Curs Psihiatrie pediatric

ADHD

Dr. Roxana ipo

U.M.F. Iuliu Haieganu
Cluj Napoca

Email:
Roxana.Sipos@umfcluj.ro

Obiective

1. familiarizarea cu istoricul i definiia ADHD (Tulburarea

hiperkinetic cu deficit atenional)
2. nvarea criteriilor de diagnostic standardizate
internaional (ICD-10 i DSM V)
3. nvarea algoritmului de evaluare , diagnostic i depistare
a principalelor comorbiditi
4. nvarea principiilor terapeutice actuale

Coninutul cursului
1.Istoric i terminologie
2.Criterii de diagnostic ICD 10, DSM IV-TR i V
3.Evaluare i Diagnostic
4.Comorbiditi
5.Tratament

ADHD: De la tulburare comportamental la

tulburare neurobiologic

1902

1960

Defect
morbid al
controlului
moral

1900
1904
Sindrom
comportamental
post-traumatic
cu hiperactivitate

Disfuncia
cerebral
minim

1920

1940
1922
Tulburri de
comportament
post-encefalitice
la copii

1980

1994

Deficit
atenional
hiperactivita
te (DSM-III)

ADHD include
subtipurile primar
inatent, primar
hiperactiv sau
combinat (DSM-IV)

1960
1968
Reacie hiperkinetic a
copilriei
(DSM-II)

1980
1987

Tulburare
Deficit
Atenional
Hiperactivitat
e (DSM-IIIR)

2000
2000

Tulburare
DeficitAtenional/
Hiperactivitate
(DSM-IV-TR)

ADHD - Definiie
Tulburare neurobiologic cronica care:
- ncepe n copilrie
- se caracterizeaz prin nivel de
- inatenie
- hiperactivitate
nepotrivite cu dezvoltarea
- impulsivitate
- i care pot s se manifeste n diferite combinaii
la
- coal
- acas
- n contexte sociale

Date de prevalen
cea mai frecvent problem comportamental i de
nvare la copii
afecteaz 3%-7% din copiii de vrst colar
raportul biei - fete de 4:1
fetele ar putea fi sub-diagnosticate deoarece predomin
subtipul inatent
prevalena este similar n diferite culturi
60% dintre copiii cu ADHD manifest simptome i la
vrsta adult

1. DSM-IV-TR 4th ed. 2000:85-93.

Etiologie
Factorii genetici
- risc de pana la 5 x mai mare la rudele de gr I i II
- gene implicate n reglarea dopaminei transportorul
dopaminei (DAT1)
Teoria leziunilor anatomice
- dereglri ale circuitelor frontostriatale (implicate n funciile
executive: atenie, memorie spaial de lucru, memoria de
scurt durat, inhibiia rspunsului)
- disfuncie a circuitelor posterioare ale ateniei
Teoria biochimic
- dereglare a monoaminelor cerebrale (DA i NA)

Diagnostic: DSM-IV TR
Inatenie:
Minimum 6
simptome n
ultimele 6 luni.
Simptomele sunt
prezente la un
nivel anormal
pentru vrsta de
dezvoltare

- adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt

parte; nu d atenie detaliilor;
- are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau
n timpul orelor de coal;
- adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se
cere s fac;
- nu acord atenie instruciunilor i nu reuete s-i
termine leciile
- nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i
activitilor;
- i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s
depun un efort de atenie i mental susinut;
- adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i
sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii).
- este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior;
- este "uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice

Diagnostic: DSM-IV TR
Hiperactivitate/
Impulsivitate:
Minimum 6
simptome n
ultimele 6 luni.
Simptomele sunt
prezente la un
nivel anormal
pentru vrsta de
dezvoltare

- se "foiete ntr-una pe scaun" ;

- de multe ori se ridic din banc n clas sau de pe

scaun cand este nevoit s stea aezat mai mult
timp;
- cnd ar trebui "s stea cuminte" nu reuete i
ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere;
- i este foarte greu s "se joace n linite";
- este tot timpul n micare, parc ar fi condus de "un
motor" ;
- vorbete mult, nentrebat;
- rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi
fost formulat complet;
- are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu
reguli;
- de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali

Diagnostic: DSM-IV-TR
Cel puin 6 din cele 9 simptome listate pentru
oricare domeniu sau pentru ambele, timp de cel
puin 6 luni
simptomele au debutat naintea vrstei de 7 ani
afectare semnificativ clinic n dou sau mai
multe contexte (la coal, acas, social)
Simptomele nu apar exclusiv n cadrul unei alte
tulburri mintale.

