1

INTOXICATIA CU ANTIDEPRESIVE
Isroric

De-a lungul timpului s-au ncercat diferite definiii pentru noiunea de toxicitate, cum ar fi: otrava este medicamentul care ucide-Gerelamo Mercuriale, secolul XVI. Otrava este orice i nimic nu este fr otrav; doza o face s fie otrav sau remediuParacelsus, sec XVI. Otrava este orice substan a crei prezen n organism nu este nici normal i nici obinuit-Ogier, Kohn-Abrest, sec XIX. La ora actual noiunea de TOXIC se definete ca fiind acel produs care are proprietatea ca, ptruns n organismul viu, indiferent de cale i de mod de administrare, s provoace de la o anumit doz, prin procesele fizico-chimice pe care le declaneaz, perturbri funcionale si de structur care genereaz o stare patologic numit intoxicaie (n categoria toxicelor nu sunt incluse mijloacele care acioneaz mecanic alice de plumb, sticl pisat, sau toxine produse de microorganisme. Substana sau produsul cu proprieti agresive asupra organismului viu poart denumirea de toxic (etimologic provenind de la toxon arc cu sgei otrvite sau de la tako cuvnt egiptean ce nseamn prpd, distrugere, moarte) sau de otrav (de la cuvntul slavon otraviti ce nseamn a amr, viaa cuiva.

Noiuni despre toxicitate

Toxicitatea este o caracteristic aparte a unor produi, diferite de proprietile lor curente (stare fizic, culoare, constante fizico-chimice, etc.) ; ea reprezint ocomportare biochimic a substanei fa de un organism viu i este condiionat de: Organismul asupra cruia acioneaz Doza ptruns n organism Unii factori care modific, gradul de toxicitate

Organismul asupra cruia acioneaz- reacia biochimic rezultat din aciunea asupra organismului viu este n unele situaii legat de specia respectiv: sunt substane foarte toxice pentru om i practic netoxice pentru alte vieuitoare .Aceast caracteristic este datorat echipamentelor enzimatice diferite cantitativ i calitativ ale diferitelor specii Doza reprezint relaia dintre cantitatea de substan administrat i efectul produs asupra organismului viu. Aciunea supra organismului poate fi n cazul medicamentelor terapeutic sau toxic, de aici i cele dou tipuri de doze cu referire la medicaie : doza maxim pentru o dat i doza maxim pentru 24 de ore. Efectele toxice cu sfrit letal pentru toate substanele cu potenial toxic se exprim prin aprecierea cantitativ a unei doze minime letale (DML) capabile s provoace moartea unei persoane adulte n doz unic. Aceast doz a fost stabilit de obicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din studii experimentale pe animale, care se apropie de reactivitatea organismului uman. Doza experimental se exprim prin DL50(doza letal medie) i reprezint cantitatea de toxic, exprimat n gram /kilocorp animal care provoac la administrarea n doz unic moartea ntrun timp determinat a 50% din animalele unui lot pe care se practic determinarea toxicitii acelei substane. n funcie de valoarea DL50 i DML este apreciat gradul de toxicitate al unei substane ncadrnd-o n diverse grupe: supertoxice, extrem de toxice, foarte toxice, moderat toxice, cu toxicitate redus i practic netoxice.

CATEGORIA SUPERTOXICE EXTREM DE TOXICE FOARTE TOXICE MODERAT TOXICE CU TOXICITATE REDUS PRACTIC NETOXICE

DL50 5 mg/kg 5-50 mg/kg 50- 500 mg/kg 0,5-5 g/kg 5-15 g/kg >15 g/kg

Pentru stabilirea DML la copii s-au propus o serie de tabele i formule bazate pe vrst i pe greutatea corporal. De exemplu formula propus de Young este: DML copil = V/V+12 x DML adult Unde V este vrsta copilului n ani.

