Cursul 1 Modele de evaluare psihologic

Obiectiv general contientizarea faptului c evaluarea psihologic poate fi utilizat n practica clinic n termenii mai multor modele.

Obiective specifice -s cunoasc criteriile de difereniere ntre normal i patologic; -s disting ntre semnele i simpt omele din tabloul clinic al unui pacient; -s identifice situaiile de utilizare a celor trei modele de evaluare; Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic provine din lb. greac n ca re diagnostikos=capacitatea de a distinge, de la dia=ntre i gnosis=cunoatere i denot o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pt. sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin evaluare clinic n care se utilizeaz diverse metode: interviu clinic, observaie, anamnez, analiza produselor activitii etc. Modul n care se realizeaz diagnosticul i evaluarea clinic a fost obiectul unor lucrri de referin precum Manualul diagnostic si statistic al tulburrilor mentale i de comportament DSM i Clasificarea internaional seciunea Boli mentale (ICD). Cum diferentiem intre normal si patologic? (pentru mai multe informatii vezi din bibliografie Tudose et al., 2002) Un prim criteriu de difereniere ntre normal i patologic a fost criteriul statistic conform cruia este normal ceea ce aproximeaz media populaiei (ceea ce fac cei mai muli oameni). Acest criteriu este util dar ridic anumite probleme (ex. n Evul Mediu, un stil de gndire normal era s consideri c pmntul este plat i anormal era s consideri c-i rotund). Un al doilea criteriu este criteriul cultural-ideal: grupul social stabilete ce este normal ntr-o anumit societate. Un comportament normal ntr -o societate poate fi anormal ntr-o alt societate. Al treilea criteriu: funcionalitatea presupune capacitatea persoanei de a-i realiza obiectivele sau scopurile n via fr a afecta funcionalitatea celuilalt. Astzi, normalitatea n psihopatologie este neleas ntr -un cadru delimitat de cele 3 criterii, cu un accent mai mare pe funcionalitate. Deciziile clinice se bazeaz adesea pe msurarea frecvenei, intensitii i duratei unui comportament comparativ cu un standard. Tabloul clinic, numit i simptomatologia pacientului conine semne i simpto me. Semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician i alte persoane, independent de subiectivitatea pacientului (de exemplu, o modificare de comportament). Simptomele sunt forme de manifestare a bolii care sunt identificate de ctre persoana bolnav, iar clinicianul doar indirect afl despre ele (de exemplu, o stare de team). Asocierea semnelor cu simptomele formeaz un sindrom. Boala presupune existena unor ageni, factori etiologici care sunt clasificai astfel:

o Dup natura lor, factorii etiologici pot fi: Exogeni de exemplu, un stil de via nesntos, stresul; Endogeni: genetici sunt considerai a fi factori primari; o Dup funciile lor, factorii etiologici pot fi: Factori declanatori cei care determin direct simptomatologia; Factori determinani determin n mod direct simptomatologia (de exemplu, bacilul Koch n TBC); sunt dificil de specificat n psihologie; Factori favorizani eficientizeaz aciunea factorilor declanatori, a factorilor determinani sau a ambilor factori; Factorii predispozani aparin subiectului de dinainte de instalarea tabloului clinic (genetici); Factori de meninere care pot fi factori declanatori, determinani sau predispozani; Exemplu: tulburarea de adaptare cu elemente depresive -categorie nosologic ncadrat pe Axa 1 o o o o Factori daclanatori: moartea mamei- Axa 4; Factori predispozani: personalitate de tip dependent - Axa 2; Factori favorizani: stresori anteriori repetai; Factori de meninere: condiiile economice: triete din banii primii de la rude.

Modele de evaluare psihologic (McIntire & Miller, 2010)

n domeniul sntii mentale i a evalurii psihologice au loc schimbri majore. n aceast perioad din istoria psihologiei clinice, grija controlat ocup un loc tot mai important n conturarea diagnosticului i tratrii indivizilor. Unul din principiile de baz ale ngrijirii dirijate este presiunea pentru o responsabilitate mai mare. O alt influen este reticena de a oferi tratament sau consiliere psihologic pe termen lung. Finn i Tousager (1987) definesc folosirea evalurii n practica clinic n termenii a trei modele: a) Modelul culegerii informaiilor b) Modelul terapeutic c) Modelul tratamentului difereniat

a) Modelul culegerii informaiilor cnd un practician folosete evaluarea, n principal, ca un ndreptar de culegere a informaiilor pentru a stabili un diagnostic i a facilita comunicarea, practicianul respectiv folosete modelul culegerii informaiilor ca metod de evaluare. Conform acestui model, testele furnizeaz o comparaie standardizat ntre persoane