Criterii de diagnostic DSM-IV

vs. ICD-10

Subtipurile clinice DSM IV TR

Predominant inatent:
doar niveluri clinice de
inatenie identificat frecvent n
gimnaziu sluggish cognitive tempo

Predominant inatent

Tipul combinat:
niveluri clinice de inatenie i
hiperactivitate/impulsivitate
cel mai frecvent subtip

Tip combinat

Predominant hiperactivimpulsiv:
niveluri clinice de
hiperactivitate/impulsivitate

Predominant hiperactivimpulsiv

ICD 10- F90 Tulburari hiperkinetice

F90
F90.0
F90.1
F90.8
F90.9

Tulburri hiperkinetice
Perturbare a activitii i ateniei
Tulburare hiperkinetic de conduit
Alte tulburri hiperkinetice
Tulburri hiperkinetice nespecificate

Schimbari DSM-V
Simptomele trebuie s fie prezente naintea
vrstei de 12 ani
Pentru adolesceni (>17) i aduli sunt suficiente
5 criterii dintr-un domeniu sau ambele, pentru
diagnostic
Tulburrile pervazive de dezvoltare nu mai
constituie un criteriu de excludere
ADHD este inclus ntr-o nou categorie
Tulburri Neurodevelopmentale

ADHD:Evoluie
Inatenie
Hip
er

acti
vita
te

Imp
uls

ivita

te

Vrsta

Domenii afectate
Co
pi

Rezultate academice
slabe

Relaionare

Aduli

Ocupaie/
vocaie
Probleme
legale

ADHD

Accidente rutiere

Stim de sine
sczut

Se lovesc frecvent

Fumat, abuz de substane

Adolesceni

Tablou clinic
Precolar

Nelinite motorie (ntotdeauna pe picior de

plecare)
Agresivitate (i lovete colegii)
mprtie lucrurile
Curiozitate de nestpnit
Fr fric se poate lovi pe sine sau pe ceilali
Nivel sczut de complian
ntrerupe pe ceilali
Cere foarte mult atenie, argumenteaz, pn la a
deveni plictisitor

Tablou clinic
colar

Distras cu uurin
Face greeli din neglijen la temele colare
Rezultate slabe la scoal
Frecvent chemat la discuii cu dirigintele
Rspunde nainte ca ntrebrile sa fie ncheiate
ntrerupe sau deranjeaz ora
ncredere sczut n sine
Pierd lucruri
Agresivitate
Dificulti de a iniia / menine relaii cu ceilali copii
Nu i ateapt rndul
Percepia de imaturitate
Predispus la accidente

Tablou clinic
Adolescen

Pot avea un sentiment de tensiune interioar, mai degrab dect

hiperactivitate
ncpnai, dezorganizare n activitatea colar, follow up
insuficient
Nu pot lucra independent
Relaionare dificila
Inabilitate de amna
Dificulti specifice de nvare
Comportamentul este dificil de modificat de recompensa sau
pedeapsa
Angajat n activiti cu risc (vitez, abuz de droguri,sex neprotejat)
Incapacitatea de a respecta autoritatea

Evaluare i Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Echip multidisciplinar
1. Medic specialist psihiatrie pediatric
2. Psiholog clinician
3. Logoped
4. Medic specialist pediatru
5. Medic de familie
6. Medic specialist neurologie pediatric
7. Asistent social
8. Consilier colar
informaiile existente din toate contextele
anamneza specific/evalurile efectuate de specialiti cu
experien i pregtire corespunzatoare
observaii concentrate n mai mult de un mediu

Evaluare i Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Interviu clinic cu prinii i copilul

Screening pentru simptomele ADHD
Istoric medical cu accent pe datele privind naterea i traume
Istoric familial de ADHD, alte tulburri psihice, probleme
neurologice sau dificulti psihosociale
Medicaie, istoric social, istoric developmental
Prinii pot completa diferite scale

Evaluare colar
Rapoarte asupra comportamentului, abilitilor de nvare,
prezen, medii i note la testri
Evaluare pshoeducaional abiliti intelectuale, dificulti de
nvare
Profesorii pot completa scale

