Criterii de diagnostic

4. ABUZUL I DEPENDENELE DE SUBSTANE PSIHOACTIVE

Criteriile moderne (D.S.M. IV - TR i I.C.D. - 10) definesc abuzul i dependena fizic
de substane psihoactive dup cum urmeaz:
a) Abuzul de o substan este un pattern maladaptativ al utilizrii acesteiea care conduce
la o suferin sau disfuncie semnificative.
A. Pierderea controlului asupra consumului;
B. Suferine / disfuncii cognitive, sociale, ocupaionale;
C. Absena toleranei i sevrajului;
D. Prezena a cel puin unuia din urmtoarele criterii:
1. probleme cu ndeplinirea obligaiilor curente la coal, locul de munc sau n familie
datorit utilizrii repetate a unei substane psiho-active;
2. utilizare recurent a unei substane n situaii riscante (de exemplu ofatul);
3. continuarea utilizrii substanei n ciuda consecinelor prejudiciante (sociale,
interpersonale) provocate / exacerbate de utilizarea substanei;
4. probleme legale repetate ca o consecin a utilizrii substanei;
b) Dependena la o substan genereaz suferine i dificulti mai grave, la care se
adaug semnele dependenei fizice (tolerana i sevrajul).
Prezena a cel puin 3 simptome din urmtoarele pe o perioad de cel puin 12 luni:
1. simptomele toleranei (nevoia acut de a crete dozele pentru a atinge efectul subiectiv
al intoxicaiei, scderea progresiv a acestuia, efect la utilizarea aceleiai doze);
2. simptomele sevrajului care sunt cupate de administrarea unei noi doze din substana
respectiv;
3. pierderea controlului n patternul de utilizare a substanei obiectivat prin unul din
urmtoarele simptome:
-substana este administrat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai
lung dect a intenionat iniial pacientul;
-dorina continu i eforturi repetate de a stopa / controla administrarea
substanei;
4. consecine ale consumului (cel puin una din urmtoarele):

-o considerabil perioad de timp pierdut n activiti legate de obinerea

substanei, utilizarea ei sau revenirea din starea de disconfort care nsoete
utilizarea substanei respective;
-reducerea sau renunarea la activiti importante pentru individul respectiv
(sociale, ocupaionale, recreaionale) datorit utilizrii substanei;
-substana este utilizat n pofida recunoaterii de ctre individ a problemelor
somatice i psihice pe care aceasta i le provoac sau i le exacerbeaz.

4.1. ABUZUL I DEPENDENA DE ALCOOL

Alcoolul este cea mai larg rspndit substan utilizat n scop adictiv. Abuzul de alcool
genereaz multiple consecine organice i psihice cu care medicii de orice specialitate se
confrunt zilnic i, de asemenea, este cauza a peste 50 % din accidentele rutiere mortale.

n 1995, n S.U.A., 52 % din populaie utilizase alcoolul n ultima lun, 17 % avusese un

episod de beie acut n ultima lun i 6 % ntruniser criteriile de mari butori (Kaplan, Sadock,
1998).
Prevalena pe durata vieii pentru abuzul i dependena de alcool este n S.U.A. de
aproximativ 15 % n populaia general, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de
complicaiile acestei boli.

Intoxicaia acut (beia) se manifest prin euforie, dezinhibiie comportamental, verbal,

dislalie, labilitate emoional, ataxie.
Sevrajul, n forma sever, mbrac simptomele deliriumului tremens (care complic
sevrajul la circa 5 % din cei cu sevraj). Apare la circa 72 ore dup ntreruperea consumului (sau
mai trziu). Simptomele apar n urmtoarea ordine:
-la cteva ore dup ntrerupere:-tremurturi ale extremitilor;
-febr, tahicardie, hipertensiune arterial;
-la 12 24 ore:- anxietate, agitaie psiho-motorie, halucinaii vizuale (mai rar, auditive);
- semne de hipersimpaticotonie;
- confuzie (delirium);
-o alt complicaie poate fi apariia crizelor epileptice simptomatice care apar la 48 72 ore la
marii butori, cu carier veche de alcoolism.
2

Mortalitatea n delirium tremens este de 15 20 %, n primele 48 ore tulburarea

constituind urgen medical care trebuie tratat n serviciul de terapie intensiv. Se remite n 1
5 zile cu tratament complex, adecvat.
Comorbiditi: insuficien hepatic, pancreatit, infecii bronho-pulmonare, hematoame
subdurale post-traumatice, miocardopatie metabolic cu tulburri de ritm.
Benzodiazepine (diazepam 10-20 mg. i.m. sau p.o. / priz, maximum 100 mg / zi sau
lorazepam 1-4 mg / zi sau oxazepam 30-60 mg/zi, clordiazepoxid 20-50 mg/ priz, maximum
400 mg / zi). Oricare dintre acestea trebuie administrate n cel puin 4 prize / zi.
Benzodiazepinele cu timp de njumtire lung (diazepam, clordiazepoxid) prezint riscul
fenomenului de acumulare, cele cu timp de njumtire scurt (oxazepam, lorazepam) necesit un
ritm de administrare ceva mai crescut (4-6 prize / zi). Trebuie avut n vedere i metabolizarea
hepatic ncetinit, consecin a disfunciei hepatice a alcoolicilor, care poate potena efectele
fenomenului de acumulare a benzodiazepinelor cu timp mai lung de njumtire. Oxazepamul,
lorazepamul pot fi administrate celor cu atingere hepatic, ele nefiind metabolizate hepatic.
Dac pacientul vars, nu tolereaz sau nu accept medicaia oral este de preferat
administrarea intramuscular a lorazepamului, care se absoarbe mai rapid pe aceast cale dect
diazepamul. Perfuziile trebuie indicate n caz de deshidratare sever, iar cele cu glucoz tebuie
date cu mult precauie i numai nsoite de administrarea concomitent a tiaminei. Aceti
pacieni au, de obicei, o important deficien de glicogen, pe lng cea de tiamin, care poate
precipita instalarea rapid a unei encefalopatii careniale de tip Wernicke odat cu administrarea
de glucoz n absena aportului compensator de tiamin, cu rol de coenzim n oxidarea direct a
glucozei.
Nu exist practic motive de a administra neuroleptice, nici chiar haloperidol, n sevrajul
necomplicat. n delirium tremens ne vom abine de la administrarea neurolepticelor pentru riscul
important al scderii pragului convulsivant i al precipitrii apariiei unei noi complicaii.
Administrarea corect a lorazepamului i.v. / diazepamului / clordiazepoxidului p.o. (dac
pacientul accept calea oral) poate rezolva problema agitaiei anxioase din aceast complicaie a
sevrajului.
Rehidratarea prin perfuzii sau p.o. i reechilibrarea electrolitic, cu asigurarea aportului
tiaminic, supravegherea pacientului ntr-o camer linitit, bine iluminat (pentru a scdea gradul
de anxietate i probabilitatea apariiei / agravrii fenomenelor de tulburare a percepiei) vor fi
meninute pentru 48 72 ore, perioad cnd deliriumul tremens constituie o adevrat urgen
medical i metabolic n primul rnd, fiind abia dup aceea o urgen psihiatric (Prelipceanu,
2002).
Este important ca pacientul s fie atent observat i examinat somatic (termometrizarea nu
trebuie niciodat neglijat) pentru a putea depista din timp apariia eventualelor complicaii
(pulmonare, de conducere cardiac, HIC, crize convulsive) i a interveni la timp. De altfel, ori de
cte ori sevrajul evolueaz ctre forme grave, trebuie s ne ntrebm dac nu exist o cauz
organic rspunztoare de aceast evoluie.
Concomitent cu procedurile de investigaie menite s gseasc un rspuns la aceast
ntrebare, vom avea n vedere i linitirea pacientului, cruia i se vor administra doze suficiente
de tranchilizante dintre cele enunate deja, i de aceast dat la nevoie, chiar antipsihotice
(haloperidol, tioridazin, clordiazin), cu precauiile de rigoare privind controlul tensiunii arteriale
i al eventualelor distonii acute.
3