similare i-i permit evaluatorului s fac predicii n ceea ce privete comportamentul clientului nafara mediului de evaluare. n plus, rezultatele testului furnizeaz o baz pe care clinicianul o poate folosi pentru a identifica tulburri i pentru a concepe un plan de tratament individualizat. Programele de tratament care implic intervenii la nivel comportamental, cum ar fi desensibilizarea sistematic, difer de la un client la altul chiar dac acetia au probleme similare. Evaluarea psihologic are o influen important pentru stabilirea unor asemenea intervenii comportamentale. Folosirea evalurii pentru diagnostic este un exemplu de model de culegere a informaiilor. b) Modelul terapeutic de evaluare - conform acestui model, scopul evalurii terapeutice este s furnizeze noi experiene i noi informaii pe care clienii le pot folosi pentru a face schimbri n vieile lor. Practicianul folosete informaiile din evaluare pentru a ncuraja autodescoperirea i dezvoltarea. Procesul de evaluare i dialogul pe care-l genereaz reprezint o intervenie n vederea unei schimbri pozitive. Acest model a evoluat n timpul micrii umaniste din anii `50-`60. Dei unii umaniti au obiectat puternic la testarea i evaluarea psihologic, considerndu-le dezumanizante, alii au considerat c evaluarea, atunci cnd este folosit adecvat, reprezint un instrument valoros ce faciliteaz dezvoltarea i autodescoperirea. c) Modelul tratamentului difereniat clinicienii folosesc teste psihologice pentru a realiza cercetri i a analiza rezultatele unor programe. Folosirea evalurii n scopul cercetrii este modelul de tratament difereniat de evaluare. Acest model de cercetare presupune ca testele s aib cote nalte de fidelitate i va liditate corelate cu scopurile cercetrii. Un exemplu de model de tratament difereniat este un studiu care a comparat satisfacia marital a 75 de cupluri americano -mexicane i a 66 de cupluri de americani albi non-hispanici. Cuplurile triau n aceeai regiune geografic din S-V SUA. Analizele cercettorilor au sugerat c exist un nivel de stres mai ridicat n cadrul cuplurilor americano mexicane comparativ cu cele non-hispanice. Totui, aceste diferene de cuplu dispreau atunci cnd variabilele demografice, de exemplu, educaia, erau controlate. Aceast comparaie le -a permis cercettorilor s trag o concluzie legat de efectele aculturaiei asupra satisfaciei maritale n cuplurile americano -mexicane. Modelul tratamentului difereniat se aplic i n cadrul tipurilor de cercetare pretestareposttestare n care unui grup i se administreaz un test psihologic nainte i dup o intervenie pentru a stabili dac aceasta a determinat o schimbare n comportamentele lor. De exemplu, cercetai, biei i fete, au completat inventarul de atribuire personal pentru copii, referitor la ce atitudine au fa de handicap i fa de persoanele handicapate. Cercettorii au mprit cercetaii n 5 grupuri experimentale i un grup de control. Cercetaii din grupele experimentale au interacionat social cu un copil handicapat timp de o or pe sptmn. Grupul de control nu a interacionat cu niciun copil cu handicap.

Dup 6 sptmni, toi cercetaii au completat din nou inventarul de atribuire personal. Cele 5 grupuri experimentale au demonstrat o cretere favorabil a atitudinii fa de persoanele handicapate n comparaie cu atitudinea celor din grupul de control.

Cursul 2 Psihodiagnosticul i evaluarea clinic nosologic (David, 2006)

