TOXICOLOGIE CURS 1

Studiul in toxicatiilor acute:

- Etiologie
- Diagnostic clinic si paraclinic
- Antidotism
- Tratament
- Recuperare

Etiologie
- Substante chimice foarte diverse
- Medicamentoase
- Nemedicamentoase
- Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol
- Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza
difera un toxic de un medicament (remediu)

Compusi implicati:
- alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina,
plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine

Evaluare punct de vedere diagnostic
- dependent de droguri de abuz
- intoxicatie cronica
- cu supradozare intoxicatie acuta
- sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate =
toxicitate) fata de organism
- Toxicitate
- Cantitativa cantitatea ce produce moartea
- Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ
DL 50 mg/kg(folosita experimental), mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m
2
folosita
mai ales la copii (pe suprafata corporala)
DML la om doza minima letala
- se determina prin extrapolare
- din experienta chimica (nicotina =50 mg)
CL 50 = concentratie letala 50
CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala
Ppm = parti per milion sau g/m
3


Caracter prin DL 50
- e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative
Toxicitate DL 50
Supertoxice 5 mg/kg
Extrem de toxice 5 50 mg/kg
Foarte toxice 50 500 mg/kg
Moderat toxice 0,5 5 g/kg
Cu toxicitate redusa 5 15 g/kg
Practic netoxice > 15 g/kg


Cai de patrundere ale toxicelor in organism
- orala 72,2 %
- inhalatorie 5,1 %
- oftalmic 5,3 %
- cutanata 6,3 %
- mai rar prin lezare (efractie) tisulara
- erori
- acte criminale
- incercari de suicid


Absorbtia
Transportul
- prin membrane biologice
- la nivelul sangelui
Distributie
Metabolism
- Substante
- hidrosolubile nu se metabolizeaza de obicei
- liposolubile se metabolizeaza
Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:
- epoxizi
- radicali liberi
- compusi N hidroxilati
- nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:
- aflatoxina B
1

- benzen, brombenzen
- furosemid
- olefine


Radicalii liberi au e

cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de:

- tetraclorura de carbon
- halotan
- brom triclormetan
- paraquat
- unele alimente
- radiatii ionizante
- inflamatii
- procese patologice


Compusi N hidroxilati:
- paracetamol insuficienta hepatica acuta
- uretan

Nitrozamine- tub digestiv
- amine
- nitriti

Metanol
t metaboliza

acidformic
da formaldehi
toxicitate retiniana
(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic)
Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta
respiratorie)

Chimica: - simptomatologie
- data de interactiunea toxicului cu receptorul
- nu toate substantele au receptor in organism
- xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii
structureaza apa celulara
- receptor toxodinamic (prostigmina/neostigmina tratament miastenia gravis)

Receptor Substante Mecanism
Colinesteraze Compusi organofosforici Blocarea centrului esteraza
Citocrom oxidaza Cianuri
Blocarea transportului de e
-
la
nivelul lantului respirator
Grupari tiol enzimatice Metale grele Inactivarea gruparii tiolice
Hemoglobina CO, nitriti, nitrati
Formare carboxihemoglobina,
methemoglobina
Acizi nucleic Alchilante, radiomimetice
Blocarea sintezei acizilor
nucleici
Receptori nicotinici Nicotina, curarizante
Stimulare directa, blocare,
paralizie
Lipide structural ClC
4
Radicali liberi

CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii
intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:
- Istoric:
- substanta toxica
- doza, timpul scurs
- simptomatologia
- examen fizic,
- teste de laborator
- uzuale
- specifice
3. Masuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare piele, ochi
- voma, spalatura gastrica
- carbune activat
- purgative osmotice
4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului
- modificari ale pH ului
- plasmatic
- urinar
- diureza fortata
- hemodializa
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate
- exsangvinotransfuzia
- plasmafereza
- hiperoxibarism
5. Antidot specific 5% din intoxicati
- Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii
cu deprimare SNC + vitamina B
1
100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim
rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o.
- Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere observatie
7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:
- Abordarea si corectarea functilor vitale
- cai aeriene; respiratie
- circulatie
- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I
- cai aeriene; respiratia
- ventilatia
- oxigenarea

Obstructie
- congestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini
Insuficienta ventilatorie prin:
- paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe,
tetanus,nicotina, COF)
- deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol,
etilenglicol, COF, clonidina)
Simptome:
- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj
- diaforeza, alterarea starii mentale



Prioritatea II circulatia
- soc
- constienta diminuata
- tensiune arteriala scazuta
- vasoconstrictie periferica
- oligurie
- acidoza metabolica

Mecanism modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci ,
colchicina)
- hemoragii
- intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii
dig.)
- compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite
hemoragice

modificarea :
- presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati,
barbiturice (venodilatatie)
- postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz
cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie)
modificarea fortei de contractilitate
- ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice


Prioritatea III stabilizarea SNC
- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei
- substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de
comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e
pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1. Decontaminare externa
- pentru cale de patrundere
- tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta
(ex: insecticide, NH3, caustice)
- oculara NH
3
, H
2
S, insecticide
- se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele necroza de lichefactie
- acizii necroza de coagulare
- se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura
situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste
absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide
, respectiv bazice
- Emeza administrare emetic
- sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml)
- apomorfina
- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
- detergent lichid
- indicatii:
- bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore
nu mai exista in stomac)
- CI:
- Coma; ingestie de corozive si caustice
- Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN,
fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb
rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat)
- HT intracraniana
- Femei gravide, copii < 6 luni
- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile (
gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e
solvent pentru metale/pesticide
- Hemoragie, hematemeza
- Efectul in 15 30 minute
- Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)
- Sonda
- nazogastrica
- orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp
de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce
aspiratul devine limpede
- CI:
- corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie
- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
- Formarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4
- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie
- al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din
capilar) - exsorbtie enterocapilara
- doza 1 g/kgc
- se administreaza 60 100g (in medie)
- indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice,
benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante
(fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide,
insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri,
carbonati, metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:
- Purgative osmotice
- Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta
- Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore
- Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore
- Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore
- Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:
- Modificari ale pH ului plasmatic
- substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu
intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza
trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati)
- Modificari ale pH ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8:
NaHCO
3
: 1-2 mEq/kg
- acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6
- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata
- administrare de diuretice
- de ansa
- osmotice
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de
albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular
- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati
- Hemodializa
- toxice
- slab legate de proteinele plasmatice
- hidrosolubile
- GM mica <500
- Volum de distributie scazut
- alcoolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)
- cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata
lunga de actiune
- Hemoperfuzia
- toxic adsorbabil pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune,
sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat),
cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr.
hepatorenal)