Clasificarea substanelor antidepresive

Principalele medicamente din aceast grup farmacodinamic au fost imipramina i ali compui de iminodibenzil,asemntori structural cu fenotiazinele (de care se deosebesc prin prezena unei grupri etilen n locul atomului de sulf care unete cele dou cicluri benzenice). Ulterior au fost introduse n terapeutic alte medicamente cu proprieti asemntoare avnd o structur triciclic, dar diferit derivai de dibenzociclohepten iminostilben dibenzodiazepin, dibenzoxepin. n ultimul timp au aprut antidepresive tetraciclice, diciclice sau cu mai multe nuclee mult deosebite chimic de compuii iniiali. Reprezentanii cei mai cunoscui se clasific dup structura chimic astfel: 1.Antidepresive triciclice amine teriare: imipramina, clomipramina, trimipramina, amitriptilina, doxepina amine secundare: protriptilina, desipramina

2.Antidepresive tetraciclice maprotilina loxapina mianserina

3.Antidepresive dibenzoxazepine amoxapina

4.Antidepresive biciclice viloxazina fluoxetina zimeldina

5.Antidepresive atipice trazodona

Antidepresivele se mai pot clasifica dup efectele lor astfel : Antidepresive triciclice sau policiclice:

1. Amitriptilin 2. Amoxapin 3. Desipramina 4. Doxepin 5. Imipramin 6. Maprotilina 7. Nortriptilina 8. Protriptilina 9. Trimipramina

Inhibitori de recaptare ai serotoninei

1. Fluoxetina 2. Trazodona Inhibitori de monoamin oxidaz

1. Isocarboxazid 2. Fenelzina 3. Tranilciclopromina

Efecte ale antidepresivelor

Compuii triciclici clasici au, n condiii clinice proprieti antidepresive, efecte sedative i anxiolitice sau efecte stimulante, efecte anticolinergice, pot provoca hipotensiune ortostatic i pot afecta toxic inima (cu risc de aritmii i bloc). Antidepresivele atipice aprute n ultimii ani, aparinnd unei a doua generaii, nu se mai ncadrez n acest model farmacologic, avnd particulariti care le difereniaz de compuii triciclici propriu-zii. La omul normal dozele terapeutice mari de antidepresive triciclice provoac o stare disforic cu senzaie de oboseal i somnolen, anxietate, mers nesigur, nsoite uneori de o uoar hipotensiune arterial, uscciunea gurii, tulburri de vedere. La animalele de laborator se produce sedare, temperatura corporal scade, durata domnului barbituric este prelungit.

La bolnavii cu tulburri depresive, antidepresivele triciclice i nrudite provoac ameliorarea dispoziiei afective, cu atenuarea sau nlturarea simptomelor caracteristice: durere moral, autoacuzare i a simptomelor nsoitoare, cum sunt inhibiia psihomotorie, tulburrile de somn (ndeosebi trezirea precoce ) diminuarea apetitului cu pierderea n greutate, micorarea libidoului. Antidepresivele triciclice sunt eficace ndeosebi n depresia primar sever de tip endogen melancolie- unde reprezint medicaia de prim alegere. Simptomele psihice, de felul delirului sunt mai puin influenate, formele psihotice, delirante ale melancoliei necesitnd asocierea unui neuroleptic sau recurgerea la electrooc. Depresia ca simptom izolat poate fi de asemenea corectat, dar n acest caz efectul nu este specific antidepresivelor, putnd fi realizat i prin neuroleptice sau tranchilizante. Eficacitatea antidepresivelor a fost stabilit cu certitudine prin studii controlate, dei interferenele legate de varietatea mare a strilor depresive i evoluia lor spontan, ca i importana influenelor de ordin placebo reprezint dificulti metodologice majore n cercetarea de farmacologie clinic a acestor medicamente. Efectele favorabile se dezvolt lent, beneficiul terapeutic devenind evident dup 1-3 sptmni de tratament. Dac sunt administrate corect, sunt active n 70-80% din cazurile de sindroame depresive. Efectul stimulant poate fi util n depresiile cu inhibiie psihomotorie.Alteori apare ca nedorit, fiind cauz de agitaie, insomnie i activarea strii de angoas subiacent. Uneori se produce o inversare a strii de dispoziie afectiv, cu trecerea spre manifestri maniacale, prob de eficacitate , dar i efect nedorit. Deoarece starea de inhibiie poate fi ndeprtat naintea ameliorrii efectului, riscul suicidar poate fi crescut. Acest fenomen este periculos mai ales n depresiile grave (care trebuie tratate n spital, sub surpaveghere) i poate fi favorizat de creterea anxietii sub influena antidepresivelor stimulante. Este posibil ca bolnavii s recurg pentru sinucidere chiar la antidepresivul folosit terapeutic, mprejurare n care sunt periculoase ndeosebi antidepresivele triciclice, care au un indice terapeutic mic (egal cu 5). Antidepresivele pot provoca efecte neurologice: tremor, disartrie, care apar ca nedorite. Tremorul se dezvolt la circa 1/3 din bolnavii sub tratament prelungit. Tulburrile de vorbire survin mai rar i semnaleaz supradozarea. Exist posibilitatea apariiei de crize convulsive, care nu contraindic tratamentul, ns necesit supraveghere (inclusiv examene electroencefalografice). Convulsiile au o frecven relativ mare pentru maprotilin, un antidepresiv atipic.

