MASURAREA TULBURRII POSTTRAUMATICE DE STRESS

Radu Vrasti
Problemele pe care le ridic evaluarea acestei categorii nosologie sunt profund influenate
de criteriile vagi sau discutabile de diagnostic i de greutatea de a defini agentul traumatizant
ca i condiie prealabil de declanare a raionamentul diagnostic. Toate aceste tribulaii sunt de
natura s creasc interesul i necesitatea de a avea instrumente reliabile de evaluare, lucru ce
ncearc capitolul de fata. Mai os vor fi prezentate punctual c!teva din aspectele controversate
doar din dorina de a trezi interesul cititorului pentru aceasta problematic.
"nul #$%& reprezint o sc'imbare radicala in modul cum era privita p!na atunci trauma
psi'ica, respectiv ca o situatie care are reprecusiuni temporare care dispar n urma procesului
natural de recuperare. (data cu aparitia )*M+,,, se recunoaste formal c agentul traumatic
genereaz repercusiuni pe termen lung i tulburarea postraumatic de stress -TPT*. este
inclus ca o entitate aparte. /nainte de aceasta, individul era considerat responsabil de apariia
i magnitudinea consecinelor unei traume psi'ice iar acum acelai individ este absolvit de
responsabilitatea simptomelor pe care le prezint. "paritia TPT* reprezinta o sc'imbare
cultural radical care mut accentul de pe caracteristicele morale ale subiectului pe
carcteristicele agentului traumatic, pe caracteristicile biografice ale individului i pe
vulnerabilitatea neurobiologic -0ones si 1essel2, 3&&4.. 5u toate acestea, nici o alt categorie
diagnostic cu e6cepia tulburrii disociative de identitate nu a generat atatea discuii de la
apariia sa in )*M+,,, -*pitzer si colab. 3&&4.. P!n s se numeasc tulburarea postraumatic
de stress, tabloul clinic rezultat din e6punerea la un traumatism psi'ologic a fost denumit ori
oc comoional sau oc traumatic, isteria de razboi sau ocul de proiectil ca mai apoi, dup cel
de al ,,+lea Razboi Mondial s apar sub denumirea de reacie de stress sau nevroz traumatic.
*pecialitii erau mparii n dou tabere, unii care susineau c tabloul postraumatic poate fi
nt!lnit i la cele mai stabile i rezistente persone daca sunt supuse la un stress e6trem i
cealalt tabar care credea c simptomele psi'ologice portraumatice sunt apanaul structurilor
psi'opatice, constituional instabile sau fragile. *ub presiunea patologiei din ce n ce mai
frecvent ntalnit la soldaii ce se ntorceau acas din razboiul din Vietnam o nou entitate
clinic i face loc, sindromul post+Vietman care ncerc s dovedeasc c consecinele post+
traumatice pot aprea c'iar mult mai t!rziu. 7umea stiintifica si publicul larg a trebuit sa
accepte ca acei oameni la care traumele razboiului duceau la tulburari psi'ice deosebite nu erau
nici lasi sau simulanti, nici vanatori de pensie, ci suferinzi in adevaratul sens al cuvintului si
tulburarea sau sindromul post+traumatic e6ista cu adevarat ca o entitate nosologica psi'iatrica.
"cest rationament a fost e6tins si la alte situatii traumatizante si la alte categorii de indivizi,
mai ales la copii abuzati de parinti sau femeile abuzate se6ual. Problema tulburarii post+
traumatice a reprezentat una dintre putinele situatii cand considerente sociale si politice au
impus o categorie nosologica psi'iatrica. 8a a ramas si astazi o tulburare psi'iatrica sensibila
politic desi acceptarea ei este 9uasi+universala cu rezerva discutiilor fara sfarsit. Problema
:beneficiului secundar;, a cautarii de compensatii sociale si financiare este un alt considerent
care a facut ca acest diagnostic sa fie atat de dezbatut si sa apara asa de tarziu. Problema
dinstinctiei dintre un tablou clinic adevarat si fals ramane destul de greu de definit si unii autori
au spus ca autorul financiar pe termen lung interfera cu procesul de recuperare si fi6eaza
bolnavul in statut -0ones si colab. 3&&3.. "lti autori au sustinut ca TPT* nu este o entitate
clinica ci este o entitate determinata cultural pentru ca raspunsul la stress se aseaza diferit in
functie de spatiul cultural in care subiectul in cauza vietuieste -<oung, #$$=.. 5o2ne si
T'ompson -3&&4. face un inventar al problemelor controversate pe care tulburarea
posttraumatica de stress trebuie sa le faca fata pentru a ustifica e6istanta sa cu adevarat> +
#
autoritatile militare si medicale inca e6plica prelungirea reactiilor psi'ologice la evenimente
traumatizante ca e6presie a vulnerabilitatii pree6istente, beneficiului secundar si fraudei? +
simptomele acestei entitati sunt nespecifice, subiective si pot fi usor :invatate; si@sau simulate
de cei in cauza? + multi din cei cu TPT* nu au dezvoltat in urmarile imediate ale evenimentului
traumatizant un tablou de tulburare acuta de stress, ceea ce ar parea ustificat? + cei care
promoveaza TPT* au permis intrusiunea factorilor sociali si politici in udecata si practica
clinica, au incalcat rigorile general stabilite pentru a valida o entitate clinica si refuza sa caute
alte e6plicatii pentru pacientii care pretind sa aibe astfel de simptome. *pitzer si colab -3&&4.,
unii din parintii TP*T, recunosc ca definitia si criteriile care au stat la baze acestei entitati sunt
vagi, mai ales in versiunea )*M+,V si propun unele amendamente care sa amelioreze situatia
si sa creasca validitatea acestei categorii si astfel sa o salveze pentru versiunea )*M+V. *e
propune astfel sa se trece de la interpretarea ca individual :a trait, a vazut sau s+a confruntat;
cu agentul stresant, ceea ce facea loc la interpretari vagi, la formulare mai e6acta ca :individul
a trait direct; evenimentul stressant care s+a putut intampla lui sau altcuiva. Pe de alta parte, a
fost destul de dificil sa se contureze care simptome sunt realmente ale acestei categorii
nosologice si care apartin tulburarilor comorbide cu care sa acociaza atat de frecvent. "ceasta
problema aduce de fapt in discutie relatia dintre simptome si diagnostic ceea ce face foarte
recent Aorsboom -3&&%.. "cesta distinge trei modele prin care simptomele unei boli psi'ice au
fost atasate unei categorii diagnostice> i. modelul constructiviest in care tulburarea este
conceptualizata arbitrar pe baza unor atribute luate logic dar fara precautia ca ele sunt
congruente sau coreleaza intre ele? ii. modelul diagnostic in care simptomele sunt considerate a
fi legate statistic si dau masura unei categorii diagnostice si iii. modelul dimensional in care
simptomele se aseaza pe un continuum si dau masura severitatii tulburarii sau tulburarilor pe
care le determina. "utorul propune modelul cauzal in care tulburarile psi'ice sunt determintate
de reteaua cauzala a atributelor -simptomelor. care compun tulburarea, diagnosticul
reprezentand un proces in doua etape, cel al determinarii daca subiectul a intrat intr+o retea
cauzala si cel al determinarii locului in care subiectul se plaseaza in aceasta retea. "cesta este si
situatia tulburarii postraumatice de stress, o tulburare eminamente cauzala, in care procesul
diagnostic trebuie sa determine atat pozitia si relatia subiectului cat si a simptomelor fata de o
ipotetica retea cauzala.
8ra si normal ca aceste slabiciuni de ordin nosologic sa se reflecte in cercetarile referitor la
prevalenta acestei tulburari in populatia generala pentru ca orice cercetare epidemiologica are
la baza o viziune clara a felului cum se defineste si identifica un caz. 5u toate aceste se
considera ca prevalenta TPT* pentru duarata vietii la nivelul populatiei generale este estimata
la #&B pentru femei si =B pentru barbati iar pentru persoanele care au trait evenimente
stressante este de %B pentru barbati si 3&B pentru femei. "tunci cand se calculeaza doar
pentru cei care cauta autor medical ea este de apro6imatic =&B -*'nurr si colab. 3&&3.. )upa
Cessler si colab -#$$=. comorbiditatea cu aceasta tulburare este foarte mare apro6imativ %%B
dintre barbati si 4$B dintre femeile cu TPT* avand si alte diagnostice psi'iatrice concomitent.
TPT* se poate asocia cu oricare alta tulburare psi'iatrica dar cel mai frecvent o face cu
depresia si cu tulburarea de folosire de substante. "ceasta rata foarte mare de comorbiditate se
reflecta in procesul de evaluare si diagnostic prin crearea de dificultati de identificare a fiecarei
entitati in parte, multe simptome fiind comune. *e recomanda ca fiecare pacient care vine si
solicita atentie psi'iatrica sa fie evaluat atent, in special cu privire la istoria traumelor si cum
acestea s+au reflectat in simptomatologia pentru care s+a prezentat la medic, in vederea
decelarii unei tulburari postraumatice de stress care s+ar putea ascunde sub masca altor
tulburari comorbide. )upa *'nurr si colab. -3&&3. primul pas in diagnosticul TPT* este
reprezentat de evaluarea traumei, respectiv determinarea daca individual a fost sau nu e6pus la
3
un eveniment traumatic si la natura acestui traumatism> criteriul de diagnostic :";> e6punerea
la traumatism, TPT* fiind una din putinele tulburari psi'ice careia i se cunoaste etiologia.
5erinta este ca acest eveniment sa fie amenintator de viata pentru ca aici este un teritoriu
propice pentru e6agerari si interpretari eronate. Trebuie mentionat ca oamenii au tendinta de a
raporta diferit acelasi eveniment in diferite ocazii distincte ceea ce pune un semn de intrebare
validitatii raportarii evenimentului@evenimentelor traumatizante. *e recomanda sa se
c'estioneze subiectul privitor la cel mai rau eveniment, la primul eveniment in linie
cronologica si la cel mai recent eveniment sau despre o combinatie de evenimente stressante.