Instrumente de evaluare
Cele mai utilizate i validate instrumente sunt:

Child Behavior Checklist pentru prini

Teach Report Form of the Child Behavior Checklist
Scalele Connor pentru prini i nvtori
SNAP IV
ADHD-RS

Evaluare i Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Evaluarea - realizarea profilului

! Nu folosire izolata n scop diagnostic a scalelor

Abiliti intelectuale, stil de nvare

Limbaj i comunicare
Abiliti motorii grosiere/fine
Comportamente adaptative
Starea emoional
Abiliti sociale
Stare de sntate general, nutriia

Profil puncte forte/deficite/nevoi managementul cazului

Comunicarea rezultatelor fiecarei evaluri familiei

Examenul fizic
Include:
Examinarea parametrilor fizici i situarea pe
curbele de cretere (G, T, BMI)
Semne vitale, inclusiv TA, EKG (la nevoie)
Screening pentru probleme senzoriale (vz, auz)
Examen neurologic (la nevoie)

Diagnosticul diferenial
Tulburari psihiatrice
Uzul/abuzul de substane
Tulburri afective
Tulburri de adaptare
Tulburri psihotice
Tulburri anxioase
Deficite de nvare i
limbaj
Stres

Afeciuni medicale
Apneea de somn
Tulburri developmentale
Folosirea unor
medicamente
Epilepsie
Afeciuni tiroidiene
Tulburri de acuitate
vizual, auditiv

Comorbiditi
Cele mai frecvente comorbiditi asociate cu
ADHD sunt :
tulburarea de

Tulburarea
de opoziie

N=579

Numai
ADHD

31.8%

39.9
%

opoziie;
Ticuri
tulburri de
10.9
conduit;
%
tulburri de
14.3
nvare;
38.7
%
3,8
%
depresie i/sau
%
Tulburri de
anxietate;
conduit
Tulburri
dificulti de
afective
dezvoltare a vorbirii
i limbajului;

ADHD
Tulburri
anxioase

Tratament
Obiective:
formarea relaiei terapeutice cu pacientul i familia
consimmnt verbal/scris al pacientului/apar intorului
pentru evaluare/intervenie
terapia dureaz mai muli ani, uneori i la vrsta adult

Eficacitate asupra simptomelor principale

Inatenie
Impulsivitate
hiperactivitate

Beneficii suplimentare (integrare familial i social,

performan colar, etc.)
Pentru medicaie: siguran n administrare faza
acut i pe termen lung

Optiuni terapeutice
Adaptarea tratamentului la profilul pacientului
i resursele existente
Educarea prinilor/pacientului despre ADHD
Terapie comportamental
Terapie medicamentoas
Suport educaional

Tratament medicamentos
Medicaie stimulat: Methylphenidate (Ritalin, Concerta,
Medikinet), Dextroamphetamine (Dexedrine), Dextro si
Levoamphetamine (Adderall), Pemolin (Cylert)
Medicaie nonstimulant: Atomoxetina (Strattera)

Antidepresive triciclice: Imipramina,Desipramina

Antidepresive: ISRS, Bupropion
Antipsihotice: Haloperidol, Risperidona
Anticonvulsivante: Carbamazepina, Acid valproic i valproat
de sodiu
Antihipertensive: Clonidina

Tratament medicamentos- dozare

Medicaie

Doza de start

Doza maxim

Administrare

Ritalin

5 mg 1-2x/zi

0.8 2.0
mg/kg/zi

1-3x/zi

Concerta

18 or 36 mg /zi

18-54 mg/zi

1/zi

Strattera

0.5 mg/kg/zi

1.5-1.8
mg/kg/zi

1/zi

Medikinet

10 20 mg/zi

20 40 mg/zi

1-2/zi

Tratament medicamentos- efecte

adverse
Stimulante
Scderea apetitului
Insomnie
Anxietate
Iritabilitate
Labilitate emoional
Dureri abdominale
Cefalee

Nonstimulante
Scderea apetitului
Dureri abdominale
Greaa, vrsturi
Iritabilitate
Labilitate emoional

Tratament medicamentos
Medicamentele aprobate pentru copii cu vrsta peste 6 ani
de ctre Agenia Naional a Medicamentului din Romnia:
STRATTERA (atomoxetina), CONCERTA (metilfenidat) i
MEDIKINET (metilfenidat).
Dac apar efecte adverse se recomand, n funcie de
severitatea acestora: monitorizare, ajustarea dozelor de
medicament, schimbarea medicamentului, medicaie
simptomatic.
Terapia farmacologic este indicat ct timp simptomele
persist i cauzeaz disfuncionalitate.

