Sunteți pe pagina 1din 21

UNIVERSITATEA BUCUREŞTI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI
ŞTIINŢELE EDUCAŢIEI
SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE

ANALIZA FACTORILOR SCHIMBĂRII


TERAPEUTICE ÎN ADICŢII

TEZĂ DE DOCTORAT
-REZUMAT-

Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. NICOLAE MITROFAN

Doctorand:
VASILIU OCTAVIAN

-2008-

1
INTRODUCERE
Factorii care contribuie la dependenţa de substanţe se împart în factori de
natură comportamentală, cognitivă, emoţională, socio-culturală şi biologică, ceea ce
creează o reţea complexă de interacţiuni, cu o structură specifică fiecărui individ, atât
prin ponderea fiecărei variabile (teren genetic vs. influenţa mediului social, factori de
natură cognitivă vs. resurse şi mecanisme inconştiente), cât şi prin intensitatea fiecărei
relaţii dintre factori (de ex. constelaţia factorilor emoţionali şi comportamentali,
interrelaţia mediu familial- resurse de coping la stress). Fiecare factor poate fi analizat
şi integrat într-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiţionare operantă se
pot destructura prin terapie comportamentală, evenimente psihotraumatizante majore
apărute precoce în existenţa persoanei sunt retrăite într-un mediu terapeutic securizant
în cadrul unei psihoterapii de orientare psihodinamică, anxietatea şi reactivitatea
emoţională inadecvată se pot analiza în cadrul unei terapii de grup de orientare
experienţialistă, iar aspectele neurovegetative, tulburările psihice majore comorbide şi
alţi factori medicali se pot trata farmacologic.
În prezent există o multitudine de procedee şi metode de evaluare a
dependenţei de substanţă şi de intervenţie terapeutică pentru aceste tulburări. Din
nefericire, latura psihodiagnostică şi cea intervenţională nu sunt corelate eficient,
ceea ce poate fi una din posibilele explicaţii ale frecventelor recidive din
toxicomanii. Dacă unele metode de screening la nivelul populaţiei clinice pot fi
utilizate cu succes pentru depistarea consumului „ascuns” de droguri sau alcool,
adresarea acestor subiecţi depistaţi „pozitiv” la cabinetele de psihologie clinică sau
psihiatrie, este departe de a fi adecvată.
În această lucrare scopul principal urmărit a fost acela al stabilirii unui algoritm
de evaluare şi monitorizare a subiecţilor diagnosticaţi cu dependenţă de substanţe,
care au depăşit faza de sevraj, algoritm care include factori psihologici, biologici şi
de suport social, precum şi anumiţi factori specifici disponibilităţii spre schimbare
terapeutică a pacientului.
În prima parte a lucrării sunt prezentate fundamentele teoretice ale analizei
factorilor implicaţi în schimbarea terapeutică la pacienţii cu toxicomanii, cu
sublinierea trăsăturilor de vulnerabilitate psihologică şi a metodelor de cuantificare a
acestora. De asemenea, sunt explorate relaţiile dintre elementele vulnerabilizante din
perspectivă psihologică şi aspecte particulare ale consumului de substanţe
psihoactive.
În al doilea capitol este demonstrată interdependenţa factorilor biologici,
psihologici şi sociali în determinarea patologiei adictive, în sprijinul ideii că singura
metodă de evaluare eficienţă a acestor pacienţi este una integrativă, care să cuprindă
toate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei. Factorii de personalitate,
implicaţiile socio-culturale ale adicţiei, importanţa factorilor genetici şi
neurobiologici, toate aceste subcapitole argumentează în favoarea realizării unei
anamneze cât mai complete şi pentru utilizarea unui arsenal de mijloace evaluatorii
cât mai diversificat.
Procesul schimbării terapeutice reprezintă un demers multifazic, non-linear, în
care pacientul este angajat într-o luptă cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului şi
cu alţi factori care întreţin comportamentul adictiv (reflexe instalate prin condiţionare
pavloviană sau operantă, modele familiale negative, pattern-uri de relaţionare
conflictuală, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc). În cadrul acestui
capitol este analizată importanţa interviului motivaţional, în cadrul căruia „plierea pe

2
rezistenţele pacientului” conduce, de multe ori, la schimbarea perspectivei
subiectului asupra stadiului în care se află. Referitor la acest aspect al stadiului
evolutiv, modelul Prochaska-diClemente reprezintă o paradigmă deosebit de utilă din
punct de vedere clinic, în funcţie de ea putând fi stabilite repere terapeutice, strategii
de monitorizare, de creştere a motivaţiei şi complianţei etc. Tot în acest capitol este
prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea schimbării
terapeutice, axat pe urmărirea principalelor variabile care, în studii clinice, au corelat
cu eficienţa terapeutică.
În capitolul 4 se face trecerea spre partea terapeutică, fiind prezentate metodele
de tratament ale pacienţilor toxicomani şi fiind propus un alt instrument nou,
„Inventarul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii”.
În partea practică a lucrării sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatele
şi concluziile cercetării clinice. Dacă obiectivele sunt stabilirea factorilor care menţin
dependenţa de substanţele psihotrope, precum şi a elementelor care favorizează
schimbarea terapeutică, din punct de vedere al evaluării pe termen mai lung, un
obiectiv important este determinarea elementelor care influenţează specific succesul
unei forme de terapie, în vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat.
Din punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea că iniţierea unei
evaluări standardizate la începutul perioadei de postcură se asociază cu menţineri pe
termen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienţii cu toxicomanii. Această
evaluare iniţială trebuie să conducă la integrarea pacientului într-un program de
psihoterapie, farmacoterapie sau terapie combinată, adecvat profilului său individual.
Elementele de noutate pe care le propune această teză sunt reprezentate de
corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologiei
subiecţilor cu dependenţă de substanţe cu aspectele practice, de natură
psihoterapeutică şi economică, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie care
să aducă un procent cât mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung.
Acest fapt este considerat important în măsura în care literatura de specialitate reflectă
dificultatea obţinerii unor remisiuni de lungă durată la pacienţii diagnosticaţi cu
dependenţă de substanţă şi subliniază rolul factorilor psihologici în recăderea sau
recidiva toxicomaniilor.

PARTEA GENERALĂ

1. FUNDAMENTELE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILOR


SCHIMBĂRII TERAPEUTICE ÎN ADICŢII
Cercetările efectuate în ultimele două decenii în legătură cu trăsăturile de
personalitate au contribuit într-o măsură semnificativă la înţelegerea relaţiei dintre
factorii personologici şi sindroamele clinice de tipul dependenţei sau abuzului de
substanţe.
După cum arată studiile clinice (Ball, 2005, Becker, 2003, De Groot et al,
2003), care au urmărit incidenţa asocierii factorilor de personalitate cu dependenţa de
substanţe psihoactive, se constată necesitatea utilizării unei evaluări de rutină pentru
depistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienţilor cu
adicţii. Astfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trăsături de
personalitate sau a tulburărilor de personalitate cu tulburările de tip adictiv, crează
probleme în psihodiagnosticul acestor pacienţi, impunând utilizarea unor programe de
screening, bazate pe includerea unei evaluări multidimensionale a trăsăturilor
personalităţii, a problemelor legate de personalitate şi a tulburărilor de personalitate

