UNITATEA 6

STRATEGII DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENTULUI

PRIN

INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAIONAL (IM)

Obiective

Cunotinte preliminarii

Resurse necesare i recomandri de studiu

Durata medie de parcurgere a unitii de studiu

6.1 Definiie

6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare

6.3 Evaluarea n IM

12

6.4. Structura teoretic a IM

13

6.5 Aplicarea IM

14

6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare

14

6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n

vederea schimbrii

21

Rezumat

27

Cuvinte cheie

27

Teste de autoevaluare

28

Concluzii

28

OBIECTIVE
La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :
s aib o nelegere mai larg a conceptului de interviu motivational
s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i
raionamente ce in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului
s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului
motivational

CUNOTINTE PRELIMINARII
Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, a psihologiei sntii,
psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE I RECOMANDRI DE STUDIU

Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master
Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L.
(Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic
Press, 2006
Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing
people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

2 ore

6.1 Definiie
Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele
pentru acas au o caracteristic specific: sunt motivai. Aceti pacieni sunt implicai
n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky,
2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii
valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de
boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare,
menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n seciunea de fa vom avea
n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i
o perspectiv asupra interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru
schimbare.
Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o
strategie specific de schimbare sau la comportamente specifice care i direcioneaz
spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motivaia poate presupune luarea
unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse strategii
comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaia este o stare
dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic
influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana terapeutului. n
plus, terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim despre o motivaie
intrinsec a pacientului de schimbare.
Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i
diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat
modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii trec pe msur ce
realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontemplaia, contemplaia, pregtirea,
aciunea, meninerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei
experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor,
ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea. Dei

acest individ poate experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a
identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit atenie. De exemplu, o
persoan poate experimenta un anumit numr de probleme legate de consumul de
alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a
identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii.
Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr
n contemplaie, o etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect
experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai timp s rmn n aceeai
stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor pentru care ar
trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt.
Atunci cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei
(pregtirii). Un pacient aflat n etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie
s se schimbe i face planuri de viitor in direcia propriei sale schimbri. Indivizii
aflai n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul
n care ei ncep s acioneze n direcia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd
toate aciunile, chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direcia schimbrii vieii
sale, persoana poate fi nvat s intre n stadiul meninerii. Meninerea poate varia

n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P.

Wilbourne, E. Levensky, 2006).
Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia pacientului
cu privire la schimbare, explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul:

Care este problema dvs.?

Constituie aceasta o problem pentru dvs.?

Vrei s lucrai asupra ei?

Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui

Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva
strategii de intervenie specifice:

Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i

oferii-i ct mai multe informaii.

Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s

observe ce se ntmpl pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau
mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi alturi de
el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona.

Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre

mai multe alternative posibile.

Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele obinute.

Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n

cazul apariiei unor evenimente neprevzute.

Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o posibil

ntoarcere, dac este necesar.

6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare

Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de

cretere a motivaiei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei
(Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou decenii, numeroase
dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002;
Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenie de scurt durat
care se desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual, exist variante ale IM
cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i

Bell, 1992) i intervenii structurate de pn la 4 edine (Proiectul MATCH

Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacieni s se implice
n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o
intervenie de sine stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur n
tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului sntos n abuzul de
droguri, igri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de
natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este
susinut de numeroase dovezi experiementale n multe aplicaii, incluznd terapia n
probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial,
bulimie nervoas, schimbri n diet, participarea la tratament i creterea activitii
fizice (Burke, 2003).
IM evideniaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a
decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de
schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice i a acceptrii,
combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c
terapeutul evit folosirea autoritii, educaiei, confruntrii sau argumentrii pentru a
convinge pacienii s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeuii ncearc pe ct
posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una din prile ambivalenei
pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea de a susine schimbarea (de
ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient.
Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume responsabilitatea
pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor
ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s accepte
perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n schimbarea acestei
perspective.
n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind
primul agent al generrii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i
resurse ce pot fi folosite n demersul su pentru schimbare, cu un minim ajutor din
partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s-i
contientizeze calitile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si
Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea
diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea rezistenelor i
ncurajarea eficienei personale.

