Prezentare de caz

Dr. Dulea Irina, medic rezident psihiatrie an II

Date generale: pacienta T.I.A., in varsta de 16 ani, mediul rural.
Motivele internarii: stare de agitatie psiho-motorie cu autoagresivitate si tentativa
autolitica prin defenestrare, dispozitie afectiva depresiva, dezorganizare ideo-verbala,
negativism, halucinatii auditive comentative si imperative.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.
Antecedente personale patologice: provine din a 2-a sarcina a mamei, nastere la
termen, greutate la nastere: 2!! g, A"#A$: %, repetate infectii ale cailor respiratorii
superioare, enurezis, encoprezis -2!!.
Conditii de viata si munca: se afla in plasament la asistent maternal din anul 2!!1.
&ste eleva in 'lasa a I(-a cu rezultate scolare slabe.
Medicatie de fond: neaga.
Comportamente ( fumat, alcool,cafea): neaga.
Istoricul olii!
-!).2!!*: +g. $etard in achizitii cu fenomene an,ioase. +islalie polimorfa.
-!).2!!-: +g. Intarziere mintala usoara .I: -* /I0'. &nurezis. &ncoprezis. Tulburari
emotionale.
-!).2!!6: +g. Tulburare de an,ietate generalizata. &nurezis. &ncoprezis.
-1!.2!!: +g. $etard mintal usor. .I: -2 /I0'. Tulburari emotionale.
-1!.2!!): +g. $etard mintal usor. .I: -2 /I0'. Tulburare an,ioasa generalizata.
0trabism convergent ochi stang.
-1!.2!1!: +g. $etard mintal usor. .I: -2 /I0'. Tulburare an,ioasa generalizata.
0trabism convergent ochi stang.
Istoric de viata
1amilia de origine:
"acienta a fost abandonata la nastere de mama biologica. "ana la varsta de un an si
luni a fost institutionalizata, ulterior fiind in plasament maternal la aceeasi familie, pana
in prezent. Afirmativ, relatiile intre parintii adoptivi sunt tensionate: 2se cam cearta.
1igura de atasament este tatal acesta fiind descris ca 2un om bun, ma iarta, ii spun ce am
pe suflet, nu ma cearta fara motiv. 3ama adoptiva este descrisa ca o persoana 2care se
supara repede, ma cearta, ma loveste, odata nu am stiut la teme si m-a dat cu capu' de
masa, mi-a spart dintii din fata.1amilia de plasament4 mai are 4 fete, tot adoptate,
cu cea mare ma inteleg, ea imi tine partea dar e mai retrasa, nu vorbrste cu nimeni. 'u
cele 2 surori mai mici, afirmativ relatiile 2nu sunt prea bune.
'iclul instructiv-profesional:
'lasele I-I5 la 0coala #enerala 3urani,
'lasele 5-5III la 0coala din "ischia,
'lasa a I(-a 6iceul de 3eserii din Timisoara.-2 imi place religia, franceza, muzica,
sportul, kinetoterapia,nu imi place matematica, fizica, declara deasemenea ca 2 imi e
greu la scoala, am note mici pentru ca nu inteleg ca ceilalti copii, nu pot sa fiu atenta si
ma cearta profesorii din cauza asta, uit repede, nu pot sa ma adun. 7u absenteaza de
la ore, nu a avut nota scazuta la purtare. Are relatii apropiate cu o colega pe care o
descrie ca fiind 2o fata reusita, e desteapta, imi place cum gandeste.
'iclul afectiv-erotic:
"acienta afirma ca 2nu prea sunt cu baietii, mi-a placut de un baiat dar nu am vorbit
cu el ca mi-a fost rusine. Cred ca de mine ii place unui baiat care se leagana cu capul,
dar mie nu-mi trebuie el, e cam prost.
"ersonalitate premorbida:
0pune despre sine ca 2sunt o fricoasa, imi e frica de intuneric, de oameni rai, de
gaste, de morti, sunt o proasta, am gresit si mi-am distrus viitorul, imi place sa vorbesc
cu ceilalti copii si cand am ceva le dau la toti, sunt geloasa pe cei care nu sunt singuri.
$eligie:
2 Nu stiu daca sunt botezata, nici mama nu stie, dar ea m-a invatat sa cred in
Dumnezeu, ma rog mai des la l si cred ca l ma iarta,incerc sa o invat si pe sora mea
sa creada dar ea nu intelege.
&venimente stresante de viata 8 recente: ultimele 6 luni9:
!am fugit de acasa ca sa nu ma dea la internat, voiam sa stau acasa cu ei...
!m-am aruncat din pat "apro#imativ $ metri% dupa ce m-am certat cu mama urat
de tot
!m-am taiat cu un ciob, ma certasem atunci cu o prietena
!am fugit de la internat si m-am pierdut in oras, eram asa de speriata, ca nu
auzeam nimic in &urul meu
!am vrut sa ma omor, sa sar pe fereastra dar m-au prins colegii, eram speriata ca
o sa ma certe mama ca am fugit de la internat.

"#amen somatic:. &chimoza de apro,imativ 2 cm diametru la nivelul fetei dorsale a
palmei, I3':16.6.

"#amen neurologic: mers si ortostatism posibile, mers pe varfuri si pe calcaie
posibil, $omberg negativ, fara semne cerebeloase si e,trapiramidale, refle,e rotuliene si
ahiliene prezente simetric bilateral, $'" in fle,ie, fara semne de iritatie meningeana,
nervi cranieni perechile I-(II in relatii normale.