3
(sau de axă II, conform DSM IV TR). Aceste evaluări se pot realiza atât prin
autocaracterizare, cât şi prin interviurile clinice structurate, preferată fiind metoda
combinată, care obţine date complementare. O evaluare comprehensivă trebuie să
direcţioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar să contribuie şi la extinderea sau
revizuirea nosologiei psihiatrice a tulburărilor de personalitate.
Plasarea locusului de control interior sau exterior influenţează predispoziţia
spre consumul de alcool sau alte substanţe (Zucker et al, 1986). Una din metodele
utilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala Rotter. Prin acest
instrument se poate vedea dacă subiectul consideră că îşi poate atinge obiectivele prin
forţele proprii sau plasează responsabilitatea în mâinile „destinului”, „divinităţii” etc.
Persoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile faţă de apariţia alcoolismului
şi a formelor severe ale acestuia.
Dependenţa de câmp este un concept propus de Witkin şi colab. şi a fost pus în
relaţie cu personalitatea pacienţilor alcoolici în studii comparative ce au folosit lot
martor de persoane non-alcoolice (Rohsenow, 1983). Persoanele „dependente de
câmp” sunt mai sugestibile în privinţa interpretărilor percepţiilor, bazându-se pe
indicatori externi pentru direcţionarea acestor percepţii. Ca urmare, subiecţii alcoolici
au fost consideraţi mai pasivi şi tentaţi să se bazeze pe alcool ca modalitate de
rezolvare a dificultăţilor existenţiale proprii.
Dependenţa de substanţe psihoactive este un model comportamental de
utilizare compulsivă a unui drog, de asigurare a metodelor de procurare şi care se
asociază cu o înaltă tendinţă de recădere după efectuarea sevrajului (Barnes, 1979).
Un element important atât din perspectivă teoretică, cât şi din punct de vedere practic,
dezbătut în teoria adicţiei, este clarificarea dependenţei ca proces unitar sau
individual. Dependenţa de diferite substanţe este considerată rezultatul diferitelor
procese, fiecare din acestea fiind specific pentru un anumit drog, în cadrul teoriilor
individualiste sau ca rezultat al unui mecanism general ce stă la baza tuturor adicţiilor,
indiferent de substanţa implicată (teoria unitaristă). Multiple variante ale acestor teorii
au fost descrise în literatura de specialitate, unele atomizând etiologia dependenţei
până la a afirma că adicţia la fiecare substanţă variază de la persoană la persoană,
fiind nevoie de teorii explicative pentru fiecare subiect în parte. Această ultimă teorie
are la bază procese psihodinamice, iar adicţia este una din posibilele „rezolvări
problematice” ale conflictelor intrapsihice individuale. Rezultatul din perspectivă
clinică al acestei teorii este aplicarea tehnicilor psihoterapeutice psihodinamice
valabile pentru orice patologie psihică şi în cadrul terapiei adicţiilor. Din nefericire
pentru adepţii acestei teorii, psihanaliza şi teoriile psihodinamice tradiţionale nu s-au
dovedit a fi metode eficiente de tratament a adicţiilor (Barnes, 1979).
Posibilitatea ca adicţia la mai multe tipuri de substanţe să implice un
mecanism comun nu implică o uniformizare a mecanismelor de reacţie individuală,
valorificându-se însă observaţia că trăsături specifice dependenţei pot fi întâlnite în
mai multe tipuri de adicţie.
În prezent, dependenţa este considerată o tulburare psiho-bio-socială, aflată la
confluenţa proprietăţilor farmacologice ale substanţei psihotrope, trăsăturilor de
personalitate, factorilor educaţionali şi factorilor de mediu (dezorganizare familială,
şomaj, sărăcie, migrare socială, evenimente psihotraumatice colective), ponderea
fiecăruia dintre aceştia creând tabloul individual al toxicomanului.
Dimensiunile psihologice ale pattern-ului adictiv includ: (1) mecanismele
defensive şi strategiile de coping; (2) factorii personalităţii şi faţetele acestora; (3)
tulburările personalităţii.

4
2. INTERDEPENDENŢA FACTORILOR PSIHOLOGICI, SOCIO-CULTURALI
ŞI BIOLOGICI ÎN CONFIGURAREA VULNERABILITĂŢII ADICTIVE
Depedenţa de substanţă este privită în prezent ca un proces de interacţiune a
mai multor factori: sociali, psihologici, culturali şi biologici. Progresul înregistrat în
considerarea dependenţei ca o tulburare psihică, prin deplasarea accentului din sfera
morală în cea a interacţiunii bio-psiho-sociale, a condus la posibilitatea abordării
ştiinţifice a acestei forme de patologie. Controversele însă nu au încetat să apară,
primordialitatea factorilor biologici, psihologici sau sociali fiind revendicată de
diversele categorii profesionale implicate în evaluarea şi tratarea pacienţilor
toxicomani. Cel mai constructiv demers analitic rămâne însă cel integrativ, care
presupune studiul interdependenţelei factorilor menţionaţi şi priveşte toxicomania ca
pe o disfuncţie bio-psiho-socială cu răsunet asupra tuturor domeniilor existenţiale ale
subiectului. Interdependenţa factorilor biologici, psihologici şi sociali în determinarea
comportamentului adictiv, în special la adolescenţi, a fost investigată şi necesitatea
stabilirii unui profil integrativ a fost indicată ca o necesitate (Răşcanu, 2004).
Factorii psihologici sunt cei care conferă dimensiunea cea mai pregnant
individuală a toxicomaniei, profilul de personalitate al subiectului cuprinzând atât
indicii asupra cauzelor dependenţei, cât şi asupra soluţiilor terapeutice adecvate.
Factorii biologici sunt implicaţi la nivel etiologic, prin disfuncţii la nivelul
neurotransmiţătorilor din sistemul de recompensă dopaminergic, dar şi prin
particularităţi de structură a receptorilor opioizi din sistemul nervos central, care
generează o configuraţie specifică predispoziţiei la dependenţa de substanţe. Deşi
analiza tabloului factorilor biologici este departe de a fi completă, lipsind încă
numeroase indicii asupra cauzelor dependenţei de substanţe psihoactive, rezultă
necesitatea iniţierii unui tratament farmacologic complex, care să integreze şi
restabilirea echilibrului neurotransmiţătorilor din zonele cortico- limibice implicate.
Factorii socio- culturali, pornind de la nivelul familiei, până la nivelul culturii
în care grupul de apartenenţă al subiectului trăieşte, prezintă numeroase trăsături care
au fost asociate cu dependenţa de droguri. Familiile în care există dificultăţi de
comunicare şi exprimare emoţională, subculturile cu un nivel ridicat de manifestare a
pulsiunilor agresive individuale, gradul de coeziune socială şi de support social, toţi
aceşti factori şi încă mulţi alţii sunt implicaţi în generarea şi menţinerea conduitelor
de risc adictiv. Studiile care au evaluat corelaţia criminalităţii cu dependenţa de
droguri au ridicat serioase dileme etice în privinţa legalizării sau prohibiţiei drogurilor
şi a politicilor sociale de reducere a complicaţiilor consumului de droguri (infecţii
HIV, hepatita B, C, traumatisme).
Conform analizei realizate de unii autori (A.Porot et al, 1997) semnificaţia
experienţei drogului se află în primul rând în persoană şi nu în substanţă, care nu face
decât să elibereze anumite tendinţe latente ale individului. Manifestările acestei
experienţe pot fi complet opuse la două persoane ce consumă aceeaşi substanţă : de la
eliberare, senzaţia de plutire, euforie, amintiri plăcute, până la confuzie, dezorientare,
anxietate, halucinaţii terifiante ; de la perspicacitate şi viziuni extatice la apatie,
senzaţie de epuizare, stereotipii mentale.
Conduitele adictive nu sunt rezultatul exclusiv al acţiunii factorilor externi
subiectului (factori sociologici şi potenţialul adictiv al substanţei), fără a avea şi o
legatură cu personalitatea lui. Pe de altă parte nu există o ’’personalitate toxicomană’’
în sensul unei structuri univoce, ci există un ansamblu de factori psihodinamici cu
importanţă în dobândirea dependenţei. Unii toxicomani sunt caracterizaţi printr-o
lipsă de autonomie, printr-o nevoie permanentă de o altă persoană care să ia deciziile

5
în numele său, în timp ce alţii prezintă o impulsivitate crescută, fiind predispuşi la
acte antisociale sau la conduite autoagresive.
Scurt-circuitul adictiv, pe de o parte, evită conştientizarea conflictelor
intrapsihice care stau la baza simptomelor nevrotice şi a trasăturilor de personalitate
particulare, iar pe de altă parte favorizează dezvoltarea unei conduite adictive
(consumul de drog), mai mult sau mai putin în mod conştiente. Toxicomanul poate
recurge la drog pentru a-şi anula tensiunea internă, secundară unei frustrări, unei
decepţii, unei anxietăţi, depresii, sau, în mod general, pentru a-şi anula o senzaţie
dezagreabilă.
Drogul tinde să se substituie mecanismelor defensive nevrotice obişnuite, cum
ar fi refularea, denegarea, izolarea şi de aceea drogul pentru toxicoman reprezintă o
necesitate, o nevoie şi nu doar o dorinţă. Relaţia cu mecanismele defensive şi cu
strategiile de coping trebuie atent investigată, iar profilul personalităţii evaluat în
detaliu. Drogul poate fi substitut al unui obiect investit afectiv, care a fost pierdut,
după cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoasă ori ca mijloc
de comunicare cu un anumit subgrup social.
Tulburările de personalitate se pot afla în legatură cu predispoziţia la
comportamente adictive din mai multe motive:
(1) patternul disfuncţional de gândire şi comportament afectează zone
diferite ale personalităţii, generând o instabilitate structurală reflectată în
vulnerabilitatea la factorii stresori. Astfel, în plan cognitiv pot exista alterări ale
imaginii de sine, ale modului în care persoana percepe realitatea interpersonală şi
sarcinile cotidiene, precum şi modificări ale percepţiei asupra viitorului, prin
distorsiuni cognitive ale planificării, funcţiilor de analiză şi sinteză a informaţiilor etc.
Reflectarea tulburărilor de personalitate la nivelul organizării cognitive se observă atât
prin actiuni impulsive, în care deliberarea este redusă, cât şi prin toleranţa redusă la
frustrare. O imagine de sine distorsionată - fie în sensul narcisismului, fie în acela al
autodeprecierii- predispune la dezadaptare, mai ales în condiţiile unui mediu perceput
ca frustrant: narcisicul ce se simte umilit pentru că o altă persoană nu i-a validat
imaginea sa despre propria omnipotenţă şi depresivul ce consideră că i-a fost validată
imaginea de sine negativă recţionează la fel, adică autoizolându-se şi trăind o intensa
stare de disconfort, ce poate conduce la comportamente adictive.
(2)la nivel afectiv pot exista particularităţi disfuncţionale în privinţa gamei,
intensităţii, labilităţii sau adecvării răspunsului emoţional, astfel că riscul
comportamentelor adictive este ridicat. Nici aplatizarea afectivă sau rezonanţa intimă
redusă la stimuli afectogeni (ca la personalităţile schizoide) nu sunt favorabile pentru
că ele antrenează respingerea pacienţilor respectivi de către grupul de apartenenţă,
astfel de pacienţi fiind priviţi ca “bizari”, “ciudaţi”, “ascunşi” etc, la fel cum nici
trăirile disforice nu pot conduce la o adaptare corespunzătoare în mediul de
apartenenţă.
(3) la nivelul funcţionării interpersonale se observă comportamente deviante,
fie în sensul unei dependenţe excesive, fie sub forma unor atitudini antisociale.
Există şi varianta în care subiectul trece de la o formă de comportament colant,
adeziv, la una antisocială, cum este cazul pacienţilor borderline. Comportamentele
adictive se pot manifesta atunci când pacientul se simte respins de grupul social,
dezvoltând sentimente de izolare şi inferioritate sau atunci când realizează existenţa
“vidului interior”, a incapacităţii de adecvare la situaţiile sociale sau la sarcinile
specifice mediului în care se află.
(4) Controlul impulsului este deficitar, astfel încât riscul autoagresivităţii, ca şi
al heteroagresivităţii, este ridicat. Există o relaţie de proporţionalitate inversă între