Efecte adverse ale dozei terapeutice cu antidepresive

Antidepresivele triciclice provoac frecvent (circa 5%) reacii adverse; compuii atipici introdui mai recent n terapeutic sunt mai bine suportai. Fenomenele atropinice, curente la majoritatea compuilor triciclici i la maprotilin, pot fi suprtoare, mai ales n condiia psihologic a depresivului. Se pot produce uscciunea gurii, tahicardie cu palpitaii, tulburri de vedere, constipaie, tendint de reinere a urinii. Dintre manifestrile nedorite de ordin psihic sunt mai comune oboseala , slbiciunea, inversarea afectului. La persoanele susceptibile pot fi favoriza convulsiile. Hipotensiunea postural este uneori marcat pentru amitriptilin, doxepin, imipramin, trimipramin i parte dintre antidepresivele atipice (amoxapin, maprotilin, trazodon); asemenea antidepresive pot fi riscante la btrni.

Manifestrile intoxicaiei acute cu antidepresive apar tipic la 30-60 de minute de la administrarea unei supradoze i ating intensitatea maxim n cca. 4-12 ore.

MANIFESTRILE NEUROLOGICE DIN INTOXICAIA ACUT CU ANTIDEPRESIVE

Cele mai comune manifestri ale intoxicaiei moderate sunt somnolena, tahicardia sinusal, uscciunea mucoasei bucale, midriaza, retenia urinar exacerbarea reflexelor i apariia reflexului de extensie plantar Babinsky. Intoxicaia sever conduce la com, des cu strabism divergent secundar oftalmoplegiei internucleare i convulsiilor n 6 % din cazuri . n intoxicaiile severe pot apare com, convulsii, depresie respiratorie, hipotensiune i o larg varietate de anomalii electrocardiografice. n coma profund pot fi abolite refexele oculocefalic i ocolovestibular n plus poate apare rabdomiolz i vezicule pe piele. Durata comei este scurt n general, unele studii au artat o durat medie de 6,4 ore . prelungirea comei la peste 24 h este rar i sugereaz complicaii sau coingestia de substane depresive ale sistemului nervos.

Pacienii n vrst care primesc antidepresive pot dezvolta un deficit de memorie. Un pacient aflat n com profund suficient pentru a elimina funciile cerebrale principale au un potenial sczut de revenire la funciile iniiale ceea ce arat o leziune ireversibil a creierului . Distonia acut i simptomomatologia extrapiramidal sunt asociate cu uzul terapiei cu amitriptilin. Administrarea intavenoas a 10 mg de prociclidin poate sista atacul. Crizele convulsive Un raport al comitetului de siguran al medicamentului din Marea Britanie din noiembrie 1979 a artat infomaii conform crora au fost raportate pentru amitriptilin i imipramin (introduse nainte de 1970) cteva cazuri de crize convulsive. Maprotilina i mianserina introduse dup 1970 nu au provocat crize convulsive. Cele mai multe crize convulsive au fost asociate cu toxicitatea ATC, apar timpuriu dup administrare, sunt scurte i se termin fr tratament anticonvulsivant. Chiar scurte totui crizele convulsive pot conduce la hipotensiune arterial, deteriorarea abrupt cardiovascular i moarte. Crizele convulsive induse de ATC par a fi asociate cu nivele plasmatice crescute ale ATC . Rapoartele despre crizele convulsive legate de ATC au sugerat : 1. O proporie semnificativ de crize convulsive legate de ATC apar la indivizi cu factori predispozani ce pot fi identificai ca istoric familial de crize convulsive, condiii neurologice i medicale, abuz de medicaie cu acelai efect i abuz de antidepresive. 2. Riscul crizelor convulsive legat de supradoz este cresctor n raport cu mrimea supradozei sugernd o relaie dependent de doz ntre antidepresive i crizele convulsive.

