I.

ABORDAREA ÎN
URGENTA A UNUI
PACIENT INTOXICAT

II.URGENŢE NEUROLOGICE
 Intoxicatiile acute

Natura nu ne poate face raul

pe care ni-l facem singuri
 Intoxicatie – suspectata :ABC
• A- Căile aeriene,
Coloana vertebrala cervicala stabila?
• B-ventilaţia, oxigenarea
• C-Verifică semnele vitale- puls
• Monitorizare cardiacă, ECG 12 deriv.
• Linie IV, verifică glicemia, recoltare de probe pentru
analize
• Cocktail pt comatos:
• Naloxon,
• Glicemia rapid ,
• 100mg tiamină (B1)
Examenul fizic rapid

• Semnele vitale
• Tegumentul – umed?/uscat?
• Pupilele - dilatate? Mioza/midriaza?
• Inima şi plămânii
• Murmur intestinal
• Renal-Retenţie urinară? Incontinenţă?
• Neurologic – treaz? agitat? comatos?
 Toxidroame
Toxicon, gr=arc Dromos=cursa
Toxidrom=drumul pe care-l parcurge toxicul;
sindromul cauzat de o toxina specifica

• Toxidrom identificabil?
- Dacă da, tratează-l!
• Sindromul Toxic:
– Ansamblu de semne şi simptome determinate de
toxine particulare
Anamneza
• Antecedente patologice, medicaţie
• Social – fumat, alcool, droguri?
• Pasiuni (hobby)?
• Expuneri ocupaţionale?
• La ce droguri sau medicamente are acces
pacientul la domiciliu?
• Verifică buzunarele, genţile, brăţări cu
informaţii medicale în caz de urgenţă,
membrii familiei
Abordarea pacientului intoxicat

• Reevaluează pacientul
• Repetă examenul fizic
• Laborator – hemogramă, electroliţi,
uree/creatinină, gaze arteriale, toxine
specifice ex. aspirină, carboxihemoglobină
 Decontaminarea
gastrointestinală
• Golirea stomacului:Emetizante- siropul de ipeca
Ineficient în spital: vomă la 20-30min postingestie
Amână ilogic administrarea C activat
! La domiciliu, la sfatul centrului de toxicologie, pt că
poate fi adm imediat postingestie
Adulti & copii > 5 ani  30 ml
1-5 ani  15ml
6-12 luni  10ml
• Contraindicatii:
– Stare de conştienţă alterată sau convulsii în 60-90 minute
– Caustice
– Graviditate tardivă
Decontaminrea gastrointestinala
• Vărsătura: rol în mediul casnic - la copii, la timp
scurt după ingestie
• Se foloseşte dacă:
– substanţa nu se absoarbe cu cărbune (fier, litiu)
– tablete retard la scurt timp după ingestie (blocante de
canal de calciu, teofilină)
• Lavajul gastric:cu sonde gastrice de diametru
mare, cu găuri suplimentare
Adulţi 36-40 French
Copii 22-28 French
Lavajul gastric:
elimină 40% din toxic la 1h de la ingestie
Nu modifică evoluţia clinică
Riscuri, complicaţii
Inconfortabil
Eficient dacă:
Toxic ineficient absorbit de C, mai ales
imediat după supradozaj
Calibru mare al sondei orale: 36- 40Fr
Decontaminarea gastrointestinală
• Prevenirea absorbţiei: cărbune activat
Doza : 1 g / kg corp

• Stimularea eliminării: multiple doze de cărbune

activat, alcalinizare, dializă
 Cele mai frecvente cauze de
deces prin toxice

• Suicidul, adulţi
• Analgezice
• Antidepresante
• Stimulente
• Drogurile de stradă
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Simpatomimetice

• Luptă sau fugi

• Activarea  şi  receptorilor
• Unde se află aceşti receptori?
Sistemul Nervos Autonom
Simpaticomimetice
• Midriază
• Diaforeză
• Tahicardie
• Hipertensiune
• Murmur intestinal normal sau accentuat
• Agitaţie
• Hipertermie
Simpatomimetice

• Cocaina
• Teofilina
• Amfetaminele
• Efedrina
• Albuterolul
Cocaina

• Complicaţii ale consumului de cocaină:

– IMA
– Ischemie mezenterică
– AVC
– Hemoragie subarahnoidiană
Tratament

• Răcire
• Benzodiazepine
• Cum tratăm HTA?
– Nu se administreaza -blocante
– acest lucru putand determina predominanta
efectului  (ex. vasoconstrictie)
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Anticolinergice
Sistemul Parasimpatic
 Tablou clinic

•Membrane, mucoase uscate

•Tegumente eritematoase
•Retenţie urinară
↓ sunetelor abdominale
•Alterarea conştienţei: delir
•Midriază
•Cicloplegie (lipsa acomodării de aproape)
Anticolinergic

• Tahicardie şi hipertensiune
• Hipertermie
• Midriază
• Murmur intestinal diminuat
• Retenţie urinară
• Halucinaţii
Toxidromul anticolinergic

