TOXICOLOGIE CURS 1

Studiul in toxicatiilor acute:

-

Etiologie

Diagnostic clinic si paraclinic

Antidotism

Tratament

Recuperare

Etiologie

Substante chimice foarte diverse

-

Medicamentoase

Nemedicamentoase

Intoxicatiile acute au caracter violent, pun viata in pericol

Toate substantele sunt toxice nu exista nici una care sa nu fie toxica numai doza difera un toxic de un medicament (remediu)

Compusi implicati:

alcool etilic, diazepam, morfinice, fenciclidina, marijuana, amitriptilina, aspirina, plante, hidantoine, hipnotice, amfetamine
Evaluare punct de vedere diagnostic

dependent de droguri de abuz

-

intoxicatie cronica

cu supradozare intoxicatie acuta

sindrom de intrerupere

Toxic si toxicitate - substantele chimice au proprietati agresive (agresivitate = toxicitate) fata de organism

Toxicitate
-

Cantitativa cantitatea ce produce moartea

Calitativa mecanism de producere, mecanismul efectelor toxice

Cantitativ
DL 50 mg/kg, mmoli/kg (pentru exactitate), mg/m2 folosita mai ales la copii (pe suprafata corporala)
DML la om doza minima letala
-

se determina prin extrapolare

din experienta chimica (nicotina =50 mg)

CL 50 = concentratie letala 50
CLt 50 = cat timp inhalezi pentru a ajunge sa preiei din atmosfera concentratia letala
Ppm = parti per milion sau g/m3

Caracter prin DL 50
-

e grosolana pentru ca nu da alte informatii despre mecanism

Caracteristicile substantelor toxice conform toxicitatii relative

Toxicitate

DL 50

Supertoxice

5 mg/kg
5 50 mg/kg

Extrem de toxice

50 500 mg/kg

Foarte toxice
Moderat toxice

0,5 5 g/kg

Cu toxicitate redusa

5 15 g/kg

Practic netoxice

> 15 g/kg

Cai de patrundere ale toxicelor in organism

-

orala 72,2 %

inhalatorie 5,1 %

oftalmic 5,3 %

cutanata 6,3 %

mai rar prin lezare (efractie) tisulara

erori

acte criminale

incercari de suicid

Absortia
Transportul
-

prin membrane biologice

la nivelul sangelui
Distributie
Metabolism

Substante

hidrosolubile nu se metabolizeaza de obicei

liposolubile se metabolizeaza
Toxicitatea unor substante este consecinta metabolizarii lor

Entitatile toxice sunt consecinta metabolizarii unor compusi:

-

epoxizi

radicali liberi

compusi N hidroxilati

nitrozamine

Epoxizi - metaboliti ai:

aflatoxina B1
benzen, brombenzen
furosemid
olefine

Radicalii liberi au e cu spin impar reactivitate chimica foarte mare generata de:
-

tetraclorura de carbon

halotan

brom triclormetan

paraquat

unele alimente

radiatii ionizante

inflamatii

procese patologice

Compusi N hidroxilati:
-

paracetamol insuficienta hepatica acuta

uretran

Nitrozamine- tub digestiv

-

amine

nitriti

Metanol

metaboliza
t

formaldehi da
acidformic

toxicitate retiniana

(tratament blocarea metabolizarii cu alcool etilic)

Paration metabolizare paraoxon (paralizie neuromusculara, insuficienta respiratorie)

Chimica: - simptomatologie
-

data de interactiunea toxicului cu receptorul

nu toate substantele au receptor in organism

xenonul produce narcoza prin mecanism fizic (nu are receptor) clatratii structureaza apa celulara

receptor toxodinamic (prostigmina tratament miastenia gravis)

Receptor

Substante

Mecanism

Colinesteraze

Compusi organofosforici

Blocarea centrului esteraza

Citocrom oxidaza

Cianuri

Grupari tiol enzimatice

Metale grele

Inactivarea gruparii tiolice

Hemoglobina

CO, nitriti, nitrati

Formare carboxihemoglobina, methemoglobina

Acizi nucleici

Alchilante, radiomimetice

Blocarea sintezei acizilor nucleici

Receptori nicotinici

Nicotina, curarizante

Stimulare directa, blocare, paralizie

Lipide structurale

ClC4

Radicali liberi

Blocarea transportului de e- la nivelul lantului

respirator

CURS 2
CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE
Etape:

1.

Stabilizarea
-

functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare

examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2.