6
gradul de maturitate a Ego-ului şi autoagresiune, din perspectiva controlului
pulsional.
(5) Inflexibilitatea patternului cognitiv şi comportamental este o cauză foarte
importantă a posibilelor tentative autolitice, datorită inadaptării pe care o induce:
atunci când se confruntă cu situaţii noi, orice persoană are tendinţa de a reactiva
patternuri anterioare de răspuns care au avut succes într-o situaţie similară, iar dacă
acestea nu au succes, se va recurge la o restructurare a experienţei cognitive ce va
culmina cu elaborarea unor noi strategii adaptative; un pacient cu tulburare de
personalitate va adopta însă aceleaşi strategii disfuncţionale, indiferent cât de mult ar
dori să le schimbe, întrucât ele sunt inflexibile. De aceea, o persoană cu o tulburare
de personalitate care a mai recurs în trecut la adicţie, va avea tendinţa de a face din
nou acest lucru, chiar dacă realizează că nu este o soluţie adecvată.
Interdependenţa factorilor psihologici- mecanisme de apărare, strategii de
coping, factori de personalitate, tulburări de personalitate, a factorilor socio-culturali-
familiali şi macrosociali, tendinţe culturale, a celor neurobiologici- sistemul de
recompensă, receptorii opioizi, sistemul opioid endogen, multipli neurotransmiţători,
precum şi a celor genetici- dovediţi prin studii pe gemeni monozigoţi, familii şi studii
de comorbiditate, este o realitate ce trebuie analizată în toată complexitatea ei.
După cum arată studiile genetice, deşi o anumită predispoziţie nu poate fi
negată în cazul dependenţei de substanţe, rămâne foarte mult loc pentru modelarea
socială a indivizilor predispuşi genetic, fapt reflectat în special de studiile de adopţie
şi de neconcordanţa completă în cazul gemenilor monozigoţi.
Tulburările de personalitate sunt predictori puternici de severitate şi evoluţie
nefavorabilă pe termen lung la subiecţii cu adicţie. Stilurile rigide de coping,
strategiile disfuncţionale de adptare şi redusa capacitate de insight a acestor persoane
sunt ţintele principale ale demersului psihoterapeutic.
Existenţa unor corelaţii cu criminalitatea şi alte comportamente deviante ale
dependenţei de substanţă reflectă necesitatea existenţei unor politici sociale adecvate
şi a unor programe de asistenţă pentru astfel de persoane.
Configurarea tabloului bio- socio- psihologic al persoanei cu dependenţă de
substanţe psihoactive reprezintă un demers complex dar necesar pentru elaborarea
unor algoritmi terapeutici adecvaţi.

3. PROCESUL SCHIMBĂRII TERAPEUTICE


Modul în care o persoană trece de la starea de adicţie la abstinenţă variază în
funcţie de multipli factori individuali, biologici şi psihologici, precum şi sociali, de
tipul suportului social, integrării familiale şi profesionale, reprezentărilor sociale ale
dependenţei. “Remisiunea spontană” constituie un fenomen întâlnit în practica
cotidiană, la subiecţii care pot renunţa la fumat, la consumul de alcool sau de alte
substanţe cu potenţial de abuz, fără suport medical, asistenţă psihologică sau din
partea grupurilor de self-help. Din această perspectivă, tratamentul de specialitate
poate fi conceput ca un mijloc de a facilita trecerea spontană, naturală, de la o stare
patologică la una de normalitate. Procesul schimbării terapeutice poate fi accelerat sau
încetinit de factori uneori circumstanţiali, pe care nici pacientul, nici terapeutul nu îi
pot controla. Maximizarea impactului elementelor în favoarea schimbării, precum şi
reducerea influenţei factorilor defavorabili modificărilor comportamentale, constituie
însă metode care trebuie folosite în cadrul terapeutic şi care pot avea uneori o
importanţă mai mare decât urmărirea unui algoritm terapeutic prestabilit.
Intervenţii terapeutice chiar de scurtă durată au fost dovedite ca eficiente în
dependenţa de substanţe. Studiile de acest fel au arătat că una sau două şedinţe de

7
consiliere au avut impact semnificativ asupra prognosticului pe termen scurt,
comparativ cu lotul martor, la pacienţii consumatori de alcool (Bien et al, 1993), 7
şedinţe pot reduce numărul de doze zilnice ingerate şi durata totală a consumului de
cannabis (Webb et al, 2002) iar metodele de autoterapie examinate în cadrul unei
metaanalize (Gould et al, 1993) s-au dovedit eficiente faţă de placebo, lipsa
tratamentului sau lista de aşteptare, observându-se chiar o relaţie negativă între
dimensiunea efectului şi durata tratamentului adicţiei.
Motivaţia pentru schimbare este variabila ce mediază obţinerea efectului
terapiei la pacienţii cu adicţie, fenomen constatat în numeroase cercetări clinice care
au reprezentat sursa de inspiraţie pentru teoria autodeterminării şi a interviului
motivaţional (Miller et al, 2002). Intervenţiile pe termen scurt au eficacitate similară
cu cele de lungă durată la pacienţii internaţi cu tulburări legate de consumul de alcool,
iar la cei nespitalizaţi, schimbările se observă în timpul primelor două săptămâni de
tratament, ceea ce sugerează faptul că efectul terapiei se instalează după câteva
şedinţe (Miller et al, 2002).
Speranţa şi încrederea în terapie constituie factori ce trebuie monitorizaţi pe
parcursul tratamentului. Dacă întrebăm la început pacientul cât de sigur este că
tratamentul îl va ajuta, vom obţine un răspuns care aproximează destul de exact
prognosticul acestuia. Terapeutul şi ceilalţi membrii ai echipei deţin, la rândul lor,
expectaţii asupra eficienţei tratamentului care influenţează prognosticul. Astfel, într-
un studiu (Miller et al, 1993) efectuat pe subiecţi incluşi în 3 programe diferite de
tratament pentru adicţia etanolică, s-a observat că pacienţii prezentaţi echipelor
terapeutice ca având potenţial mai mare pentru schimbare (deşi distribuţia lor a fost
aleatorie) au avut o probabilitate mai mare de afi abstinenţi şi de a fi integraţi
profesional la un an după externarea din spital.
Factorii care determină complianţa terapeutică şi, implicit, prognosticul
pacienţilor cu adicţie sunt controversaţi. De exemplu, unele studii susţin că subiecţii
cu probleme mai puţin severe legate de consumul de alcool beneficiază mai mult de
pe urma tratamentului, dar în alte studii s-a constatat tendinţa consumatorilor de
cantităţi mai mari de alcool de a avea o evoluţie mai favorabilă sub tratament (Miller
et al, 2002).
Factorii schimbării, care aparţin oricărei metode terapeutice, pot fi împărţiţi
în cauzali şi non-cauzali (Erlich, 1995). Din prima categorie fac parte factorii descrişi
în termeni de cauză- efect, conform modelului medical, care de obicei sunt
cuantificabili şi permit o evaluare standardizată, de tipul tehnicii folosite (prin
determinarea pre şi post terapie a unor scale de evaluare a simptomatologiei specifice)
şi a modului de abordare comprehensiv versus unidimensional (prin planul terapeutic
integrează toate diagnosticele sau se axează doar pe o problemă). Factorii non- cauzali
au o contribuţie deloc neglijabilă la progresul terapeutic (Erich, 1995).
Conform modelului schimbării terapeutice Prochaska – Di Clemente
(Prelipceanu et al, 1985), pacientul cu adicţie trece prin următoarele faze:
precontemplare- contemplare- decizie/ preparare– acţiune/ schimbare- menţinerea
schimbării – recădere. Schimbarea este un proces desfăşurat în timp, astfel încât
modelele care consideră modificarea comportamentului ca un eveniment sau « salt »
calitativ spontan ignoră caracterul multidimensional şi etapizat al acestei schimbări şi
ratează fundamentarea unui algoritm terapeutic adecvat. Modelul transteoretic descrie
modul în care persoanele îşi modificăun comportament problematic şi dobândesc un
comportament non- disfuncţional.În acest model decisivă este intenţia subiectului de a
produce schimbarea, spre deosebire de alte modele care pun accentul pe influenţa

