Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiologie
Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza difera un toxic de un medicament (remediu)
Compusi implicati:
alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine
sindrom de intrerupere
Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism
Toxicitate
Cantitativ
Cantitativa cantitatea ce produce moartea Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice
DL 50 mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala) DML la om doza minima letala
CL 50 = concentratie letala 50 CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala Ppm = parti per milion sau g/m3 Caracter prin DL 50 e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative Toxicitate Supertoxice Extrem de toxice Foarte toxice Moderat toxice Cu toxicitate redusa Practic netoxice DL 50 5 mg/kg 5 50 mg/kg 50 500 mg/kg 0,5 5 g/kg 5 15 g/kg > 15 g/kg
Cai de patrundere ale toxicelor in organism orala 72,2 % inhalatorie 5,1 % oftalmic 5,3 % cutanata 6,3 % mai rar prin lezare (efractie) tisulara Absortia Transportul Distributie Metabolism Substante prin membrane biologice la nivelul sangelui erori acte criminale incercari de suicid
Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi: epoxizi radicali liberi compusi N hidroxilati nitrozamine
Radicalii liberi au e cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de: tetraclorura de carbon halotan brom triclormetan paraquat unele alimente radiatii ionizante inflamatii procese patologice
Metanol
metabolizat
formaldehi da acidformic
toxicitate retiniana
(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic) Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie) Chimica: - simptomatologie data de interactiunea toxicului cu receptorul nu toate substantele au receptor in organism xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii structureaza apa celulara
Receptor Colinesteraze Citocrom oxidaza Grupari tiol enzimatice Hemoglobina Acizi nucleici Receptori nicotinici Lipide structurale
Substante Compusi organofosforici Cianuri Metale grele CO, nitriti, nitrati Alchilante, radiomimetice Nicotina, curarizante ClC4
Mecanism Blocarea centrului esteraza Blocarea transportului de e- la nivelul lantului respirator Inactivarea gruparii tiolice Formare carboxihemoglobina, methemoglobina Blocarea sintezei acizilor nucleici Stimulare directa, blocare, paralizie Radicali liberi
1.
-
Stabilizarea functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2.
Evaluarea completa a pacientului: Istoric: examen fizic, teste de laborator uzuale specifice substanta toxica doza, timpul scurs simptomatologia
3.
Masuri de scadere a absortiei toxicului decontaminare piele, ochi voma, spalatura gastrica carbune activat purgative osmotice
4.
Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului modificari ale pH ului plasmatic urinar
5.
Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o. Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei
6. 7.
Stabilizarea:
Abordarea si corectarea functilor vitale cai aeriene; respiratie circulatie deprimare SNC prin toxice
Prioritatea I
Obstructie
Simptome:
Prioritatea II circulatia
soc constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstrictie periferica oligurie acidoza metabolica
Mecanism modificarea de tip hipovolemic sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci sdr. muscarinic, colchicina) hemoragii
intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.) compusi de arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice
modificarea :
presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati (venodilatatie) postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine (vasoconstrictie)
exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza substante ce dau midriaza
prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat
Prioritatea IV decontaminarea
1.
tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona din abundenta (ex: insecticide, caustice) oculara NH3, H2S, insecticide
2.
se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice Emeza administrare emetic
indicatii:
sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml) apomorfina detergent lichid s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
CI: -
bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac) Coma; ingestie de corozive si caustice Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat) HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile solvent pentru metale/pesticide Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute ( gazolina, kerosen)cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e
Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala) Sonda nazogastrica orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic cald, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede CI:
pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4 se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara
metale ( Fe, Li )
doza 1 g/kgc se administreaza 50 100g (in medie) indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante,
benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati,
Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore Sulfat de Na paracetamol
Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza fenobarbital, salicilati Modificari ale pH ului urinar
fractia neionizata se reabsoarbe cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6
inainte se incarca patul vascular cu fluide cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular
indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica <500 Volum de distributie scazut alcolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%) cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune
Hemodializa
Hemoperfuzia
toxic adsorbabil pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat),
cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal) Administrarea de carbune activat in doza repetata
Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)
Hiperoxibarism
Exsangvinotransfuzia
intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
Plasmafereza Separa
Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice) Elementele figurate se reintroduc Terapia de sustinere: supravietuire clinica
monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2)
insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA) sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie edem cerebral
determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma hiperventilatie terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide)
convulsii diazepam: 3-5 mg/iv restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere cristaloide substituenti de plasma vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)
hipertensiune arteriala
Hipotermia toxica gravitate medie scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina solutii preincalzite
Hipertermie
Racire activa comprese reci Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign)
hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza, diaforeza, paloare IRA Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant
Evaluare psihiatrica:
1.
Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina
Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (noradrenalina) Actioneaza pe receptorii adrenergici combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)
2. 3.
Chimic
Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn
Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb Electrostatic : protamina sulfat heparina
4. 5. 6. 7. 8. 9.
CURS 3
Fizic: dilutie apa ingestie de corozive, caustice Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima organofosforice Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze organofosforici Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2
Istoricul bolii Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze Ce a luat ? Cantitatea toxicului Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic Simptome Masuri terapeutice care s-au luat De la bolnav sau apartinatori
Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice) Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)
Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ) Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf Se separa fiecare substanta in parte In spectrometru de masa se determina diferitele substante continute in proba respectiva
Sange : Alcoolemia calitativ Metanol Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ Methemoglobina (MetHb) cantitativ Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica
Simptomatologie :
-1.
-2.
Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice) htermie, Htermie Bradicardie blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze Tahicardie anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT) Convulsii : Manifestate prin edem cerebral Potential convulsivant ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice
-3.
-4. -5.
-6.
Mioza/midriaza Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana) Oftalmoplegie etilenglicol Eritem , paloare, cianoza Atrofie, piodermite arsenic Rabdomioliza intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign Nefrotoxicitate Hepatotoxicitate
-7.
-8.
-9.
-10. -11. -12. -13. -14. hTA
COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice), colchicina (nu raspunde la clasice)
Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace) Tulburari de ritm, conditii cardiace:
neuroleptice, ADT Ca blocante, blocante digitalice CO
Neuropatii toxice
Mioza senzoriale motorii mixte tuberculostatice: HIN, etambutol nevrita optica metanol
1.
benzodiazepine; barbiturice
2.
Mecanism pe receptori periferici blocante periferice prazosin fenotiazine anticolinesterazice stimulare muscarinica ciuperci
3.
Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol si anticolinergice - atropina midriaza fixa) Midriaza
a.
Medicamentoasa
11
b.
Toxica
toxina botulinica aconitina CO Cianuri (midriaza fixa) Metanol (midriaza fixa), etilenglicol toluen
Hepatotoxice
hidrocarburi, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol medicamentoase narcotice inhalate antidiabetice orale antituberculoase paracetamol (acetaminofen)
Nefrotoxice
industriale
medicamentoase captopril genereaza proteinurie salicilati tub proximal antinevralgice necroza papilara sulfamide nefrita interstitiala
Hipertermie
Mecanism:
uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina
cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. ) hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, cocaina, ADT, fenotiazine
12
- halotan, eter, enfluran, metoxifluran - curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)
nu are legatura cu doza neuroleptic fenotiazinic contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)
Hipotermie rezistenta vasculara periferica crescuta index cardiac scazut bradicardie cu unda J etanol (hipotermie vasodilatatoare) morfinice (deprimare centru termoreglator) neuroleptice fenotiazinice (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata ) CO hipoglicemiante (insulina)
Tulburari digestive: greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci
amoniacal stari uremice migdale amare cianuri oua alterate H2S, mercaptani peste insuficienta hepatica usturoi intoxicatia cu arsenic, COF tutun nicotina
Compusi care coloreaza urina galben oranj fluorescenta rosu oranj rifampicina roz neuroleptic fenotiazinic rosu deferoxamina Fe (complex) L dopa, metil dopa maroniu albastru de metil albastru amitriptilina verzui indometacina verde negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)
purpuriu fenacetina
13
Coma Substante ce pot genera coma: sedative hipnotice benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive
coma superficiala somnolenta accentuata bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate
Gradul 2 Gradul 3 -
nu raspunde la stimuli durerosi pastreaza reflexele reflexele scad functiile vitale se pastreaza
Gradul 4 -
Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie Acidoza metabolica ingestie crescuta de acizi organici productie endogena de acizi organici excretie/pierderi alcaline
Anionic Gap (hiatus anionic) [Na+] ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l > 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl] Acizi organici acid formic (intoxicatii cu metanol) acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante alcooli salicilati HIN, stari uremice, cetoacidozice