3. Acest risc este mai mare pentru amoxapin i maprotilin dect pentru alte antidepresive; ns nu au fost raportate nc date similare despre: buprion, fluoxetin i clomipramin. 4. Riscul crizelor convulsive poate fi prezent i pentru dozele terapeutice la unele antidepresive. 5. Ridicarea rapid a dozei poate crete riscul de crize convulsive. 6. Riscul cumulativ, care ia n calcul durata, a fost rareori examinat, i poate fi confundat cu schimbarea de doz 7. Tremorul, acatisia, mioconia, diskinezia, delirul, sedarea, tulburrile de memorie, sindromul neuroleptic malign i mania au fost raportate dup utilizarea terapeutic de ATC.

Sistemul nervos periferic Neuropatiile periferice i poliraticulonevritele au fost urmrite pentru supradozele de amitriptilin. Agenii cauzali att pentru crizele convulsive ct i pentru tahicardii includ amfetaminele, alcaloizii de beladon, cocaina, drogurile simpatomimetice, xantinele i anticolinergicele. Aproape 3/4 din pacienii cu supradoz de maprotilin dezvolt crize convulsive n 2-5 ore de la ingestie. Aproape 10% din aceti pacieni cu EKG normale dezvolt crize convulsive. Rabdomioliza Crizele convulsive i coma sunt factori de risc pentru dezvoltarea rabdomiolizei. Apariia doar a crizelor convulsive sau a comei nu sunt un bun predictor de risc.

MANIFESTRI CARDIOVASCULARE ALE INTOXICAIEI CU ANTIDEPRESIVE

Statusul cardiovascular

Tahicardia sinusal este secundar pierderii tonusului vagal ca efect anticolinergic iar scderea contractilitii miocardice i ntrzierea conducerii atriventriculare n special prin fasciculul lui Hiss depinde de efectul chinidin-like al antidepresivelor. Ca i rezultat se obin trasee electrocardiografice ce prezint modificri precum: diminuarea amplitudinii undei P care poate fi atenuat pn la dispariie de unda T precedent, alungirea intervalelor PR i QRS. Aceste modificri n asociere cu scderea frecvenei cardiace fac des dificil dac nu imposibil diagnosticul diferenial ntre tahicardia ventricular i cea supraventicular cu conducere aberant. Pot apare aritmii grave precum tahicardia ventricular sau chiar torsada vrfurilor, care n combinaie cu scderea presiunii arteriale, relativa hipovolemie i scderea contractilitii, duc la cderea debitului cardiac care conduce la ischemie periferic i instalarea unei acidoze metabolice ce duce la depresie cardorespiratorie care este o cauz major de deces. Ocazional se dezvolt fenomene cardiotoxice: tulburri de conducere, aritmii, deprimarea contractiliti miocardice; electrocardiografic sunt caracteristice aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea intervalelor: PR, QRS i QT. Majoritatea morilor prin intoxicaie cu ATC apar nainte sau curnd dup sosirea la spital. Aritmiile amenintoare de via i/sau stopul cardiac apar de obicei n condiiile unor manifestri marcate electrocardiografice, hipotensiune, depresie respiratorie, com sau convulsii i sunt n general rar rezultatul unui singur eveniment.

Hipotensiunea este comun dup intoxicaia sever cu TCA. Hipotensiunea pare a fi un factor predictiv. Hipotensiunea apare des independent de concentraie de ATC i de prelungirea intervalului QRS. Hipotensiunea poate fi puternic asociat cu dezvoltarea unei aritmii sau edem pulmonar. Hipotensiunea la internare poate apare dup doze terapeutice de ATC. Hipotensiunea singur nu are o valoare semnificativ prognostic. Cardiotoxicitatea este relevant la doze mari. Ea caracterizeaz antidepresivele triciclice; cele atipice nu prezint risc cardiotoxic, cu excepia maprotilinei i n mic msur a trazodonei.