Riscul de a face TPT* este in functie de natura traumei. "stfel, conform ,nternational
5onsensus Droup on )epression and "n6iet2 -Aallenger si colab. 3&&&., cel mai mare risc
pentru femei este dupa viol, amenintarea cu arma, atac fizic si accidente severe? pentru barbati
riscul cel mai mare este dupa viol, accidente severe si dezastre naturale. 86ista insa si cazuri in
care TPT* apare fara sa urmeze un eveniment traumatic sau cand evenimente peritraumatice
contribuie la dezboltarea tulburarii mai mult decat evenimentul traumatic in sine -AodEin si
colab, 3&&4.. Frmatorul pas este aprecirea in ce masura plangerile subiectului acopera celalelte
criteriile de diagnostic> :A;> intrusiune, :5;> evitare+raspuns emotional, :);> vigilitate
crescuta, :8;> afectare functionarii si :G;> durata, lucru ce reprezinta diagnosticul formal al
tulburarii de stress -vezi Gig. Hr. #..
*emne si simptome din
categoria tulburarilor an6ioase
-interviu clinic nestructurat.
,storie de trauma prezentaI
-aplicare chestionare & scale pentru
identificarea evenimenului traumatic.
)"
patru sau mai multe simptome pozitive pentru TPT*I
-aplicare chestionare & interviuri de evaluare TPTS.
)"
5riterii pentru HF
diagnosticul TPT*
)" HF
,nitierea Monitorizarea pacientului,
tratamentului furnizarea de suport,
-de ex. SSRI+ TCB. tratament simptomatic
86ista comorbiditateI
)" HF
Tratamentul 5ontinuarea
conditiilor tratamentului de
asociate baza a TPT*
Gig. Hr. #> "lgoritmul de diagnostic si tratament al tulburarii postraumatice de stress -modificat
dupa Drinage, 3&&J. K**R,L in'ibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei? T5A L terapia
cognitiv+comportamentalaM
(data diagnosticul pus, clinicianului ii ramane de evaluat caracteristicile cognitive ale
individului cu TPT*, caracteristici care il fac ca rasunetul evenimentului traumatizant sa nu se
stinga prin procesul natural de recuperare a 'omeosatizei. Pentru 8'lers si 5larE -3&&&.
tulburarea post+traumatica de stress este un puzzle de tulburari cognitive care insa pot fi
J
subsumate unui mecanism cognitiv prin care indivizii vulnerabili proceseaza trauma intr+un
mod care ii face sa+si dezvolte un simt al pericolului, simt care are doua consecinte principale>
i. o evaluare negativa e6cesiva a traumei suferite si a consecintelor ei si ii. o tulburare a
memoriei care conduce la o elaborare si conte6tualizare defectuasa a evenimentului trait ceea
ce e6plica de ce e6ista o discrepanta intre greutatea amintirii intentionale a evenimentului si
ree6perimentarea spontana si involuntara a lui. )upa Goa si Rot'baum -#$$%. indivizii cu
TPT* au un model specific de procesare a informatiei si de memoria operationala care duce la
distorsiuni ale interpretarii situatiilor periculoase -inregistreaza distorsionat evenimentul trait.,
ale atributiilor si semnificatiilor date acestora -sc'ema defectoasa despre lume si capacitatea
proprie. si ale raspunsurilor verbale, fiziologice si comportamentale ale subiectului e6pus
-relatari si reactii distorsionate despre eveniment si despre consecintele lui.. "cestea conduc la
scaderea stimei de sine, autoblamare, sentimentul de neputinta, reectie si pierdere si la
supraevaluarea generala a gradului de periculozitate a lumii e6terioare -Goa si colab. #$$$.. 5u
toate acestea, tulburarea posttraumatica de stress este inca o categorie diagnostica destul de
prost identificata de medici si psi'ologi. ,ntr+un studiu despre cat de bine profesionistii
identifica aceasta tulburare, McCanzie si *mit' -3&&N. gasesc ca doar N%B din medicii de
medicina generala, 44B din psi'ologic si 4$B din psi'iatrii identifica corect TPT*. ( pletora
de instrumente au au fost propuse pentru evaluarea tulburarii postraumatice de stress ca o
dovada a interesului cin ce in ce mai mare fata de aceasta entitate clinica. "ceste instrumente
pot fi clasificate in functie de modul de aplicare in doua clase principale> i. instrumente
aplicate de clinician si ii. instrumente de auto+evaluare la care subiectul raspunde singur. ,n
functie de scopul acestor instrumente ele pot fi impartite in> i. instrumente care evalueaza
natura evenimentului traumatic, ii. instrumente care evalueaza simptomele postraumatice si iii.
instrumente de diagnostic. ,n fine, in functie de modul de constructie a instrumentelor de
evaluare putem intalnii> i. scale de auto+evaluare, ii. liste de simptome -c'ecElist., iii.
c'estionare, mai ales pentru decelarea simptomelor si a severitatii lor si iv. interviuri, folosite
mai ales pentru diagnostic. 8l'ai si colab. -3&&=. fac o anc'eta printre 334 membrii ai T'e
,nternational *ociet2 for Traumatic *tress *tudies cu privire la frecventa de utilizare atat in
scopuri clinice cat si in scopuri de cercetare a instrumentelor stocate pe o lista 9uasi+
e6'austiva. Rezultatele acestei anc'ete sunt prezentate in Tabelul Hr. # si clasifica
instrumentele in functie de cati dintre repondenti au utilizat un anume instrument din cei 334
profesionisti c'estionati.
INSTRUMENT numar utilizatori -HL334.>
in clinica in cercetare
Instrumente administrate de clinician
5linician+"dministered PT*) *cale 4J -J3B. =3 -3JB.
*tructured 5linical ,ntervieO for DSMI!+PT*) Module 3& -$B. #4 -4B.
"cute *tress )isorder ,ntervieO #3 -=B. 3& -$B.
5'ild Maltreatment ,ntervieO *c'edule #3 -=B. N -JB.
"n6iet2 )isorders ,ntervieO *c'edule Revised+PT*) Module $ -PB. N -JB.
)iagnostic ,ntervieO *c'edule+PT*) Module N -JB. 3 -#B.
5omposite ,nternational )iagnostic ,ntervieO+PT*) Module = -3B. 4 -JB.
Mini ,nternational Heurops2c'iatric ,ntervieO+PT*) Module = -3B. P -3B.
Hational 1omenQs *tud2 PT*) Module P -3B. P -3B.
*tructured ,ntervieO for PT*) = -3B. 3 -#B.
Instrumente de auto-ealuare
Trauma *2mptom ,nventor2 =J -3JB. #J -NB.
PT*) 5'ecElist JN -#NB. J4 -#NB.
Posttraumatic *tress )iagnostic *cale JN -#NB. 3= -##B.
Minnesota Multip'asic Personalit2 ,nventor2+3+Ceane PT*) *cale JP -#=B. N -JB.
P
,mpact of 8vent *caleRRevised J& -#JB. J# -#PB.
*2mptom 5'ecElist+$& Revised+PT*) *cale -an2 version. J& -#JB. #% -%B.
,mpact of 8vent *cale 3N -##B. #% -%B.
7ife 8vents 5'ecElist 33 -#&B. #4 -4B.
)etailed "ssessment of Posttraumatic *tress 3# -$B. 4 -JB.
Mississippi 5ombat PT*) *cale 3& -$B. P -3B.
5ombat 86posure *cale -Ceane et al.. #$ -%B. #& -PB.
PT*) *2mptom *cale #4 -4B. #J -NB.
5onflict Tactics *cale -or 3nd version. #J -NB. #N -4B.
Personalit2 "ssessment ,nventor2+PT*) *cale #J -NB. P -3B.
Posttraumatic 5ognitions ,nventor2 #3 -=B. #= -4B.
Trauma *2mptom 5'ecElist+P& #3 -=B. % -PB.
Modified PT*) *2mptom *cale+*elf+Report ## -=B. 4 -JB.
)avidson Trauma *cale -or *elf+Rating Traumatic *tress *cale. ## -=B. P -3B.
Minnesota Multip'asic Personalit2 ,nventor2+3+*c'lenger PT*) *cale ## -=B. J -#B.
)istressing 8vent Suestionnaire $ -PB. 4 -JB.
Trauma+Related Duilt ,nventor2 N -JB. 4 -JB.
7ife *tressor 5'ecElist N -JB. P -3B.
Tabelul Hr. #> Grecventa de utilizare in practica clinica si in cercetare a unora din cele mai
cunoscute intrumente de evaluare in tulburarea posttraumatica de stress -8l'ai si colab. 3&&=.
