Intoxicațiile acute

ATI, an V
Curs nr. 13

1
Epidemiologie

Intoxicația cu substanțe este o stare de alterare a conștienței asociată cu consumul

recent al unei substanțe.

Agenții responsabili de cele mai multe decese raportate sunt:

• sedativele/hipnoticele/antipsihoticele (14,1%)
• medicația cardiovasculară (12,2%)
• opioidele (8,9%
• Acetaminofenul in combinații (6,4%)
• Acetaminofenul singur (5,5%)
• alcoolul (5,1%)
• antidepresivele (4,4%)
• inhibitorii selectivi de serotonină (3,1%)
• antihistaminicele (2,4%)
• antidepresivele triciclice (2,4%)
• fumul/gazele/vaporii (2,3%)
• musculorelaxantele (2%)
• anticonvulsivantele (2%).
Fiziopatologie

Absorbția: este procesul prin care un medicament sau o substanță

chimică intră în organism. Medicamentele pot fi absorbite printr-
o varietate de căi: plămâni, piele, țesut muscular, mucoasă
orală, stomac, intestine, mucoasă rectală și ochi.

Distribuția: este procesul prin care un medicament sau substanță

chimică ajunsă în fluxul sanguin este transporată către țesuturile
periferice.

Eliminarea: este procesul de îndepărtare a unui medicament sau a

unei substanțe din organism. Eliminarea poate avea loc prin
excreție sau prin biotransformare în unul sau mai mulți
metaboliți. Plămânii, rinichiul și ficatul sunt responsabili de
majoritatea eliminărilor medicamentelor.

3
Rolul cărbunelui activat
• Cărbunele activat este cea mai utilizată metodă de
decontaminare gastro-intestinală (GI).

• Acesta reduce absorbția drogurilor, dar nu îmbunătățește

rezultatul clinic după supradozaj.

• Cel mai eficient este dacă este administrat în termen de o oră de

la ingerarea substanței toxice, dar poate fi utilizat și după 1 oră de
la ingestii foarte mari în care absorbția poate fi prelungită și după
ingerarea unor substanțe extrem de toxice.

• Medicamente care nu sunt bine absorbite de către cărbune: litiul,

potasiul, fierul, unele metale, alcoolul

4
Rolul cărbunelui activat

• Cărbunele activat este contraindicat după ingestia de hidrocarburi,

deoarece toxicitatea din absorbția gastrică nu este, în general, o
problemă majoră, dar cărbunele poate induce vărsături, care vor
crește riscul de pneumonie de aspirație.

• Cărbunele activat nu este indicat după ingestia de acizi sau

substanțe alcalinine, deoarece toxicitatea primară a acestor agenți
sunt arsurile mucoasei locale, mai degrabă decât absorbția
sistemică.

• Efectele adverse includ aspirația, în special la pacienții cu status

mental modificat.

5
 Doză multiplă de cărbune

• Administrarea mai multor doze de cărbune a fost demonstrat că

sporește eliminarea mai multor medicamente, care au fost deja
absorbite din tractul gastro-intestinal sau care au fost
administrate intravenos.

• Cărbunele activat cu doză multiplă este utilizat cel mai frecvent

după supradozajul cu teofilină, fenobarbital, fenitoină,
carbamazepină, chinină.

• Acest proces a fost numit și dializă gastrointestinală și sa dovedit

a fi eficient pentru teofilină și fenobarbital.

6
Lavajul gastric în intoxicațiile acute

• Lavajul gastric are un rol limitat în tratamentul pacienților cu

ingerări masive și recente de substanțe cu potențial toxic, care
pun în pericol viața pacientului

• Intubarea endotraheală trebuie să preceadă lavajul gastric la

pacienții cu stare mentală modificată sau incapacitatea de a
proteja căile respiratorii

• Lavajul gastric este rezervat pacienților cu supradozaj potențial

grav, care pun viața în pericol și care ajung la urgență în decurs
de 1-2 ore de la ingestie

7
 Irigațiile intestinale

• Irigarea intestinului utilizând o soluție electrolitică de polietilenglicol

(CoLyte), care nu este absorbită și accelerează tranzitul eliminând
medicamentele sau substanțele chimice prin tractul gastro-intestinal.