Obiectiv general -descrierea fazelor psihodiagnosticului i evalurii clinice nosologice Obiective specifice -s diferenieze ntre diagnosticul nosologic i diagnosticul funcional; -s enumere secvenele i fazele psihodiagnosticului i evalurii clinice nosologice; -s cunoasc tehnicile de spargere a rezistenelor. Psihodiagnosticul i evaluarea clinic pot fi realizate n dou modaliti: 1. Diagnostic nosologic ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr -o categorie nosologic; 2. Diagnostic funcional axat pe problem, se analizeaz fiecare problem, separat. Prin psihodiagnosticul i evaluarea clinic funcional se urmrete identific area unor factori psihologici, cognitivi-comportamentali, care s explice tabloul clinic i problemele de via ale pacientului. Spre exemplu analiza funcional a unui comportament prin modelul ABC comportamental: A-antecedente B-behavior (comportament) C-consecinte: ntrire pozitiv, ntrire negativ, pedeapsa, nerecompensarea frustrant. ntrirea pozitiv- descrie situaia n care comportamentul se manifest cu o frecven mai mare pentru c este urmat de consecine pozitive. ntrirea negativ se refer la situaia n care frecvena unui comportament crete din cauz c este urmat de omisiunea unui eveniment aversiv anticipat (de e xemplu, anxietatea, acuzele sau reprourile cuiva). Termenul ntrire se refer ntotdeauna la situaiile n care comportamentul crete n frecven sau intensitate. Consecinele asociate cu descreterea frecvenei comportamentului sunt pedeapsa i nerecompensarea frustrant. Pedeapsa descrie situaia n care comportamentul descrete n frecven pentru c este urmat de un aveniment aversiv. Nerecompensarea frustrant acioneaz n situaia n care comportamentul descrete n frecven pentru c este urmat de omisiunea unei recompense ateptate (Dafinoiu, 2005). Modelul de psihodiagnostic i evaluare clinic despre care vom vorbi astzi este unul protot ip n domeniul clinic pentru psihodiagnosticul i evaluarea clinic nosologic. n cazul unui proces de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic, secvene le sunt urmtoarele: 1. ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr -o anumit categorie nosologic (fazele I i 2 se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic)

2. Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor obinute n fazele I i II, pentru a nelege mai bine dinamica fiecrui individ, dincolo de categoria nosologic n care a fost ncadrat tabloul su clinic. De asemenea, aici se detaliaz diagnosticul nosologic n probleme concrete de via pentru fiecare pacient (faza III se realizeaz prin interviu clinic i testare psihologic). Faza I. Este indicat ca interviul s nceap prin relatarea unor situaii care l pun pe pacient ntr-o poziie confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i poate facilita comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz se nregistreaz numele i prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient sau aparintori- n cazul unor tulburri grave sau a copiilor. Se noteaz motivul trimiterii. Dac terapeutul dovedete cunotine n domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitiv mai rapid a relaiei terapeutice. Apoi, treptat, se vireaz spre obiectul interviului, meninnd un limbaj de interfa, cu caracteristici diferite de la pacient la pacient. Exemplu Bun, acum hai s ne ntoarcem puin la problemele noastre. nti am s te rog s -mi spui ce te deranjeaz, apoi am s te ntreb cum a nceput. Deci, ce probleme sunt? Ce te supr? Interviul clinic trebuie s vizeze urmtoarele aspecte, care aproximeaz de fapt axele de diagnostic din DSM: -descrierea acurat a tabloului clinic (Axa I- tulburrile clinice- i Axa 2- tulburrilede personalitate), debutul u evoluia acestuia: De cnd au nceput problemele? De cnd ai observat aceste modificri? nainte de Crciun? (n cazul n care pacientul are dificulti n a i reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crciun, ziua de natere etc.); -prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare (Axa 3 - condiiile medicale); -condiiile social-economice, infomaii despre familie, situaii stresante (Axa 4 stresori psihosociali); -o perspectiv general asupra strii pacientului (Axa 5- indicele global de funcionare). Aceast faz se ncheie pein realizarea unui diagnostic nosologic ipotetic i identificarea unor factori ipotetici declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de meninere a simptomatologiei. Faza II. n faza a doua a interviului, urmeaz o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice. Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv prin teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil (vezi tabelul).

Componenta psihic investigat Factorul perceptiv

Interviu

Test psihologic

Multor oameni, atunci cnd sunt stresai, li se Bender-Santucci ntmpl s vad lucruri care nu exist. Vi s-a Benton etc. ntmplat vreodat aa ceva?

Observarea mimicii, gesticii, interaciunii sociale, posturii, comportamentului motor. Un aspect general nengrijit, murdar, ne poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demen, dependen de substane. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaie excentric, neasortat i machiaj iptor, poate duce cu gndul la un tablou clinic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzanelor sociale sugereaz un tablou clinic de demen sau schizofrenie etc. Memorie Am s v spun 10 cifre. V rog s ncercai s le Rey- figur memorai deoarece apoi v voi cere s vi le amintii. complex, Rey - verbal , Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc. Dispoziie afectiv Cum v simii n general? n ce stare de spirit v Scale aflai acum? clinice/Chestionare le de distres, anxietate, depresie, emoii pozitive etc. Personalitate MMPI, Optimism/pesimis m, raionalitate/iraion alitate, probe proiective etc. Depersonalizare Ai simit c unele lucruri sunt ireale? Derealizare Ai simit c parc nu mai suntei Dvs. niv? Obsesii V vin n minte gnduri chiar dac nu dorii acest Scale clinice lucru? Compulsii Simii uneori c trebuie neaprat s facei anumite Scale clinice lucruri? Atenie Toulouse-Pieron, Praga etc. Gndire i Cum i motiveaz comportamentele i simptomele? Matrici Progresive inteligen n cazul unui delir, novicii au tendina de a intra n Raven, detaliile delirului, stimulndu-l de fapt prin Scalele de ntrebrile puse. inteligen Not: Nu este necesar o analiz mai detaliat dect Wechsler, Probele analiza necesar schemei de tratament (ex. analiza piagetiene, Probe necesar clasificrii delirului i identificrii structurii de diagnostic sale generale: delir de persecuie, erotic etc.). formativ, Stilul cognitiv raional/iraional etc. Orientarea Unde v aflai? Ce zi este astzi? n ce an suntem? Comportament