Evaluarea completa a pacientului:

-

Istoric:

substanta toxica

doza, timpul scurs

simptomatologia
-

examen fizic,

teste de laborator

uzuale

specifice

3.

Masuri de scadere a absortiei toxicului

-

decontaminare piele, ochi

voma, spalatura gastrica

carbune activat

purgative osmotice

4.

Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

-

modificari ale pH ului

plasmatic

urinar
-

diureza fortata

hemodializa

hemoperfuzia

carbune activat in doze repetate

exsangvinotransfuzia

plasmafereza

5.

hiperoxibarism
Antidot specific 5% din intoxicati
Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina neurotropa)

(Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. ) altrexona p.o.

Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6.
7.

Terapia de sustinere observatie

Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

Abordarea si corectarea functilor vitale

-

cai aeriene; respiratie

circulatie

deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

cai aeriene; respiratia

-

ventilatia

oxigenarea

Obstructie

congestia/edematierea mucoasei, secretii

deplasarea posterioara a limbii
corpi straini

Simptome:

cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj

diaforeza, alterarea starii mentale
Prioritatea II circulatia

soc
-

constienta diminuata

tensiune arteriala scazuta

vasoconstrictie periferica

oligurie

acidoza metabolica
Mecanism modificarea de tip hipovolemic
sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci sdr. muscarinic, colchicina)

hemoragii
-

intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.)

compusi de arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

modificarea :

presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati (venodilatatie)

postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine (vasoconstrictie)

modificarea fortei de contractilitate

-

ADT (antidepresive triciclice), clonidina

Prioritatea III stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come

-

aspectul pupilei

substante ce dau mioza

substante ce dau midriaza

prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele

exogene e pastrat

Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa
-

pentru cale de patrundere

-

tegumentara se spala cu apa/ sol.salina izotona din abundenta (ex: insecticide, caustice)

oculara NH3, H2S, insecticide

se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2.

Decontaminarea interna
Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

bazele necroza de lichefactie

acizii necroza de coagulare

se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste

absortia substantelor liposolubile

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice

Emeza administrare emetic

sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml)

apomorfina

s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

detergent lichid
-

indicatii:

bolnav constient

se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)
-

CI:

Coma; ingestie de corozive si caustice

Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT,
cloralhidrat)

HT intracraniana

Femei gravide, copii < 6 luni

Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile

( gazolina, kerosen)cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e

solvent pentru metale/pesticide

-

Hemoragie, hematemeza
Efectul in 15 30 minute

Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala)

-

Sonda

nazogastrica

orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic cald, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
-

CI:
corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata

hemoragie
- Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe
-

Formarea de carbune activat

-

pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4

se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie

-

al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) - exsorbtie enterocapilara

doza 1 g/kgc

se administreaza 50 100g (in medie)

indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante,

benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona

ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati,

metale ( Fe, Li )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

-

Purgative osmotice
-

Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta

Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore

Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore

Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului:

Modificari ale pH ului plasmatic

substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza
-

fenobarbital, salicilati
Modificari ale pH ului urinar

fractia neionizata se reabsoarbe

cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei

barbiturice , salicilati alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8: NaHCO3:

acidifierea Ph ului urinar 5,5 - 6

1-2 mEq/kg

cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

-

indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

Diureza fortata

administrare de diuretice

de ansa

osmotice
-

inainte se incarca patul vascular cu fluide

cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracelular

indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

Hemodializa

toxice

slab legate de proteinele plasmatice

hidrosolubile

GM mica <500

Volum de distributie scazut

alcolii (metanol >50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%)

cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune

-

Hemoperfuzia

toxic adsorbabil pe carbune activat

salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice ( glutetimida, meprobamat),
cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

Administrarea de carbune activat in doza repetata

Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic)

Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate,
DDT, izoniazida (HIN)
-

Hiperoxibarism

administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm

de electie in intoxicatiile cu

CO scade T1/2 al carboxiHb

Cianuri

H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia

intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita)

risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt.
antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)
-

Plasmafereza

Separa
Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele
plasmatice)
Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

monitorizare completa sisteme de alarma

frecventa cordului

tensiune arteriala

EKG

numarul de respiratii

SatO2 (saturatie de O2)

-

insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie

edem cerebral

determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma

hiperventilatie

terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc)

corticoizi

furosemid (incarcare cu fluide)