Aproximativ 1 3 % din cei n sevraj pot prezenta o criz convulsiv unic, care uneori
anun instalarea sevrajului, situaiile clinice n care apar crize multiple fiind considerabil de
rare. n aceast eventualitate, benzodiazepinele sunt cea mai oportun opiune terapeutic, dar
evaluarea neurologic nu trebuie nicidecum neglijat. Medicaia anticonvulsivant nonbenzodiazepinic nu este indicat pentru prevenirea crizelor convulsivante de sevraj.

4.2. TULBURRI PSIHICE CAUZATE DE UTILIZAREA ALTOR

SUBSTANE PSIHO-ACTIVE.
A. Principii generale de tratament a intoxicaiilor cu droguri
Un numr tot mai mare de pacieni vin la camerele de gard ale serviciilor de psihiatrie cu
simptome provocate de abuzul de droguri. Diagnosticul i tratamentul acestora necesit frecvent
diferenierea simptomelor polimorfe provocate de droguri de simptomele bolii psihice
subiacente. Este binecunoscut c diferitele clase de droguri provoac simptome psihiatrice
diferite (v. tabelul 5), pentru fiecare clas de droguri descriindu-se mai multe sindroame
psihiatrice (v. tabelul 6). Tulburrile psihice provocate de droguri trebuie luate n consideraie n
orice algoritm de diagnostic diferenial n camera de gard.
TABEL 5.:
URGENE N CAMERA DE GARD CONSECUTIVE CONSUMULUI DE DROGURI:
Amfetamine

Hipertensiune; risc de violen

Cannabis

Ideaie paranoid

Cocain

Agitaie, ideaie paranoid, tahiaritmii, infarct miocardic

Halucinogene

Halucinaii, tulburare delirant sau dispoziional, tahicardie

Sedative

Status epilepticus, sindrom similar delirium tremens

Inhalante

Euforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie, stupor

Opioide

Euforie, letargie, somnolen

Unul din factorii care complic evaluarea este reprezentat de distorsiunile n raportrile
pacienilor referitoare la cantitatea i tipul de droguri utilizate.
TABEL 6.:
TULBURRI PSIHIATRICE LEGATE DE ABUZUL DE SUBSTANE
Intoxicaie

Sevraj

Amfetamine

Cannabis

Cocaina

Halucinogene

Stare
confuzional
(n
intoxicaie)

Stare
confuzional
(n sevraj)

Tulburri de
dispoziie

Tulburare
delirant

Sindrom
amnestic

+
+

+
+

Inhalante

Fenciclidina

Sedative

Opioide

Tratament

+
+

n camera de gard se evaluez iniial semnele vitale, nivelul contienei (vigil, stuporos,
fluctuant), se observ dimensiunile i reactivitatea pupilelor, precum i prezena nistagmusului i
a tulburrilor de mers (tabelul 7).
TABEL 7:
SEMNE CLINICE LA EXAMENUL INIIAL

Intoxicaia cu
amfetamine

TA

Pupile

Tremor

Febr

Puls

Respiraie

HTA

Midriaz

Da

da

Tahicardie

Tahipnee

Intoxicaia cu
cannabis
Intoxicaia cu
cocain

Tahicardie

HTA

Midriaz

Intoxicaia cu
halucinogene

Midriaz

Intoxicaia cu
fenciclidin

Nistagmus
rotator

Intoxicaia cu
inhalante

Nistagmus

Intoxicaia cu opioide

Mioz

Sevrajul la opioide

Midriaz

Intoxicaia cu
sedative

Reactivitate
diminuata

Sevrajul la sedative

Da

Tahiaritme
Tahicardie
da

Tahicardie

da
Depresie
respiratorie
Da

da

Tahicardie

Procedurile de tratament cuprind:

1. Manevre generale
2. Asistare respiratorie
3. Administrarea de antidot.
1. Manevre generale (valabile pentru majoritatea intoxicaiilor cu droguri):
a) asistare respiratorie (oxigen i, la nevoie, intubare sau traheostomie);

b) stabilirea unei ci venoase de acces. Dac pacientul este hipotensiv i fr semne de