%
!" Ealuarea eenimentului traumatic
,deea ca diferite evenimente negative de viata influenteaza 'omeostazia fiintei umane este
foarte vec'e. ,nca de la milocul sec. TT, Uolmes si Ra'e -#$N4. demonstreaza cum
evenimentele stressante de viata influenteaza sanatatea fizica si emotionala a celor e6pusi si
construiesc clasamentul binecunoscut al evenimentelor negative de viata. 8i au folosit un
e6periment foarte interesant luand mai mult de N&&& marinari care au plecat pentru sase luni
intro aplicatie militara si nu au fost in acest rastimp niciodata in contact cu familiile sau
evenimentele ulterioare de pe uscat. "cestora li s+a aplicat un c'estionar asupra evenimentelor
negative ce le+au e6perimentat inainte de imbarcare si apoi periodic au raspuns la un c'etionar
al sanatatii generale. "utorii au constatat ca acei indivizii care au fost supusi la un eveniment
de viata negativ au raportat si cele mai multe simptome iar magnitudinea acestora a fost direct
proportionala cu importanta evenimentului de viata. Pe baza aceasta autorii au construit
binecunoscuta scala a evenimentelor negative de viata. Flterior conceptul de eveniment
negativ de viata a fost deosebit de evenimentul traumatic si ultimele decenii au adus progrese
in conceptualizarea evenimentului traumatic, in masurarea lui si in evaluarea rasunetului la
subiectul e6pus. " ramas totusi in dezbatere problema definirii si masurarii acestuia. *pre
deosebire de evenimentul negativ de viata in care individul are capacitatea de a se adapta si a+l
depasi, evenimentul traumatic este de regula cel care lasa urme, care este privit ca o inurie cu
consecinte indelungate -Monroe, 3&&%.. Ramane totusi o oarecare confuzie semantica pentru ca
uneori se vorbeste de eveniment stressant iar alteori de eveniment traumatic faca ca se e6iste
precautia de a se spune despre ce este vorba in fond. ,n studiul facut pe N&&& respondenti
Cessler si colab. -#$$=. gasesc ca N&B din barbati si =#B din femei raporteaza ca au trait cel
putin un eveniment stressant in viata lor. ,ntr+un alt studiu, Areslau si colab. -#$$%. gasesc ca
%$B din adulti e6perimenteaza in decursul vietii lor un eveniment stressant. 5u toate acestea
doar un procent mic dintre acestia fac tulburare postraumatica de stress, prevalenta fiind intre =
si #&B in functie de se6 -Cessler si colab. #$$=..
Gemeile sunt de patru ori mai sensibile decat barbatii sa dezvolte TPT*.
8valuarea e6istentei unui eveniment traumatic care sa ustifice din punct de vedere
etiologic simptomele TPT* este de importanta capitala pentru ca aceasta entitate clinica este
singura tulburare psi'ica care are o etiologie precizata. Prezenta evenimentului traumatic si
=
$
legatura lui cu simptomele reprezinta un criteriu de diagnostic obligatoriu. Pe de alta parte
clincianul trebuie sa evalueze cu ingriire semnificatia pe care subiectul o da evenimentului
traumatic pe care+l raporteaza, sa se asigure ca simptomatologie este un raspuns la acesta si ca
evenimentul este@a fost real pentru ca este stiut ca e6ista o inconstanta in raportarea aceluiasi
eveniment de+a lungul mai multor e6aminari clinice.
Hosologia )*M+,V face distinctia dintre un :eveniment traumatic; si alte
e6periente stressante pe care un individ poate sa le e6perimenteze de+a lungul vietii.
8venimentul
traumatic trebuie sa atinga un anume prag de intensitate ca sa poata fie considerat amenintator
de
viata sau a integritatii fizice proprii sau a altora iar subiectul trebuie sa+l fi trait, sa fi fost
martor
sau sa fi fost confruntat direct cu acesta -criteriul "#.. ,n plus, evenimentul traumatic trebuie sa
fie atat de puternic incat sa genereze un raspuns emotional ce implica frica, sentiment de
neautorare si oroare -criteriul "3.. 5u toate acestea s+a demonstrat ca doar severitatea
evenimentului nu garanteaza aparitia TPT*, ci doar rasunetul pe care il are in e6perienta
subiectiva a individului faca ca evenimetul sa fie cu adevarat traumatic -Aedard+
Dilligan si Voellner, 3&&%.. Van Uoof si colab. -3&&$. fac o foarte interesanta analiza a
importantei criteriului "# in diagnosticul TPT* analizand o lista lunga de evenimente de viata
petrecute la %N& adulti "ustralieni, evenimente evaluate independent de trei profesionisti.
"cestia
au auns la un consens referitor la natura traumatica a evenimentului doar in 4$,PB din cazuri.
Mai mult, ei au constatat ca in maoritatea cazurilor tulburarea postraumatica de stress nu a
aparut dupa evenimente traumatice, deci nu au implinit criteriul "#W 5oncluzia pe care o trag
autorii este ca evaluarea criteriului "# este influentata puternic atat de subiectivitatea
evaluatorului cat si de cea a subiectului in cauza.
Hu s+a putut da o e6plicatie coerenta de ce un individ cu TPT* raporteaza un eveniment
intr+o ocazie ca apoi sa+l uite cu alta ocazie -*c'nurr si colab. 3&&3.. 0udecata clinica este de
mare importanta in a determina daca simptomatologia este un raspuns la trauma raportata de
subiect. Problema este cum sa se deceleze evenimentul traumatic cu semnificatie etiologica, ce
este mai bineI sa se utilizeze interviuri sau c'estionareI ,nterviul poate decela mai bine situatia
cand subiectul e6agereza sau minimalizeaza evenimentul traumatic. 5'estionarele au avantaul
ca sunt neutre si nu deceleaza evenimentul in conte6tul evaluarii simptomatologiei care ar face
ca subiectul sa :coloreze; trauma in favoarea unei e6plicatii neaparat cauzale si care sa+i
confere
#&
statutul de bolnav. Fn alt avanta este ca acelasi c'estionar poate fi administrat in mai multe
ocazii si confidenta rapunsurilor obtinute creste.
,n cele ce urmeaza se va prezenta cateva instrumente recunoscute international care
evalueaza evenimentul traumatic in mod structurat.
5'estionarul de evenimente de viata -"ife #vents $uestionnaire"#$. a fost dezvoltat de
Arug'a si 5ragg -#$$&. ca un instrument destinat sa deceleze e6istenta unui eveniment
traumatic
cu rapiditate si eficienta. ,nstrumentul cuprinde o lista de #3 evenimente a caror prezenta este
evaluat in ultimele N luni -vezi "ne6a Hr. #.. "utorii afirma ca acest c'etionar are o buna
validitate si stabilitate test+retest si prezinta o senzitivitate suficienta pentru decelarea cu
acuratete a evenimentului stressant. "utorii recomanda ca dupa decelarea evenimentului
N
stressant clinicianul se evaluaze pe o scala metrica severitatea si impactul pe care acesta l+a
avut
asupra subiectului.
,nventarul istoriei traumatice %Trauma &istor' Screen( a fost dezvoltat de 8va 5arlson si
colab. -3&&=. de la Hational 5enter for PT*), Menlo ParE, 5alifornia, F*". ,ntrumentul are
doua parti> in prima parte subiectul este invitat sa aleaga evenimentul@evenimentele traumatice
suferite de+a lungul vietii dintr+o lista cu #P evenimente, de la asalturi se6uale la dezastre
naturale sau atacuri armate si sa indice de cate ori s+a intamplat, iar in a doua parte subiectul va
evalua in ce masura e6punerea la acel eveniment l+a afectat. ,n felul acesta intervievatorul
poate
discerne evenimentul pe care subiectul il considera determinant pentru tulburarea pe care o
acuza
-vezi ane6a Hr. 3..
7ista 8enimentelor de Viata -"ife #vents Chec)list"#C. este un instrument dezvoltat de
Hational 5enter for PT*), instrument recomandat sa fie administrat impreuna cu *cala pentru
TPT* administrata de clinician -Clinician*dministered PTSD Scale C*PS. cel mai utilizat si
raspandit instrument de diagnostic al TPT*, considerata si standardul de aur in diagnosticul
acestei tulburari. 7ista 8venimentelor de Viata este destinata sa evalueze care dintre cele #N
evenimente inventariate in aceasta lista a fost e6perimentat de subiect si daca acest eveniment
implineste criteriul ", respectiv :e6punerea; la trauma, din )*M+,V. *pre deosebire de alte
instrumente acest c'ecElist evalueaza modul cum a fost e6perimentat evenimentul de catre
subiect, de e6emplu> i s+a intamplat subiectului, a fost martor sau doar a aflat de el -"ne6aHr.
J..
Verificand proprietatile psi'ometrice ale acestu instrument Dra2 si colab. -3&&P. au gasit ca
785
##
prezinta o foarte buna stabilitate in timp si o buna convergenta cu rezultatele obtinute prin
interviu sau prin c'estionar.
5'estionarul evenimentelor stressante de viata %Stressful "ife #vents Screenin+
$uestionnaireS"#S$( a fost dezvoltat de Doodman si colab. -#$$%. dupa ce au constatat ca
maoritatea instrumentelor evidentiaza doar criteriile de re+e6perimentare a traumei -A., de
evitare -5. si de 'ipervigilenta si iritabilitate -). si ca foarte putine raspund la criteriul de
e6punere -criteriul ". din )*M+,V, ori fara sa e6iste epunerea la traumatism, celelalte criterii
sunt caduce. Pe de alta parte sunt numeroase situatii cand un individ este e6pus de+alungul
timpului la mai multe situatii traumatice si tabloul clinic se dezvolta sub influenta cumulativa a
acestora. *78*S este un instrument de autoraportare cu #J itemi care evalueaza tot atatea
situatii
traumatice dar prin constructie evita raportarea evenimentele aflate sub pragul necesar ca sa
poate fi definite ca :traumatice; -criteriul "#.. 5'estionarul mai evalueaza si cronologia
evenimentelor si frecventa de aparitie a lor -"ne6a Hr. P.. *tudiul de confidenta arata ca
c'estionarul are o buna stabilitate test+retest si reuseste sa discrimineze adecvat indivizii cu
criteriul " prezent fata de cei cu criteriul " absent.
#" Ealuare a sim$tomelor
Poate ca nici cand instrumentele structurate de evaluare nu au foat mai importante ca in
situatia TPT* pentru ca ele reusesc sa culeaga in mod confident simptomele si criteriile de
diagnostic intr+o situatie recunoscuta ca fluida. "stfel, diagnosticul tulburarii postraumatice de
stress implica mai multe prezumtii de baza printre care cea mai importanta este ca o clasa
4
distincta de evenimente traumatice pot produce un anume tablu clinic. )upa cum observa
*pitzer
si colab -3&&4.> :Hici o alta clasa nosologica, cu e6ceptia tulburarii disociative de identitate, nu
a
generat atatea controverse ca tulburarea posttraumatica de stress, cu privire la granitele,
criteriile
de diagnostic, utilitatea clinica si prevalenta in populatie;. "ceasta entitate nosologica nu
prezinta suficiente simptome patognomonice, simptomele care sunt listate a fi criterii de
diagnostic sunt prezente inconstant la acelasi bolnav in diferite momente ale evaluarii,
tulburarea
prezinta o comorbiditate e6cesiva cu foarte multe alte tulburarii psi'iatrice, iar raspunsul la
terapie este aleatoriu -Rosen si 7ilienfeld, 3&&%..
