Stresul posttraumatic

Stresul posttraumatic

Simptome
Stresul posttraumatic este reactia induvudului la un eveniment extreme care implica
moartea, amenintarea cu moartea, vatamarea serioasa sau amenintarea integritatii corporale ale
persoanei. Experientele care pot duce la instalarea acestei tulburari sunt: lupta, abuzul sexual
si/sau fizic, accidente severe, dezastre natural sau provocate de om, incarcerarea sau tortura si
diagnosticarea cu o boala care ameninta viata.
Cele trei grupe de simptome cardinale ale stresului posttraumatic sunt:
- retrairea persistenta a evenimentului traumatic (amintiri intrusive legate de
eveniment, cosmaruri si vise destresante si/sau flash-back-uri);
- evitarea stimulilor interni si externi asociati evenimentului traumatic (printre
acestea se numara senzatia de “anestezie emotionala” si/sau sentimente de detasare);
- niveluri ridicate de activare (insomnia, iritabilitate, dificultate de concentrare si
hipervigilenta).

Prevalenta si evolutie
Studiile pe baza comunitara arata ca prevalenta pe viata a stresului posttraumatic variaza
intre 1 si 14%. Studiile indica o prelevanta de peste 30% in cazul vetranilor razboiului din
Vietnam, in timp ce prevalenta in cazul supravietuitorilor unui viol variaza intre 31 si 57%.
Stresul posttraumatic se poate insta la orice varsta. In general, simptomele incep sa se
manifeste imediat dupa confruntarea cu evenimentul traumatic, desi, in anumite cazuri,
simptomele se dezvolta la mai multe luni sau chiar ani dupa confruntarea traumatic. In
aproximativ jumatate dintre cazuri, simptomele se remit spontan in decurs de trei luni, in timp ce
in alte cazuri simptomele persista uneori chiar mai multi ani, producand disfunctii in mai multe
domenii de functionare.
Factorii asociati riscului crescut de dezvoltare a stresului posttraumatic sunt: expunerea
directa, severitatea ridicata, durata mai lunga de expunere si niveluri ridicate de amenintare
perceputa a supravietuirii. Printre factorii pretraumatici care pot prezice dezvoltarea stresului
posttraumatic pot fi inclusi: istoricul familial de sanatate mentala, preexistenta tulburarilor
mentale, niveluri ridicate de neuroticism, niveluri scazute de incredere in sine, separare

1
 Stresul posttraumatic

premature de parinti, statut social scazut, niveluri scazute de educatie, abuz parental, probleme
comportamentale in copilarie, istoric de confruntari cu alte evenimente traumatice.

Factori genetici/biologici
Factorii biologici pot avea un rol mediator in identificarea persoanelor care vor dezvolta
stres posttraumatic si a celor care nu o vor dezvolta. Cu toate acestea, nu se specifica natura
acestor factori biologici si nici mecanismele implicate.

Elemente si tulburari asociate

Intre 60 si 100% dintre pacientii diagnosticati cu stres posttraumatic indeplinesc criteriile
pentru cel putin inca o tulburare de pe Axa I. Tulburarile comorbide cel mai des intalnite sunt
depresia majora si abuzul de substante. Atacul de panica, agoraphobia, tulburarea obsesiv-
compulsiva si fobia sociala sunt de asemenea des intalnite. Tulburarile psihotice sunt mai rar
asociate stresului posttraumatic, dar pot coexista cu aceasta tulburare. Cele mai frecvente
tulburari de pe Axa II asociate stresului posttraumatic sunt tulburarile de personalitate borderline,
antisocial, paranoida, obsesiv-compulsiva si schizoida.
Aspectele cel mai des asociate stresului posttraumatic sunt: vinovatie, rusine, dezgust
si/sau disperare; furie si ostilitate excesiva; relatii interpersonale dezaptative; probleme
maritale/de cuplu si probleme sexual; realizari profesionale nesatisfacatoare; reglare emotional
disfunctionala; impulsivitate si comportament auto-distructiv; acuze somatice.