-

convulsii diazepam: 3-5 mg/iv

restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator

combatere
hipotensiune arteriala solutii

cristaloide

substituenti de plasma

vasopresoare (NA, dopamina, dobutamina, metoxamina)

hipertensiune arteriala

nitroprusiat 0,5 - 2g/kg/minut

diuretice
-

Hipotermia
-

toxica gravitate medie

scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina

solutii preincalzite

Hipertermie
-

Racire activa comprese reci

Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign)

hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42

constienta fluctuanta

rabdomioliza, diaforeza, paloare

IRA
-

Hiperpirexie

Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

oxigenoterapia

anticonvulsivant
-

Sindromul neuroleptic malign

Dantrolen Na 1 mg/kgc

Bromcriptina 2,5 10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic
sindromul depresiv endogen
stres
-

emotional

economic

fizic

alcoolism
tratament psihiatric
Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice)

Atropina intoxicatii cu

Anticolinesterazice

Muscarina
-

Naloxona intoxicatii cu opiacee

NA (noradrenalina)
Actioneaza pe receptorii adrenergici

combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine

2.

Neutralizare de tip antigen-anticorp

-

Ac antidigitalici, Ac anti venin

3.

Chimic
-

Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric

Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn

Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb

Electrostatic : protamina sulfat heparina

Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi

4.
5.
6.
7.

Fizic: dilutie apa ingestie de corozive, caustice

Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital
Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima organofosforice
Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina,etiofor,N-acetilcisteina,cisteamina)
-colinesteraze: preparate pure de colinesteraze organofosforici

8.
9.

Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol

Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2

CURS 3
Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii

Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze

Ce a luat ?

Cantitatea toxicului

Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic

Simptome

Masuri terapeutice care s-au luat

De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic
Starea SNC starea de coma:

Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee

Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice)

Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

Diagnostic de laborator: probe biologice:

Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ)

Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf

-

Se separa fiecare substanta in parte

In spectrometru de masa se determina diferitele substante continute in proba respectiva

Sange :

Alcoolemia calitativ

Metanol

Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ

Methemoglobina (MetHb) cantitativ

Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza

Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica

Simptomatologie :

1.

Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice)

2.

htermie, Htermie

3.

Bradicardie blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze

4.

Tahicardie anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT)

5.

Convulsii :

Manifestate prin edem cerebral

Potential convulsivant ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice

6.

Mioza/midriaza

7.

Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN

8.

Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana)

9.

Oftalmoplegie etilenglicol

10.

Eritem , paloare, cianoza

11.

Atrofie, piodermite arsenic

12.

Rabdomioliza intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign

13.

Nefrotoxicitate

14.

Hepatotoxicitate

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute

Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

deprimarea constientei

vasoconstrictie

acidoza metabolica

oligurie

Mecanism de producere a hipoperfuziei :

Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati)

Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaina)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

COF, ciuperci (amanita muscaria), metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice), colchicina (nu

raspunde la clasice)

Scaderea contractilitatii miocardului

ADT

Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice

Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiace)

Tulburari de ritm, conditii cardiace:

neuroleptice, ADT

Ca blocante, blocante

digitalice

CO

Compusi care genereaza convulsii

pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)

prag scazut genereaza convulsii

anticonvulsivante cresc pragul convulsivant

neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

Neuropatii toxice

senzoriale

motorii

mixte tuberculostatice: HIN, etambutol

nevrita optica metanol

Mioza

1.

Mecanism de tip central scade tonusul simpatic

-

agonisti
-

2 adrenergici (clonidina, metil DOPA)

- opiacee: morfina,heroina

benzodiazepine; barbiturice

2.

Mecanism pe receptori periferici

-

blocante periferice prazosin

fenotiazine

anticolinesterazice

stimulare muscarinica ciuperci

3.

Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina

Local pilocarpina

Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol si anticolinergice - atropina midriaza fixa)

Midriaza

a.

Medicamentoasa
-

anticolinergice atropina (midriaza fixa)

antihistaminice, HIN

ADT (mec. anticolinergic)

anticonvulsivante carbamazepina

cocaina

amfetamine

glutetimida (midriaza fixa)

efedrina; adrenalina

10

b.