,n critica pe care o fac *pitzer, Rosen si 7ilienfeld -3&&%. privind raportul despre
validitatea TPT* al ,nstitutului de Medicina al "cademiei de *tiinte, 1as'ington )5 -3&&N. se
#3
arata ca inca nu este clar daca aceasta entitate e6ista realmente sau de fapt nu este vorba decat
de
o senzitivitate e6agerata la an6ietate sau de o diateza particulara la agentul traumatic.
5u gandul la viitoarea aparitie a )*M+V care se presupune a aduce unele corectii la
nosologia actuala, *moller si colab -3&&%. face o analiza a datelor furnizate de cercetarile
genetice in bolile an6ioase, date care furnizeaza inca o evidenta asupra granitelor deloc stabile
intre diferite entitati din clasa tulburarilor an6ioase, destule suprapuneri, lucru care necesita o
rezivuire aprofundata a acestora. ,n fig. 3 reproducem o diagrama a autorilor, foarte sugestiva
pentru situatia nosologica a tulburarilor an6ioase, in care se vede destul de limpede pozitia
tulburarii posttraumatice de stress cu granitele ei foarte vagi cu tulburarea an6ioasa
generalizata,
depresia si tulburarea de panica. "utorii se intreaba cu o nota de ironie daca genomul uman
este
capabil sa recunoasca nosologia din )*M.
"ceasta scurta introducere s+a dorit a fi o pledoarie in plus pentru necesitatea aplicarii
instrumentelor de diagnostic si de evaluare a simptomelor in tulburarea posttraumatica de
stress,
instrumente care vor fi descrise mai os.
Gig. 3> )iagrama sumara a pozitiei nosologice a tulburarilor an6ioase conform datelor
furnizate de studiile genetice -dupa *moller si colab. 3&&%.
#J
)upa generarea empirica a simptomelor tulburarii posttraumatice de stress, pasul
essential a fost sa se determine structura ierar'ica a simptomelor alese de versiunile succesive
ale
)*M. "stfel au fost intreprinse diferite studii pentru a determina cel mai apropiat model . "u
fost propuse modele succesive cu unul, doi, trei si patru factori. Modelul cu doi factori a
promovat factori precum intruziune@evitare si 'ipervigilenta@pralizie emotionala? modelul cu
trei
factori a promovat solutia> intruziune@evitare activa, paralizie emotionala@evitare pasiva si
'ipervigilenta, iar modelul cu patru factori a evidentiat> retrairea evenimentului, eforturi de
evitare, paralizie emotionala si 'ipervigilenta, factori care intercoreleaza intre ei? acest din
urma
model a arata cea mai buna potrivire cu diagnosticul. *c'er si colab. -3&&%. au cautat sa vada
%
cand aceasta structura este corect identificata, atunci cand se aplica un interviu diagnostic
precum *cala "dministrata de 5linician pentru TPT* -5linician+"dministered PT*) *cale for
)*M+,V+5"P*. sau cand se aplica scalele de auto+evaluare. *tudiul lor intreprins pe trei
esantioane clinice a aratat ca 5"P* captureaza cel mai bine simptomele si structura lor
corelativa
comparativ cu scalele de auto+evaluare si acest interviu poate fi considerat :gold standard; in
masurarea TPT*. Pentru acest motiv voi incepe cu prezentare interviurilor pentru diagnostic,
desi in alte capitole ale acestui tratat de evaluare a sanatatii mentale interviurile diagnostice au
fost lasate de+o parte in mod special.
#"!" Interiurile dia%nostice $entru tul&urarea $osttraumatica de stress'
86ista un numar destul de mare de interviuri structurate specifice pentru diagnosticul
TPT* precum :*tructured ,ntervieO for PT*) R *,+PT*) -)avidsons colab. #$$&., :PT*)
,ntervieO R PT*)+,; -1atson si colab. #$$#., :PT*) *2mptom *cale ,ntervieO R P**+,; -Goa
si
colab. #$$J. sau :5linician+"dministered PT*) *cale for )*M+,V R 5"P*; -AlacE si colab,
#$$&.. "laturui de acestea sunt modulele pentru tulburarea posttraumatica de stress din
interviurile *5,) -*pitzer si colab. #$$&. sau din 5,), -1U(, #$$&.. )intre toate acestea
interviuri cel mai utilizat este *cala administrata de clinician pentru TPT* -5linician+
"dministered PT*) *cale R 5"P*( -"ne6a Hr. =.. *e pare ca acest interviu raspunde cel mai
bine la criteriile unui bun instrument diagnostic, adica sa acopere criteriile diagnostice
postulate
de nosologia actuala, sa furnizeze date atat in mod dic'otomic -absent vs prezent. cat si pe un
continuu de severitate despre simptomele bolii si sa posede o buna validitate -sa faca distinctia
dintre cei cu boala respective si cei fara ea. si confidenta -sa furnizeze scoruri ec'ivalente in
#P
diferite momente., criterii introduse de 1atson si colab. -#$$#.. ,n plus fata de aceste criterii,
interviul 5"P* furnizeaza intrebari concise si ancore precise pentru fiecare simptom al TPT*.
*cala administrata de clinician pentru TPT* este un interviu diagnostic dezvoltat de
cercetatorii de la Veteran "ffairs Medical 5enter pentru a decela aceasta tulburare conform
criteriilor de diagnostic din )*M+,,,+R -AlaEe si colab. #$$&.. "cest interviu poarta si
denumirea
de scala pentru ca este un instrument puternic structurat care trebuie aplicat ca atare fara a fi
voie
sa se aduca modificari atunci cand se administreaza. *cala consta in #4 itemi care acopera
criteriile A, 5 si ) din )*M si pe care intervievatorul trebuie sa le evaluaze pe baza unor
intrebari furnizate de interviu. Pentru criteriul A interviul evalueaza urmatoarele simptome>
gandurile intrusive privind evenimentul, visele, flas'bacE+urile si cat de suparatoare au fost
acestea. Pentru criteriul 5 se evalueaza> evitarea peresistenta a gandurilor, activitatilor si
locurilor care ar putea aminti de evenimentul traumatizant, incapacitatea de a+si aminti aspecte
importante ale situatiei traumatizante, scaderea interesului pentru activitati, sentimente de
detasare, ingustarea afectului si pesimism. 5riteriul ) cuprinde urmatoarele simptome de
evaluat> peresistenta 'ipervigilenta -'iper+arousal.> tulburari de somn, 'iper+e6citabilitate,
tulburari de concentrare si trasarire. ,nterevievatorul evalueaza frecvcenta si intensitatea
fiecarui simptom pe o scala de la & la P. Pentru evaluarea criteriului " intervievatorul
furnizeaza
subiectului o lista care cuprinde o gama larga de evenimente iar subiectul trebuie sa aleaga
pana
$
la trei evenimente pe care le+a trait in ordinea severitarii. Pentru evaluarea criteriului 8
subiectul
este intrebat despre durata tulburarii iar pentru criteriul G despre trairea subiectiva a tulburarii
-distress+ul subiectiv. si interferenta cu functionarea subiectului.
86ista mai mult reguli pentru interpretarea scorurilor scalei -1eaters si colab. #$$$.> i.un
simptom este considerat prezent daca scorul la frecventa este mai mare de # si scorul la
intensitate este egal sau mai mare de 3? ii. simptomul este considerat prezent daca intensitatea
este egala sau mai mare de P? iii. regula de severitate N=> daca scorul total de severitate
-frecventa X intensitatea pentru toate cele #4 simptome. este mai egal sau mai mare de N=
atunci
se poate considera ca e6ista diagnosticul de TPT* conform )*M+,V.
,n afara celor #4 itemi pentru tot atatea simptome, interviul mai cuprinde cinci itemi care
masoara a. impactul simptomelor asupra functionarii ocupationala si sociale? b. ameliorarea
simptomelor de la prima evaluare? c. validitatea generala a raspunsurilor furnizate de subiect si
d. severitatea generala a tabloului clinic.
#=
,nterviul permite atat diagnosticul tulburarii pentru timpul prezent cat si pentru o perioada
anteriora -lifetime..
5at priveste calitatile psi'ometrice, autorii instrumentului -AlacE si colab. #$$=. gasesc
un indice de confidenta test+retest intre &,44 si &,$N si o consistenta interna pentru evaluarea
severitatii simptomelor de &,%=+&,%4. Validitatea masurata fata de *cala Mississippi si fata de
subscala de trauma din MMP, este intre &,44+&,$# iar sensitivitatea si specificitatea scalei
diagnostice intre &,%P si &,$=. "naliza factoriala facuta pe un esantion de =3P indivizi care au
e6perimentat traume de razboi si care au fost evaluati cu 5"P* a aratat ca solutia cu patru
factori pe un singur nivel este cea care coreleaza cel mai bine si raspunde structurii
simptomatice
a bolii si acesti factori ar fi> ree6periemntarea evenimentului, efortul de evitare, paralizia
emotionala si 'ipervigilenta -Cing si colab.#$$%.. "cesti factori ar reprezenta adevaratul
sindrom postraumatic si o combinatie in diferite proportii a acestor factori face sa e6iste o
subtipologie a TPT*.
*cala administrata de clinician pentru TPT* -5linician+"dministered PT*) *cale R
5"P*( este considerata :standardul de aur; in evaluarea TPT* -Mueser si colab. 3&&#?
1eat'ers
si colab. 3&&#..