Diagnostic diferential
Stresul posttraumatic trebuie duferentiat de tulburarea de adaptare in care stresorul poate
fi de o intensitate oarecare. Pentru ca persoana sa poata fi diagnosticate cu stres posttraumatic,
evenimentul trebuie sa aiba intensitate etrema. Diagnosticul de stres acut este pus in situatiile in
care simptomatologia seaman cu cea a stresului posttraumatic, insa confruntarea cu evenimentul
traumatic a avut loc cu mai putin de patru saptamani in urma. In cazul in care pacientul
experientiaza ganduri indruzive, acestea trebuie sa fie legate de trauma; daca insa continutul
acestora nu este legat de evenimentul traumatic, ar trebui luat in consuderare diagnosticul de
tulburare obsesiv-compulsiva. Deseori, flash-back-urile repetate pot semana cu halucinatiile

2
 Stresul posttraumatic

asociate tulburarilor psihotice; insa, in cazul in care contunutul acestora este asociat cu
evenimentul traumatic, stresul posttraumatic este diagnosticul mai probabil.

Factorii comportamentali
Conform modelului bi-factorial al anxietatii propus de Mowrer, anxietatea si celelalte
emotii resimtite in cadrul confruntarii cu un eveniment traumatic se asociaza in mintea
pacientului cu imagini, sunete si alte senzatii percepute simultan in cadrul confruntarii. Acest
proces are la baza mecanismele conditionarii clasice, iar imaginile, sunetele pot devein stimuli
declansatori ai anxietatii cu ocazia altor experiente ulterioare.
Paleta stimulilor care pot declansa se largeste in timp, datorita a doua procese:
generalizarea, in care stimuli similari celui original induc anxietate si conditionari de nivel
superior, in care un stimul original neutru incepe sa induca anxietate fiind asociat cu anxietati
induse de alti stimuli.
Deoarece stimuli care ii reamintesc persoanei de eveniment induc anxietatea, aceasta va
incerca sa le evite. Nivelul de anxietate resimtit de persoana se va reduce, ceea ce va functiona ca
o recompense. Astfel, va creste probabilitatea evitarii aceluiasi stimul sip e viitor. Evitarea va fi
din ce in ce mai des utilizata ca strategie de coping.
Modelul comportamental ofera explicatii atat pentru simptomele de retraire, cat si pentru
cele de evitare a evenimentului traumatic. Insa acest model a fost criticat pentru inabilitatea de a
oferi explicatii satisfacatoare pentru alternanta simptomelor de retraire si evitare si pentru
nivelurile ridicate de activare fiziologica.

Factori cognitivi
Foa si colaboratorii au propus un model cognitiv, ca incorporeaza si elemente ale
modelului comportamental. Conform acestui model, in momentul in care persoana se confrunta
cu un element traumatic, se formeaza in memorie o “retea a fricii”, care contine trei elemente:
- stimuli (imaginele, sunetele si alte senzatii asociate evenimentului;
- raspunsuri (reactii fiziologice si emotionale la eveniment);
- sensurile asociate stimululor si raspunsurilor.

3
 Stresul posttraumatic

Reteaua fricii creaza un “program” cu ajutorul caruia pacientul poate scapa de pericol. Stimulii
asociati evenimentului traumatic activeaza reteau fricii, ceea ce duce la retrairea amintirilor,
precum si la evitarea acestor stimuli.
Pe de alta parte, modelul subliniaza si importanta rolului jucat de sistemul de sensuri si
semnificatii in reteau fricii. Astfel, evenimentele traumatice contrazic adesea convingerile si
scheme de bazale, de genul: “Lumea este un loc sigur”, “Evenimentele po fi prezise si
controlate”, “Mie nu mi se poate intampla evenimente traumatice” si “Pot sa fac fata oricarei
situatii”. Foa propune ca in momentul in care o persoana experientiaza un eveniment care
contravene unei scheme bazale, persoana va incerca instinctiv sa-i atribuie un sens. In cazul in
care sensurile asociate traumei (de ex, “Pot avea loc evenimente periculoasa fara nuciun fel de
avertisment” si “S-ar putea sa nu fac fata acestui eveniment” nu pot fi assimilate de schemele
preexistente, acestea vor fi revizuite, proces denumit “acomodare”.
Motivul pentru care procesarea traumei devine dificila rezida in faptul ca activarea
sensului din reteaua fricii activeaza simultan si elementele raspunsului, ceea ce va duce la
retrairea raspunsurilor emotionale intense asociate traumei. Procesul de evitare blocheaza
procesele asimilarii si acomodarii, ducand la dezvoltarea unui pattern de alternare intre
incercarile de a asimila (ceea ce va duce la reexperientiere) si de a evita amintirile si emotiile
negative. Tensiunea dintre nevoia de a atribui sens evenimentului si nevoia de evitare mentine
persoana intr-o stare continua de activare.
Ganduri automate distorsionate:
“Din vina mea s-a intampat totul.”
“Ar fi trebuit sa pot preveni situatia.”
“Ar fi trebuit sa pot face fata situatiei.”
“Ar fi trebuit sa imi revin deja.”
“Sunt un om slab.”
“Nu suport emotiile acestea”
“Oricand mi se poate intampla ceva cumplit.”
“Sunt in pericol.”
“Trebuie sa ma apar tot timpul.”
“Nu pot sa ii fac fata acestei situatii.”
“Sunt neajutorat/a.”

