ANATOMIA INTERVENTIEI PSIHOLOGICE IN CRIZA

Ca orice interventie psihologica, interventia in criza cuprinde urmatoarele componente esentiale:

evaluarea si diagnosticul, conceptualizarea, tehnicile de interventie si relatia terapeutica. Vom vedea ca
acestea comporta cateva caracteristici care le face potrivite reactiilor acute de criza. Chiar daca difera in
functie de tipul de criza, severitatea ei, ele apar mai mult sau mai putin transparente pe parcursul
ajutorului dat clientului. Vom analiza pe rand aceste componente:

1. evaluarea crizei-metode de evaluare in criza

2. conceptualizarea problemei
3. tehnicile de interventie in criza
4. metodele de construire a relatiei terapeutice

1. Metode de evaluare in criza

Clientii vin rar cu o problema pe care o definesc ca o stare de criza. Mai degraba se vor prezenta
cu cateva acuze cuprinse in simptomele pe care le-am descris anterior. In anumite cazuri discutia despre o
problema identificata, poate precipita reactia de criza in acel moment, de aceea empatia si abilitatile de
baza in consiliere sunt necesare si pe parcursul procesului de evaluare.

Evaluarea este un element esential in interventia in criza.

Scopurile evaluarii in criza se refera la determinarea:

a) severitatii crizei;

b) nivelului emotional curent;

c) alternativelor, resurselor de coping, sistemelor de suport si a altor resurse disponibile;

d) nivelului letalitatii (fata de sine si ceilalti).

Evaluarea este facuta sub forma triajului prin evaluarea severitatii crizei, a nivelului curent de
functionare in domeniile: afectiv, cognitiv si comportamental si a nivelului letalitatii pentru client si
ceilalti. Rezultatul evaluarii reprezinta baza pe care se face trierea clientilor spre:

a) internare imediata si medicatie;

b) interventie psihologica pe termen scurt;

c) psihoterapie si interventie pe termen lung;

d) directionarea spre servicii specializate in problemele specifice ale clientului sau nici o
referire.

In momentul in care clientii sunt intr-o stare de criza stabilirea interventiei se face pe baza
rezultatului trierii acestora. Bengelsdorf si colab., (1984) au dezvoltat un instrument, Scala de Triere in
Criza (CTRS- Crisis Triage Rating Scale), pentru a evalua riscul letalitatii la pacientii cu tulburari
psihiatrice. Ulterior aceasta scala a fost validata de catre Turner si Turner, (1991). In functie de rezultatele
obtinute, decizia consilierului presupune doua directii: internarea de urgenta si tratamentul fara internare.
In folosirea CTRS se evalueaza trei domenii principale de functionare: periculozitatea, sistemul de suport
si abilitatea de a colabora. Fiecare dintre aceste domenii sunt evaluate de la 1 (risc crescut) la 5 (risc
scazut), iar rezultatele evaluarii fiecaruia domeniu sunt adunate. Clientii care au scor sub 9 sunt
directionati spre internare, iar cei care obtin un scor mai mare sunt directionati spre tratament fara
spitalizare. In acest curs este prezentata o forma a acestei scale adaptata de catre Liese (1995) si care
include trei posibilitati spre care pot fi directionati clientii:

(a) Tratament psihiatric de urgenta

Aceasta decizie este luata cand clientii manifesta simptome psihiatrice acute cu o deteriorare
semnificativa si cu un potential letal ridicat (ex. depresie cu ideatie suicidara, psihoze acute, episod
maniacal- scoruri mai mici de 9). Aceste persoane se vad pe sine, ceilalti si lumea din jur extrem de
distorsionat si indeplinesc criteriile unei tulburari psihiatrice. Interventia implica spitalizarea, protectia
pentru a nu se rani pe ei insisi sau pe ceilalti, medicatie si izolare.

(b) Psihoterapie/consiliere de lunga durata

Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta simptome psihiatrice acute cu o anumita
deteriorare dar nu severa, si fara potential letal. Dupa ce clientul trece prin faza de evaluare si interventie
in criza, ii este recomandata psihoterapia pe termen lung.

(c) Suport emotional, educare si consiliere in criza

Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta reactii care pot fi considerate normale prin
raportarea la evenimentul precipitant, fara a fi prezenta o deteriorare majora si un risc letal ridicat. Nu se
face nici o trimitere dupa terminarea interventiei in criza, deoarece clientul nu prezinta risc pentru o
deteriorare pe termen lung. Persoanele care sunt incluse in aceasta categorie au un beneficiu maxim in
urma interventiei in criza (Liese, 1995).

Consideram ca abilitatea de a face trierea clientilor in stare de criza este o prerechizita care precede
orice interventie psihologica si care este necesara oricarui specialist care se confrunta cu astfel de situatii.
De aceea am ales includerea scalei CTRS la sfarsitul acestui capitol pentru facilitarea procesului de
evaluare. Aceasta scala nu este validata si etalonata pe populatie romaneasca, de aceea are un scop
didactic si orietativ, evaluarea in criza presupunand cunostinte si pregatire de specialitatate in psihologie
clinica si interventie in criza.

Chiar daca CTRS este extrem de utila pentru a stabili letalitatea si a informa rapid decizia
consilierului, discriminarea pe care o face este foarte grosiera. De aceea sunt prezentate in continuare
elementele specifice care sunt incluse in evaluarea clientului in criza. In cele ce urmeaza vom descrie
elementele esentiale care sunt urmarite in evaluare:

1.1. Severitatea crizei

Gradul de severitate a crizei afecteaza resursele de coping, iar nivelul acestora determina directia in care
se intervine. Intinderea temporala a crizei determina timpul alocat de catre consilier pentru restabilirea
starii de echilibru. Severitatea crizei este evaluata atat din punctul de vedere al clientului (cat de grava
considera clientul ca este starea lui) cat si din cel al consilierului. Evaluarea consilierului vizeaza
functionarea cognitiva, afectiva si comportamentala a clientului.
a) Starea cognitiva:

Evaluarea la nivelului cognitiv are ca scop oferirea raspunsului la urmatoarele intrebari:

 Cat de realist si de consistent gandeste persoana?

