INTOXICATII

CLINICA PEDIATRIE II

Natura toxicelor

Medicamentele 50 %
Substane de uz casnic
Substane de uz agricol
Substane de uz industrial
Toxice vegetale
Alcool
Veninuri

Factori favorizani

Vrst
Sex
Factori n relaie cu loc - timp
Nivel cultural educaional

Diagnostic:
Anamneza
Examen obiectiv:

Sindrom neuropsihic
Sindrom respirator
Sindrom cardiovascular
Sindrom hepatodigestiv
Perturbri: hematologice, leziuni iritative, tegumentare, mucoase
metabolice

Examinri

Toxicologice

Aprecierea homeostaziei

Acidobazic
Hidroelectrolitic
Gaze sanguine
Metabolism glucidic

Insuficiena de organ:
hepatic
respiratorie
renal
cardiovascular
tulburri hematologice

Tratament

1. suportiv al
funciilor vitale

2. ndeprtarea
toxicelor neabsorbite

4. administrarea
de antidoturi

3. eliminarea
toxicelor absorbite

Antidoturi folosite nespecifice

MgO acizi corosivi, Arsenic
Acizi slabi acid acetic diluat 1% sau oet diluat n ap neutralizarea
bazelor
NaHCO3 5%

intoxicaia cu sulfat feros

C.I.: n intoxicaiile cu acizii tari ingerai, degaj dioxid de carbon poate
favoriza perforaia gastric!!

Sruri de calciu
intoxicaia cu acid oxalic oxalat de calciu insolubil
intoxicaia cu acid fluorhidric fluoruri

MgSO4

bariu i plumb
pentru purgaie

 Laptele
metale grele, alcaloizi, sulfat de cupru, clorai
C.I.: solveni organici, petrol, tricloretilen, fosfor, organoclorurai,
organofosfai.

Albuul de ou
- metale grele, alcaloizi
EDTA
- Ca, Pb, Cu, Fe2+, Fe3+
DTPA
- Ca, Pb, Cu
B Al - Ar, Hg, Au, Cd, antimoniu
D penicilamina
- Cu
Desferoxamina
- Fe
Reactivatorii acetilcolinesterazei
pralidoxina (Contrathion)
obidoxina (Toxogonin)
N.B.: se vor administra totdeauna dup atropinizare

Toxicul

Antidotul sau tratamentul specific

Benzodiazepine

Flumazenil

Beta-blocante

Glucagon

Cianuri

Cobalt-EDTA i Tiosulfat de sodiu i.v.

Dicumarinice

Vitamina K
Plasma proaspt congelat

Digoxina

Fragmente fab ale anticorpilor specifici

Etilenglicol

Etanol i.v.

Heparina

Protamina

Monoxid de carbon

Oxigen hiperbar

Metanol

Etanol i.v.

Opiacee

Naloxon

Organofosforice

Atropina i Pralidoxina

Paracetamol

N-acetil cisteina i.v.

Decontaminarea gastrointestinal

EMEZA
siropul de ipeca, aciune - local
- central
spun lichid pentru vesel - 30 ml (nu detergent !!)

Eficiena
90% din pacieni prezint emeza n urmtoarele 20

Indicaii

1) ingestia unei substane posibil toxice (sub o or);

2) prespitalicesc;
3) atunci cnd spltura este ineficient sau nu se poate realiza;
4) n cazul substanelor care se leag de crbune: litiu.

Contraindicaii
1) ingestii netoxice;
2) dac vrstura spontan are loc;
3) pacient comatos, convulsii, cu hipotensiune, fr reflex de
vrstur;
4) ageni caustici
5) risc de aspiraie ex.: hidrocarburi

 6) ingestie de corpi strini

7) necesitatea administrrii unor antidoturi pe cale oral ex: Nacetilcisteina
8) hipertensiune sever

Doze

1) sub 6 luni contraindicat

2) 6-12 l, 5-10 ml ipeca + ap 15 ml/kgc
3) 1-2 ani, 15 ml ipeca + 240 ml ap
4) > 2 ani, 30 ml + 240-300 ml ap
doza se poate repeta dup 30 !!!

 Indicaie

Spltura gastric

1) orice intoxicaie acut cnd emeza este contraindicat-de preferat n

intervalul ingestie-spltur s nu fie mai mare de 1 or. Se aplic
totdeauna n ingestia de antidepresie triciclice sau blocante canal de calciu,
litiu.
2) la pacienii care au pierdut reflexul de vom, la pacienii intubai

Contraindicaii

1) substane caustice;
2) corpi strini mari ascuii
3) imposibilitatea de a proteja CR
cnd medicamentul a depit faza gastric

Complicaii
1) pneumonie de absorbie
2) perforarea gastric esofagian

3) pneumotorax
4) hipoxie

Comparaie emez-spltur
se urmrete doar recuperarea medicamentului i nu evoluia clinic

Crbune activat

piroliz
substane ce conin carbon
crbune activat
doze: 1 g/kg (adult: 60-90 g)
raport de fixare 10:1
doze multiple de crbune activ ? Ingestia de: fenobarbital,
teofilin, fenitoin, carbamazepine sau situaii n care exist
suspiciunea absorbiei latente
Contraindicaii
1) hipomotilitatea intestinal
2) vizualizare endoscopic
3) pierderea reflexelor de protejare a CRS

Precauii
protejarea CRS

 Complicaii
1) aspiraia CRI
2) obstrucie intestinal
3) pneumonii

Comparaie ipeca - crbune

superioar emezei

Comparaie crbune - spltur

spltura gastric va completa administrarea de crbune
spltura gastric trebuie luat n considerare la toi pacienii cu stare
critic care au necesitat intubare ca o consecin a intoxicaiei