Contiina bolii

Cum credei c v vd ceilali? Ce credei c gndesc ei despre dumneavoastr? V considerai o persoan sntoas, fr probleme? Ce probleme credei c avei? Considerai necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastr?

La sfritul acestei faze se clarific i definitiveaz diagnosticul nosologic prezumtiv. Faza III (focalizare pe consecinele psiho-sociale ale tabloul clinic i a modului n care acesta se particularizeaz pentru fiecare pacient). n faza a treia, n cadrul psihodiagnosticului i evalurii clinice, se poate trece la o investigaie detaliat care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului i ofer informaii suplimentare prin reliefarea modului n care tabloul clinic se particularizeaz n cazul pacientului n cauz (ex. funcionarea social, calitatea vieii). Analiza vizeaz cele patru niveluri de analiz a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoional), cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic. Mai precis, se urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a: strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete; problematicii comportamentelor simptomatice; situaiei somatice a pacientului; dinamicii i structurii personalitii; comportamentului interpersonal; principiilor morale i atitudinilor sociale; mecanismelor defensive i de coping precum i a conflictelor i dinamicii lor; identitii i imaginii de sine; determinanilor sociali i situaiilor curente de via; problemelor de ecologie social i familial; controlului i autocontrolului comportamentului i emoiilor etc. La sfritul fazei a treia avem att un tabloul clinic ct i particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului i a modului n care acesta se exprim n relaionarea psiho-social a pacientului (ex. funcionarea social, calitatea vieii etc.). Trecerea de la etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic la etapa de intervenie psihologic propriu-zis se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne intereseaz modul n care tabloul clinic se exprim n probleme concrete de via pentru fiecare pacient. n acest scop se face o list cu probleme concrete de via. O problem este o discrepan ntre starea iniial i o stare final (stare scop). Astfel, doi pacieni cu acelai tabloul clinic (ex., n timp ce n cazul unui pacient problemele se reflect mai ales n relaiile la locul de munc, la cellalt se reflect n relaiile familiale). Se recomand ca lista s nu cuprind mai mult de 8-10 probleme. O list prea lung descurajeaz pacientul i face dificil organizarea procesului psihoterapeutic. Dac numrul de probleme este foarte mare, sugerm formularea uneia/unora dintre ele n termeni mai generali. De exemplu, dac exist probleme de comunicare cu soul, cu copii i cu prini nu vom formula trei probleme , ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenia psihologic trebuie nceput cu o problem important pentru pacient, dar despre care tim, n baza experienei i a literaturii de specialitate, c poate