 Cat este de deschisa persoana la schimbarea credintelor irationale pe care le are despre situatie?

 De cat timp dureaza convingerile irationale?

In urma raspunsului la aceste intrebari consilierul determina cum poate sa ajute clientul in
schimbarea gandurilor irationale care exacerbeaza criza.

b) Starea afectiva:

Scopul este evaluarea reactivitatii emotionale si a aspectului patologic al starii afective. Emotiile
disfunctionale sunt cel mai adesea primul semn al dezechilibrului (lipsa controlului sau detasarea).

Evaluarea afectiva are ca scop raspunsul la doua intrebari:

 Este raspunsul emotional congruent cu situatia sau este atipic?

 Raspunsul pe care-l are persoana indica negare sau evitare?

c) Comportamentul / Activitatea psihomotorie:

Evaluarea comportamentului este un prim indiciu pentru initierea planului de actiune. Cele mai
folositoare alternative pentru persoana aflata in criza sunt cele prin care se initiaza activitati concrete si
imediate. Intrebari care ajuta in restabilirea unui comportament constructiv:

 Ce ati facut in situatii similare trecute si v-a fost util?

 Ce credeti ca ar trebui sa intreprindeti astfel incat sa controlati mai bine situatia?

 Ganditi-va la cel putin o persoana care ar putea sa va sustina in depasirea acestei crize.

1. Evaluarea nivelului curent al starii emotionale

Scopul este stabilirea:

1.1) cronicitatii crizei si a

1.2) nivelului resurselor de coping de care dispune clientul

1.1) Cronicitatea: se stabileste masura in care criza este acuta sau cronica.
a) Crizele acute:

 necesita interventia directa, imediata pentru restabilirea echilibrului;

 dupa stabilirea starii de echilibru clientul poate folosi independent suportul social si mecanismele
de coping.

b) Crizele cronice:

 necesita directionarea spre consiliere de lunga durata;

 construirea suportului social si a unor noi strategii de coping sau reconsolidarea celor mai vechi,
etc.;

 se impart in trei categorii: cronice, de lunga durata si trans-crize.

Durata unei crize se intinde de obicei intre sase-opt saptamani, dupa care starea de distres se
diminua. Totusi se pot intalni situatii in care aceasta dureaza mai mult, cum este cazul crizelor de lunga
durata, sau se pot croniciza, starea de criza permanentizandu-se la o intensitate si severitate mai redusa.

O categorie speciala de crize cronice este reprezentata de catre trans-crize. Acestea se refera la
situatiile in care ulterior unei stari de criza, cand problema pare sa se fi rezolvat si persoana revine la un
nivel de functionare optim, starea de criza se reactiveaza la confruntarea cu anumiti stresori. De exemplu,
adultii care au fost abuzati sexual in copilarie, vor trai astfel de trans-crize in momente stresante ale vietii
cum ar fi concedieri, divort, etc. Aceste trans-crize pot sa apara in timpul consilierii de lunga durata, chiar
daca este focalizata pe alte probleme (de exemplu, un client care avea probleme de comunicare la locul de
munca, ajungandu-se la rezolvarea problemelor legate de dependenta de ceilalti, care era factorul principal
in problema de comunicare a trait o stare de trans criza cand si-a amintit ca la varsta de 6 ani a fost
abandonat de catre parinti pentru ca "era rau", ulterior fiind crescut de catre bunici cativa ani). Este foarte
important ca in momentul in care este confruntat cu trans-crize, consilierul sau terapeutul sa adopte o
pozitie si o interventie adaptata unei stari de criza, schimband specificul interventiei de termen lung si
focalizandu-se asupra crizei.

1. Nivelul resurselor de coping de care dispune clientul

Care este nivelul perceput al potentialului de coping? Cu cat nivelul de neajutorare si expectante
negative este mai mare cu atat mai urgenta este interventia.

Intrebari pentru stabilirea nivelului curent al resurselor de coping:

Imaginati-va cum sunteti dupa ce criza s-a rezolvat. Spuneti-mi ce credeti ca veti face si cum credeti ca va
veti simti? Clientii care au un nivel foarte scazut al resurselor de coping nu reusesc sa vada cum vor fi
dupa ce criza se rezolva sau nu-si pot imagina ca vor iesi din aceasta stare.

Cum credeati ca veti face fata acestei situatii inainte ca criza sa devina atat de accentuata?
1.3. Evaluarea alternativelor

 Care sunt solutiile disponibile ce pot sa ajute clientul sa revina la o stare de stabilitate
emotionala?

 Care sunt resursele institutionale, sociale, vocationale si personale?

 Care sunt punctele de blocaj spre revenirea la o stare de stabilitate?

 Cine ar putea fi persoana apropiata celui aflat in criza care sa-l asiste?

1.4. Evaluarea potentialului letal

Crizele nu implica intotdeauna contemplarea suicidului, dar de fiecare data aceasta posibilitate trebuie
examinata. Majoritatea celor care vor sa se sinucida dau indicii ce atrag atentia asupra acestui fapt, iar
daca percep lipsa ajutorului, criza se poate exacerba.

1.5. Sumar

Una dintre problemele specifice situatiei de criza este lipsa timpului pentru colectarea si analiza
informatiilor necesare. Consilierii experimentati aduna toate informatiile relevante despre client,
modificand evaluarea si raspunsul dat in functie de informatiile care apar pe parcurs. Evaluarea crizei este
un proces continuu si central care se termina doar in momentul in care persoana este restabilita.

1.7. Scala de evaluare in criza (adaptata dupa Bengelsdorf si colab., 1984)

Incercuiti cifra fiecarui item care corespunde situatiei clientului.

