CHESTIONAR DE EVALUARE A CAPACITĂȚILOR ȘI PERFORMANȚELOR

PERSOANELOR ADULTE ÎN ACTIVITĂȚI ȘI PARTICIPARE

1. DATE INTRODUCTIVE (se informeazii și respondentul)

Flashcardul nr. 1. Stări (condiții) de sănătate:

• Afecțiune, tulburare (acută sau cronică);
• Leziune, traumatism sau alte probleme de sănătate;
• Probleme de sănătate mentală sau emoțională;
• Probleme legate cu folosirea alcoolului sau drogurilor;
• Efort sporit;
• Disconfort sau durere;
• Încetineală;
• Schimbări în modul obișnuit de a realiza activitatea.

Flashcardul nr. 2. Grade de dificultate:

1 2 3 4 5
Fără probleme Probleme ușoare Medii Accentuate Severe sau absolute

1.DATE GENERALE
F1 Numele, prenumele respondentului
F2 Domiciliul
F3 IDNP
F4 Data interviului ziua luna anul
FS Locul de trai la momentul interviului Independent în comunitate
In servicii sociale 2
Spitalizat 3
Altele 4
3.INFORMAȚIE DEMOGRAFICĂ ȘI CONTEXTUALĂ

Al Apartenenta de sex
Feminin 1
Masculin 2
A2 Virsta ani
A3 Profesia
A 4 Instruiri, calificări, formări profesionale
 A5 Studiile Studii medii 1
Studii medii generale 2
Studii medii speciale 3
Studii superioare 4
Altele (postuniversitare) 5
A6 Starea familială Căsătorit(ă) 1
Necăsătorit(ă) 2
Trai separat 3
Divorțat(ă) 4
Văduv(ă) 5
Concubinaj 6
A7 Ocupatia Salariat 1
Cont propriu 2
Vo1untar(ă) 3
Student(ă) 4
Casnic(ă) 5
Persoana cu dizabi1ități/pensionar(ă) 6
Neangajat (din cauza stării de sănătate) 7
Neangajat (din alte motive) 8
Altele (specificați) 9

4.DOMENHLE DE EVALUARE

Domeniul 1. Cogniția - intrebări ce țin de înțelegere și comunicare

In ultima perioadă ce grad de dificultate aveți Fără Probleme Accentu- Severe sau
Medii
in realizarea următoarelor: probleme ușoare ate absolute
DI.1 A se concentra în a face ceva pentru 10 minute. 1 2 S 4 5
DI.2 A-și aduce aminte ceva important. 1 2 3 4 5
DI.3 Analizarea și găsirea soluției pentru o proble- 1 2 3 4 5
mă din viața cotidiană.
DI.4 Insușirea unei noi sarcini, de exemplu, a găsi 2 3 4 5
un loc nou (o adresă).
DI.5 A intelege în general convorbirea altora (des- 2 3 4 5
pre ce vorbesc alții).
DI.6 A iniția și a susține o conversație. 1 3 4 5
Total punctaj acumulat pentru Domeniul 1. Cogniția - puncte.

Domeniul 2. Mobilitatea -întrebări ce țin de dificultățile de deplasare

In ultima perioada ce grad de dificultate aveți în Fără Probleme Severe sau
Medii Accentuate
realizarea următoarelor: probleme ușoare absolute
D2.1 A sta in picioare pentru perioade mai 1 2 3 4 5
lungi cum ar fi timp de 30 minute.
D2.2 A se ridica in picioare din poziția pe 1 2 3 4 5
șezute.
D2.3 A umbla prin casă. 1 2 3 4 5
D2.4 A ieși din casă. 1 2 3 4 5
D2.5 A merge la distante mai mari, cum ar fi 1 2 3 4 5
i km.
 Total punctaj acumulat pentru Domeniul 2. Mobilitatea - puncte.

Domeniul 3. Autoîngrijirea - întrebãri ce țin de felul în care puteți avea grijã de sine
În ultima perioadä ce grad de dificultate aveți Färä probleme Probleme Severe sau
în realizarea urmätoarelor: ușoare Medii Accentuate absolute
D3.1 A face baia întregului corp. 1 2 3 4 5
D3.2 Îmbräcarea. 1 2 3 4 5
D3.3 Alimentarea. 1 3 4 5

D3.4 A rämîne singur pe cîteva zile. 1 2 3 4 5

Total punctaj acumulat pentru Domeniul 3. Autoîngrijirea ________ puncte.

Domeniul 4. Interacțiunea cu alte persoane - întrebãri ce țin de dificultãțile de interacțiune cu alte

persoane. Intrebãrile țin sã evidențieze doar problemele legate de starea de sãnãtate (afecțiune, leziune,
stare emoționalã, stare condiționatã de substanțe toxice)
În ultima perioadä ce grad de dificultate aveți în Färä Probleme Severe sau
realizarea urmätoarelor: probleme ușoare Medii Accentuate absolute
D4.1 A interacționa cu persoane necunoscute 1 2 3 4 5
D4.2 A interacționa cu persoanele apropiate 1 2 3 4 5
D4.3 A-și face noi prieteni 1 2 3 4 5
D4.4 A menține o relație de prietenie 1 2 3 4 5
D4.5 A fi afectat de singurätate 1 2 3 4 5
Total punctaj acumulat pentru Domeniul 4. Interacțiunea cu alte persoane - puncte.