fi rezolvat relativ uor. Dac ncepem cu o problem periferic (ex., renunarea la fumat n cazul unui pacient care are atacuri de panic), pacientul poate considera tratamentul neimportant. n cazul n care ncepem cu o problem major, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficiena psihoterapiei; acest lucru este important de inut minte dac lum n calcul c numrul mediu de edine de psihoterapie n condiii ecologice este mai mic dect cinci! Aadar, problema cu care ncepem intervenia psihologic trebuie s fie una important i relativ uor de ameliorat (ex., atacuri de panic). Negocierea acestui demers, n cazul n care pacientul dorete un altul (atenie: dorina pacientului de a ncepe cu o problem periferic poate sugera defense i o problem n relaia cu pacientul), se face transparent, miznd i pe autoritatea profesional a psihologului. Psihologii novici au tendin s abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutic care trebuie evitat. Abia dup ce am rezolvat sau ameliorat o problem trecem la urmtoarea. Uneori intervenia psihologic poate ncepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dac diagnosticul nosologic nu este cerut n mod formal sau dac se lucreaz pe probleme subclinice sau de autocunoatere, optimizare i dezvoltare personal. n funcie de pacient i de obiectivele terapeutului (ct informaie consider relevant), etapa de psihodiagnostic i evaluare clinic se poate ntinde pe parcursul a 1 -3 edine; elementul de psihoeducaie (pentru boal, pentru intervenia psihologic etc.) este o component fundamental a acestor edine, implementarea ei realizndu -se atunci cnd psihologul consider c este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu car e lucreaz. Sumariznd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic presupun urmtoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima component): Formularea diagnosticului nosologic-DSM- (Fazele I i II); Detalierea diagnosticului nosologic prin surprinderea dinamicii acestuia n cazul unui pacient-int (faza III) Operaionalizarea diagnosticului nosologic n probleme de via specifice pacientului (stabilirea listei de probleme). Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice: 1) Alternana ntrebrilor deschise (mai ales la nceput) cu ntrebri intite/nchise (mai ales dup stabilirea unei comunicri deschise i fluente; 2) Comunicare non-verbal adecvat; 3) Reflectri empatice frecvente; 4) Atenie la ce spune pacientul, dar i la cum spune. Modul n care spune un lucru arat perspectiva lui asupra lucrurilor. Tehnici de spargere a rezistenelor n timpul interviului clinic, pot s apar o serie de rezistene din partea pacientului i dificulti de comunicare n obinerea de informa ii relevante pentru tratament. Sursele acestor rezistene pot fi diverse: 1) Pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susine o comunicare relevant; 2) Expectanele sale fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute: terapeut prea tnr/btrn; terapeut femeie/brbat; cabinet terapeutic srccios/luxos etc; 3) A fost adus mpotriva voinei lui (ameninat cu divorul, cu pirderea pensiei etc). n primul caz se apeleaz la obinerea de informaii de la familie, rude ca trebuie apoi coroborate pentru a avea o perspectiv unitar i a le verifica reciproc. Aceast tehnic este

util chiar n cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc. n cazul al doilea, spargerea rezistenelor se bazeaz pe urmtoarea regul, susinut de studii de psihologie social: pe msur ce pacientul mprtaete clinicianului experiene personale, acesta ncepe s fie perceput mai pozitiv de ctre pacient. Aceasta nseamn c este important ca pacientu l s fie stimulat s vorbeasc, urmnd ca atitudinea lui s se modifice pe msur ce mprtete terapeutului tot mai multe elemente personale. Este indicat urmtoarea strategie clinic: Terapeut: - Ce probleme sunt? Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred c eti prea tnr s m nelegi i s m ajui. T: - Din cele ce mi spunei, neleg c suntei dezamgit s ntlnii un terapeut prea tnr (reflectare empatic a rezistenei lui). P: - Da, m ateptam la cineva mai matur, la vrst m refer. T: - Cred c avei dreptate s gndii astfel. Toi am dori, la necaz, s avem un om matur i puternic lng noi care s ne ajute (suntem de acord cu rezistena lui). P: - Da. T: - Am s ncerc eu s v ajut, recomandndu-v unui coleg mai n vrst n care probabil vei avea mai mult ncredere. Dar pentru asta ar trebui s tiu ce probleme sunt ca s v pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? (oportunitate de dialog). P: - (de cele mai multe ori ncepe s mprteasc problemele personale). n al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenelor este de aceeai factur: T: - Ce probleme sunt? P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau s fiu aici, dar am venit d e gura neveste mii. i nu am nici o problem! T: - neleg c trebuie s fii extrem de revoltat i nemulumit c ai fost adus aici (reflectarea empatic a rezistenei pacientului). P: - Da. T: - Oricine n locul dumneavoastr ar simi la fel. Cred c i eu a fi extrem de revoltat s fiu dus undeva mpotriva voinei mele (suntem de acord cu rezistena lui). Dar oricum, cine v -a adus aici? P: - Nevasta. De o lun m tot bate la cap s vorbesc cu un psiholog. T: - De ce credei c dorete acest lucru? P: - Crede c am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adic nu mai multe dect orice om. T: - Totui mi se pare c avei o problem mai ciudat (cu umor): cu soia dvs., gndii cam diferit. Sau m nel? (oportunitate de dialog). P: - A, nu cred c avei dreptate. S vedei (pacientul ncepe s vorbeasc despre relaia cu soia, rezultnd i presupusele probleme pentru care soia i-a cerut s mearg la un psiholog). Aadar, tehnicile pentru spargerea rezistenelor implic: 1) Reflectarea empatic a rezistenei pacientului; 2) Abordarea indirect a pacientului; 3) Oferirea de ntriri pentru implicarea pacientului n procesul de diagnostic.