,n general administrarea 5"P* ia JJX#N minute -Goa si Tolin, 3&&&. si aceasta este un
impediment important in aplicarea curenta a acestui interviu. "ceast lucru i+a facut pe 5onnor
si
)avidson -3&&#. sa construiasca un interviu scurt si usor de aplicat numit ,nterviul *curt de
8valuare a TPT* -Short PTSD Ratin+ Intervie, - SPRI.T(. 8i au considerat ca trebuie sa
e6iste
un interviu scurt care sa ofere rapiditate in aplicare similar cu scala 5linical Dlobal ,mpression
dar care in plus sa aiba intrebari e6acte care sa acopere simptomele nucleare ale TPT* -vezi
"ne6a Hr. N. si care sa aibe o performanta comparabila cu interviurile mult mai elaborate.
*cala
*PR,HT cuprinde patru intrebari corespunzand pentru cel patru simptome nucleare ale TPT*>
intruziune, evitare, aplatizare emotionala, si 'ipervigilenta, la care se mai adauga patru
intrebari
despre simptomele somatice, perceperea evenimentelor stressante, interferenta cu activitatea si
#&
viata zilnica si cu relatiile cu familia si prietenii. Giecarae item este scorat pe o scala 7iEert cu
cinci ancore, de la & la P. *corul ma6im poate fi de J3. *cala mai cuprinde doi itemi aditionali
care masoara ameliorarea globala sub tratament.
,nterviul *PR,HT prezinta o buna confidenta test+retest si o buna validitate concurentiala
cu alte instrumente de evaluare. Fn scor de #P+#4 a fost asociat cu o acuratete diagnostica de
#N
$NB -specificitate. iar un scor de ##+#J prezinta cea mai buna sensitivitate si eficienta.
Vais'navi si colab -3&&N. fac o comparatie intre interviurile 5"P* si *PR,HT evaluand un lot
de
3& subiecti cu TPT* si gasesc e6ista o corelatie pozitiva semnificativa intre scorurile obtinute
la
cele doua instrumente ceea ce semnifica ca ambele instrumente au o performanta apro6imativ
egala in decelarea tulburarii posttraumatice de stress.
#"#" Instrumente de screenin%'
*cala de evaluare a traumatismului -Davidson Trauma Scale. a fost dezvoltata de
)avidson si colab -#$$4. si a auns sa fie destul de raspandita atat pentru evaluarea severitatii
si
frecventei simptomelor TPT* cat si pentru screeningul acestei tulburarii in populatii clinice sau
neclinice -"ne6a Hr. 4.. Fna din calitatile ei principale este ca este scurta, sintetica, usor de
manuit si bine construita pentru screeningul simptomelor. 8a este si destul de sensibila la
sc'imbare si astfel pasibila de a urmarii ameliorarea de pe parsursul tratmentului. ,temii sunt
evaluati pe o scala de la & la P si fiecare item este evaluat in functie de frecventa si intensitate.
*imptomele acoperite de aceasta scala corespund celor trei mari criterii diagnostice din )*M+
,V>
ganduri intrusive -criteriul A., evitare -criteriul 5. si 'ipervigilenta -criteriul )..
( alta scala de screening des folosita este *cala de evaluare a impactului evenimentului
%Impact of #vent Scale I#S( dezvoltata de UoroOitz si colab -#$4$. si care este o scala cu #=
itemi care acopera simptome precum gandurile intrusive si evitarea si care sunt evaluate pe o
scala cu P ancore -"ne6a Hr. %.. "utorii recomanda un scor de #$ ca prag peste care un individ
poate fi considerat ca are simptome specifice. Fna din criticile aduse acestei scale este ca nu
are
cuprins simptomul de 'ipervigilenta, simptom care a fost introdus ca si criteriu diagnostic mult
mai tarziu. )aca se foloseste insa un scor mai mare, de e6emplu scorul de J= recomandat de
Heal si colab. -#$$P. sensitivitatea si specificitatea scalei creste considerabil peste &,%= si
atunci
identifica mult mai acurat un caz de TPT*. *udin si UoroOitz -3&&3. trec in revista #3 studii
care
au avut ca tinta verificarea structurii ,8* si gasesc ca #& din acestea au evidentiat structura cu
doi
factori reflectand intruziunea si evitarea.
*cala Mississippi pentru tulburarea posttraumatica de stress + versiunea civila
%Mississippi Scale for CivilianRelated Posttraumatic Stress Disorder( este o scala cu J= itemi
construita conform criteriilor )*M+,V de Vreven si colab. -#$$=.. *cala a fost construita dupa
modelul scalei pentru militarii veterani ai razboiului din Vietnam si ulterior validata pentru
traumele suferite de militari in diferite teatre de razboi. *cala pentru civili a sc'imbat
intrabarile
#4
la ## itemi din totalul de J=. Giecare item este evaluat pe o scala de la # la = in functie de cat de
##
mult subiectul este de acord cu prezenta simptomului respectiv -"ne6a Hr. $.. Pentru #& itemi
scorul este inveresat ceea ce s+a dovedit o problema, confidenta generala a scalei scazand
atunci
cand scala se aplica indivizilor care nu vorbesc engleza -Aour9ue si *'en, 3&&=.. ,n general
aceasta scala a fost putin studiata drept pentru care e6ista putine date asupra proprietatilor ei
psi'ometrice. ,ntr+un studiu mai recent intreprins de T'atc'er si CriEorian -3&&=. scale arata
un
coeficient de confidenta de &,%% si e6istenta unei solutii cu trei factori si tot atatea subscale>
intruziune, evitare si 'ipervigilenta.
Mult mai cunoscut si utilizat este 5'ecElistul pentru TPT* -PT*) 5'ecElist R P57..
"cest instrument a fost dezvoltat de GranE 1eat'ers si colegii de la Hational 5enter
Posttraumatic )isorder in #$$J si a fost raportat prima oara la intalnirea anuala a *ocietatii
,nternationale pentru *tudierea *tressului Traumatic ce s+a tinut la *an "ntonio, Te6as in #$$J
-1eat'ers si colab. #$$J.. 7a vremea aceia acest instrument cu #4 itemi corespundea intru totul
cu simptomele cu care TPT* era descrisa in )*M+,,,+R si ulterior celor din )*M+,V.
Respondentii sunt intrebati cat de mult au fost suparati in ultima luna de fiecare simptom care
este evaluat pe o scala de severitate cu cinci puncte, identic cu cele utilizate la scala *57+$&?
scala este un instrument de auto+evaluare.
,nitial acest c'ecElist a fost construit pentru a evalua veteranii razboiului din Vietnam
care se plangeau de consecintele traumelor suferite -versiunea P57+M. ca mai apoi intrebarile
sa
fie reformulate astfel incat sa se refere la reactiile la un eveniment specific -P57+*. sau la
e6perientele din trecut ale oamenilor obisnuiti :civili; -P57+5. -Horris Y Uamblen, 3&&J..
Pentru esantionul pe care s+a construit scala, confidenta test+retest a fost de &,$N, consistenta
interna de &,$4, scorul prag de identificare a unui caz a fost de =&, iar senzitivitatea de &,%3 si
specificitatea de &,%J. 5onform autorilor, acest c'ecElist este util mai ales pentru un screening
clinic ca mai apoi in functie de rezultat sa se vada daca este necesar sa se aplice si un interviu
diagnostic sau nu. ,n lucrarea de fata se va prezenta numai versiunea :civila; -P57+5, vezi
"ne6a Hr. #&.. "ceasta versiune a fost testata pentru diferite feluri de trauame -de e6. accidente
de circulatie, Alanc'ard si colab. #$$N sau la femeile cu cancer de san> "ndr2EoOsEi si colab.
#$$%. si profilul psi'ometric s+a dovedit la fel de robust ca la versiunea initiala.
Fnii autori au utilizat un scor prag de PP in loc de =& si senzitivitatea a crescut dar in
dauna specificitatii, scor ce este folosit mai mult pentru populatia civila, in sc'imb scorul prag
de
#%
=& este adecvat pentru militari -AreOin, 3&&=.. Pentru a face scorul general acestei scale se
poate
aduna scorul individual al fiecarui item. )ar se poate face si un scor compus din scorurile
itemilor ce satisfac un criteriu de diagnostic. "stfel, pentru a avea un caz de TPT* trebuie sa
avem un scor de Z J la cel putin un item care corespunde criteriului A -intrebarile #+=., un scor
de Z J la cel putin trei itemi care corespund criteriului 5 -intrebarile N+#3. si un scor de Z J la
cel
putin doi itemi care corespund criteriului ) -intrebarile #J+#4.. "stfel un scor minim de #%
construit dupa modul de mai sus ar conduce la diagnosticul de TPT*. 5u toate acestea se
recomanda ca scorul c'ecElistului sa fie facut prin ambele metode.
(" Instrumentele de ealuare a structurii co%nitie'
86ista un consens general ca indivizii care au fost e6pusi la un eveniment traumatic sever
#3
au generat ulterior modificari cognitive care ar putea e6plica simptomatologia de lung parcurs
a
tulburarii posttraumatice de stress. )upa 8pstein -#$$#. e6punerea la un traumatism modifica
unele supozitii de baza ale individului precum> credinta ca lumea e benigna, credinta ca lumea
are un scop, credinta in propria valoare si credinta ca lumea prezinta incredere. Mc5ann si
Pearlman -#$$&. s+au concentrat pe diferentele cognitive intre indivizii care au fost supusi la
un
traumatism semnificativ si ce care nu au trait un astfel de eveniment si considera ca
evenimentul
traumatic cauzeaza o perturbare a credintelor individuale in siguranta, incredere, putere, stima
de
sine si apropiere de altii. ,nsa aceste teorii nu au fost suficient sa e6plice de ce nu toti indivizii
care au e6perimentat un traumatism fac TPT* si de ce unii indivizii se recupereaza dupa un
timp
si altii nu.