A fi empatic
n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i
folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei
pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie
s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El este acceptat
aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile dorite
sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc.
Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii emoiilor care nu sunt n mod
explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experiena acestuia i-l va
ndruma n propriul proces de schimbare.
Crearea diferenelor/ discrepanelor
Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacienii si
s contientizeze deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul lor actual i
valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor
apropiat. ntrebrile deschise, afirmaiile i evalurile formale sunt instrumente
folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacienii lor s devin contieni de propriile
lor scopuri i valori. S nu uitm c motivaia de schimbare apare atunci cnd
oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s
fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan. Prezentarea ntr-un mod specific
a consecinelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas
pentru a se evidenia aceste discrepane i a se contura o motivaie de schimbare. n
cele din urm, pacientul va intra ntr-o conversaie onest cu terapeutul su cu privire
la opiunile sale de schimbare.

Evitarea argumentrii
Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se
constat o atitudine defensiv sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor gsi n
situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimbrii. n IM, rezistena
i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor terapeutice. Se
recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode
pentru el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului
aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezistenelor
n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din
contr, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze subtil
sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt
o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei interpretri greite a
terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul
tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul
manifest rezisten la schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006).
Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi
prietenii i colegii mei de munc beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i
refuz.

Rspunsul terapeutului

Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere,

decide c nu merit s renuni la butur. stabilirea responsabilitii pentru luarea
Pn la urm, tu va trebui s te decizi.

deciziei de schimbare.

S-ar putea s fie intolerabil.

Reflectare simpl

S-ar putea s pierzi toate relaiile Reflectare amplificat

importante pentru tine, dac alegi s
renuni la butur.
Aceste relaii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare
tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu
aceste persoane dac vei face anumite
schimbri privind consumul de alcool.
Spune-mi care sunt aspectele care-i Distragerea ateniei, ntrebare deschis
plac atunci cnd consumi alcool.

ncurajarea eficienei personale

Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilitile
personale de a finaliza cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast
credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu pacientul lor momentele n
care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc nu era bine
conturat i nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd
aveai timp de mai multe exerciii fizice?), s investigheze schimbrile dificile pe

care pacientul le-a fcut deja n alte domenii (de exemplu: Ai menionat c te-ai
lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s
investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai menionat c poi s
opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s
adopi, dac i-ai dori s faci aceast schimbare.) i s evidenieze calitile
individului aflat n terapie (de exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c
ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a jigni pe
cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacieni care
au reuit s fac asemenea schimbri.
n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul
demersului interviului motivaional n comparaie cu alte trei metode comune de
producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre pacient a
problemei sale, tranining-ul abilitilor i demersul nondirectiv (dup Miller si
Rollnick, 2002). IM este prin definiie o abordare nonconfruntaional, dar directiv,
o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin crearea i mobilizarea motivaiei
intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un
program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de

Abordarea IM

ctre pacient a problemei sale

Se pune un accent foarte mare pe

Nu se iau n considerare etichetele

acceptarea problemei sale de ctre

diagnostice; accceptarea alcoolismului

pacient; acceptarea diagnosticului este

sau al altor etichete este privit ca fiind

esenial pentru schimbare.

inutil pentru ca schimbarea s aib loc.

Sublinierea personalitii patologice, ce

Se subliniaz alegera personal i

reduce astfel posibilitatea alegerii

asumarea responsabilitii deciziilor

personale, a judecii i controlului.

viitoare.

Terapeutul prezint dovezi ale existenei

Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar

problemei pacientului, n ncercarea de a- se concentreaz pe elucidarea

l convinge s-i accepte diagnosticul.

problemelor/ ngrijorrilor exprimate de

pacientul su.

Rezistena este vazut ca o negare, o

Rezistena este vzut ca un pattern

caracteristic comun ce necesit

comportamental interpersonal influenat

confruntare.

de comportamentul terapeutului.

Rezistena este abordat prin intermediul

Rezistena este abordat prin

argumentrii i modificrii/ corectrii.

interemediul reflectrii.