insuficien cardiac, se plaseaz n poziie Trendelenburg i se administreaz soluie salin iv.
c) administrarea de naloxon: muli autori consider c ntr-o com de etiologie
neprecizat administrarea de naloxon este benefic dac intoxicaia cu opioide este la originea
comei i nu provoac efecte adverse dac o alt substan este la originea comei.
d) glucoz i tiamin: 50 100 mg glucoz 50% pentru coma hipoglicemic. 100 mg
tiamin trebuie administrate anterior sau n acelai timp cu glucoza pentru a preveni declanarea
encefalopatiei Wernicke la pacienii cu antecedente semnificative.
e) examen somatic global + ECG.
f) spltur gastric: este preferabil ca acest manevr s fie realizat n maxim patru
ore de la ingerarea unei substane. Pentru pacienii contieni se utilizeaz tinctura de ipeca, iar n
cazul celor comatoi se procedeaz la lavaj gastric. Datorit reaciilor adverse ale tincturii de
ipeca (modificri ECG, diaree i vrsturi incoercibile, tremor, convulsii) se administreaz iniial
30 ml i se repet numai n cazul n care timp de o or nu au aprut vrsturi. Utilizarea tincturii
de ipeca este contraindicat n cazul intoxicaiei cu acizi, baze sau derivai de petrol, n cazul
pacienilor cu varice esofagiene sau a celor care au ingerat obiecte ascuite. n cazul intoxicaiei
cu deprimante ale SNC (de exemplu barbiturice sau benzodiazepine cu aciune rapid), tinctura
de ipeca se va administra cu precauie datorit riscului developrii rapide a comei sau
convulsiilor. Lavajul gastric se utilizeaz strict n cazul pacienilor comatoi (obs.: s-au descris
numeroase cazuri n care lavajul gastric a fost utilizat pentru pacieni n stare vigil, ca metod
punitiv).
g) Administrarea de crbune activat: 50 100 g ntr-o suspensie 20 - 25% (20 25 g la
100 ml soluie salin). Se administreaz fie oral, fie prin sond nazogastric. Absoarbe o gam
larg de substane, fiind indicat n toate supradozele cu excepia intoxicaiei cu alcool, litiu i
fier. Eficacitatea sa este invers proporional cu perioada ce a trecut de la ingerare i direct
proporional cu cantitatea de crbune administrat. Poate fi administrat dup vrsturi induse de
ipeca sau dup lavaj gastric, sau poate reprezenta unica metod de intervenie cnd eliminarea
coninutului gastric nu este necesar. n cazul unor medicamente care sunt excretate n mucoasa
gastric (fenciclidina) sau n cea biliar (antidepresivele triciclice), administrarea de crbune
activat trebuie repetat la fiecare patru ore pn cnd nivelul plasmatic al drogului revine la
valori normale. n general, rspunsul cel mai bun se obine n cazul drogurilor cu volum mic de
distribuie (liposolubilitate sczut), rata sczut de legare de proteinele plasmatice i cu excreie
gastric sau biliar.
h) Purgative: se administreaz de obicei cu crbune activat pentru a crete rata de
eliminare a drogului. Contraindicaii: ileus dinamic, diaree sever, traumatisme abdominale,
insuficien renal (n cazul purgativelor saline sau pe baz de magneziu). Doza uzual este de
30 g sulfat de Mg n 250 ml ap sau 75 mg sorbitol (soluie 35 70 %).
i) Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3 5 min) cu monitorizarea
respiraiei. Se poate repeta la 15 minute, pn la o doz maxim de 30 mg. Dac aceast doz
este ineficient, se dilueaz 50 mg/ml fenitoin n 100 ml soluie salin 0,9 % i se administreaz
iv lent (sub monitorizare ECG). Ca alternativ, se poate administra fenobarbital 300 800 mg n
100 ml soluie salin 0,9 % (iv la o rata de 25 50 mg pe min). Pentru convulsiile refractare se ia
n considerare anestezia general combinat eventual cu ageni blocani neuromuscular.
2. Asistarea respiratorie: edemul pulmonar poate aprea i la doze mici de opioide
injectate iv. n cazul n care presiunea O2 scade sub 50mmHg cnd se utilizeaz oxigen pe
masc, poate fi necesar intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune pozitiv continu.

Trsturi clinice
3. Administrarea de antidot: Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabil s redreseze
supradoza de opioide. Este medicamentul de elecie i n cazurile de intoxicaii mixte, cu droguri
neprecizare. Exist studii care subliniaz efectul benefic al naloxonei n reducerea comei din
intoxicaia cu etanol, diazepam sau clonidin. Deoarece poate provoca vom, pacienii comatoi
trebuie intubai naintea administrrii de naloxon. Doza iniial pentru pacienii cu insuficien
respiratorie este de 2 mg. n caz de deprimare a sistemului nervos central fr depresie
respiratorie, doza este de 0,4 0,8 mg (preferabil iv). Doza poate fi repetat pn la un total de
10 mg n 24 de ore. Dac la aceast doz nu se obin rezultate, etiologia opioid a intoxicaiei
devine discutabil. Doze mai mari sunt necesare pentru intoxicaia cu pentazocin, metadon,
fentanil sau nalburfin. n cazul intoxicaiei cu metadon, poate fi necesar perfuzia cu naloxon
(4 6 mg naloxon la 1000 ml glucoz 5%), la o rat de 100 ml/ or.

B. Opioidele
B.1 Intoxicaia cu opioide
Grupul de substane din aceast clas include: heroina, morfina, codeina, hidromorfon,
meperidina, metadona, pentazocina, propoxifen. Intoxicaia cu opioide reprezint o urgen
veritabil, putnd duce la com, edem pulmonar i stop respirator. Dup administrarea
intravenoas a heroinei, efectul apare n 2 5 minute i se menine pentru cel puin 10 30
minute. n cazul administrrii orale trebuie inut seama de efectul opioidelor asupra tranzitului
gastrointestinal, astfel nct detresa respiratorie poate prea c se amelioreaz iniial, doar pentru
a se agrava ulterior.
Semne clasice:
-mioz (dar n acidoz i n hipoxia sever pupilele devin midriatice)
-euforie iniial urmat de letargie i somnolen
-dizartrie
-tulburri de atenie i memorie
-afectarea capacitii de judecat, dar spre deosebire de intoxicaiile cu stimulante,
fenciclidin sau inhalante n intoxicaia cu opioide se constat rareori un comportament
agresiv
-constipaie, grea, vrsturi
-mioclonii, hiperpirexie
-hipotensiune arterial (iniial moderat, dar scade dramatic odat cu instalarea anoxiei,
moment indicat i de conversia miozei n midriaz)
-aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la debut n cazul supradozarii de
propoxifen.
Edemul pulmonar reprezint cea mai redutabil complicaie a intoxicaiei cu opioide.

Diagnosticul diferenial

n intoxicaiile cronice apar abcese, celulit, osteomielit, endocardit, encefalopatie

postanoxic, rabdomioliz, necroza tubular acut, glomerulonefrit, tromboflebit.
este relativ simplu dac se pot obine informaii de la pacient sau aparintorii acestuia. Altfel,
trebuie luate n considerare intoxicaiile cu sedative sau alcool (cazuri n care lipsete mioza)
precum i intoxicaiile mixte.
Administrarea de naloxon reprezint cel mai bun test pentru clarificarea diagnosticului.

n afara procedurilor bazale enumerate la nceputul acestui capitol, trebuie subliniat:

Unele opioide (meperidina, propoxifen) provoac convulsii. Apariia convulsiilor poate fi
prevenit prin administrarea de naloxon.
Tratarea edemului pulmonar reprezint prima urgen n supradozele de opioide.
Antidot: Intoxicaia cu opioide este una dintre puinele care beneficiaz de un antidot
specific, cu aciune rapid i fr reacii adverse. Naloxona se administreaz conform
protocolului descris n capitolul de proceduri generale.
B. 2. Sevrajul la opioide
Tipic, sevrajul la opioide nu prezint riscuri fatale. n continuare vor fi descrise
simptomele caracteristice pentru cteva dintre opioidele cel mai frecvent utilizate.
a)Morfina i heroina
Sindrom sever de abstinen apare dup doze de cel puin 250 mg morfin/zi sau 80 120
mg heroin/zi. Simptome mai uoare apar la doze modeste (pn la 30 mg/zi) sau dup durate
mai scurte de administrare (de ex. 10 zile).
Trsturi clinice: nelinite psihomotorie, lcrimare, rinoree, transpiraii, cscat repetat,
piloerecie, somn fragmentar, midriaz, spasme musculare, dureri severe (lombar, abdominal, n
membrele inferioare), frisoane, grea, vrsturi, diaree. Acestora li se adaug: hipertermie,
hipertensiune, tahicardie i tahipnee. Debutul este fixat la aproximativ 8 12 ore de la oprirea
sau reducerea marcat a consumului. Maximul de severitate este atins la 36 72 de ore. Evoluia
este benign: fr tratament se remite n 5 7 zile.
b)Codeina: potena sa este de 1/10 1/12 din cea a morfinei. Sevrajul apare dup o doz de
minim 1500 mg. n general, riscul de abuz i dependen este destul de sczut.
c)Hidrocodon: risc mediu de sevraj. Este frecvent ntlnit n diferite combinaii medicamentoase
cu aspirin, acetaminofen i cafein.
d)Hidromorfon: derivat semisintetic de morfin, este de 8 ori mai potent dect morfina, dar are o
durat de aciune mai scurt.

Tratament:

e)Metadona: ntreruperea brusc provoac un sindrom calitativ asemntor celui de sevraj la

morfin, dar cu debut mai lent (24 48 ore de la ultima doz), simptome mai uoare i durat de
evoluie mai lung (aproximativ trei sptmni).
n sevrajul la opiacee nu apar: tremor, stare confuzional, convulsii. Prezena acestora
sugereaz o intoxicaie mixt (cu alcool, benzodiazepine sau barbiturice).
Midriaza este un semn comun sevrajului la opioide i intoxicaiei cu amfetamine, cocian
i halucinogene. Celelalte semne clinice difereniaz net sevrajul la opioide de intoxicaiile
enumerate (v. Tabelul??????? Care tabel?)
Opiunile farmacologice includ tratament de substituie (metadon, buprenorfin), ageni
adrenergici (clonidin) i combinaii (naltrexon + clonidin).
Procedurile urmtoare sunt recomandate n tratamentul acut:
Metadona: doza iniial de metadon se stabilete n funcie de severitatea simptomelor de
sevraj (tabel 8).
Tabel 8:
DOZA INIIAL DE METADON STABILIT N FUNCIE DE SEVERITATEA
SIMPTOMELOR DE SEVRAJ:
Semne i simptome

Doza iniial de
metadon

Lcrimare, rinoree, diaforez, agitaie, insomnie

5 mg

Midriaz, piloerecie, mioclonii, mialgii, artralgii, dureri abdominale

10 mg

Tahicardie, hipertensiune, tahipnee, febr, anorexie, grea, agitaie sever

15 mg

Diaree, vrsturi, deshidratare, hiperglicemie, hipotensiune

20 mg

Dac iniial pacientul nu poate tolera medicaia oral, se administreaz metadon 10 mg i.m.,
urmnd a se trece ulterior la administrarea oral.
Clonidina: are o aciune mai eficient asupra semnelor sevrajului (tahicardie, hipertensiune,
tahipnee, rinoree, lcrimare) dect asupra simptomelor (anxietate, agitaie, dureri musculare).
Efectul clonidinei se bazeaz pe proprietile sale de blocant alfa 2 adrenergic la nivelul locus
coeruleus, sindromul de sevraj la opioide fiind provocat n mare msur de un rebound n
activitatea noradrenergic de la nivelul locus coeruleus).
Dozele de clonidin recomandate variaz n funcie de tipul de opioid. n cazul sevrajului la
metadon sau la alte opioide cu durat lung de aciune se utilizeaz o doz de 0,017 mg/kg/zi.
Protocolul tipic const n administrarea de 0.012 mg/kg n prima zi (n dou prize), iar n
urmtoarele 10 zile se administreaz 0.017 mg/ kg/zi (n trei prize). Dozele de clonidin se reduc

Diagnostic diferenial

n cazul scderii TA diastolice sub 60 mm Hg. ntre zilele 11 14, se scade doza de clonidin cu
50%, iar n ziua 15 se poate opri tratamentul.
n cazul sevrajului la heroin, morfin sau alte opioide cu durat scurt de aciune se ncepe
cu o doz de 0,012 mg/ kg/zi (n dou prize), apoi se menine pn n ziua a cincea o doz de 0,
017 mg /kg/zi, pentru ca din ziua a asea s se reduc doza la jumtate. Din ziua a noua se poate
opri tratamentul cu clonidin.
Combinaia naltrexon + clonidin: scurteaz durata tratamentului. De exemplu, n cazul
sevrajului la metadon tratamentul se scurteaz la 3 4 zile. O schem frecvent utilizat include
12,5 mg naltrexon la start (crescut ulterior la 50 mg /zi), la care se adaug 0,6 mg clonidin n
prima zi, apoi 0,3 mg clonidin /zi.

C. Stimulente
Includ: cocaina, substane din familia amfetaminei (d-1 amfetamina, dextroamfetamin
sulfat, metamfetamina, metilfenidat, ecstasy = metilen dioxi metamfetamina- MDMA), precum i
diverse decongestive (pseudoefedrina, fenilpropanolamin hidroclorid) care, luate n doze suficient
de mari, provoac efecte similare amfetaminei.
C. 1. Intoxicaia cu stimulente
Dozele moderate (mai mici de 30 mg dextroamfetamin) provoac: activitate simpatic
excesiv, midriaz, tremor, HTA, nelinite, hipertermie, tahipnee, tahicardie, hiperactivitate.
La doze mai mari apar anxietate, atacuri de panic, stare confuzional acompaniat de
diverse tulburri vasomorii (mai ales HTA sever) i de aritmii cardiace. Infarctul miocardic i
hemoragia cerebral reprezint dou dintre cele mai redutabile complicaii ale intoxicaiei severe
cu cocain sau cu metamfetamin.
n cadrul aceluiai tablou clinic se descrie psihoza paranoid acut cu halucinaii auditive,
psihoz dificil de distins de forma paranoid a schizofreniei.
Dozele letale sunt de 20 25 mg amfetamina/kg, dar pentru utilizatorii cronici au fost
descrise doze letale mult mai mari (pn la 5000 mg amfetamin/zi sau 10 000 mg cocain /
zi !!).
Infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale hemoragice de alte etiologii;
Hipertiroidismul necontrolat terapeutic;
Schizofrenia paranoid;
Sevrajul la opioide

