meninerea progreselor n cazurile cronice, complexe i nu numai, este posibil s persiste un grad de vulnerabilitate. Perioadele de expunere la nivel sporit de stres, expunerea la alte evenimente traumatice (sau relatri ale acestora) sunt factori care pot declana o form de recidiv. P trebuie pregtii pentru aceast posibilitate i deprini cu strategii pentru a le face fa. Etape: P trebuie s contientizeze c detresa se va manifesta uneori, dup confruntarea cu evenimente evocatoare ale traumei, dar c este ceva obinuit. Identificarea momentelor cu risc ridicat (confruntarea cu elemente care evoc trauma sau tiri referitoare la evenimente similare, experiena unui alt eveniment traumatizant sau o perioad de stres intens la serviciu ori acas) T i P trebuie s elaboreze mpreun un plan pentru a face fa acestor recidive (cui i poate telefona P?, ce strategii fizice, cognitive i comportamentale s-au dovedit utile i ar putea fi folosite acum?). Planul scris trebuie s includ i expectaii referitoare la recuperare: M atept s fiu suprat cnd mi se va aduce aminte de ceea ce s-a ntmplat, dar e n regul. E o reacie perfect normal i pot s-i fac fa. Va trece. Ce pot face ca s-mi redobndesc controlul i s m simt mai bine?. Recomandri utile: 1) Recidivele sunt posibile din cnd n cnd: cnd v amintii de experiena traumatizant (auzii despre o ntmplare asemntoare sau trecei printr-o alt situaie nfricotoare) este normal s creasc nivelul anxietii. 2) Fii ateni la primele semnale de alarm : observai-v i ncercai s contientizai momentele n care nu v descurcai prea bine. Cu ct mai repede cu att mai bine. Dac lsai s treac mai mult timp, situaia se va agrava i v va fi tot mai greu s v revenii. 3) Identificai situaiile cu grad mare de risc: gndii-v la lucrurile care v-ar putea cauza suprare cu ct suntei mai pregtii , cu att vei face fa mai bine. Lucrurile care-i supr pe supravieuitorii unor traume sunt elementele evocatoare cu impact puternic sau informaiile referitoare la incidente asemntoare, o experien similar cu trauma iniial i ali factori de s tres (problemele financiare sau familiale). 4) Elaborai un plan pentru a face fa situaiei: Cui vei telefona? Strategii de ordin fizic care funcioneaz bine n cazul dvs, ca s tii la care s apelai . Strategii cognitive: notai o afirmaie despre sine pe care o putei folosi; M atept s m supr dac mi voi aminti de cele ntmplate, ns e n regul nu m voi simi bine, dar voi putea face fa strii. Nu trebuie s exagerez i s nrutesc lucrurile. Ce a putea face acum s m simt mai bine?
10

Notai strategia preferat de distragere a ateniei sau stoparea gndurilor ( care au dat rezultate n cazul dvs) Strategii comportamentale: notai unul sau dou lucruri pe care le putei face ca s v reintrai n form vizitai un prieten, mergei la film, dedicai-v unui hobby sau altei activiti plcute. Gndii pozitiv: nu uitai c v-ai ateptat ca acest lucru s se ntmple din cnd n cnd i c vei trece foarte repede peste asta. ncercai s vedei situaia ca pe o ocazie de a v exersa abilitile i de a deveni mai puternic. Dac este necesar, apelai la ajutorul unui specialist: o recidiv se poate dovedi uneori mai mult dect putei suporta. Nu nseamn c dai dovad de slbiciune sau c v ntoarcei de unde ai plecat, ci doar c avei nevoie de mai mult sprijin pentru a depi acest moment dificil. Poate fi nevoie doar de o edin sau dou. Tratamente medicamentoase Administrarea medicamentelor are mai multe funcii: 1) Confruntarea traumei, ca parte a tratamentului, determin inevitabil detres, medicaia are rol complementar interveniilor psihologice. Medicamentele contribuie la diminuarea excitaiei i detresei, ajutnd P s tolereze procesul dificil de modificare a amintirilor traumatizante i de acceptare a lor. 2) medicamentele pot fi folosite n tratamentul afeciunilor comorbide (depresia). 3) medicaia ajut n mod direct la eliminarea principalelor simptome ale SSPT. ISRS =o generaie nou de antidepresive care inhib recaptarea serotoninei, este folosit cu succes pentru c determin o diminuare evident a tuturor simptomelor SSPT, mai ales anestezia emoional, i are efecte secundare reduse. Alte tipuri de tratament Metoda reprocesrii i desensibilizrii prin intermediul micrilor oculare (EMDR), Shapiro, 1995) este o metod controversat i nu are o baz teoretic solid. La prima vedere, tehnica pare s cuprind componente ale altor metode, precum expunerea i restructurarea cognitiv. Aceste componente sunt asociate cu micri rapide ale ochilor, care se presupune c faciliteaz procesarea amintirilor traumatizante.

11