A. PERICOL

1. Exprima sau halucineaza idei suicidare sau a avut incercari serioase in aceasta privinta. Tendinte violente sau
impulsive neprevazute.
2. Idem 1, dar ideatiile sau comportamentul sunt egodistonice, dar nu exista semnalmente curente.
3. Exprima idei suicidare/homicidale cu ambivalenta sau a avut doar gesturi lipsite de efect. Impulsul controlului
chestionabil.
4. Cateva ideatii sau comportamente suicidale/homicidale, dar este clar ca doreste si este capabil sa-si controleze
comportamentul.
5. Nu exista idei sau comportamente suicidare/homicidale. Nu exista o istorie a unor comportamente violente sau
impulsive.

B. SISTEM DE SUPORT

1. Nu are prieteni, familie sau rude. Nu se poate asigura imediat suportul necesar.

Poate fi mobilizat un oarecare suport, insa acesta va fi limitat in ceea ce priveste eficienta

3. Sistem de suport potential, dar exista dificultati in mobilizarea acestuia.

4. Familie sau prieteni interesati, dar exista intrebari in privinta dorintei sau abilitatilor acestora de a ajuta.

5. Familie sau prieteni interesati care pot oferi suportul de care este nevoie.
 C. ABILITATEA DE A COOPERA

1. Incapabil sa coopereze, sau refuza sa coopereze.

2. Arata un oarecare interes sau intelege eforturile facute in favoarea lui.

3. Accepta pasiv manevrele de interventie.

4. Doreste sa fie ajutat, dar este ambivalent sau motivatia nu este destul de puternica.

5. Cauta activ tratamentul dorind si fiind capabil sa coopereze.

SCOR TOTAL :

CRIZA DEFINITIE SCOPURI TIPURI DE SERVICII

CRIZADE Singuratate, lipsa Promovare, preventie, Servicii de suport, suport
INTENSITATE SLABA suportului, crize de interventie timpurie familial, prieteni, etc.
personalitate non acute
(scor 13-15)
CRIZA DE Criza psihosociala. Interventie timpurie, Interventie de scurta si de
INTENSITATE MEDIE decompensare timpurie restabilizare lunga durata de specialitate
(nu necesita spitalizare)
(scor 10-12)
CRIZA GRAVA Decompensare acuta. Control, stabilizare, Servicii de urgenta,
Episoade psihotice, tratament spitalizare, tratament
(scor 1-9) suicidale, homicidale medicamentos

Nota:Aceasta scala este prezentata in scop didactic si orientativ si nu este adaptata si

validata pe populatia romaneasca.

Conceptualizarea problemei

Se refera la explicatia data reactiilor de criza sau problemelor clientului (pentru detalii in ce
priveste conceptualizarea consultati modulul 2). Criteriile pe care trebuie sa le indeplineasca
conceptualizarea in criza sunt:

 sa fie simpla si coerenta;

 sa explice comportamentul si problemele din trecut;

 sa anticipe probleme posibile sau viitoare;

 sa cuprinda lista de probleme ierarhizata in functie de prioritatile prezente (stabilita colaborativ);

 sa se focalizeze pe problemele prezente si nu asupra tuturor problemelor pe care le are clientul;

 sa sugereze disputarea credintelor dezadaptative indirect si intr-o maniera socratica.

3. Strategii de interventie si consiliere in criza

Interventia psihologica in criza

In sens larg, interventia in criza se refera la modificarea factorilor psihologici care predispun la, si
determina reactiile de criza, in scopul rezolvarii acesteia. In sens restrans vizeaza interventia imediata in
scopul restabilirii nivelului de functionare de dinaintea crizei.

3.1. MODELUL CELOR SASE STADII ALE INTERVENTIEI IN CRIZA (James & Gilliland, 2001)

Acest model de interventie poate fi utilizat dupa ce rezultatul evaluarii a indicat ca nu este vorba
de o problema psihiatrica si cand semnele si simptomele pot fi relationate cu evenimentele care au
precipitat criza. Este un model care specifica componentele generale ale interventiei in criza.

Pasul 1: DEFINIREA PROBLEMEI

Se refera la definirea si intelegerea problemei clientului.

 se face din perspectiva clientului;

 necesita folosirea deprinderilor de ascultare activa si reflexiva pentru a stabili daca

problemele sunt rezultatul situatiei de criza;

 se evita responsabilizarea clientului;

 permite clientului sa isi exprime convingerile si emotiile;

 se focalizeaza atat pe aspectele verbale cat si pe cele non-verbale.

Pasul 2: STABILIREA SIGURANTEI PERSOANEI

Minimizarea pericolului fizic si psihic fata de sine si ceilalti reprezinta elementul principal al
interventiei in criza si se realizeaza pe tot parcursul interventiei, evaluarii, ascultarii si planificarii.
Stabilirea sigurantei persoanei:

 necesita colaborarea cu persoana in criza;

 se exprima explicit preocuparea pentru siguranta si starea de bine a clientului;

 se identifica solutii temporare pentru stabilirea sigurantei (de exemplu, daca pozitia
consilierului este pentru spitalizare atunci trebuie exprimat clar ca ceea ce este important este
viata si siguranta persoanei si nu se asuma nici un risc in aceasta privinta).

Pasul 3: OFERIREA SUPORTULUI

 acest pas se refera la comunicarea faptului ca consilierul este o persoana "careia ii pasa"
de viata clientului. Atitudinea esentiala este acceptarea neconditionata, chiar daca nu exista
un raspuns pozitiv din partea clientului;

 identificarea oricarei persoane care poate reprezenta suport pentru client.

Pasul 4: EXAMINAREA ALTERNATIVELOR

Se refera la identificarea unor solutii la problemele care au precipitat criza. In aceasta etapa,
clientii sunt ajutati sa recunoasca ca sunt mai multe solutii disponibile si ca anumite alegeri sunt mai bune
decat altele.