Monitorizare tratament medicamentos

greutate, nlime, BMI (baseline/lunar)

puls, TA (baseline/lunar)
probe laborator: hemoleucograma, TS, TSH, FT3/4,
TGO/TGP, glicemia, uree, creatinina (baseline/6luni/1an)
EKG (interval QT) (baseline/1an)
EEG (baseline/la nevoie)

Cnd este indicat tratamentul

medicamentos?
simptomatologia ADHD de intensitate medie sau
sever, la copii de vrst colar sau mai mari
afectare important a funcionrii care nu
rspunde la terapia comportamental sau
psihoeducaie

Intervenia psihologic
nelegerea afeciunii (psihoeducaie)
Cauz medical
Nu se datoreaz educaiei defectuoase
Intervenie comportamental
Asigurarea unei structuri i a rutinelor predictibile
la clas, utilizarea unor fie de raportare zilnic
Modificri comportamentale n familie, la
serviciu/coal, activiti recreative
Structurarea activitilor, liste, aciuni cu feedback
imediat
Feedback/Monitorizare
AACAP. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:85S-121S.

Tehnici comportamentale
Strategii specifice
Sistemul de recompens
Time out
ntrire social
Modelare comportamental

Suport pentru prini

Educaia familiei i pacientului

Interveniile psihosociale
Intervenii pe puncte de performan
Instruirea prinilor n tehnici de modificare
comportamental
Stimularea comportamentului pozitiv i corectarea celui
negativ
Stabilirea i urmarea regulilor
Fi de raportare zilnic de lucru cu aciunile int de la
coal
Performana colar
Individual sau pe grupuri, ntlniri pentru rezolvarea temelor
etc.
Focus pe urmrirea direciilor, ncadrarea n termen i
abordarea tehnicilor de nvare

Interveniile psihosociale

nvarea abilitilor sociale, a tehnicilor de

stpnire a anxietii sau furiei
Se adreseaz unui comportament specific (de
ex. agresivitatea la locul de joac)
Stimularea abilitilor de rezolvare a conflictului,
tactic axat pe soluii, CBT (terapie cognitivcomportamental)

Evoluie
Probleme
comportamentale

Dificulti colare
Dificulti de relaionare
Stim de sine deficitar
Probleme legale, fumat,
vtmri/loviri

Precolar

Eec profesional
Stim de sine deficitar
Dificulti de relaionare
Abuz de substane
Vtmri/accidente

Adolescent
colar

Probleme comportamentale
Dificulti colare
Dificulti de relaionare
Stim de sine deficitar

Adult
Adult tnr

Eec colar
Dificulti profesionale
Stim de sine deficitar
Abuz de substane
Vtmri/accidente

Concluzii

ADHD poate persista i la adult.

Simptomele ADHD sunt insuficient recunoscute i
tratate n serviciile de asisten medical primar.
Copiii de la 4-18 ani pot fi diagnosticai i tratai
pentru ADHD.
Terapia farmacologic (stimulante, inhibitori selectivi
ai recaptrii noradrenalinei atomoxetina, alfa
adrenergicele) i terapia comportamental sunt
eficiente i sigure n tatamentul ADHD.
Terapiile eficiente necesit titrare adecvat i
monitorizare continu pentru a ramane eficiente.

Intrebri?

Bibliografie
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
ed. Text Revision. Washington (DC). American Psychiatric
Association, 2000.
International classification of mental and behavioral
disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines,
10th ed. Geneva: World Health Organization,1992.
Kaplan & Sadocks Comprehensive TextBook of Psychiatry,
eighth edition. Editors Benjamin J. Sadock, Virginia A.
Sadock, volume two, ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2005.

Bibliografie
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry:
Practice parameters for the assessment and treatment of
children, adolescents and adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 36 (suppl 10):085S-121S, 1997
http://publications.nice.org.uk/attention-deficit-hyperactivit
y-disorder-cg72/changes-after-publication
Manual de psihiatrie al copilului i adolescentului. Iuliana
Dobrescu, ed. InfoMedica, Bucureti, 2009.

Va mulumesc!