• Trebuie luată în considerare atunci când sunt ingerate cantități toxice

de substanțe care nu sunt bine adsorbite de către cărbunele activat (de
exemplu, fierul, litiul, metalele grele).

• Procedura este frecvent utilizată în intoxicațiile cu droguri cum ar fi

heroina sau cocaina, care au fost ingerate și trebuie să traverseze
tractul gastro-intestinal cât mai repede posibil.

8
 Beneficiul forțării diurezei

• Prin influențarea pH-ului urinei cu soluție de bicarbonat,

împreună cu forțarea diurezei, eliminarea unor medicamente
poate fi crescută, în anumite situații, cum este în cazul
salicilaților și fenobarbitalului.

• Administrarea unei soluții de dextroză 5%, combinată cu

bicarbonat de sodiu si soluție K, pentru a crea un flux urinar și un
pH urinar de 7,5 sau mai mare, poate determina creșterea
eliminării salicilaților și fenobarbitalului.

• Aportul hidric, eliminarea și pH-ul urinei trebuie monitorizate din

oră în oră.

• În prezența edemului pulmonar sau cerebral, care poate apărea

în intoxicația severă cu salicilați, diureza alcalină este
periculoasă și nu trebuie efectuată.
9
 Tehnicile de epurare extracorporală

• Medicamentele care pot fi îndepărtate cu succes prin tehnici

extracorporale sunt cele cu volume mici de distribuție și care se
găsesc în cantități semnificative în circulație (spre de deosebire de
cele cu distribuția rapidă în țesuturi)

• În practică, toxicele cel mai frecvent dializate după supradozaj includ

aspirina, litiul, metanolul, etilenglicolul și teofilina.

• Dializa are avantajul că poate corecta acidoza metabolică, tulburările

hidro-electroliticele și elimină anumite medicamente.

• Deoarece legarea proteinelor poate fi saturată în supradozaj,

hemodializa poate fi eficientă pentru tratamentul supradozajului sever
al unor medicamente care sunt foarte legate de proteine la concentrații
terapeutice.

10
 Istoricul medical
Trebuie puse următoarele întrebări:

• Cu ce substanțe chimice a venit in contact?

• Cu ce substanțe lucrează la locul de muncă?
• Ce droguri și-a injectat?
• La ce oră a avut loc ingestia?
• Cum si de ce a avut loc expunerea?
• Antecedente psihiatrice?
• Ce semne a avut după ingestie?

11
Diagnosticul la pacientul inconștient

• La toți pacienții inconștienți primul lucru este să determinăm

glicemia, iar dacă nu este posibil, trebuie să administrăm de
urgență Dextroză intravenos.

• Naloxona trebuie administrată dacă există semne de

supradozaj cu opioide (depresie respiratorie, mioză).

• Descoperirea agenților chimici care au fost la dispoziția

pacientului, inclusiv medicamentele stradale, este
întotdeauna importantă.

• În cazul în care urme de ințepături sunt observate, trebuie

luate în considerare droguri stradale utilizate în mod obișnuit
intravenos (opioide, cocaină, amfetamină).

12
Examenul fizic

• Este util în restrângerea diagnosticului la o clasă de

medicamente sau substanțe chimice denumite
sindroame toxice sau toxidroame.

• Principalele toxidroame sunt: anticolinergic, colinergic,

adrenergic, gabaergic, opioid, serotoninergic, sindromul
neuroleptic malign.

• Recunoașterea modelelor specifice ale manifestărilor

clinice și de laborator asociate cu clasele de toxine
(toxidroame) este utilă în ghidarea evaluării și
tratamentului pacientului

13
Toxidroame

• Modelul “Întreabă, Spune, Întreabă” este recomandat în

cazul comunicării dificile.

• Medicul cere pacientului sau reprezentantului acestuia să

descrie cum își înțelege boala și deznodământul acesteia.