10

Modificrile EKG din intoxicaia acut cu antidepresive

Posibilele modificri EKG ce apar n intoxicaia cu ATC: 1. Tahicardie sinusal 2. Prelungirea intervalelor PR, QRS, QTc 3. Modificri ale intervalului ST i a undei T 4. Bloc de ramur 5. Bloc atrioventricular de grad 2 sau 3 6. Aritmii supraventriculare Tahicardii atriale i atrioventriculare joncionale Fibrilaie atrial Flutter atrial Bradicardia 7. Aritmii ventriculare Extrasistole ventriculare Ritm idioventricular Tahicardie ventricular Fibrilaia ventricular Torsada vrfurilor 8. Vectorul terminal frontal de 40 ms ntre 1300 i 2700 9. Asistola nc de la debutul folosirii lor n practica medical antidepresivele triciclice au dovedit un nalt potenial toxic cardiac, prin dezvoltarea cruia produc grave aritmii amenintoare de via. La nceput, pentru a detecta aceste evenimente cardiace s-au admis n unitile de terapie intensiv pentru mai multe zile, pacieni care au luat o supradoz de antidepresive, chiar dac acetia erau asimptomatici. Aceast atitudine a contribuit la determinarea i selectarea unor modificri EKG care s pun n eviden care dintre pacienii intoxicai cu antidepresive au un risc potenial de complicaii prin aritmii grave i care nu au risc. De cnd EKG cu 12 dervaii a devenit accesibil, ieftin, noninvaziv i poate detecta fidel ntrzierile de conducere ce preced n mod caracteristic aritmiile grave , aceast investigaie a fost folosit pe scar larg pentru a investiga att toxicitatea TCA ct i pentru analiza stratificat pentru studierea riscului de posibile (crize convulsive) i aritmii.

11

MANIFESTRI PULMONARE ALE INTOXICAIEI CU ANTIDEPRESIVE

Edemul pulmonar Edemul pulmonar este indus de ATC se poate dezvolta ntre 5-8 ore dup ingestie. Exist asemnri ntre SDRAA i leziunile pulmonare secundare ingestiei de metadon . Aceste asemnri includ: infiltratul pulmonar bilateral (radiologic), hipoxemia, edemul pulmonar necardiogen, date de autopsie ce constau n ngroarea septurilor alveolare, infiltrate limfocitare i edeme . Evidenierea edemului pulmonar este observat n aproximativ 10% din cazuri la pacienii intoxicai cu ATC. ntr-un studiu pe pacieni cu nivele plasmatice ridicate de ATC mai mari de 2000 ng/ml la internare preau a avea cea mai mare tendin la dezvoltarea de infiltrate alveolare bilaterale dense cu lezarea acut a plmnului. Un al doilea film toracic poate fi justificat la pacienii care au un nivel plasmatic de TCA semnificativ ridicat chiar dac filmul la internare prea a fi normal. Unii pacieni cu nivel plasmatic de TCA sczut la internare pot dezvolta anormaliti radiografice ulterior. Mortalitatea prin edem pulmonar noncardiogen semnaleaz potenialul dezvoltrii sindromului de detres respiratorie acut al adultului la pacienii intoxicai cu ATC. Asemenea edeme pulmonare nu pot fi corelate cu hipotensiunea la internare. Shannon i Lovejoy sugereaz ca unul din fiecare 3 pacieni cu supradoz de TCA vor dezvolta o complicaie pulmonar; unul din 6 vor dezvolta pneuminie de aspiraie i unul din 7 vor dezvolta edem pulmonar. Observaiile clinice i radiologice sugestive pentru SRDAA au fost gsite la 9% din pacienii cu supradoz de TCA.

EFECTELE INOXICAIEI CU ANTIDEPRESIVE ASUPRA FUNCIEI HEPATICE

Reaciile colestatice i hepatice asociate cu folosirea ATC sunt reprezentate de o reacie idiosincrazic de hipersensibilitate i sunt n general moderate i reversibile. Totui lezarea sever hepatic cu insuficiena hepatic fulminant i moarte a fost raportat.

12

EFECTELE INTOXICAIEI CU ANTIDEPRESIVE ASUPRA STATUSULUI DIGESTIV

Ischemia intestinal ce reclam rezecia intestinal poate urma supradozajului de TCA. Pseudo-obstrucia acut intestinal, perforarea cecalo-spontan si peritonitele fecale pot fi consecine ale supradozei de TCA n special la btrni i la cei care au boli neurologice concomitente. Dozele repetate de crbune activat utilizat ca terapie n supradoza cu amitriptilin pot conduce la bezoarul cu crbune i la obstrucia intestinului subire.