- Administrarea de carbune activat in doza repetata
- Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit
enterohepatic)
- Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati,
digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate
(DDT), HIN
- Hiperoxibarism
- administrare de O
2
la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu
- CO scade T
1/2
al carboxiHb
- Cianuri
- H
2
S creste fractia de O
2
dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia
- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)
- risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt.
antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la
leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la
Hb)
- Plasmafereza
- Separa
- Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se
indeparteaza toxicele ce se leaga bine de
proteinele plasmatice)
- Elementele figurate se reintroduc




Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa sisteme de alarma
- frecventa cordului
- tensiune arteriala
- EKG
- numarul de respiratii
- SatO
2
(saturatie de O
2
)
- insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune
respiratorie pozitiva (impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral
- determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma
- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)
- corticoizi
- furosemid (incarcare cu fluide)
- convulsii diazepam: 5-10 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere
- hipotensiune arteriala solutii
- cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9
%)
- substituenti de plasma
- vasopresoare (NA, dopamina,
dobutamina, metoxamina)
- hipertensiune arteriala
- nitroprusiat 0,5 - 2g/kgc/minut
- diuretice
- Hipotermia
- toxica gravitate medie
- scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina
- solutii preincalzite
- Hipertermie
- Racire activa comprese reci
- Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna,
sindrom neuroleptic malign :
- hipertonie musculara generalizata, creste
temperatura la 42
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- IRA (mioglobinurie)
- Hiperpirexie
- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica,
electrolitica
- oxigenoterapia
- anticonvulsivant
- Sindromul neuroleptic malign
- Dantrolen Na 1 mg/kgc
- Benztropina

Evaluare psihiatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endogen
- stres
- emotional
- economic
- fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate


1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante
adrenergice)
- Atropina intoxicatii cu
- Anticolinesterazice
- Muscarina
- Naloxona intoxicatii cu opiacee
- NA (noradrenalina)
- Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici
- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)
- Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine
2. Neutralizare de tip antigen-anticorp
- Ac antidigitalici, Ac anti venin
3. Chimic
- Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn
- Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina
Pb,Co,Hg,As,Bi
- Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce
MetHb la Hb
- Electrostatic : protamina sulfat heparina
4. Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice
5. Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital
6. Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF
7. Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol
(metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF
8. Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol
9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi
methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H
2
S


CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii
- Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze
- Ce a luat ?
- Cantitatea toxicului
- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic
- Simptome
- Masuri terapeutice care s-au luat
- De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic
- Starea SNC starea de coma:
- Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H
2
S, opiacee
- Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice
nebarbiturice), sdr. neuroleptic malign
- Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e
pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: probe biologice:
- Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ)
- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf
- Se separa fiecare substanta in parte
- In spectrometru de masa se determina diferitele
substante continute in proba respectiva
- Sange :
- Alcoolemia calitativ
- Metanol
- Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ
- Methemoglobina (MetHb) cantitativ
- Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de
colinesteraza
- Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica

Simptomatologie :
1. Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine,
cocaina, adrenergice)
2. htermie, Htermie
3. Bradicardie blocanti, Ca blocanti, COF, opiacee, clonidina
4. Tahicardie anticolinergice (ADT, fenotiazine, atropina,
antihistaminice); adrenergice (amfetamina, cocaina, efedrina,
fenciclidina); etanol
5. Convulsii :
- Manifestate prin edem cerebral
- Potential convulsivant ADT,stricnina, HIN, COF,
fenotiazine, opiacee
6. Mioza/midriaza
7. Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN
8. Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana)
9. Oftalmoplegie etilenglicol
10. Eritem , paloare, cianoza
11. Atrofie, piodermite arsenic
12. Rabdomioliza CO, Sdr. neuroleptic malign, metanol
13. Nefrotoxicitate
14. Hepatotoxicitate
15. Bronhospasm blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice,
muscarina), fum
16. Edem cerebral metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat
Ca), barbiturice, CO (forme severe), Fe, Arsen
17. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute
Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :
- deprimarea constientei
- vasoconstrictie periferica
- acidoza metabolica
- oligurie
- Mecanism de producere a hipoperfuziei :
- Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie
(nitriti, nitrati, opiacee)
- Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie
periferica (amfetamine, cocaine, adrenergice)
Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:
- Diaree :COF, ciuperci (amanita muscaria),colchicina
- Hemoragie: metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale
nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice)
Scaderea contractilitatii miocardului
- ADT, neuroleptice
- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol (oxalat
de Ca), As
Scaderea debitului cardiac (prin tahicardie- ADT, anticolinergice; bradicardie-
COF, Ca blocante, blocante)
Tulburari de ritm, conditii cardiace:
- neuroleptice, ADT, CO
- Ca blocante, blocante
- digitalice
Compusi care genereaza convulsii
- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)
- prag scazut genereaza convulsii
- anticonvulsivante cresc pragul convulsivant
- fenotiazine, ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli
(metanol fenitoina, etilenglicol), H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie
hiperbara
Neuropatii toxice
- senzoriale (As)
- motorii (Pb)
- mixte (deficit de B6) tuberculostatice: HIN, etambutol
- nevrita optica metanol
- leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva - COF

Mioza

1. Mecanism de tip central scade tonusul simpatic
- agonisti
- 2 adrenergici (clonidina, metil DOPA)
- - opiacee: morfina,heroina
- coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol
2. Mecanism pe receptori periferici
- 1 blocante periferice prazosin
- fenotiazine (1 blocante?)
- COF
- stimulare muscarinica ciuperci
3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina
4. Local pilocarpina
Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida,
metanol-toxic, cianuri-toxic si anticolinergice - atropina midriaza fixa)

Midriaza

5. Medicamentoasa
- anticolinergice
atropina (midriaza fixa)
antihistaminice,
ADT (mec. anticolinergic)
- anticonvulsivante carbamazepina
- adrenergice
cocaina
amfetamine
glutetimida (midriaza fixa)
efedrina; adrenalina
6. Toxica
- toxina botulinica
- aconitina
- CO (hemoragie peripupilara), HIN
- Cianuri (midriaza fixa)
- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol
- toluen
- sdr. de intrerupere
- encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice

- hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol
- medicamentoase
- narcotice inhalate
- antidiabetice orale
- antituberculoase HIN
- paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

- industriale
- hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb,
arsenic, Fe
- medicamentoase
- captopril genereaza proteinurie
- salicilati tub proximal
- antinevralgice (paracetamol?) necroza papilara
- sulfamide nefrita interstitiala
- CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza
mioglobinurieIRA
- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide
- methanol
- etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca)
- Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi)
- Arsen (necroza acuta tubulara)
- Edetat (lezare tubulara proximala)