Pentru a e6plica dezvoltarea si mentinerea TPT*, Goa and Riggs -#$$J. promoveaza o
alta teorie precum TPT* este consecinta disruptiilor din procesul natural al recuperarii datorita
a
doua sc'eme cognitive dobandite dupa e6punerea la traumatism> lumea este total periculoasa si
individul este complet incompetent sa se fereasca sau sa depaseasca pericolele -Goa si
Rot'baum.
#$$%.. "stfel, un individ avand persupozitia ferma si rigida ca lumea este sigura si el este
competent, atunci cand este supus la un traumatism va avea greutati in asimilare e6perientei
traumatice si va reactiona in mod disproportionat spre deosebire de individul care are aceste
credinte in mod gradual si fle6ibil si care se va acomoda mai bine atunci cand cu surprindere
va
fi e6pus la un agent traumatic. ,ndividul din prima categoria va forma sc'eme cognitive
e6treme
dupa care lumea nu mai prezinta siguranta si el este total incompent, sc'eme care vor intretine
pe
termen lung simptomatologia posttraumatica.
#$
Pentru 8'lers si *teil -#$$=. subiectii rezilienti fata de trauma sunt acei care considera
evenimentul ca limitat in timp, care genereaza un inteles rational, care nu se rasfrange asupra
viitorului si care aduce anumite castiguri pentru dezvoltarea individuala ulterioara. ,ndivizii
care
dezvolta TPT* sunt cei care evalueaza atat evenimentul cat si consecintele lui imediate e6cesiv
de negativ, care se autoblameaza pentru ceea ce s+a intamplat si care considera ca nimic nu va
mai fi ca inainte.
Goa si 8'lers isi unesc ec'ipele si incearca sa construiesca o scala de evaluare a
distoriunilor cognitive care sustin mentinerea simptomelor si evaluarea negativa a
consecintelor
evenimentului traumatic -Goa si colab. #$$$.. 8i folosesc un esantion de N&& voluntari din care
J$3 au e6perimentat un eveniment traumatic care indeplineste criteriul " din )*M+,V. Pe de
alta
parte autorii au generat #P& itemi care e6prima e6perientele postttraumatice, itemi care au fost
revizuiti de N e6perti in TPT* si terapia cognitiv+comportamentala a acestei afectiuni, e6perti
care au eliminat unii itemi iar pe alti i+au reformulat. "ceasta prima versiune a ,nventarului
#J
5ognitiilor Posttraumatice -Posttraumatic 5ognition ,nventor2 R PT5,. a fost aplicata
subiectilor
concurent cu alte scale de evaluare a simptomelor PT*T, depresiei, an6ietatii si cognitiilor si
prin
analiza factoriala, analiza de continut si corelatie inter+itemi s+au eliminat atatia itemi incat
forma
finala a ramas doar cu JJ itemi> 3# itemi - itemii> 3, J, P, =, N, $, #3, #P, #N, #4, 3&, 3#, 3P, 3=,
3N, 3%, 3$, J&, JJ, J=, JN. pentru subscala care masoara cognitile negative despre sine
-viziunea
generala negativa despre sine, sc'imare permanenta, alientare, lisa de speranta, increderea in
sine, interpretarea negativa a simptomelor., 4 itemi -itemii> 4, %, #&, ##, #%, 3J. 34. pentru
subscala de evaluare negativa a lumii -neincredere in lume si oameni. si = itemi -itemii> #, #=,
#$, 33, J#. care resprezinta subscala de auto+blamare. *cala si modul de scorare este prezentat
in
"ne6a nr. ##. 7a acesti itemi, autorii mai adauga trei itemi e6perimentali -itemii #J, J3, JP..
Flterior scala a trecut cu bine de analiza de stabilitate, consistenta interna si validitate
discriminativa si confidenta test+retest si astfel periplul unei scale robuste ce masoara cognitiile
distorsionate care sustin consecintele negative ale traumatismului sau vulnerabilitatea
individuala
s+a inc'eiat. Mai mult, conform studiului lui 8mmeriE si colab. -3&&N. aceasta scala se preteaza
si pentru a acompania tratamentul TPT* pentru ca este sensibila la sc'imbare si poate masura
progresul sub tratament.
3&
)" Ealuarea simularii in ca*ul tul&urarii $osttraumatice de stress'
*imularea este definita in )*M+,V ca :producerea cu intentie de simptome fiziologice si
psi'ologice e6agerate si false, data de motive si tentatii e6terne;. *imularea trebuie deosebita
de
tulburarile false, nenaturale si de alte forme de disimulare, principala deosebire fiind ca in
primele individul este constient de neadevarul plangerilor sale cu dorinta de a obtine un
beneficiu
secundar.
86ista trei feluri de simulari> i. simularea pura care inseamna fabricarea intregii
simptomatoligii? ii. simularea partiala in care simptomele sunt e6agerate de care subiect? iii.
:atribuirea falsa; in care simptomele sunt atribuite in mod fals si intentionat evenimentului
traumatic -ResniE, #$$4.. 8ste posibil ca oricare din aceste trei forme sa poata fi intalnita in
cursul e6aminarii indivizilor cu simptomatologie de TPT*. *imularea este frecventa intalnita in
TP*) din cauza ca aceasta entitate clinica are o cauza cunoscuta -evenimentul traumatic. si
astfel subiectul poate sa se raporteze la o cauza e6terioara care+l e6onereaza si pentru care el
poate lua statutul de bolnav si solicita compentatii de la faptuitori sau benefici de la locul de
munca sau societati de asigurare.
Prevalenta simularii in dorinta de a obtine un diagnostic de tulburare posttraumatica de
stress este greu de stabilit, oricum ea este in ur de 4B in cazurile intalnite in cazurile
psi'iatrice
obisnuite si de #=B in cazurile medico+udiciare -Duriel Y GremouO, 3&&J..
Hu e6ista un mod infailibil de a testa simularea. *+au folosit nenumarate instrumente dar
cele care s+au dovedit cele mai confidente au fost scala MMP,+3 si *tructured ,ntervieO of
Reported *2mptoms R *,R* -Rogers, #$$3.. "ceste instrumente nu pot fi prezentate aici.
Dreutatea identificarii simularii rezida din usurinta cu care evenimentul traumatic poate fi
#P
dramatizat de subiect, de usurinta ca care simptomele psi'iatrice pot fi :ucate; si de
comorbiditatea incarcata a tulburarii posttraumatice de stress care se poate asocia cu multe
tulburari psi'iatrice si mai ales cu tulburari de personalitate. 5u toate acestea, conform
algoritmului prezentate de Cnoll si ResnicE -3&&N. clinicianul are la dispozitie udecata clinica
care trebuie sa se bazeze pe>
+ obtinerea unor date colaterale privind istoria bolnavului si starea prezenta pentru a decela
c'esiunile contradictorii? aceste date se refera la evenimentul traumatic si functionare
subiectului
si se pot obtine de la politie, martori, informanti pro6imali -rude, cunoscuti, colegi de munca.,
inscrisuri medicale, date de la institutiile uridiciare?
3#
+ adoptarea unui stil de interviu adecvat> atunci cand clinicianul are un dubiu asupra
simptomelor
clamate de subiect el trebuie se refrazeze intrebarile fara ca sa lase impresia unei suspiciuni iar
comunicarea nonverbala trebuie sa fie cat mai neutra? el trebuie sa renunta la provocarea
subiectul pentru ca altfel subiectul va incerca sa e6agereze si mai mult simptomele? clinicianul
trebuie sa adopte un stil *ocratic de dialog si sa ofere subiectului spatiu sa+si e6puna
plangerile,
doar mai tarziu clinicianul poate insista asupra lucrurilor care i s+au parut neclare sau
indoielnice?
+ idetificarea corecta a simptomelor clinice> clinicianul trebuie sa insiste ca subiectul sa
ilustreze
cu cat mai multe cuvinte simptomele si evenimentul traumatizant? subiectul simulant va folosi
un
numar limitat de cuvinte pentru ca el va incerca sa recite mereu simptomele propuse a fi
clamate?
clinicianul poate intreba si de e6istenta simptomelor rare ale TPT* sau de simptome
improbabil
sa e6iste sau o combinatie a acestora si sa vada daca subiectul ac'ieseaza in mod mecanic la
acestea, el fiind incapabil sa spuna nu?
+ evaluarea vulnerabilitatilor e6istente inaintea trairii evenimentului traumatizant> i. abuz in
copilarie, ii. provenienta dintr+o familie cu dificultati economice? iii. familie instabila pe
timpul
copilariei? iv. tulburari de comportament in copilarie? v. slaba confidenta inainte de #= ani? vi.
tulburari psi'iatrice pree6istente. vii. introversie? viii. nivel de inteligenta scazut> i6. semne
neurologice :soft;? 6. indice de neuroticism? 6i. se6ul feminin? 6ii. istorie familiala de boli
psi'ice la rudele de graul unu? 6iii. evaniment stressante inaintea traumei? 6iv. episoade
anterioare de tulburari emotionale?
+ interpretarea datelor> simulantul este un actor care oaca partitura bolii atat cat o intelege sau
o
cunoaste si pe cat de dotat actoriceste este? tipic este ca simulantul postuleaza putine simptome
pe care crede ca le stapaneste bine si evita sa prezinte simptome neobisnuite? stilul lui este
evaziv
si evita sa faca declaratii definitive, de e6.descrierea cosmarurilor? prezenta trataturilor
antisociale sau a unui conte6t medico+uridic precum si o proasta functionare ocupationala si
sociala creste probabilitatea simularii?
+ indicatorii clinici pentru simulare> i. individ cu capacitate de a se recreea dar nu pentru a
lucra?
#=
ii. proasta adaptare sociala si ocupationala inainte de trauma? iii. cosmaruri repetate si
stereotipe?
iv. trasaturi antisociala sau alte tulburari de personalitate? v. stil evaziv si raspunsuri repetate
de
:nu stiu;? vi. simptome prezentate inconsistent? vii. dramatizarea simptomelor prezentate? viii.
acepta simptome improbabile sau rare daca clinicianul intreaba de ele.