Exista trei tipuri de alternative care trebuiesc cautate:

(1) situatii suportive, care se refera la situatiile si persoanele care au reprezentat suport
afectiv in trecut sau in prezent;

(2) mecanisme de coping - sunt acele actiuni, comportamente sau resurse din mediu care
pot fi folosite de catre client pentru a depasi criza (ex. daca lipsa locuintei este o
problema, se cauta o solutie pentru a gasi un adapost social. Daca persoana nu are
mijloace de subzistenta, se contacteaza autoritatile locale care pot oferi ajutor social in
astfel de cazuri;

(3) pattern-uri constructive de gandire- sunt modalitati diferite de cele prezente de a

percepe problemele, si care pot reduce nivelul de stres si anxietate.

Sugestii pentru consilier:

 nu oferiti toate alternativele pe care le gasiti;

 oferiti alternative realiste si potrivite situatiei.

Pasul 5: REALIZAREA PLANULUI DE ACTIUNE

Se refera la etapa prin care se stabileste un plan clar si detaliat pentru rezolvarea problemelor si
nevoilor imediate. Acest plan trebuie sa fie notat sau inregistrat dat fiind faptul ca persoanele in criza au
dificultati in a-si aminti detaliile discutiilor anterioare.

Pasul 6: OBTINEREA ANGAJAMENTULUI SI CONSIMTAMANTULUI

 Este un element esential care trebuie formalizat si este indicat sa fie in forma scrisa;

 Presupune notarea solutiilor si planurilor stabilite de comun acord si oferirea unei copii;

 Pentru a intari importanta acordului/contractului este indicata folosirea unui martor;

 Daca este posibil si este implicat suicidul se elaboreaza un contract contra-suicid.

3. STRATEGII DE INTERVENTIE IN CRIZA:

Sunt utilizate mai multe tipuri de strategii:

Strategii non-directive

 Bazate pe paradigma consilierii orientate pe client;

 Se folosesc in cazul unor crize usoare sau la un nivel scazut de severitate;

 Sunt utile in cazul in care clientii dispun de resurse de coping.

Strategii colaborative

 Se refera la colaborarea in descrierea problemei, generarea alternativelor si implementarea unui

plan de actiune;

 Se aplica cand strategia non-directiva nu este posibila datorita severitatii crizei si a resurselor de
coping deficitare;

 Clientul are resurse pentru colaborare.

Strategii directive

 Se folosesc atunci cand criza este severa si clientul nu are strategii de coping;

 Nivelul de risc al letalitatii este ridicat;

 Consilierul defineste problema, cauta alternative, si directioneaza clientul spre anumite actiuni
specifice;

 Consilierul preia controlul, autoritatea si responsabilitatea pentru situatie.

Tipuri de clienti pentru care este necesara strategia directiva:

1. Clienti care necesita internarea datorita abuzului de substante sau a unei tulburari organice;
2. Clienti cu depresie severa;
3. Clienti in stare severa de soc, doliu sau pierdere;
4. Clienti care au un nivel de anxietate atat de ridicat incat nu pot functiona decat dupa ce acesta
scade;
5. Clienti care reprezinta un pericol pentru ei sau pentru altii.

3.3. ETAPELE INTERVENTIEI COGNITIV COMPORTAMENTALE IN CRIZA (Datillio si

Freeman, 2000)

Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe asumptia ca reactiile de criza (reactiile

emotionale, comportamentale, fiziologice si cognitive acute) nu apar datorita evenimentelor extreme (ex.
pierderi, divort, abuz, incendii etc.) ci modului distorsionat in care clientul le interpreteaza si le evalueaza.
Diminuarea crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari distorsionate. Restabilirea starii
initiale se face dupa ce situatiile de urgenta si pericol fizic au fost eliminate sau rezolvate.
Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:

1. Evaluarea stari de urgenta si a pericolului in situatia de criza;

2. Evaluarea resurselor de coping cu care clientul poate face fata crizei;
3. Generarea unor alternative la gandurile, perceptiile si comportamentele dezadaptative ale
clientilor.

a). STABILIREA SI DEZVOLTAREA RELATIEI TERAPEUTICE

1. Stabiliti agenda incluzand: prezentarea proprie, la ce va asteptati sa obtineti sau sa atingeti prin
evaluare, posibilitatea de a include si membrii ai familiei daca este necesar;
2. Adoptati o atitudine non-critica (vezi atitudini ale consilierului-modul I);
3. Structurati ceea ce spune clientul pentru a face problema mai clara;
4. Folositi metafore pentru a oferi o intelegere asupra crizei (te simti ca intr-o gaura neagra, inghitit,
tunel etc.);
5. Reflectati limbajul, vocea si comunicarea non-verbala;
6. Folositi o voce sigura;
7. Mentineti contactul vizual;
8. Nu transmiteti emotii de surpriza, dezgust sau alte reactii negative;
9. Fiti consistent cu stilul clientului (daca este intr-o stare maniacala nu este indicat sa vorbiti calm si
rar);
10. Stabiliti limite clare;
11. Investigati istoricul pacientului si strangeti informatii in timp ce mentineti legatura cu acesta.

b). EVALUAREA INITIALA A SEVERITATII SITUATIEI DE CRIZA

1. Evaluati pericolul fizic din situatie (a clientului si celorlalte persoane).

Asistati clientul in identificarea problemei specifice pe care o are. Acest lucru il faceti prin
parafrazare si sumarizare structurata. Confuzia si dezorganizarea clientilor ii impiedica sa defineasca
problemele. Consilierul ii asista in focalizarea pe domeniile specifice din care au aparut problemele
acestora, mai degraba decat sa ramana focalizat pe simptome. Focalizarea pe probleme ajuta in diminuarea
arousal-ului si a simptomelor. Este important ca inainte de a discuta problemele specifice sa se faca o lista
pentru a nu pierde din vedere probleme care pot reprezenta un pericol pentru client.

