PRINCIPII DE BAZ N DIAGNOSTICUL INTOXICAIILOR ACUTE EXOGENE

Rolul asistentei de toxicologie

Lucreaz cu pacienii i colaboreaz cu furnizorii de servicii medicale (medici, infirmiere) pacienilor care au prezentat o expunere la un toxic sau o intoxicaie. Urmresc evoluia pacienilor, particip la testele diagnostice, particip la examenele clinice, de laborator i ECG.

Rolul asistentei de toxicologie

Sunt responsabile de educaia pacientului i disemineaz noiunile necesare pentru a preveni o alt expunere la toxic. Asistenta de toxicologie trebuie s-i pstreze sngele rece sub presiune, ct timp asist situaii de urgen, n acelai timp fiind necesar aplicarea de msuri terapeutice i de evaluare a rspunsului verbal i tipul de tuse al pacientului.

Definiie
Intoxicaia este expunerea unei persoane la un agent care, prin transferul de energie chimic sau radiant, poate produce simptome i semne de disfuncie organic, ce conduc la mbolnvire sau moarte. Toxicologia este tiina care studiaz interaciunile duntoare ntre agenii chimici i/sau fizici cu sistemele biologice.

Introducere
Pacientul intoxicat poate prezenta diferite semne i simptome, precum aritmii cardiace, status mental alterat, convulsii, gastroenterit i insuficien respiratorie. n multe cazuri agentul implicat este necunoscut.

Introducere
Pentru a complica lucrurile, un mare procent de intoxicaii sunt polimedicamentoase sau mixte, ceea ce face diagnosticul mai dificil. Toxicitatea depinde n general de doz i durata expunerii.

DOZA SINGUR, FACE O OTRAV

(PARACELSUS sec. XVI)

TOXICE: solide, lichide,gazoase, recreaionale (Alcooli, narcotice, sedative, stimulante, halucinogene). CI DE PTRUNDERE:
Ingestie Inhalare Absorbie cutanat sau mucoas Injectare

INTOXICAIE: accidental sau voluntar GRAVITATE: doz, comorbiditi, caracteristici individuale (vrst,sex,expunere anterioar)

EVALUAREA PACIENTULUI INTOXICAT

 Regula #1: avei mare grij de pacient ABCDs:

Airway libertatea cilor aeriene Breathing - respiraie Circulaie Dextroz, Droguri & Decontaminare

EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI

Eliminai:
TCC, meningita, sepsisul Tulburrile metabolice

I. STABILIZAREA
Evaluare scurt + aplicarea msurilor necesare meninerii funciilor vitale, prevenind o deteriorare ulterioar a strii pacientului.
1. Scoaterea victimei din mediul periculos (sau dezbrcare) 2. libertatea cilor aeriene, respiraia, circulaia (ABC)---BLS 3. examenul pupilelor (dimensiunea i reactivitatea la lumin) i efectuarea unui examen neurologic preliminar;

I. STABILIZAREA (2)
1. Statusul mental: Incontient----poziie lateral de siguran 2. Hipoglicemie---glucoz, glucagon 3. Oxigenoterapie 4. Plasarea unei linii i.v. pentru administrarea de fluide; 5. Cutarea de semne i simptome sugesive pentru o eventual anafilaxie.

INFORMAII DESPRE TOXICE

Tratate
Ellenhorn Haddad Goldfrank

Resurse on-line
Baze de date naionale (National Poisons Centre) Poisindex Toxindex TOXAPEL SERVICIU TELEFONIC DE URGEN PENTRU

INTOXICAII LA COPII (Departamentul de Toxicologie Clinic de la Spitalul Clinic Central de Copii Gr. Alexandrescu Bucureti)

Centrele de control a intoxicatiilor

Furnizeaza informatii despre managementul medical al expunerilor toxice si educa populatia. Primele servicii cu informatii despre toxice - in 1949 in Olanda. Primul Centru de control a intoxicatiilor in SUA a fost creat la Chicago in 1953. Utilizat de:
publicul general medici asistente farmacisti veterinari pompieri politie

I. STABILIZAREA (3) - EVITAREA RNIRII PERSONALULUI

1. Msuri de protecie unde pot fi aplicate 2. Decontaminare extern 3. Ventilaie adecvat 4. Prentmpinarea / controlul comportamentului violent 5. Excluderea personalului la risc

II. EVALUAREA
Regula #2: obinei un istoric bun Din surse multiple:
Pacient Familie, prieteni Paramedici, farmacie ce toxic a luat? ct? cnd?