Purgative
Purgativele ar reduce durata de contact medicament-intestin.
Ex.: salicilai cu absorbie lent din tubul digestiv probabil
datorit eliberrii salicilatului de pe crbune
Indicaii
1) intoxicaii ce ar impune repetarea dozei de crbune
2) pruden n pediatrie

Contraindicaii:

1) copilul sub 1 an
2) prezena diareei
3) hipomotilitate intestinal
4) cnd toxicul prin el nsui produce diaree

Doze
1) MgSO4 maximum 30 g (250 mg/kg)
2) MgSO4 soluie 10% 2,5 ml/kgc maxim 150 ml
3) Sorbitol sol. 70% = 0,5 g/kg din soluia 35% la copilul peste 5 ani

Care purgativ ?
1) sorbitolul poate induce crampe abdominale
2) durata tranzitului intestinal 8,48 ore pentru sorbitol 22 ore pentru
NaSO4
3) atenie sorbitolul poate induce diaree

ELIMINAREA TOXINELOR ABSORBITE

A) DIUREZA FORAT
Constituie o msur terapeutic de rutin folosit
n toate intoxicaiile, cuprinde administrarea de
diuretice osmotice, alcalinizarea sau acidifierea
urinii. Datorit tendinei de a hiperhidrata
bolnavul exist riscul de a induce edem cerebral
sau edem pulmonar, motiv pentru indicaia acestei
msuri terapeutice este mult limitat.
Acidifierea urinii, n vederea creterii eliminrilor
bazelor slabe, nu mai este considerat util,
ntruct nu crete semnificativ ndeprtarea
toxicului, putnd induce chiar acidoz metabolic.
De asemenea alcalinizarea urinii, pentru a crete
eliminarea acizilor slabi are valoare limitat,
existnd riscul alcalozei i a suprancrcrii cu
sodiu.

B)
METODE
DE
DETOXIFIERE
EXTRACORPOREAL
Odat cu introducerea tehnicilor de
epurare
extrarenal
hemodializ,
hemoperfuzie, dializ peritoneal i mai
nou plasmaferez, epurarea toxicelor exoendogene a devenit posibil. n 1958
Schreiner comunic o list cu 15
medicamente care se pretau la epurare prin
hemodializ pentru ca n 1977 aceast list
s cuprind 142 de substane dializabile.

 Indicaiile dializei n cazul intoxicaiilor ar fi:

1. deteriorare progresiv clinic i biologic n ciuda msurilor de terapie
intensiv.
2. intoxicaii severe care induc: depresia centrilor respiratori, hipotensiune,
hipotermie.
3. com prelungit gradul III sau IV i care impune ventilaie asistat mai
mult de 48 ore.
4. atunci cnd substana incriminat prin ea nsi sau produi de metabolism
este nefrotoxic (dializ profilactic ?).
5. intoxicaii cu substane cu efect lent sau cu metabolii toxici (metanol,
etilenglicol, paraquat).
6. intoxicaii medicamentoase pentru care exist date c epurarea este net
superioar eliminrii pe cale natural (renal, digestiv).
7. concentraii serice mult crescute dintr-un toxic, considerate potenial letale.
8. toxicul s fie recunoscut c difuzeaz prin membranele semipermeabile.
9. toxicul s fie distribuit n compartimentele lichidiene accesibile ale
organismului. Pentru acele toxice care se leag puternic de proteinele
plasmatice eficiena dializei scade, excepie fac acele toxice care au o rat de
echilibrare rapid a concentraiei ntre compartimentul plasmintracelular
10.stabilirea de corelaii ntre intervalul de timp de la expunere, distribuia
toxicului n compartimentele organismului, toxicitate recunoscut.
11.epurarea extrarenal trebuie s completeze celelalte msuri terapeutice
adresate intoxicaiei.

Hemodializa i hemoperfuzia
Hemodializa

metanol
etilenglicol
litiu
aspirin
teofilin - hemoperfuzia mai dregrab dect hemodializa

Pot fi indicate rar pentru

hemodializa
etanol
izopropanol
aminoglicozide

hemoperfuzia
carbamazepin
fenobarbital
fenitoin

 Alegerea hemoperfuziei fat de dializ se face pe baza:

adsorbiei pe crbune activat: trebuie s se utilizeze hemodializa
pentru alcooli i litiu
necesiti de a corecta tulburrile hidro-electrolitice: se prefer
hemodializa pentru aspirin
legarea de proteine: hemoperfuzia este preferat pentru substanele
puternic legate de proteine (fenobarbital)

Indicaii:

semne i simptome de toxicitate la nivelul organului int

incapacitatea de metabolizare i eliminare eficient pe cile endogene
eecul decontaminrii standard
nivele absolute

Complicaii

hipotensiune
pierdere de snge
coagulopatie datorit heparinei
hemoliz (hemoperfuzie)
scderea numrului plachetelor (hemoperfuzie)

Hemodializ n serie cu hemoperfuzia

aspirin

Clasificarea clinic a ciupercilor

Deoarece cel mai adesea specimenele de ciuperci nu sunt

disponibile, iar identificarea absolut este dificil, urmtoarea
clasificare se bazeaz pe date clinice i de anamnez.

