с-05

CHESTIONAR DE EVALUARE А CAPACITДTILOR ýI PERFORMANTELOR

PERSOANELOR ADULTE itч дстшtтАтI ýi рдктtсIрАR[
1. DATE INTRODUCTIVE (se iпfоrmеаzd qi rеsропdепtаl)
Acest chestionar este elaborat iп baza chestionarului WHODAS 2.0, aprobat de Organizalia
Mondi-
аlй а Sёnёt6[ii, 9i se aplicй responden|ilor
репtru а ?nlelege mai bine dificulialile unei рЙsоапё legate cu
starea lui de sйnбtate. Informatia este confidenfialё
9i va fi folosita doar de specialiqtii implica{i in Jvalua-
rea stйrii de sбnёtate. Interviul va dura circa 10-15 minute,
Interviul cu 36 de intreblri este administrat, de regulё, de un asistent sqqial sau alt mеmьru
al con-
siliului, numit de gef.
varianta corectё а rёspunsului se incercuiegte. incepind cu compartimenful Iv. Domeniile
de evalu-
аrе, cifra incercuitб cu varianta соrесtй а rёspunsului se ча Suma
ре fiеЪаrе domeniu in parte qi va constitui
punctajul total ре domeniul rеsресtiц iar la final se sumeazй punctajele
ре toate б domenii.
Interviul rеflесtй dificultбtile ре саrе le poate avea о
реrsоапё iп lеgбfurё сч starea de sёnitate.
prin stare de sёnёtate se аrе in vеdеrе о afecfiune,
tulьurаrе (асutd sbu сrопiсd), leziune, traumatism.
in aceeagi categorie se pot include gi unele stari ЪumЫ R anomatllle congenitale sau predispoziqiile
ge-
netice, probleme de sйnёtate mentalй, emo{ionalй,
рrоЬlеmе legate cu foloJirea alcooluiui sau drogurilor.
in timpul interviului, respondentul va fine cbnt de orice problema de sёnйtate (сопсепtrtпdч-sе
iп
special la ultima perioadй si la gradul de dificultate
ре care tl are tп realizarea асtiчitd|ilоц |п compara|ie
cu situa|ia de рtпй la рrоьlейа de sdпdtаtе
ре care о are), iar la fоrmulаrеа rбspunsurilor se ча concentra
la expresiile din Flashcardurile пг. 1 9i n . Z
1о citi si а рuпе la dispozi|ia res)oпdeпtuluifiashcardurile
пr l si пr 2 ре parcursul iпterviului):
Flashcardul пr. 1. Stйri (coПdifii) de sйnitate:
. Afec{iune, tulЬurаrе (асutё sau сrопiсй);
. Leziune, traumatism sau alte probleme de sinёtate;
. Probleme de sйпйtаtе mentalй sau emo[iona16;
. РrоЬlёmе legate cu fоlоsirеа.й""irr"iЪru Йguritor;
. Efort sporit;
. Disconfort s.au durеrе;
. incetinealй;
. schimblri in modul obignuit de а realiza activitatea.
Flashcardul пr. 2. Grаdе de dificultate:
l 2 J 4 5
FЕrй рrоЬlеmе рrоьlеmе uýoare Medii Accentuate sечеrе sau absolute
2. DATE GENER.ALE
F1 Numele, ptenurnele respondentului
F2 Domiciliul
Fз IDNP
F4 Data inteгviului ziua I luna lапuт
F5 Locul de trai la momentul interviului Independent in comunitate 1

In servicii sociale 2
Spitalizat J
Altele 4
3. INFORMATIE DEMOGRAFIсA ýI CONTEXTIIALД
А1 Feminin l
Араrtепепfа de sex
Masculin 2
А2 V?rstа ani
Аз Profesia
Instruiri, califi clri, fогmбri profesionale
^4
 А5 Studiile studii medii i
Studii medii generale 2

Studii medii speciale J

Studii superioare 4
Altele фostuniversitare) 5

Аб starea familiali Cбsltorit(6) 1

Neclsltorit(1) 2

Trai separat J
Divo(at(1) 4

Vlduv(й) 5

Concubinaj 6

Salariat l
А7 Ocupalia
Cont propriu 2

Voluntar(i) J
Student(i) 4

Casnic(6) 5

Persoani cu dizabilitl{i/pensionar(6) 6

Neangajat (din cauza stlrii de sбnйtate) 7

Neangajat (din alte motive) 8

Altele (specifica!i) 9

4. DOMENIILE DE EvALUARE
Domeniul 1. Cognifia , tпtrеЬйri се |iп de tп|elegere si соmuпiсаrе
Ассепtu-
iп ultima perioadб се grad de dificultate aveti
ate
in rеаlizаrеа чrmбtоаrеlоr:
А se concerrtra in а face ceva репtru 10 minute,
A-gi aduce aminte ceva important.
Anuli"ur.a gi gёsirea soluliei pentru о рrоЬlе-
mб din viata cotidian6,
;;Бr." *tЪicini, de ехеmрlu, а gisi
"Б
uп loo nou (о adres6).
А i"tel.g. 1" general convorbirea altora (des-
рrе се vorbesc al{ii
А inilia gi а sus}ine о conversalie.
ffi pentru Domeniul 1. Cognitia
Domeniul 2. Mobilitatea - tпtrеЬdri се |iп de dtficultd1ile de deplasare
sечеrе sau
iп ultima perioadё се gTad de dificultate ave{i
absolute
realizarea urmtrtоаrеlоr:
А sia in picioare pentru perioade mai
lungi cum ar fi timp de 30 minute,
Гsе ridica in picioare din pozilia ре
gezute.

