Eny

Relax ...

... is t your time

FISA CLIENT - PACIENT

NUME ________________________________- PRENUME ___________________________

DATA NASTERII________________________ E-MAIL_______________________________
FACEBOOK ___________________________ Profesia __________________________
Telefon________________________________

Rapunsurile la aceste intrebari sunt confidentiale

1. Starea dvs. de sanatate in acest moment este buna? DA NU

2. Va aflati in tratatment prescris de medic? DA NU

3. Ce medicatie luati? ____________________________________________________________

4. Suferiti de o afectiune grava? DA NU

5. Ce afectiune? ____________________________________________________________________

6. Ati suferit de curand de o interventie chirurgicala? DA NU

7. Ce tip de interventie si cand? _______________________________________________________

8. Suferiti de diabet zaharat? DA NU

9. Suferiti de hepatita? B C

10. Sunteti insarcinata? DA NU

11. Aveti vreun dispozitiv metalic implantat in corp? Tija metalica, sterilet?

DA Ce tip? _________________________________ NU

12. Sunteti purtatoare de implante mamare? DA NU

13. Aveti implant de botox_______ , acid hialuronic _________ , grasime___________

Dupa cunostiintele mele toate raspunsurile la intrebarile anterioare sunt corecte si corespund
realitatii. Nu am ascuns nici o afectiune grava, care mi-ar putea periclita starea de sanatate, influenta
procedurile si terapia in sine.

Declar ca am fost informata in detaliu despre fiecare procedura in parte si accept de buna voie
terapiile propuse

Love yourself first

Eny
Relax ...

... is t your time

DATA SEMNATURA

Love yourself first