A. Grupul I: Specii ce conin ciclopeptide

1. Exemple: Amanitaspecies, Lepiota species, Gallerina
species
2. Amanita phalloides, A. virosa, A. verna
a. Genu1 Amanita este raspunzator de 95% din decesele produse de
ciuperci
b. A. phalloides (Buretele viperei) este cunoscuta ca "palaria mortii",
alte specii de Amanita cunoscute ca "ngerii distrugerii"
c. Toxicitatea se datoreaza amatoxinelor, phallotoxinelor si
virotoxinelor, toate peptide ciclice

3. Toxicitatea este mediatii de amatoxine, care sunt inhibitori

puternici ai sintezei proteinelor ce conduc la moarte celularii,
producnd toxicitate hepato-renala si simptome
gastrointestinale
4. Nivelele ciclopeptidei arnatoxina pot fi masurate prin
radioimunodozare (disponibilitatea testului este limitat)
5. Debut: 5-24 ore; aceast laten este esentiala pentru
diagnosticul diferential

 6. Mortalitatea: 20- 30%

7. Antidoturi: diferite medicamente (silimarina, penicilin G,
rifampicina, acid tioctic, insulin, hormonul de cretere
uman, citocromul c, aucubin, vitamina C, cimetidina) au fost
recomandate, dar nici unul nu s-a dovedit eficace n testele
clinice controlate; totusi, majoritatea par a fi lipsite de risc si
nu sunt costisitoare (ex. silimarina)
8. Daca exista suspiciuni, se trateaza empiric cu carbune
activat, urmat de administrarea de doze masive de penicilina
G ( 1 milion U /kg /zi) si posibil hemoperfuzie n fazele
incipiente.
9. Poate fi necesar transplant hepatic la pacientii cu leziuni
hepatice ireversibile.

B. Grupul II: Specii ce contin giromitrina

1. Exemple: Gyromitra esculenta (zbrciog gras, ciuciulete ),
Gyromitra ambigua
2. Toxicitatea este mediat de hidrazona giromitrinei care este
hidrolizat la monometilhidrazina (MMH); MMH produce
simptome gastrointestinale, hemoliza, toxicitate hepatorenal,
coma, convulsii si rareori decese.
3. Debutul simptomelor: 5-10 ore
4. Mortalitatea: rareori au fost raportate decese
5. Antidot: piridoxina ( vitamina B6 este antidot pentru
simptomele neurologice, dar nu si pentru alte efecte

C. Grupul III: Specii ce contin muscarin

1. Exemple: Clitocybe delbata (ghebe, apintici, ghebe de
rdcin), Inocybe fastigate, Inocybe purico
2. Muscarina este o baz cuaternar de amoniu cu aciune
parasimpatomimetic care nu traverseaz bariera
hemotaencefalic i stimuleaz fibrele colinergice past ganglionare praducnd: salivatie, lcrimare, urinare,
defecaie
3. Debutul simptomelor: 15-120 minute
4. Mortalitate: nu au fost semnalate decese timp de 20 de ani
5. Antidot: atropina, ca si n cazul intoxicaiilor cu
organofosforice, dar nu a fast evidentiat un rol al 2-PAM (nu
este un inhibitor al colinesterazei)

D. Grupul IV: Agenti ce contin coprin

1. Exemple: Coprinus atramentarius (popenchi), Coprinus
insigna (burete cu peruca)
2. Cunoscute si ca "palarii cu cemeala" deoarece lamelele
mature elibereaza la rupere un lichid negru asemntor cu
cerneala
3. Coprina are un efect de tip disulfiram atunci cnd se
asociaza cu etanol, blocnd aldehid dehidrogenaza si
permind acumularea acetaldehidei; ingestia concomitenta
de etanol declanseaza reactii de tip disulfiram: senzatie de
caldura, cefalee, palpitatii, durere n piept, hipotensiune
ortostatica
4. Debutul simptomelor: 20-120 minute
5. Mortalitatea: rara
6. Tratament: de sustinere, incluznd antiemetice

E. Grupul V: Agenti ce contin acid ibotenic i

muscimol
1. Exemple: Anzanita muscaria (muscarita), Amanita
pantherina (burete pestrit, burete bubos ) 2. Acidul ibotenic
actioneaza asupra receptorilor acidului glutamic, iar
muscimolul asupra
receptorilor GABA, producnd efecte halucinogene si
anticolinergice moderate
3. Simptomele clinice se manifest n principalla nivelul SNC:
ataxie, letargie, coma, halucinatii; pot fi observate unele
simptome anticolinergice
4. Debutul simptomelor: 30-90 de minute
5. Mortalitatea: rara
6. Antidot: fizostigmina nu este eficient n contracararea
efectelor SNC

F. Grupul VI: Specii ce contin psilocin

1. Exemple: Philocybe cubensis, Panaeolus foenisencii
2. Psilocibina si psilocina sunt compusi indolici derivati de
triptamina, care au efecte de tip LSD; altereaza perceptiile,
reflexele motorii si comportamentul, producnd efecte
halucinogene si sirnpatomirnetice
3. Debutul simptomelor: 30-60 de minute
4. Mortalitate: rara
5. Antidot: nu exist tratament specific; sustinere si mediu
linistit pentru reactiile de disforie

G. Grupul VII: Specii diverse ce produc

gastroenterite
1. Exemple: Agaricus spp ( ciuperca de cmp, ciuperca de
gunoi, ciuperca alba), Entoloma spp, Lactarius spp (burete
iute, burete laptos, iutar), Ramaria spp, Lycoperdon spp
(pufai, caul popii, bina calului), si altele
2. Toxinele din aceste ciuperci sunt iritanti gastrointestinali, al
caror mecanism de actiune nu este cunoscut
3. Simptome clinice: great, voma, durere abdominala, diaree
4. Debutul simptomelor: 30-120minute
5. Mortalitate: rara

H. Grupul VIII: Specii ce contin orelina si

orelania
1. Exemple: Cortinarius orellanus, cortinarius splendena,
Cortinarius venenosum
2. Orelina si orelanina sunt toxine derivai de bipiridil,
nrudite cu paraquatul; mecanismul de actiune toxica nu este
bine cunoscut
3. Simptome clinice: simptome gastrointestinale si toxicitate
renala caracterizat prin lezare tubulara focala si fibroza, fra
afectarea glomerulilor
4. Debutul simptomelor: 3-20 zile
5. Mortalitate: rara
6. Antidot: nu exist tratament specific