Hipertermie

- cresterea temperaturii >39 - 40
- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina
- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina
Mecanism:
- interferenta cu metab. oxidativ:
- hormoni tiroidieni, salicilati
- sevraj (sdr. de intrerupere)
- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. ),
stricnina
- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, IMAO, ADT
- impiedicarea transpiratiei: anticolinergice (ADT, fenotiazine,
antihistaminice), cocaina
- hipertermia maligna componenta ereditara musculara /idiosincrazie:
hiperpirexie + rigiditate
- halotan, eter, enfluran, metoxifluran +
- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/
suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)
- sindrom neuroleptic malign:
- nu are legatura cu doza
- neuroleptic fenotiazinic
- contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate
vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA
(rabdomioliza)

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta
- index cardiac scazut
- bradicardie cu unda J
- etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii)
- opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice
- fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )
- CO (vasodilatatie cutanata)
- hipoglicemiante (insulina)
- coma grad 3, 4

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii
- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

- acetona
- intoxicatie acuta etilica
- cetoacidoza
- amoniacal stari uremice
- migdale amare cianuri
- oua alterate H
2
S, mercaptani
- peste insuficienta hepatica
- usturoi intoxicatia cu arsenic, COF
- tutun nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben oranj fluorescenta
- rosu oranj rifampicina
- roz fenotiazine
- rosu deferoxamina Fe (complex)
- purpuriu fenacetina (paracetamol)
- L dopa, metil dopa maroniu
- albastru de metil albastru
- amitriptilina verzui
- indometacina verde
- negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se
coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)




Coma

Substante ce pot genera coma:
- deprimante SNC:
- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee,
antihistaminice, etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti glicolat,
glioxalat)ADT, fenotiazine
- salicilati
- compusi ce produc hipoxie:
- gaze inerte : CO2, metan, azot
- hipoxie celulara:
- de transport (CO, methemoglobinemie)
- citotoxica ( cianuri, H2S)
- edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe
endoteliul capilar pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S
Scala Reed:

Gradul 0
- coma superficiala/vigila
- somnolenta accentuata
Gradul 1
- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali
- pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate
Gradul 2
- nu raspunde la stimuli durerosi
- pastreaza reflexele
Gradul 3
- reflexele scad
- functiile vitale se pastreaza
Gradul 4
- coma profunda/depasita, areactiv, functii vitale tulburari majore

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie

Acidoza metabolica
- ingestie crescuta de acizi organici
- productie endogena de acizi organici
- excretie/pierderi alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na
+
] ([HCO
3
-
] + [Cl
-
]) = 12 mEq/l
> 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO
3
-
]; scade [Cl]
Acizi organici
- acid formic (intoxicatii cu metanol)
- acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante
- alcooli (metanol deprimare resp. mitocondriala, etilenglicol)
- salicilati, fenotiazine, ADT, opiacee, CO, COF, cianuri,
stricnina
- HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:
- hTA
- convulsivanti
- hepato/nefrotoxice
- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal
- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata
- acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi
- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na
+
] +
18
glucoza
+
8 . 2
BUN

alcooli ( etanol, metanol), manitol , glicerol
HIN, Fe, acetona, cloroform


Sindroame toxice

- colinergic
- muscarinic bronhospasm, bradicardie, hipersecretii ale glandelor
exocrine: salivatie, lacrimatie, diaforeza, bronhoree, rinoree, diaree,
emeza
- intoxicatii cu:
- inhibitori de colinesteraza
- carbamati
- COF
- Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)
- nicotinic
- HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, rigiditate,
paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop
respirator

- Anticolinergic
- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem,
sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)
- Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici
abdominale, constipatie, bradicardie
- morfina, heroina, codeina, pentazocina

- Sindrom de intrerupere
- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee
- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met.
oxidativ)
- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii
- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare



- Sindrom simpato-mimetic
- cocaina, amfetamina, fenciclidina,
- agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie
(hiperreactiv), convulsii, tahicardie, HTA


CURS 4

SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC

INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC
anticonvulsivante
Corelate cu durata de actiune :
- Ultrascurta : tiopental
- Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital
- Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital
- Lunga (6-12 ore) : fenobarbital
Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica
Doze letale estimative:
- Fenobarbital : 6-10 g
- Seco/pentobarbital : 2-3 g
- Amo/butabarbital 2-3 g
Excretie renala partial nemodificati:
- Fenobarbital : 25-40 %
- Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :
- Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA
(canalele de clor)
- Transmisia noradrenergica scazuta
- Deprimare respiratorie centrala
- Vasodilatatie

Clinic :
- deprimare
- respiratorie
- cardiaca (2-4 ore)

- Intoxicatia usoara , medie :
- Dizartrie
- Ataxie
- Letargie
- Nistagmus
- Cefalee
- Parestezii
- Vertij
- Confuzie
- Asemanator cu intoxicatia cu etanol
- Tardiv:
- Insuficienta circulatorie
- Edem pulmonar (hipoxic)
- Edem cerebral
- Efecte SNC:
- Coma (dupa stadializarea REED)
- Pupila :
- Initial : miotica si reactiva (mecanism central- scade tonusul simpatic)
- Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)
- Stadiul 3, 4 REED hipotermie
- Efecte cardio vasculare :
- Puls slab
- Cianoza, piele rece si umeda
- hTA
- Efecte renale :
- Diureza scazuta
- Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)
- Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam
Diagnostic :
- Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :
- Barbituricele = acizi slabi
- Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia
- Cateter venos
- Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg vit B
1

- Decontaminare digestiva :
- Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)
- Purgative osmotice
- Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T
1/2
scade de la 110 ore la 19
ore
- Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea
de 5-10 x)
- Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune
- Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie
- Antidot : 0
- Sustinere coma = 2-3 zilepentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta

Complicatii :
- hipoglicemie
- pneumonie de aspiratie
- edem pulmonar hipoxic
- IR
- hipotermie
- infectii

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine anxiolitice/tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante,
relaxeaza musculatura striata
Classificare T
1/2

- Durata ultrascurta (<10 ore):
- Midazolam
- Triazolam
- Scurta (24 ore) :
- Lorazepam
- Oxazepam
- Alprazolam
- Lunga (>24 ore):
- Diazepam
- Flurazepam
- Clordiazepoxid
- Clorazepam
- Clorazepat

Agonisti GABA

Simptomatologie:

- Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie
- Uzuala:
- Sedare
- Somnolenta
- ca in intoxicatia cu etanol:
Diplopie
Dizartrie
Ataxie
Mioza (mecanism central- scade tonusul simpatic)
- Deprimarea functiei intelectuale
- Sinergism cu alte deprimante SNC
- Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