c). EVALUAREA SI MOBILIZAREA RESURSELOR DE CARE DISPUNE CLIENTUL

1. Identificati retelele de suport, prietenii, familia, comunitatea religioasa, grupuri de suport, etc., ce pot fi
puse la dispozitia persoanei;

Identificati reteaua de suport inca din faza de evaluare pentru a activa si modifica credintele legate de
coping;

3. Ajutati in identificarea resurselor interne ale clientilor care au fost sau pot fi ignorate din cauza
schemelor cognitive;

4. Reamintiti crizele sau dificultatile anterioare pe care a reusit sa le depaseasca;

5. Cereti-i sa-si imagineze cum o alta persoana ar depasi problema, de exemplu intrebandu-l: "Cum ar
putea X sa faca asta?", Cum ar face fata acestei situatii prietenul tau cel mai bun?".
Pe scurt, mobilizarea abilitatilor de coping se refera la:

 reconsiderarea si activarea resurselor si abilitatilor de coping pe care le are clientul

 dezvoltarea unor noi abilitati de coping

- tehnici de control al respiratiei, de relaxare

- tehnici de control al gandurilor (stop thinking, distragerea atentiei)

- comunicarea si exprimarea emotiilor

 asigurarea suportului social

d). DEZVOLTATI IMPREUNA CU CLIENTUL UN PLAN DE ACTIUNE

1. Cereti angajamentul clientului pentru planul de actiune;

2. Aduceti suport suplimentar sau alte persoane pentru a-l motiva sa realizeze planul;
3. Directionati clientul cu privinta la: optiunile de tratament, apelarea serviciilor, sau oferirea altor
servicii care pot reprezenta un sprijin;
4. Folositi imageria (cereti-i sa-si imagineze ca realizeaza scopurile propuse, sa se vada cum incearca
si termina cu succes sarcinile propuse);
5. Fiti specific si concret in identificarea planurilor si a scopurilor.

e). TESTATI NOILE IDEI SI ACTIUNI

1. Verificati cum decurge planul stabilit

2. Evaluati strategiile folosite
3. Redefiniti strategiile daca nu sunt potrivite
4. Cereti feed-back din partea persoanelor de suport in definirea scopurilor
5. Cereti feed-back din partea persoanelor de suport pentru a verifica daca reuseste sa-si
indeplineasca scopurile

3.4. Ghid pentru interventia in situatii de urgenta

Un element esential al interventiei in criza este reprezentat de interventia in situatiile de urgenta.

Acestea includ incercarile de suicid, comunicarea lui si riscul crescut spre acesta, acte de violenta fizica,
abuz sexual si alte traume, comportament dezorganizat si episod psihotic, efecte nocive datorate
consumului/abuzului de substante. Acest ghid circumscrie pasii care trebuie urmati de catre consilier in
aceste situatii, atat in consilierea fata in fata cat si in cea la telefon.

1. Inregistrati adresa clientului;

2. Verificati numarul de telefon in caz ca veti avea nevoie sa sunati clientul;

3. Trimiteti clientul la cel mai apropiat ambulatoriu daca au fost incercari de suicid;

4. Incercati sa verificati cantitatea de medicamente sau gravitatea ranilor spuse de catre client. Este foarte
probabil sa minimizeze gravitatea acestora.
5. Intrebati clientul despre modul particular in care a incercat sa se sinucida (ce medicamente a folosit, ce
cantitate, cand, ce a folosit ca sa-si taie venele, unde sunt facute ranile etc.)

6. Ascultati cu atentie sau observati semnele care pot indica incercari sau intentii de sinucidere
(dezorganizare, ezitari, dificultati de respiratie, etc.);

7. Daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sunati la 961.

8. Informati echipele de urgenta daca clientul are acces la arme de foc sau daca are ideatie paranoida sau
homicida;

9. Daca suspectati ca clientul va renunta in timp ce sunati serviciul de urgenta, incercati sa-l tineti la
telefon sau in camera pana cand acestea ajung;

10. Daca clientul poate tolera faptul ca au fost chemate serviciile de urgenta, informati-l ce intentionati sa
faceti. Deoarece clientul a apelat sau a venit primul, se va simti mai eliberat stiind ca ajutor este pe drum;

11. Daca clientul este dezorganizat si confuz, ajutati-l sa se focalizeze pe intrebarile inchise pe care le
puneti;

12. Puneti intrebari inchise care nu accentueaza distresul clientului. Exemplu: "Iti voi pune cateva
intrebari ca sa-mi dau seama ce se intampla. As vrea sa te concentrezi asupra intrebarilor pe care le
pun..Ok? Hai sa incepem prin a-mi spune unde locuiesti? Cati ani ai? Esti singur? Ai luat medicamente?"
Puneti intrebari scurte si la subiect in timp ce evaluati pericolul situatiei;

13. Stabiliti limite clare: daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sau este un pericol pentru el
sau ceilalti, spuneti-i ca doriti sa vorbiti cu un membru al familiei. Daca nu este de acord, spuneti-i ca
sunteti nevoit sa sunati la urgente sau la politie. Nu va lasati pacaliti de mesajul: "Nu sunt sigur ca-mi voi
face rau dar nu voi pleca nicaieri. Stabiliti limite: Sau mergi la urgente sau voi suna politia;

14. Daca sunati la urgente, asigurati-va ca va dati numele complet, profesia, si numarul de telefon;

15. Daca un adolescent suna pentru o urgenta asigurati-va ca ii veti spune sa lase usa deschisa pentru
politie sau ambulanta;

16. Daca un client are ideatie paranoida sau homicida asigurati-va ca sunteti in apropierea usii (mai
aproape de usa decat persoana respectiva) si informati-i pe ceilalti;

17. Daca evaluati o persoana cu ideatie paranoida identificati daca aceasta are nevoie de protectie.
Exemplu de intrebari: Ai simtit vreodata nevoia sa te aperi de cei care te urmaresc? Sau v-ati protejat
vreodata de vecinii despre care credeati ca va vor face rau?