I. Grupul IX: Specii ce conin norleucin

1. Exemple: Amanita smithiana care adesea este confundat
cu Tricholoma magnivalere (nicorete)
2. Sunt toxine ce acioneaz la nivelul epiteliului renal
3. Manifestrile apar rapid (minute sau ore), spre deosebire
de majoritatea ciupercilor toxice; insuficien renal acut n
4-6 zi1e
4. Mortalitate redus, dar sunt necesare sptmni de
hemodializ
5. Antidot: nu este cunoscut -crbune activat administrat
rapid? Posibil hemodializ dac anamneza si speciile sunt
compatibile [ nu exist date ]

Tratamentul intoxicaiei cu ciuperci atunci cnd

ciuperca responsabil nu este identificat
A. Se utilizeaz clasificarea clinica a ciupercilor pentru
orientarea diagnosticului i a tratamentului
B. Se ncearca identificarea grupului n care se ncadreaz
sindromul toxic i debutul simptomatologiei
1. Debutul timpuriu al simptomelor (pna la 3 ore) este de obicei
asociat cu ciuperci mai puin toxice i prognosticul este bun, cu excepia
grupului IX din Pacificul de nord-vest

a. Simptome gastrointestina1e (grupul VII)

b. Reac!ii de tip disulfiram la ingerarea alcoolului (grupul IV)
c. Simptome halucinogene si simpatomimetice (grupul VI)
d. Simptome muscarinice (grupul V)
e. Nefrotoxine din Amanita smithiana (grupul IX)

 2. Debutul tardiv al simptomelor (mai mult de 5 ore) este asociat cu

ciupercile mai toxice
a. Accentul se pune pe diagnosticul intoxicaiilor cu ciuperci din grupul I
al ciclopeptidelor, deoarece acestea sunt cele mai frecvente i asociate cu
rata cea mai mare de mortalitate
b. Se monitorizeaza transaminazele i se ia n considerare trimiterea
rapida n unitatea de transplant hepatic

3. NOT
a. Clasificarea clinica a ciupercilor poate prezenta suprapuneri
b. Pacienii pot ingera mai multe tipuri de ciuperci concomitent, deci
apariia timpurie a simptomatologiei nu exclude o intoxicaie grava

Consult de specialitate
A. Daca este necesar ajutor pentru identificarea ciupercii sau
a sporilor
B. Pacieni care au ingerat mai multe ciuperci concomitent
C. Debut tardiv al simptomatologiei (mai mult de 4 ore dupa
ingestie )

PARACETAMOLUL
1. Mai multe denumiri comune: paracetamol, acetoaminofen, Nacetil-para-aminofenol
2. Substana farmaceutic cel mai frecvent implicat n
supradozri potenial toxice, fiind responsabil de numrul cel
mai mare de decese i ntlnit des n intoxicaiile
plurimedicamentoase
B. Farmacocinetica
1. Formulari
a. Numeroase preparate pentru raceala, tuse, analgezice, contin paracetamol
b. Exemple: Tylenol, Darvocet N 100, Sinutab, Parnprin, Nyquil, supozitoare

2. Absorbtia
a. Picul nivelelor serice
i. Se atinge rapid, n 1-2 ore, dupa doze terapeutice
ii De obicei dupa 2-4 ore n supradozare ( ca n nomograma)
iii Totui, n studiile cu doze mari de paracetamol n tratamentul cancerului, s-a
observat la 49% din pacienti un Tmax la 4-8 ore, iar 4% au prezentat 2 picuri
distincte (un pacient cu ascita a avut un al doilea pic la 30 de minute) (Kobrinsky)
iv: Cinetica n cazul supradozarii preparatelor cu cedare prelungita nu este bine

 3. Distribuia
a. Volumul de distributie 0,9- 1,0 l/kg
b. Legare redusa de proteinele plasmatice(albumina)

4. Metabolism / Eliminare
a. Cinetic de ordinul nti cu T 1 /2 de 2-3 ore la doze terapeutice pentru
adulti (la nou-nascuti sub 10 zile: 3,5ore; sugari de 1-12luni: 2,1 ore) i
3,64 :t 1,35 ore pentru dozele mari de paracetamol cu NAC, i progresiv
mai mult la pacientii cu necroza hepatica
b. Doze terapeutice
i. Peste 90% se metabolizeaza la nivel hepatic la glucurono- i sulfoconjugati
inactivi i netoxici, care apoi se excreta prin urina
ii Mai putin de 5% se metabolizeaza sub actiunea citocromului P450 2E1 la Nacetil-para-benzochinonimina (NAPCI), un intermediar foarte reactiv i toxic;
aceasta biotransformare se realizeaza la nivel hepatic ~i renal
iii. n mod normal, NAPCI este redusa de glutation la un conjugat
mercapturic

c. Supradozare
i. Caile de sulfoconjugare i glucoronoconjugare sunt saturate i un procent
mai mare de paracetamol este deturnat pe calea citocromului P450, cu
formarea de NAPCI
ii. Creterea cantitatii de NAPCI determina spolierea rezervelor de glutation
iii. Atunci cnd aportul de glutation scade sub 30% fata de necesar, NAPCI se
leag nespecific de proteinele, n special de cele cu grupari sulfhidril,
determinnd disfunctii