Scopurile terapiei i strategiile de

Se realizeaz o negociere ntre terapeut i

schimbare sunt prescrise pacientului de

pacient privind scopurile terapiei i

ctre terapeut; pacientul este vzut ca

strategiile de schimbare, bazndu-se pe

fiind n perioada de negare, incapabil

acord comun (acceptare); implicarea

s ia decizii corecte i ferme.

pacientului n terapie i acceptarea

scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilitilor (skills

Abordarea IM

training)
Se presupune c individul aflat n terapie Se iau n considerare principii i strategii
este motivat; nu sunt folosite strategii

specifice de construire a motivaiei

directe de construire a motivaiei de

pacientului pentru schimbare.

schimbare.
Caut s identifice i s modifice

Percepiile pacientului sunt reflectate i

cogniiile disfuncionale.

explorate de clinician, fr a le eticheta

sau corecta.

Prescrie strategii specifice de coping.

Identific strategii posibile de schimbare

care s fie specifice pacientului i
persoanelor semnificative din jurul su.

Prin intermediul instruirii, modelrii, al

Responsabilitatea alegerii metodelor de

exericiiilor practice i al feedback-ului,

schimbare cade n sarcina pacientului;

pacientul este nvat s-i nsueasc

fr training, modelare sau exerciii

comportamente mai adpatate i mai

practice.

eficiente.
Pacientul este nvat diverse strategii

Strategiile de rezolvare a probemelor

specifice de rezolvare a problemelor.

sunt identificate din repertoriul

pacientului i al apropiailor si i nu
impuse de terapeut.

Abordarea nondirectiv

Abordarea IM

Permite pacientului s aleag direcia i

Direcioneaz n mod sistematic

coninutul consilierii.

pacientul spre motivaia de schimbare.

Se evit introducerea de ctre terapeut a

Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul

sfaturilor i feedback-ului.

atunci cnd este necesar.

Reflectarea de tip empatic este utilizat

Reflectarea de tip empatic este folosit

n orice situaie.

selectiv, doar pentru a ntri anumite

procese.

Exploreaz conflictele i emoiile

ncearca s creeze i s amplifice

pacientului, aa cum sunt ele percepute

discrepana ntre situaia actual i

n momentul respectiv.

scopurile i valorile pacientului, n

scopul creterii motivaiei pentru
schimbare.

6.3 Evaluarea n IM

La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motivaiei

pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor
de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de
pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson,
1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy,
Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se
concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al pacientului, n timp ce altele
msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de motivaia pentru
schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n
care problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n
direcia schimbrii comportamentului su.
Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a
interveniei terapeutice, n scopul creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi folosit
pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare, importana pe care o
acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri. n mod
obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa
total de importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s

faci schimbri n comportamentul tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o

cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora mai profund importana
acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia
motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul
5, terapeutul ar putea rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu
1?. Acest tip de ntrebare invers, determin n general pacienii s explice dorina
lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare
ctre viitor, cum ar fi: Ce condiii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau
7?, poate ajuta pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea
nevoie s devin mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest
instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana shimbrii, este
esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c
exist riscul de a le mri rezistena la terapie.

6.4 Structura teoretic a IM

Autorii

acestei

abordri

sugereaz

IM

produce

schimbarea

comportamental prin crearea unei discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o
dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe care
acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i
Rollnick (2002) au n vedere motivaia pacienilor de a reduce aceast discrepan
inconfortabil i, n contextul unei intervenii terapeutice directive, suportive i
nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan cu valorile i
scopurile pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte:

Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor

externe);

Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea

acestei motivaii.

IM pleac de la urmtoarele presupoziii:

1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor;
2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil;

3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i s

rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea
comportamental.
Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare
pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de
exemplu este un individ care dorete s se opreasc din fumat pentru a-i mbunti
calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai timp nu dorete s renune la acest
obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun
(de exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller,
Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n cadrul
edinelor de terapie (manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al
doilea rnd, rezistenele pacienilor au o legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n
al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile pacientului cu privire la
schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia dialogului
motivaional. Aceste angajamente verbale se refer la afirmaiile fcute de pacient n
legtur cu dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru
schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste
discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct
numrul acestor afirmaii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii
terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la
modificri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii pai n aplicarea IM

Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la
spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne
propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM: prima etap, care
se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare
i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n
vederea schimbrii.

