SCREENING DE EVALUARE PSIHOLOGIC 1.DATE DE IDENTIFICARE: Nume __________________________________ Prenume _______________________________ Data naterii____/_____/________ Condamnare________________Fapta_____________________ FAP AP R 2.

ASISTENA PSIHOLOGIC GENERAL (I) Familia de origine: organizat monoparentala substitut institutionalizat pe strad Alte situaii/observaii ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Calitatea mediului familial stabil marcat de violen - fizic - emoional consum de alcool droguri Statut marital: ____________________________________________________________________ Copii ____________________________________________________________________________ Reea de suport social: (persoane de referin)___________________________________________ Cine l viziteaz/cu cine ine legtura ___________________________________________________ Nivel educaional____________________________Calificare_______________________________ Istoric ocupaional__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Patologie psihiatric n familie inclusiv tentative de suicid/suicid DA / NU ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Evenimente i experiene deosebite n dezvoltarea personal ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Consider/percepe/i justific infraciunea ca pe o modalitate de rezolvare a anumitor probleme ________________________________________________________________________________ Consider c poate face fa situaiei prezente (ncarcerarea) ________________________________________________________________________________ 3. ASISTENA PSIHOLOGIC SPECIFIC Subdomenii

3.1 Risc de suicid

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9 Prima data n penitenciar Condamnarea/arestarea este perceput ca o pedeaps nejustificat de mare n raport cu fapta comis Dispoziia subiectului observabil sau exprimat este depresiv / trist Afirm tentative suicidare n trecut Afirm c sufer de afeciune somatica cronic (i dureroas) Afirm/exprim gnduri de moarte/ideaie suicidar Afirm/manifest sentimente de inutilitate sau culp excesiva Ca urmare a condamnrii, afirm i resimte pierderi catastrofale n legtur cu familia, relaiile afective, stima de sine
Acest item se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 3 -8

da da da da da da da da

nu nu nu nu nu nu nu nu

da nu Consider c are nevoie de sprijin pentru depirea situaiei (perceputa ca insurmontabil Rspunsul DA, la 2 sau mai multi itemi dintre cei prevzui la punctele 3 8, necesit aplicarea fisei A (A1 A 15) Episoade afective Episod depresiv major curent din SCID I, ori aprofundarea

sau extinderea interviului/evalurii pentru identificarea tulburrilor depresive conform criteriilor din DSM IV. Rezultatul obinut ca urmare a aplicrii altor scale de evaluare a riscului de suicid sau aprofundrii interviului conform DSM ________________________________________________________________________________ 10. Alte informaii relevante privind riscul de suicid

3.2 Gestionarea agresivitii (agresivitate/autoagresivitate)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. Infraciunea pentru care este condamnat presupune violen crescut (tlhrie, omor, LCM, VC etc.). Istoric de infraciuni cu violen ( 2 sau mai multe).
Afirm sau sunt informaii verificate c:

da da da da da da da da

nu nu nu nu nu nu nu nu

Aparine unui clan/grupri infracionale Afirm/recunoate probleme legate de gestionarea agresivitii Afirm iritabilitate crescut cu tendina de lovire sau distrugere de obiecte Afirm (sau exist informaii relevante) c a fost implicat in numeroase conflicte (verbale sau fizice) cu alte persoane. Afirm c n antecedente i-a produs autorniri
(Dac rspunsul este afirmativ se investigheaz suplimentar, datele fiind consemnate n Alte informaii relevante privind gestionarea agresivitii)
Itemul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin una din intrebrile 1 -7

Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea problemei legate de agresivitate

Dou sau mai multe rspunsuri afirmative la itemii 1- 6 indic posibile probleme legate de gestionarea agresiviti i impune aplicarea scalei privind agresivitatea/ostilitatea sau autocontrolul 9. Alte informaii relevante privind gestionarea agresivitii:

3.3 Consum de substane 1. Afirmativ consum de droguri/ substitute (medicamente, solveni) n da nu antecedente 2. Afirmativ consum (constant / zilnic) de alcool/drog/solveni n da nu antecedente Dac se nregistreaz un rspuns afirmativ la unul din itemii de mai sus se vor aborda i itemii 3-5, dac nu, se trece la seciunea 3.4. 3. Afirm c are o problem legat de consumul de alcool/substane da nu 4. Afirmativ,n perioada executat n arestul politiei a beneficiat de da nu tratament de substituie pentru consumul de droguri. 5. Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea da nu problemei legate de consum * dac afirm consum in antecedente se aplica fisa E (E 1- E 32) Tulburrile legate de uzul de alcool si alte substane din SCID I sau se aprofundeaz interviul/evaluarea pentru identificarea criteriilor DSM IV pentru tulburrile n legtura cu o substan.