Simptomatologie
1. 0,5 -24 ore
a. Greata, voma, anorexie, examenul fizic nu pune n evidenta semne
caracteristice
b. Daca sunt prezente modificari ale semnelor vitale sau simptome
semnificative, a se lua n calcul ingestia concomitenta a altei substante
c. Somnolenta a fost semnificativa 1a 6% din pacientii carora li s-au administrat
doze mari de paracetamol i care au raspuns la NAC (N-acetil-cisteina)
(Kobrinsky)
2. 24 -48 ore
a. Disparitia simptomelor din stadiul I
b. Durere abdominala n partea dreapta superioara / sensibilitate la apasare;
creterea nivelului enzimelor hepatice, a timpului de protrombina, a raportului
normalizat international (INR) i a bilirubinei
3. 48 -96 ore
a. Disfunctie hepatica marcata ce include coagulopatie,creterea accentuata a
nivelului enzimelor hepatice, acidoza, hipoglicemie, sngerari spontane, icter,
anurie, edem cerebral, coma
b. Decesul se produce n acest stadiu
4. 4- 14 zile
Rezolvarea disfunctiei hepatice
Alte consideratii
a. Pna la 25% din pacientii cu toxicitate hepatica prezinta i tulburari ale
functiei renale
b. Biopsia hepatica a evidentiat necroza centrolobulara, deoarece la acest nivel
se gasesc concentratiile cele mai mari de CYP 2El i de paracetamol
c. Cazuri rare de pancreatita i miocardita

Tratament
1. Epurare gastrica
a. Ipeca n cazul ingestiei la copii, la mai putin de l ora i la doze mai
mari de 150 mg/kg obinute din anamneza
b. Se ia n considerare spalatura oro-gastrica doar n cazul irigestiei
concomitente a altor substante

2. Carbune activat
a. Interactioneaza cu N-acetil-cisteina(NAC)
i. Date de laborator: carbunele activat leagaNAC
ii Realitatea clinica: aceasta nu are semnificatie clinica
iii Motiv: cnd este administrata devreme ( < 8 ore), NAC a fost la fel de
eficienta indiferent ct de crescut a fost nivelul paracetamolului, cel putin
pna la500 nicg;ml (Smilkstein, 1988)
iv. Aceasta nseamna ca majoritatea pacientilor primesc cantitati n exces
de NAC, astfel nct pierderile prin legare de carbunele activat sunt
nesemnficative

b. Se lasa un interval de 2ore ntre carbunele activat i NAC, iar daca

sunt necesare doze multiple de carbuneactivat pentru subs~tele
ingerate concomitent, este de retinut faptul ca NAC trebuie
administrata n primele 8 ore.

 c. Indicatiile i dozele carbunelui activat

i Se administreaza 1 gram /kg la orice pacient cu:
"O expunere izolata la paracetamol, n primele 4 ore i daca nu prezinta
contraindicatii
potentiala ingestie dealte substante care necesita carbune activat

3. N-acetil cisteina (NAC)

a. Mecanismul de actiuneal NAC ( administrat timpuriu) [NAC
mpiedica legarea covalenta a NAPCI de hepatocite ]
i Precursor al glutationului ce crete disponibilitatea glutationului (major)
ii Creterea metabolismului pe calea formarii sulfoconjugatului netoxic
(major)
iii. Reducerea directa a NAPCI la paracetamol (minor)
iv. Conjugare directa a NAPCI (minor)

b. Tardiv (> 12 pna la 24 de ore dupa ingerare) [NAC mai pastreaza o

oarecare eficacitate, prin mijloace alternative ]

 Doze

Doza orala (utilizata doar n SUA)

doza de atac: 140 mg/kg
doza de ntreinere: 70 mg/kg la fiecare 4 ore x 17 doze
doza totala: 1330 mg/kg n 72 de ore
Doza intravenoasa -n Europa, Canada, experimental n SUA
durata variaza ntre 20 i 48 de ore, dependent de protocol, care este
diferit de la o ar la alta
n SUA, dozele orale se utilizeaza i i.v. (140 mg/kg, apoi 70 mg/kg la
fiecare 4 ore)
n Marea Britanie i n Canada se utilizeaza un protocol pe 20 de ore;
doza de atac 150 mg/kg n 200 ml dextroza 5% n 15 minute, apoi 50
mg/kg n 500 ml dextroza 5% n 4 ore i apoi 100 mg/kg n l litru de
dextroza 5% n 16 ore ( doza totala de 300 mg/kg)

 4. Insuficienta hepatica fulminanta

a. Se continua sau se initiaza tratamentul cu NAC n dextroza 5% pna la
rezolyarea encefalopatiei sau pna cnd pacientul moare (doar schema
britanica de tratament i. Y. cu NAC a fost evaluata n aceasta situatie )
b. Se ia n considerare transferul ntr-un centru de transplant hepatic;
transplantul salveaza viata dar nu este optim deoarece durata de viata (i
calitatea vietii) este redusa la pacientii cu transplant fata de cei cu
recuperare spontana.
c. Se urmaresc markerii prognosticului (O' Grady, 1991 )
i. pH < 7,3 la doua zile dupa supradozare i dupa reechilibrare hidrica
ii. Coexistenta unui timp de protrombina de 1,8 ori mai mare fata de martor,
cu un nivel al creatininei serice mai mare de 3,3 mmoli/l i o encefalopatie
hepatica severa
iii. Altemativ, un raport al factorilor de coagulare VIII/V mai mare de 30,
sugereaza un prognostic nefavorabil i poate fi de asemenea util; factorul
VIII este produs de celulele endoteliale, n timp ce factorul V este produs de
hepatocite.

d. Tratament de sustinere: monitorizarea atenta i tratarea hipoglicemiei,

a tulburarilor electrolitice i acido-bazice, a sngerarii (plasma proaspata
nghetata), edemului cerebral, infectiilor, insuficientei renale, hemoragiei
gastrointestinale.