6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare

Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s
sporeasc motivaia intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita,
ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea comportamentului.
Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui feedback
personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor
acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, relaii interpersonale etc). De-a
lungul celor dou faze, terapeutul adopt comportamente specifice menite s ajute
pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de schimbare. Aceste
comportamente

implic,

de

obicei,

sublinierea

ntrirea

afimaiilor

automotivaionale, prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare

reflexiv, sumarizare i ncurajri ale pacientului de a continua procesul de
schimbare (Miller i Rollnick, 2002).

ntrebri cu rspuns deschis

n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra
schimbrii. Dac acest comportament nedorit produce distres semnificativ n viaa sa,
motivaia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea mpotriva
schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor argumente n
favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr,
terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest
sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului su acele afirmaii
automotivaionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i ofere pacientului
posibilitatea de a discuta despre comportamentul su problematic i despre
consecinele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate.
Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un
simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste afirmaii legate de comportamentul
problematic i de consecinele acestuia asupra pacientului. Experiena clinic ne
demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe
motivaia de a pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu:
Ce i face plcere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?).
ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006):

Ce i face placere atunci cnd consumi cocain?

Care sunt elementele care nu-i plac atunci cnd consumi cocain?

Ce te ngrijoreaz la greutatea ta?

Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu

de evitare, dar care sunt nelinitile tale?

De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerciii fizice?

De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile

de noroc ar fi important pentru tine?

n ce mod consumul de alcool are impact asupra relaiilor tale

interpersonale ?

Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge

reflecii i s formuleze alte ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o
perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui schimb de
replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n demersul
terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii

O alt metod de a extrage afirmaii automotivaionale este s-i oferim
pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului su
problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia educaional cu
privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la
consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu
include interpretri sau opinii ale terapeutului, ci comparaii normative cu alte
persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c obinuiete s
consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n comparaie cu
ali oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre
acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006).
Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre
dimensiunile evaluate pentru care exist informaii cu privire la populaia obinuit
sau la populaia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata infeciilor etc.
Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile
pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor
deschise.

Ascultarea reflexiv
Aceast tehnic include mai multe elemente:

s asculi cu atenie coninutul i semnificaia a ceea ce i comunic

pacientul;

prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repei

coninutul, emoia i semnificaia celor spuse de pacient ;

citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i

necontientizate ale pacientului;

ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i

gndurile sale (inclusiv ambivalena sa) sunt de neles.

Primele funcii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirmaiile

automotivaionale ale pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare.
Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor funcii: 1) a face
pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c terapeutul ascult
i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta
problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag
tipul de ambivalen al pacientului.
Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att
motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele
pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c terapeutul nu
confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv, utiliznd sistematic
ntrebri deschise i folosindu-i abilitile de ascultare empatic, pentru a sublinia
costurile inaciunii i beneficiile schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacieni
s cntreasc argumentele pro i contra.
Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer
feedback aproape instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut
experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic. Reflectrile care
amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistene
la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de
cele mai multe ori la elaborri ulterioare.
Exemplul urmtor evideniaz aceste aspecte.
Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m
las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi smi spui orice metod, pe toate le-am ncercat.

Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de puin experien n

ncercarea de a te lsa de fumat.
Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai
funcioneze n ncercarea de a te lsa de fumat.
Sumarizarea
Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu
privire la comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c
a fost ascultat cu atenie de partenerul su de relaie. De importan major este
includerea n sumarizare a afirmaiilor automotivaionale ale pacientului su. n nici
un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii i
interpretri.