Antidepresivele de tip triciclic au un indice terapeutic mai mic dect neurolepticele i pot fi cauz de intoxicaii acute grave. Parte din compuii atipici sunt mai puin toxici. Doza letal potenial este n jurul a 2 g pentru compuii clasici. Intoxicaia acut se manifest la nceput prin fenomene de excitaie, tulburri motorii extrapiramidale, convulsii clonice (mai ales pentru antidepresivele atipice), febr, hipertensiune arterial, aritmii i tulburri de conducere cardiac, paralizia intestinului i a vezicii urinare, acidoz metabolic, hipokaliemie, urmate de com cu deprimare respiratorie, chiar apnee, colaps, hipotermie. Tratamentul const n administrarea de diazepam intravenos (pentru combatereaconvulsiilor), lidocain, propanolol, fenitoin (pentru aritmii), bicarbonat de sodiu i clorur de potasiu intravenos (pentru reechilibrarea acidobazic i corectarea hipopotasemiei). Asocierea antidepresivelor triciclice clasice cu chinidina i alte deprimante miocardice trebuie evitat. Au fost descrise i interaciuni de ordin farmacocinetic, care pot fi relevante clinic. Barbituricele i alte medicamente inductoare enzimatice grbesc epurarea antidepresivelor triciclice i le pot micora eficacitatea. Altele pot crete nivelul plasmatic al antidepresivelor, prin deplasare de pe proteinele plasmatice (fenilbutzona, fenitoina, acidul acetilsalicilic, fenotiazinele) sau prin inhibarea metabolizrii( fenotiazinele, unii steroizi hormonali)

13

CONDUITA IN INTOXICATIA CU ANTIDEPRESIVE

Marea majoritate a pacienilor intoxicai cu antidepresive triciclice nu necesit msuri mai complexe dect cele cuprinse n terapia suportiv a funciilor vitale . Complicaiile letale ca i convulsiile sau aritmiile apar cel mai frecvent la 6 ore de la supradoz.Cel mai frecvent coma nu dureaz mai mult de 24 de ore iar pacienii sever afectai i pot recpta starea de contien n 48 de ore. Admiterea in spital ; criterii Decizia de internare trebuie bazat pe evaluarea prezenei depresiei SLC, depresiei respiratorii, hipotensiunii, aritmiilor, blocurilor de conducere i crizelor convulsive. Cele mai grave complicaii se dezvolt n 6 ore de la sosire. Pacientul trebuie s fie observat 6 ore (cu transfer la un serviciu psihiatric cnd este cazul) dup o doz final de crbune activat, i numai dac complicaiile mentionate nu apar. Tahicardia sinusal tranzitorie este un indicator nespecific care probabil nu trebuie s modifice decizia de externare; totui, tahicardia persistent indic o evaluare mai larg.

STABILIZAREA

Se efectueaz ntr-o secie de terapie intensiv, datorit riscului deteriorrii rapide a intoxicatului . Pacienilor care prezint alterri de contien li se admnistreaz glucoz, naloxon, tiamin. Convulsiile trebuie tratate cu diazepam sau chlormethiazol sau fenitoin ca ultim opiune, i dac nu sunt oprite astfel pot fi necesare miorelaxante i instituirea ventilaiei artificiale. Halucinaiile vizuale i auditive pot aprea frecvent n timpul fazei de trezire i pot necesita sedare cu diazepam oral sau intravenos.

Hipotensiunea se combate mai nti prin umplerea patului vascular i apoi prin administrarea de simpatomimetice precum dopamin i dobutamin. Dac acestea nu sunt eficiente se poate recurge la noradrenalin sau asocierea acesteia cu dobutamin. Conduita n cazul cardiotoxicitii induse de antidepresive prezint serioase dificulti. n general este infructuoas tendina natural de tratare a tahicardiei cu antiaritmice