Dupa ce clientul a ajuns in camera de urgenta considerati urmatoarele sugestii:

1. Informati personalul de urgenta despre client: ce medicatie a folosit sau ce probleme medicale are
clientul. Sa fiti disponibil intrebarilor pe care le au acestia.

Daca urmatoarele situatii se aplica:

Contactati psihiatrul pe care clientul il consulta;

3. Contactati medicul de urgenta pentru a-l informa despre situatie;

4. Contactati casa de asigurari a clientului.

3.5. Modificarea distorsiunilor cognitive

In modelul cognitiv, distorsiunile cognitive reprezinta elementul principal pe care se axeaza

interventia pentru restabilirea starii initiale si diminuarea reactiilor de criza (vezi modului I). Distorsiunile
cognitive se refera la acele ganduri si procese informationale prin care se reflecta in mod eronat situatiile
din realitatea externa sau interna (pentru detalii vezi modulul I). Adesea, repetarea lor indica prezenta unei
scheme cognitive a carei activare probabil a declansat reactiile de criza.

Modificarea acestora in criza comporta urmatoarele caracteristici:

- evitarea responsabilizarii clientului. Acesta se identifica cu problemele si cu modul distorsionat de

gandire. A-i transmite mesajul ca gandirea lui este distorsionata nu face altceva decat sa-i invalideze
persoana si cea mai probabila reactie va fi de rezistenta.

- disputarea acestora se face indirect adesea punctand doar evidentele contrare intr-un cadru de explorare a
alternativelor;

- colaborarea este esentiala si este contraindicata orice disputare directa pe pozitii contrare ale
consilierului si clientului.

Tipuri de distorsiuni cognitive:

1. Gandirea "tot sau nimic": Situatiile sunt vazute fie in alb, fie in negru. De exemplu,"daca ceilalti
spun ceva neplacut, atunci sunt niste persoane rele", "Daca eu nu fac intotdeauna totul perfect, inseamna
ca sunt un incapabil","E de ajuns o singura greseala iar ceilalti vor crede ca sunt prost." Sau voi reusi, sau
voi fi un ratat". Consilierul trebuie sa raspunda astfel incat sa transforme aceasta distorsiune intr-o
evaluare moderata si gradata. De cele mai multe ori modificarea acestei distorsiuni este minimala si este
indicata acceptarea pozitiei clientului cu incercari minime de modificare.

2. Suprageneralizarea: Consecintele unui singur eveniment neplacut se rasfrang asupra mai multor
situatii. De exemplu: "Intotdeauna gresesc. Nu sunt in stare de nimic !" "Tot ceea ce fac este o greseala".
In acest caz se puncteaza evidentele contrare. Este important sa se realizeze dupa validarea reactiilor
clientului.

3. Filtrajul mental: Alegerea unui singur detaliu al situatiei si extragerea unor concluzii pornind de
la el. De exemplu, daca intr-o zi nu primesti un telefon de la un prieten, tragi imediat concluzia ca: " Nu-i
pasa de mine." Sau, daca in timp ce vorbesti cu cineva, observi ca acea persoana casca, tu tragi automat
concluzia ca il plictisesti.

4. Rationamentul emotional: "Deoarece ma simt ratat inseamna ca sunt un ratat", "Cred ca trebuie sa
arat bine ca sa am prieteni si asta este o realitate". Mobilizarea clientului pentru a aduce dovezi care sustin
aceasta distorsiune poate modifica acest stil irational.

5. Minimalizarea si ignorarea succeselor: Se refera la ignorarea unei experiente pozitive, ca si cum

ea nu ar conta. In acest fel clientul nu face altceva decat sa-si mentina un anumit gand negativ, care este
insa in contradictie cu experienta sa de viata. De exemplu: la locul de munca ai reusit sa te impui,
propunand o idee buna, dar tu "uiti" acest lucru, iar la sfarsitul zilei iti spui: "Inca o zi pierduta, in care nu
am fost in stare sa fac nimic."

6. Saltul la concluzii: Interpretarea negativa un eveniment, chiar si atunci cand nu sunt suficiente
informatii despre acesta. Sunt doua tipuri principale ale acestei distorsiuni:

"Citirea gandurilor altor persoane": Pornind de la anumite gesturi sau cuvinte, clientul ajunge sa
interpreteze comportamentul unei persoane intr-un anumit fel, fara insa a verifica daca concluziile sale
sunt corecte. Exemplu: "Daca nu-mi zambeste, inseamna ca nu-i place de mine". Ei cred ca sunt
incompetent", "Stiu sigur ca nu ma iubeste".Modificarea acestei distorsiuni se poate face prin investigarea
dovezilor pentru "abilitatilor" lor de citire a gandurilor celorlalti.

Greseala prezicatorului: Clientul anticipeaza ca lucrurile vor fi bune sau rele si este convins ca predictiile
lui se vor adeveri. Se listeaza evidentele contrare si se propune un experiment comportamental.

7. Gandirea catastrofica : Clientul exagereaza importanta anumitor evenimente, sau a unor aspecte ale
acestora, in timp ce le ignora pe altele."Daca voi iesi din casa va fi groaznic" "daca voi incerca sa cer
ajutorul voi fi respins si e groaznic". Pacientului i se poate sugera sa elaboreze un continuum al dezastrelor
si sa identifice care sunt consecintele specifice ale catastrofei. Este important sa se accentueze
mecanismele de coping in situatia "catastrofica" prin amintirea unor situatii similare pe care le-a depasit.

8. Folosirea lui "trebuie": Astfel de expresii ne limiteaza foarte mult actiunile ("trebuie sa fac asta",
« trebuie sa ma asculte », « trebuie sa reusesc »), iar nerealizarea obiectivelor pe care ni le propunem
atunci cand spunem « trebuie », ne face sa ne simtim vinovati, frustrati, furiosi. De multe ori TREBUIE
arata faza de negare mai ales cand evenimentul care tocmai s-a intamplat este vazut ca un eveniment ce nu
trebuia sa se intample. Disputarea lui "trebuie" poate ajuta clientii sa deosebeasca dorintele lor de
expectantele rigide si regulile pe care le fac.