Circumstane:

II. EVALUAREA Anamneza toxicologic

Circumstanele descoperirii Boal psihic / tentative de suicid Motivaia intoxicaiei acute
Recreaional Autolitic Depresie

Injurii adiionale Istoricul medical Istoricul social / familial

II. EVALUAREA predicia toxicitii

1. Substanele ingerate 2. Cantitatea ingerat 3. Timpul scurs de la ingestie 4. Orice tratament actual 5. Condiii medicale concurente

II. EVALUAREA Istoricul bolii

Pacienii intoxicai pot fi neserioi n furnizarea datelor de istoric 70% din intoxicaiile voluntare implic mai mult de 1 substan De considerat ntotdeauna substanele despre care pacienii pot crede c nu sunt toxice
exemple: aspirina, paracetamolul, antihistaminicele

Anamneza toxicologic
Frecvent incomplet, pus la ndoial sau nu se poate obine Surse pacientul, prietenii, familia, personalul de pe Ambulan, ambalajele goale APP, boli renale/hepatice, tratamente cronice, intoxicaii anterioare, istoric psihiatric, drogodependene, locul expunerii (accidente de munc)

5 C ai toxicologiei
Cine vrsta, greutatea, relaia cu ceilali Ct denumirea i dozele medicamentelor, coingestii i cantitatea ingerat Cnd momentul ingestiei, toxic unic sau asocieri Cum calea de ptrundere a toxicului, locul de producere a intoxicaiei (acas, la serviciu) Ce fel voluntar vs. accidental

 Regula #3: facei un examen fizic corect Statusul mental

Semnele de focalizare sunt rare la pacienii intoxicai

II. EVALUAREA Examenul fizic toxicologic

Semnele vitale (toate) Pupilele

Dimensiunea pupilar, nistagmus

Zgomotele intestinale Tonusul i activitatea muscular Tegumentele: uscate sau transpirate? Cutai un eventual sindrom autonom Toxidroamele

Semnele vitale
Hipoventilaie - SLOM Hiperventilaie - EPAS Bradicardie PACED Tahicardie BAST Hipotensiune CRASH Hipertensiune CT SCAN Hipertermie NASA Hipotermie COOLS Convulsii FOTIS CAMPBELL

Hipoventilatie
S L O M Sedativ hipnotice Lichior (bauturi alcoolice) Opiacee Marijuana

Hiperventilatie
E P A S EPA non-cardiogen PCP(fenciclidina), pneumonie chimica Acidoza metabolica toxica Salicilati

Bradicardie
Propanolol (-blocante), fenilpropanolamina (-agoniti) Anticolinesterazice Clonidina, Ca-blocante Etanol / alcooli Digoxin, Darvon (opiacee)

Tahicardia
Baze libere (cocain/stimulante) Anticolinergice, antihistaminice Simpatomimetice Teofilin (metil-xantine)

Hipotensiune
Clonidina Rezerpina (antihipertensive) Antidepresive Sedativ-hipnotice Heroina (opiacee)

Hipertensiune
Cocaina Teofilina, suplimente Tiroidiene Simpatomimetice Cafeina Anticolinergice, amfetamine Nicotina

Hipertermia
Neuroleptice (sindrom neuroleptic malign) Antihistaminice Salicilai, Simpatomimetice, sindrom Serotoninergic Anticolinergice, antidepresive

Hipotermia
CO Opiacee hipoglicemiante Orale /insulin Lichior (Etanol) Sedativ-hipnotice

Convulsii
Fenciclidina Organofosforate Triciclice (ADT) Izoniazid, insulin Simpatomimetice Camfor, cocain Amfetamine, anticolinergice Metilxantine Plumb Benzodiazepine - sevraj, plante toxice Etanol - sevraj Litiu, lidocain Lindan

Examen fizic toxicologic

5P : PA, puls, perspiratia , pupile peristaltica.