14

deoarece aceste aritmii rezist. n cazurile n care debitul cardiac se menine n limite acceptabile se contraindic administrarea de antiaritmice precum disopiramid, lidocain, sau inhibitori de beta adrenoreceptori care pot ridica n plus potenialul aritmogen al miocardului. Se vor prefera msurile suportive care vizeaz mai ales oxigenarea adecvat i controlul convulsiilor i corecia acidozei. Perfuziile cu bicarbonat de sodiu sunt vitale pentru pacienii la care se manifest cardiotoxicitatea i sunt acidotici sau nu . Se administreaz intravenos bicarbonatul de sodiu 50 mmoli (50 ml soluie 8,4 %) la fiecare 20 de minute indiferent dac exist sau nu acidoz. Administrarea ulterioar se face sub control de laborator. Bicarbonatul de sodiu administrat sistematic anuleaz bradiaritmia, ectopia ventricular prematur multifocal, tahicardia ventricular, tulburrile de conducere, diferite grade de bloc cardiac i hipotensiunea. Ca explicaie se sugereaz c sodiul extracelular i osmolaritatea crescut genereaz efectele de cardioprotecie. Tulburrile de conducere beneficiaz de tratament cu fenitoin, care crete conducerea intracardiac i contractilitatea. Doza uzual este de 5-7 mg /kg , n administrare lent (maxim 40 mg/minut) intravenos. Ca alternativ, lidocaina se poate administra 50-100 mg intravenos cu mare atenie dac tahicardia ventricular compromite debitul cardiac. Salicilatul de fiziostigmin cu efect anticolinesterazic poate remite unele din manifestrile intoxicaiei cu antidepresive triciclice, efectele sale sunt de scurt durat n intoxicaiile severe i pot produce serioase efecte adverse; fiziostigmina trebuie rezervat pentru pacienii cu com, cardiotoxicitate rezistent, sau convulsii. Flumazenilul poate demasca potenialul nociv al antidepresivelor triciclice, n intoxicaiile combinate cu benzodiazepine i antidepresive, caz n care se d cu atenie Ca metode de eliminare a drogului din organism au fost indicate mai multe dei eficiena lor este discutabil.Au fost menionate mai multe metode precum hemodializa, exsanguinotransfuzia, i forarea diurezei, care n cazul antidepresivelor triciclice nu au eficien datorit legrii nalte de proteinele plasmatice i fixrii rapide n esuturi. Screeningul drogului sau determinarea concentraiei serice de antidepresive triciclice sunt utile ntr-o minoritate de cazuri pentru pacienii care prezint simptome severe neobinuite sau prelungite. Tratamentul intoxicaiei cu antidepresive triciclice este n mod esenial suportiv, fiind nc insuficiente metode de cretere a eliminrii toxicului din organism

15

MANAGEMENTUL INTOXICATIEI CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

1. evaluare imediat a pacientului i administrarea imediat de oxigen 2. monitorizarea semnelor vitale, inclusiv monitorizarea EKG. 3. prinderea unei linii intravenoase 4. susinerea funciilor vitale Depresia respiratorie Hipotensiunea infuzie de cristaloizi alcalinizarea inotrope (dobutamina sau dopamina) vasopresoare (noradrenalina) 5. Reducerea absorbiei ATC sirop de ipeca sau lavaj gastric n primele 6 ore crbune activat (1g/kg) n toate cazurile 6. Creterea eliminrii de ATC: doze multiple de crbune activat (0.5 1g/kg corp) la 4 ore in intoxicaiile severe 7. Tratarea convulsiilor: diazepam 0.1 mg/kg intravenos la nevoie perfuzie de fenitoin (15 mg/kg intravenos n 30 min pentru prevenire convulsiilor meninerea permeabilitii cilor respiratorii monitorizarea gazelor arteriale sanguine intubarea i hiperventilaia dac este indicat

Coma: meninerea permeabilitii cilor respiratorii

16

8. Observarea modificrilor EKG (prelungirea intervalelor PR, QRS, QT, bloc de ramur). Tratarea aritmiilor. Aritmiile supraventriculare alcalinizarea pH-ului cardioconversia sincronizat dac tahicardia supraventicular este

prelungit, alcalinizarea este ineficient i exist mari tulburri hemodinamice tahicardia supraventricular cu interval QRS lrgit seamn foarte bine cu tahicardia ventricular sau nu se poate distinge de aceasta; (dac exist dubiu se trateaz precum TV) tahicardia ventricular vrfurilor fibrilaia ventricular defibrilarea uzul timpuriu al bicarbonatului de sodiu (1 - 3 mmol/kg) i hiperventilarea 1:1000 adrenalin (0.5 1 mg intravenos) lignocain ca i pentru TV betablocani dac aceste msuri sunt ineficiente alcalinizare la pH 7.4 7.45 izoprenalina pacemaker alcalinizarea la un pH 7.45 7.5 lignocain (1mg/kg intravenos n bolus, apoi perfuzie 2-4 mg/min) cardioversie sincronizat dac aceste msuri sunt ineficiente izoprenalin IV (0.5 5.0 mcg/min) i overdrive pacing pentru torsada

pentru a ajunge la un pH 7.45 - 7.5. -

bradicardia sau BAV (Mobitz II i III) -

9. stop cardiac refractar acordarea msurilor de BLS i ALS pentru minim 1 or alcalinizare la un pH de 7.5