9. Personalizarea: Clientul se vede ca fiind cauza unor evenimente neplacute pentru care nu este de fapt
responsabil. Se puncteaza evidenta care arata implicarea celorlalti in situatiile problema.

Intrebari care favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive:

Urmatoarele intrebari favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive prin procesul de disputare:

 Am putea sa vedem situatia si altcumva? Te-ai gandit si la alte explicatii?

 Ce cred ceilalti despre tine?

 Ceea ce spui se bazeaza pe ceea ce simtiti sau pe ceea ce faci/ ai facut? De cele mai multe ori, in cazul
persoanelor cu anxietate puternica, se intampla urmatorul lucru: ei afirma ca nu pot face fata unor
situatii deoarece se simt anxiosi si ignora faptul ca in situatiile respective au comportamente adecvate,
care ii ajuta sa iasa cu bine din acea situatie.

 Standardele tale sunt la fel de ridicate si referitor la ceilalti? Ceilalti reusesc sa atinga ceea ce vrei tu?
Astfel de standarde nerealiste ar fi: "Trebuie sa fiu cel mai bun intotdeauna", "Trebuie sa fiu perfect",
"Nu am voie sa gresesc".

 Mai sunt si alte lucruri importante in aceasta problema? Multe persoane in criza "uita" adesea (mai
ales atunci cand trebuie sa faca fata unei situatii mai dificile) faptul ca s-au descurcat bine in diverse
situatii similare.
 Te conduci dupa principiul "totul sau nimic"? De multe ori persoanele in criza evalueaza in termeni
de alb sau negru: "Daca sotul m-a parasit, inseamna ca voi ramane singura pentru totdeauna".

 Ce s-ar intampla daca lucrul de care te temi ar avea loc? Deseori, persoanele in criza nu se gandesc
foarte detaliat la ce s-ar intampla cu adevarat daca fricile sau ingrijorarile lor s-ar concretiza. Incercati
sa faceti clientul sa vada fricile in detaliu, sa le analizeze cat mai amanuntit si va constata ca, de fapt,
acestea nu sunt chiar asa de dezastruoase cum le credeau.

 Cum crezi ca vor fi lucrurile peste cateva luni sau ani? Cum te vezi pe tine peste cateva luni sau ani?
Daca ajutati clientul sa priveasca lucrurile in perspectiva, poate gasi mai usor modalitati de a trece
peste ele fara sa considere ca situatia de criza in care se afla reprezinta sfarsitul lumii.

 S-a intamplat vreodata sa te astepti la un anumit lucru si acesta nu s-a intamplat? De exemplu, daca
anticipeaza ceva neplacut, atunci crede automat ca acel lucru cu siguranta se va intampla. (acest lucru
e foarte des intalnit in cazul reactiilor de anxietate).

 S-a intamplat sa treci peste situatii similare? Este foarte util sa treci in revista modalitatile prin care a
facut fata unor situatii similare in trecut.

3.6. Tehnici cognitiv comportamentale de interventie in criza:

Tehnicile de interventie in criza pot fi clasificate in trei categorii in functie de nivelul la care se
intervine (vezi modulul I). Tehnicile de interventie la nivelul cognitiv sunt:

a).Tehnici de rezolvarea a problemelor, negociere etc. prin care se intervine asupra problemelor practice
care au precipitat criza. Clientul este invatat cum sa rezolve situatiile (cum sa comunice problema cuiva
care il poate ajuta, rezolvarea de probleme, etc.)

 tehnica rezolvarii de probleme

 antrenament asertiv

b).Tehnici de restructurare cognitiva care vizeaza modificarea interpretarilor si evaluarilor

dezadaptative care au generat reactiile emotionale, astfel diminuandu-se starea de criza.

 Tehnici de disputare: empirica, logica si pragmatica

 Explorarea semnificatie unei situatii
 Tehnica reatribuirii
 Examinarea alternativelor si optiunilor
 Decatastrofarea
 Reframing-ul
 Dialogul socratic
 Folosirea paradoxurilor
 Tehnica scalarii

Restructurarea cognitiva in criza este un proces selectiv. Nu se vizeaza identificarea si modificarea

tuturor credintelor care genereaza probleme emotionale si comportamentale clientului ci doar pe cele care
exacerbeaza si mentin criza.
Restructurarea cognitiva in criza implica parcurgerea urmatorilor pasi (Reinecke, 2000):

1. Identificarea emotiei negative

2. Identificarea gandurilor si a situatiilor care au activat
aceste emotii
3. Identificarea gandurilor automate care mentin starea
emotionala acuta (La ce te gandesti si te face sa te simti
asa sau iti genereaza aceste emotii?)
4. Asistarea clientului in recunoasterea importantei
gandurilor, perceptiilor si credintelor pe care le are
asupra emotiilor sale
5. Strangerea dovezilor care sunt inconsistente si contrare
acestor credinte
6. Identificarea celei mai convingatoare dovezi impotriva
gandului sau credintei
7. Dezvoltarea unei explicatii alternative adaptiva a
situatiei activatoare
8. Asistarea clientului in observarea modului in care se
modifica starea emotionala daca accepta acest mod
alternativ de a vedea situatia
9. Dezvoltarea unui plan pentru a folosi aceste informatii
(gandurile alternative) in efortul de a face fata situatiei

c).Tehnici de inoculare a stresului prin care se ofera si se construiesc mecanisme de coping adaptativ
focalizat pe emotie.

 inlocuirea monologului negativ

 distragerea atentiei
 tehnica opririi gandurilor
 tehnici de relaxare.