• Apoi medicul explică într-un limbaj simplu, direct și

inechivoc punctul său de vedere asupra cauzei bolii, a
opțiunilor terapeutice și al prognosticului.

• După aceasta va cere politicos pacientului să explice cu

cuvintele sale ceea ce a înțeles din cele spuse de medic.

• Limbajul de adresare trebuie să fie clar, politicos, fără a

patrona pacientul și fără ezitări.

14
Toxidromul anticolinergic

• Este denumit și antimuscarinic, mecanismul principal de acțiune

fiind reprezentat de antagonismul acestor substanțe la nivelul
receptorilor muscarinici.

• Cauze comune: antihistaminicele, antiparkinsonienele, atropina,

scopolamina, amantadina, antidepresivele, antipsihoticele,
antispasticele, relaxantele musculare, o serie de plante
(buruienile Jimson).

• Semne comune: delir, agitație, halucinații vizuale, tahicardie,

piele uscată și roșie, pupile dilatate, mioclonii, febră, retenție
urinară, scăderea zgomotelor intestinale.
• Simptomele pot fi reținute cu formula mnemotehnică: Nebun ca
un pălărier; Fierbinte ca un deșert; Orb ca un liliac; Roșu ca o
ridiche; Uscat ca iasca
15
 Toxidromul colinergic

• Cauze comune: substanțe care produc stimularea excesivă a

receptorilor muscarinici și nicotinici, atât central cât și periferic -
insecticide organofosforice și carbamate, fizostigmina. Edrofoniul,
unele ciuperci (Amanita muscaria, Amanita pantherine), unele
medicamente folosite în terapia Alzheimer.

• Semne commune: confuzie, slabiciune, salivație, lăcrimare,

incontinență urinară și fecală, crampe intestinale, emeză, diaforeză,
fasciculații musculare, edem pulmonar, mioză, bradicardie sau
tahicardie, mioză.

• Simptomatologia se poate reține prin formula mnemotehnică

SLUDGE: Salivation (Salivație), Lacrimation (Lăcrimare), Urination
(Diureză excesivă), Defecation (Diaree), Gastrointestinal distress
(Colici gastro-intestinale), Emesis (Emeză sau Vomă).

16
 Toxidromul adrenergic

• Cauze commune: substanțe simpatomimetice (cocaina,

amfetamina și derivați de ecstasy, MDMA, Salbutamolul, Teofilina,
Efedrina, Pseudoefedrina, Noradrenalina).

• Semne neurologice: midriază, hipertermie, convulsii, halucinații,

hiperactivitate,

• Semne cardiovasculare; hipertensiune arterială, tahicardie,

aritmii.

• Paraclinic: poate apărea leucocitoză și hiperglicemie.

• Antidot specific: Nu există. Tratamentul este suportiv, de control

hemodinamic, controlul temperaturii, sedare.

17
Toxidromul gabaergic

• Cauze comune: stimularea receptorilor GABA de către

acidul ɣ-aminobutiric produce hiperpolarizare neuronală
prin favorizarea influxului de clor. Substanțe cu acțiune
gabaergică - barbituricele, benzbenzodiazepinele,
propofolul, anticonvulsivantele, etanolul.

• Semne comune: mioză, bradicardie sau tahicardie

reflexă, depresie SNC, comă.

18
Toxidromul opioid

• Cauze comune: heroina, Morfina, Fentanylul,

Oxicodona.

• Semne comune: mioză, depresie respiratorie sau

apnee, depresie SNC, hipotensiune arterială.

19
 Toxidromul serotoninergic

• Cauze comune: Sertralina, Citalopramul, Meperidina, Tramadol ul.

• Semne comune: alterarea statusului mental, hiperreactivitate

autonomă, modificări neuromusculare anormale (tremor, clonus,
contractură musculară), hipertermie.

20
Toxidromul neuroleptic malign

• Cauze comune: Haloperidolul, Clorpromazina,

Prometazina, Quetiapina.