SNC starea de contien, GCS, pupile, comportamentexamen neurologic

Pupila
Midriaz
Antihistaminice Antidepresive Anticolinergice Simpatomimetice

Mioz Colinergice/clonidin Opiacee/organofosforate Pilocarpina, fenotiazine, hemoragia pontin Sedativ-hipnotice

Examen fizic toxicologic

5P :Presiunea art, pulsul, perspiratia , pupile peristaltica. Ap.cardiovascular frecvena, ritmul Ap.resp tip de respiraie, amplitudinea, wheezing Ap.GI sunetele intestinale, distensie

Examen fizic toxicologic

5P :Presiunea art, pulsul, perspiratia , pupile peristaltica. Tegument culoare, temp, bromide marc traumatic, urme de nepturi Mirosul

Mirosul
Migdale amare cianuri Fructe verzi acidocetoz diabetic, izopropanol Ment salicilat de metil Ou stricate SO2, hidrogen sulfurat Pere cloral hidrat Usturoi organofosforate, arsenic Naftalin - camfor

EXAMENUL FIZIC (cont.) -DIGESTIV

Grea i vrsturi simptome frecvent ntlnite, dar nespecifice (pot fi i de cauz central) Dureri abdominale Digoxin Analgezice opioide Arsenic Substane corozive Metale grele Acizi i baze tari, Fenol Arsenic Clormetiazol OF Anticolinergice Antihistaminice Arsenic Acid boric Pb, Narcotice Droguri hepatotoxice acetaminofen, CCl4, Amanita phalloides. Corozive lichide Mercur Fenciclidin Narcotice Fier OF Derivai de teofilin

Plumb Sevraj la narcotice OF

Dureri i ulceraii Sialoree

Uscciunea gurii Diaree Constipaie Icter (se dezvolt n cteva zile)

EXAMENUL FIZIC (cont.) ORG.SIM

Ochi Pierderea vederii Metanol Chinin Barbiturice Fenitoin Sedative Etanol Edem cerebral prin hipoxie prelungit CO Glutetimid Metanol Ureche

Nistagmus

Tinitus i surditate

Salicilai
(cnd nivelul plasmatic este > 300 mg/l)

Edem papilar

 DEFINIIE: Toxidromul constituie o asociere complex de simptome, uneori foarte sugestiv pentru diagnosticul intoxicaiei. Prezena unui toxidrom sau sindrom toxic poate ajuta la stabilirea toxicului implicat prin sugerarea clasei de toxice la care pacientul a fost expus.

III. EVALUAREA TOXIDROAME

Sindroame autonome
Simpatomimetic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Simpatolitic

++ +
midriaz

--mioz

umed

Sindroame autonome
Anticolinergic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Colinergic

+ ++
midriaz

+/-+/-mioz punctiform

-uscat

++
umed

Sindroame autonome
Simpatomimetic PA(TA) Puls Pupile Peristaltic Piele(tegumente) Anticholinergic

++ +
midriaz

+ ++
midriaz

umed

-uscat

Sindrom Simpatomimetic
Caracterizat de:
Agitaie, psihoz Hipertensiune, tahicardie Midriaz Transpiraii Hipertermie

Cauze obinuite:
Cocain Amfetamine (inclusiv MDMA - Ecstasy) Fenciclidin (PCP) Fenilpropanolamin (PPA): produce hipertensiune sever cu bradicardie reflex

Sindrom Anticolinergic
Caracterizat de:
Midriaz Tegumente uscate, roii Tahicardie sinusal Ileus, retenie urinar Confuzie, delir