Toxica
-

toxina botulinica

aconitina

CO

Cianuri (midriaza fixa)

Metanol (midriaza fixa), etilenglicol

toluen

Hepatotoxice
-

hidrocarburi, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol

medicamentoase
-

narcotice inhalate

antidiabetice orale

antituberculoase

paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice
-

industriale
-

hidrocarburi,CCl4, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe

medicamentoase

captopril genereaza proteinurie

salicilati tub proximal

antinevralgice necroza papilara

sulfamide nefrita interstitiala

- CO IRA (rabdomioliza mioglobinurie)

penicilina, cefalosporine, aminoglicozide

Hipertermie
-

cresterea temperaturii > 39 - 40

uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina

ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism:
-

interferenta cu metab. oxidativ:

hormoni tiroidieni, salicilati

sevraj
-

cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. )

hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT

impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, cocaina, ADT, fenotiazine

hipertermia maligna componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie + rigiditate

- halotan, eter, enfluran, metoxifluran
- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)

sindrom neuroleptic malign:

nu are legatura cu doza

neuroleptic fenotiazinic

contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

Hipotermie
-

rezistenta vasculara periferica crescuta

index cardiac scazut

bradicardie cu unda J

etanol (hipotermie vasodilatatoare)

morfinice (deprimare centru termoreglator)

11

neuroleptice fenotiazinice (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )

CO

hipoglicemiante (insulina)

Tulburari digestive:

greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii

colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

acetona

intoxicatie acuta etilica

cetoacidoza
-

amoniacal stari uremice

migdale amare cianuri

oua alterate H2S, mercaptani

peste insuficienta hepatica

usturoi intoxicatia cu arsenic, COF

tutun nicotina

Compusi care coloreaza urina

-

galben oranj fluorescenta

rosu oranj rifampicina

roz neuroleptic fenotiazinic

rosu deferoxamina Fe (complex)

- purpuriu fenacetina

L dopa, metil dopa maroniu

albastru de metil albastru

amitriptilina verzui

indometacina verde
negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)

Coma

Substante ce pot genera coma:

-

sedative hipnotice

benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed:

Gradul 0
-

coma superficiala

somnolenta accentuata
Gradul 1

bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali

pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate

Gradul 2

nu raspunde la stimuli durerosi

pastreaza reflexele
Gradul 3

reflexele scad

functiile vitale se pastreaza

Gradul 4

coma profunda, areactiv, functii vitale tulburari majore

12

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie

Acidoza metabolica
-

ingestie crescuta de acizi organici

productie endogena de acizi organici

excretie/pierderi alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l
> 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]
Acizi organici
-

acid formic (intoxicatii cu metanol)

acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante

alcooli

salicilati

HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:
-

hTA

convulsivanti

hepato/nefrotoxice

deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata

acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi

valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] +

glucoza
18

BUN
2.8

alcooli , manitol , glicerol

HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

colinergic

muscarinic hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza

intoxicatii cu:

inhibitori de colinesteraza

carbamati

COF
-

muscarina
-

nicotinic
HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop respirator

Anticolinergic

tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, haluci natii

13

anticolinergice, antihistaminice, ADT

Narcotic (opioid)
-

deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie

morfina, heroina, codeina, pentazocina

Sindrom de intrerupere

alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee

midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie

agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii

insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

Sindrom simpato-mimetic

cocaina, amfetamina, fenciclidina,

agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA

CURS 4
SUBSTANTE CE ACTIONEAZA ASUPRA SNC
INTOXICATII CU BARBITURICE (HIPNOTICE)

deprimante SNC
anticonvulsivante
Corelate cu durata de actiune :

Ultrascurta : tiopental

Scurta (3 ore) : pentobarbital, secobarbital, hexobarbital

Medie (3-6 ore) : amobarbital, apro/butabarbital

Lunga (6-12 ore) : fenobarbital

Doza toxica = 5-10 x doza hipnotica

Doze letale estimative:

Fenobarbital : 6-10 g

Seco/pentobarbital : 2-3 g

Amo/butabarbital 2-3 g

Excretie renala partial nemodificati:

Fenobarbital : 25-40 %

Aprobarbital : 7-18 %

Mecanism :

Sinapse inhibitorii GABA faciliteaza efectele inhibitorii centrale ale GABA (canalele de clor)

Transmisia noradrenergica scazuta

Deprimare respiratorie centrala

Vasodilatatie

Clinic :

deprimare
-

respiratorie

cardiaca (2-4 ore)

Intoxicatia usoara , medie :

-

Dizartrie

Ataxie

Letargie

14

Nistagmus

Cefalee

Parestezii

Vertij

Confuzie

Asemanator cu intoxicatia cu etanol

Tardiv:

Insuficienta circulatorie

Edem pulmonar (hipoxic)

Edem cerebral

Efecte SNC:
-

Coma (dupa stadializarea REED)

Pupila :

Initial : miotica si reactiva

Tardiv : dilatatie pupilara (hipoxie severa)