ALCOOLI TOXICI
Termenol de alcool toxici se refera n general la:
a. Metanol
b. Etilenglicol
c. Izapropanol

Metanolul
1. Utilizare
a. Antigel pentru benzina: solutie 100%
b. Lichid pentru curatarea parbrizului: pna la 30%
c. Denaturanti n solventii pentru vopsele i lacuri

2. Proprieti:
volatillitate mare
punct de nghet jos

3. Semnele i simptomele din intoxicatie

a. n timpul primelor 24 de ore:
i. Posibil stare de betie, adesea asimptomatic n cazul ingestiilor de cantitati mici
ii. Ingestia concomitent de etanol poate ntrzia debutul intoxicatiei cu metanol

b. n orice moment, dupa o ora, tipic dupa 12-24 de ore de la ingestie

i Acidoza metabolica cu hiatus anionic important
ii Tulburari vizuale ("viziunea unui cmp de zapada"), orbire
iii. Dureri abdomina1e

Etilenglicolul
Utilizare
Lichid antigel i de racire pentru automobile (lichid de radiator)
Solvent
Dejivrant

Proprietati
Volatilitate redusa
Punct de fierbere nalt
Gust dulce

Semne i simptome ale intoxicatiei

n primele 24 de ore
i. Posibil stare de betie, adesea absenta simptomelor n cazul ingestiilor reduse
. Ingestia concomitent de etanol ntrzie debutul simptomelor intoxicatiei cu
etilenglicol

Dupa o ora, de obicei dupa 4-6 ore de la ingestie

i. Acidoz metabolica cu lacuna anionica important ( acid glicolic )

ii Oxalurie i toxicitate renala
iii Dureri abdominale
iv. Hipocalcemie

Evaluarea pacientilor cu expunere la metanol sau

etilenglicol
Compararea starii de betie induse pe baza numarului de
atomi de carbon din molecula metanol < etanol < etilenglicol <
izopropanol
Nivelul considerat a fi periculos:25 mg/dl de metanol i
etilenglicol
Daca nivelele serice nu sunt disponibile:
a. Hiatus osmolar = osmolaritatea masurata -osmolaritatea

calculata

i. Masurata prin scaderea punctului de nghet sau prin osmometrie, nu

prin creterea punctului de fierbere
Osmolaritatea calculata = 2Na + (BUN /2,8 ) + (Glucoza / 18) + (Alcool/ N)
Unde: N = GM (alcool toxic) /10
N =4,6 (etanol); 6,4 (izopropanol); 3,2 (metanol); 7,6 (propilenglicol); 6,2
(eti1eng1icol)

ii. Hiatus osmolar "normal" pentru persoane sanatoase, calculat cu

formulade mai sus, este -2 + 6

 iii. Daca lacuna determinata este n "intervalul normal

se iau n considerare diferentele dintre laboratoare, diferentele de calcul
Lacuna calculata normala ( -14 la +10): nuexclude toxicitatea; pacientul poate
nca sa prezinte un nivel semnificativ; deci, daca lacuna pacientului este 5, dar
lacuna de referinta este -5, aceasta modificare a lacunei cu 10 este echivalenta
cu un nivel demetanol de 32 mg/dl sau cu un nivel de etilenglicol de 64 mg/dl;
lacuna osmolara de referinta a pacientului este rareori cunoscuta.
Exemplu: Hiatus osmolar = Osmolaritatea masurata -Osmolaritatea calculata
Daca Osmm= 350 i Osmc = 300 (MeOH), atunci lacuna Osm =50 mOsrn/l
Deoarece Osm = a1cool toxic (mg/dl) / (GM/l 0), atunci nivelul presupus
a1metanolului ar fi: 50 mOsm/l = X /3,2; X= 160mg/dl
Nivelu1 presupus de etilenglicol ar fi: 50 mOsm/l = X /6,2; X = 310 mg/dl

iv. Lacunele mari, fra alte cauze, pot fi utile daca sunt obtinute timpuriu
i daca compusul parinte este nca prezent
v. Alte cauze obinuite ale lacunei osmolare mari sunt:
Alt alcool
Septicemie

Insuficien renala Manitol

Hiper1ipidemie
Hiperproteinemie

b. Ana1iza gazelor din snge

i Este utila la:
Pacientii care se simt rau, pentru a determina gravitatea intoxicatiei
Pacientii blocati, pentru a asigura o terapie adecvata, deci ca nu se dezvolta acidoza

ii Gazele din sngele venos pot fi determinate la fiecare cteva ore atunci cnd
tratamentul este ntrziat sau contraindicat; daca se dezvolta acidoza, este
indicat sa se nceapa tratamentul

4. Examen la patul bolnavului:

a. Metanol:
i. examenul fundului de ochi- hiperemie sau paloare a discului optic
ii " viziune de zapada" subiectiva

b. Etilenglico1
i. hipocalcemie
ii cristale de oxalat de calciu n urina
iii fluorescenta urinei (fluoresceina este uneori adaugata n antigel)

vo1untarii sanatoi carora li s-a administrat fluoresceina au prezentat fluorescena

urinei dupa 30 de minute (Winter 1990)
nu se pune urina ntr -o eprubeta de sticla, deoarece sticla poate fi fluorescenta

iv. ce gust a avut? (gustul etilenglicolului este dulce )

Tratamentul pacientilor intoxicati cu metanol sau etilenglicol

ABC, substraturi energetice (n special glucoz), decontaminare gastrointestinal

a. Sirop de ipeca -nu este util deoarece poate deprima SNC
b. Spltur nazo-gastric -util timpuriu (n jumtate de or sau n cazul
ingestiilor voluntare masive )
Crbune activat: metanolul i etilenglicolul se adsorb bine pe crbune activat;
utilitate clinic minim deoarece ei sunt rapid absorbii din tractul
gastrointestinal; administrarea crbunelui activat poate fi duntoare deoarece
pacienii intoxicai cu alcooli i pot pierde cunotinta.
Nivelul de referint al electroliilor i gazelor din sngele arterial
Nivelul etanolului -dac pacientul are un nivel al etanolului mai mare de 0 mg/dl,
manifestrile toxice pot fi ntrziate
Se determin osmolaritatea calculat i se compar cu cea calculat ( deci lacuna
osmolar)
Se determin nivelele de metanol i etilenglicol, deoarece semnele initiale ale
intoxicaiei pot fi foarte asemntoare
Bicarbonatul de sodiu: se menine normal pH -ul serului; alcalinizarea crete
eliminarea glicolatului i mentine sczut nivelul de acid formic nedisociat,
mpiedicndu-l s ptrund n SNC (se urmrete s nu se produc
suprahidratare); se ia n considerare terapia cu etanol sau fomepizol i se face
consult nefrologic timpuriu.