14
acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi valoarea maxima: 10 mosm/ l
Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + alcooli , manitol , glicerol HIN, Fe, acetona, cloroform Sindroame toxice colinergic
glucoza 18
BUN 2.8
muscarinic hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza intoxicatii cu:
inhibitori de colinesteraza
nicotinic muscarina
carbamati COF
Anticolinergic
HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop respirator
tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii anticolinergice, antihistaminice, ADT
Narcotic (opioid)
deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie morfina, heroina, codeina, pentazocina
Sindrom de intrerupere
alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare
Sindrom simpato-mimetic
CURS 4
cocaina, amfetamina, fenciclidina, agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA
Mecanism :
Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor) Transmisia noradrenergica scazuta Deprimare respiratorie centrala Vasodilatatie
Clinic :
deprimare respiratorie cardiaca (2-4 ore) Dizartrie Ataxie Letargie Nistagmus Cefalee Parestezii Vertij Confuzie Asemanator cu intoxicatia cu etanol Insuficienta circulatorie Edem pulmonar (hipoxic) Edem cerebral Coma (dupa stadializarea REED) Initial : miotica si reactiva Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)
Tardiv: -
Stadiul 3, 4 REED hipotermie Efecte cardio vasculare : Puls slab Cianoza, piele rece si umeda hTA
16
Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi) Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam
Diagnostic :
Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara
Tratament :
Barbituricele = acide Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia Cateter venos Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg 10 mg + 100 mg vit B1 Decontaminare digestiva :
Carbune activat 1g/kgc (60-100 g) Purgative osmotice Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x) Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie
17
Tratament :
Decontaminare: Emeza Carbune activat Purgative osmotice
are T1/2 scurt =1-2 ore doza : 0,3 mg i.v. 2 mg maxim (se poate repeta la un minut) reverseaza coma
Agitatie Anxietate
ADC :
AD triciclice (ADT) : Amine tertiare : AD tetraciclice : Mianserina Maprotilina Imipramina Amitriptilina Doxepina Nortriptilina
Amine secundare :
AD dibenzoxazepine :
18
Amoxapina Zimeldina
AD biciclice : Trazodona
Doze toxice :
1 g intoxicatii moderat severe > 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii
Clinic :
Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore Durata comei scurta (24 ore) Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)
Tratament :
Stabilizarea, monitorizarea cardiaca Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1 Corectarea acidozei : hTA Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere,
19
Lidocaina :
Pentru hTA:
- NA, metoxamina
Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi Vasopresoare:
- Dobutamina, dopamina
Pentru convulsii:
Decontaminare: Nu emeza genereaza convulsii Lavaj Carbune activat (prin adsortia ADC) Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)
Antidot = fizostigmina 1-2 ng i.v. lent Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta Tratament de intretinere: QRS:
> 0.1 sec risc convulsii > 0.16 sec tulburari grave de ritm
Intoxicatii cu neuroleptice
Tioxantene Butirofenone
Indoli
Dibenzoxazepine
Doze toxice:
Clorpromazina : 2-5 g Tioridazina : 1.5 8 g
Mecanisme toxice :
20
Cardiotoxicitatea :
Aritmii hTA tahicardie sedare intarzierea evacuarii stomacului
Efecte anticolinergice :
- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii - blocare periferica => NA? antidot
Neurotoxicitatea :
Deprimarea SRAA (somn, deprimare) Deprimare hipotalamus : Vasodilatatie hTA ortostatica hipotermie
Convulsii :
Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)
Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara) Constienta fluctuanta Hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare Rabdomioliza (IRA)
Simptomatologie :
Deprimare : Letargie Disartrie Ataxie Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)
Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii Cardio-vascular : hTA, HTA paroxistica PR, QT crescut, ST scazut QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita
Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent) Mioza (si in coma) prin rec. periferici Simptome anticolinergice periferice :
21
Reactii extrapiramidale :
Parkinsoniene (hiperton hipokinetic) r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii acatizie diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)
Tratament :
Stabilizare :
Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg Naloxona 0,4 - 2 mg i.v. Prevenirea aspiratiei Monitorizare cardiaca Cateter venos
hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA) Tulburari de ritm :
Convulsii diazepam 5-10 mg i.v. Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Bromcriptina 2,510 mg x 3/zi Nu exista antidot
Intoxicatii cu opiacee
Naturale :
Opiu Morfina Codeina (Metilmorfina)
Sintetice:
Heroina Hidromorfona, oximorfina Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza Metadona Pentazocina (Fortral) Propoxifen (Dextropropoxifen) Tramadol (Tramal)