4
 Stresul posttraumatic

“Nu pot avea incredere in nimeni.”

“Nu ii pasa nimanui de mine.”
“Nimeni nu ma va ajuta.”
Convingeri dezaptative:
“Deoarece nu am reusit sa controlez aceasta situatie, nu are sens sa incerc sa mai controlez
ceva.”
“Deoarece as putea fi oricand in pericol, tot timpul trebuie sa controlez totul.”
“Intotdeauna trebuie sa fiu pe faza.”
“Voi fi coplesit de amintiri si emotii daca voi incerca sa imi aduc aminte de ceea ce s-a
intamplat.”
“E mai bines a evit orice situatie care ar putea fi periculoasa decat sa ma expun oricarui risc.”
“Nu as fi in stare sa mai suport vreo pierdere.”
Scheme disfunctionale
“Lumea este impredictibila si periculoasa.”
“Oricand se pot intampla lucruri rele.”
“Nu pot avea incredere in nimeni.”
“Nu sunt in stare sa previn nenorocirile.”
“Sunt o persoana rea.”
“Viata nu are niciun sens.”
“Viitorul este cam sumbru.”

Plan general de interventie pentru stresul posttraumatic

Evaluare
Evaluarea clinica initiala a evenimentului traumatic si a simptomatologiei aferente
Teste si alte tipuri de evaluare
Luarea in considerarea a tratamentului medicamentos
Familiarizarea cu interventia
Training de management al anxietatii
Expunerea
Expunerea in imaginar la amintiri si stimuli legati de trauma
Expunerea in vivo la situatiile evitate

5
 Stresul posttraumatic

Restructurarea cognitiva
Gestionarea problemelor de viata
Terminarea interventiei

Evaluarea
Evaluarea clinica initiala a evenimentului traumatic si a simptomatologiei aferente
Datorita prelevantei ridicate a stresului posttraumatic in populatia clinica, toti pacienti ar
trebui evaluate privind istoricul de evenimente traumatice.
Intrebarile pe care le puteti include in interviul standard:
Care este evenimentul cel mai neplacut care vi s-a intamplat pana acum?
Ati simtit vreodata ca viata va este in pericol?
Ati fost vreodata atacat sau molestat?
Ati fost vreodata abuzat fizic sau sexual?
Pacientul trebuie rugat sa descrie amanuntit evenimentul, acest proces putand avea un
efect terapeutic.
Dupa ce pacientul a terminat de relatat evenimentul, terapeutul il poate intreba despre
detaliile evenimentului si consecintele acestuia, aspect care ar fi putut fi omise, incluzand:
- reactiile fiziologice si emotiile in jurul evenimentului;
- deciziile luate si actiuni efectuate inaintea, in timpul si dupa confruntarea cu
evenimentul;
- sensurile alocate evenimentului, reactiile si cpmportamentele pacientului;
- reactiile celorlalti in timpul si dupa confruntarea cu evenimentul;
- stimuli care pot active amintiri legate de trauma;
- specificitati ale simptomelor de ratraire a evenimentului traumatic;
- toate tipurile de evitare, incluzand situatii evitate, ganduri/amintiri/emotii pe care
pacientul incerca sa le evite, anestezie emotional;
- simptome de actovare fiziologica (insomnia, tresarire);
- orice dificultati interpersonale, academine sau profesionale aparute ulterior
confruntarii.
De asemenea, trebuie evaluat si suportul social de care dispune paciantul.

