1. caract.

Org militare si obiect

2. sindromul post traumatic
Counduita de panica

Sindromul post traumatic

I. Introducere
In literatura de specialitate "stresul posttraumatic" sau "sindromul tulburarilor de stres
posttraumatic" (TSPT) este descris ca fiind un stres intirziat si care poate fi declansat prin
dezastre naturale, accidente grave, agresiuni, violuri si alte evenimente critice cu impact
traumatizant, atat fizic dar mai ales psihic.

Viata si activitatea militara, in conditii de pace si de criza si cu atat mai mult in timp de
razboi, constituie o sursa de trairi emotionale pozitive si negative complexe, niciodata
univoce, uneori contradictorii sau ambivalente, dar intotdeauna aflate in situatia de a
genera si de a mentine stresul psihic.

Cercetarile asupra stresului posttraumatic au debutat cu mai mult de jumatate de veac n

urma, inca in cel de-al doilea razboi mondial . Toate descrierile acestui fenomen includeau
intotdeauna un sir de elemente comune: tulburari de somn, vise cu cosmaruri, depresii,
excitabilitate crescuta. Kardiner da pentru prima data o descriere complexa a
simptomaticii acestui fenomen: 1) excitabilitate si iritabilitate; 2) reactie nestapanita la
excitanti brusti; 3) fixarea pe circumstantele evenimentului traumatic; 4) fuga de
realitate; 5) predispozitia pentru reactii agresive necontrolate.

Insa importanta cercetarii in acest domeniu a devenit evidenta numai spre mijlocul anilor
'70, cand societatea americana s-a confruntat pentru prima data cu problemele provocate
de formele dezadaptative de comportament ale veteranilor razboiului din Vietnam. Datele
obtinute aratau ca pentru aproximativ 25% din cei ce au luptat in Vietnam experienta
participarii la actiunile militare a fost cauza dezvoltarii la ei a unor modificari negative de
personalitate sub influenta traumelor psihice .

In rezultatul cercetarilor a devenit clar ca starea care se dezvolta la cei ce au trecut prin
situatii critice generatoare de stres psihic (participarea la actiuni militare, accidente,
calamitati naturale, diverse forme de violenta) manifesta tendinta nu numai sa nu dispara
cu timpul dar si sa devina tot mai pronuntata, debutand brusc pe fondul unei aparente
bunastari generale a persoanei.

Complexul de simptome ale tulburarilor cauzate de influenta traumatizanta a diversi

factori stresanti asupra psihicului, de regula iesiti din comun in comparatie cu experienta
obisnuita a unui om, a fost descris in 1980 si in DSM-III, editia a 3-a, primind denumirea
de sindromul tulburarilor de stres posttraumatic - TSPT. Caracteristic pentru sindromul
descris este manifestarea sa tardiva, dupa o prelungita latenta, putandu-se vorbi de un
stres psihic intarziat, si faptul ca sindromul poate fi intensificat prin alti factori stresanti
adesea greu identificabili.

Datele indica faptul ca TSPT reprezinta o afectiune psihiatrica importanta ce produce o

suferinta emotionala si o inadaptare sociala considerabile, prezentand adesea un tablou
clinic complex ce constituie o semnificativa provocare in ceea ce priveste conduita
terapeutica. (Foa, E.B., & Riggs, D.S. (1995). Posttraumatic Stress Disorder following assault:
Theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological Science .)

II.Scurt istoric
Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT) a existat dintotdeauna. n secolul al XVI-lea, de
exemplu, i se spunea nostalgie (diagnostic aplicat soldailor suedezi pentru prima oar n 1678).
Mai trziu, nemii i germanii au numit ceea ce astzi tim c este TSPT boal de ar i era
asociat tot cu simptomele manifestate de soldai pe cmpul de lupt. De-a lungul secolului al
XIX-lea, a avut nume diferite i a fost neles diferit.