Tratament :
- Decontaminare:
- Emeza
- Carbune activat
- Purgative osmotice

- Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor
benzodiazepinici)
- are T
1/2
scurt =1-2 ore
- doza : 0,3 mg i.v. (se poate repeta la un minut) 2 mg maxim
- reverseaza coma
- Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de
antagonisti)
- Agitatie
- Anxietate

Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)
ADC :
- AD triciclice (ADT) :
- Amine tertiare :
- Imipramina
- Amitriptilina
- Doxepina
- Amine secundare :
- Nortriptilina
- AD tetraciclice :
- Mianserina
- Maprotilina
- AD dibenzoxazepine :
- Amoxapina
- AD biciclice :
- Zimeldina
- Trazodona

Doze toxice :
- 1 g intoxicatii moderat severe
- >2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:
- Antihistaminice (blocheaza receptorul H
1
)
- Blocheaza receptorii si serotoninergici
- Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic
- Blocheaza recaptarea NA si serotoninei
- Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare
miocardica)

Clinic :
- Exista o latenta de 4 oredupa ingestie
- In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore
- Durata comei scurta (24 ore)
- Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio vascular SNC Anticolinergice
Tahicardie sinusala
PQ, QRS crescut
Modificari ST, T
Tahicardie
hTA(blocaj adrenergic)
Bloc cardiac
Tahicardie ventriculara
Fibrilatie ventriculara
Stop cardiac
Agitatie
Delir
Coreoatetoza
Rigiditate
Secuse musculare
(mioclonii)
Sdr. extrapiramidal
Convulsii
Midriaza
Tulburari de vedere
Retentie urinara
Mucoase uscate
Tahicardie sinusala
Scaderea peristaltismului
Hiper/ hipotermie
(hiperreactiv, impiedicarea
transpiratiei)


Tratament :
- Stabilizarea, monitorizarea cardiaca
- Pentru alterarea statusului mintal O
2
, naloxona + glucoza + vitamina B
1

- Corectarea acidozei :
- Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea
- Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara,
tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere, hTA
- Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute
- Se poate repeta la 10-15 minute
- Pentru tulburari de conducere :
- Fenitoina :
- 5-7 mg/kgc
la adult lent i.v. <40 mg /minut
- creste conducerea, contractilitatea
- Lidocaina :
- Pentru tahicardia ventriculara
- Pentru hTA:
- Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/
plasma expanderi
- Vasopresoare:
- NA, metoxamina
- Dobutamina, dopamina
- Pentru convulsii:
- Diazepam i.v. 5-10 mg
- Decontaminare:
- Nu emeza genereaza convulsii
- Lavaj
- Carbune activat (prin adsortia ADC)
- Carbune activat seriat (scade T
1/2
al ADC)
- Antidot = fizostigmina/ezerina (anticolinesterazic reversibil) 1-2 ng i.v. lent
- Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta
- Tratament de intretinere:
- QRS:
- >0.1 sec risc convulsii
- >0.16 sec tulburari grave de ritm
- monitorizare EKG, electroliti, pH, TA
- observare minim 6 ore
- hipo/hipertermie (hiperrectiv, impiedicarea transpiratiei)

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice
Clasificare : (d.p.d.v. structural)
- Fenotiazine :
- Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina
- Tioridazina
- Neuroleptice majore
- Tioxantene
- Butirofenone
- Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)
- Indoli
- Dibenzoxazepine
Doze toxice:
- Clorpromazina : 2-5 g
- Tioridazina : 1.5 8 g
Mecanisme toxice :
- Blocare receptori D
1
, D
2
, H
1
, H
2
,
1
,
2
, muscarinici, serotoninici (5-HT)
Cardiotoxicitatea :
- Aritmii (efect stabilizant de membrana)
- hTA (blocaj 1 adrenergic)
Efecte anticolinergice :
- tahicardie
- sedare
- intarzierea evacuarii stomacului
- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii, conducerii
- 1 blocare periferica => NA
- absenta la butirofenone, scazuta la clorpromazina, creste la
tioridazina
Neurotoxicitatea :
- Deprimarea SRAA (somn, deprimare)
- Deprimare hipotalamus :
- Vasodilatatie
- hTA ortostatica
- hipotermie
- Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)
Convulsii :
- Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)
Sdr. neuroleptic malign
- Necorelat cu doza/idiosincrazie
- Reactii extrapiramidale severe:
- Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)
- Constienta fluctuanta
- Instabilitate vegetativa: hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare
- Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :
- Deprimare :
- Letargie
- Disartrie
- Ataxie
- Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)
- Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii
- Cardio-vascular :
- hTA,
- HTA paroxistica
- PR, QT crescut, ST scazut
- QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita
- Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie
frecvent)
- Mioza (si in coma) prin rec. periferici (1 ?)
- Simptome anticolinergice periferice :
- retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa
- inrosirea si
- uscarea tegumentului
- Reactii extrapiramidale :
- Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)
- r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii
- acatizie
- diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)
Tratament :
- Stabilizare :
- Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg
- Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.
- Prevenirea aspiratiei
- Monitorizare cardiaca
- Cateter venos
- hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)
- Tulburari de ritm :
- Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut
- Lidocaina
- Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) infuzie lenta 5 minute (se poate
repeta la 10-15 minute)
- Decontaminare digestiva :
- Emetic (ipeca) risc convulsii
- Lavaj
- Carbune activat
- Convulsii diazepam 5-10 mg i.v.
- Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Benztropina
- Nu exista antidot

Intoxicatii cu opiacee
Naturale :
- Opiu
- Morfina
- Codeina (Metilmorfina)
Sintetice:
- Heroina
- Hidromorfona, oximorfina
- Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza
- Metadona
- Pentazocina (Fortral)
- Propoxifen (Dextropropoxifen)
- Tramadol (Tramal)


Simptome Mecanism Tratament
Pupile punctiforme
(exceptie meperidina
midriaza)
Stimularea nucleului nervului
III (PS Edinger- Westphal)
receptori

Coma Agonist receptori opioizi Naloxon
Deprimare respiratorie Deprimarea centrului respirator
Naloxon
Respiratie asistata
Bradicardie
Tonus simpatic scazut
Tonus parasimpatic crescut
Naloxon

hTA Arteriolo si venodilatatie
Fluide
Naloxon
Hipotermie
Deprimare centru
termoreglator

Edem pulmonary
Convulsii Efecte epileptogene
Naloxon
O
2

Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg
- + 50 ml 50% glucoza, vit B
1
100 mg