Deseori este de un real ajutor sa le oferim clientilor ganduri sau fraze pe care sa le foloseasca pentru a
face fata situatiei si pentru a decatastrofa situatia. Acest lucru este posibil folosind tehnica autodialogului,
astfel, invatandu-l pe client cum sa foloseasca un autodialog adaptativ in locul autodialogului
dezadaptativ. Este foarte important ca clientii sa vada efectul acestui autodialog pentru a-l folosi cu
succes. De exemplu dupa divort, Alina a intrat intr-o stare de criza, gandurile care-i mentineau starea
fiind: "Nu mai suport, voi ramane singura toata viata, sunt o ratata". Dupa ce a vazut importanta acestor
ganduri in mentinerea starii s-a trecut la construirea unui dialog pe care sa-l foloseasca in locul celui
negativ pentru a-si reduce starea emotionala, de fiecare data cand era singura sau cand isi amintea de
divort: "Chiar daca acum sunt singura si e greu, am mai fost inainte timp de 10 ani in care am reusit sa
traiesc si sa fiu fericita asa ca voi suporta situatia". Ceea ce a ajutat-o cel mai mult a fost sa-si
reaminteasca ca sefa ei (pe care o admira) care era o femeie de succes era la fel divortata.

4. Tehnici de construire a relatiei terapeutice

Unul dintre lucrurile esentiale ale interventiei in criza este stabilirea raportului cu persoana aflata in criza.
Acest lucru se face folosind strategiile de ascultare activa, empatie si colaborare (pentru detalii
suplimentare vezi modulul I).
Stabilirea acestui tip de relatie se poate face prin:

 Folosirea intrebarilor deschise

 Colaborare

 Empatie, congruenta si acceptare.

 Ascultare activa

Folosirea intrebarilor deschise:

Spre deosebire de intrebarile inchise, cele deschise lasa oportunitatea exprimarii propriilor probleme prin
propozitii ce comunica mai multa semnificatie, pe cand cele inchise restrang posibilitatile de raspuns.

Directii pentru formularea intrebarilor deschise:

1. Cereti descrieri: Spune-mi despre, Arata-mi, In ce mod?

Focalizati-va pe planuri: Ce vei face? Cum incerci sa rezolvi? Cum te poate ajuta sa?

3. Exprimati-va dorintele proprii: As dori sa-mi spui mai multe despreSpune-mi exact ce ai vrea sa se
intample daca.?

Empatia

Pentru folosirea empatiei in relatia terapeutica se poate apela la patru strategii principale:

 Acordarea atentiei

 Reflectarea verbala

 Reflectarea non-verbala

 Tacerea ca o modalitate de comunicare a empatie

Congruenta

Congruenta este o caracteristica principala a relatie terapeutice in criza si se refera la similitudinea

dintre ceea ce gandeste, face si simte consilierul. Congruenta poate fi comunicata sau nu.

Componente ale congruentei:

 Spontaneitatea

Se refera la acea exprimare a consilierului ce nu include analiza exhaustiva a strategiilor pe care

intentioneaza sa le foloseasca. Acest lucru poate permite inlaturarea limitelor impuse de anumite
paradigme si faciliteaza actionarea in functie de situatie.
  Nondefensivitatea

Permite raspunsul adecvat in cazul amenintarilor, sau persoanelor ostile fara sa fie defensivi in fata
acestora.

 Consistenta

Se refera la lipsa sau minimizarea discrepantelor dintre ceea ce gandesc, simt, spun si comportamentul
manifest.

 Autodezvaluirea

In conditiile potrivite, autodezvaluirea permite o intarire a relatiei si sugerarea unor alternative.

Acceptare neconditionata

Se refera la acceptarea persoanei aflate in criza, chiar daca comportamentul acesteia este respins de
catre normele si valorile consilierului.

Ascultarea activa

Are functia de orientare si focalizare a atentiei pe clienti si problemele acestora.

Pentru mai multe detalii privind construirea relatiei terapeutice (vezi modulul I).

5. Sumar:

Criza se refera la o stare afectiva temporara, intensa si dezorganizata care urmeaza un eveniment
negativ. Este caracterizata in principal prin depasirea abilitatilor de a face fata situatiilor si prin
posibilitatea aparitiei unor consecinte negative sau pozitive. Interventia psihologica in criza, in sens
restrans, urmareste modificarea factorilor psihologici cu scopul restabilirii nivelului de functionare de
dinaintea crizei. Evaluarea in criza are ca element fundamental evaluarea pericolului si al letalitatii in care
se afla persoana. Se face sub forma unui triaj in functie de care se ia decizia pentru interventia necesara. In
functie de intensitatea si severitatea crizei strategii de interventie pot fi folosite nondirectiv, colaborativ si
directiv.

Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe modelul cognitiv. Acest model spune ca

reactiile de criza (reactiile emotionale, comportamentale, fiziologice si cognitive acute) nu apar datorita
evenimentelor precipitante ci modului distorsionat in care acestea sunt interpretate si evaluate de catre
individ. Diminuarea crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari distorsionate.

Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:

1. Evaluarea stari de urgenta si a pericolului in situatia de criza

2. Evaluarea resurselor de coping cu care clientul poate face fata crizei

3. Generarea unor alternative la gandurile, perceptiile si comportamentele clientilor

 Sunt cinci etape ale interventiei cognitiv comportamentale in criza: stabilirea raportului si
dezvoltarea relatiei cu clientul, evaluarea initiala a severitatii situatiei de criza, evaluarea si mobilizarea
resurselor de care dispune clientul, dezvoltarea unui plan de actiune, si testarea planului. Modificarea
distorsiunilor cognitive se face: evitand responsabilizarea clientului, indirect, adesea punctand doar
evidentele contrare intr-un cadru de explorare a alternativelor, si colaborativ fiind contraindicata orice
disputare directa pe pozitii contrare a consilierului si clientului. Stabilirea contactului si a relatiei cu
persoana aflata in criza este elementul esential pe care se construieste interventia. Aceasta este
caracterizata prin empatie, congruenta, colaborare si acceptare neconditionata.