Conform doctorului Paul Fink, fost predesinte al Asociatiei Americane de Psihiatrie, Dup
Primul Rzboi Mondial, i s-a spus ocul obuzului. Dup al Doilea Rzboi Mondial, i s-a spus
oboseal de lupt. Pe urm, dup Rzboiul din Vietnam, a devenit stresul posttraumatic. Am
avut aceast tulburare n toate rzboaiele i pe tot parcursul secolului XX
(http://www.clinicalpsychiatrynews.com/views/fink-still-at-large-by-dr-paul-j-fink/blog/doesptsd-always-involve-anger/cb4ce6921173b2ad360b20120ae8d2ad.html)

III. Stresul posttraumatic definiii, criterii de diagnostic, cauze i simptome

Stresul posttraumatic este una dintre cele mai severe traume care se pot ntmpla. Indiferent c
este n mediul militar sau n mediul civil, constituie o urgen psihiatric, psihologic, spune
colonel dr. Adrian Priscaru, eful Laboratorului Psihologic (cu numele vechi: Secia de
psihologie) din cadrul Armatei Romne.
http://www.presamil.ro/smm/2013/1-2/files/assets/basic-html/page3.html
Predecesorul dr. Adrian Prisacariu la conducerea structurii de psihologie din Armata,
Edmond Cracsner, afirma intr-un articol acordat site-ului e-scoala.ro (http://escoala.ro/psihologie/stresul_posttraumatic.html) faptul ca stresul posttraumatic trebuie foarte
bine neles. El are o cauz poate c dintre toate tulburrile psihice are cauza cel mai bine
determinat: existena unui eveniment stresor n viaa individului, confruntare cu elemente
violente, care pun n pericol viaa persoanei. Ulterior, dac aceast surs putea s genereze
moartea persoanei n cauz sau putea s creeze o spaim, o groaz, un element terifiant n
existena sa, dac ulterior acestor elemente apar gndurile recurente, visele, dac individul
ncearc s evite orice alt stimul care l-ar pune n situaia de reactivare a momentului respectiv,
iat cteva lucruri care dau per ansamblu imaginea stresului posttraumatic.
Poate cel mai puin neles aspect legat de stresul posttraumatic este c, dei istoric a fost
cunoscut n relaie cu mediul militar, cu participarea la rzboi, el nu este nicidecum o tulburare
a armatei. Stresul posttraumatic este ntlnit i n viaa civil, cele mai dese cazuri fiind n urma
accidentelor de circulaie una dintre marile probleme ale Romniei -, a violurilor sau
catastrofelor naturale. Cu siguran, n urma oricrui accident, mai ales unul dramatic, stresul
posttraumatic se instaleaz, consider psihologul Edmond Cracsner.
Din punct de vedere teoretic, se face puin informare, prevenie n sensul acesta. n schimb,
situaiile pe care le trim, evenimentele chiar ncepnd dup 1990, unele evenimente mai
actuale participrile militarilor notri n Irak, Afganistan i alte teatre de operaii militare - ,
dar i evenimente curente ale zilelor noastre, pe care, chiar dac nu le trim toi, le auzim prin
intermediul emisiunilor de tiri. Anumite programe transmit aproape zilnic evenimente majore
care marcheaz viaa unora dintre noi. Nu mai puin recente fiind evenimentele din
Muntenegru, spre exemplu. Accidentele de circulaie n general, nenumrate pe oselele noastre,
accidente de munc. Cu siguran, n urma oricrui accident, mai ales unul dramatic, stresul
posttraumatic se instaleaz.
Oamenii consider c evenimentele care trec peste ei sunt mai mult personale, ateapt mai
puin de la ceilali, ncearc prin resurse proprii s-i rezolve problemele, caut mai puin
sprijin, uit c exist persoane cu abiliti, competene, calificare n domeniu psihologi,
psihiatri, asisteni sociali. Cred c nu se face suficient n momentul de fa pentru a informa,
pentru a ti c exist astfel de persoane cu o calificare deosebit i care pot s asigure, ntradevr, suportul psihologic necesar reechilibrrii persoanelor care au trecut printr-o traum
1.Criterii de diagnostic
Manualul statstic si diagnostic al bolilor mintale (DSM-IV) defineste sindromul de stress
posttraumatic ca fiind raspunsul sau reactia la actiunea unui eveniment care depaseste limita
experientei umane si care ar avea un effect traumatizant psihologic pentru aproape orice