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului

ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i
ncredere n abilitile pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi
introduse n orice etap a terapiei, cu condiia ca acestea s fie autentice. n tabelul
urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea
terapeutului:
Afirmaii care vizeaz suportul i

Afirmaii care vizeaz punctele tari,

aprecierea

atuurile pacientului

Ai idei extraordinare.

Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri

c le vei fi alaturi.

Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte

Eti un tip foarte bun n rezolvarea de

importante.

probleme. Ai abiliti de a gsi soluii

creative pentru a depi dificultile.

tiu c i este greu s discutm despre

Ai stabilite valori personale importante

aceste lucruri i apreciez c eti dispus s

i conteaz pentru tine s te ridici la

faci asta.

nlimea ateptrilor tale.

Cred c majoritatea oamenilor aflai n

Este foarte important pentru tine s

situaia ta s-ar simi stresati.

tratezi oamenii cu respect i amabilitate.

Pentru mine are relevan faptul c te

Ai depit foarte multe obstacole n

ngrijoreaz acest lucru.

viaa ta i ai abilitatea de a face

schimbri n propria ta via.

Dai dovad de o mare putere interioar
ce te ajut s depeti momentele
dificile.

Strategii de a face fa rezistenelor

Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau
cu ntregul proces terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a-i
face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare comportamental, minciuna,
lipsa de atenie i ntreruperea cursului discuiei (Miller i Rollnick, 2002). n IM,
rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un
rezultat al interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a
pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc,
pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n procesul
schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu atenie aceaste fluctuaii i
s acioneze n consecin.
Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin
confruntare (disput, coerciie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de
comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc rezistenele pacientului su. n
tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire
la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului:

Reflectare simpl: Reflect afirmaia rezistent
Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum.
Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea.
Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaiei rezistente
Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem.
Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem.
Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca
rspuns la rezisten
Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult.
Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate,

iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala
ta relaie.
Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversaiei n direcia opus afirmaiei care
conine rezisten
Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n
propria mea diet.
Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan
le poate face. Ai menionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale.
Ai vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru?
Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direcia rezistenei, pentru a se produce o
schimbare la un moment dat
Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau.
Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai
renuni acum la butur.
Recadrarea: Returnarea afirmaiilor care conin rezisten ntr-o manier ce
favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirmaiei rezistente
Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar
mai ajung n situaia de pierdere total a controlului.
Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele
dezvolt o toleran fa de aceast substan.
Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de
pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac
Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat.
Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de
fumat sau nu.
6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui
plan n vederea schimbrii
Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa
comportamental, se va face o tranziie de la faza I (construirea motivaiei) la faza a
II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n aceast direcie.
Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller
i Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s
facem aceast tranziie.

Evaluarea pregtirii pentru schimbare

nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s
se asigure c pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea
ambivalenei pacientului sau supraestimarea motivaiei/ angajamentului n privina
schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau imposibilitatea de a urma pn
la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul civa factori menii
s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului :

pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai
neag problema i nu mai ridic obiecii) ;

are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ;

pare mai linitit, mai puin ngrijorat ;

are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri

(recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se
poate schimba) ;

face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment

(fumeaz mai puine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc).

Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare,
este important s notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai
degrab fluctuant. Cu toate aceste informaii, terapeutul va trebui s evalueze ct
mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su, s fie atent la rezistenele
i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I.
Discuii n legtur cu planul de schimbare
n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,
terapeutul faciliteaz angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul
IM, este folositor s ncepem acest demers prin adresarea unor ntrebri cheie legate
de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n mod continuu,
terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii.

Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem?

Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo?

Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse ce

pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice
orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor
tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.

Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta

pacientul s-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de
astfel de ntrebri sunt :

Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare?

Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n

considerare atunci cnd planificm o astfel de schimbare?

Cum ai fcut schimbri n trecut?

Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile?

Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar

putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut
fa acestor situaii?

Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?

Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile

libere ale pacientului su i nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i
cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsui.
Oferirea informaiilor i sfaturilor
Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informaii
sau sfaturi. Vom meniona cteva strategii specifice care s ne permit s acionm n
spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n
primul rnd, informaiile trebuie obinute de la pacient prin intermediul ntrebrilor
deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor
ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre meninerea
controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i subliniaz elementele pozitive
coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz domeniile n care acesta
deine insuficient informaie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate
ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obine expertiza acestuia n
legtur cu problema pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite
cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor
prescripii la care pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este
posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai
multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.