6
 Stresul posttraumatic

Pacientul va fi rugat sa conceapa o lista cu toti stimuli care pot declansa amintiri legate de
trauma, pe baza Listei de stimuli traumatici.
Pacientii cu stres posttraumatic ar trebui, de asemenea, evaluati din punctual de vedere al
tulburarilor comorbide, incluzand depresia si alte tulburari de anxietate.
De asemenea, se vor investiga aspectele legale si financiare legate de stresul
posttraumatic, posibilitatea simularii as trebui exclusa. In cazul in care trauma, include si trauma
cerebral, vor fi evaluate si posibilele deficite cognitive.
Teste si alte evaluari
Chestionarul stresului posttraumatic permite evaluarea nivelului de distres al pacientului
indus de experientierea simptomelor stresului posttraumatic.
O alta scala autoadministrata, Scala de stres posttraumatic legat de evenimente criminale
se bazeaza pe 28 de itemi selectati sin scala SCL-90-R. In masura posibilitatilor, se recomanda
aplicarea intregii scale SCL-90-R si nu doar a variantei de 28 de itemi.
In plus, pacientilor li se mai pot administra scale din bacteria de teste standard (BAI,
BDI, EGF, SCID-II si Testul de adaptare maritala Lock-Wallace), precum si alte chestionare de
anxietate (ADIS-R, Chestionarul fricii).
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos este considerat un element suplimentar, care completeaza
tratamentul de baza a stresului posttraumatic. Este unanim recunoscuta nevoia unei interventii
psihoterapeutice in tratarea tulburarii. Cu tote acestea, in cazul stresului posttraumatic sever sau
cronic, tratamentul medicamentos amelioreaza suficient de mult starea pacientilor incat sa poata
fi inclus in tratament. In plus, tratamentul medicamentos se poate dovedi eficient in interventia
tulburarilor comorbide.
Conform rezultatelor metaanalizei lui van Etten si Taylor, inhibitorii selectivi ai recaptarii
serotoninei (ISRS) s-au dovedit a fi cei mai eficienti in ameliorarea simptomelor stresului
posttraumatic, iar dintre ISRS, cel mai efficient este stabilizatorul de stari afective numit
carbamazepina. Studiile arata efectul relative redus al benzodiazepinelor.

Familiarizarea cu interventia
Pacientii trebuie informati despre natura stresului posttraumatic, rationamentul subiacent,
planul interventiei si optiunile de interventie, inclusive cel medicamentos. Acest demers

7
 Stresul posttraumatic

reprezinta pentru multi pacienti prima ocazia cu care isi inteleg simptomele, astfel se pot reduce
si temerile pacientilor de a “nu innebuni”. Discutiile legate de motivul interventiei si obtinerea
acordului pacientului vor facilita dezvoltarea motivatiei de a participa la interventie. Se va oferi
pacientului fisa de lucru “Informatii despre stresul posttraumatic” si fisa de lucru legata de
terapia cognitiv-comportamentala in general.

Trainingul de management al anxietatii

Scopul trainingului de management al anxietatii este ajutarea pacientului in dobandirea
unor mecanisma de coping prin care va putea face fata nivelurilor ridicate de activare fiziologica,
precum si altor reactii emotionale si fiziologice in cadrul retrairii evenimentelor traumatice.
Astfel, i se poate reduce pacientului aproape instantaneu nivelul de distres, se poate
imbunatatii auto-eficacitatea, precum si abilitatea de a tolera nivelul foarte ridicat de activare,
necesare expunerii si procesarii emotionale ale traumei. Tehnicile cel mai des folosite sunt:
relaxarea prin respiratie, relaxarea musculara progresiva, vizualizarea, intreruperea gandurilor
negative si distragerea atentiei.