persoana. In conformitate cu acest manual, diagnosticul de PTSD poate fi pus atunci cand sunt
intrunite sase simptome fundamentale (criteria), dupa cum urmeaza:
A. Persoana a fost expusa la un eveniment traumatic cu indeplinirea urmatoarelor doua conditii:
-a trait, a fost martora sau a fost confruntata cu un eveniment ori evenimente cu efecte reale sau
de amenintare vitala ori
Psih. Maria-Magdalena Macarenco, prezinta in lucrarea Stresul Post Traumatic,
prezentata la Congresul Comitetului Balcanic de Medicina Militara, Bulgaria 2009,
cause, simptome si interventii in ceea ce priveste stresul post traumatic.
http://www.psiholog-macarenco.ro/stresul-posttraumatica.html

Cauze
Se considera in mod eronat ca trauma ar fi responsabila pentru debutul tulburarii de
stress posttraumatic insa reprimarea si negarea emotiilor sunt de fapt cauzele
majore ale aparitiei TSPT. Trauma poate conduce catre tulburarea acuta de stress
dar nu in mod necesar catre TSPT.
Doi factori sunt critici pentru amplitudinea raspunsului TSPT: primul si cel mai
evident este intensitatea traumei initiale. Al doilea factor, mai putin evident dar
absolut vital, este natura structurii sociale de suport disponibila pentru persoana
traumatizata. Severitatea, incidenta si consecintele TSPT cresc sau descresc in
functie de contextual social inconjurator. Desi TSPT poate fi o consecinta a luptei,
societatea ii poate ameliora conditiile. Numindu-ne soldatii "eroi" sau "mercenari",
ar putea face o mare diferenta in revenirea lor acasa.
Simptome
Cosmarurile si flashback-urile soldatilor nu sunt simple simptome ale tulburarii, sunt
incercari spontane ale psihicului de a dobandi catharsis-ul si de a se vindeca. Cheia
este de a incuraja catharsis-ul intr-un cadru securizant, printre camarazi de
incredere.
Veteranii de obicei isi folosesc defensele pentru a evita durerea. Dezvoltarea unui
comportament sexual exagerat reprezinta un alt exemplu despre cum soldatii
incearca sa contrabalanseze moartea pe care au vazut-o atata timp. Ei sunt atat de
imprintati cu moarte incat au nevoie de sex pentru a simti din nou atingerea vietii.
Bataile, excesul de alcool, intrecerile auto, sexul compulsiv, sunt cateva mijloace
prin care soldatii incearca sa reproduca intensitatea produsa de razboi. Relatarea
compulsiva a povestilor de razboi poate deveni pentru ei o cale de a evita, mai
degraba decat a accesa emotiile. Aceste povesti trebuie spuse intr-un mod care sa
transfere greutatea morala a evenimentului, de la individ la comunitate. Veteranii

au nevoie de persoane care sa incurajeze aprofundarea povestirii, pentru ca ei pot