Orb ca un liliac, fierbinte ca iadul, rosu

ca sfecla, uscat ca iasca, nebun ca un
palarier.
Toxidromul anticolinergic
Etiologie • Antiparkinsoniene
Antihistaminice • Alacaloizi de belladonna
Antidepresoare triciclice • Amantadina: Amanita
Antipsihotice muscaria
Relaxante ale mm • Jimson
scheletice weed=ciumăfaie(datura
Antipsihotice stramonium)
• Efecte: blocarea
receptorilor muscarinici
Anticolinergice
Tratament

• Benzodiazepine pentru sedare

• Fizostigmină pentru revenirea stării de
conştienţă
• Protecţie anticonvulsivantă
• Sonda Foley
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Colinergic SLUDGE +BBBC

• Salivaţie  Bradicardie
• Lacrimaţie  Bronhoree
• Urinare  Bronhospasm
• Diaforeza  Convulsii
• Golirea
stomacului
• Emesis
Toxidromul colinergic
• Etiologie
Organofosforice
Carbamaţi: fizostigmina, carbaryl
Ciuperci: clitocibi, inocibi
Nicotina
• Profesii:
Agicultori
Militari, grupuri antiteroriste: sarin
Miastenici, alte boli neuromusculare
Colinergic
Tratament

• Suport vital, monitorizarea secreţiilor

• Atropină 1mg repetat
• Pralidoxima -Toxogonin
– Compuşi organofosforici
– Agenţi neurotoxici
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Opioid

• Mioză
• Depresie respiratorie
• Bradicardie
• Hipotensiune
• Letargie
Opioide
Tratament

• Suport vital
• Naloxon
– Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor
– Se administrează doze mici pentru a preveni
sevrajul 1-2 mg i.v
– Scopul este acela de a îmbunătăţi respiraţia
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Sedative-hipnotice

• Comă cu semne vitale normale

Sedative-hipnotice
Tratament

• Suport vital
Substante psihoactive noi-Acute effects

• euphoria • insomnia
• increased energy and • agitation/hypertonia
motivation
• severe paranoia
• mental
stimulation/increased
• confusion
concentration • psychotic delusions
• increased sociability • extreme
• sexual anxiety/agitation
stimulation/aphrodisiac • violent behavior
effect • suicidal
thoughts/actions
• headache
 Epidemiological Facts
• Earlier this year, statistics show 500.000 consumers,
most of them young people.
• 20% of them required hospital care in ED.
• Romania ranks fourth in world consumption of
ethnobotanical plants, after Great Britain, Germany
and Netherlands.

TV Newspaper
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Sevrajul

• Sevrajul la opioide
– Greţuri, vărsături, diaree
– Diaforeză, piloerecţie
• Sevrajul la sedative-hipnotice
– Greţuri, vărsături, diaree
– Instabilitate autonomă, convulsii
– Halucinaţii, delir, tremor
 Pacient cu status mental alterat
• Somn
• Letargic
• Comă
• Delirum
• Dementa
Come: definiţie
• Coma = stare patologică caracterizată prin
pierderea stării de conştienţă, implicând
reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la
forme elementare, cu suprimarea motilităţii
voluntare şi păstrarea în grade variabile a
funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.
Come: definiţie,epidemiologie

• Răspuns inadecvat la stimulii din mediul

înconjurător (GCS)- J. Tintinalli
• Stare a conştienţei în care nici o stimulare
nu o poate modifica şi nu se manifestă
nici o tentativă de a evita stimulii
dureroşi- C. Popa
• Frecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţă
Come- clasificare etiologică
Come de cauză neurologică
Boli cerebro-vasculare:
• Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme,
malformaţii arterio-venoase, hemoragii intratumorale,
boli de sânge);
• Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii
arterio-venoase, posttraumatic);
• Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Infecţii:
• Meningite;
• Encefalite;
• Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
• Tumori cerebrale primitive;
• Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Come- clasificare etiologică
Come de cauză neurologică

Posttraumatice:
• Contuzii;
• Dilacerări;
• Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
• Hematom subdural;
• Hematom epidural.

Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologică
Come de cauză nonneurologică:
Encefalopatii Encefalopatii hipoxice:
metabolice: Encefalopatia hipertensivă;
• Hipoglicemie; Insuficienţa cardiacă severă;
• Cetoacidoză diabetică; Encefalopatia hipercapnică
• Hiperglicemie; din CPC decompensat.
• Uremie; Encefalopatii toxice:
• Insuficienţă hepatică; Intoxicaţia alcoolică;
• Porfirie; Intoxicaţii medicamentoase
• Mixedem; (opiacee, barbiturice,
• Hiponatremie; cocaină);
• Hipercalcemie;
Intoxicaţia cu monoxid de
• Hipocalcemie.
carbon;
.
Intoxicaţiile cu metale grele
Come- clasificare etiologică
Come de cauză nonneurologică:

Cauze fizice: Infecţii sistemice severe:

Hipotermia; • Septicemii;
Hipertermia. • Endocardite.