Nebun ca un plrier Nebun ca un plrier Rou ca o sfecl Rou ca o sfecl Orb ca un liliac Orb ca un liliac Uscat ca un os Uscat ca un os

Cauze obinuite:
Atropin & droguri nrudite Plante (eg, ciumfaie) & ciuperci (eg, A. muscaria) OTC & Rx antihistaminice Antidepresive triciclice

Sindromul Colinergic
SLUD Salivaie, Sudoare (transpiraii) Lcrimare Urinare imperioas Diaree, Vrsturi paralizie

n plus: slbiciune muscular

III. EVALUAREA - Alte toxidroame

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Narcotic Sedativ-hipnotic De sevraj Halucinogen Extrapiramidal Hemoglobinopatic Febra de fum metalic Non-sindrom

1. Narcotic (opioid)
Deprimare central, hipoventilaie, hipotensiune, bradicardie, hipotermie, mioz, garguimente intestinale sczute.
morfina, heroina, codeina,pentazocina, propoxifen, dextrometorfan, ali derivai opioizi sintetici i semisintetici.

2. Sedativ sau hipnotic

Stupor i com, confuzie, bradilalie, apnee.

anticonvulsivante, antipsihotice, barbiturice, benzodiazepine, etanol, meprobamat, opiacee.

3. De sevraj (de ntrerupere)

Midriaz, diaree, tahicardie, hipertensiune, lcrimare, colici, halucinaii, piloerecie, insomnie.
etanol, barbiturice, benzodiazepine, opiacee, cloralhidrat.

4. Halucinogen
Halucinaii, psihoz, panic, febr, midriaz, sinestezii (combinarea simurilor, de ex. senzaie de culoare atunci cnd aud sau cnd vd forma unui numr sau a unei litere; simt un anumit gust atunci cnd ating lucruri).

amfetamine, canabinoizi, cocain, LSD, fenciclidin (poate da mioz).

5. Extrapiramidal
Parkinsonism: disforie (modificare a dispoziiei) i disfagie, rigiditate, trismus, crize oculogire, tremor, torticolis, coreoatetoz (micri cu vitez intermediar, ntre micrile lente, contorsionate din atetoz i micrile rapide, de fluttering din coree, ce afecteaz minile, picioarele, trunchiul, gtul i faa -conduc la ncreirea necontrolabil a nasului, micri continue de fluturare a ochilor i micri la limbii sau gurii), laringospasm, opistotonus.

haloperidol, fenotiazine (proclorperazin, clorpromazin i alte antipsihotice).

6. Hemoglobinopatic
Cefalee, grea, vrsturi, ameeli, com, convulsii, dispnee, cianoz, bule cutanate, snge ocolatiu (pentru met-hemoglobinizante) CO, substane methemoglobinizante (nitrii, fenazopiridin) i sulf-hemoglobinizante.

IV. Evaluarea - Diagnosticul Diagnosticul paraclinic al intoxicaiilor

Regula #4: folosii adecvat mijloacele de laborator Generale: HLG, electrolii, uree, creatinin, glicemie, gaze sanguine, gaura anionic osmolalitatea Investigaii speciale sunt indicate n
Ingestiile voluntare Substana necunoscut Potenial de toxicitate moderat sau sever

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
HIATUS ANIONIC (N:12-14 mEq/l)acumulare de ac organici (formiat, lactat) din metabolizarea toxicelor sau prin hipoxia generalizat. Ex.:etanol, toluen, metanol, paraldehid, fier, HIN, etilenglicol, salicilai, stricnin

HIATUSUL OSMOLAL
DEF.: diferena dintre osmolaritatea msurat i cea calculat, ca rezultat al efectului osmotic al substanelor dizolvate n snge. H.O. peste 10mOsm pierdere de ap circulant, sau acumulare de subst. cu greutate molecular mic. Ex.: izoniazid, etanol, metanol, etilenglicol, aceton, eter, tricloretan, paraldehid, cloroform.