Stadiul 3, 4 REED hipotermie

Efecte cardio vasculare :

Puls slab

Cianoza, piele rece si umeda

hTA

Efecte renale :
-

Diureza scazuta
Leziuni buloase 4-7 % ( degete, maleole, genunchi)

Apar si in intoxicatiile cu CO, amitriptilina, metadona, nitrazepam

Diagnostic :
Dozare nivel plasmatic, eliminare urinara

Tratament :

Barbituricele = acide

Stabilizare respiratorie : oxigenoterapia

Cateter venos

Glucoza 50 ml 50% + naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg vit B1

Decontaminare digestiva :
-

Carbune activat 1g/kgc (60-100 g)

Purgative osmotice

Carbune activat seriat 15-20 g la 2-4 ore T1/2 scade de la 110 ore la 19 ore

Diureza alcalina NaHCO3 1-2 mEq/kg ( fenobarbital creste eliminarea de 5-10 x)

Hemodializa pentru barbiturice cu durata lunga de actiune

Hemoperfuzie pentru cele cu durata scurta , medie

Antidot : 0

Sustinere coma = 2-3 zile pentru cele cu durata lunga

Sdr de intrerupere mai grav la cele cu durata scurta

Complicatii :

hipoglicemie

pneumonie de aspiratie

edem pulmonar hipoxic

IR

hipotermie

infectii

15

Intoxicatia cu benzodiazepine (hipnotice nebarbiturice)

Benzodiazepine anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante, relaxeaza musculatura striata

Classificare T1/2

Durata ultrascurta (< 10 ore):

-

Midazolam

Triazolam

Scurta (24 ore) :

-

Lorazepam

Oxazepam

Alprazolam

Lunga (>24 ore):

-

Diazepam

Flurazepam

Clordiazepoxid

Clorazepam

Clorazepat

Agonisti GABA
Simptomatologie:
Efecte deprimante intensitate (gravitate) medie

Uzuala:
-

Sedare

Somnolenta

Diplopie

Dizartrie

Ataxie

Deprimarea functiei intelectuale

Sinergism cu alte deprimante SNC

Coingestie deprimare respiratorie coma grad 2

Tratament :
Decontaminare:

Emeza

Carbune activat

Purgative osmotice

Antidot: = flumazenil (Anexate) (blocare specifica a receptorilor benzodiazepinici)

-

are T1/2 scurt =1-2 ore

doza : 0,3 mg i.v. 2 mg maxim (se poate repeta la un minut)

reverseaza coma

Sindrom de intrerupere la benzodiazepine (generat de administrarea de antagonisti)

-

Agitatie

Anxietate
Intoxicatii cu antidepresive ciclice (ADC)

ADC :
AD triciclice (ADT) :

Amine tertiare :

Imipramina

Amitriptilina

Doxepina

Amine secundare :
Nortriptilina

16

AD tetraciclice :
-

Mianserina

Maprotilina

AD dibenzoxazepine :
-

Amoxapina

AD biciclice :
-

Zimeldina

Trazodona

Doze toxice :

1 g intoxicatii moderat severe

> 2g coma, deprimare respiratorie , tulburari cardiace, convulsii

Proprietati cu implicatii toxice:

Antihistaminice (blocheaza receptorul H1)

Blocheaza receptorii si serotoninergici

Blocheaza receptorii muscarinici central si periferic

Blocheaza recaptarea NA si serotoninei

Efecte stabilizante de membrana ( scade conducerea atrio-ventriculara, deprimare miocardica)

Clinic :

Exista o latenta de 4 ore dupa ingestie

In intoxicatiile severe deteriorare grava in 1-2 ore

Durata comei scurta (24 ore)

Acidoza ( agravarea tulburarilor cardiace)

Manifestari clinice: - leziuni buloase (amitriptilina)

Cardio - vascular

SNC

Anticolinergice

PQ, QRS crescut

Delir

Tulburari de vedere

Modificari ST, T

Coreoatetoza

Retentie urinara

Tahicardie

Rigiditate

Tahicardie sinusala

Midriaza

Agitatie

hTA

Secuse musculare

Bloc cardiac

(mioclonii)

Sdr. extrapiramidal

Tahicardie ventriculara

Mucoase uscate
Tahicardie sinusala
Scaderea peristaltismului
Hiper/ hipotermie

Convulsii

Fibrilatie ventriculara
Stop cardiac

Tratament :