Natura planului de schimbare

Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din
insuficienta sa direcionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l
ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente: 1) schimbarea pe care
dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea respectiv; 3) paii specifici pe
care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau problemele
care vor apare n urma schimbrii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza
planul; 6) cum va ti c planul su de schimbare funcioneaz.
De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile
i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare.
O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s evalueze pe o scal de la 1
la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest ncredere deplin) n viabilitatea
planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirmaiile terapeutului care exprim
ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea.
n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s
evideniem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului
motivaional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis
de Curtea Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod
obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi.
n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri sczute la ambivalen, la
recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia
iniierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i
accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de
mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut

Strategii clinice utilizate

T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i

invit pacientul s-i spun povestea.

P.

Am

fost

Judecatoreasc.

trimis

de

Curtea Rspunsul pacientului este prudent.

T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a

furios pe faptul c te gseti aici.

putea anticipa modul n care pacientul se

simte n legatur cu venirea sa la cabinet.

P. Nu neleg de ce toat lumea face atta

caz. Cteva buturi consumate nu-mi pot
schimba stilul de a conduce maina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude ceea

problem. i se pare c toata lumea face ce i spune pacientul su, fr a fi de
mult prea mult caz din cauza acestei acord nsa cu formularea oferit de
situaii.

acesta.

P. Nu e vorba doar de poliie. i soia

mea m tot bate la cap n legtura cu
acest lucru.
T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce Terapeutul
se petrece cu tine.

utilizeaz

recadrarea,

sugerndu-i pacientului un mod mai

pozitiv de a se gndi la reacia partenerei
sale.

P. Da, cred ca da.

T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul

ncepe

cu

ntrebare

plcere n legtur cu consumul de dezarmant n legtur cu concentrarea

buturi aloolice.

discuiei pe aspectele bune, plcute ale

consumului de alcool.

P. Beau ca s m relaxez i s m distrez

cu prietenii mei.
T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci Prin intermediul reflectrii, terapeutul
timpul n mod plcut. Altceva?

puncteaz aspectele bune legate de

consumul de alcool. Apoi, terapeutul
cere informaii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaa

mea de zi cu zi.
T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.
T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele Terapeutul exploreaz cealalt latur a
mai puin bune legate de consumul de ambivalenei pacientului cu privire la
alcool?

schimbare.

P. Ei bine, este toat aceast problem cu

legea. S fii vzut cum toi acei polititi
s-au legat de acest lucru. Mai mult, soia
mea spune c vin but acas ori de cate
ori ies cu prietenii n ora.
T. Toat lumea are o problem cu Terapeutul

utilizeaz

reflectarea

cu

consumul tu de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, n scopul de a-l determina pe

c aceasta ar fi o problem.

pacient s nu mai adopte o atitudine

defensiv cu privire la consecinele
negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun c nu sunt probleme.

Obinuiam s intru n tot felul de
scandaluri. Uneori, dimineaa m simt
destul de prost.
T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i Terapeutul

utilizeaza

reflectarea

nu-i place starea de mahmureal din ntrebrile deschise pentru a explora

timpul dimineii. Ce alte lucruri ai mai cealalt latur a ambivalenei.
observat?
P. Ei bine, cel mai complicat lucru este
c efului meu i place n weekend s
ieim mpreun s bem. S-a nfuriat
ultima oar pe mine c nu am ieit.
T. Uneori cauzeaz puin tensiune la Este
locul de munc.

utilizat

reflectare

care

diminueaz n scopul de a-l determina pe

pacient s spun mai multe despre acest
lucru.