Rezultat ca urmare a aplicrii scalei sau aprofundrii interviului conform DSM (abuz, dependen) ________________________________________________________________________________ 6.Alte informaii relevante privind consumul de substane

3.4 Afeciuni psihice 1. 2. 3. Diagnostic psihiatric (cunoscut de subiect la momentul evalurii iniiale) da Afirmativ, tratament medicamentos pentru afeciuni psihice (inclusiv pentru da tulburrile de somn) n antecedente/n prezent Afirmativ, internri pentru tratamentul afeciunilor psihice, dezintoxicri da
(Dac rspunsul este afirmativ, la Alte informaii relevante privind afeciunile psihice - se consemneaz numrul de internri, perioada, motivul)

nu nu nu

Daca se nregistreaz un rspuns afirmativ oricare din itemii 1- 3, se trece la itemii de mai jos 4. Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea da nu problemei psihice 5. Considera ca are nevoie de o evaluare din partea medicului psihiatru da nu Rspunsul afirmativ la oricare din itemii de mai sus recomanda contactarea medicului unitatii pentru informare, validarea rspunsurilor sau in vederea recomandrii pentru medicul specialist psihiatru . 3.5 Alte elemente (se investigheaz doar dac sunt evidente manifestri comportamentale atipice in timpul interviului dac nu, se trece la 3.6): 3.5.1. Idei delirante (se exemplific) ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.5.2. Halucinaii (afirmativ)se exemplific _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.5.3. Bizarerii comportamentale sau comportament flagrant dezorganizat sau catatonic (observabil) in timpul evalurii se descrie /exemplifica__________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.5.4. Limbaj dezorganizat (deraieri frecvente, incoeren semnificativ) se exemplific ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6. Alte informaii relevante privind afeciunile psihice

Oricare dintre comportamentele de mai sus necesit contactarea si informarea medicului unitii i (dac este cazul) a personalului de supraveghere precum i .monitorizarea subiectului n urmtoarea perioada (minim 2 sptmni).

3.6 Impulsurile sexuale 1. 2. 3. 4. 5. Infraciunea pentru care este ncarcerat este de natur sexual Recunoate comiterea faptei (este vorba exclusiv de faptele cu implicaii sexuale) In perioada executrii pedepsei (sau n pedepse anterioare) a fost implicat in agresarea sexual a altor deinui (se consemneaz i daca exist date obiective sau rapoarte). Afirmativ consider c are dificulti legate de autocontrolul impulsurilor sexuale
Itemul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 1 - 4.

da da da da

nu nu nu nu

da nu Consider c ar avea nevoie de sprijin pentru ameliorarea problemelor legate de autocontrolul impulsurilor sexuale Oricare dintre rspunsurile afirmative la itemii 1- 5 indic o problem legat de autocontrolul impulsurilor sexuale. 6. Alte informaii relevante privind gestionarea impulsurilor sexuale

3.7 Victimizare/marginalizare 1. 2. 3. 4. Afirmativ, n antecedente, a fost victima unui abuz fizic sau sexual (alte persoane, n familie) - se consemneaz cele afirmate de subiect, indiferent dac exist date obiective sau nu. Afirmativ, este hruit de ali deinui (obligat s mpart bunuri, s fac curenie etc.) Consider necesar /Solicit s fie protejat de ali deinui Psihologul va consemna i dac deinutul manifest dizabiliti (deficit cognitiv, dizabiliti somatice, afeciuni cronice invalidante, tulburri de vorbire, memorie (evidente) sau homosexualitate declarat i afiat) care pot predispune la victimizare/marginalizare: ___________________________________________________________ da da da da nu nu nu nu

Rspunsul pozitiv la oricare din itemii de mai sus necesit informarea efului seciei . Atunci cnd psihologul consider necesar, pentru identificarea unui eventual deficit/deteriorri cognitive, se aplic scala MMSE. 5. Alte informaii relevante privind riscul de victimizare/marginalizare

INFORMAII SUPLIMENTARE 1.Exist alte probleme/elemente semnificative, care nu au fost atinse pe parcursul interviului, dar au fost identificate de psiholog DA NU Dac DA, detaliai:

2. Exist alte informaii pe care persoana privat de libertate le-a semnalat i au relevan pentru evaluarea psihologic DA NU Dac DA, detaliai:

Atitudinea subiectului n timpul evalurii:

Psihologul apreciaz c subiectul evaluat are aptitudinile necesare pentru a fi format ca deinut de
sprijin DA NU

DATA______________________Penitenciarul____________________ Psiholog (semntura si parafa)___________________

CONCLUZIILE REZULTATE I RECOMANDRILE CORESPUNZTOARE SE CONSEMNEAZ N FIA PSIHOLOGIC

Screeningul de evaluare psihologic reprezint standardul minimal pentru evaluarea psihologic iniial n sistemul penitenciar. Psihologul are libertatea ca, n funcie de competenele dobndite, s utilizeze suplimentar orice alt instrument care poate oferi informaii relevante pentru domeniile vizate.