Expunerea
Expunerea are trei tinte majore: memoria traumei, stimuli interni si externi care
declanseaza anxietatea si sentimentul de retraire a evenimentului si situatiile evitate.
Expunerea in imaginar la memoria traumei si la stimulii asociati
Expunerea la memoria traumei este de obicei inceputa in cabinetul terapeutului. Pentru
instalarea habituarii, este necesar ca prima sedinta de expunere sa dureze 90 de minute.
Pacientul este rugat sa se relaxeze intr-o pozitie confortabila, cu ochii inchisi si sa inceapa sa
povesteasca evenimentul traumatic, incercand sa vizualizeze evenimentul. Aceasta procedura va
fi inregistrata. Terapeutul directioneaza procesul si pune intrebari, ceea ce are o functie dubla: sa
il determine pe pacient sa se concentreze asupra detaliilor (pe imagini, sunete, mirosuri si alte
experiente senzoriale specifice, precum si emotii si senzatii fiziologice interne) care pot participa
la activarea complete a amintirilor si sa asigure ca toate detaliile importante au fost incorporate
in naratiune si ca pacientul nu a omis niciun aspest important. Pacientul este rugat periodic sa
relateze nivelul de distres pe care il eperientiaza.

8
 Stresul posttraumatic

In a doua parte a sedintei de expunere, pacientul va urmarii inregistrarea, inchizand din

nou ochii si incercand sa “retraiasca” evenimentul. Pacientul va fi rugat, din nou, sa relateze
nivelul de discomfort subiectiv resimtit. Pacientul va urmarii inregistrarea pana cand nivelul de
discomfort subiectiv resimtit incepe sa scada, ideal la jumatate.
Imediat ce pacientul s-a obisnuit cu urmarirea naratiunii inregistrate in cabinet, va primi
ca tema de casa urmarirea inregistrarilor in afara sedintelor. Rezultatele acestor sedinte vor fi
inregistrate pe Fisa exercitiilor de expinere in imaginar.
Expunerea la amintirile traumatice se poate realize si daca pacientul este instruit sa
povesteasca in scris evenimentul sau sa deseneze/picteze ceea ce s-a intamplat.
Expunerea in vivo la situatii evitate
Dupa ce pcientul a incheiat cu succes sedintele de expunere la amintirile traumatice, se
vor incepe expunerile in vivo la situatiile evitate. Expunerea in vivo se poate realiza de obicei
sub forma temei de casa, fara prezenta absolute necesara a terapeutului. Desi, in cazurile in care
pacientul experientiaza niveluri foarte ridicate de anxietate, se recomanda ca expunerile in vivo
sa se faca in prezenta unei persoane. In situatiile in care pacientii au dezvoltat reactii de evitare
extinse, s-ar putea dovedi utila conceperea unei liste de ierarhii ale situatiilor temute/evitate,
incepand cu cele mai putin temute/evitate pana la cele mai temute/evitate.

Restructurarea cignitiva
Restructurarea cognitive urmareste identificarea gandurilor automate, a convingerilor
dezaptative si a schemelor distorsionate ale pacientului, asociate cu trauma. Categoriile cele mai
frecvente de ganduri automate distorsionate specifice stresului posttraumatic sunt:
suprageneralizarea, gandirea dihotomica (tot-sau-nimic) si personalizarea. Acestea reflecta de
fapt convingerile subiacente ale pacientului despre modul in care crede ca lucrurile “trebuie” sau
“ar trebui” sa fie, precum si continutul schemelor bazale despre sine si ceilalti. Confruntarea cu
evenimentul traumatic contravene acestor convingeri bazale despre siguranta in viata,
predictibilitatea si controlabilitatea evenimentelor, despre abilitatea persoanei de a face fata
evenimentelor. Persoanele care ulterior dezvolta stress posttraumatic vor ajunge in extrema in
care cred ca toata lumea reprezinta o sursa de pericol, nimic nu este predictibil sau binevoitor, iar
propria persoana este slaba siincapabila de a face fata evenimentelor si inplicatiilor acestora.