Dozele de etanol de atac i de ntretinere

(un nivel de etanol de 100 mg/dl ofera protecie pentru majoritatea
ingestiilor accidentale )
1. Doza de atac
Poate fi administrata p.o. sau i. v.
Se calculeaza cu forrnula: Cp = doza / V d (V d = 0,6l/kg)
8 ml/kg dintr-o solutie de 10% (0,8 g/kg) = nivel de 100-200 mg/dl

i. v. : solutie 10% (70 kg = 560 ml doza de atac ); solutie 5% (70 kg = 1120rnl doza de atac )
p.o.: grade1e alcoo1ice/ 2 = procentu1 (ex, 100 grade = 50% etano1(50 mg/dl))

2. Doza de ntretinere (pentru etanol 10% )*:

0,6-1,5 rnl/kg/ora la persoane care nu sunt alcoolici (70 kg = 42-105 ml/ora)
1,5-2,0 l/kg/ora, la alcoolici
3,0-5,0 rnl/kg/ora, n timpul hernodializei
* foarte variabil, sunt necesare determinari ~i ajustari multiple ale nivelelor etanolului

Clearance-ul renal alcoolilor toxici n timpul perfuziei cu

etanol
Metanol: foarte lent
Etilenglicol: lent (Cheng et al. 27,5 + 4,1 ml/min) i depinde de starea
functiei renale

lndicatiile hemodializei:

Nivele de metanol sau de etilenglicol 32,5 mg/dl

Lacuna osmolara mare, fara alta cauza
Semne de toxicitate la nivelul organelor tinta
Tulburiiri acido-bazice
** la unii pacienti pot fi necesare dialize repetate

Terapia auxiliara
1. Metanol: folat sau acid folinic (leucovorina): doza de 1 mg/kg pna la 50
mg la fiecare 4-6 ore
2. Etilenglicol: tiamina ( 100 mg) i piridoxina (50 mg) la fiecare 4-6 ore
( vezi metabolismul a1cooli1or; coenzime necesare pentru detoxifiere )

Terapie recent aprobata

1. Fomepizol ( 4-metilpirazol), sau Antizol (Orphan medical), a fost
aprobat de FDA pentru tratamentul intoxicatiei cu etilenglicol la om. Dei
nu a fost aprobat specific pentru tratamentul pacientilor intoxicati cu
metanol, utilizarea sa n acest scop este recomandata de multi specialiti.
2. Fomepizolul este un inhibitor competitiv al alcooldehidrogenazei
(ADH), enzima responsabila de conversia etilenglicolului i a metanolului
la metabolitii lor toxici.
3. Indicatiile fomepizolului sunt cele ale tratamentului cu etanol:

a. Istoric confinnat de ingestie de produse continnd etilenglicol

b. Nivel al etilenglicolului peste 25 mg/dl
c. Hiatus osmolar mare cu suspiciune de ingerare de alcooli toxici
d. O acidoza metabolica neexplicabila, cu hiatus anionic

4. Dei nu este aprobat de FDA pentru tratamentul intoxicatiei cu

metanol, aceasta utilizare este probabil sigur i eficient, ca un pas spre
dializa

 5. Beneficiul utilizarii fomepizolului fata de doza de atac de etanol:

a. F omepizolul nu prezinta risc de sedare accentuata
b. Sunt mai putine probleme legate de excesul hidric i de dezechilibrul
electrolitic
c. Nu exista tendinta crescuta de hipoglicemie ca efect secundar al etanolului
d. Efectele secundare ale fomepizolului sunt mai putine i relativ mai benigne:
cefalee (12%), greata ( II% ), ameteala (7%), observate de obicei doar la doze
mari
e. Nu este necesara monitorizarea nivelelorde etanol
f Nu exista probleme de toleranta

6. Totui, fomepizolul este foarte scump. Antizolul este furnizat n cutii de

4 fiole de 1,5 ml, ce contin o solutie de 1 g/ml (1500 mg/fiola); fiecare cutie
costa 4000 USD.
7. O doza de atac tipica pentru un adult este de l5 mg/kg ( 1050 mg pentru
un adult de 70 kg), cu doze ulterioare de 10 mg/kg la fiecare 12 ore dupa
prima doza, iar apoi 15 mg/kg la 12 ore x 3 doze.

Izopropanol
1. Utilizare

a. alcool pentru frectii

b. solvent
c. diluant pentru lacuri
d. dejivrant

2. Semne i simptome
a. Simptomatologia initiala este asemanatoare cu cea data de metanol i
etilenglicol
b. Deprimare SNC
c. Cetoz fr acidoz
d. Gastrita
e. Hipotensiune (ingestii masive )
f Rar -traheobronita hemoragica

3. Tratament
a. Substraturi energetice
b. Decontaminare GI: spalatura nazo-gastrica daca se face timpuriu i daca se
suspecteaza ingestii masive
c. Tratament de sustinere cu nlocuirea lichidelor
d. Rar -hemodializa pentru hipotensiunea refractara la fluide i vasopresoare

Alti alcooli
1. Alcool benzilic -"sindromul copilului dispneic"
a. Conservant n serul fiziologic bacteriostatic
b. Metabolizat la acid benzoic
c. Nou-nascutii la care se administreaza doze excesive dezvolta un sindrom ce
consta n deteriorare neurologica, hipotensiune, acidoza metabolica, respiratie
grea, insuficienta hepatica i renala i n final moarte.