Stări carenţiale: Boli hematologice:

Deficit de vitamină B1; • Sindroame de hipervâscozitate
Deficit de acid nicotinic; (paraproteinemii);
Deficit de vitamină B12.
• Sindroame anemice severe.
Disfuncţii endocrine:
• Afecţiuni tiroidiene;
• Afecţiuni paratiroidiene;
• Afecţiuni ale suprarenalelor.
Come- evaluare clinică
Parametru evaluat Tip de răspuns Punctaj
Deschiderea ochilor Spontană 4
La stimuli verbali 3
La stimuli dureroşi 2
Nulă 1
Răspunsul motor Executarea comenzilor 6
Localizarea durerii 5
Reacţie de retragere 4
Flexie anormală 3
Extensie 2
Nul 1
Răspuns verbal Orientat 5
Confuz 4
Fără sens 3
Sunete incomprehensi-bile 2
Nul 1
SCOR GLASGOW TOTAL 3-15
Eye opening

• Spontaneous = 4

• To speech = 3

• To pain = 2

• None = 1
Verbal response
• Orientated = 5

• Disorientated = 4

• Monosyllabic = 3

• Incomprehensive = 2

• None = 1
Motor response
• Obeys commands = 6

• Localises pain = 5

• Withdrawal to pain = 4

• Flexion to pain = 3

• Extension to pain = 2

• None = 1
Posturing
Classification of Brain Injury
According to Glasgow Coma Scale
(GCS) (HICKEY 2003)

SEVERE
GCS 3-8

MODERATE
GCS 9-12

MILD
GCS 13-15
Come- evaluare clinică
• Debutul:
– Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
– Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom
subdural,cauze subdurale);
• Coma toxic metabolică:
– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral
– reflexe simetrice
– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);
• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni
supratentoriale):
– hemipareză
– asimetria reflexelor.
 Come- evaluare clinică
• Tegumente:
-semne de puncţii venoase (toxică)
-Celulita (sepsis)
-Cianoză (hipoxie);
• Coma toxic metabolică:
– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral
– reflexe simetrice
– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);
• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni
supratentoriale):
– hemipareză
– asimetria reflexelor.
Come- evaluare clinică
• Gradul de răspuns conştient:deschiderea ochilor;
starea pupilei, răspunsul motor şi verbal
Semnificaţie: Ascultarea comenzilor simple demonstrează
un grad superficial al comei şi permite aprecierea
evoluţiei ca favorabilă
• Tipul respiraţiei: respiraţie Cheyne-Stokes;
hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi
profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaţii:Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică sau
cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-
mezencefalică
Mirosul respiraţiei- cetonă
 Come-evaluare clinică-Ochii
Pupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):
• Inegalitate pupilară -Semn de focalizare neurologică;
• Midriază progresivă- Sindrom de hipertensiune intracraniană
• Midriază fixă - Injurie gravă SNC (punte)
• Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare
neurologică;
• Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.
 Come-evaluare clinică-Ochii
Mişcările globilor oculari
• Reflexul cornean:
• Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de
clipire
 Come-evaluare clinică

• Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul

unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie

• Reflexul de deglutiţie: Dispare la pacientul comatos;

Paralizia nervilor cranieni V şi XII.

• Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii

subarahnoidiene);
Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).
• Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi:
observarea mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a celor
determinate de apăsarea fermă a unei artriculaţii
Absenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma
profundă

• Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (comă profundă).

• Reflexe anormale (patologice):

Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete )
semnifică leziune controlaterală a tractului corticospinal (semn de
focalizare neurologică)
Etiologia comelor AEIOU

• A – alcohol, arrhythmia
• E – endocrine/exocrine, electrolytes,
encephalopathy
• I – insulin
• O – oxygen, opioide
• U – uremia
Etiologia comelor TIPS

•T – trauma, temperature disorders

•I – infection
•P – psychiatric, porphyria, poisons
•S – space-occupying lesions, stroke,
subarachnoid hemorrhage, shock
Come- atitudine terapeutică
1.Examinare primară:lipsa reactivităţii,coloana
cervicală,A,B,C;
• Resuscitare: Oxigen ,Monitorizare, abord Venos

2.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,

ex.neurologic(respirator,postură şi mişcări,
răspuns verbal şi motor la stimuli, nervi
cranieni,reflexe),monitorizare, gaze arteriale,ecg;
Accidentul vascular ischemic:
ocluzie vasculară acută

ACA

MCA
Come- atitudine terapeutică
Explorari de Laborator:HbCO2, toxicologie,
hematologie, biochimie, dozări hormonale
(h.tiroidieni, cortizol, suprarenale);
 Explorari imagistice: Rx, CT;
Tratament definitiv:
a. suportiv şi monitorizare,
b. trat specific: scaderea HIC :agenţi osmotici
(manitol) sau diuretice de ansă, steroizi,
hiperventilaţie- toate controversate,
-capul ridicat la 45 grade
Intrebari?