А umbla prin cas6.

А ie9i din саsё.
А rnerge 1а distirnie mai mari, cum ar fi

Total punct"j
".,
Domeniul3. Дutoingrijirea - iпtrеЬdri се |iп defelul iп care pute|i avea grijd de siпе
Fбr1 РrоЬlеmе Severe
in ultima perioadE се grad de dificultate ave{i Medii Accentuate
probleme uýоаrе ;au absolute
iп realizarea чrmбtоаrеlоr:
l 2 5 4 5
D3.1 А face baia intregului согр.
D3.2 ImЬrбсаrеа. l 2 J 4 5

2 3 4 5
D3.3 Alimentarea. 1

D3.4 А rlmine singur ре citeva zile. 1 z J 4 5

TotаlpunсtаjаcumulаtpentruDomeniul3.AutoingЩ
сu alte per-
Domeniul4. Iпtеrасliuпеа сu alte реrsоапе - tпtrеЬйri се |iп de dfficultdtrile,de iпtеrас|iuпе
(фес|iuпе, lеziuпе, stare
Sоапе. iпtrеЬdrilе |iп'sй evideп|ieze doar problemele legate de starea de sdпdtаtе
еmо|iопаlй, stare сопdiliопаtй de suЬstап|е toxice)
РrоЬlеmе Sечеrе
in ultima реriоаdй се grad de dificultate aveli iп Fёrё
Medii Accentuate
probleme чýоаrе sau absolute
realizarea чrmбtоаrеlоr:
2 J 4 5
D4.1 А interacliona cu реrsоапе necunoscute 1

2 J 4 5
D4.2 А interacliona cu реrsоапеlе apropiate 1

2 J 4 5
D4.з A-qi face noi prieteni 1

2 J 4 5
D4.4 А menline о rеlаliе de prietenie 1

з 4 5
D4,5 Afi afectat de singurёtate 1 2
еrsоапе puncte,

Domeniul 5. Activiti{i de чiа{й

а casei qi de iпgrijire
5.1. дсtiчitйti рriп casi - iпtrеЬйri се |iп de dificultйlile tп activitd|ile de iпtrе|iпеrе
а реrsоапеlоriч care trdi|i sau celor apropiate. Aceste activitd|i iпсlud
urmdtoarele: pregdtirea miпсdrii,
efectuarea сurйtrепiеi, mersul la mаgаziп (рiаtrф, tпgrijirea proprie si а altor persoaпe
Probleme severe sau
in ultima perioadб се grad de dificultate aveli in Fёrб
Medii Accentuate
uýоаrе absolute
realizarea urmбtоаrеlог: рrоЬlеmе
D5.i А se descurca cu activitй{ile din casб l 2 J 4 5

D5.2 А еfесfuа bine majoritatea activitбtilor de J 4 5

1 2
menaj (ingrrjire) рriп casЁ
D5,3 Еfесtцаrеа tutчrоr lчсrйr lor de gospod1- 4 5
1 2 3
rirе prin casб саrе чб rеч п
D5.4 Еfесtчаrеа rарidй (in timpul potrivit) а l 2 J 4 5
tuturоr lucr6rilor de gospodйrire prin саsё
Total runctaj асчmчlаt репtrЩ
Бu.а,.rропdецtul lucreaza, este angajat (cu salariu, 1eplltit Sau ре cont рrорriф sau frесvепtеаzб institu-
1iidеinй1Ьmint,indep1ini1iintrеb1rilеD5.5-D5.8.incazcontrar,trеcеti|aD6.1
5.2. дctiviti{i la sеrчiсiu sаu studii - tпtrеЬdri despre activitd|ile de la serviciu
sau iпstitulia de iпййmiпt
РrоЬlеmе severe sau
in legбturl cu starea Dvs. de sбnбtate, in ultima r аrа
Medii Accentuate
probleme чýоаrе absolute
реriоаdё се grad de dificultate ave{i:
D5.5 Exercitarea atributiilor de sеrчiсiч
(studiilor) sau la апgаjаrеа in cimpul 1 2 J 4 5

muncii (1а inscrierea la studii).