8
relaţiilor interpersonale (Flay, 1985) sau a politicilor sanitare de prevenire a
consumului abuziv de substanţe psihoactive (Velicer et al, 1994).
Interviul motivaţional este o metodă centrată pe client, directivă, care creşte
motivaţia intrinsecă pentru schimbare prin explorarea şi rezolvarea ambivalenţei
(Miller et al, 1991). Strategiile care facilitează depăşirea rezistenţelor, obţinerea
deciziei, intrarea şi menţinerea pacientului în terapie sunt creşterea gradului de insight
în problemele personale şi conştientizarea necesităţii trecerii la acţiune. La pacienţii
cu adicţie se porneşte de la presupunerea că majoritatea acestora prezintă conflicte
motivaţionale: pe de o parte ei au o motivaţie pentru schimbarea comportamentelor
disfuncţionale, pe de alta există o balanţă decizională ce include argumente pro şi
contra schimbării. rezultatul acestor conflicte este stagnarea într-o situaţie din care nu
pot ieşi singuri. În timp ce sugestiile directe de schimbare pot antrena o creştere a
rezistenţelor, interviul motivaţional permite exprimarea deschisă a ambivalenţei, ca
prim pas în rezolvarea acesteia. Responsabilitatea schimbării este a pacientului, rolul
consilierului este de a-l sprijini în procesul localizării şi clarificării motivaţiei pentru
schimbare, informându-l şi oferindu-i mai multe variante de interpretare şi rezolvare a
problemei (Miller et al, 2002).

PARTEA PRACTICĂ
OBIECTIVELE ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII
În partea practică a acestei lucrări am urmărit integrarea datelor teoretice şi a
experienţei practice din domeniul evaluării şi terapiei toxicomaniilor, în scopul
validării unui inventar capabil să stabilească factorii cu ponderea cea mai importantă
pentru determinarea traseului evolutiv şi a prognosticului acestei categorii de pacienţi.
Procesul schimbărilor comportamentale din cadrul terapiei este dificil de
conceptualizat şi încadrat într-o schemă fixă, datorită caracterului său prin excelenţă
dinamic. Totuşi, raţiuni de ordin practic impun stabilirea unor variabile ce trebuie
evaluate pentru stabilirea eficienţei terapiei, fie că este o psihoterapie, un tratament
medicamentos sau o formă combinată a celor două. Pentru a reuşi integrarea
dimensiunilor fundamentale ale adicţiei, prezentate în partea teoretică a lucrării, cu
formele de tratament cele mai adecvate, am elaborat un instrument care să permită
realizarea unui profil terapeutic individual al pacientului toxicoman.
De asemenea, în cadrul lucrării, sunt prezentate fundamentele teoretice ale
acestui index, modalitatea în care au fost selectaţi itemii şi importanţa fiecăruia pentru
obiectivul urmărit. Este importantă implicarea atât a pacientului, cât şi a
aparţinătorilor acestuia, în cadrul evaluării profilului terapeutic, date fiind problemele
legate de simularea sau, mai frecvent, disimularea unor simptome sau elemente
dependente de contextul social în care are loc consumul de droguri. În anexele tezei se
află un ghid de interviu pentru aplicarea acestui index de evaluare a profilului
terapeutic, specificându-se itemii la care este necesară şi intervievarea unei rude sau a
unei persoane apropiate pacientului, care poate oferi informaţii credibile despre
comportamentul adictiv al acestuia. Toxicomania este o patologie multidimensională,
în care rolul grupului de suport este indiscutabil, iar adresarea problemelor relaţionale
în cadrul asistenţei specializate a acestor pacienţi reprezintă un important factor de
prognostic favorabil.

Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii


Dimensiuni: I. Severitatea adicţiei
II. Vulnerabilitate psihologică

9
III. Vulnerabilitate biologică
IV. Factori de suport psihologic şi social

I. Severitatea adicţiei
1. Tipul drogului utilizat în prezent……………
(se scorează cu 1 punct fiecare substanţă psihoactivă utilizată în prezent şi tot cu 1 punct fiecare
substanţă folosită în decursul ultimului an, pe o perioadă de cel puţin o lună, continuu, fiind prezente
abstinenţa, toleranţa şi disfuncţiile socio-profesionale sau bolile somatice dobândite secundar
consumului şi cu 0.5 puncte toate droguri folosite intermitent sau în afara ultimului an)
Dacă există mai multe substanţe cu risc de abuz folosite în ultimele 12 luni specificaţi
a……………………………….
b……………………………….
c……………………………….
d……………………………….
Specificaţi toate drogurile folosite, în afara celor menţionate ca fiind utilizate în ultimul an
a…………………………………
b…………………………………
c…………………………………
d…………………………………
2. În ce situaţii (1-20) şi cât de frecvent (de la 0= deloc la 4=întotdeauna) apare consumul substanţelor
cu potenţial de abuz:
Singurătate
În prezenţa unor persoane cunoscute care consumă droguri
În prezenţa unor persoane necunoscute care consumă droguri
Stări disforice
Stări de euforie
Sentimente de abandon
La sugestia altor persoane
Pentru obţinerea efectului de liniştire sau de inducere a somnului
Pentru mobilizarea în vederea rezolvării unei sarcini
Efectul condiţionării (persoană sau situaţie care este asociată cu un consum anterior)
Ca metodă de rezolvare a problemelor de la şcoală sau serviciu
Ca metodă de rezolvare a problemelor familiale
Ca metodă de rezolvare a indeciziei în privinţa planului de activităţi
Consum în situaţii deosebite (aniversări, întruniri etc)
Consum pentru a spori senzaţia de bucurie indusă de o stare deosebit de plăcută
Când reapare amintirea unei senzaţii trăită la un consum anterior
Ca metodă de a ieşi dintr-o situaţie inconfortabilă
Ca metodă de creşte resursele sexuale
Ca metodă de a deţine controlul asupra unei situaţii
Ca metodă de obţine un avantaj asupra altor persoane din jur
Ca rezultat al unei dorinţe irepresibile de consum pe care subiectul nu o poate explica
3. Care au fost consecinţele acestui consum abuziv de substanţe (se scorează de la 0 la 4 în funcţie de
severitate):
a. implicaţii medico-legale (condamnări pentru infracţiuni direct legate de adicţie)
b. spitalizări sau tratamente ambulatorii pentru boli somatice legate în mod direct de consumul de
droguri (de ex. hepatita B, ciroza alcoolică, SIDA)
c. consecinţe negative sociale (şomaj, divorţ, separare, pierderea locuinţei sau a grupului de suport,
datorii)
d. consecinţe negative psihiatrice (tulburări depresive, tentative suicidare)
e. alte efecte negative specificate……………………………
4. Care este durata consumului abuziv de drog (se scorează de la 0 la 2):
a. un an
b. între doi şi 5 ani
c. peste 5 ani
5. Care a fost cea mai lungă perioadă de abstinenţă în ultimul an (se scorează de la 4 la 0):
a. o săptămână sau mai puţin
b. 2-4 săptămâni
c. 5-8 săptămâni
d. 8-12 săptămâni