intelege intelectual ce s-a intamplat insa emotional pot nega, relatand astfel
detaliile evenimentului la nesfarsit dar neexperimentand eliberarea emotiilor
asociate, lucru esential in recuperarea din TSPT.
Interventie
Interventia timpurie este cruciala in succesul tratamenului, pentru ca reduce
tensiunea acumulata,impiedica instalarea sindromului posttraumatic, evita fixarea
reactiilor patologice.
Traim intr-o epoca a interpretarilor si interventiilor biochimice pentru probleme
psihologice. In acest climat, multi medici accentueaza faptul ca trauma rezulta din
dezechilibre biochimice si functionare neurologica defectuoasa.
Tratamentul doar cu medicamente nu transforma TSPT, poate doar sa controleze
sau sa usureze unele simptome iar controlul simptomelor ramane dependent de
regimul medicamentos. In cel mai bun caz, medicatia poate doar sa intarzie
inevitabila confruntare cu durerea, suferinta si vina, ingropate adanc in suflet.
Soldatii doresc sa vorbeasca despre cosmarurile lor, despre amintiri si prietenii
morti decat sa fie intrebati cum le merge medicatia. Ei au nevoie sa fie ascultati de
un terapeut atent si suportiv care sa-i ajute sa-si aminteasca trauma, sa o accepte
si sa proceseze gandurile si emotiile negative. Exista cazuri cand terapeutul (cu
siguranta un novice) a sfatuit militarul sa nu-si aminteasca trauma pentru a evita
stresul. Acest lucru poate doar sa blocheze amintirile in suflet iar fara a dezvalui
razboiul ingropat, persoana nu este pregatita sa mearga mai departe. Sa consiliezi
militarii sa evite stresorii sau sa foloseasca medicamente pentru a masca
simptomele are un efect contrar, acela de a lasa trauma ingropata in suflet si nu de
a o indeparta ori a o reduce.
Ca si in cazul povestirilor despre razboi, transferul de responsabilitate de la individ
la grup poate aparea in parte prin psihoterapie. In terapia traditionala, punctul de
vedere prevalent este ca vindecarea apare daca terapeutul ramane detasat
emotional de viata si povestea clientului. In opinia unor autori , terapia cu veteranii
de razboi este opusa: daca terapeutul mentine detasarea, povestea ramane doar
povara pacientului. Terapia devine eficienta cand terapeutul poate afirma ca este
angajat personal in povestea soldatului si accepta sa preia o parte din
responsabilitatea colectiva.

O detaliere mai ampla asupra interventiei, il poate reprezenta un model de

tratament cognitive-comportamental
Un model de tratament cognitiv-comportamental cu multiple componente este adecvat
pentru majoritatea persoanelor cu TSPT. Acest model include un tratament multilateral
destinat diverselor aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, cum ar fi reactivitatea

emotionala si fiziologica la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma,

simptomele intruzive si comportamentul evitant, aptitudinile sociale deteriorate si
modularea emotiilor (controlul furiei). Programul unifica abordarea terapeutica
psihosociala a TSPT cu cea mai empirica sustinere (terapia prin expunere) cu o
componenta de exersare a aptitudinilor sociale si a managementului anxietatii.

(Levis, D.J. (1980). Implementing the technique of implosive therapy. In A. Goldstein & E.B. Foa (Eds.), Handbook
of behavioral interventions: A clinical guide. New York: Wiley.)

Componentele principale ale acestui model sunt:

(1) Educatia.
Tuturor pacientilor li se furnizeaza date generale despre TSPT cronica incluzand
modalitatile frecvente de manifestare, problemele de diagnostic, comorbiditatea cu alte
tulburari anxioase sau ale Axei I, etiologia si o recapitulare a strategiilor actuale de
tratament. in plus, aceasta etapa este importanta pentru a garanta ca pacientii dezvolta
nu numai o intelegere realista a prognozei tratamentului, ci si o expectanta pozitiva in
ceea ce priveste eficacitatea tratamentului comportamental. in ultima instanta, aceasta
faza este folosita pentru a educa pacientii cu privire la tratamentul pe care-l vor primi si la
ceea ce se asteapta de la ei referitor la participarea lor la programul de tratament.
Aceasta componenta poate fi eficient realizata in 1-8 sedinte.

(2) Antrenamentul abilitatilor pentru managementul anxietatii.

Scopul acesteia este de a invata pacientii sa-si controleze anxietatea si nivelurile stresului,
inclusiv atacurile de panica. Un program structurat de exersare a aptitudinilor de
management al anxietatii, administrat intr-un format de grup, poate fi axat pe un set de
simptome anxioase atat specifice, cat si generale pe care victimele traumelor le prezinta
adesea. Acesta poate include controlul anxietatii generalizate, atacurilor de panica si
comportamentelor compulsive. in felul acesta, exersarea aptitudinilor de management al
anxietatii poate servi unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizata in 3-10
sedinte. Programele pentru suplimentarea terapiei prin expunere cu exersarea
aptitudinilor de management al anxietatii au fost cu succes realizate cu alte populatii de
victime ale traumelor si pot sa includa elemente de exersare a relaxarii, a respiratiei si de
control al panicii. inzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al anxietatii si ajuta
in primul rand sa tolereze sedintele de expunere mult mai eficient.