(exceptie
Tratament
22
meperidina midriaza) Coma Deprimare respiratorie Bradicardie hTA Hipotermie Edem pulmonar Convulsii
Westphal) receptori Agonist receptori opioizi Deprimarea centrului respirator Tonus simpatic scazut Tonus parasimpatic crescut Arteriolo si venodilatatie Deprimare centru termoreglator
Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg
+ 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg
Sindrom de intrerupere
Simptome:
Intentionale pentru obtinerea drogului La 6-8 ore dupa intrerupere Maxim 36-72 ore
Neintentionale: 8-12 ore : maxim: insomnie anorexie intensa agitatie extrema anxietate lacrimatie rinoree depresie greata, voma spasm intestinal, diaree tahicardie , HTA dureri si crampe musculare scaderea greutatii deshidratare lacrimatie rinoree cascat diaforeza somn agitat trezire dezagreabila midriaza anorexie agitatie iritabilitate tremor maxim 36-48 ore 72 ore scade la 5-10 zile
23
Tratament simptomatic:
Insomnia : Nitrazepam Flurazepam Cloralhidrat
Anxietate :
Greata : -
Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi
CURS 5
Clonidina 0.1 mg x 3 / zi
benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida) SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma
Tratament:
Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului) PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei) Bronhodilatatoare Teofilina 2 agonisti
Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii) Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie
Absorbtia:
Eliminare:
50 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2 rest metab. radicali liberi (triclormetil) peroxidare lipide leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta leziuni renale (necroza acuta tubulara)
24
Clinic:
initial deprimarea SNC posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm
Tratament:
leziuni hepatice maxim la 3 zile moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter; anurie in 3 zile
stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2 Antidot N acetil cisteina
P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica 70 mg / kgC / 4 ore 3 zile doza de intretinere i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore risc de accidente anafilactice
Tratament de intretinere:
implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil
VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)
20 % stomac 80 % intestin
25
Eliminare: 5 10 %
Mecanism:
cai de metabolizare: alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic acetilCoA CO2 + H2O) enzime microzomale (oxidare) calea peroxidaza - catalaza
Sensibilitate:
lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii) actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologie pseudoexcitatorie
fara efecte aparente comportament aproximativ normal modificari usoare teste specifice sociabilitate, logoree creste autoincrederea, scad inhibitiile scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade controlul
0,3 1,2 g
EUFORIE (frontal)
instabilitate emotionala scad inhibitiile, pierderea judecatii critice scade memoria, intelegerea scade raspunsul senzorial cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare dezorientare, confuzie mentala, ameteala stari emotionale exagerate, diplopie(occipital) scaderea sensibilitatii la durere tulburari de vorbire (dizartrie)
0,9 2,5 g
EXCITATIE (parietal)
26
1,8 3 g
CONFUZIE
2,7 4 g STUPOARE
incoordonare motorie (ataxie) apatie, inertie generala scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge (cerebel)
voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare abolirea constientei, coma, narcoza deprimarea sau abolirea reflexelor hipotermia vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii tulburari circulatorii, respiratorii posibil moarte
3,5 5 g
COMA
Alte simptome:
Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v. Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica
glucoza i.v. 50% 50ml naloxona 0,4-2 mg 10 mg B1 (Tiamina) 100 mg Coma: respiratorie, circulatorie
Decontaminare particular: absorbtie rapida conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente) Carbune activat eficienta scazuta
Cresterea eliminarii:
nu creste glicemia are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica
hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie > 0,5 g %) ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta
Naloxona in coma etanolica: eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic
nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)
Tratamente de sustinere:
27
corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice sindromul de intrerupere: uzual benzodiazepine blocante (Atenolol)
halucinatii: Haloperidol, B1, B6 Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg Diazepam cate 10 mg la 10 minute
Eliminare: metabolizare
10 ml solutie 40 % orbire
Mecanism:
90 95 % metabolizare
Clinic:
acidul formic creste acidoza formica deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica hipoxie produsa de formiati lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe
SNC:
Toxicitate oculara: Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere estompata (in ceata) Midriaza fixa, reducerea campului vizual Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica
Renal: IRA (efect toxic direct) IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)
Laborator:
28
Nivel sange:
Stabilizare:
Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute dispnee, soc, bradicardie evaluare respiratorie, circulatorie monitorizare respiratorie
Decontaminare:
primele 2 ore Ipeca spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea) carbune activat ineficient
ANTIDOT ETANOL
in timpul dializei:
228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici) 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)
Acid folic: 50 mg iv la 4 ore Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore inhiba alcool dehidrogenaza
Tratament de sustinere:
monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut
29
Eliminare:
20 % urinar, nemodificat < 1 % acid oxalic metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine) glicolaldehida glicolat glioxalat ac. formic/ac. oxalic
Mecanism:
Clinic:
acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic) acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)
Std. I
-
: 1 12 ore postingestie = Deprimarea SNC: nistagmus, oftalmoplegie edem cerebral (depunere oxalat de Ca) simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii : 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic) colaps : 24 72 ore = Renal: oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza), insuficienta renala afectiunea renala se poate croniciza
Std. II
-
Std. III
Laborator: -
oxalat Ca in urina hipocalcemie (QT >, mialgii) hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti) hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm) nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie 50 mg % hemodializa
Tratament: -
Stabilizare:
30
corectarea acidozei, depresia respiratorie echilibrare hidroelectrolitica Emeza, lavaj Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic
Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor
Tratament de sustinere: balanta hidroelectrolitica, diureza hipocalcemia Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v. acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)
CURS 6
Mecanism :
Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2-ului blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) deficit de transport al O2-ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)
T
-
1/2
al COHb : 3-4 ore in aer atmosferic 30-40 minute atmosfera O2 100% 15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)
CO atmosfera % 0.007
COHb sange % 10
Simptome Fara efecte nete Scurtarea respiratiei in efort Senzatie de presiune craniana Vasodilatatie cutanata
31
Scurtarea respiratiei in efort redus Uneori cefalee Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata , voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita
Cardio-vascular:
Inotropism scazut Ischemie miocardica: Dureri precordiale Dispnee Diaforeza Greata
Piele :
leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam culoare visinie (cianoza)
Muschi :
Rabdomioliza IRA
Sechele SNC :
Neurologice si psihologice: Orbire Dementa, apraxie Dezorientare temporo-spatiala Pierderea memoriei Disfagie Modificari de personalitate Psihoze
Tratament:
Stabilizare : Evacuare din mediu
32
Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2 Cateter venos, monitorizare cardiaca Creste net eliminarea CO Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie
Terapia hiperbara:
COHb > 40% Coma, simptomatologie grava Femei gravide cu > 20% COHb Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei
Sustinere : -
Monitorizare cardio-respiratorie Examen neurologic depistare edem cerebral Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 % O2 100% 4 ore (maxim) Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi
Cianuri Surse :
Industriale , laboratoare chimice, plante Combustie: Poliuretan , poliacrilonitril Matase, lana, tutun
Medicamente: Nitroprusiat
Doze toxice : Inhalator : Ingestie : 100 ppm intr-o ora 300 ppm minute
Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactacidemie
Clinic :
Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa moare in cateva minute
33
Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee deprimare respiratorie
Cardio-vascular :
Diagnostic:
Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta cianozei, tahipnee
Tratament :
Stabilizare :
Ventilatie asistata, O2 100% Plasare cateter venos Monitorizare cardiaca Determinarea pH sangvin
Antidotism : Methemoglobinizare
rodanaza
Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora Nitrit + tiosulfat 50% din doze Hidroxicobalamina Cobalt EDTA (Kelocyanor) Tratament de sustinere:
Urmarire 2-3 zile MetHb 20% maxim Corectarea acidozei (pH < 7.15) Reechilibrarea hidroelectrolitica Decontaminare :
H2S
Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta
Surse:
Descompunerea materiilor organice Industriale Industria petroliera Vopsele Cauciuc
34
Apa grea
H S:
2
Incolor Miros specific (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm) Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm
Mecanism:
blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei) 0.02-0.3 ppm miros detectabil 100 ppm se pierde mirosul (oboseala olfactiva) 150 ppm paralizia nervului olfactiv 300-500 ppm EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa Alte manifestari:
pierderi de cunostinta greturi, varsaturi ameteli iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita slabiciunea extremitatilor dispnee convulsii EPA cu cianoza hemoptizie
Laborator:
Tratament : Stabilizare: Antidot : Nitriti MetHb MetHb + SH- SHMetHb Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute) SHMetHb se detoxifica spontan in organism Reechilibrare hidro-electrolitica Combatere EPA Evacuare din zona contaminata Respiratoare autonome butelii de oxigen Administrare de oxigen Anticonvulsivante Intubatie orotraheala (IOT) Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara
Intoxicatia acuta cu Pb
Tratament de sustinere:
Surse :
Poluare
35
Absorbtie:
Digestiva :
Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 m) Piele : tetraetilul de Pb
Distributie :
Circulatie : hematii T1/2 =35 zile Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile
Clinic : - artralgii
Digestiv:
SN:
neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea extensorilor encefalopatie la copii voma persistenta ataxie sufocare convulsii
Antidot chelatori: Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 g% 12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile
36
efecte adverse: iritabilitate anxietate voma, greata parestezii lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee
Doze:
Copii 50 mg/kg/zi i.m. Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile Se poate asocia cu BAL Efecte adverse:
Fe
Sustinere : Mentinerea fluxului urinar Tratamentul encefalopatiei Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin Convulsii diazepam
Sursa uzuala : preparate medicamentoase Doze toxice : > 20 mg/kgc Doze letale : 180-300 mg/kgc Absorbtia : transferina feritina In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil Mecanism efecte:
1. Depind de capacitatea de transport a transferinei Fe liber leziuni vasculare eliberare de histamine, serotonina, feritina iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala leziuni hepatice insuficienta hepatica sdr. hepato-renal cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA acidoza metabolica edem cerebral
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Clinic 4 perioade:
Perioada initiala :
37
30 min-2 ore postingestie voma diaree pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)
Perioada linistita :
12 ore aparenta stabilizare 12-24 ore Gastro-intestinal: Hematemeza Melena Perforatie digestiva Letargie Coma Convulsii Colaps vaso-motor Cianoza Edem pulmonar
Perioada recurenta:
SNC : -
Cardio-vascular: -
Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie Metabolic: acidoza, hipoglicemie Obstructie pilorica 4-6 sapt.
Perioada tardiva:
Laborator:
Fe normal 100 g % 500-1000 g % intoxicatie marcata peste 1000 g % letal
Tratament:
Decontaminare: Emeza Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil) Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal) Carbune activat nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina Fe Exsangvinotransfuzia foarte eficienta
Eliminare:
Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 g% Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic Doze:
Sustinere: Fluide
38
Arsen
Pierderi sangvine
As
5+
Cel mai toxic complex AsH 155 ppm letal 2 mg/ kg efecte letale As
3+
liposolubil
Distributie :
in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol) se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)
Eliminare:
renal in 4 zile aproape tot absorbit
Organe tinta:
Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase
Clinic :
Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore Voma Diaree sangvinolenta Dureri abdominale Arsuri esofagiene Miros de usturoi respiratie si saliva
Intoxicatie severa:
Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala) Edem cerebral:
39
Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie Sechele ulterioare la supravietuire: Icter IR, mioglobinurie Neuropatie periferica
Diagnostic clinic: -
Dureri abdominale intense Diaree sangvinolenta Albuminurie Miros de usturoi Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena
Tratament:
Decontaminare:
Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie Carbune activat eficacitate relativa Purgative eficacitate relativa Arsenicul nu e usor dializabil
Antidot: Chelatori:
Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 g% , exceptie AsH3 inhalator = gazarsina Doza:
Sustinere: -
Fluide electroliti
AsH3: Gaz Oxigen Fluide Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g % Monitorizare potasemie IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie
Doze toxice = aproximativ 1,5 g 6 g toxicitate severa si moarte 3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat Mecanism :
Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic)
40
Scaderea sintezei GABA: Convulsii hipoxie acidoza metabolica Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)
Simptome:
Tulburari grave respiratorii Oligurie anurie Hipertermie (ocazional) Tahicardie, cianoza, hTA, colaps Midriaza, fotofobie, nistagmus
Laborator:
Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie Leucocitoza Hipo/hiper kaliemie Transaminaze crescute Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)
Tratament : Stabilizare :
Convulsii: Diazepam 5-10 mg repetat Intubare endotraheala / respiratie asistata Piridoxina (g/g cu HIN) antidot
acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)
Antidot:
Piridoxina
Sustinere :
Pneumonie de aspiratie PEEP intern hTA fluide hiperglicemie monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica
Intoxicatii cu COF
41
COF indirecti , foarte liposolubili Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice
Absorbtie rapida :
Piele Digestiv severa Respirator
Mecanism:
Blocare colinesteraze criza colinergica Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)
Clinic :
Toxosindrom colinergic:
Muscarinic
Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA) Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta) Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare) Cardio-vascular( bradicardie, hTA) Pupile (mioza, vedere neclara) Vezica urinara ( incontinenta)
Nicotinic:
SNC: -
Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. respiratori, paralizie) Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)
Anxietate Cefalee Tremor Confuzie Dizartrie Ataxie Coma Absenta reflexelor Respiratie Cheyne Stockes Convulsii Deprimare respiratorie Hipotermie
Refacerea colinesterazelor e lenta Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen, pilocarpina Diagnostic :
Expunerea latenta de ore Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%) Determinarea activitatii colinesterazei sangvine Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)
42
Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei) Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile 1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare rezista la doze foarte mari de atropina se masoara activitatea pseudocolinesterazei
se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica colorimetrica la normali : activitate intre 4-8 U /ml simptomatologie bine definita : < 2 U/ml
Tratament :
Stabilizarea respiratorie: Respiratie asistata Oxigenoterapie Monitorizare cardio-vasculara, Reechilibrare hidroelectrolitica
Decontaminare:
Antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si
inrosire piele, midriaza) Pralidoxima : Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate Reactivator de colinesteraza Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor 1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora
Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi Dupa atropinizare Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate
Sustinere :
ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice
Reechilibrare hidro-electrolitica Convulsii diazepam Refacere clinica zile Liofilizata Din plasma proaspata
Colinesteraza :
Intoxicatia cu paracetamol
Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare
5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica Leziuni : necroza centrolobulara Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali Necroza miocardica directa sau secundara
Stadii:
Stadiul I : Greturi Varsaturi Letargie Anorexie
Voma
Tratament :Decontaminare :
Emeza Lavaj Carbune activat Purgative : sulfat de Na
Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal Antidot : Refacere depozite de glutation Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular Precursori de glutation : N acetilcisteina
Sustinere : -
Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice) 140 mg/kgc incarcare doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile
44
Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc), restrictie fluide, furosemid 40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi) Protectoare gastrice (Ranitidina)
Intoxicatia cu salicilati
9g:
hiperventilatie hipertermie (uzual) alcaloza respiratorie
21 g :
convulsii deprimare respiratorie
35 g :
moarte rapida
Mecanismul toxicitatii :
Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO2 hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism compensator renal eliminare Na, K, HCO 3 ,retinere H acidoza metabolica scade Ca ionizat Blocheaza fosforilarea oxidativa : Cresterea consumului de oxigen tahicardie Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)
Simptomatologie :
Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare) Tulburari: Echilibrul acido-bazic Echilibrul hidro-electrolitic De ritm (hKaliemie)
Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen
Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati
Tratament :
Stabilizare :
Intoxicatia cu NH3
Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza poate masca scaderea K-ului) Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO3 EPA necardiogen O2, IOT, PEEP Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.) Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 % glucoza(dextroza?) Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa
45
Simptomatologie:
30 ppm detectabil olfactiv 50 ppm iritatie oculara, nazala > 1000 ppm disfunctie pulmonara severa 1500 ppm moarte
Expunere moderata: Cefalee Tuse Bronhospasm Greata Voma Durere faringiana, retrosternala Conjunctivita
Dupa expunere la concentratii mari : Se mentine obstructia cailor aeriene Bronhospasm Obstructie bronsiolara
Tratament :
Evacuare din mediu Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa Administrare O2 nemodificat IOT, PEEP Bronhodilatatoare Antibioterapie Corticoizi sistemic controversat
46