10

Trsturi clinice

n afara procedurilor standard (descrise la principiile generale de tratament al

intoxicaiilor), se utilizeaz:
Haloperidol 2 5 mg/ zi, pentru controlul simptomelor psihotice. Haloperidolul este
preferat clorpromazinei, deoarece aceasta din urm poate crete timpul de njumtire al
amfetaminei. Pe de alt parte, n cazurile de HTA sever efectul hipotensiv al clorpromazinei se
dovedete benefic (25 50 mg i.m., repetat la 2 4 ore pn la controlul simptomelor psihotice).
n general este ns preferat haloperidolul, mai ales dac nu se cunoate exact drogul cu care s-a
intoxicat pacientul, multe droguri ilicite avnd efecte anticolinergice semnificative, care sunt
agravate de administrarea de clorpromazin. De asemeni, haloperidolul este preferat
anxioliticelor benzodiazepinice care cresc riscul de violen.
Contenia: poate fi necesar n serviciul de urgen, datorit riscului crescut de
comportament violent.
Diazepam iv lent, fenitoin sau fenobarbital pentru controlul convulsiilor (v. principii
generale de tratament).
Fentolamin sau nitroprusiat de sodiu pentru controlul HTA.
C. 2. Sevrajul la stimulente
Sevrajul dup utilizarea cronic a stimulentelor provoac simptome depresive severe, cu
ideaie autolitic marcat. Aceste simptome pot persista sptmni sau luni dup oprirea
drogului, ns rspund la terapia cu antidepresive.
Alte simptome ce apar n sevraj: anxietate, somnolen, vise terifiante, cefalee, crampe
musculare, dureri difuze gastrointestinale.
Unii autori au mprit sevrajul la cocain n trei etape:
Faza I (supraacut) : dureaz 1 4 zile i se caracterizeaz prin agitaie, disforie marcat,
oboseal, somnolen, anorexie.

Faza II (perioada de sevraj propriu-zis) : dureaz 1 10 sptmni i se caracterizeaz prin

anhedonie, fatigabilitate, anxietate i dorina (craving) crescnd de drog. Spre sfritul acestei
perioade au loc cele mai multe recderi.

Faza III (perioada de extincie) : ncepe dup aproximativ 10 sptmni de abstinen i se

caracterizeaz printr-o diminuare lent a craving-ului (procesul poate dura luni sau chiar ani de
zile).

Sevrajul la stimulente nu reprezint o urgen comparabil cu intoxicaia provocat de

aceste droguri. Tratamentul implic att abordri psihoterapeutice ct i variante farmacologice:
11

Trsturi clinice

Agoniti de dopamin : amantadina (200 mg/zi) i bromocriptina (7,5 mg/zi);

Antidepresive triciclice;

Litiu.

D. Sedative, hipnotice, anxiolitice

Majoritatea acestor droguri se obin din farmacii, motiv pentru care muli dintre pacienii
care abuzeaz de ele nu consider c se drogheaz deoarece iniial medicamentul le-a fost
prescris de un medic. Aceast clas de droguri este asociat cu un sindrom de sevraj cu potenial
fatal, precum i cu tulburri mnezice marcate dup utilizarea ndelungat.
D. 1. Intoxicaia cu sedative
Dezinhibiie a impulsurilor agresive i sexuale, precum i alte simptome similare celor din
intoxicaia alcoolic: dizartrie, incoordonare motorie, mers nesigur, tulburri mnezice i
prosexice. De obicei, aceti pacieni par sedai, dar pe acest fond apar perioade de hiperactivitate
paradoxal sau de labilitate emoional.
Majoritatea benzodiazepinelor se acumuleaz, ceea ce la pacienii mai vrstnici provoac
stri confuzionale predominant vesperal.
Supradozele de benzodiazepine sunt observate frecvent n serviciile de gard. De obicei nu
au risc vital dect n asociaie cu alcool sau cu alte sedative. Supradozele de barbiturice pot fi
letale, mai ales la pacienii care, datorit utilizrii ndelungate, au dezvoltat toleran la efectul
sedativ. Aceti pacieni decedeaz prin stop respirator, deoarece tolerana la efectul deprimant al
centrilor respiratori se instaleaz mult mai lent dect tolerana la efectul sedativ.
Pacienii ajung frecvent la camera de gard n stare de stupor, cu ROT diminuate sau
abolite, pupile miotice cu RFM lent (excepie fcnd intoxicaia cu glutetimid n care pupilele
sunt midriatice). Acestor semne li se asociaz diverse complicaii somatice: insuficien cardiac,
pneumonie, depresie respiratorie, aritmii cardiace.
n formele severe pacientul este comatos, hipotermic, cu depresie respiratorie marcat i cu
insuficien circulatorie. Hemoragii buloase (mai ales la nivelul minilor, feselor i genunchilor)
pot aprea n supradozele de barbiturice.
Doze letale:

Barbiturice cu durat scurt de aciune: 3g.

Barbiturice cu durat lung de aciune : peste 8 mg/kg (obs.: dac pacientul este dependent,
poate utiliza doze de pn la 1g/zi fr semne severe de toxicitate).

Glutetimid, meprobamat: dozele fatale raportate depesc de 10 15 ori dozele terapeutice.

12

Diagnostic
Trsturi
diferenial
clinice
Tratament

Benzodiazepine: nu exist cazuri raportate de intoxicaie fatal dup supradoze orale de