17

DECONTAMINAREA

Emeza sau vrstura face parte dintre metodele de decontaminare digestiv, i trebuie aplicat precoce dup ingestie pn la maxim 4-6 ore, cu excepia situaiilor care ntrzie motilitatea i absorbia (alimente n stomac, antidepresive, opiacee). Compusul cel mai utilizat este siropul de ipeca (extract vegetal ce conine emetin i cefalin) a crui efect se instaleaz n 15-30 minute de la instalare. Doza uzual este de 30 ml care se poate repeta la 20-30 minute dac voma nu s-a produs . Dup emetic se administreaz 250300 ml ap . Laptele ntrzie declanarea vrsturii. La copii de 6-12 luni doza este de 5-10 ml plus lichid clar (ap,ceai) 15 ml/kg. Peste 12 luni, 15 ml plus 250 ml lichid. Este necesar administrarea cu precauie , sau nlocuirea doar cu crbune activat n cazul intoxicaiei cu antidepresive, datorit proprietii acestora de a declana rapid convulsii i de a genera rapid com. Se administreaz cu precauie n cazul bolnavilor cu diatez hemoragic, vom prealabil intens, hipertensiune, sarcin avansat. Este contraindicat administrarea siropului de ipeca la copiii sub 6 ani bolnavi n stare comatoas sau n cazul coingestiei de substane corozive, hidrocarburi greu absorbabile. Ca emetice se mai utilizeaz: ap cald srat, soluie de sulfat de cupru, detetgent lichid, i stimularea mecanic faringian. Apomorfina dei poate fi eficient, datorit efectelor sale adverse cum sunt sedarea i deprimarea respiratorie nu este indicat n scopul menionat. Lavajul i aspiraia gastric este o metod util la pacienii care nu au indicaie de emez, pacieni n com, convulsii, alterarea rapid a contienei . Aplicarea lavajului se practic n prima or, pn la mazim 4-6 ore postingestia toxicului. Protecia cilor respiratorii se realizeaz prin sonda oro-traheal sau nazo-traheal. Dac pacientul este contient, cu reflexele pstrate, nu se practic intubarea i se aeaz n decubit lateral stng cu capul n poziie decliv. Se inser un tub oro-gastric, pe care se introduc 200-250 ml soluie salin cald, care se las n stomac un minut, dup care se dreneaz pasiv. Lavajul complet se efectueaz cu cca. 2 litri lichid, dac a fost nghiit mai mult de 750 mg de substan . Este necesar urmrirea i corectarea rapid a hipoxiei, acidozei i hipopotasemiei dac aceste complicaii apar.

18

Crbunele activat. O alt metod care nlesnete decontaminarea este administrarea de crbune activat, datorit proprietilor acestuia de a adsorbi antidepresivele triciclice. Se admite c administrarea seriat a crbunelui activat scade timpul de njumtire al ATC. El se administreaz optimal n prima or i nu mai trziu de 4-6 ore, dar n cazul ATC substane cu recirculaie hepatic acest termen poate fi depit administrndu-se repetat la 2-4 ore interval, cte 15-20 g asociat cu un purgativ osmotic. Pentru adsorbia toxicelor de la nivelul stomacului crbunele se administeraz n doze de cca. 1g/kg sau, dup alt criteriu, n raport de 10 pri crbune la o parte toxic. Doza uzual de crbune activat este cuprins ntre 30-100g sub form de suspensie apoas de cel puin , cu eventuala corectare a gustului.

TRATAMENTUL DE SUSTINERE

Problemele terapeutice, ulterioare stabilizrii, vizeaz: coma, deprimarea respiratorie, tulburrile de ritm i convulsiile, care se trateaz n continuare dup metodele amintite. Monitorizarea pacientului implic EKG, respiraia, electroliii i tensiunea arterial. Monitorizarea cardiac se aplic timp de 24 de ore, chiar fr evidenierea de simptome cardiace.