(3) Expunere.
S-a aratat ca expunerea se adreseaza eficient trasaturilor unice ale structurii fricii
caracteristice fiecarui individ permitand o reducere in anxietatea generala, reactivitatea
fiziologica si in simptomele intruzive. in esenta pacientii trebuie expusi la stimulii ce
produc anxietate sau frica (legati de trauma) intr-o maniera prelungita pana exista o
reducere a fricii sau anxietatii (pana se obtine obisnuinta sau stingerea) in cursul
sedintelor. Contactul repetat cu stimulul ce produce frica grabeste procesul de obisnuinta
si, cu suficiente asocieri, stimulul si pierde abilitatea de a declansa raspunsul de frica
(obisnuinta). In mod caracteristic, majoritatea persoanelor cu TSPT evita stimulii ce
declanseaza teama si acest lucru ajuta la cresterea intensitatii raspunsului de frica. Asadar
scopul expunerii este de a furniza un contact prelungit cu stimulii ce declanseaza teama
cu o durata suficienta ca obisnuinta sa se produca in cursul sedintelor (o reducere cu 50%
in reactivitatea din cursul sedintei). Asocierea repetata pe durata unui numar de zile este,
de asemenea, importanta si va grabi procesul de obisnuinta. Exista diferite moduri de a
indeplini elementele centrale ale expunerii: imaginar vs. in vivo; intensiv (flooding") vs.
gradat (desensibilizare sistematica). Cu toate ca majoritatea cercetarilor anterioare
privind eficacitatea expunerii au fost realizate cu expunere intensiva si alte modalitati de
administrare este probabil sa fie eficiente, atat timp cat ratiunea pentru expunere este
bine inteleasa si procedurile de tratament adera la un set comun de principii de baza.
Motivatia pentru terapia de expunere a fost descrisa amanuntit de catre Levis. Se
considera ca expunerea trebuie administrata cat de curand posibil dupa psiho-educatie
astfel incat pacientii sa poata percepe o ameliorare relativ rapida a simptomelor acute ale
TSPT, ceea ce sa le permita sa se concentreze pe dezvoltarea controlului emotional si sa-si
imbunatateasca functionarea sociala. Datele sugereaza ca aceasta componenta poate fi
eficient realizata in 4-15 sedinte.

(4) Temele pentru acasa".

Componenta temelor pentru acasa" (sau practica programata") se poate aplica odata ce
mai multe sedinte de expunere au fost realizate cu succes si reprezinta o forma de
expunere care nu necesita prezenta terapeutului. Temele de expunere trebuie planificate
cu atentie astfel incat pacientii, desi intens solicitati, sa poata obtine rezultate
multumitoare. Terapeutul nu trebuie sa fie descurajat de opozitia pacientului de a-si
imagina aceste teme pe cont propriu. Cu o planuire atenta si cu o incurajare suportiva
indivizii trebuie sa fie capabili sa indeplineasca aceste sarcini. Temele de expunere, ca si
sedintele de expunere, trebuie indreptate in mod specific catre modelul individual al fricii
al fiecarui pacient, dar, de asemenea, trebuie sa furnizeze si cea mai cuprinzatoare
experienta posibila. Pentru a avea maximum de eficacitate, pacientul trebuie sa participe
la planificarea temelor si la a stabili cand si unde vor avea loc. Astfel, nu se poate face o
lista concreta a lor deoarece ele trebuie sa fie dezvoltate de la caz la caz asa cum sunt si
scenele individuale de terapie prin expunere. Totusi, exemple de exercitii potrivite centrate
pe temerile traumatizante includ sedinte de auto-expunere in imaginatie realizate acasa

care pot sa serveasca drept pas initial catre activitatile in vivo, ca de exemplu, vizionarea
unor filme, discutarea cu alte victime ale traumelor sau cu persoanele dragi despre
experientele traumatice, etc. Trebuie, de asemenea, imaginate experiente care cer
pacientului sa se angajeze in alte activitati de care se teme si care pot interfera cu
calitatea vietii. Exemplele de activitati potrivite includ evenimentele sociale (petrecerile,
mesele impreuna cu prietenii), cumparaturile, mersul la filme, mesele la restaurant, etc.