"#amen psihic: pacienta in tinuta relativ ingri:ita de spital, igiena corporala
corespunzatoare. 'ampul actual de constienta este clar. &ste orientata temporo-spatial,
auto- si allopsihic. 'ontactul vizual nu se mentine pe parcursul anamnezei, pacienta
stabileste contactul vizual la solicitari insistente si il mentine pentru ma,im 1-2
secunde , in restul timpului privind fi,, in gol.
6imba:: flu, verbal incetinit, incoerent, musitatie 8la internare9.
3imica: hipoe,presivitate mimico-gestuala 8clipeste rar, gesturi reduse9
Atentie: hipoprose,ie de concentrare si de persistenta.
3emorie: hipomnezie de fi,are si de evocare.
Afectivitate: dispozitie afectiva depresiva, an,ietete generalizata, labilitate afectiva,
imaturitate afectiva, toleranta scazuta la frustrare, iritabilitate, anhedonie.
#andire: dezorganizare ideo-verbala, flu, ideatic incetinit, tulburari de abstractizare,
idei de vinovatie 2am facut greseli foarte mari, mi-am distrus familia, gandesc prost,
ganduri recurente despre moarte 2vreau sa imi fac rau, sa ma omor, dificultati de
intelegere, procesare si comunicare a informatiei, tangentialitate, pesimism, idei
senzitiv-relationale 2toata lumea se uita ciudat la mine, ma vorbesc pe la spate, ma
&udeca, zic ca sunt o proasta, idei si interpretari delirante cu continut de pre:udiciu 2un
baiat mi-a furat radioul, cu continut mistic 2nu m-am rugat la Dumnezeu si de aia il
vad pe dracu, suspiciozitate , pesimism.
"erceptie: halucinatii vizuale 2cand eram trista si ma rugam, o lumina mare a
coborat si am vazut un inger cu fata de femeie, l-am vazut si pe Dumnezeu acolo pe
scaun, inainte sa vreau sa ma omor era si dracu acolo, rosu, mare , cu coarne,
halucinatii auditive comentative si imperative 2dracu imi striga' arunca-te, oricum nu le
pasa de tine, nu o sa mori, esti proasta, gandesti gresit, arunca-te(, fenomene de
depersonalizare: 2simt ca eu nu mai sunt eu.
'omportament: agitatie psihomotorie 8la internare9, tentativa autolitica prin
defenestrare, autoagresivitate 2 mi-am dat cu pumnul in ciment, tendinta la retragere
sociala cu restrangerea sferei de activitati, comportament motivat delirant, impulsivitate,
plans facil.
Apetit alimentar: diminuat, cu scadere in greutate.
$itm nictemeral: insomnie de adormire, cosmaruri cu temarica morbida 2am visat
morti care veneau sa ma ia.
Insight: absent.

Investigatii paraclinice!
&&#- traseu cu ritm de fond teta, mediovoltat, unde subalfa ascutite in derivatiile
occipitale, aspect nemodificat de hiperpnee.

$cale de evaluare: 0cala 3ontgomer;-Asberg de evaluare a depresiei cu scorul 2* .
&,perimentul asociativ-verbal forma dezvoltata.

"valuare psihologica: .I: ! 3"0 $A5&7, aparent linistita, calma, serioasa, dar
postura si vorbirera tradeaza o stare de tensiune. "robele $orschach si 0zondi : indici de
an,ietate si depresie, ambivalenta in controlul agresivitatii si e,presiei emotive ce
genereaza tensiune afectiva care are tendinta de a se e,prima predominant la nivel motor
corporal.

%ratament!
$ispolept cp 1 mg 1-!-1
Alprazolam !,2- mg !-!-1
'arbamazepina 2!! mg 1<2-1<2-1
=oloft 2- mg 1-!-! 8 se intrerupe din cauza aparitiei vira:ului maniacal cu energie
vitala crescuta, dispozitie afectiva elevata, insomnie mi,ta cu nevoie scazuta de somn9.
Diagnostic !
A,a I: Tulburare depresiva recurenta. &pisod actual sever cu simptome psihotice.
A,a II: Intelect liminar .I: ! 3"0 $A5&7.
A,a III: +eficit staturo-pondral.
A,a I5: "robleme scolare.

Diagnostic diferential:
19 Tulburare a dispozitiei datorata unei conditii meicale generale: de e,emplu
psihoza mi,edematoasa 8 hipotiroidism asociat cu fatigabilitate, depresie si
impulsiuni suicidare9> boala metabolica, tumora cerebrala, etc.
29 Tulburare dispozitionala indusa de substante 8 drog<medicament sau to,ina9-
tulburarile de dispoziti apar simulta cu abuzul si dependent de substante.
?9 0chizofrenia cu debut precoce: diagnosticul diferential se bazeaza pe factori cum
ar fi antecedentele heredo-colaterale,evolutia, istoricul premorbid si raspunsul la
medicatie. In cazul prezentat halucinatiile si delirurile sunt congruente cu
dispozitia.
*9 Tulburare de a:ustare cu dispozitie depresiva: depresie moderata ca raspuns la
un stres clar identificabil, care se remite pe masura ce stresul diminua.
-9 +istimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce
dateaza de foarte multi ani, timp in care nu au fost niciodata intrunite criteriile de
diagnostic ale episodului depresiv ma:or.

"volutie si prognostic!
1actori de prognostic favorabili:
-se,ul feminin
-retaua de suport familial si social
-complianta la tratament
-absenta bolilor somatice concomitente
1actori de prognostic nefavorabili:
- debutul precoce
- intelectul liminar.