IV. Evaluarea - Diagnosticul Diagnosticul paraclinic al intoxicaiilor

Regula #4: folosii adecvat mijloacele de laborator Teste toxicologice
Screening toxicologic Teste cantitative specifice

Screeningul toxicologic complet

Probleme:
Lent, scump Multe medicamente nu sunt incluse

Potenial util:
n medicina legal posibila moarte cerebral

Screening rapid al drogurilor de abuz

Multe droguri nu sunt incluse cunoatei limitele propriului spital

Screeningul toxicologic complet

-confirmarea diagnostic + monitorizare SNGE, URIN, CONINUT GASTRIC
5 ml sg, 30-50 ml urin Primele 2 h: sg, coninut gastric Peste 2 h: urin

Teste cantitative (sensibilitate 50-70%):

Cromatografie n strat subire Gazcromatografie Gazcromatografie-spectrometrie de mas

DE CE TESTE CANTITATIVE ?
Orientare asupra gravitii (pronostic). Administrarea unor antidoturi se decide numai dac toxicul implicat se gsete n snge (ex. Nparacetamol, fier, plumb, mercur, metanol sau etilenglicol).

acetilcistein, deferoxamin, EDTA Na2Ca, dimercaprol, etanol etc. a cror administrare este justificat numai dac n snge se gsesc, respectiv,

Anumite tratamente pot fi instituite numai dac toxicul este msurat n snge. Este cazul alcalinizrii
plasmatice i urinare sau al hemodializei (se justific, de exemplu, la compuii de tipul fenobarbital, etanol, etilenglicol, litiu, metanol, salicilai, teofilin).

Screeningul toxicologic complet

Teste considerate eseniale, disponibile n 4 ore:
alcoolemia, acetaminofenul, salicemia, digoxinemia, Carbamazepin, fenobarb., fenitoin, valproat, teofilinemie, carboxihemoglobina, methemoglobina

Teste disponibile n centrele speciale:

Metanol, Etilenglicol, Izopropanol, Fier, Litiu

Examenul toxicologic nu contribuie la managemenul pacientului

Perioada de detectie
Etanol Amfetamine Barbiturice
cu actiune scurta(ex. secobarbital) cu actiune lunga(ex. fenobarbital)

6-12 ore 2-4 zile 1 zi 2-3 sapt. 3-7 zile 24-72 ore pana la 12 sapt.

Benzodiazepine Canabis (doza unica) Canabis (consum zilnic)

Perioada de detectie
Cocaina Codeina/Morfina Euforizante (MDMA) Heroina LSD Metadona Metaqualona 2-4 zile 2-5 zile 1-3 zile 8 ore 1-4 zile 3-5 zile 14 zile

Perioada de detecie
Opiacee Fenciclidina (PCP) Propoxifene 2-4 zile 2-4 zile 6 ore - 2 zile

Nicotina: timpul de detectie este lung si variabil pentru ca este liposolubila.

Teste adiionale

ECG
Calciu-blocante ADT Clonidin Alte droguri cardiotoxice Aritmii Ischemie

Alte teste adiionale

Radiologice
Rx torace aspiraie, EPA non-cardiogen Rx abdominal - n screeningul ingestiilor de materiale radio-opace Ce substane sunt vizibile pe RX abdominal pe gol?

Droguri & Toxine radio-opace

Metod nesigur util doar dac este pozitiv Radio-opace obinuite :

Fier Potasiu Calciu

Uneori vizibile:
Cloralhidrat Cloralhidrat Fenotiazine Fenotiazine preparate cu eliberare susinut

Substane radioopace care pot fi vizibile pe RX Abd.