10
e. peste 12 săptămâni

II. Vulnerabilitate psihologică


1. Evaluarea mecanismelor defensive utilizate predominant de pacient (scorare de la 0 la 6 pentru
fiecare nivel întâlnit):
a. nivelul adaptativ ridicat (anticipare, afiliere, altruism, umor, autoafirmare, autoobservare, sublimare,
suprimare)
b. nivelul inhibiţiilor mentale (deplasare, disociere, intelectualizare, izolare a afectului, formarea
reacţiei, represiune, anulare)
c. nivelul minor de distorsiune a imaginii (devalorizare, idealizare, omnipotenţă)
d. nivelul de dezavuare (negare, proiecţie, raţionalizare)
e. nivelul minor de distorsiune a imaginii (fantezie autistă, identificare proiectivă, scindarea imaginii de
sine ori a imaginii altuia)
f. nivelul de acţiune (trecerea la acţiune, retragerea apatică, acuzarea refuzării ajutorului, agresiunea
pasivă)
g. nivelul dereglării apărării (proiecţia delirantă, negarea psihotică, distorsiunea psihotică)
2. Autocaracterizare prin 5 adjective:
……………………………………………………………………………………
Se scorează cu 1 punct fiecare trăsătură negativă.
3. Conştiinţa bolii (1=da, 2=parţial, 3=nu)
4. Conştiinţa necesităţii tratamentului (1=da, 2=parţial, 3=nu)
5. Există criterii pentru susţinerea unui diagnostic de tulburare de personalitate?
Se scorează cu 1 prezenţa oricărei tulburări de personalitate şi se specifică tipul de personalitate
diagnosticat.
6. Se pot susţine oricare din următoarele diagnostice de comorbiditate?
a. tulburare psihotică acută, schizofrenie, tulburare delirantă, tulburare schizoafectivă
b. tulburare afectivă majoră
c. tulburări anxioase, tulburări de adaptare, tulburări somatoforme, tulburări disociative
d. demenţe, deficite intelectuale precoce
e. tulburări de comportament alimentar
f. tulburare de deficit atenţional cu hiperactivitate
Se scorează cu un punct fiecare diagnostic psihiatric.
7. A prezentat pacientul în antecedente tentative suicidare, comportamente heteroagresive, alte
manifestări de deficit al controlului pulsional? Se scorează cu 1 fiecare manifestare
discomportamentală.
8. Cum descrie pacientul relaţionarea cu alte persoane din mediul extrafamilial (scorare 0-4)?
a. foarte bună
b. bună
c. satisfăcătoare
d. deficitară sau conflictuală
e. aproape absentă
9. Cum descrie pacientul relaţia sa cu membrii familiei (scorare 0-4)?
a. foarte bună
b. bună
c. satisfăcătoare
d. deficitară sau conflictuală
e. aproape absentă
10. Care este nivelul curent de satisfacţie profesională (scorare 0-4)?
a. foarte bun
b. bun
c. mediu
d. deficitar
e. absent sau fără serviciu

III. Vulnerabilitate biologică


1.Numărul de internări pentru probleme de sănătate intercurente în ultimul an?
Se acordă un punct pentru fiecare admisie spitalicească.
2. Diagnostice de complicaţii somatice ale consumului de droguri?
a. infecţii respiratorii, afecţiuni gastrice acute sau cronice, afecţiuni stomatologice, afecţiuni legate de
reducerea imunităţii

11
b. hepatite acute sau cronice virale
c. SIDA
Se scorează de la 1 la 3, cu posibilitatea de cumulare a punctelor în caz de diagnostice multiple.
3. Diagnostice de afecţiuni medicale anterioare iniţierii consumului de droguri?
Se scorează cu 1 punct fiecare diagnostic de boală somatică.
4. Consumul de droguri are loc în condiţii de:
a. siguranţă (ace şi seringi de unică folosinţă, modalităţi de verificare a substanţei folosite)
b. risc moderat
c. risc major (consumul în grup, fără controlul mijloacelor de administrare sau a drogului administrat)
Se scorează de la 1 la 3.
5. Cât de frecvent efectuează pacientul controale medicale?
a. lunar sau mai des
b. la 3-6 luni
c. anual
d. la cel puţin 18 luni
e. niciodată
Se scorează de la 0 la 4.
6. Folosirea de către pacient a metodelor de contracepţie adecvate:
Se scorează 0 pentru „da” şi 1 pentru „nu”.
7. Mod de administrare a drogului:
a. oral, nazal, fumat
b. injectabil intravenos sau non-intravenos
Se scorează de la 0 la 1.
8. Câte internări pentru supradoze au existat în ultimul an?
Se scorează cu un punct fiecare internare.
9. A consumat pacientul mai mult de două droguri în paralel pentru o perioadă de mai multe zile
consecutiv?
Se scorează cu 0 răspunsul negativ şi cu 1 răspunsul afirmativ.
10. Cât de multă importanţă consideră pacientul că are sănătatea fizică pentru el însuşi?
a. importanţă majoră
b. importanţă medie
c. nesemnificativă
Se scorează de la 0 la 2.

IV. Factori de suport psihologic şi social


1. Statutul marital:
a. căsătorit(ă)
b. divorţat(ă), văduv(ă)
c. necăsătorit(ă)
Se acordă de la 0 la 2 puncte.
2. Statutul profesional
a. angajat, serviciu stabil în ultimul an
b. angajat, schimbări multiple de serviciu în ultimul an
c. fără serviciu
Se scorează de la 0 la 2.
3. Autonomia financiară:
a. nivel ridicat
b. nivel mediu
c. nivel redus
d. fără resurse, dependent de ajutorul altor persoane
e. datorii, comportament antisocial pentru obţinerea resurselor financiare
Se scorează de la 0 la 4.
4. Prezenţa sau absenţa locuinţei:
a. are locuinţă
b. locuieşte la rude
c. locuieşte la prieteni sau în cămin
d. nu are locuinţă în prezent
Se scorează de la 0 la 3.
5. Hobby-uri:
a. prezente, pacientul obţine satisfacţie din aceste activităţi

12
b. prezente, cu un nivel redus de satisfacţie
c. absente
Se scorează de la 0 la 2.
6. Integrare în grupul de prieteni:
a. prezentă
b. redusă
c. absentă
Se scorează de la 0 la 2.
7. Nivelul motivaţional:
a. motivaţia pentru schimbare este prezentă şi există un răsunet comportamental
b. motivaţia schimbării este intrinsecă dar fără un angajament comportamental
c. motivaţia pentru schimbare este ambivalentă
d. motivaţia pentru schimbare este predominant extrinsecă
e. nu există o motivaţie în prezent
Se scorează de la 0 la 4.
8. Disponibilitate pentru terapie:
a. primul demers terapeutic
b. una sau două recidive, a urmat fie terapie farmacologică, fie psihoterapie
c. recidive frecvente, a mai urmat forme de terapie farmacologică sau psihologică
d. recidive frecvente, fără tratamente anterioare
Se scorează de la 0 la 3.
9. Experienţe relaţionale traumatice:
a. prezente
b. absente
Se scorează de la 0 la 3.
10. Abilităţi pentru schimbare:
a. locus intern al controlului,
b. deschidere experienţială,
c. toleranţă la frustrare
Se scorează cu 0 prezenţa cel puţin medie a fiecărei abilităţi menţionate şi cu 1 absenţa ei.

Scorurile pe cele 4 dimensiuni reflectă severitatea adicţiei, vulnerabilitatea


psihologică, biologică şi factorii de suport. În funcţie de scorul global şi de scorurile
pe subscale se obţin indicii pentru formele de tratament adecvate. Astfel, un pacient
cu un scor înalt la vulnerabilitatea biologică şi cu un nivel redus al factorilor de suport
va beneficia în principal de terapie farmacologică şi, în funcţie de gradul de insight,
de o psihoterapie de scurtă durată. Acolo unde vulnerabilitatea psihologică este
ridicată şi există un grad suficient de conştientizare a comportamentului adictiv şi a
consecinţelor sale, există posibilitatea includerii subiectului într-o terapie de
menţinere, în faza post-cură.
În cadrul cerecetării, am aplicat, pe lângă instrumentul intitulat „index pentru
evaluarea profilului terapeutic în adicţii”, inventarul NEO-PI-R şi algoritmul pentru
schimbarea terapeutică, elaborat tot în cadrul acestei lucrări, prezentat mai jos, pentru.
completarea profilului iniţial de evaluare personologică şi a profilului terapeutic.

Algoritm de evaluare a schimbării terapeutice


1. Gradul de insight- stabilirea nivelului de conştientizare a schimbării, ca factor principal al
definirii demersului terapeutic, în funcţie de care se poate opta pentru interviu motivaţional,
admisie psihiatrică, consiliere psihologică, psihoterapie, combinaţii ale acestora;
a. există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale, subiectul
caută activ rezolvarea acesteia
b. există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale, subiectul
este în expectativă

13
c. există o conştiinţă parţială a problemei actuale, cu minimalizarea consumului
de substanţe sau/şi a importanţei consecinţelor acestuia
d. există o negare a problemei actuale, a cauzelor şi/sau a consecinţelor
consumului abuziv de substanţe.
2. Mecanismele defensive şi de coping folosite- pentru a se adapta situaţiei de dependenţă, pacientul
recurge la strategii inconştiente (mecanisme defensive) sau parţial conştiente (mecanismele de coping).
Din prima categorie fac parte proiecţia, raţionalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a doua
reglarea emoţiilor, gestionarea problemei, evitarea situaţiilor de conflict intern, strategii active de
căutare de informaţii, sprijin social.
3. Etapa din ciclul schimbării- pacientul se poate afla în oricare din cele 6 faze, conform modelului
Prochaska- Di Clemente, iar metodele de abordare sunt diferite, după cum s-a arătat mai sus.
3.1 precontemplare
3.2 contemplare
3.3 decizie
3.4 acţiune
3.5 menţinerea schimbării
3.6 recădere
4. Nivelul motivaţional- variază în funcţie de etapa schimbării şi de gradul de insight, precum şi
factori contextuali, putând fi predominent intrinsecă, extrinsecă sau o combinaţie a celor două forme:
4.1 intrinsecă, alimentată de discrepanţa între sistemul personal de valori şi comportamentul actual
4.2 extrinsecă, influenţată de conflictele cu legea, bolile organice de tipul SIDA sau hepatita virală
cronică
4.3 mixtă, de specificat ce formă predomină, în vederea dezvoltării motivaţiei intrinseci dacă aceasta
este într-o proporţie inferioară
5. Autoeficienţa- modificarea comportamentelor adictive vs. activarea defenselor depinde în mare
măsură de această variabilă, care trebuie vizată de psihoterapie, acolo unde este redusă. Evaluarea
realizată de terapeut se face pe o scală analogică vizuală, de la 0 la 10.
6. Alianţa terapeutică- modalitatea de relaţionare a terapeutului cu pacientul constituie unul din
factorii nespecifici investiţi de studiile clinice cu o mare putere de influenţare a evoluţiei şi
prognosticului.
a. nivelul încrederii în terapeut, medic, consilier sau echipa terapeutică
b. gradul de autodezvăluire a pacientului
c. gradul de cooperare, nivelul implicării pacientului în timpul şedinţelor şi al rezolvării sarcinilor
pentru acasă
d. gradul de încredere în posibilitatea schimbării terapeutice, ca rezultantă a variabilelor menţionate
anterior
7. Factori favorizanţi ai schimbării
a. suportul social şi familial, integrarea profesională, prezenţa unor metode
alternative de obţinere a satisfacţiei (hobby-uri)
b. experienţe negative datorate consumului abuziv de droguri

14
c. existenţa unor factori sociali care creează o presiune în favoarea
schimbării, pe care pacientul îi consideră semnificativi
8. Factori ce determină menţinerea problemei
a. personalitate premorbidă cu trăsături accentuate sau tulburări de personalitate comorbide
b.asocierea altor tulburări psihice sau somatice care întârzie schimbarea
c.istoric personal de multiple recăderi după curele de dezintoxicare
d. lipsa suportului social, familial, profesional
9. Prezenţa cunoştiinţelor despre terapie- poate fi un
factor de amplificare a încrederii în terapie.
10. Abilităţile pentru schimbare ale pacientului- includ
deschiderea experienţială, locusul intern al controlului,
toleranţa prezentă la frustrare
11. Abilităţile terapeutului pentru promovarea schimbării la pacient- promovarea expectaţiilor
pozitive, gradul de empatie şi sprijin exprimat, modul de stimulare a motivaţiei pentru schimbare.
12. Metodele şi tehnicile terapeutice folosite- jocul de rol, clarificarea ambivalenţei, restructurarea
cognitivă, sugestiile directe şi indirecte, training al asertivităţii, stimularea exprimării emoţiilor ş.a.m.d.
13. Tipul problemei şi severitatea acesteia- alcoolism de tip alpha, beta, gamma, delta sau epsilon, de
exemplu; dependenţă, abuz, tulburări depresive, anxioase induse de substanţă; impactul socio-
profesional şi familial al consumului.
14. Disfuncţiile sociale, profesionale, familiale- rezulate direct sau indirect din consumul de
substanţe.

OBIECTIVE
În realizarea acestei lucrări am avut în vedere următoarele categorii de obiective:
obiective general-teoretice şi obiective practic-aplicative.
Obiective general-teoretice:
• Investigarea factorilor care menţin dependenţa de substanţe psihotrope
• Stabilirea elementelor care favorizează schimbarea terapeutică
• Determinarea elementelor care influenţează specific succesul unei forme
de terapie, în vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat
Obiective practic-aplicative:
• Stabilirea unui model de evaluare iniţială şi monitorizare a dependenţei
de substanţe, care să permită realizarea unor algoritmi specifici de evaluare şi
tratament pentru toxicomani

IPOTEZELE CERCETĂRII
În abordarea acestei cercetări am pornit de la următoarele ipoteze:
1. Dacă este prezentă o adicţie cu o severitate crescută, atunci integrarea într-
un program terapeutic multidimensional (farmacologic şi psihoterapeutic) va avea o
rată de succes mai mare decât o abordare unidimensională (farmacologică sau
psihoterapeutică). Severitatea este stabilită prin dimensiunile « severitate »,
«vulnerabilitate psihologică », « vulnerabilitate psihologică» şi « vulnerabilitate
biologică » din « Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », gradul de
insight şi nivelul motivaţional, prezenţa de scoruri ridicate la scalele NEO-PI-R.

15
2. Dacă vulnerabilitatea persoanei este predominant psihologică, atunci
integrarea subiectului într-un program de psihoterapie este recomandabilă, iar efectele
acestui tratament sunt superioare listei de aşteptare sau farmacoterapiei. Factorii care
sunt urmăriţi în evoluţia terapiei specifice sunt “autoeficienţa”, “severitatea”,
creşterea insight-ului.
3. Dacă persoana a obţinut scoruri mult mai mari la “vulnerabilitate biologică”
decât la « vulnerabilitate psihologică », atunci un program de farmacoterapie va avea
o eficienţă superioară listei de aşteptare sau psihoterapiei.
4. Existenţa unui scor ridicat la dimensiunea “factori de suport psihologic şi
social” va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie.
5. Există o asociere mai frecventă a dependenţei de substanţă cu forme de
tulburare de personalitate din clusterul B şi cu anumite trăsături de personalitate, care
configurează un profil de vulnerabilitate psihică la adicţie.

VARIABILE
Variabilele luate în calcul în acest studiu sunt predominant legate de severitatea
toxicomaniei şi de schimbarea terapeutică a pacienţilor.
• Scorurile obţinute la dimensiunea « severitate » din cadrul « Inventarului
pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », cu valori cuprinse între 0 şi 25
pentru o adicţie uşoară, 26-50 pentru adicţie moderată, 51-75 pentru adicţie severă şi
peste 76 pentru adicţie foarte severă ;
• Nivelul de insight, stabilit pe patru nivele şi cotat de la 1 la 3, astfel :
1.există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale,
subiectul caută activ rezolvarea acesteia
2.există conştiinţa problemei actuale, a cauzelor şi consecinţelor sale,
subiectul este în expectativă sau există o conştiinţă parţială a problemei actuale, cu
minimalizarea consumului de substanţe sau/şi a importanţei consecinţelor acestuia
3.există o negare a problemei actuale, a cauzelor şi/sau a consecinţelor
consumului abuziv de substanţe.
• Nivelul motivaţional, evaluat pe o scală de la 0 la 100;
• Autoeficienţa este evaluată de terapeut pe o scală analogică vizuală, de la
0 la 10;
• Scorurile obţinute la dimensiunea “vulnerabilitate psihologică” împart
această variabilă în “risc scăzut” (valori cuprinse între 0 şi 10), “risc moderat” (11-
20), “risc ridicat” (21-30) şi “risc foarte ridicat” (peste 31);
• Scorurile obţinute la dimensiunea “vulnerabilitate biologică” împart
această variabilă în “risc scăzut” (valori cuprinse între 0 şi 5), “risc mediu” (6-10),
“risc ridicat” (11-15) şi “risc foarte ridicat” (peste 16);
• Dimensiunea “factori de suport psihologic şi social” este asociată cu
scoruri mici, asociate cu un risc scăzut, la valori cuprinse între 0 şi 10, risc moderat la
valori între 11 şi 20 şi risc înalt la valori peste 21.
• Factorii NEO-PI-R, cu faţetele corespunzătoare fiecăruia.

SUBIECŢII
La realizarea cercetării au participat un număr de 112 subiecţi, care prezentau
următoarele caracteristici demografice :
-81 subiecţi (70.5%) erau de sex masculin, iar 31 (reprezentând 29.5%) de sex
feminin
Analiza structurii familiei de provenienţă a arătat următoarea repartiţie:

16
-pacienţi proveniţi din medii familiale dezorganizate- 35%
-pacienţi din familii organizate dar cu mediu intrafamilial tensionat- 25%
-pacienţi din medii familiale organizate, cu structura relaţională armonioasă-
40%.
Ca nivel de educaţie, s-a constatat că majoritatea (40%, n=45) aveau un nivel
de pregătire inferior (maxim 8 clase), în timp ce 29.4% (n=33) urmaseră o şcoală
profesională, iar 30.6% (n=34) din participanţi aveau pregătire superioară (şcoala
postliceală, colegiu, facultate). Un istoric de abandon şcolar a fost semnalat la aproape
13.4% din totalul subiecţilor, majoritatea lor menţionând ca motivaţie principală
dificultăţile financiare.
Repartiţia subiecţilor după statutul marital indică prezenţa a 85% (n=95)
necăsătoriţi, doar 15 % (n=17) fiind căsătoriţi. Din cadrul lotului de subiecţi
necăsătoriţi, 40% au afirmat că nu au avut niciodată o prietenă, 20% că trăiesc în
concubinaj, 25% ca au avut relaţii stabile în trecut şi 15% ca nu au avut o relaţie
stabilă mai mult de 3-4 luni.
Din punct de vedere al statutului profesional, 32% (n=36) au lucrat cu forme
legale cel puţin o perioadă de un an, 40% (n=45) au afirmat că n-au avut carte de
muncă, dar au lucrat ca muncitori necalificaţi (în construcţii, muncitori forestieri,
zugravi), 11.6% (n=13) afirmă că au schimbat foarte multe locuri de muncă într-un
timp scurt (de 2-3 ani), lucrând atât cu carte de muncă, cât şi fără, iar 16.4% (n=18)
afirmă că au lucrat doar în gospodăria familiei.
Subiecţii proveneau din mediul urban (63%, n=70) şi rural (37%, n=42).