• Semne comune: febră, rigiditate musculară, alterarea

statusului mental, disfuncții vegetative.

21
Antidoturile utilizate în intoxicațiile comune

Naloxona și Dextroza

• Orice pacient cu status mental modificat, la care nu se poate

determina rapid glicemia, trebuie să primească dextroză intravenos

• Dacă pacientul prezintă tabloul unei supradoze de opioide se

administrează Naloxonă, care va duce la trezirea pacientului,
confirmând diagnosticul

• Naloxona poate fi administrată intramuscular, intranazal sau prin

nebulizare dacă accesul intravenos este dificil de obținut.

22
 Antidoturile utilizate în intoxicațiile comune

Fizostigmina

• Este antidotul utilizat în sindromul anticolinergic, putând fi utilizată

diagnostic și terapeutic atunci când se suspectează diagnosticul de
sindrom anticolinergic.

Digoxina imună (Digibind)

• Este un antidot sigur și eficient în intoxicația cu glicozida digitalis și poate

inversa rapid disritmiile și hiperkaliemia, care pot pune viața în pericol.
Digoxina imună nu acționează imediat, este posibil ca un răspuns complet
la tratament să fie observat după aproximativ 20 de minute de la
administrare.

23
Antidoturile utilizate în intoxicațiile comune

Atropina și Pralidoximul
• Antidoturi utilizate pentru antagonizarea inhibitorilor de
colinesterază. Acest grup de pesticide cuprind organofosfații și
carbamații, care se găsesc frecvent în insecticidele de uz casnic.
Atropina este utilizat pentru a usca secrețiile, în primul rând
pulmonare. Pralidoximul este utilizat în primul rând pentru a inversa
toxicitatea asupra muscularii scheletice, manifestată prin slăbiciune
și fasciculații.
Flumazenilul
• Este antagonistul dovedit a fi util în cazurile de supradozaj acut cu
benzodiazepine. Utilizarea acestuia poate precipita sevrajul la
benzodiazepine, inclusiv convulsiile. Nu trebuie utilizat atunci când
antidepresivele triciclice sau alte proconvulsivante au fost asociate
cu benzodiazepinele. sau dacă pacientul are antecedente de
convulsii
24
Antidoturile utilizate în intoxicațiile comune

Etanolul și Fomepizolul

• Agenți de blocare a alcoolului care sunt utilizați pentru tratarea intoxicației cu

metanol și etilenglicol. Împiedică transformarea metanolului și etilenglicolului la
metaboliții lor toxici.

• Concentrația de etanol din sânge trebuie măsurată imediat după doza de

încărcare și repetată la fiecare oră inițial, iar doza trebuie ajustată pentru a
menține un etanol din sânge de 100 până la 125 mg/dl.

N-acetilcisteina

• Extrem de eficientă în prevenirea leziunilor hepatice induse de

Acetaminofenen.
• Eficiența cea mai mare o are dacă este administrată în primele de 8 ore de la
ingestie, dar reduce morbiditatea și mortalitatea chiar și la pacienții cu
insuficiență hepatică acută indusă de Acetaminofen

25
Intoxicația cu alcool etilic

• Intoxicația acută cu etanol poate induce: Sindrom

Wernicke-Korsakoff, aritmii, ataxie, mielinoliză pontină
(prin scăderea bruscă a natremiei).

• Encefalopatia Wernicke și demența Korsakoff se

manifestă prin: letargie, obnubilare, ataxie, nistagmus,
oftalmoplegie, disfuncții cognitive.

• Tratamentul și prevenirea encefalopatiei Wernicke se

face prin administrarea de tiamină parenteral, în doză
de 50-100 mg, urmată de administrarea de glucoză 5%
sau 10%.

26
 Intoxicația cu Acetaminofen (Paracetamol)

• Doza la care apare toxicitatea este de 150 mg/kg Acetaminofen.

• Pacienții potatori și cei cu tratament cu inductori enzimatici ai sistemului

P450 sunt supuși unui risc crescut de intoxicație cu paracetamol, chiar la
doze reduse.