9
 Stresul posttraumatic

Scopul restructurarii cognitive in cadrul stresului posttraumatic este echilibrarea grilei de

interpretare a pacientului, prin dezvoltarea unor scheme si convingeri, prin care lumea poate fi
vazuta ca un loc sigur in anumite limite, in care evenimentele sunt in general predictibile si
controlabile, iar persoana este capabila sa gestioneze majoritatea evenimentelor. In acelasi timp
pacientul va fi instruit sa recunoasca realitatea existentiala, adica faptul ca uneori se intampla
evenimente neasteptate, care nu pot fi prevazute, evenimente extreme de negative.

Gestionarea problemelor de viata

In functie de severitatea evenimentului, de cronicitatea simptomelor, de factori legati de
personalitatea pacientului, problemele de viata legate de evenimentul traumatic pot varia in
intensitate de la moderate la severe si extrem de disruptive. De asemenea, genul problemelor de
viata cu care se confrunta pacientul depinde de natura evenimentului traumatic.
In general, orice problema care ar interfera cu interventia trebuie rezolvate inainte de
inceperea sedintelor de expunere.
Cu toate acestea, sunt si cazuri in care aceasta etapa a interventiei se poate realize si dupa
terminarea sedintelor de expunere. Pentru gestionarea problemelor de viata se poate folosi o serie
intreaga de tehnici cognitiv-comportamentale, printre care se numara: restructurarea cognitiva,
expunerea si trainingul care vizeazadezvoltarea/optimizarea abilitatilor. De asemenea, sedintele
in care pacientul invata cum sa caute sis a utilizeze suportul social pot devein extrem de
importante.
Terminarea interventiei
Pentru a incepe terminarea interventiei, pacientul trebuie sa indeplineasca patru criteria
specifice:
- simptomele s-au remis sufficient pentru ca pacientul sa nu mai indeplineasca
criteriile pentru a fi diagnosticat cu stres posttraumatic;
- pacientul poate discuta despre trauma fara a mai fi coplesit de emotii;
- evitarea nu mai interfereaza cu functionarea zilnica a pacientului;
- distorsiunile cognitive relevante au fost modificate eficient.
In cadrul ultimilor sedinte se recomanda sa se efectueze prevenirea recidivelor.
Astfel, pacientul va fi rugat sa recapituleze toate tehnicile si sa le identifice pe cele care i s-au
parut cele mai eficiente. Se va discuta posibilitatea unor viitoare confruntari traumatice si modul

10
 Stresul posttraumatic

in care pacientul ar aplica aceste tehnici in asemenea situatii. In vederea increderii in sine a
pacientului in gestionarea simptomelor, in cadrul ultimelor sedinte, pacientii sunt rugati sa-si dea
teme de casa.

Exemple de scopuri de interventie si interventie pentru scopul posttraumatic

Scopuri de interventie Interventie

Reducerea simptomelor de activare fiziologica Training de management al anxietatii
exagerata
Reducerea distresului asociat cu amintiri cu amintiri Expunerea in imaginar
ale evenimentului la 2 pe o sacla de la 0 la 10
Eliminarea evitarii accesarii acestor amintiri Expunerea in vivo
Angajarea in activitati evitate anterior Expunerea in vivo
Eliminarea exploziilor de furie Training de management al furiei
Largirea paletei afective Expunerea la stimuli emotionali
Intensificarea contactelor sociale la 3 pe saptamana Programarea activitatilor, a grupurilor de suport
Eliminarea sentimentelor de vinovatie Restructurare cognitiva
Reducerea convingerilor validitatii schemelor de Restructurare cognitiva, analiza developmentala
pericol, lipsa predictibilitatii/controlului la 10%
Eliminarea amintirilor intrusive si/sau flashback-uri, Expunerea in imaginar
cosmaruri
Eliminarea disfunctiilor Restructurarecognitiva, training pentru
optimizarea/dezvoltarea abilitatilor de rezolvare
de probleme sau alte abilitati
Identificarea surselor de sens al vietii Trecerea in revista a vietii, planificarea
activitatilor si a recompenselor
Eliminarea tuturor simptomelor de anxietate (scoruri Toate cele de mai sus
la SCL-90-R si/sau CSPT in limite normale)
Achizitionarea abilitatilor prin care se poate Recapitularea si exersarea tehnicilor, in functie
impiedica recaderea de nevoi

11