METODE
Având în vedere obiectivele lucrării şi specificul variabilelor cercetate,
pentru recoltarea datelor am folosit metoda inventarului („Inventarul pentru evaluarea
profilului terapeutic în adicţii” şi NEO-PI-R) şi metoda interviului şi a anamnezei
(focalizate pe nivelul de insight, nivelul motivaţional, mecanismele defensive,
autoeficienţă).
Instrumentele folosite sunt descrise pe scurt în continuare.
Fundamentarea teoretică a NEO PI R a fost prezentat în capitolul 1, astfel încât
rămân a fi subliniate aspectele metodologiei aplicării acestuia în cadrul cercetării.
Acest instrument a fost selectat deoarece este un inventar mai nou de personalitate,
mai complet şi în plus a mai fost aplicat în clinică, obţinându-se rezultate concludente.
Inventarul creat special pentru această cercetare (« Indexul pentru evaluarea
profilului terapeutic în adicţii ») a fost prezentat anterior, astfel încât voi insista doar
asupra unor aspecte metodologice. Indexul este aplicat de specialist, iar răspunsurile
subiectului sunt scorate pe baza grilei iniţiale, fiecare din cele 4 dimensiuni
(« vulnerabilitate biologică », « vulnerabilitate psihologică », « factori de support
psihologic şi social » şi « severitate ») reprezentând un scor separat, direct
proporţional cu gravitatea problemei evaluate. Profilul final se bazează pe scorurile
parţiale ale fiecărei dimensiuni, iar scopul evaluării a fost repartizarea subiecţilor în
grupe speciale de tratament.
Aplicarea acestui inventar durează 45-60 minute, iar toţi pacienţii evaluaţi erau
în afara perioadei de sevraj. Acolo unde pacienţii nu au dorit să răspundă sau scorarea
era incertă (de exemplu stabilirea unui diagnostic de hepatită C în absenţa unor teste
serologice) s-a acordat scorul maxim, considerând că este preferabil ca pacientul să
beneficieze de o atenţie sporită, în loc să fie neglijat un aspect clinic.

17
Pentru unele dimensiuni evaluate (de exemplu conflictualitatea intramaritală,
condamnări sau alte complicaţii legale ale consumului de droguri) au fost coroborate
datele obţinute de la pacient cu informaţii de la aparţinători.
Subiecţii au fost repartizaţi în trei grupuri, după evaluarea iniţială, care a inclus
« Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic în adicţii », NEO-PI-R, stabilirea
gradului de insight, a motivaţiei şi autoeficienţei, precum şi un screening psihiatric
pentru stabilirea diagnosticelor de comorbiditate pe axa I sau II (conform DSM IV
TR). Astfel, cele 3 grupuri sunt : (1) subiecţii cu « vulnerabilitate psihologică »
crescută, n=35 ; (2) subiecţii cu « vulnerabilitate biologică » crescută, n=37 ; (3)
subiecţii cu severitate crescută, care prezentau în acelaşi timp valori aproximetiv
egale la dimensiunile « vulnerabilitate biologică » şi « vulnerabilitate psihologică »,
n=40.
Toţi subiecţii incluşi în acest studiu şi-au exprimat liber consimţământul
informat şi au fost repartizaţi pe una sau alta din variantele de tratament doar după
depăşirea fazei de sevraj. Pacienţii au beneficiat, în cadrul perioadei iniţiale de
spitalizare (în medie 10 zile) de un screening biologic şi de o evaluare psihologică
iniţială.
Pacienţii au fost repartizaţi pe un program axat pe psihoterapie cognitiv-
comportamentală, farmacoterapie de tipul timostabilizatoarelor şi antidepresivelor,
terapiei combinate sau lista de aşteptare (ca echivalent placebo). Pacienţii au fost
evaluaţi la finalul studiului, după 6 luni, folosindu-se aceleaşi instrumente ca la
evaluarea iniţială. Programul şedinţelor de psihoterapie a fost flexibil, fiind stabilit de
comun acord cu subiecţii, cel mai frecvent durata totală a programului fiind de 14
şedinţe, cu o frecvenţă săptămânală. După terapia sevrajului, pacienţii au fost evaluaţi
şi au urmat tratament în regim ambulatoriu.

PRELUCRAREA STATISTICĂ ŞI INTERPRETAREA


REZULTATELOR
Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor
Având in vedere obiectivele si ipotezele cercetarii, procedeele utilizate in
analiza rezultatelor au fost coeficientul de corelatie Pearson si testul t (Student).
Aceste procedee au fost aplicate in virtutea datelor de tip parametric. Înainte de a
trece la verificarea ipotezelor am realizat o analiză statistică descriptivă pentru fiecare
din cele două loturi pentru a vedea distribuţia rezultatelor.
Pentru demonstrarea primei ipoteze, respectiv « dacă este prezentă o adicţie
cu o severitate crescută, atunci integrarea într-un program terapeutic multidimensional
(farmacologic şi psihoterapeutic) va avea o rată de succes mai mare decât o abordare
unidimensională (farmacologică sau psihoterapeutică)” s-a înregistrat ca variabilă
independentă „metoda de tratament” şi ca variabilă dependentă „severitatea adicţiei”.
Metoda de tratament a fost psihoterapia (ca metodă unică), farmacoterapia (ca metodă
unică), terapia combinată (cele două metode anterioare) sau lista de aşteptare.
Au fost incluşi toţi cei 112 participanţi la studiu, la care s-a evaluat
severitatea adicţiei iniţial, apoi lunar, timp de 6 luni, urmărindu-se proporţia în care
aceasta corelează cu metoda de tratament aleasă. Au fost urmărite, ca variabile
secundare, cu aceeaşi frecvenţă, gradul de insight şi nivelul motivaţional pentru
schimbare. Reevaluări ale NEO-PI-R şi ale scalelor de vulnerabilitate biologică şi
psihologică au fost realizate iniţial şi la sfârşitul celor 6 luni de tratament specific.
Conform tabelului prezentat anterior, 30 pacienţi au urmat psihoterapie, 29
farmacoterapie, 29 tratament combinat şi 24 au fost incluşi pe lista de aşteptare.
Pacienţii cu severitate mare şi foarte mare (scoruri peste 51) au fost în număr de 62,

18
cei cu severitate medie în număr de 34, iar cei cu dependenţe relativ uşoare în număr
de 16.
Analiza test-retest a arătat, pentru pacienţii cu dependenţă severă o valoare
t=6.5 (p=0.00) pentru testul t în cazul a două eşantioane dependente, în cazul folosirii
farmacoterapiei, o valoare t=22 (p=0.000) pentru terapia combinată, în timp ce lista de
aşteptare şi psihoterapia au avut valori mult mai mici (p=0.46 şi respectiv 0.26).
Corelaţiile s-au dovedit semnificative aşadar pentru terapia combinată, care a
avut rezultate superioare farmacoterapiei, aceasta din urmă reuşind să depăşească
pragul de semnificaţie, probabil datorită includerii printre aceşti subiecţi a unui număr
mare de persoane cu „vulnerabilitate biologică” crescută.
Pentru gradul de insight, terapia combinată s-a asociat de asemenea cu cele
mai bune rezultate pentru pacienţii cu severitate înaltă (p=0.000), deşi, în acest caz
psihoterapia s-a situat pe locul doi, urmată de farmacoterapie şi lista de aşteptare.
Psihoterapia a reuşit să depăşească şi ea pragul de semnificaţie (p=0.006).
Pentru variabila „nivel motivaţional”, terapia combinată şi psihoterapia s-au
situat pe primele două locuri, depăşind pragul de semnificaţie statistică (p=0.003,
respectiv 0.01), în cazul pacienţilor cu dependenţe severe de substanţă.
Autoeficienţa a crescut semnificativ în cazul terapiei combinate (p =0.000)
şi destul de mult în cazul psihoterapiei (p=0.06), comparativ cu celelalte metode
folosite (p=0.12, respectiv 0.21 pentru farmacoterapie şi lista de aşteptare).
Nu au fost remarcate schimbări semnificative în valorile NEO PI R în
evaluările test retest realizate la 6 luni, iar dimensiunile „vulnerabilitate biologică” şi
„vulnerabilitate psihologică” au înregistrat scăderi direct proporţionale cu diminuarea
severităţii.
Pentru cea de-a doua ipoteză, conform căreia „dacă vulnerabilitatea
persoanei este predominant psihologică, atunci integrarea subiectului într-un program
de psihoterapie este recomandabilă, iar efectele acestui tratament sunt superioare listei
de aşteptare sau farmacoterapiei” s-au urmărit aceleaşi variabile, constatările fiind
următoarele:
-psihoterapia (p<0.000) reduce riscul psihologic pentru recădere, comparativ
cu farmacoterapia (t=3, p<0.00), având o eficienţă aproape egală cu a terapiei
combinate (t=5, p<0.000).
-autoeficienţa, severitatea adicţiei şi creşterea insight-ului sunt semnificativ
mai mari în grupul de pacienţi trataţi cu psihoterapie decât la cei care au primit
farmacoterapie, eficienţa fiind aproximativ egală cu cei trataţi prin terapie combinată
(diferenţa între loturile 1 şi 4 corespunzând unui p de 0.21 pentru „autoeficienţă”, 0.11
pentru „severitate” şi 0.33 pentru „insight”).
-tulburările de personalitate au fost asociate cu un prognostic mai puţin
favorabil la psihoterapie, comparativ cu subiecţii care nu prezentau această formă de
patologie (pentru personalitatea borderline, antisocială şi histrionică diferenţele au
atins pragul de semnificaţie statistică, la p<0.05);
-tulburările de personalitate au fost însă un factor de pronostic mai bun
pentru pacienţii care au urmat psihoterapie, decât cei care au fost incluşi în grupul de
terapie farmacologică sau combinată (p<0.05, respectiv p<0.01).
Pentru a treia ipoteză, conform căreia “dacă persoana a obţinut scoruri mult
mai mari la “vulnerabilitate biologică” decât la « vulnerabilitate psihologică », atunci
un program de farmacoterapie va avea o eficienţă superioară listei de aşteptare sau
psihoterapiei” au fost folosite aceleaşi variabile, rezultatele confirmând ipoteza de
lucru.