benzodiazepine. Combinaiile cu alte sedative (mai ales alcool) sunt ns extrem de toxice i duc
frecvent la com, depresie i stop respirator.
Proceduri generale : administrarea de crbune activat este indicat n special n intoxicaiile
cu fenobarbital, meprobamat i glutetimid.
Hipotensiunea arterial: pacientul este plasat n poziie Trendelenburg i se administreaz
soluii izotone. La nevoie se administreaz dopamin sau levarterenol.
Renal: pentru barbituricele cu durat scurt de aciune (pentobarbital, secobarbital,
ciclobarbital) diureza forat i alcalinizarea urinii nu au valoare terapeutic. n schimb,
hemodializa i hemoperfuzia grbesc eliminarea drogului. Pentru barbituricele cu durat lung
de aciune alcalinizarea urinii este o metod de baz pentru favorizarea excreiei : ph-ul urinar
trebuie meninut la aproximativ 8, la o diurez de 3 6 ml/kg/or. Pentru aceasta se
administreaz bicarbonat de sodiu 80 130 mEq/l n soluie de glucoz 5%, adugndu-se la
nevoie i 20 40 mEq/l de clorur de potasiu. Hemodializa i hemoperfuzia pot fi utilizate
pentru pacienii comatoi care nu au rspuns la msurile anterior descrise.
n privina benzodiazepinelor nici hemodializa, nici diureza forat nu reprezint modaliti
eficiente de a elimina mai repede drogul.
Antidot: intoxicaia cu benzodiazepine beneficiaz de tratament cu flumazenil, antagonist
specific al crui efect dureaz 1 4 ore. Doza iniial este de 1 mg, doz ce se repet la fiecare
dou minute pn la maxim 8 mg. Flumazenilul trebuie administrat cu atenie persoanelor cu
abuz cronic de benzodiazepine, deoarece poate precipita sevrajul. n intoxicaiile mixte
(benzodiazepine + antidepresive triciclice) se utilizeaz cu atenie datorit riscului de aritmii i
de convulsii.
D. 2. Sevrajul la sedative, anxiolitice, hipnotice
Sevrajul la sedative, similar sevrajului alcoolic, prezint risc vital. Simptomele apar la 2
6 zile de la oprirea sau reducerea brusc a drogului. n cazul benzodiazepinelor, simptomele apar
dup utilizarea unei doze de cel puin 40 mg diazepam, semne minore fiind ns raportate i dup
15 mg diazepam.
Principalul diagnostic diferenial este cu sevrajul etilic, dar trebuie de asemenea nlturate
tulburrile de anxietate.
Tabloul clinic include: anxietate, disforie, insomnie, iritabilitate, tahicardie, transpiraii,
grea i vom, hipotensiune agravat n ortostatism, tremor al extremitilor, mioclonii,
convulsii i stare confuzional.
Convulsiile preced, de obicei, instalarea strii confuzionale. n cursul strii confuzionale
predomin fenomenele perceptuale productive (halucinaii vizuale, auditive sau tactile).
Hiperpirexia, descris mai ales n sevrajul la barbiturice, poate aprea i n formele severe de
sevraj la benzodiazepine, i este considerat un semn de prognostic defavorabil.

13

n cazul sedativelor cu timp scurt de njumtire, durata sevrajului este de 5 7 zile.

Pentru cele cu timp lung de njumtire, sevrajul dureaz 10 14 zile. Alprazolamul deine un
loc special ntre benzodiazepine datorit farmacodinamicii sale: timpul foarte scurt de
njumtire face ca simptome semnificative de sevraj s apar dup 72 ore de abstinen la o
doz de aproximativ 6 mg/zi.
Protocolul de tratament n urgen ia n considerare urmtoarele elemente:

Metabolismul sedativelor (timp lung de aciune versus timp scurt de aciune);

Doza utilizat i durata utilizrii;
Statusul pacientului (alte afeciuni psihiatrice sau somatice concomitente);
Evoluia sevrajului (debut, nivel maxim de severitate);
Utilizarea unor droguri cu toleran ncruciat (de ex. alcool).
a)

Tratamentul sevrajului dup doze terapeutice de sedative

Tratament preventiv: nu se opresc brusc sedativele administrate pentru o perioad mai

mare de o lun. La doze terapeutice, scderea se poate face pe parcursul a 3 4 sptmni. Dac
pacientul primea un sedativ cu durat scurt de aciune, este preferabil conversia pe unul cu
durat mai lung de aciune (de exemplu fenobarbital sau diazepam). Doza sptmnal care se
reduce se calculeaz mprind la 5 doza total zilnic pe care o primea pacientul. Astfel, pentru
un pacient care primea 20 mg diazepam/zi, n fiecare sptmn doza se reduce cu 4 mg. Un
astfel de protocol acoper perioada de timp n care apar simptomele sevrajului. Dozele
echivalente i timpii de njumtire pentru anxiolitice i sedative sunt prezentate n tabelul 9.

TABEL 9:
DOZE ECHIVALENTE I TIMPI DE NJUMTIRE PENTRU ANXIOLITICE I
SEDATIVE:
DENUMIRE

TIMP DE
NJUMTIRE

DOZA DE NJUMTIRE
(n mg)

Benzodiazepine
Alprazolam

scurt

Clordiazepoxid

lung

25

Clonazepam

lung

Clorazepat

lung

15

Diazepam

lung

10

Lorazepam

scurt

1
14

Oxazepam

scurt

10

Amobarbital

scurt

100

Pentobarbital

scurt

100

Fenobarbital

lung

30

Secobarbital

scurt

100

Cloralhidrat

scurt

200

Glutetimid

scurt

200

Meprobamat

scurt

400

Barbiturice

Altele

Tratamentele alternative: antidepresive, buspiron, carbamazepin, clonidin,

propranolol. La doze de 60 120 mg/zi, propranololul reduce severitatea sevrajului la
benzodiazepine. Celelalte alternative amintite au obinut rezultate contradictorii n tratarea
sevrajului.
b)

Tratamentul sevrajului dup doze mari de sedative

Acesta reprezint o veritabil urgen pentru medicul din camera de gard, datorit riscului
mare de convulsii, precum i datorit riscului instalrii strii confuzionale.
Prima dificultate const n obinerea unei anamneze corecte deoarece majoritatea
pacienilor ce abuzeaz de sedative au tendina s ofere informaii false legate de doza total
zilnic pe care o utilizeaz. Din acest motiv, unii autori au sugerat utilizarea unui test de
toleran. Acesta implic administrarea repetat de diazepam (25 mg/priz) sau pentobarbital
(200 mg/priz) pacienilor fr semne clinice de intoxicaie. Dac n decursul primelor dou ore
de la administrarea primei doze pacientul developeaz semne de intoxicaie (ataxie, dizartrie,
nistagmus, somnolen) se consider c acesta nu are risc de sevraj major. Dac dup primele
dou ore pacientul nu prezint nici un semn de intoxicaie, se administreaz n continuare dozele
descrise la fiecare dou ore (doza maxim de pentobarbital utilizabil este de 1000 mg) pn
apar semne de intoxicaie. Dac testul de toleran este pozitiv (nu apar semne de intoxicaie
dup primele dou prize de sedative) se consider c pacientul prezint risc semnificativ pentru
apariia unui sevraj sever.
Rezultatele testului de toleran sunt prezentate n tabelul 10:
TABEL 10
REZULTATELE TESTULUI DE TOLERAN:
Doza de sedativ la care apar semne de intoxicaie

Nivel de toleran

Pentobarbital (mg)

Diazepam (mg)