P. Cred c este mai mult dect o mic

tensiune. Crciunul trecut m-a ameninat

c m d afar dac lipsesc n urmtoarea

smbt.
T. Las-m s vd dac am neles bine Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul
ce mi-ai spus. Bei ca s te distrezi cu i-a comunicat, incluznd ambele laturi
prietenii i ca s te relaxezi un pic. Ai ale ambivalenei sale. Terapeutul i
spus mai devreme c acum bei mai puin comunic faptul c l ascult cu atenie i
dect obinuiai s bei n trecut. Eti l asigur c i nelege ambivalena.
destul de mirat de faptul c toat lumea
face mult zgomot pentru nimic. Pe de
alt parte, consumul de alcool genereaz
o stare de tensiune n familia ta, dar i la
locul de munc. n plus, nu-i place starea
de mahmureal pe care o ai n cursul
dimineii.
P. ntr-adevr, asa este.
T. S ne imaginm c lucrurile rmn Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s
exact aa cum sunt ele acum n legtur construiasc

discrepan

ntre

cu consumul tu de alcool. Cum crezi c consumul actual de alcool i ceea ce i

vor evolua lucrurile n urmtorii ani?

dorete pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi

vor lua permisul de conducere i nu-l voi
mai putea recpta. n plus, soia mea nu
m va lsa s-mi iau copiii nicieri n
weekend. Asta ntr-adevr m supr. E
ca i cum a fi avut un accident de
main sau cam aa ceva.
T. Nu-i prea place direcia n care ar Terapeutul
putea evolua lucrurile.

reflect

ngrijorarea

pacientului n legtur cu consecinele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un

angajat serios. Nu-mi place s fiu tratat
ca un criminal.

T. Este important pentru tine s fii Terapeutul

considerat un om de ncredere i valoros.

suportive

utilizeaz
pentru

afirmaiile

puncta

valorile

fundamentale ale pacientului i continu

s construiasc discrepana dintre aceste
valori i actualul su stil de via.
P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin
care vreau s-mi petrec timpul. Timpul
meu i banii mei. Vreau s cltoresc.
Fiul meu cel mare va merge la facultate.
Nu vreau s vad toate lucrurile astea.
T. Sunt moduri mai importante pentru Prin intermediul reflectrii, terapeutul
tine de a-i petrece timpul s fii un puncteaz
exemplu

bun

pentru

fiul

tau,

speranele

de

viitor

ale

s pacientului i folosete o ntrebare cheie

calatoreti. Spune-mi, spre ce direcie se care va face tranziia de la faza 1 la faza

vor ndrepta lucrurile procednd n acest 2.
mod?
P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n
privina consumului de alcool. Nu-mi pot
permite s intru din nou n bucluc.
T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un Terapeutul
moment dat s te lai de butur. Cum ai schimbare.
fcut acest lucru?

iniiaz
ntr-o

procesul
prim

faz,

de
se

concentreaz pe ceeea ce a funcionat

nainte. Pe msur ce edinele vor
continua, va lucra cu pacientul su pentru
a fi sigur c planul de schimbare
funcioneaz.

Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s

rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM
prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii
comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil i 3)
sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast
ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca

o stare n care pacienii au n acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba
comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc.
IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea
strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea
ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele
evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea
pacientului.
Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui
plan n vederea schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discuii n
legtur cu planul de schimbare, oferirea informaiilor i sfaturilor, natura planului de
schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului
de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.

REZUMAT
Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaional ca metod
directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc
angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se
face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE
Stadiile pregtirii pentru schimbare a pacientului
Strategii clinice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacientului
Conceperea planului de schimbare
Angajamente verbale de schimbare
Angajament de abstinen (n cazul dependenelor)

TESTE DE AUTOEVALUARE
Enumerai cele cinci stadii ale

schimbrii din perspectiva interviului

motivaional - precontemplaie, contemplaie, pregtire, aciune, meninere

Menionai strategiile clinice specifice de cretere a motivaiei pentru
schimbare a pacienilor propuse n cadrul interviului motivainal
Prezentai strategiile clinice specifice de ntrire a angajamentului i de
concepere a planului n vederea schimbrii

CONCLUZII
Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii
valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne
de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de
colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze schimbarea. n
seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o descriere a
modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interveniei IM,
menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare.