Sunteți pe pagina 1din 16

1

Interventia psihologica de criza


12.05.2010
Regulile de baza ale interventiei de criza sunt trei: a le transmite celor afectati securitate, cat
mai repede si mai amplu, a le sta la dispozitie ca un partener empatic de discutie si de a avea
intelegere si a favoriza intelegerea pentru efectele traumei si procesul de elaborare a acesteia.

Transmiterea securitatii inseamna adesea indepartarea celor afectati de la locul nenorocirii.


Astfel, in cazul catastrofelor, locul de tratare a victimelor trebuie amplasat departe de locul in
care a avut loc catastrofa, ceea ce nu se poate realiza in practica intotdeauna. Si cei care ajuta au
nevoie de aceasta posibilitate de retragere protejata. Sentimentul de siguranta al celor afectati
poate sa fie sustinut prin contact corporal delicat, de exemplu, prin tinerea de mana. Victimele
accidentelor care se afla intr-o pozitie neajutorata trebuie sa li se spuna ca sunt in siguranta si ca
se intampla ceva, de exemplu, ca vine ambulanta.

La traumatizarea conditionata social, de exemplu, dupa accidente de circulatie sau acte de


violenta, victimele si faptasii trebuie sa fie despartiti. Numai asa victimele pot sa se simta in
siguranta.
Sentimentul de siguranta este favorizat si de informatii despre evenimentele exterioare, de
exemplu, despre evolutia bolii, in masura in care cei afectati o doresc. Cei care ajuta trebuie
mereu sa intreprinda o incercare de explicatie, apoi sa observe cu grija reactia celor afectati, care
poate fi foarte diferita, dupa cum ei se afla in stadiul de evitare sau in cel de invadare cu stimuli.
In cel din urma caz, relaxarea si linistirea trebuie sa primeze in fata informarii. In faza de negare,
cel care ajuta trebuie sa actioneze doar cu precautii si sa nu corecteze decat pozitiv, daca cei
afectati relateaza evenimentul deformat. Mecanismele de aparare trebuie intotdeauna respectate
in faza acuta, dat fiind ca ele reprezinta o incercare de autoaparare la care nu se poate renunta.

Daca este restabilit un sentiment bazal de siguranta si exista posibilitatea de a vorbi, atunci are
sens a se mijloci celui afectat intelegerea faptului ca el, prin reactia sa la stres si trauma,
raspunde pe deplin normal la o situatie absolut neobisnuita.

Cel care ajuta trebuie sa perceapa pozitiv izbucnirile afective ca manifestare a


comportamentului de aparare, si sa le insoteasca empatic. Daca cei afectati isi fac reprosuri
pentru comportmentul lor "lipsit de stapanire", pozitia de sustinere emotionala a celui care ajuta
poate actiona despovarator. In cazul incremenirii, retragerii si apatiei emotionale ale celui afectat
in faza de evitare, cel care ajuta trebuie sa stea la dispozitie doar ca posibil partener de discutie,
fara a i se impune.
Scopul unei convorbiri de sustinere este si aici acela de a favoriza procesul de elaborare, care
corespunde procesului natural de vindecare a ranilor psihice, si, pe de alta parte, de a-l impiedica
sa cada intr-una dintre extreme, fie in coplesirea emotionala neajutorata fie in negarea rigida.
Deca cei afectati capata intelegere pentru incercarile lor de a dori sa uite situatia, atunci ei sunt
adesea in stare, de la sine putere, sa reia confruntarea cu evenimentele.
2

INTERVENTIA ÎN CRIZÃ, O ALTERNATIVÃ LA PSIHIATRIA


INSTITUTIONALÃ - Radu VRASTI

Radu VRASTI*
Rezumat
Psihiatria de urgentã si ttia în crizã au apãrut si s-au dezvoltat dintr-un trunchi
comun: psihiatria comunitarã. Mai târziu, în ultimele decenii ale secolului XX,
centrele de crizã au crescut ca o alternativã viabilã la spitalizarea cazurilor
psihiatrice severe. Autorul descrie cum se identificã persoanele în crizã, mai mult
modele de interventie în crizã, elemente cheie de bunã practicã si unele protocoale
încorporate în programul de crizã. La sfârsit, cititorul gãseste elemente si standarde
utilizate în dezvoltarea serviciilor de crizã.

Cuvinte cheie: crizã, interventie, bune practici, psihiatrie comunitarã

Abstract
Emergency psychiatry and crisis intervention have emerged and developed from
the same stem, the community psychiatry. Later on, in the last decades of the 20th
century, crisis centers have grown as a viable alternative to hospitalization fpr
person with seriour mental disorders. Autor describes how to identify people in
crisis, several models of intervention in crisis, key elements of the best practice,
and some protocols that are incorporated into crisis program. In the end, the reader
could find some elements and standards used in developing community crisis
services.

Key words: crisis, intervention, best practice, community psychiatry

* MD, PhD, Huron Perth Healthcare Alliance, Stratford General Hospital, Special
Services Unite, Crisis Intervention Program, Ontario, Canada,
radu_vrasti@hotmail.com
Îngrijirea oamenilor cu tulburãri psihice care au nevoie de ajutor imediat a fost
dintotdeauna apanajul psihiatruiei de urgentã (1). Aceste cazuri se referã la
persoane care prezintã tulburãri acute ale functiilor mentale si un nivel ridicat de
periculozitate, de unde nevoia urgentã a unui rãspuns adecvat fãrã de care ar
exista un risc imediat de auto- sau hetero-agresiune (suicid, violente, homicid, etc.).
În schimb, indivizii cu o deteriorare serioasã si neasteptatã a nivelului uzual de
functionare cu pierderea consecutivã a stãrii de echilibru psihologic reprezintã
cazurile de “crizã”.

Aceste cazuri de urgentã psihiatricã si de crizã psihologicã sau emotionalã au fost


frecvent confundate si intersanjabil utilizate (2), lucru ce a condus la
suprasolicitarea serviciilor de urgentã psihiatricã, ca de ex. camera de gardã a
spitalelor de psihiatrie sau a spitalelor generale cu sectie de psihiatrie. Pentru multi
pacienti, camera de gardã functioneazã ca “un medic de familie” sui-generis si ei
3

apeleazã la acest serviciu ca un mod de a ventila problemele lor emotionale. În felul


acesta “camera de gardã” devine un loc privilegiat de apel si un filtru pentru
sistemul de îngrijire a sãnãtãtii mentale urmând ca aici sã se evalueze severitatea
problemelor prezentate si nevoia de asistentã specializatã a solicitatorilor.

Presiunea tot mai mare asupra camerei de gardã exercitatã de solicitatori si


utilizarea în exces a serviciilor spitalicesti a fãcut sã se contureze si un rãspuns
nespitalicesc la urgentele psihiatrice care sã înlocuiascã îngrijirea rezindetialã.
Primul pas a fost fãcut printr-o îmbunãtãtire a evaluãrii clinice a urgentelor si a
deciziei subsecvente asupra nevoii de internare. Astfel, s-a constatat ca multi din
cei ce apeleazã sunt de fapt “pacienti aflati cronic în crizã”. Fatã de aceasta
situatie, serviciile de urgentã au încorporat în rãspunsul lor modalitãti de detectie si
tehnici de rezolvare a crizelor, criza fiind o perturbare brutalã a existentei cotidiene.
Ulterior dezvoltarea unui sistem de rãspuns fatã de persoanele aflate în crizã a
condus la conturarea unei alternative viabile la spitalizarea persoanelor cu tulburãri
mentale care nu prezentau o recãdere a bolii ci doar o stare în care capacitatea de
coping a acestor era depãsitã. Triajul a devenit astfel o necesitate stringentã pentru
a îndrepta solicitatorii spre resursele adecvate, iar interventia în crizã s-a dovedit o
alternativã viabilã la spitalizarea multor cazuri. Confuzia se poate naste din cauzã
cã atât tulburarea mentalã cât si criza existentialã se dezvoltã pe coordonate
psihosociale. Totusi, din acest punct comun s-au dezvoltat ulterior cele douã
sisteme: psihiatria de urgentã si programul de interventie în crizã.

Psihiatria de urgentã si interventia în crizã functioneazã ca santinele pe interfata


dintre comunitate si spital sau între serviciile rezidentiale si cele ambulatorii, fiind o
oglindã fidelã a filozofiei si organizãrii serviciilor de sãnãtate mentalã. În multe
cazuri, serviciile de interventie în crizã au fãcut parte din programul de
dezinstitutionalizare si reformã a asistentei psihiatrice spitalicesti. În foarte multe
tãri programul de interventie în crizã si serviciile de crizã au fost si sunt încorporate
ca elemente cheie în reforma serviciilor de sãnãtate mentalã si în conceptual de
“cele mai bune practice” (best practices). În Ontario, Canada, loc în care autorul
locuieste si lucreazã, programul de interventie în crizã face parte din reforma
sistemului de sãnãtate mentalã (Making it Happen. Operational Framework for the
Delivery on Mental Health Services and Support) (3).

În acest document se postuleazã principiile reformei din sistemul de sãnãtate


mentalã din Ontario, dintre care amintim: clientul este în centrul sistemului de
sãnãtate mentalã, serviciile vor fi dimensionate în functie de cerintele clientului în
vederea cresterii calitãtii vietii, serviciile vor fi legate si coordonate astfel încât
clientul sã se poate misca usor dintr-o parte a sistemului în alta, serviciile vor fi
bazate pe principiile de bunã practicã.

ISTORICUL SI EVOLUTIA SERVICILOR DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ


Este foarte comun sã se spunã ca originea conceptului de interventie în crizã se
4

gãseste în lucrãrile lui Erik Lindemann care a studiat tulburãrile emotionale ale
supravietuitorilor sau membrilor de familie a celor 493 decedati într-un incendiu
dintr-un club de dans din Boston petrecut în 1942 (citat de 4). Lindemann si
colaboratorii au putut sã constate rolul important jucat personalul de îngrijire a
acestor persoane în depãsirea durerii si doliului provocat de teribilul accident.
Ulterior el a dezvoltat conceptul de crizã emotionalã exemplificat de reactiile de
doliu, de pierdere, sau fatã de situatii neas- teptate. Autorii considerã cã desi acest
fel de situatii genereazã stress la toti cei expusi, numai unii din acestia dezvoltã
crize emotionale în functie de particularitãtile lor de personalitate, experientele
anterioare sau alti factori care îi vulnerabilizeazã în fata noilor circumstante; se
poate spune cã acesti indivizi au resurse adaptative limitate, asa cum se poate
spune cã cei care nu dezvoltã crize sunt persoane reziliente sau cu capabilitate
mare de coping. Lindemann a conturat cinci faze prin care trec persoanele care
experimenteazã doliul: tulburãri somatice, retrãirea imaginii celui decedat,
vinovãtie, reactii ostile, pierderea modelelor comportamentale.

Dupã Caplan, individul este vãzut într-un continuu echilibru emotional si principalul
scop al mecanismelor de adaptare este sã-l conserve ca atare (citat de 5). Când
propriile strategii de coping sau de rezolvare a problemelor sunt depãsite de un
eveniment echilibrul se deterioreazã si apare o stare de crizã manifestatã printr-o
stare de anxietate, incertitudine, confuzie sau dezorganizare.

Dupã el, mentinerea stãrii de echilibru sau de sãnãtate mentalã depinde de stadiul
maturãrii “ego-ului” ce s-ar traduce prin capacitatea persoanei de a face fatã
stressului sau anxietãtii, gradul de recunoastere a realitãtii si repertoriul
macanismelor de coping. El descrie patru stadii ale reactiei la crizã: cresterea
tensiunii emotionale, perturbarea rutinei zilnice, aparitia depresiei si perturbarea
homeostaziei mentale sau rezolvarea crizei prin metode de coping. Rappaport (6)
defineste criza ca o deteriorare a unei stãri de echilibru emotional apãrutã în
conditiile în care individul experimenteazã un eveniment amenintãtor apãrut brusc,
o pierdere sau o provocare cãreia nu îi poate face fatã. Treptat apar primele forme
organizatorice care înglobeazã îngrijirile pentru persoanele în crizã. Primele unitãti
care au gestionat crizele emotionale au fost spitalele de zi, apoi au apãrut structuri
independente ca parte a sistemului psihiatric comunitar. De fapt, programele de
crizã s-au dezvoltat în paralel cu dezvoltarea psihiatriei comunitare si cu procesul
de dezinstitutionalizare. Programul de interventie în crizã a fost conceput încã din
anii 60 ai secolului trecut ca o alternativã la spitalizare si ca un mod de a rezolva
problemele legate de scãderea numãrului de paturi în institutiile psihiatrice; initial,
interventia în crizã a fost dedicatã persoanelor cu un statut economic precar.
Interdisciplinaritatea a fost de la început o trãsãturã a echipei programului de
intervenîie în crizã. În 1968, pendinte de spitalul de copii din Los Angeles apare
prima linie telefonicã pentru furnizarea ajutorului persoanelor în crizã, asa-zisa linie
fierbinte (hotline) care functiona 24 ore si 7 zile pe sãptãmânã oferind consiliere si
interventie scurtã. Ulterior, furnizarea telefonicã de suport persoanelor în crizã a
5

devenit o parte importantã a programului de interventie în crizã. Astãzi existã


servicii de crizã “on-line”, care furnizeazã suport prin internet, servicii mobile de
crizã care se deplaseazã la locul “victimei” sau servicii specializate de crizã, ca linii
speciale pentru persoanele suicidare sau victime ale abuzurilor (violenta familialã,
copilul abuzat, abuz sexual). Ca un numitor comun al tuturor acestor programe sau
structuri organizatorice este faptul cã ele sunt receptacolele problemelor
persoanelor care cautã un ajutor si cele care aduc resursele comunitare mai
aproape de cei care au urgent nevoie de ele.

CE ESTE CRIZA SI MODUL DE APARITIE SI DEZVOLTARE


Existã o confuzie semnaticã între criza, stress, tulburarea acutã de stress, traumã,
tulburarea postraumaticã de stress, situatie dificilã si situatie de urgentã. În putine
cuvinte se poate spune cã stressul psihic se manifestã ca o tensiune, presiune sau
încordare aparutã în conditiile adaptãrii la un agent stressant intern sau extern.
Situatia dificilã este o situatie neplacutã, periculoasã sau grea, iar urgenta este o
combinatie de circumstante care necesitã o actiune imediatã (7). Criza este
descrisã ca o schimbare rapidã a stãrii functionale a individului, de cele mai multe
ori survenitã într-o situatie contextualã neobisnuitp pentru persoana care o trpieste
si care se manifestã în plan emotional sau comportamental. Reactia subiectivã,
emotionala, la evenimentul declansator compromite stabilitatea si abilitatea
individului de coping si de functionare (8). Eveniment tele psihosociale sunt cele
mai întâlnite cauze ce declan seaza situatii de crizã, precum pierderea unei persone
dragi, schimbarea bruscã a rolului social, situatii amenintãtoare privind homeostazia
psihosocialã a individului. În schimb, tulburarea acutã de stress se caracterizeazã
prin simptome de anxietate si disociatie consecutive unei expuneri la un stressor
extrem, simptome care pot sã aparã pânã într-o lunã de la actiunea agentului
traumatizant. Trauma psihologicã se referã la o reactie fatã de un agent
amenintãtor care duce la blocarea modalitãtilor de adaptare si aparitia unei stãri de
hipervigilentã, anxietate, manie si anxietate generate de rie douã feluri de crize,
crize de dezvoltare datorate “schimbãrilor naturale de rol, ale imaginii si functiilor
corporale, ale imaginii de sine si a perceptiei lumii înconjurãtoare” si crize
situationale care apar ca rezultat al actiunii unui agent traumatic neanticipat care
scapã de sub controlul propriu. Gilliland si James (10) adaugã si crizele existentiale
generate de conflictele interne care pot apãrea pe drumul existentei în realizarea
scopurilor, asumarea responsabilitãtii, independentei, libertãtii sau angajãrii
personale. Desigur ca o crizã apare în conditiile în care individul nu are capacitatea
de a depãsi cu propriile resurse situatia respectivã. Se considerã ca de-alungul
existentei, individul suferã o serie întreagã de crize care în mod normal sunt puncte
nodale în dezvoltarea competentei personale. Nu pentru putine persone crizele sunt
momente care vulnerabilizeazã individul si care pot fi punctul de pornire al unor
situatii ce necesitã atentie medico-socialã de urgentã (suicid, auto-agresiune,
homicid, etc.).

Dupã Hoff (7) într-o situatie de crizã individul parcurge mai multe etape. Prima
6

etapã, cea de impact, ar fi cea în care apare un eveniment traumatic ce surprinde


individul si acesta rãspunde automat cu propria rutinã de rezolvare a problemelor.
În etapa urmatoare, de recul, individul constatã cã nu poate depãsi problema prin
mijloacele si strategiile familiare lui si tensiunea emotionalã creste proportional cu
esecul perceput de individ. În etapa a 3-a, post-traumaticã, pe fondul cresterii
anxietãtii si destructurãrii emotionale, individul cautã sã mobilizeze toate resursele
disponibile si sã rezolve problema chiar si într-un mod impropriu. În faza a 4-a, de
criza activã, individul constatã cã este depãsit, problemele rãmân nerezolvate, iar
tensiunea si anxietatea devin de nesuportat si apar tulburãrile de functionare psiho-
socialã.

Criza este o stare limitatã în timp, individul neputând sâ suporte la nesfârsit o astfel
de stare. În general dureazã de la câteva zile la maximum câteva sãptãmâni dupã
care persoana se poate întoarce la starea de pre-crizã ca rezultat al rezolvãrii
situatiei generatoare sau poate sã descopere noi resurse si noi tehnici de coping
depãsind situatia de crizã. Exsitã si cazuri în care persoana poate reduce tensiunea
intolerabilã prin dezvoltarea unei situatii nevrotice sau psihotice de lungã duratã,
utilizarea de substante sau alcool sau aparitia unui comportament impulsiv-
destructiv (suicid, agresivitate fatã de sine si/sau altii, etc.). Alte caracteristici ale
crizei ar fi: încorporeazã atât pericolul individual cât si oportunitatea ca persoana sã
se dezvolte ulterior si competenta individului sã creascã (“criza contine sâmburele
dezvoltãrii”), individul în crizã se confruntã cu necesitatea schimbãrii, nu existã un
panaceu universal pentru rezolvarea crizelor, în rezolvarea crizei intervin
caracteristicile personale ale profesionistului din serviciul de crizã (10).
MODELELE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ
Dupã Everly (11) oricare ar fi modelul sau doctrina de care un serviciu de crizã se
ancoreazã, acesta are ca scop: stabilizarea emotionalã, mitigarea simptomelor,
restaurarea functionalã si urmãrirea/îndrumarea subiectului. Flannery si Everly (12)
conceptualizeazã 5 principii esentiale în interventia în crizã: interventia imediatã,
stabilizarea emotionalã a individului, facilitarea întelegerii cauzelor, situatiei si
repercusiunilor, focalizarea pe solutia problemei si încurajarea si restaurarea
încrederii în propria competentã.

Existã mai multe modele teoretice cu expresia lor operationala care pot sta la baza
desfãsurãrii activitãtii serviciilor de crizã. Robert si Ottens (13) postuleazã un model
în 7 stadii a interventiei în crizã: 1. Identificarea precoce a persoanelor în crizã
(evaluarea letalitãtii, periculozitatea fatã de sine si fatã de altii, evaluarea nevoilor
psihologice imediate). Se poate considera ca existã personae cu risc crescut de a
face crize, precum indivizii care nu sunt adecvat pregãtiti pentru a trece de la un
ciclu al vietii la altul sau indivizi care nu au capacitatea de a anticipa aparitia unor
evenimente de viatã negative sau indivizi cu o capacitate restrânsã de coping.
Aceste persoane pot fi identificate si ajutate prin mijloace de consiliere, cres- trea
suportului familial si social sau mijloace psihoeducative. Sunt si persoane care
dezvoltã “crize existentiale” ca expresie a comportamentului propriu de cãutare a
7

ajutorului, acestea preferând sã fie îngrijite de altii decât sã-si asume propria
responsabilitate. Recunoasterea unei stãri de crizã impune un “diagnostic” de
urgentã pentru ca persoana sã poate fi îndrumatã corect si sã primeascã îngrijirile si
protectia adecvatã în cel mai scurt timp posibil. Astfel, una din cele mai grele
probleme cãreia personalul din serviciile de crizã (asa-zisul “crisis worker”) trebuie
sã le facã fatã este de a face deosebirea dintre o stare de crizã si o tulburare
mentalp. Toate aceste considerente conduc la un anume tip de evaluare a
persoanei aflate în crizã. În mod tipic, existã douã paliere a evaluãrii unei astfel de
persoane:

• dacã existã o probabilitate înaltã ca persoana sã comitã suicid sau homicid,


• dacã persoana prezintã o deteriorare evidentã a nivelului functional, acesta
ducând la excluderea din mediul familial si social si la incapacitatea de a se
autoîngriji.

În codul de bune practici ale personalului din programul de interventie în crizã


existã proceduri bine conturate de evaluare timpurie ale situatiilor de crizã si de
evaluare a situatiilor particulare precum homicidul, auto-agresiunea, suicidul,
tulburãrile de impuls cu periculozitate socialã, consumul de alcool si alte substante,
actele medico-legale, sau dacã persoana este o victimã a violentei domestice, a
abuzurilor sexuale, are probleme stringente de locuit, financiare sau de prãbusire a
stimei de sine, necesitã atentie medicalã de urgentã, etc.

Datoritã spatiului limitat al acestei prezentãri amintim doar o grilã de evaluare care
ar cuprinde: în ce mãsura criza a perturbat rutina de viatã a individului, este el
capabil sã meargã la lucru/scoalp, este persoana capabilã sã se autoîngrijreascã,
existã pericol de suicid sau homicid, este persoana în pragul disperãrii, persoana
pãstreazã capacitatea de a percepe realitatea, prezintã acestã persoanã un suport
familial sau social adecvat, existã în comunitatea resurse care ar ajuta persoana,
etc. Nu trebuie uitati indicatorii de sãnãtate fizicã si psihicã, evaluarea stimei de
sine, a situatiei ocupationale si locative, a situatiei financiare, aprecierea abilitãtii
de a lua decizii, filozofia/conceptia generalã de viatã si valorile individuale, timpul
liber si implicarea în comunitate, religiozitatea. Un portret tipic al unei persone în
crizã ar fi: o persoanã care prezintã o perceptie distorsionatã a evenimentului
declansator, care are un nivel scãzut de stimã de sine, cu o lipsã a suportului
adecvat familial si/sau social, având o capacitate defectoasã de coping, care
prezintã “destorsionãri cognitive de tipul “problema este de nerezolvat”, “sunt un
ratat”, “viata nu meritã trãitã” si prezintã o vulnerabilitate afectivã care genereazã
depresie, anxietate sau labilitate emotionalã.

STABILIREA CONTACTULUI CU PERSOANA ÎN CRIZÃ


În aceastã a doua etapa a interventiei în crizã, profesionistul stabileste un contact
cu persoana în crizã aratând respect si întelegere fatã de situatia acesteia. Cel mai
des profesionistul trebuie sã linisteascã persoana si sã o asigure cã este într-un loc
potrivit si în sigurantã. Dialogul empatic, gesturile simple de simpatie, un
comportament necritic, întrebãrile simple si asigurarea cã se gaseste în locul cel
mai potrivit sunt esentiale în aceastã etapã.
8

EXAMINAREA DIMENSIUNILOR PROBLEMEI SI DEFINIREA EI


Acum se stabiliste natura problemei, factorii precipitanti, “ultima picaturã” care a
dus la declansarea crizei, existenta unor situatii asemãnãtoare în trecut,
modalitãtile anterioare de coping si gradul lor de success, existenta resurselor
personale.

MANAGEMENTUL SENTIMENTELOR SI EMOtIILOR PERSOANEI ÎN CRIZÃ


sentimentele si emotiile subiectului. Personalul trebuie sã manifeste o ascultare
activã si empaticã a discursului persoanei, sã reflecte pozitiv spusele subiectului, sã
nu emitã judecãti, ba din contrã, sã valideze încercãrile si chiar nereusitele
acestuia.
Explorarea capacitãtii de coping
Evaluarea capacitãtii de coping, a repertoriului de strategii si tehnici utilizate în
trecut în situatii similare sau apropiate de cea prezentã va evidentia competenta
individului în rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub imperiul
emotionalitãtii crescute, se asistã la o blocare sau o destructurare a rutinelor de
coping si individul nu gãseste modalitatea de a rezolva criza. Important este ca
profesionistul sã dezbatã cu acesta modalitãtile de coping familiare lui si eventual
sã genereze si sã exploreze alternative. Terapia bazatã pe solutie (solution-focus
therapy) trebuie sã fie integratã în pachetul de bune practici a interventiei în crizã,
individul fiind vãzut ca o persoanã cu resurse care temporar nu sunt operationale.
La fel, tehnicile cognitive ajutã la explorarea distorsiunilor cognitive, a atitudinilor
disfunctionale si a expectantelor individului, urmând ca ulterior ele sã reprezinte
punctul de plecare a interventiei terapeutice.
Restaurarea schemelor cognitive prin formularea si implementarea unui plan

O atitudine profesionistã este explorarea schemelor cognitive ale individului


congruente cu evenimentul declansator al crizei, credintele si asteptãrile personale,
gândurile automate. Apoi, pe aceastã bazã, sprijinirea lui în formularea unei imagini
realiste a ceea ce s-a petrecut, a semnificatiei evenimentului traumatizant si sã
constientizeze propriile erori si distorsiuini cognitive (suprageneralizarea,
personalizarea, catastrofizarea, “totul sau nimic”, etc.) spre conturarea unei viziuni
rationale a realitãtii. Pe aceste premise se construiesc variante alternative si planuri
de viitor pentru depãsirea crizei. Planul trebuie sã înglobeze resursele clientului, în
viziune proprie, suportul retelei proximale, resursele comunitare.

CONTINUITATEA SUPORTULUI
La sfârsitul întâlnirii, lucrãtorul de crizã asigurã subiectul de continua disponibilitate
de furnizarea suportului, a ideilor creative si de întelegere pentru continua sa
strãdanie de a depãsi situatia de crizã sau alte situatii speciale. Stabilirea unui
contact ulterior cu clientul este esentialã pentru a-l asigura de acest sprijin. Un alt
model de interventie în crizã este cel propus de Aguilera (4). Acesta este un
program de interventie în 3 stadii: evaluarea severitãtii crizei, interventia propriu-
zisã si conturarea unui plan de viitor. Interventia propriu-zisã cuprinde 4 stadii care
sunt: i) ajutarea individului de a dobândi o întelegere a crizei personale, ii)
sprijinirea acestuia în a deveni constient de emotiile sale actuale, iii) explorarea
capacitãtii de coping si iv) redeschiderea subiectului pentru perceperea lumii
înconjurãtoare. Modelul de interventie în crizã propus de Gilliland si James (10)
cuprinde sase pasi: i) întelegerea si definirea problemei, moment în care
profesionistul trebuie sã dea dovada de empatie, autenticitate si întelegere fatã de
9

client; ii) asigurarea sigurantei sale proprii si a celor din proximitatea sa prin
minimizarea pericolelor fizice si psihice; iii) furnizarea de suport general emotional
si specific; iv) examinarea alternativelor împreunã cu clientul; v) conturarea unui
plan de actiune pe termen scurt si mediu, vi) obtinerea angajamentului persoanei
referitor la deciziile si calea pe care o va parcurge dupã pãrãsirea serviciului de
crizã. Conform principiilor reformei sistemului de sãnãtate mentalã, lansat de
Ministerul Sãnãtãtii si Îngrijirilor de Lungã Duratã din Ontario (3), serviciile de crizã
asigurã: i) evaluarea clientilor prin decelarea evenimentului traumatizant,
strângerea datelor disponibile si întelegerea factorilor predispozanti biologici si
psihosociali; ii) suport/consiliere individualã si/sau familialã; iii) interventie medicalã
adecvatã prin medicii/surorile ce fac parte integrantã din echipa mobilã de crizã; iv)
aduce resursele comunitare mai aproape de individ si face potrivirea acestora la
necesitãtile particulare ale lui; v) faciliteazã reîntâlnirea cu clientul în vederea
consolidãrii deznodãmântului pozitiv, furnizeazã informatii adecvate, face legãtura
sau creazã un parteneriat cu alte institutii, sustine interesele subiectului în fata
diferitelor instante (advocacy) si colaboreazã cu alte institutii comunitare pentru
satisfacerea nevoilor acestuia.

ORGANIZAREA SERVICIILOR/ PROGRAMELOR COMUNITARE DE CRIZÃ

Un serviciu de crizã trebuie sã includã mai multe elemente de bazã sau mai multe
facilitãti pe care subiectul sau alte persoane le poate accesa fãrã nici un fel de
bariere: Evaluare si interventie la telefon, disponibilã 24 ore si 7 zile din sãptãmânã,
acesta fiind mandatul oricãrui serviciu de crizã care vrea sã fie eficient (“on-call
crisis program”); Evaluare si interventie “fatã-în-fatã” care oferã posibilitatea
individului de a contacta direct lucrãtorul de crizã; Echipa mobilã de crizã care se
deplaseazã la solicitare pentru a evalua si interveni “in situ” atunci când situatia o
cere; echipa cuprinde medici, surori, asistenti sociali, ofiter de politie; Serviciu de
urgentã psihiatricã/medicalã: acest serviciu apartine spitalului dar lucreazã în
tandem cu serviciul de crizã. Aici se realizeazã triajul si se separã cazurile
psihiatrice de cele de “crizã”; Program de consiliere de scurtã duratã (“shortterm
support”) de 1 pânã la 8 sedinte de consiliere; Legãtura cu serviciile rezidentiale si
non-rezidentiale de îngrijire a sãnãtãtii mentale (servicii cu paturi sau ambulatorii)
sau cu programele dezvoltate de acestea (de ex. Programul “Primul episod de
psihozã”, “Programul pentru persoanele cu tulburare borderline de personalitate”,
“Programele pentru oamenii fãrã cãmin”, “Programele pentru persoanele cu
tulburare post-traumaticã de stress”, etc.), lucrãtorul de crizã putând înrola
persoana în crizã în aceste programe, face aplicatii pentru intrarea în program sau
legãtura cu o persoanã de contact;

Legãtura cu resursele comunitare precum agentii/ organizatii non-guvernamentale


sau institutii care furnizeazã protectie (politie, programe pentru violenta în familie,
copii abandonati, copii abuzati, asociatii de sãnãtate mentalã, etc.), adãpost de
urgentã, suport alimentar, financiar, consiliere, ajutor medical, etc. Profesionistul
asigurã adecvarea nevoilor persoanei în criza la resursele comunitare din care
acesta face parte. Modelul Canadian presupune cã serviciile de crizã fac parte din
“prima linie” de furnizare a îngrijirii sãnãtãtii. Prima linie cuprinde i) furnizarea de
informatii si îndrumarea; ii) serviciile de crizã; iii) serviciile de urgentã medicalã; iv)
medicii de familie; v) consilierea pentru sãnãtate mentalã; vi) centrele de sãnãtate
comunitarã.
10

Fiecare comunitate îsi dezvoltã si implementeazã o stategie localã de rãspuns la


crizã. Conform regulilor de bunã practicã (Review of Best Practices in Mental Health
Reform), (14) în organizarea programelor de crizã trebuie sã existe urmãtoarele
elemente cheie: serviciile trebuie sã rezolve criza persoanelor cu tulburãri mentale
serioase utilizând mijloace minimale, scopul fiind de a evita pe cât posibil internarea
acestora. Functiile esentiale ale servicilor de crizã în Canada ar fi pe scurt: evaluare,
suport în crizã si consiliere, interventie medicalã, interventie psiho-socialã,
urmãrirea si îndrumarea ulterioarã a clientului, informare, legãtura cu alte
formatiuni medicale si sociale, “advocacy”. Organizarea minimalã a serviciilor de
crizã trebuie sã cuprindã 24h/7 zile interventie în crizã, serviciul de urgentã din
spital aflându-se 24h în spatele serviciului de crizã. Spitalul este cel care furnizeazã
integrarea acestor programe într-un tot functional.

STANDARDELE PROFESIONALE ALE SERVICIULUI DE CRIZÃ

Existã un consens în ceea ce privette caracteristicile necesare unui lucrãtor la


serviciul de crizã (medic, sorã, asistent social, etc) pentru a fi eficient în activitatea
curenta. Gilliland si James (10) trec în revistã urmãtoarele cerinte ale unui
profesionist din cadrul serviciului de crizã: i) sã aibã o variatã experientã de viatã ca
baza a stabilitãtii si competentei emotionale de care are nevoie, ii) sã manifeste
atentie, capacitate de ascultare empaticã, capacitate de a furniza ajutor, liniste si
calm; iii) sã posede calitãti profesionale solide printre care abilitatea de a analiza,
sintetiza si diagnostica, abilitatea de a formula alternative si a rezolva probleme,
congruenta între judecatã, emotionalitate si decizie profesistã; iv) creativitate si
flexibilitate pentru a putea sã se confrunte cu situatii neobisnuite si aparent de
nerezolvat; v) energie, tenacitate, curaj, optimism, obiectivitate si realism.
Activitatea lucrãtorilor din serviciile de crizã este dirijatã de codurile si procedurile
de bunã practicã care la rândul lor sunt reactualizate periodic în functie de
rezultatele furnizate de cercetare sau de practica bazatã pe dovezi. Lucrãtorul este
certificat în aceasta pozitie profesionalã pe bazã de examene si recertificat periodic.

Aceasta asigurã un profesionalism robust si evitã activitatea rutinierã. Alãturi de


procedura de certificare existã si procedura de evaluare periodicp a programului, de
tip audit intern si extern, care autentificã valoarea programului fatã de scopurile în
prealabil stabilite. Eficacitatea servicilor de crizã a fost subiectul a multor studii care
nu a mai lãsat nici o îndoiala asupra oportunitatii montãri lor în fiecare comunitate
(11).
Serviciile de criza lucreazã integrate cu serviciile de urgentã din spitale, medici de
familie, sectii de psihiatrie si cu alte forme comunitare (ambulatorii) de tratament
precum foarte eficientul si dificil de tradus “Assertive Community Treatment”
(tratamentul comunitar de sustinere) sau organizatii non-guvernamentale cu
programele lor tintã, fiind parte integrantã a programul larg comunitar si national
de sãnãtate mentalã.
11

traume psihice – provocate de factori ce tin de om, dar nu numai.

Trauma psihica este o emotie foarte intensa, chiar violenta ce determina o modificare
permanenta în planul psihic al individului, modificare tradusa prin sensibilizare excesiva a
individului la emotiile ulterioare. Trauma psihica este o dezorganizare a vietii psihice, generând
efecte patogene durabile.

Manualele de diagnostic DSM 4 si ICD 10 sustin ca trauma din punct de vedere obiectiv este
un eveniment care a trecut deja atunci când apar simptomele tulburarii. Tulburarile formate dupa
eveniment se numesc tulburari posttraumatice, depasind cu mult posibilitatile individului de a le
controla. Trauma nu e un simplu stresor extern, nici doar o simpla stare si ea apare la
interactiunea dintre eveniment si trairea individualizata a acelui element. Vorbim despre
existenta unei situatii traumatice atunci când interactioneaza conditiile traumatice din mediu si
semnificatiile subiective pe care le atribuie individul acelor conditii. Situatia traumatica apare la
confluenta dintre comportament si traire. Situatiile trauma sunt acele situatii în care individul nu
este capabil de comportament si reactie afectiva corespunzatoare.

Simptomele generale ale reactiei traumatice:

stare de absorbire.

stari amnestice.

simptome generale de depersoanlizare (dedublare, detasare).

simptome de derealizare (detasare de realitate).

Persoanele traumatizate au tendinta de a generaliza experienta pe care au trait-o la toate


situatiile ulterioare prin care trec. Situatiile de trauma nu se finalizeaza dupa ce s-a scurs timpul
corespunzator si nici în momentul în care evenimentul traumatic nu mai este întâlnit ci doar în
momentul în care cauzele care au determinat trauma au fost depistate si recunoscute de catre
persoana si atunci când sentimentul de vinovatie a fost rezolvat.

Consecintele traumelor psihice – transformarile ce au loc la nivelul sferei receptorii


(modificari ale perceptiei temporale, spatiale si ale perceptiei de sine). Transformari efectorii,
trauma fiind definita ca o actiune ce a fost întrerupta de o situatie problematica cu semnificatie
vitala pentru individ (paralizie, explozie de miscari dezorganizate, stari de panica). În timp
actiunile întrerupte de situatia traumatica se reiau, însa schemele perceptiei noastre au ramas
dezactivate de evenimentul traumatic. Apare o reactie traumatica specifica ”vederea în tunel”
(îngustarea excesiva a câmpului vizual pe partile laterale).

Situatiile trauma se clasifica dupa urmatoarele criterii:

în functie de gradul de severitate al factorilor traumatogeni distingem:


12

- situatii trauma cu grad usor de severitate. Ex: pentru copii – schimbarea scolii, în
cazul adultilor – gradul de aglomerare urbana, certuri familiale moderate.

- situatii trauma cu grad mediu de severitate. Ex: la copii – exmatricularea, nasterea


unui frate, boala cronica a unui parinte, la adulti – pensionarea.

- situatii de trauma severa. Ex: la copii – despartirea parintilor, la adolescenti –


graviditate nedorita, arestul sau divortul, moartea unuia dintre parinti (la ambele
categorii).

- situatii de trauma extrem de severa. Ex: abuz sexual, maltratare corporala sau
moartea sotului sau a sotiei.

- situatii de trauma catastrofala – moartea copilului, sinuciderea unuia dintre soti,


dezastre naturale.

Acesti factori stresori duc la eveniment traumatizant când se gasesc în afara sferei
normale a individului si au acelasi grad de severitate (de la sever în sus).

în functie de acumularea evenimentelor traumatizante distingem:

- monotraumatizarea, ex: o întâmplare violenta, iesita din comun prin care trece
individul.

- politraumatizarea, apare atunci când exista circumstante traumatizante multiple


care dureaza mai mult timp. Politraumatizarea poate fi: simultana (coexistenta
eveni-mentelor traumatizante) si succesiva, care la rândul ei este de doua feluri:
cumulativa (succesiunea unor evenimente traumatice ce ramân subliminare în
mintea individului. Succesiunea temporala si acumularea slabeste foarte mult forta
eul-ui) si secventiala (existenta unei coerente între aceste evenimente traumatice.
Fiecare nou eveniment traumatizat determina o reactie în lant ce se amplifica la
aparitia unui nou eveniment).

în functie de gradul de determinare distingem:

- afectare directa, atunci când cel traumatizat este chiar victima.

- afectare secundara (trauma indirecta), atunci când afectati sunt cei din anturajul
victimei.

- afectare tertiara, atunci când sunt afectate generatiile viitoare.

- afectarea vicarianta îi traumatizeaza pe cei care îi ajuta pe cei afectati (pompieri,


politisti etc).
13

în functie de criteriul cauzalitatii distingem factori traumatizanti. Exemple de factori cauzali:


cei care ameninta integritatea corporala, atitudinea de spectator la agresarea persoanei iubite,
vinovatia fata de moarte cuiva.

în functie de criteriul relatiei faptas – victima distingem:

- situatii traumatice simple (necunoasterea victimei de catre faptas).

- situatii traumatice complexe (faptasul este persoana apropiata victimei).

în functie de criteriul clinic distingem urmatoarele situatii:

- intimitate negativa (victimei i se violeaza intimitatea fizica si psihica. Ex: luari de


ostatici, violuri, tortura fizica si psihica). O forma de intimitate negativa este
raptusul, când persoana are sentimentul ca i s-a furat ceva, ca i s-a luat ceva aparte.

- victimizarea.

- angoasa (fobia).

Reactiile fata de trauma ale individului difera foarte mult pentru ca exista stiluri de aparare
diferite (coping-uri). Acestea sunt:

- coping-ul instrumental, este un concept de aparare declansat de individ atunci când


vrea sa rezolve problema.

- coping-ul expresiv este încercarea individului de a comunica sentimentele pe care le


simte fata de trauma respectiva

- coping-ul bazat pe restructurare cognitiva care poate fi pozitiv (încercarea persoanei


de a întelege mai exact ce s-a întâmplat, de a explica cauza, pe baza explicatiei
încercând sa depaseasca situatia) si negativ (negare sau fragmentare).

- coping-ul rezilient, capacitatea de a para evenimentul respectiv.

Fazele reactiei traumatice:

faza de soc (1h – 1 sapt). Dupa terminarea ei individul constientizeaza proportia


evenimentului. Aceast faza se caracterizeaza prin: sensibilitate aparenta, negare, alterarea
perceperii timpului.

faza de actiune, intervine la ceva timp de la eveniment si dureaza pâna la doua saptamâni,
individul manifestându-se prin: mânie, îndoiala fata de sine, depresie, sentimente de
neputinta, imposibilitatea de a vedea partea pozitiva a lucrurilor, tulburari de somn,
iritabilitate, hipervigilenta, flash back-uri frecvente din situatia traumatica.
14

faza de descarcare se manifesta prin persistenta unor comportamente din faza de actiune si
necesita interventia. În aceasta faza trebuiesc evitate alcoolul si drogurile.

Consecinte directe ale traumei psihice


06.02.2010
Din punctul de vedere al desfasurarii temporale, in practica clinica s-au constatat mai multe
faze ale reactiei traumatice. In cele ce urmeaza voi reda punctat aceasta succesiune de faze:

1. Faza de soc. Dureaza de la o ora la o saptamana. Adesea abia dupa cateva ore sau zile
devin clare proportiile catastrofei. Caracteristic pentru aceasta faza este un sentiment de
imobilitate, dupa care urmeaza adesea negarea. Cei afectati nu pot sa creada ce li s-a intamplat.
Adesea este negat si faptul ca s-au simtit amenintati sau le-a fost teama. Caracteristice sunt
alterarile trairii timpului, ca accelerarea sau incetinirea; alterarea modurilor de perceptie, ca
vederea in tunel; la formele de derealizare sau depersonalizare, se manifesta mari diferente de
situatie si individuale, in sensul ca un grad mai inalt de stres este insotit de o disociere marita.

2. Faza de actiune. Incepe la catva timp dupa eveniment si poate dura pana la doua
saptamani. Caracteristica este mania, adesea indreptata la locul de munca asupra superiorilor,
colegilor sau unor reprezentanti ai unor functii ca politistii, medicii sau cei car vor sa ii ajute,
carora le sunt reprosate greseli. Intervine o grava indoiala in raport cu sine, adesea cu depresii si
sentimente de lipsa de speranta sau de neputinta. Cei afectati sunt incapabili sa se gandeasca la
posibilitati pozitive. Ei se acuza de propriile greseli. Adesea se ajunge la tulburari de somn,
irascibilitate, hipervigilenta, cresterea senzatiei de spaima, la tulburari de memorie, dificultati de
concentrare, cosmaruri si flashback-uri din situatia traumatica. La momentul potrivit, intervine
vinovatia supravietuitorului: autoacuzarea de a nu fi meritat sa supravietuiasca.

3. Faza de intremare. Daca angoasa, teama la locul de munca, depresiile sau tulburarile de
somn persista dupa consumarea fazei de actiune, trebuie luata in considerare apelarea la ajutor
profesionist. Aici se afla punctul critic, care adesea decide daca se va forma un sindrom de stres
de lunga durata cu tulburarile care il insotesc. Acum este importanta evitarea alcoolului si a
drogurilor. La fel de importanta este mobilizarea sustinerii sociale si discutarea despre experienta
cu persoane de incredere, daca este posibil si cu alte persoane afectate de aceeasi trauma. Faza de
intremare trebuie sa fie sustinuta prin odihna, relaxare si mai ales prin indepartarea de mediul
traumatic.
15

Stresul si stresul traumatic


Suportul psihologic in stresul traumatic

In cursul unui zbor de noapte mixt efectuat simultan cu elicoptere si avioane supersonice, pilotul
unui supersonic raporteaza aparitia unei probleme la bord, cere revenirea la aterizare, intra in
procedura indicata dar, dupa cateva zeci de secunde se zdrobeste de sol, pierzandu-si viata. In tot
acest timp, pilotul unuia dintre elicopterele aflate in aer aude schimbul de mesaje si vede
explozia. Putin mai tarziu, echipajul sau este trimis la locul exploziei pentru o prima cercetare si
pentru cautarea pilotului, care s-ar fi putut catapulta. Acolo se confrunta cu un peisaj
impresionant prin amploarea distrugerii si, din pacate, cu constatarea ca pilotul, cu care era si
prieten, nu reusise sa se salveze. Impresia de moment a fost extrem de puternica. In perioada care
a urmat, a continuat sa zboare dar, dupa un timp, aflat intr-o stare psihica degradata, a raportat
situatia si a solicitat o intrerupere temporara a zborului.

Intamplarea de mai sus ne pune in fata unuia dintre cele mai obisnuite fenomene cu care se pot
confrunta nu doar pilotii, ci si alte categorii de militari: stresul traumatic.

Acesta este un fenomen psihic determinat de incidente ale caror caracteristici principale sunt
urmatoarele: expunere directa (uneori indirecta, prin evocare) la evenimente cu caracter
neobisnuit, cu aparitie brusca, cu pierderea sau diminuarea controlului situatiei si cu consecinte
traumatizante in plan fizic si/sau emotional. Semnificatia unui astfel de eveniment nu se
limiteaza la reactii in plan psihic, comportamental, ci se extinde asupra echilibrului fiziologic,
prezentand totodata consecinte asupra performantei profesionale si adaptarii generale.

Din exemplul relatat la inceput s-ar putea deduce ca incidentele traumatice implica evenimente
spectaculoase, cu urmari dramatice, spectaculoase, ceea ce este gresit. Un caz special de zbor, un
incident de tragere ori aterizarea unui parasutist in conditiile unei intensificari bruste a vantului
pot genera stari de stres traumatic, chiar daca in situatiile evocate totul s-a terminat fara
consecinte negative.

Simpla confruntare cu un pericol iminent, semnificativ, poate genera o trauma psihica. Despre
acest fenomen vom vorbi in cele ce urmeaza, urmarind sensibilizarea pilotilor, a militarilor in
general, a comandantilor, dar si a specialistilor din domeniul sanatatii mintale din armata
(psihologi, medici), cu privire la necesitatea unei abordari moderne a fenomenelor
psihotraumatizante.

O reactie de stres postraumatic este un raspuns normal la o situatie anormala. Mai mult de atat,
este expresia unui mecanism de aparare prin care organismul raspunde unei agresiuni fizice sau
psihice. Principala consecinta a acestei „definitii“ este includerea fenomenelor traumatice in lista
manifestarilor „normale“ care nu trebuie sa fie considerate ca invalidante si, in nici un caz, un
motiv de automata descalificare profesionala.

In identificarea stresului traumatic (am evitat constient termenul „diagnosticare“) cele mai
semnificative elemente evocate sunt urmatoarele:
16

• revenirea persistenta in memorie a aspectelor legate de eveniment;


• tulburari de somn (cosmaruri), diminuarea apetitului, modificari ale habitudinilor (nevoie
mai mare de tutun, alcool etc.);
• dificultati de amintire a unor aspecte legate de incidentul traumatic;
• tensiune psihica, nervozitate, iritabilitate, agitatie;
• deprimare, izolare sociala, sentiment de vulnerabilitate, de neajutorare;
• dificultati de concentrare in sarcini de rutina, reducerea generala a performantei
profesionale.