200

20

Zero

400

40

Minim
15

600

60

Semnificativ

800

80

Marcat

1000

Peste 100

Extrem

Dac pacientul prezint risc semnificativ pentru apariia sevrajului, se va face conversia pe
fenobarbital (dac drogul era un barbituric) substituind 30 mg fenobarbital pentru fiecare 100 mg
pentobarbital administrat n cursul testului de toleran.
Similar, pentru pacienii ce se drogheaz cu un benzodiazepinic, se calculeaz doza iniial
de diazepam necesar pentru tratamentul de substituire. Aceasta este egal cu 40 % din doza
total de diazepam administrat n cursul testului de toleran.
Ulterior, doza de fenobarbital, respectiv diazepam, se scade zilnic cu 10 % din doza total
de fenobarbital / diazepam administrat n cursul testului de toleran.
Administrarea zilnic se face n patru prize (la fiecare ase ore). Concomitent pacientul
este monitorizat pentru TA, AV, temperatur, tremor i diaforez. Se nregistreaz, de asemenea,
numrul de ore de somn din 24 de ore i eventualele semne de sevraj aprute. Toate aceste
observaii permit modularea dozelor administrate, mai ales pentru cazurile de poliadicie. Dac,
urmnd acest protocol apar semne semnificative de sevraj se recomand administrarea de
diazepam 10 mg iv lent (repetat eventual la 20 min.). Dac semnele de sevraj nu sunt severe se
administreaz 20 mg diazepam p.o. pn la dispariia acestora. Doza suplimentar de diazepam
utilizat va fi luat n considerare la reajustarea programului de scdere treptat a medicaiei (se
adaug dozei totale administrate n cursul testului de toleran).
n cazurile n care din diferite motive nu se poate face testul de toleran (muli pacieni
se pot prezenta la camera de gard dup primele convulsii GM, cnd riscul de delirium este
maxim), pacienii sunt internai n servicii de terapie intensiv. n afara procedurilor curente de
asistare, se substituie sedativul cu aciune scurt cu fenobarbital sau diazepam. Doza zilnic de
fenobarbital / diazepam necesar se calculeaz n funcie de declaraiile pacientului sau familiei
acestuia. Pentru diazepam, aceast doz reprezint 40% din doza zilnic raportat. Ulterior, doza
de diazepam se scade n fiecare zi cu 10% din doza raportat. Pentru fenobarbital se utilizeaz
aceeai schem descris mai sus: doza total de fenobarbital se calculeaz echivalnd fiecare 100
mg pentobarbital cu 30 mg fenobarbital. Modul de scdere este acelai: n fiecare zi se scade
10% din doza raportat.
n cazul abuzului de benzodiazepine, administrarea unei doze mai mari de diazepam nu
prezint riscuri majore, dar n cazul barbituricelor nu se poate administra zilnic o doz mai mare
dect echivalentul a 1000 mg pentobarbital (n cazul administrrii orale) sau 500 mg
pentobarbital (n cazul administrrii im).
O observaie suplimentar necesit triazolobenozodiazepinele (alprazolam, triazolam), care
se pare c nu au toleran ncruciat total cu celelalte benzodiazepine. Astfel, sunt descrise n
literatur cazuri de sevraj sever la alprazolam sau triazolam care nu au rspuns la substituia cu
diazepam.
Medicaie adjuvant n tratamentul sevrajului la sedative:
Carbamazepina 400 800 mg /zi. Se utilizeaz pentru prevenirea convulsiilor GM.

16

 Propranolol 60 120 mg /zi sau atenolol 50 100 mg/zi. Pot reduce o parte din semnele
vegetative, dar nu influeneaz durata sevrajului.
Clonidina (0,1 mg x 2/ zi, pn la 0,2 x 3/zi) a fost utilizat cu rezultate contradictorii.
Unii autori recomand administrarea de antidepresive triciclice (utile pentru pacienii
crora le reapar simptome de panic la oprirea benzodiazepinelor). Administrarea
acestora este ns contestat, cel puin n fazele iniiale ale sevrajului.

E. Cannabis
E. 1. Intoxicaia cu cannabis.
Substana activ din marijuana (tetrahidrocannabinol - THC) provoac simptomele
specifice intoxicaiei la aproximativ 2 3 minute dup inhalare sau la 30 60 minute dup
ingestie. Efectele dureaz 3 4 ore dup fumat i 8 12 ore dup ingestie. Dozele sczute
provoac relaxare, euforie, tahicardie i congestionarea sclerelor. Pentru subiecii aflai la prima
utilizare chiar la doze sczute pot aprea anxietate pn la panic, suspiciozitate, ideaie
paranoid. La doze mari apar : tremor, uscciune a mucoaselor, ataxie, hipotensiune, cefalee,
nistagmus, creterea apetitului alimentar, tulburri mnezice (afectarea memoriei recente),
derealizare i depersonalizare. n cazul dozelor extreme se descriu halucinaii similare celor din
intoxicaia cu LSD, i stare confuzional.
n cazul inhalrii, nici una din manevrele descrise la proceduri generale nu are efect. Date
fiind simptomele de obicei benigne i de scurt durat majoritatea autorilor nu propune
intervenii medicamentoase dect n cazurile severe de atacuri de panic sau psihoz paranoid.
Astfel, pentru atacurile de panic se utilizeaz diazepam 10 15 mg p.o. sau im.
Utilizarea antipsihoticelor este controversat, acestea fiind indicate n doze sczute (maxim
5 mg haloperidol/zi) n prezena deliriumului sau simptomelor paranoide.
E. 2. Sevrajul la cannabis
Sindromul de sevraj la cannabis este o entitate controversat, cei mai muli autori
contestnd existena acestuia. Se descriu totui unele simptome (grea, apetit diminuat,
insomnie, anxietate moderat) ce apar mai frecvent dup ntreruperea unei utilizri ndelungate a
marijuanei.

F. Halucinogene
Halucinogenele includ dou grupe de substane psihoactive: prima cuprinde LSD,
dimetiltriptamina (DMT) i substane similare derivate din serotonin. A doua grup cuprinde
mescalina i alte substane nrudite cu catecolaminele.
F. 1. Intoxicaia cu halucinogene.

17

Trsturiintoxicaiei
clinice
Tratamentul

Intoxicaia cu mescalin sau alte derivate de

catecolamine
provoac
incoordonare
motorie, tremor, palpitaii, tahicardie,
diaforez i midriaz.

Intoxicaia cu LSD, mult mai frecvent, provoac urmtoarele sindroame:

Tulburare psihotic manifestat prin senzaia de intensificare a percepiei, derealizare i
depersonalizare, sinestezie, iluzii i halucinaii vizuale. Cele mai frecvente simptome sunt
halucinaiile, ce apar la aproximativ o or de la ingestie i dureaz 8 12 ore pe un fond de
contien clar. Aceste modificri perceptuale sunt nsoite de fluctuaii ale dispoziiei, tulburri
n percepia timpului, tulburri ale fluxului ideatic i modificri ale sensibilitii proprioceptive.
Somatic se descriu: grea, salivaie excesiv, lcrimare, tremor, slbiciune muscular, midriaz,
HTA, tahicardie, hiperreflexie, congestie facial. n supradozele masive apar hipertermie,
convulsii, com i stop respirator.

Tulburarea delirant indus de halucinogene se descrie n cazurile n care pacienii i pierd

discernmntul asupra caracterului patologic al manifestrilor perceptuale i developeaz ideaie
paranoid pe un fond timic ncrcat de anxietate.