Cloralhidrat Metale grele Fier Fenotiazine Preparate cu eliberare enteric Substane cu eliberare prelungit (SR)

Drug Packets

IV. EVALUAREA - Alte teste diagnostice

Teste funcionale hepatice / de coagulare pentru afectarea hepatic toxic Creatininkinaza pentru rabdomioliz Rad. Col.cervical / CT cranio-cerebral pentru traumatisme asociate

V. EVALUAREA
reevaluare periodic a pacientului pentru a surprinde schimbrile n starea sa, monitorizarea permanent a funciilor vitale, ritmului cardiac, debitului urinar, temperaturii; consemnarea evoluiei (inclusiv a orei) i intervenia rapid n cazul cnd se produc schimbri n starea pacientului.

N REZUMAT, DIAGNOSTICUL CLINIC AL INTOXICAIILOR ACUTE

PREZUMIA DE INTOXICAIE
Orice pacient cu:
1. ALTERAREA STRII DE CONTIEN 2. SIMPTOME / SEMNE SEVERE APRUTE NEATEPTAT / INEXPLICABIL

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE:

1. istoricul de intoxicaie acut sau drogodependen; 2. ideaia suicidar sau tentative autolitice n antecedente; 3. istoricul de afeciuni psihiatrice; 4. polipragmazia.

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): Semne i simptome NEURO-PSIHICE: 1. agitaia i halucinaiile; 2. stuporul sau coma; 3. nistagmusul rotator; 4. delirul sau confuzia; 5. convulsiile; 6. rigiditatea muscular; 7. distonia;

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): CARDIO-VASCULARE: 1.stopul cardio-respirator; 2.aritmiile cardiace inexplicabile; 3.hiper-/hipotensiunea arterial RESPIRATORII: 1.insuficiena ventilatorie; 2.aspiraia; 3.bronhospasmul;

ELEMENTE DIAGNOSTICE SUGESTIVE (cont): insuficiena hepatic; insuficiena renal; rabdomioliza; hiper-/hipotermia

TESTE DE LABORATOR SUGESTIVE (cont): (cont)

1. gaura anionic sau acidoza cu gaur anionic; 2. hiper-/hipoglicemia; 3. hiper-/hiponatremia; 4. hiper-/hipokaliemia; 5. citoliza hepatic 6. uremie

EXAMENUL TOXICOLOGIC

EVOLUIA CLINIC
Ingestii non-toxice Intoxicaie acut Toxicitate ntrziat

DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR

A. RESPIRATORII
1. afectarea libertii cilor aeriene la pacientul cu afectarea strii de contien; 2. insuficiena ventilatorie; 3. edemul pulmonar acut non-cardiogen (toxic); 4. apariia n evoluie a sindromului de detres respiratorie acut a adultului (SDRA); 5. bronhospasm ca o consecin direct sau indicrect a toxicului

B. CARDIOVASCULARE
1. tahiaritmii care nu au consecine hemodinamice, dac pacientul nu asociaz o boal cardiac preexistent; 2. torsada vrfului (intoxicaii cu chinidin, sotalol, amiodaron care prelungesc intervalul QT); 3. bradiaritmii sunt mai rare, de regul fiind asociate unor probleme metabolice (hipoxie, acidoz); 4. hipotensiunea arterial secundar scderii tonusului vascular, efectului deprimant central (benzodiazepine) sau vasodilataiei directe (calciu-blocante); 5. hipertensiunea arterial ce poate duce uneori la hemoragii cerebrovasculare

C. NEURO-PSIHICE
1. alterarea strii de contien, ce poate merge de la somnolen moderat la agitaie, halucinaii, com, deprimare medular, cardiopulmonar i exitus; 2. convulsii secundare tulburrilor de perfuzie, metabolice sau prin efect direct al toxicului; 3. tulburri de comportament pacientul confuz, violent creeaz dificulti suplimentare n tratamentul acestor intoxicaii.

N CONCLUZIE....
Strategia diagnostic n toxicologie este rezultatul unui raionament bazat pe aspecte clinico-biologice ce cuprinde: 1. evaluarea clinic (anamnez, semne clinice); 2. evaluarea biologic (gazometrie,
osmolaritate, ionogram, etc.);

3. cunoaterea limitelor i metodelor disponibile pe plan local.