33
Toate aceste date trebuie sa fie coroborate si filtrate prin e6perienta clinica. 5u toate
acestea nici o metoda nu este inafailibila in decelarea simularii, poate doar e6aminarea repatata
de+alungul unei perioade indelungate de timp.
+" De*oltarea $ersonala $ost-traumatica
,n ultimii ani e6ista o crestere a interesului pentru deznodamantul positiv dupa
adversitati. Tot mai multi autori au demonstrat ca pentru unii indivizii trecerea printr+o
e6perienta traumatica este o modalitate de crestere si dezvoltare personala, un moment de
sc'imbare a filozofiei personale, de reformulare a drumului vietii si a intelesurilor ei, de
redefinirea selfului. "cest fenomen a fost definit ca :dezvoltarea@maturarea postraumatica;
-Tedesc'i Y 5al'oun, 3&&P. si implica :o sc'imbare psi'ologica pozitiva ca rezultat al
stradaniei de a depasi circumstante provocatoare ale vietii;. "ceasta conceptie are radacini
vec'i
in traditia filozofica greaca sau in religia crestina sau budd'ista care postula transcederea
suferintei in putere interioara. Mai recent, psi'ologia pozitivista se ocupa da aceast subiect cu
origine in lucrarile lui ViEtor GranEl si in psi'ologia umanista a lui Rogers.
Tedesc'i si 5al'oun -#$$N. arata ca dezvoltarea post+trauma conduce la cresterea
modului in care viata este apreciata, la apropierea de altii, la descoperirea de noi oportunitati, la
otelirea a calitatilor personale si la afilierea la valori spirituale. Toate aceste astecte au fost
prinse
de acesti autori in ,nventarul cresterii post+traumatice -Posttraumatic DroOt' ,nventor2.
prezentat in "ne6a Hr. #3. "cest inventar are 3# itemi evaluati pe o scala 7iEert cu sase puncte
de la & la = in functie de gradul sc'imbarilor percepute dupa trauma. "naliza factoriala a
confirmat solutia cu cinci factori si scala prezinta buna stabilitate si validitate. *cala se
dovedeste
utila pentru evaluarea succesului individual in depasirea traumei, a capacitatii de coping cu
trauma, in reconstructia calitatilor individuale si in reformularea selfului, a altora si a
intelesului
vietii.
5adell si colab -3&&J. propune un alt model dupa care e6perienta traumei duce la
profunde sc'imbari ale sc'emelor cognitive, a credintelor si a abilitatilor de a controla
distressul
emotional. ,ndividul care se incadreaza in acest model poseda o capacitate de coping fata de
trauma, coping care consta in reducerea distressului emotional prin intermediul auto+divulgarii
trairilor si emotiilor precum prin scris, vorbit, rugaciuni care la randul lor conduc la
dezvoltarea
naratiunilor legate de propiile trairi si dobandirea altor intelesuri de viata si conectarea la un
suport social.
3J
Trasaturile de personalitate sunt puternic corelate cu cresterea postraumatica precum
e6traversia, acceptarea si gria fata de altii, robustetea caracteriala si stima de sine. ,n alti
termeni, modul de perecepere a traumei si a pagubelor produse de ea este o alta variabila care
#N
determina cresterea postraumatica.
8videntierea acestui aspect particular a consecintelor traumei pune o alta lumina asupra
vulnerabilitatii si rezilientei umane si conduce la un proces de deconstructie a conceptului de
tulburare posttraumatica de stress, concept care continua sa bulverseze atat practicienii cat si
teoreticienii psi'opatologiei clinice.
Bi&lio%ra,ie'
"ndr2EoOsEi M", 5ordova M0, *tudts 07, Miller T1 -#$$%.> Posttraumatic stress disorder
after
treatment for breast cancer> Prevalence of diagnosis and use of t'e PT*) 5'ecElist[5ivilian
Version -P57+5. as a screening instrument. 0ournal of 5onsulting and 5linical Ps2c'olog2, NN>
=%NR=$&.
Aallenger 05, )avidson 0TR, 7ecrubrier < et al -3&&&.> 5onsensus statement on Posttraumatic
*tress )isorder from t'e ,nternational 5onsensus Droup on )epression and "n6iet2, 0ournal of
5linical Ps2c'iatr2, N# -*uppl.=.>N&+NN.
Aedard+Dilligan M, Voellner 7" -3&&%.> T'e utilit2 of t'e "# and "3 criteria in t'e diagnosis
of
PT*), Ae'aviour Researc' and T'erap2, PN>#&N3R#&N$.
AlaEe )), 1eat'ers G1, Hag2 7M et al -#$$&.> " 5linician Rating *cale for "ssessing
5urrent
and lifetime PT*)> T'e 5"P*+#, Ae'avioural T'erapist, #J>#%4+#%%.
AlaEe )), 1eat'ers G1, Hag2 7M et al -#$$=.> T'e )evelopment of a 5linician+
"dministered
PT*) *cale, 0ournal of Traumatic *tress, %> 4=+$&.
Alanc'ard 8A, 0ones+"le6ander 0, AucEle2 T5, Gorneris 5" -#$$N.> Ps2c'ometric properties
of
t'e PT*) 5'ecElist -P57..Ae'aviour Researc' and T'erap2, JP> NN$RN4J.
AodEin 0", Pope UD, )etEe M0, Uudson 0, -3&&4.> ,s PT*) caused b2 traumatic stressI
0ournal
of "n6iet2 )isorders, 3#>#4N+%3.
Aour9ue 7A, *'en U -3&&=.> Ps2c'ometric proprieties of *panis' and 8nglis' version of t'e
5ivilian Mississippi *cale, 0ournal of Traumatic *tress, #%>4#$+43$.
Aorsboom ) -3&&%.> Ps2c'ometric Perspectives on )iagnostic *2stems, 0ournal of 5linical
Ps2c'olog2, NP> #&%$+##&%.
3P
Areslau H, Cessler R, 5'ilcoat U. et al -#$$%.> Trauma and posttraumatic stress disorder in t'e
communit2> T'e #$$N )etroit "rea *urve2 of Trauma. "rc'ives of Deneral Ps2c'iatr2, ==>
N3N+
NJ3.
AreOin 5R -3&&=.> *2stematic revieO of screening instruments for adults at risE of PT*),
0ournal of Traumatic *tress, #%> =J+N3.
Arug'a T*, 5ragg ) -#$$&.> T'e list of t'reatening e6periences> T'e reliabilit2 and validit2 of
a
brief 7ife 8vents Suestionnaire, "cta Ps2c'iatrica *candinavica, %3>44+%#.
5adell *, Rege'r 5, UemsOort' ) -3&&J.> Gactors contributing to posttraumatic groOt'>
" proposed structural e9uation model. "merican 0ournal of (rt'ops2c'iatr2, 4J> 34$R3%4.
5arlson, 8., Palmieri, P., Cimerling, R., RuzeE, 0., Y Aurling, T. -under revieO.. " brief
selfreport
measure of traumatic events> T'e Trauma Uistor2 *creen. Hational 5enter for PT*)
#4
Menlo ParE, 5" $P&3=, F*".
5onnor CM, )avidson 0RT -3&&#.> *PR,HT> a brief global assessment of post+traumatic stress
disorder, ,nternational 5linical Ps2c'op'armacolog2, #N>34$+3%P.
)avidson 0, Cudler U, *mit' R> -#$$&.. T'e *tructured ,ntervieO for PT*) -*,+PT*).,
Fnpublis'ed measure available from aut'ors at )ept. of Ps2c'iatr2, )uEe Fniversit2 Medical
5enter, )ur'am, H5, F*"
)avidson 0R, AooE *1, 5olEet 0T et a? -#$$%.> "ssessment of a neO *elf+rating scale for
Posttraumatic
*tress )isorder, Ps2c'ological Medicine, 34>#=J+#N&.
8'lers ", 5larE )M -3&&&.> " cognitive model of posttraumatic stress disorder, Ae'aviour
Researc' and T'erap2, J%>J#$+JP=.
8'lers ", *teil R -#$$=.> Maintenance of intrusive memories in posttraumatic stress disorder>
"
cognitive approac', Ae'avioural and 5ognitive Ps2c'ot'erap2, 3J>3#4+3P$.
8l'ai 0), Dra2 M0, Cas'dan TA, GranElin 57 -3&&=.> 1'ic' ,nstruments "re Most 5ommonl2
Fsed to "ssess Traumatic 8vent 86posure and Posttraumatic 8ffectsI> " *urve2 of Traumatic
*tress Professionals, 0ournal of Traumatic *tress, #%> =P#+=P=.
8mmeriE "PP, *c'oorl M, 8mmelEamp PMD, Camp'uis 0U -3&&N.> Ps2c'ometric evaluation
of
t'e )utc' version of t'e posttraumatic cognitions inventor2 -PT5,., Ae'aviour Researc' and
T'erap2, PP> #&=JR#&N=.
8pstein * -#$$#.> ,mpulse control and self+destructive be'avior, in 7P 7ipsitt Y 77 MiticE
-8ds..> *elf+regulator2 be'aviour and risE taEing> 5auses and conse9uences, HordOood, H0>
"ble6.
3=
Goa 8A, 8'lers ", 5larE )M, Tolin )G, (rsillo *M -#$$$.> T'e Posttraumatic 5ognitions
,nventor2 -PT5,.> )evelopment and validation. Ps2c'ological "ssessment, ##> J&JRJ#P.
Goa 8R, Riggs )* -#$$#.> Post+traumatic stress disorder in rape victims, in 0.(ld'am, MA
Riba
and " Tasman -8ds..> "merican Ps2c'iatric Press revieO of Ps2c'iatr2, Vo. #3, 1as'ington,
)5> "merican Ps2c'iatric Press.