• Doza de încărcare cu N-acetilcisteină este de 150 mg/kg administrată în

timp de 15 minute, apoi 50mg/kg timp de 4 ore, apoi 100 mg/kg
următoarele 16 ore.

• Intoxicația cu paracetamol poate dezvolta insuficiența hepatică

fulminantă.

27
 Intoxicația cu Etilen glicol

• Etilen glicolul (antigelul), este un alcool toxic, incolor, inodor,

cunoscut pentru producerea acidozei metabolice în intoxicații.

• Semne comune: confuzie, obnubilare, convulsii, comă, grețuri,

vărsături, tahipnee.

• Simptomatologia respiratorie și cardiovasculară apare la 12-24

de ore după ingestie.

• Antidotul specific este Fomepizolul

• Etanolul se administrează ca și substrat enzimatic competitive. În

prezența etanolului, alcool dehidrogenaza va metaboliza
preferențial etanolul, reducând astfel conversia etilen glicolului la
acid oxalic
28
 Intoxicația cu metanol

• Metanolul este un alcool incolor, metabolizat hepatic în acid formic,

care inhibă oxidazele citocromice intracelulare. Are efect toxic la
nivelul sistemului nervos central.

• Semne comune: grețuri, vărsături, dureri abdominale,

hematemeză, comă, edem cerebral, convulsii.

• Simptomatologia este însoțită de acidoză metabolică și un hiatus

osmolar.

• Tratamentul constă în administrarea de alcool etilic. Etanolul poate

fi administrat per os sau intravenos.

• Epurare extrarenală, în special hemodializa, este eficientă in

eliminarea metanolului.
29
Antidepresivele Triciclice

• Simptomatologia intoxicației cu antidepresive triciclice include

manifestări anticolinergice, reflectate la nivelul sistemul
cardiovascular și SNC.
• Semne comune: midriază, ileus, retenție urinară, convulsii,
hipotensiune, bloc atrioventricular, aritmii.
• Tratamentul intoxicației cu antidepresive triciclice este în
general suportiv.
• Cărbunele activat este eficient dacă este administrat în prima
oră post ingestie.
• Hemodializa sau hemoperfuzia sunt ineficiente
• Bicarbonatul de sodiu se administrează în cazul apariției
simptomatologiei cardiovasculare, cu menținerea pH-ului în
jurul valorii de 7,5.

30
 Intoxicația cu organofosforice

• Organofosforicele inhibă ireversibil acetilcolinesteraza prezentă

la nivelul fantei sinaptice.

• Efectul toxic al organofosforicelor se manifestă sub forma

toxidromului colinergic.

• Simptomatologie: convulsii, comă, sialoree, bronhoree, grețuri,

edem pulmonar non-cardiogen.

• Tratamentul constă în administrarea de atropină pentru a

combate efectele parasimpaticomimetice. Doza de atropină
este de 1-2 mg/oră, până la cedarea efectelor parasimpatice.

• Pralidoximul este administrat ca și antidot specific. Acesta are

capacitatea de a restabilii activitatea enzimatică a acetilcolinei.
31
Intoxicațiile cu ciuperci

• Aceste tipuri de ciuperci conțin ciclopeptide cu efect toxic,

precum: amatoxina, virotoxina sau falotoxina.
• Amatoxina își exercită efectul toxic prin inhibarea ARN
polimerazei II, cauzând necroză hepatică. Simptomatologia
apare în primele 24 de ore post ingestie, cu o posibilă remisie la
72 de ore post ingestie. Insuficiența hepatică și renală se
instalează între 3 și 6 zile post ingestie.
• Simptomatologie: grețuri, vărsături, colici abdominale, convulsii,
comă.
• Intoxicația cu amatoxină produce: insuficiență hepatică
fulminantă, disfuncție de coagulare, insuficiență renală acută.
• Tratament: lavaj gastric efectuat în prima oră post ingestie,
cărbune activat plus catartic. reechilibrare volemică. Piridoxină
25 mg/kg iv.

32