2. Eteri ai glicolului

a. Se gasesc n lichidul de frna i n nveliurile industriale

b. Pot fi metabolizati la etilenglicol, producand toxicitate similara cu acesta
c. Altemati v, pot fi oxidati direct ( ex. butoxietanol acid buoxiacetic )
d. Problemele apar n mod obinuit dupa ingestii masive
e. Tratament: tratament dc sustinere continuu, tratarea acidozei, se ia n
considerare dializa

 Propilenglicolul
a. Se utilizeaza ca antigel netaxic pentru mediu ( ex. Sierra) ca solvent pentru
medicamente ( diazepam, fenitain)
b. Este metabolizat la lactat i piruvat; n cantitati mari poate produce acidoza
metabolica cu hiatus anionic important
c. Poate fi responsabil de hipertensiunea produsa de medicamente ca
fenitoinul sau diazepamul administrate i. v.
d. Au fost identificate semne de toxicitate i dupa absorbie dermica (ex. crema
cu Argint- sulfadiazina )
e. 2 mg de lorazepam (1 ml) contin 828,8 mg/ml propilenglicol. 1 ml lorazepam
va produce la un om de 70 de kg un nivel de 1,97 mg/dl propilenglicol.

Etanol
a. Deprimare SNC i respiratorie
b. Hipoglicemia datorita modificarii raportului NADH /NAD; devine mai
"redus", ceea ce oprete gluconeogeneza
c. Majoritatea cazurilor de morbiditate sau mortalitate sunt consecinta
accidentelor sau a intoxicatiei cronice

Trimiterea la spital
1. Orice ingestie suspectata de metanol sau etilenglicol
2. Oricare din ceilalti alcooli daca exista simptome SNC semnificative.

S.C., 14 ani.
Motivele internrii: com gradul II. Convulsii.
Anamnez: consumul n grup de alcool.
Investigaii: hipoglicemie.
Terapie: corectarea de urgen a hipoglicemiei, hemodializ.
Evoluie: ameliorare neurologic dup 2 ore de dializ.

 K.M. 16 ani, mediu rural.

Motivele internrii: transfer din alt clinic pentru com gradul III.
Anamneza: ingestie n urm cu 48 de ore a unei cantiti neprecizate
de fenobarbital.
La internare: bolnav comatoas, cu areflexie osteotendinoas, reflex
fotomotor prezent. Echilibrat cardiocirculator, funcie renal
normal.
Investigaii: acidoz metabolic decompensat, hiponatremie,
hipoglicemie (2 determinri: glicemie= 14,5 mg%). Se reia anamneza
retrospectiv.
Terapie: hemoperfuzie 7 ore continu, fr ameliorare clinic. Se reia
n zilele urmtoare terapia de substituie renal fr ameliorare.
Evoluie: decerebrare bronhopneumonie deces.

 B.A., 16 ani
Motivele internrii: transfer din alt clinic pentru com gradul
III.
Anamnez: ingestie plurimedicamentoas, dintre care cu
certitudine barbituric sigur. La 24 de ore de la ingestie insuficien
respiratorie major ce presupune ventilaie artificial. Evoluia
ulterioar cu degradarea cardio-circulatorie cu stop cardiac care
rspunde la resuscitare i terapia de susinere.
Terapie: hemodializ de 3 ore, susinerea funciilor vitale,
continuarea ventilaiei pentru nc 48 de ore.
Evoluie: vindecare complet.

 C.O., 18 ani
Motivele internrii: com gradul III.
Anamnez: ingestie voluntar de benzodiazepin aproximativ 60 de
tablete.
Investigaii: toxicologia de urgen confirm benzodiazepin.
Terapie: hemodializ 3 zile succesiv, terapie de susinere.
Evoluie: vindecare.

 Z.I., 17 ani.
Motivele internrii: com gradul III.
Anamnez: conflict familial ingestie voluntar de organo-fosforice,
urmat n urmtoarele 30 de minute de fenomene vegetative i com. La
internare prob terapeutic cu atropin pozitiv.
Terapie: susinerea funciilor vitale, continuarea atropinizrii,
hemodializ.
Evoluie: ameliorare neurologic i clinic la 4 ore.

 T.R., 12 ani
Motivele internrii: com gradul III.
Anamnez: tatl decedat la domiciliu, bolnava descoperit n com
gradul III. Se sugereaz posibil intoxicaie cu ciuperci datorit
descoperirii n lichidul de vrstur a ciupercilor.
Terapie: oxigeno-terapie, susinerea cardio-circulatorie iniiat
ntr-un spital teritorial, apoi transfer n serviciul nostru, unde se
continu terapia de susinere a funciilor vitale, se ncearc
hemoperfuzia.
Evoluie: deces dup 12 ore de la internare.
Examen toxicologic retrospectiv negativ pentru medicamente
uzuale, insecticide i carboxihemoglobin.

 D.A., 1 an i 6 luni.
Motivele internrii: com gradul II. Bradicardie.
Hipotensiune.
Anamnez: ingestie accidental de Doxepin aprox. 20 de
tablete.
Terapie: susinerea funciilor vitale, hemoperfuzie 3 ore.
Evoluie: vindecare.

 B.O. 3 ani.
Motivele internrii: obnubilare cu perioade de agitaie, sindrom
halucinator, tulburri de ritm respirator.
Anamnez: ingestie accidental de Imipramin aproximativ 20 de
tablete.
Terapie: spltur gastric, terapie de susinere a funciilor vitale
Evoluie: bradicardie progresiv, bloc atrio-ventricular, agravare
neurologic. Decizie transfer n serviciul nostru se instituie
epurarea extrarenal, respectiv hemoperfuzie cu ameliorare
progresiv a strii neurologice i dispariia modificrilor cardiace.