(5) Antrenamentul abilitatilor sociale.

Scopul acestuia este de a forma abilitati absolut necesare unor interactiuni sociale eficace
si care pot antrena sentimentul de satisfactie. Cu toate ca persoanele victime ale
traumelor pot sa difere destul de mult in ceea ce priveste aptitudinile sociale de baza, la
majoritatea lor exista loc pentru perfectionare. Un program structurat de antrenament in
abilitati sociale, administrat in cadrul unui format de grup, poate fi indreptat catre
categoria de simptome ale TSPT care pare sa reziste metodelor de expunere, respectiv
anxietatea sociala, retragerea sociala si instrainarea, furia excesiva si ostilitatea,
episoadele explozive, conflictul marital sau familial. Antrenamentul abilitatilor sociale
poate fi deprins eficient in 6-15 sedinte. Antrenamentul abilitatilor sociale vizeaza
instruirea, modelarea, repetitia comportamentala sau jocurile de rol", feedback-ul si
intarirea. Dupa fiecare sedinta pacientilor li se dau teme pentru acasa pentru a permite
exersarea ulterioara si consolidarea abilitatilor nou dobandite. Antrenarea abilitatilor
sociale include urmatoarele elemente:

Constiinta mediului social stabileste nuantele legate de cand, cum si de ce sa initieze sau
sa intrerupa interactiunile sociale. Aceasta include mecanismele verbale si non-verbale ale
intalnirilor sociale de succes, incluzand identificarea unor subiecte de conversatie
adecvate, exercitii specifice destinate sa creasca aptitudinile de atentie si ascultare,
precum si schimbarile de subiect eficace.

Stimularea abilitatilor sociale urmareste formarea unor deprinderi de a initia si de a

mentine prieteniile, aptitudini adecvate pentru conversatiile telefonice si comunicarea
asertiva. Aceasta componenta este destinata sa-i ajute pe pacienti sa invete acele abilitati
care le sunt necesare implicarii in activitati sociale diverse si noi cu scopul de a-si creste
repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sa devina intrinsec mai
multumitoare.

Managementul furiei vizeaza controlul furiei si al emotiilor intense. Ar trebui sa fie destinat
reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestarii problematice a furiei. in mod specific,
aceasta componenta trebuie sa ajute prin a oferi pacientilor o gama de strategii pentru asi exprima furia, a-si rezolva problemele, a-si imbunatati modularea emotionala si a
comunica asertiv cu ceilalti, astfel incat violenta fizica si verbala sa nu continue sa le
perturbe relatiile sociale.

Managementul consecintelor traumei si invata cum sa-si imbunatateasca comunicarea cu

ceilalti privind trauma, astfel incat sa sporeasca intelegerea acestora. Pacientii trebuie
invatati cum sa comunice asertiv cand nu vor sau nu pot sa discute cu altii despre
anumite subiecte sau evenimente. in plus, ei trebuie, de asemenea, invatati sa identifice
si sa se opuna modelelor de gandire negativa sau dihotomica (credinta de a nu se increde
in toti ceilalti), ceea ce le limiteaza calitatea vietii prin reducerea implicarii in relatii cu
ceilalti. in ultima instanta, acest element trebuie sa includa informatii despre cum sa evite
sa mai fie victime ale traumelor in viitor (sfaturi privind siguranta personala).

Persoanele care dezvolta simptomele TSPT nu trebuie sa se astepte ca 1-4 luni de terapie
cognitiv-comportamentala intensa sa vindece" toate problemele. Mai curand tratamentul
trebuie privit ca un mijloc de a ajuta pacientii sa-si stapaneasca si sa-si controleze
simptomele. tinand cont de acestea, este de asteptat ca urmarirea continua pe termen
lung sa fie necesara la majoritatea persoanelor cu TSPT.

(Frueh, B.C.,Ph. D. (2001). Terapia comportamental-cognitiva in tulburarea cronica de stres

posttraumatic la pacientii din sectorul public, Revista Romana de Psihiatrie.)