19
Astfel, pentru “autoeficienţă” şi “insight” diferenţele între loturile 6 şi 7 au
fost nesemnificative, ceea ce sugerează că eficacitatea psihoterapiei a fost redusă
(p=0.22), iar diferenţa între loturile 6 şi 8 (p=0.001), precum şi între 6 şi 5 (p=0.000)
au confirmat acest fapt.
Pentru variabila “severitate” rezultatele au fost similare, cu o asemănare mai
mare a scorurilor între loturile 6 şi 7, comparativ cu celelalte forme de tratament
(p=0.31, faţă de 0.001 şi 0.000).
Pentru cea de-a patra ipoteză de lucru, conform căreia « existenţa unui scor
ridicat la dimensiunea “factori de suport psihologic şi social” va indica un prognostic
favorabil la toate formele de terapie », variabilele urmărite au fost indicele de
severitate, autoeficienţa şi motivaţia pentru schimbare.
Rezultatele au confirmat ipoteza de lucru, deoarece diferenţele între loturile
cu scor înalt care au intrat într-o formă de terapie (n=67), oricare a fost aceasta, au
obţinut rezultate asemănătoare, neexistând variaţii peste pragul de semnificaţie
statistică (p=0.05) .
Pentru cea de-a cincea ipoteză de lucru, conform căreia se poate configura
un profil de vulnerabilitate pentru adicţie pornind de la analiza tulburărilor de
personalitate comorbide şi a factorilor personalităţii din modelul BIG FIVE, s-au
observat următoarele :
-tulburarea de personalitate borderline (n=28), antisocială (n=19) şi
histrionică (n=16) se asociază mai frecvent cu dependenţa de substanţe, semnificativ
comparativ cu alte tulburări de personalitate ;
-analiza faţetelor factorilor NEO PI R la persoanele cu dependenţă de
substanţe a condus la următoarele concluzii: scorurile peste medie la impulsivitate şi
ostilitate (n=27, respectiv n=22) corelează direct proporţional cu vulnerabilitatea la
adicţie (p<0.01), iar scorurile mari la conştiinţa de sine (n=32) şi emoţii pozitive
(n=29) corelează invers proporţional cu această vulnerabilitate (p<0.01); scorurile
reduse la factorul C, în ansamblul său, au corelat pozitiv cu vulnerabilitatea faţă de
adicţie.
Au fost realizate 3 studii de caz ale unor pacienţi cu dependenţă de substanţă,
care ilustrează concluziile la care a ajuns cercetarea prezentată mai sus. Pacienţi sunt
evaluaţi longitudinal, pe parcursul a 6 luni, din punct de vedere al remisiunii
simptomatologice, reinserţiei profesionale şi sociale, a menţinerii în cadrul
programelor de terapie.
De asemenea, sunt prezentate particularităţile psihoterapeutice şi
farmacoterapeutice ale managementului cazurilor de dublu diagnostic toxicomanie-
tulburare de personalitate, datorită incidenţei foarte ridicate, observată atât în această
cercetare, cât şi în literatura de specialitate, a acestei comorbidităţi.

CONCLUZII ŞI APRECIERI FINALE


Evaluarea factorilor schimbărilor terapeutice în adicţii are la bază stabilirea
factorilor psihologici, biologici şi sociali care menţin problema dependenţei de
substanţă. Factori specifici, de tipul conştientizării afecţiunii, motivaţiei pentru
schimbare, autoeficienţei percepute, influenţează în mare măsură prognosticul acestor
subiecţi. Un set de variabile cu rol decisiv pentru succesul terapiei este reprezentat de
existenţa suportului social şi psihologic, set care se asociază cu un avantaj cert pentru
subiecţii care obţin un scor bun la această dimensiune, indiferent de metoda de
tratament folosită.
Este esenţial ca pacienţii să fie preluaţi de un serviciu de postcură şi integraţi
într-un program terapeutic adecvat profilului lor. Riscul de recădere, recidivă,

20
calitatea vieţii subiecţilor şi, nu în ultimul rând, costurile necesare îngrijirii acestor
subiecţi, toate aceste elemente depind de gradul de adecvare terapeutică. În acest
scop, pentru realizarea unei concordanţe optime între nevoile specifice şi posibilităţile
particulare ale individului, pe de o parte şi metoda de tratament aleasă de specialist, pe
de altă parte, am propus un algoritm integrativ, care include cele 3 dimensiuni
principale (biologică, psihologică şi socială) ale toxicomaniei, cu factorii asociaţi unei
puteri predictive mari pentru schimbarea terapeutică.
Monitorizarea pacienţilor cu dependenţă de substanţă este esenţială atât din
perspectiva diminuării riscului de recidivă, cât şi a prevenirii complicaţiilor specifice
patologiei adictive. Această monitorizare se poate realiza prin realizarea unor
programe de management de caz în care subiectul să fie evaluat periodic de o echipă
terapeutică. Managementul de caz include, pe lângă aplicarea unor metode specifice
de evaluare şi tratament a pacienţilor, elaborarea unor tehnici de prevenţie primară şi
secundară.
Cercetările efectuate şi prezentate în cadrul acestei teze de doctorat cuprind
următoarele contribuţii originale:
-realizarea unui profil terapeutic pentru pacienţii toxicomani, prin stabilirea
factorilor dominanţi ai adicţiei;
-elaborarea „Indexului pentru evaluarea profilului terapeutic in adicţii”, al
cărui scop este direcţionarea pacienţilor cu toxicomanie spre o formă de terapie
specifică, pornind de la particularităţile psihologice, biologice şi sociale;
-elaborarea unui „Algoritm de evaluare a schimbării terapeutice” care să
permită monitorizarea evoluţiei pacientului sub tratament psihoterapeutic,
farmacologic sau combinat;
-corelarea unor dimensiuni din inventarul sus amintit cu forme specifice de
tratament şi demonstrarea eficienţei metodei alese pe termen mediu: sublinierea
importanţei rolului grupului de suport social în stabilirea prognosticului acestor
pacienţi şi a necesităţii includerii membrilor familiei în procesul de menţinere a
abstinenţei; importanţa integrării profesionale şi sociale a individului, în etapa post-
detox; participarea la terapia de grup este considerată benefică din perspectiva
dezvoltării insight-ului, a abilităţilor de comunicare, a autocunoaşterii şi creşterii
capacităţilor adaptative la situaţiile cu potenţial de trigger al consumului de droguri;
este importantă evaluarea multidimensională, întrucât anumiţi factori, de exemplu
comorbidităţile de tip psihopatoid sau reacţiile depresive la aflarea unui diagnostic
grav (infecţii HIV, ciroză hepatică virală), tind să fie ignoraţi la un prim interviu
centrata pe problema abuzului sau dependenţei de substanţe;
-confirmarea necesităţii evaluării multidimensionale a personalităţii la iniţierea
tratamentului subiecţilor cu dependenţă de substanţe, deoarece tulburările de
personalitate, în special cele de cluster B şi unele dimensiuni ale personalităţii,
integrate profilului adicţiei, necesită abordare psihoterapeutică specifică.

21