Goa 8A, Riggs )*, )ancu 5V, Rot'baum A( -#$$J.> Reliabilit2 and validit2 of a brief
instrument for assessing posttraumatic stress disorder. 0ournal of Traumatic *tress, N> P=$RP4J.
Goa 8A, Rot'baum A( -#$$%.> Treating t'e trauma rape> 5ognitive+be'avioral t'erap2 for
PT*), HeO <orE> Duilford.
Goa 8A, Tolin )G -3&&&.> 5omparison of t'e PT*) *2mptom *cale intervieO version and t'e
5linician+"dministered PT*) *cale. 0ournal of Traumatic *tress #J'#%#+#$3.
Doodman 7", 5orcoran 5, Turner C et al -#$$%.> "ssessing traumatic event e6posure> Deneral
issues and preliminar2 findings for t'e *tressful 7ife 8vents *creening Suestionnaire, 0ournal
of
Traumatic *tress, ##> =3#+=P3.
Dra2 M0, 7itz AT, Usu 07, 7ombardo T1 -3&&P.> Ps2c'ometric proprieties of t'e 7ife 8vents
5'ecElist, "ssessment, ##> JJ&+JP#.
Drinage A) -3&&J.> )iagnosis and management of Post+traumatic *tress )isorder, "merican
Gamil2 P'2sician, N%>3P&#+3P&$.
Duriel 0, GremouO 1 -3&&J.> "ssessing malingering posttraumatic stress disorder> " critical
revieO, 5linical Ps2c'ological RevieO, 3J> %%#+$&P.
Uolmes TU, Ra'e RU -#$N4.> \T'e *ocial Readustment Rating *cale\, 0ournal of
#%
Ps2c'osomatics Researc', ##> 3#JR3#%.
UoroOitz M0, 1ilner H, "lvarez 1 -#$4$.> ,mpact of 8vent *cale> " measure of subective
stress. Ps2c'osomatic Medicine, P#> 3&$R3#%.
,nstitute of Medicine of t'e Hational "cademies -3&&N.> Posttraumatic *tress )isorder>
)iagnosis and "ssessment, Hational "cademies Press, 'ttp>@@OOO.nap.edu@catalog@#N4P.'tml
0ones 8, 1essel2 * -3&&4.> " paradigm s'ift in t'e conceptualization of ps2c'ological trauma
in
t'e 3&t' centur2, 0ournal of "n6iet2 )isorders, 3#>#NP+#4=.
0ones 8, Palmer ,, 1essel2 * -3&&3.> 1ar pensions -#$&&R#$P=.> c'anging models of
ps2c'ological understanding. Aritis' 0ournal of Ps2c'iatr2, #%&> J4PRJ4$.
Cessler )5, *onnega ", Aromet 8 et al -#$$=.> Posttraumatic stress disorder in t'e national
comorbidit2 surve2, "rc'ives of Deneral Ps2c'iatr2, =3> #&P%R#&N&.
3N
Cing )1, 7esEin D", Cing 7", 1eat'ers G1 -#$$%.> 5onfirmator2 factor anal2sis of t'e
5linician+"dministered PT*) *cale> 8vidence for dimensionalit2 of Posttraumatic *tress
)isorder, Ps2c'ological "ssessment, #&> $&+$N.
Cnoll 0, ResnicE P0 -3&&N.> T'e detection of malingered post+traumatic stress disorder,
Ps2c'iatric 5linic of Hort' "merica, 3$>N3$+NP4.
Mc5ann ,7, Pearlman 7" -#$$&.> Ps2c'ological trauma and t'e adult survivor> T'eor2,
t'erap2,
and transformation, HeO <orE> Arunner@Mazel.
McCenzie C0, *mit' ), -3&&N.> Posttraumatic stress disorder> 86amination of O'at clinicians
EnoO, 5linical Ps2c'ologist,#&>4% R %=.
Monroe *M -3&&%.> Modern "pproac'es to 5onceptualizing and Measuring Uuman 7ife
*tress,
"nnual RevieO of 5linical Ps2c'olog2, P> JJ+=3.
Mueser CT, Rosenberg *), Go6 7, *al2ers MP et al -3&&#.> Ps2c'ometric evaluation of trauma
and posttraumatic stress disorder assessments in persons Oit' severe mental illness.
Ps2c'ological "ssessment #J>##&R##4.
Heal 7", Ausuttil 1, Rollins 0 et al -#$$P.> 5onvergent validit2 of measures of post+traumatic
stress disorder in a mi6ed militar2 and civilian population. 0ournal of Traumatic *tress, 4> PP4R
P==.
Horris GU, Uamblen 07 -3&&J.> *tandardized self+report measures of civilian trauma and
PT*),
in 0. 1ilson Y T. Ceane -8ds..? "ssessing ps2c'ological Trauma and PT*)> " PractitionerQs
UandbooE -3nd 8d.., HeO <orE> Duilford.
ResnicE P0 -#$$4.> Malingering of posttraumatic disorders. ,n R. Rogers -8d.., 5linical
assessment of malingering and deception -3nd ed.., HeO <orE> Duilford Press.
Rogers R -#$$3.> *tructured ,ntervieO of Reported *2mptoms. (dessa, G7> Ps2c'ological
"ssessment Resources.
Rosen DM, 7ilienfeld *( -3&&%.> Posttraumatic stress disorder> "n empirical evaluation of
core assumptions, 5linical Ps2c'olog2 RevieO, 3%>%J4+%N%.
*c'er 5), Mc5rear2 )R, "smundson D0D, ResicE P" -3&&%.> T'e structure of post+traumatic
stress disorder s2mptoms in t'ree female trauma samples> " comparison of intervieO and
selfreport
measures, 0ournal of "n6iet2 )isorders 33> ##J4R##P=.
*c'nurr PP, Griedman M0, Aernard2 H5 -3&&3.> Researc' on Posttraumatic *tress )isorder>
8pidemiolog2, Pat'op'2siolog2, and "ssessment, 0D7P@,n *ession> Ps2c'ot'erap2 in Practice,
#$
=%>%44+%%$.
34
*moller 01, Dardner+*c'uster 8, MisiaszeE M -3&&%.> Denetics of an6iet2> Oould t'e genome
recognized t'e )*MI )epression and "n6iet2, 3=>JN%+J44.
*pitzer R7- 1illiams 0A, Dibbon M, Girst MA -#$$&.> *tructural 5linical ,ntervieO
for )*M+,,,+R+ Patient edition -1it' Ps2c'otic *creen.+*5,)+P. 1as'ington, ).5.>
"merican Ps2c'iatric Press, ,nc.
*pitzer R7, Girst MA, 1aEefield 05 -3&&4.> *aving PT*) from itself in )*M+V, 0ournal of
"n6iet2 )isorders, 3#>3JJ+3P#.
*pitzer R7, Rosen DM, 7ilienfeld *( -3&&%.> revisiting t'e ,nstitute of Medicine Report on t'e
Validit2 of posttraumatic stress disorder, 8ditorial. 5ompre'ensive Ps2c'iatr2, P$>J#$+J3&
*undin 85, UoroOitz M0 -3&&3.> ,mpact of event scale> ps2c'ometric properties. Aritis'
0ournal of Ps2c'iatr2, #%&> 3&=R3&$.
Tedesc'i RD, 5al'oun 7D -3&&P.> Posttraumatic groOt'> 5onceptual foundations and
empirical evidence. Ps2c'olog2 ,n9uir2, #=> #R#%.
T'atc'er )7, CriEorian R -3&&=.> 86plorator2 factor anal2sis of tOo measures of
posttraumatic
stress disorder -PT*). s2mptoms in a non+clinical sample of college students, "n6iet2
)isorders, #$>$&P+$#P.
Vais'navi *, Pa2ne V, 5onnor C, )avidson 0RT -3&&N.> " comparison of t'e *PR,HT and
5"P* assessment scales for posttraumatic stress disorder, )epression and "n6iet2, 3J>PJ4+
PP&.
Van Uoff, McGarlane "5, Aaur 0 et al -3&&$.> T'e stressor 5riterion+"# and PT*)> " matter of
opinionI 0ournal of "n6iet2 )isorder, 3J> 44+%N.
Vreven )7, DudanoOsEi )M, Cing 7", Cing )1 -#$$=.> T'e 5ivilian Version of t'e
Mississippi PT*) *cale[a ps2c'ometric evaluation. 0ournal of Traumatic *tress, %> $#R#&$.
1atson 5D, 0uba MP, Manifold V et al -#$$#.> T'e PT*) ,ntervieO> Rationale, description,
reliabilit2, and concurrent validit2 of a )*M+###+based tec'ni9ue. 0ournal of 5linic
Ps2c'olog2,
P4> #4$+#%%.
1eat'ers G1, 7itz AT, Uerman )*, UusEa 0", Ceane TM -#$$J.> T'e PT*) c'ecElist>
Reliabilit2, validit2, Y diagnostic utilit2. Paper presented at t'e "nnual Meeting of t'e
,nternational *ociet2 for Traumatic *tress *tudies, *an "ntonio, TT.
1eat'ers G1, Ruscio "M, Ceane TM -#$$$.> Ps2c'ometric proprieties of nine scoring rulesof
t'e 5linician+"dministered Posttraumatic *tress )isorder *cale, Ps2c'ological "ssessment,
##>#3P+#JJ.
1eat'ers G1, Ceane TM, )avidson 0R. -3&&#.> 5linician+"dministered PT*) *cale> " revieO
of t'e first ten 2ears of researc'. )epression and "n6iet2 #J>#J3R#=N.
3%
1orld Uealt' (rganization> 5omposite ,nternational )iagnostic ,ntervieO -5,),.> a. 5,),
,ntervieO Version #.&? b. 5,), Fser Manual> c. 5,), Training Manual> d. 5,), 5omputer
Program, 1U(> Deneva.
<oung " -#$$=.> T'e 'armon2 of illusions, inventing post+traumatic stress disorder. HeO
0erse2>
Princeton Fniversit2 Press.
3&