Sindrom de intrerupere
Simptome:
- Intentionale pentru obtinerea drogului
- La 6-8 ore dupa intrerupere
- Maxim 36-72 ore
- Neintentionale:
- 8-12 ore :
- lacrimatie
- rinoree
- cascat
- diaforeza
- mai mult de 24 ore ulterior stabile
- somn agitat
- trezire dezagreabila
- midriaza
- anorexie
- agitatie
- iritabilitate
- tremor
- pentru morfina, heroina :
- maxim 36-48 ore 72 ore
- scade la 5-10 zile

- maxim:
- insomnie
- anorexie intensa
- agitatie extrema
- anxietate
- lacrimatie
- rinoree
- depresie
- greata, voma
- spasm intestinal, diaree
- tahicardie , HTA
- dureri si crampe musculare
- scaderea greutatii
- deshidratare
- cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:
- Insomnia :
- Nitrazepam
- Flurazepam
- Cloralhidrat
- Anxietate :
- Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi
- Crampe digestive :
- Propantelina
- Preparate de belladona
- Greata :
- Proclorperazina
- Prevenirea sdr. de abstinenta:
- Clonidina 0.1 mg x 3 / zi
- Preferabil intraspitalicesc


CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina
- Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)
- SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:
- Stabilizare insuficienta respiratorie
- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta=
permitand expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului)
- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)
- Bronhodilatatoare
- Teofilina
-
2
agonisti
- Decontaminare riscul aspiratiei
- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)
- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie
- Tratament de sustinere
- Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl
4
- Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:
- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi,
ficat, rinichi)

Eliminare:
- 50 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2
- rest metab. radicali liberi (triclormetil) peroxidare lipide
- leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta
- leziuni renale (necroza acuta tubulara)
- etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl
4


Clinic:
- initial
- deprimarea SNC
- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm
- leziuni hepatice maxim la 3 zile
- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile
- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina.,
hepatomegalie, icter;
- anurie in 3 zile

Tratament:
- stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie
- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore
- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atmO
2

- Antidot N acetil cisteina
- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica
- 70 mg / kgC / 4 ore 3 ziledoza de intretinere
- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:
- Urmarire 1 saptamana:
- Hepatic
- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea,
mortalitatea
- doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil
- nivelul concentratiei in sange (mg%) =
10 ) ( ) / (
) (
kg G kg l VD
consumat pur alcool de mg Doza


VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a
organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie
- Absorbtia digestiva:
- 20 % stomac
- 80 % intestin
- uzual absorbtia: 30 60 80 90 %
- alimentatia intarzie absorbtia la 4 6 ore

Eliminare:
- 5 10 %
- rinichi prin mec. de tip diuretic osmotic
- pulmonar etanol nemodificat
- 90 % metabolizare hepatica 100 125 mg / kgc / ora (viteza de
eliminare)
- la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia
plasmatica scade cu 15 20 mg % / ora
- cai de metabolizare:
- alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic
acetilCoA CO2 + H2O)
- enzime microzomale (oxidare)
- calea peroxidaza - catalaza


Mecanism:
- deprimant SNC:
- scade SRAA
- transport Na
+
/amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:
- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea
vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii)
- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol)
Simptomatologie pseudoexcitatorie


STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in
sange
Stadiul Simptome
0,1 0,5 g SOBRIETATE
- fara efecte aparente
- comportament aproximativ normal
- modificari usoare teste specifice
0,3 1,2 g
EUFORIE
(frontal)
- sociabilitate, logoree
- creste autoincrederea, scad inhibitiile
- scade atentia, scade judecata, scade
performanta, scade controlul
0,9 2,5 g
EXCITATIE
(parietal)
- instabilitate emotionala
- scad inhibitiile, pierderea judecatii
critice
- scade memoria, intelegerea
- scade raspunsul senzorial
- cresterea timpului de reactie, tulburari de
coordonare
1,8 3 g CONFUZIE
- dezorientare, confuzie mentala, ameteala
- stari emotionale exagerate,
diplopie(occipital)
- scaderea sensibilitatii la durere
- tulburari de vorbire (dizartrie)
- incoordonare motorie (ataxie)
2,7 4 g STUPOARE
- apatie, inertie generala
- scaderea marcata a raspunsului la
stimuli, deprimarea coordonarii
musculare, incapacitatea de a sta sau de a
merge (cerebel)
- voma, incontinenta, tulburari de
constienta, somn, stupoare
3,5 5 g COMA
- abolirea constientei, coma, narcoza
- deprimarea sau abolirea reflexelor
- hipotermia (vasodilatatoare si
afectarea centrului termoreglarii)
- tulburari circulatorii, respiratorii
- posibil moarte


Alte simptome:
- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % osmol crescut cu 1
mOsm / l
- Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l
- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)
- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.
- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica
- glucoza i.v. 50% 50ml
- naloxona 0,4-2 mg 10 mg
- B
1
(Tiamina) 100 mg
- Coma: respiratorie, circulatorie
- Decontaminare particular: absorbtie rapida conditii de scadere a
tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente)
- Carbune activat eficienta scazuta
- Cresterea eliminarii:
- fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %
- nu creste glicemia
- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza
lactica
- hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie >0,5 g %)
- ANTIDOT: nu exista studii controlate vizand eficienta:
- Naloxona in coma etanolica:
- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism
- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic
- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli
respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)


Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie
- deficite de nutritie: B
1
, B
6
, Mg, vitamina K, C
- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice
- sindromul de intrerupere:
- uzual benzodiazepine
- blocante (Atenolol)
- halucinatii: Haloperidol, B
1
, B
6

- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zilede la intreruperea
administrarii etanolului) corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm,
hipoMg
- Pentru sedare: Diazepam cate 10 mg la 10 minute


INTOXICATII CU METANOL
- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %
- 10 ml solutie 40 % orbire

Eliminare: metabolizare
- 90 95 % metabolizare

aza dehidrogen alcool
formaldehida acid
formic (metaboliti toxici)
- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Mecanism:
- acidul formic creste acidoza formica
- deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica
- hipoxie produsa de formiati
- lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:
- SNC:
- deprimant SNC, deprimant respirator
- cefalee, vertij, letargie, confuzie intoxicatie medie
- coma, convulsii
- forme severe edem cerebral (relevat de convulsii)
- Toxicitate oculara:
- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada,
vedere estompata (in ceata)
- Midriaza fixa, reducerea campului vizual
- Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica
- Tract gastro intestinal:
- Iritatie greata, voma, dureri abdominale
- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)
- Renal:
- IRA (efect toxic direct)
CO
2
Acid folic

- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:
- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei
cu HIN)
- Nivel sange:

20 mg % Asimptomatic
> 20 mg % Simptome SNC
100 mg % Simptome oculare
100 200 mg % Efect letal