Stabilizarea, monitorizarea cardiaca

Pentru alterarea statusului mintal O2, naloxona + glucoza + vitamina B1

Corectarea acidozei :
-

Bicarbonat de sodiu scade cardiotoxicitatea

Administrat sistemic anuleaza bradicardia, ectopia ventriculara, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, blocuri de conducere,
hTA

Doza initiala = 50 ml solutie 8,4 % (50 mEq), infuzie lenta 5 minute

Se poate repeta la 10-15 minute
Pentru tulburari de conducere :

Fenitoina :
5-7 mg/kgc

la adult lent i.v. < 40 mg /minut

creste conducerea, contractilitatea
Lidocaina :
Pentru tahicardia ventriculara

17

Pentru hTA:
-

Solutii saline/cristaloide i.v. (Ringer lactat), substituenti de plasma/ plasma expanderi

Vasopresoare:
- NA, metoxamina
- Dobutamina, dopamina

Pentru convulsii:
-

Diazepam i.v. 5-10 mg

Decontaminare:
-

Nu emeza genereaza convulsii

Lavaj

Carbune activat (prin adsortia ADC)

Carbune activat seriat (scade T1/2 al ADC)

Antidot = fizostigmina 1-2 ng i.v. lent

Mecanisme active de eliminare eficienta scazuta

Tratament de intretinere:
-

QRS:
> 0.1 sec risc convulsii

> 0.16 sec tulburari grave de ritm

monitorizare EKG, electroliti, pH, TA

observare minim 6 ore

hipo/hipertermie

Intoxicatii cu neuroleptice

antipsihotice
Clasificare : (d.p.d.v. structural)
Fenotiazine :

Clorpromazina (neuroleptic tip sedativ), Proclorperazina

Tioridazina

Neuroleptice majore

Tioxantene

Butirofenone
-

Haloperidol ( neuroleptic tip incisiv)

Indoli

Dibenzoxazepine

Doze toxice:

Clorpromazina : 2-5 g

Tioridazina : 1.5 8 g

Mecanisme toxice :
Blocare receptori D1, D2, H1, H2, 1, 2, muscarinici, serotoninici (5-HT)

Cardiotoxicitatea :

Aritmii

hTA
Efecte anticolinergice :
-

tahicardie

sedare

intarzierea evacuarii stomacului

- efecte deprimante membranare (tip chinidina) scaderea contractilitatii
- blocare periferica => NA? antidot

absenta la butirofenone, scade la clorpromazina, creste la tioridazina

Neurotoxicitatea :
Deprimarea SRAA (somn, deprimare)

18

Deprimare hipotalamus :
-

Vasodilatatie

hTA ortostatica

hipotermie
Sdr. extrapiramidal (hiperkinezie, acatizie)

Convulsii :
Scaderea pragului convulsivant (fenotiazine)

Sdr. neuroleptic malign

Necorelate cu doza

Reactii extrapiramidale severe:

-

Hipertonia musculaturii striate (rigiditate/contractura musculara)

Constienta fluctuanta

Hiperpirexie (42 C), diaforeza, paloare

Rabdomioliza (IRA)

Simptomatologie :

Deprimare :
-

Letargie

Disartrie

Ataxie

Deprimare respiratorie rar (mai ales la coingestie)

Comportament hiperkinetic (tioridazina) delir , convulsii

Cardio-vascular :
-

hTA,

HTA paroxistica

PR, QT crescut, ST scazut

QRS crescut tahicardie ventriculara moarte subita

Disfunctia controlului termic = din homeoterm devine poikiloterm (hipotermie frecvent)

Mioza (si in coma) prin rec. periferici

Simptome anticolinergice periferice :

-

retentie urinara (glob vezical), ileus, sincopa

inrosirea si

uscarea tegumentului

Reactii extrapiramidale :
-

Parkinsoniene (hiperton hipokinetic)

r. distonice: crize oculogire, extensia cefei, torticolis, protruzia limbii

acatizie

diskinezie tardiva (frecvent ireversibila)

Tratament :
Stabilizare :

Glucoza 50 ml 50%, B1 100 mg

Naloxona 0,4 - 2 mg i.v.

Prevenirea aspiratiei

Monitorizare cardiaca

Cateter venos

hTA sol. cristaloide: Ringer lactat periferic, vasopresoare (NA)

Tulburari de ritm :
-

Fenitoina 5 -7 mg/kgc i.v., maxim 40 mg/minut

Lidocaina

Bicarbonat de sodiu 50 mEq ( 50 ml 8,4 %) in 5 minute

Decontaminare digestiva :
-

Emetic (ipeca) risc convulsii

Lavaj

Carbune activat

19

Convulsii diazepam 5-10 mg i.v.