Domeniul 5. Activitäți de viațä-

5.1. Activitäti prin casä - întrebãri ce țin de dificultãțile în activitãțile de întreținere a casei și de
îngrijire a persoanelor cu care trãiți sau celor apropiate. Aceste activitãți includ urmãtoarele:
pregãtirea mîncãrii, efectuarea curãțeniei, mersul la magazin (piațã), îngrijirea proprie și a altor
persoane
În ultima perioadä ce grad de dificultate aveți în Färä Probleme Severe sau
realizarea urmätoarelor: probleme ușoare Medii Accentuate absolute
D5.1 A se descurca cu activitäțile din casä 1 2 3 4 5
D5.2 A efectua bine majoritatea activitäților
de menaj (îngrijire) prin casä 1 2 3 4 5

D5.3 Efectuarea tuturor lucrärilor de

gospodärire prin casä care vä revin 1 2 3 4 5

D5.4 Efectuarea rapidä (în timpul potrivit) a

tuturor lucrärilor de gospodärire prin 1 2 3 4 5
casä
Total punctaj acumulat pentru Domeniul 5.1. Activitäți prin casä -______ puncte.
 Dacä respondentul lucreazä, este angajat (cu salariu, neplätit sau pe cont propriu) sau frecventeazä
instituții de înväțämânt, îndepliniți întrebärile D5.5 - D5.8. În caz contrar, treceți la D6.1.

5.2. Activitäti la serviciu sau studii - întrebãri despre activitãțile de la serviciu sau instituția de
învãțãmânt
În legäturä cu starea Dvs. de sänätate, în ultima Färä Probleme Severe sau
perioadä ce grad de dificultate aveți: probleme ușoare Medii Accentuate
absolute
D5.5 Exercitarea atribuțiilor de serviciu
(studiilor) sau la angajarea în
1 2 3 4 5
câmpul muncii (la înscrierea la
studii).
D5.6 Efectuarea ocupațiilor/activitäților de zi
cu zi de la serviciu/studii. 1 2 3 4 5

D5.7 Adaptarea la locul de muncä/de studii. 1 2 3 4 5

D5.8 Frecventarea serviciului/instituției de
înväțämânt, conform graficului stabilit.
1 2 3 4 5

Total punctaj acumulat pentru Domeniul 5.2. Activitäți la serviciu sau studii - ____ puncte.

Domeniul 6. Participarea - întrebäri despre participarea în societate și despre impactul stärii de

sänätate asupra respondentului familiei lui.
În ultima perioadä ce grad de dificultate aveți în Färä Probleme Severe sau
realizarea urmätoarelor: probleme ușoare Medii Accentuate absolute

D6.1 Ce probleme aveți în cazul participärii la 5

activitäțile din comunitate (de exemplu:
2
concerte, activitäți religioase) în 1 3 4
comparație cu alte persoane?
D6.2 Ce probleme aveți din cauza barierelor sau
obstacolelor din mediul care vä înconjoarä? 1 2 3 4 5

D6.3 Ce probleme aveți în a träi cu demnitate

din cauza atitudinilor sau acțiunilor altora? 1 2 3 4 5

1 3 4 5

2
D6.5 Dorința Dvs: de angajare/participare activä
a societäții? 1 2 3 4 5

1 2 3 4

5
D6.7 Cu ce grad de probleme s-a confruntat
familia Dvs. în legäturä cu starea de 1 2 3 4 5
sänätate a Dvs.?
D6.8 Ce probleme aveți în activitäțile de relaxare
și odihnä (pläcere)? 1 2 3 4 5

Total punctaj acumulat pentru Domeniul 6.Participarea _____________ puncte.

Suma punctajului acumulat la toate domeniile - puncte (interval 0-180 puncte).

Persoana care a întocmit chestionarul:___________________________________________

( Numele , prenumele funcția semnätura)
/ ________________________________ /
 Pentru persoanele angajate:
1. Pînä la 36 puncte acumulate — capacitätile performantele persoanei în activitäti si participare
nu prezintä o problemä;
2. De la 37 puncte pînä la 72 puncte acumulate — capacitätile si performantele persoanei în
activitäti ìi participare prezintä o problemi u90arä;
3. De la 73 puncte pînä la 108 puncte acumulate — capacitätile 9i performantele persoanei în
activitäti 9i participare prezintä o problemä medie si se atribuie coeficientul 1,3;
4. De la 109 puncte pînä la 144 puncte acumulate - capacitätile si performantele persoanei în
activitäti 9i participare prezintä o problemä accentuatä si se atribuie coeficientul 1,0;
5. De la 145 puncte pînä la 180 puncte acumulate - capacitätile si performantele persoanei în
activitäti 9i participare prezintä o problemä severä si se atribuie coeficientul 0,7.

Pentru persoanele neangajate:

1. Pînä la 32 puncte acumulate — capacitätile si performantele persoanei în activitäti 9i

participare nu prezintä o problemä;
2. De la 33 puncte pînä la 52 puncte acumulate — capacitätile 9i performantele persoanei în
activltatl
9i participare prezintä o problemä uìoarä;
3. De la 53 puncte pînä la 88 puncte acumulate — capacitätile 9i performantele persoanei în
activitäti
9i participare prezintä o problemä medie 9i se atribuie coeficientul 1,3;
4. De la 89 puncte pînä la 124 puncte acumulate - capacitätile 9i performantele persoanei în
activitäti ìi participare prezintä o problemä accentuatä si se atribuie coeficientul 1,0;
5. De la 125 puncte pînä la 160 puncte acumulate - capacitätile 9i performantele persoanei în
activitäti 9i participare prezintä o problemä severä si se atribuie coeficientul 0,7.