50 mg % intoxicatie semnificativa

Tratament:
- Stabilizare:
- Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute
- dispnee, soc, bradicardie
- evaluare respiratorie, circulatorie
- monitorizare respiratorie
-
administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg B
1


- Decontaminare:
- primele 2 ore Ipeca
- spalatura gastrica: pana la 4 ore(coma reduce motilitatea)
- carbune activat ineficient
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti
- Indicatii: >50 mg % metanol in sange
- ANTIDOT ETANOL
- la C = 100 150 mg % etanol blocheaza geneza metaboliti
(creste T
1/2
)
- doza:
- solutie 10 % iv 530 ml doza de saturatie
- solutie 43 % p.o. 125 ml doza de saturatie
- in timpul dializei:
- 228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)
- 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)
- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore
- Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore
- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore
- inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute
- corectarea
- hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml
- electrolitica, uree, amilaze
- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange
- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL
- doza toxica: 100 ml la adult
- absorbtie digestiva rapida


Eliminare:
- 20 % urinar, nemodificat
- <1 % acid oxalic
- metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)
- glicolaldehida
- glicolat
- glioxalat ac. formic/ac. oxalic

- etanolul creste T
1/2
al etilenglicol

Mecanism:
- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)
- acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea
sub forma de oxalat de Ca
- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:
Std. I : 1 12 orepostingestie = Deprimarea SNC:
- nistagmus, oftalmoplegie
- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)
- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii
Std. II : 12 24 ore= Simptomatologie cardio - pulmonara
- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara
- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)
- colaps
Std. III : 24 72 ore= Renal:
- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca
nefrocalcinoza), insuficienta renala
- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:
- oxalat Ca in urina
- hipocalcemie (QT >, mialgii)
- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)
- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm)
- nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie
- 50 mg % hemodializa

Tratament:
- Stabilizare:
- corectarea acidozei, depresia respiratorie
- echilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare: primele ore:
- Emeza, lavaj
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic
- Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la
metanol)
- Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor
- Nu acid folic, Leucovorin
- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:
- balanta hidroelectrolitica, diureza
- hipocalcemia Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.
- acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)


CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :
- Motoare
- Incendii
- Sobe+
Clorura de metilen in vivo CO
CO:
- Neiritant
- Inodor, incolor
- Putin mai usor decat aerul (0.97)
- Concentratia in atmosfera <0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange
Mecanism :
- Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O
2
-ului
blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de
transport al O
2
-ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si
alcaloza, hipotermia)
T
1/2
al COHb :
- 3-4 orein aer atmosferic
- 30-40 minuteatmosfera O
2
100%
- 15-20 minuteO
2
hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera % COHb sange % Simptome
0.007 10 Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata => hipotermie
20 Scurtarea respiratiei in efort redus
Uneori cefalee
30 Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune ,
vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii
motorii, sincopa
40-50 Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee,
tahicardie
60-70 Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie,
hTA
70-80 Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

CO ATM % CO Hb SANG SIMPTOME
0.007 10 fara efecte nete, respiratiei in efort,senzatie de pres. Craniana
vasodilatatie cutanata
0.012 20 respiratiei in efort redus,
uneori cefalee
0.022 30 cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulb. de rationament, vedere
estompata
0.035 0.050 40-50 cefalee, confuzie, colaps, coma
0.080 0.122 60-70 inconstient, convulsii intermitente, insuf. respiratorie, moarte la
expunere prelungita
0.195 80 efecte letale rapide


SNC : Intoxicatii severe:
- Edem cerebral
- Necroza focala hemoragica
- Venodilatatie, petesii
- Infarcte perivasculare
- Foarte vulnerabile sunt :
- Cortex
- Nucleii bazali
- Cerebel
- Leziunile nu au specificitate (hipoxie)
- Dilatatie venoasa retiniana
- Hemoragie peripupilara, midriaza toxica
- Convulsii

Cardio-vascular:
- Inotropism scazut
- Ischemie miocardica:
- Dureri precordiale
- Dispnee
- Diaforeza
- Greata
- Tulburari de conducere
- Extrasistole ventriculare
- Fibrilatie atriala
-
Piele :
- leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina),
metadona, nitrazepam
- culoare visinie (cianoza)

Muschi :
- Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :
- Neurologice si psihologice:
- Orbire
- Dementa, apraxie
- Dezorientare temporo-spatiala
- Pierderea memoriei
- Disfagie
- Modificari de personalitate
- Psihoze

Tratament:
- Stabilizare :
- Evacuare din mediu
- Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O
2

- Cateter venos, monitorizare cardiaca

- Terapia hiperbara:
- Creste net eliminarea CO
- Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele
neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

- Indicatiile terapiei hiperbare:
- COHb >40%
- Coma, simptomatologie grava
- Femei gravide cu >20% COHb
- Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei
- Sustinere :
- Monitorizare cardio-respiratorie
- Examen neurologic depistare edem cerebral
- Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc
- Oxigenoterapia inceteaza cand COHb <15-20 %
- O
2
100% 4 ore (maxim)
- Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph <7,15)deoarece
favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri

Surse :
Industriale , laboratoare chimice, plante
Combustie:
Poliuretan , poliacrilonitril
Matase, lana, tutun
Medicamente:
Nitroprusiat

Doze toxice :
Inhalator :
100 ppm intr-o ora
300 ppm minute
Ingestie :
50 mg letal (HCN ACID HIDROCIANIC ACID PRUSIC)
KCN CIANURA DE POTASIU 200-300 mg

Absorbtie rapida

Eliminare metabolica
CN + tiosulfat
rodanaza
Tiocianat + sulfat
Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O
2
-ului
Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe
3+
din
citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de
electroni de la citocrom a
3
la oxigen molecular organismul este inapt sa-si
utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactacidemie

Clinic :
Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica,
convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa toxica moare in cateva minute
Absenta cianozei!!!
Tahicardie bradicardie stop cardiac
SNC:
Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate,
tahipnee deprimare respiratorie
Cardio-vascular :
La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic:
Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale
amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei,
tahipnee

Tratament :
Stabilizare :
Ventilatie asistata, O
2
100%
Plasare cateter venos
Monitorizare cardiaca
Determinarea pH sangvin
Antidotism :
Methemoglobinizare
MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN
+citocromoxidaza
MetHb CN +tiosulfat de Na
rodanaza
tiocianat + sulfit de Na +
MetHb
Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30
secunde
Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent
Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora
Nitrit + tiosulfat 50% din doze
Hidroxicobalamina(B12)
Cobalt EDTA (Kelocyanor)

Tratament de sustinere:
Urmarire 2-3 zile
MetHb 20% maxim
Corectarea acidozei (pH <7.15)
Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :
Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 oredupa ingestie
Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte
metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