D5.6 Efectuarea ocupatiilorlactivitёlilor. de zi
l 2 J 4 5
cu zi de 1а serviciu/studii,
D5.7 Adaptarea la locul de muпсй/dе studii 1 2 J 4 5

D5.8 Frесчепtаrеа serviciului/institutiei de 1 2 3 4 5

iпчйtйmiпt, сопfоrm graficului stabilit
Total р nctaj acumulat pentru Domeniul 5.2. дсtiчitй{i la serviciu sач studii рчпсtе'
_

-
 participarea in societate 9i despre imрасtul
stlrii de slnltate
Domeniul б. participarea - intrebбri despre
asupla respo ndentului gi familiei lui
Probleme sечеrе sau
Fёrб
in.rttl-u p"rioadй се grad de dificultate aveli in Medii А псепhlяtt
чýоаrе absolute
r е c7i q яtея urmйtоаrеlоr: probleme

D6.1 @ticipбriila
activltalite din comunitate (de exemplu: 4
J 5
1 2
concerte, activit6li religioase) iп соmраrа-
tie crl alte nersoane?

D6.2 Се рюЬlеmе aveli din cauza barierelor sau z J 4

.,,h*?асоlеlоr din mediul care чi inconjoar6?
1
:
D6.3 Се РоЬlеmе aveli iп а trбi cu demnitate 1 2 3 4 5

rlin cauza atitudinilor sau acliuniloг altora?

D6.4 Дtr,u.."ptu mlsuri de reabilitare/recalifi- 4 5

... proi.rionalb, reieqind din capacit6lile l 2 J

,"stante si starea cle sinйtate а Dvs,?

D6.5 Гоr,iпlа Dvs. de angajare/participare actlva 1 2 J 4 5

а societ6{ii?

D6.6 in се mlsur1 starea de sбnбtate а 4

condi{ionat cheltuieli financiare pentru
i 2 J 5

Dvs. si familia Dvs.?

D6."7 Cu се grad de рrоЬlеmе s-a confruntat tamtlta i 2 3 4 5

I)vs in lеslturй cu sиIеа de sёnбtate а Dvs,?

D6.8 [Б рrоЫ.rпе ave{iin activitllile

de rеIаха-
1 z J 4 5

l rе si odihnб (р16сеrе)?
l

|-Total
l airt4l ,r*tаi
рurrL!фt вчч"___--- p.,t,"
г
Р,
"."m"t"t -л-:];_ puncte (iпterval 0-180 рuпсtе),
Suma punctajului acumulat la toate dо..пiil.
Репtrч реrsоапеlе angajate:
in activitf,{i qi participare
..r.;;;jJrn^.nutu. qi реrfоrmап!еlе реrsоапеi
iП activiti{i
2. ь: iýillx;у;ilJiri; puncte acumulate - capacitй{ile qi реrfоrmап{еlе РеrsОаПеi
qiparticipare piezinti о рrоЬlеmй uqoari; ers ап ei iп ctivi-
ý ffi'i}ffi l,ý;iir ir'ffi:Ц i;ф;;:. _ :,"r:I*:: *3;:1::* нчУ
о а
l лf .
р
J. ts
qi se atribuie coeficientul ЦЗ;
рrоЬlеmf, medie
4.
g:',}irilti:ШЖТ'iаНЖТffi й'фi=Tlll,*:,,i,*1':#*t_,;i;;:oaneiinactivi-
fi,Тr;]uffi;"u|;'i.""iпtаЪ 1_1л лл*ллi+Х+ilд оi -дrfпrmяпtе'!

Yuifi particrpare prezrпta u PI uurErrr4 "

tБ{i qi,'n";.i,:il;'.##',-#;;"й..i^;;::T"llTl:_,"?j1:y:"1"",:1},"Tij,l,ч iп acti-
реrfоrmап{еlе реrsоацеi
puncte,lcululate;"ip::l111il|;_ ýiллоff.i..hll
5. De la 145 puncte pinl la 180
fi Ji' ii; i
;;"i; ;й'; пФ: u : :: : i 1 :г : :::9:i : :.:,o entul
#iЫ#';
0 7.
0, 7,

Репtrч persoanele neangaj ate: "

1. pinl la з2 puncte acumulate _;;fi;Й;;;}oЬ;пl.i.

р..rоапеi in activitf,{i ParticiPare
qi

persoanei in activiti{i
,. ъ: iýfililiу;il;ir;; пuп9|е acumulate - capaciti{ile 9i реrfоrmап{еlе
qi par,ticipare piezintf, о problemi uqoaril; in activitf,(i
capacitйtile 9i реrfоrm_ап{еlе реrsоапеi
з. De la 5з puncte pinб la 88 puncte асuйчtu'. -
qiparticipareprezintiloproblemf,medie9iseatribuiecoeficientul1o3; persoanei in activi-
- capaciti{ile qi реrfоrmап{еlе
4. De la 89 puncte рiпi la 124 puncte acumulate
tй{i qi participare piezintf, о рiоы.*а
ассепtчаii Ei se atribuie coeficientul 1,0;
- qi реrfоrmап{еlе реrsоапеi iп actb
5. De la 125 puncte pin1 1а 1б0 puncte acumulate "upu,iИlile
p.."i,ta о severi qise htribuie coeficientul0,7,
viti{i qi рчrffiЙ р.оЫ.*а
persoana саrе а intocmit chestionarul:
Numele
Рrепumеlе
functia i.S. F,Е.Р. ,Дipografia centrala", соm, З870 , t, 50 000

sеmпlturа
4