Tulburarea dispoziional este mai rar descris separat de tulburrile percepiei. Se descriu
ns cazuri de depresie sau anxietate persistente dup 24 de ore de la utilizarea LSD. De obicei,
simptomele sunt tranzitorii, rareori instalndu-se un episod depresiv de lung durat.
Flashback termenul descrie tulburri perceptuale (halucinaii i iluzii vizuale) aprute
dup oprirea administrarii halucinogenelor. Simptomele pot fi declanate de stresori sau de
utilizarea altor droguri (cannabis). Remisiunea acestor simptome apare n cteva luni, dar s-au
descris cazuri n care flashback-urile au persistat pentru mai muli ani.

Mecanismul care st la baza aciunii halucinogenelor este stimularea receptorilor 5HT2A.

LSD este rapid i complet absorbit din tractul gastrointestinal, ca urmare procedurile
standard de inducere a vomei au o valoare limitat. Plasarea pacientului ntr-un mediu linitit i
reasigurrile verbale (corecia verbal a tulburrilor de percepie) sunt de multe ori suficiente.
Cazurile cu anxietate sever necesit 5 10 mg diazepam p.o, iar n formele psihotice supraacute
se pot administra 5 mg haloperidol la 2 4 ore.
L-5-hidroxitriptofan (400 mg/zi) i carbidopa (100 mg/zi) au fost raportate ca antidot
pentru intoxicaia cu LSD.
Unul din factorii ce complic ns evoluia intoxicaiei cu LSD este reprezentat de
contaminarea drogurilor de strad: multe dintre acestea conin alturi de LSD substane ca
fenciclidina sau amfetaminele.

G. Inhalante
Sustanele din aceast grup reprezint o mixtur de hidrocarburi alifatice si aromatice ce
se gsesc n benzin, vopsele, dizolvani, spray-uri pentru vopsit, clei pentru lipit.
Intoxicaia cu inhalante
18

Tratament.

Intoxicaia apare la aproximativ 5 minute de la inhalare i dureaz n medie o or.

Utilizatorii cronici pot menine un nivel constant de intoxicare prin adminstrri repetate.
n intoxicaia uoar apar euforie, n coordonare motorie, impulsivitate i agresivitate.
Intoxicaiile moderate i severe provoac ameeli, nistagmus, dizartrie, ataxie, letargie cu
lentoare psihomotorie, ROT diminuate, tremor, stupor. Starea confuzional apare frecvent, uneori
fiind nsoit de halucinaii i ideaie delirant.
Expunerea cronic provoac neuropatie periferic, insuficien hepatic (mai ales
expunerea cronic la solveni), insuficien renal (dup toluen sau benzen), anemie aplastic i
distrugerea masei musculare.
Similar intoxicaiei cu alcool, majoritatea cazurilor se remite spontan. Sedativele
(benzodiazepine) nu sunt indicate deoarece pot potena efectul inhalantelor.
Complicaiile somatice severe necesit ngrijire n serviciile de terapie intensiv.
Inhalarea unor doze mari de freon (aerosoli fluorinai de hidrocarburi) provoac aritmii
cardiace severe i depresie respiratorie, astfel nct pacienii intoxicai cu aceste substane trebuie
ngrijii n servicii de terapie intensiv pentru monitorizare cardiac i eventual ventilaie
artificial.
H. Fenciclidina (PCP)
H.1. Intoxicaia cu fenciclidin

Fenciclidina se administreaz prin prizare nazal, inhalare sau ingestie. Simptomele apar n
cteva minute dup inhalare (o or dup ingestie) i se menin pentru 4 6 ore.
Din punct de vedere psihiatric, pacientul prezint frecvent la debutul intoxicaiei o stare de
rigiditate catatonic, urmat de agitaie psihomotorie, ideaie paranoid, depersonalizare,
modificri n percepia schemei corporale, tulburri de concentrare. Frecvent, aceti pacieni sunt
adui la camera de gard datorit comportamentului agresiv. Impulsivitatea i impredictibilitatea
comportamentului i situeaz ntr-o grup cu risc ridicat de suicid. De aceea, muli pacieni
necesit contenie fizic.
Examinarea relev dizartrie, ataxie, nistagmus rotator sau vertical (PCP este una din
puinele substane care provoac acest semn), grimase, torticolis, hiperreflexie, HTA, tahiaritmii,
hipertermie. Pacienii prezint o cretere important a pragului de toleran pentru durere. Una
din complicaiile redutabile ale intoxicaiei cu PCP este rabdomioliza cu mioglobinurie i
insuficien renal acut.
Combinaia ntre posturile catatonice, ideaia paranoid i comportamentul dezorganizat
ridic probleme de diagnostic diferenial cu schizofrenia. Diferenierea se face att pe baza

19

rezultatelor testelor hematologice, ct i prin absena unui istoric sugestiv pentru schizofrenie i
prin rezoluia rapid a simptomelor.

Procedurile bazale: administrarea de crbune activat este foarte util n intoxicaia cu PCP,
deoarece fenciclidina este excretat n stomac, inclusiv dup inhalare sau prizare.
Controlul simptomelor psihotice se realizeaz prin:
- plasarea pacientului ntr-un mediu protectiv, cu stimulare extern minim;
- diazepam 10 mg p.o. repetat la 10 minute pn la controlarea agitaiei psihomotorii;
- dac agitaia psihomotorie sau simptomele psihotice sunt severe i nu pot fi controlate
cu diazepam, se administreaz 5 10 mg haloperidol im la 2 4 ore. Nu sunt indicate
fenotiazinele sau alte tipuri de neuroleptice cu efecte anticolinergice marcate.
De asemenea, contenia trebuie limitat la minimum, datorit posibilitii de agravare a
rabdomiolizei.

Crizele hipertensive se trateaz cu nitroprusiat de sodiu sau cu fentolamin.

Renal: acidifierea urinii (pn la un ph = 4,5 5,5) crete clearance-ul renal al

fenciclidinei. Acidifierea se poate obine prin administrarea de clorur de amoniu 8 12 mg / zi
p.o., n doze fracionate. Se evit acidifierea n cazul pacienilor cu rabdomioliz. Deoarece doar
10% din fenciclidin este eliminat renal, valoarea acestei manevre este controversat.

H.2. Sevrajul la fenciclidina

Nu exist un sindrom clar de sevraj la PCP, dar unii autori au descris apariia unei stri
confuzionale n prima sptmn dup ntreruperea fenciclidinei. Dezvoltarea tardiv a
simptomelor este explicat prin liposolubilitatea nalt a PCP i prin depozitarea PCP n lipidele
cerebrale. Alte simptome descrise dup ntreruperea fenciclidinei (tulburare depresiv, tulburare
delirant) au de obicei o durat de 1 2 sptmni.

20