H
2
S

Surse:
- Descompunerea materiilor organice
- Industriale
- Industria petroliera
- Vopsele
- Cauciuc
- Apa grea
H
2
S:
- Incolor
- Miros specific de oua alterate (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)
- Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:
- blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ
ca CN
-
in blocarea citocromoxidazei)
- 0.02-0.3 ppm miros detectabil
- 100 ppm se pierde mirosul (oboseala olfactiva)
- 150 ppm paralizia nervului olfactiv
- 300-500 ppm EPA toxic, risc vital, deprimare respiratorie directa
- Alte manifestari:
- pierderi de cunostinta
- greturi, varsaturi
- ameteli
- iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita
- slabiciunea extremitatilor
- dispnee
- convulsii
- EPA cu cianoza
- Hemoptizie

- Laborator:
- SulfHb incerta semnificatie

- Tratament :
- Stabilizare:
- Evacuare din zona contaminata
- Respiratoare autonome butelii de oxigen
- Administrare de oxigen
- Anticonvulsivante
- Intubatie orotraheala (IOT)
- Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara
- Antidot :
- Nitriti MetHb
- MetHb + SH
-
SHMetHb
- Nitrit de amil inhalare 30 secundela fiecare minut
- Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)
- SHMetHb se detoxifica spontan in organism

- Tratament de sustinere:
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :
- Poluare
Absorbtie:
- Digestiva :
- Adult 5-10%
- Copii 40%
- Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul <1 m)
- Piele : tetraetilul de Pb
Distributie :
- Circulatie : hematii T
1/2
=35 zile
- Tesuturi moi : T
1/2
= 40 zile
- Oase (depozit) T
1/2
= 20-30 zile
Eliminare : predominant renal (70%) filtrare/ secretie tubulara
Mecanism toxicitatii:
- Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice (dehidraza ac. aminolevulinic,
ferochelataza => creste protoporfirina, scade porfobilinogenul) si proteice
efecte difuze
- Consecinte :
- Blocarea biosintezei Hem-ului anemie
- Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)
- Encefalopatie la copii
- Coma, convulsii
- Tulburari neuropsihice
- Leziuni tubilor proximali, ansa Henle
- Sdr. Fanconi :
- Aminoacidurie
- Fosfaturie
- Acidoza tubulara renala
- Glicozurie
Clinic : - artralgii
- Digestiv:
- colici abdominale
- constipatie
- SN:
- neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea
extensorilor
- encefalopatie la copii
- voma persistenta
- ataxie
- sufocare
- convulsii
- Triada simptomatica:
- Anemie, apatie, anorexie
- Tratament :
- Antidot chelatori:
- Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica
Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular
Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 g%
12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile
efecte adverse:
iritabilitate
anxietate
voma, greata
parestezii
lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee
- Ca EDTA Na
2
leaga Pb-ul extracelular
Doze:
Copii 50 mg/kg/zi i.m.
Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-
0,5% durata 5 zile
Se poate asocia cu BAL
Efecte adverse:
- Renale (lezare tubulara proximala) reversibile
- D-penicilamina p.o. eficienta scazuta
- Sustinere :
- Mentinerea fluxului urinar
- Tratamentul encefalopatiei
- Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin
- Convulsii diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase
Doze toxice : >20 mg/kgc
Doze letale : 180-300 mg/kgc
Absorbtia : transferina feritina
In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil
Mecanism efecte:
- Depind de capacitatea de transport a transferinei
1. Fe liber leziuni vasculare
2. eliberare de histamine, serotonina, feritina
3. iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala
4. leziuni hepatice insuficienta hepatica
5. sdr. hepato-renal
6. cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara
crescuta, hTA
7. acidoza metabolica
8. edem cerebral


Clinic 4 perioade:
- Perioada initiala :
- iritatie gastro-intestinala
- acidoza
- hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)
- 30 min-2 orepostingestie
- voma
- diaree
- pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare
(tahicardie, hTA)

- Perioada linistita :
- 12 ore
- aparenta stabilizare

- Perioada recurenta:
- 12-24 ore
- Gastro-intestinal:
- Hematemeza
- Melena
- Perforatie digestiva
- SNC :
- Letargie
- Coma
- Convulsii
- Cardio-vascular:
- Colaps vaso-motor
- Cianoza
- Edem pulmonar
- Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie
- Metabolic: acidoza, hipoglicemie



- Perioada tardiva:
- Obstructie pilorica
- 4-6 sapt.

Laborator:
- Fe normal 100 g %
- 500-1000 g % intoxicatie marcata
- peste 1000 g % letal

Tratament:
- Decontaminare:
- Emeza
- Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe
insolubil)
- Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)
- Carbune activat nu adsoarbe Fe-ul dar adsoarbe complexul
Deferoxamina Fe
- Eliminare:
- Exsangvinotransfuzia foarte eficienta
- Antidot: obligatoriu cand Fe >500 g%
- Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant
- Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv
- Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic
- Doze:
- 40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi
- Durata pana la disparitia coloratiei urinare
- Sustinere:
- Fluide
- Pierderi sangvine

Arsen

As
5+
< toxicitatea As
3+

Cel mai toxic complex AsH
3
= gazarsina folosita in industria semiconductorilor
155 ppm letal
2 mg/ kg efecte letale
As
3+
liposolubil

Distributie :
- in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH
(tiol)
- se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:
- renal in 4 zileaproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:
- decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)
- legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se
acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:
- Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare
- Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari
- Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie
- Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite
- SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara
- Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza
- Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :
- Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore
- Voma
- Diaree sangvinolenta
- Dureri abdominale
- Arsuri esofagiene
- Miros de usturoi respiratie si saliva
- Intoxicatie severa:
- Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica),
soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)
- Edem cerebral:
-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii
- Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie
- Sechele ulterioare la supravietuire:
- Icter
- IR, mioglobinurie
- Neuropatie periferica
- Diagnostic clinic:
- Dureri abdominale intense
- Diaree sangvinolenta
- Albuminurie
- Miros de usturoi
- Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:
- Decontaminare:
- Ipeca lavaj 4-6 orepostingestie
- Carbune activat eficacitate relativa
- Purgative eficacitate relativa
- Arsenicul nu e usor dializabil

- Antidot:
- Chelatori:
- Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , daca As urinar
> 20 g% , exceptie AsH
3
inhalator = gazarsina
Doza:
3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore
7 zile
Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr
neurologic
- Penicilamina mai bine tolerata
Oral 500 mg x 4 /zi

- Sustinere:
- Fluide electroliti
- hTA fluide, vasopresoare
- EKG
- Edem pulmonar
- AsH
3
:
- Gaz
- Oxigen
- Fluide
- Exsangvinotransfuzia daca Hb libera >1,5 g %
- Monitorizare potasemie
- IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie



CURS 7

Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1,5 g
6 g toxicitate severa si moarte
3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus
eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :
Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5
fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic)
Scaderea sintezei GABA:
Convulsii hipoxie acidoza metabolica
Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara
Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome:
Tulburari grave respiratorii
Oligurie anurie
Hipertermie (ocazional)
Tahicardie, cianoza, hTA, colaps
Midriaza toxica, fotofobie, nistagmus
Neuropatie mixta (deficit de B6)

Laborator:
Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie
Leucocitoza
Hipo/hiper kaliemie
Transaminaze crescute
Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)


Tratament :
Stabilizare :
Convulsii:
Diazepam 5-10 mg repetat
Intubare endotraheala / respiratie asistata
Piridoxina (g/g cu HIN) antidot
5 g initial repetat la 30 minute
acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v.
bolus (de obicei rezista la bicarbonat)
Decontaminare :
Spalatura gastrica dupa intubare
Carbune activat
Purgative osmotice
Cresterea eliminarii:
Hemodializa
Carbune activat seriat
Hemoperfuzia
In sdr. Hepato-renal (IR)
Antidot:
Piridoxina
Sustinere :
Pneumonie de aspiratie PEEP intern
hTA fluide
hiperglicemie
monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica


Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide
- Diazium 25 g
- Malation 60 g
- Paration 10-300 mg
- COF indirecti , foarte liposolubili
- Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon
supertoxice
Absorbtie rapida :
- Piele
- Digestiv severa
- Respirator
Mecanism:
- Blocare colinesteraze criza colinergica
- Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica
- Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)
Clinic :
- Toxosindrom colinergic:
- Muscarinic
- Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)
- Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)
- Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)
- Cardio-vascular( bradicardie, hTA)
- Pupile (mioza, vedere neclara)
- Vezica urinara ( incontinenta)
- Nicotinic:
- Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv.
mm. respiratori, paralizie)
- Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)
- SNC:
- Anxietate
- Cefalee
- Tremor
- Confuzie
- Dizartrie
- Ataxie
- Coma
- Absenta reflexelor
- Respiratie Cheyne Stockes
- Convulsii
- Deprimare respiratorie
- Hipotermie
Refacerea colinesterazelor e lenta
Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult
Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina,
propoxifen=opiaceu, pilocarpina
Miros de usturoi

Diagnostic :
- Expunerea latenta de ore
- Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)
- Determinarea activitatii colinesterazei sangvine
- Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)
- Toxidromul neurologic - la distanta ( >18 zilede la momentul ingestiei)
- Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor
cranieni (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile
- 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de
atropinizare
- rezista la doze foarte mari de atropina
- se masoara activitatea pseudocolinesterazei
- se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie
cinetica colorimetrica
- la normali : activitate intre 4-8 U /ml
- simptomatologie bine definita : <2 U/ml

Tratament :
- Stabilizarea respiratorie:
- Respiratie asistata
- Oxigenoterapie
- Monitorizare cardio-vasculara,
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare:
- In primele 4-6 ore
- Emetic
- Carbune activat
- Decontaminarea pielii
- Eliminare:
- Posibil hemoperfuzie COF indirecti
- Antidot :
- Atropina :
- periferic - antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic
- pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia
- Terapeutic 2-4 mg la 15 minutese administreaza pana la aparitia
semnelor de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si
inrosire piele, midriaza)
- Pralidoxima :
- Dupa atropinizare
- Dar nu >36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei
fosforilate
- Reactivator de colinesteraza
- Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor
- 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora
- Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim
1g/zi
- Dupa atropinizare
- Dar nu >36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime
fosforilate
- ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti
nicotinice
- Sustinere :
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Convulsii diazepam
- Refacere clinica zile
- Colinesteraza :
- Liofilizata
- Din plasma proaspata


Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g
Absorbtie rapida 1-4 ore
T
1/2
uzual = 2-3 ore
Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore
Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare
- 5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara
glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si
proteine tiolice + favorizarea peroxidarii
- Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica
- Leziuni : necroza centrolobulara
- Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali
- Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:
- Stadiul I :
- Greturi
- Varsaturi
- Letargie
- Anorexie
- Stadiul II falsa linistire
- Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)
- Stadiul III hepatic:
- Encefalopatie hepatica progresiva:
Voma
Letargie
Coma
Hipoglicemie
- Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal
- Stadiul IV de recuperare
- Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile


Tratament :
- Decontaminare :
- Emeza
- Lavaj
- Carbune activat
- Purgative : sulfat de Na
- Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal
- Antidot :
- Refacere depozite de glutation
- Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular
- Precursori de glutation :
- N acetilcisteina
Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice)
140 mg/kgc incarcare
doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile
- AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor
- Sustinere :
- Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina
- Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc, restrictie fluide,
furosemid 40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi)
- Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9 g :
- hiperventilatie
- hipertermie (uzual)
- alcaloza respiratorie
21 g :
- convulsii
- deprimare respiratorie
35 g :
- moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :
- Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO
2

hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism compensator renal
eliminare Na, K, HCO

3
,retinere H acidoza metabolica
scade Ca ionizat
- Blocheaza fosforilarea oxidativa :
- Cresterea consumului de oxigen tahicardie
- Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie,
deshidratare)
Simptomatologie :
- Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza
(iritatia gastrica + tulb. de coagulare)
- Tulburari:
- Echilibrul acido-bazic
- Echilibrul hidro-electrolitic
- De ritm (hKaliemie)
- Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K
- Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen
Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare
purpurie= salicilati
Tratament :
- Stabilizare :
- Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10
mEq /h (acidoza poate masca scaderea K-ului)
- Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO
3

- EPA necardiogen O
2
, IOT, PEEP
- Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.)
- Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 %
glucoza(dextroza?)
- Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de
hemodializa



Intoxicatia cu NH
3


Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic
Mecanism :
- E foarte liposolubil
- Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte
Simptomatologie:
- 30 ppm detectabil olfactiv
- 50 ppm iritatie oculara, nazala
- >1000 ppm disfunctie pulmonara severa
- 1500 ppm moarte

- Expunere moderata:
- Cefalee
- Tuse
- Bronhospasm
- Greata
- Voma
- Durere faringiana, retrosternala
- Conjunctivita

- Sever:
- Laringospasm
- Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare
- Edem pulmonar

- Dupa expunere la concentratii mari :
- Se mentine obstructia cailor aeriene
- Bronhospasm
- Obstructie bronsiolara




Tratament :
- Evacuare din mediu
- Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa
- Administrare O
2
nemodificat
- IOT, PEEP
- Bronhodilatatoare
- Antibioterapie
- Corticoizi sistemic controversat