Hipertermia maligna Dantrolen Na 1 mg/kgc; Bromcriptina 2,510 mg x 3/zi

Nu exista antidot
Intoxicatii cu opiacee

Naturale :

Opiu

Morfina

Codeina (Metilmorfina)

Sintetice:

Heroina

Hidromorfona, oximorfina

Petidina/Meperidina (Mialgin) midriaza

Metadona

Pentazocina (Fortral)

Propoxifen (Dextropropoxifen)

Tramadol (Tramal)

Simptome

Mecanism

Pupile punctiforme

(exceptie

Stimularea nucleului nervului III (PS Edinger-

meperidina midriaza)

Westphal) receptori

Coma

Agonist receptori opioizi

Deprimare respiratorie

Deprimarea centrului respirator

Naloxon

Tonus simpatic scazut

Bradicardie

Tratament

Naloxon
Respiratie asistata
Naloxon

Tonus parasimpatic crescut

hTA

Fluide

Arteriolo si venodilatatie

Hipotermie

Naloxon

Deprimare centru termoreglator

Edem pulmonar
Naloxon
Convulsii

Efecte epileptogene

O2
Diazepam

Naloxona : 0,4-2 mg 10 mg
+ 50 ml 50% glucoza, vit B1 100 mg

Sindrom de intrerupere

Simptome:
Intentionale pentru obtinerea drogului

La 6-8 ore dupa intrerupere

Maxim 36-72 ore

Neintentionale:
-

8-12 ore :

lacrimatie

rinoree

cascat

diaforeza
mai mult de 24 ore ulterior stabile

somn agitat

trezire dezagreabila

midriaza

20

anorexie

agitatie

iritabilitate

tremor

pentru morfina, heroina :

maxim 36-48 ore 72 ore

scade la 5-10 zile

maxim:

insomnie

anorexie intensa

agitatie extrema

anxietate

lacrimatie

rinoree

depresie

greata, voma

spasm intestinal, diaree

tahicardie , HTA

dureri si crampe musculare

scaderea greutatii

deshidratare

cetoacidoza, tulburari acido-bazice

Tratament simptomatic:

Insomnia :
-

Nitrazepam

Flurazepam

Cloralhidrat

Anxietate :
-

Clordiazepoxid 10 mg x 4 / zi

Crampe digestive :
-

Propantelina

Preparate de belladona

Greata :
-

Proclorperazina

Prevenirea sdr. de abstinenta:

-

Clonidina 0.1 mg x 3 / zi

Preferabil intraspitalicesc

CURS 5
INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina

Aspiratia vaporilor Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)

SNC Hipoxie, deprimare (betie benzenica), coma

Tratament:

Stabilizare insuficienta respiratorie

-

Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv, folosind respiratorie a pacientului)

PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)

Bronhodilatatoare

Teofilina

2 agonisti

Decontaminare riscul aspiratiei

-

Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)

Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie

Tratament de sustinere

21

Echilibrare acido bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

Doza letala: 90 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:

digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)

Eliminare:

50 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2

rest metab.

radicali liberi (triclormetil) peroxidare lipide

leziuni hepato-celulare hepatita supraacuta

leziuni renale (necroza acuta tubulara)

etanol, metanol creste hepatoxicitatea CCl4

Clinic:

initial
-

deprimarea SNC

posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm

leziuni hepatice maxim la 3 zile

moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile
cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;
anurie in 3 zile

Tratament:

stabilizare: imediat aritmie, deprimare respiratorie

decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore
cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2
Antidot N acetil cisteina
-

P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica

70 mg / kgC / 4 ore 3 zile doza de intretinere

i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:

Urmarire 1 saptamana:
-

Hepatic

Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

implicatii majore: medico sociale, medico legale, morbiditatea, mortalitatea

doza toxica = 5 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil
nivelul concentratiei in sange (mg%) =

Doza (mg de alcool pur consumat )

VD (l / kg) G (kg) 10

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

Cai de penetrare: digestiva, respiratorie

Absorbtia digestiva:
20 % stomac

22

80 % intestin
-

uzual absorbtia: 30 60 80 90 %

alimentatia intarzie absorbtia la 4 6 ore

Eliminare:
5 10 %

rinichi prin mec. de tip diuretic osmotic

pulmonar etanol nemodificat

90 % metabolizare hepatica 100 125 mg / kg / ora (viteza de eliminare)

la adult, media metabolizarii: 7 10 g/ h concentratia plasmatica scade cu 15 20 mg % / ora

cai de metabolizare:

alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic acetilCoA CO2 + H2O)

enzime microzomale (oxidare)

calea peroxidaza - catalaza

Mecanism:

deprimant SNC:
-

scade SRAA

transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:

lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coor donatele motorii)
actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange

0,1 0,5 g

0,3 1,2 g

Stadiul

SOBRIETATE

EUFORIE
(frontal)

Simptome

fara efecte aparente

comportament aproximativ normal
modificari usoare teste specifice
sociabilitate, logoree
creste autoincrederea, scad inhibitiile
scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade
controlul

0,9 2,5 g

1,8 3 g

2,7 4 g

EXCITATIE
(parietal)

CONFUZIE

STUPOARE

instabilitate emotionala
scad inhibitiile, pierderea judecatii critice
scade memoria, intelegerea
scade raspunsul senzorial
cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare
dezorientare, confuzie mentala, ameteala
stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)
scaderea sensibilitatii la durere
tulburari de vorbire (dizartrie)
incoordonare motorie (ataxie)
apatie, inertie generala
scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea
coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge (cerebel)

23

3,5 5 g

COMA

voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare

abolirea constientei, coma, narcoza
deprimarea sau abolirea reflexelor
hipotermia vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii
tulburari circulatorii, respiratorii
posibil moarte

Alte simptome:

Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % osmol crescut cu 1 mOsm / l

Concentratii letale cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l

hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)

deshidratare (efecte diuretice)
Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.

Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica

-

glucoza i.v. 50% 50ml

naloxona 0,4-2 mg 10 mg

B1 (Tiamina) 100 mg

Coma: respiratorie, circulatorie

Decontaminare particular: absorbtie rapida conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente)
Carbune activat eficienta scazuta

Cresterea eliminarii:
fructoza iv cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %

nu creste glicemia

are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica

-

hemodializa creste eliminarea de 3 4 ori (la concentratie > 0,5 g %)

ANTIDOT: exista studii controlate vizand eficienta

Naloxona in coma etanolica:

-

eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism

mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic

nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

deprimare respiratorie
deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C
corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice
sindromul de intrerupere:
-

uzual benzodiazepine

blocante (Atenolol)

halucinatii: Haloperidol, B1, B6

Delirium tremens:(se poate declansa la 3 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm,
hipoMg

Diazepam cate 10 mg la 10 minute

INTOXICATII CU METANOL

doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %

-

10 ml solutie 40 % orbire

24

Eliminare: metabolizare

90 95 % metabolizare

alcool dehidrogenaza

formaldehida acid formic (metaboliti toxici)

Acid folic

viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

CO2

Mecanism:

acidul formic creste acidoza formica

deprimare respiratorie mitocondriala acidoza lactica
hipoxie produsa de formiati
lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:

SNC:
-

cefalee, vertij, letargie, confuzie intoxicatie medie

coma, convulsii
forme severe edem cerebral (relevat de convulsii)

Toxicitate oculara:
-

Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de camp de zapada, vedere estompata (in ceata)

Midriaza fixa, reducerea campului vizual

Edem retinian hiperemia discului optic nevrita optica

Tract gastro intestinal:

-

Iritatie greata, voma, dureri abdominale

Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)

Renal:
-

IRA (efect toxic direct)

IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:

acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)

Nivel sange:
20 mg %

Asimptomatic

> 20 mg %

Simptome SNC

100 mg %

Simptome oculare

100 200 mg %

Efect letal

50 mg % intoxicatie semnificativa
Tratament:

Stabilizare:
-

Acidoza NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute

dispnee, soc, bradicardie

evaluare respiratorie, circulatorie

monitorizare respiratorie
- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg B1

Decontaminare:
-

primele 2 ore Ipeca

spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)

carbune activat ineficient

Cresterea eliminarii:
-

Hemodializa eficienta pentru metanol si metaboliti

25

Indicatii: > 50 mg % metanol in sange

ANTIDOT ETANOL

la C = 100 150 mg % etanol blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)

doza:
solutie 10 % iv 530 ml doza de saturatie

solutie 43 % p.o. 125 ml doza de saturatie

in timpul dializei:
-

228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)

54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)

Acid folic: 50 mg iv la 4 ore

Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore

4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore

inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute

corectarea
-

hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml, hipocalcemiei

electrolitica, uree, amilaze

monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange

pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

doza toxica: 100 ml la adult

absorbtie digestiva rapida
Eliminare:

20 % urinar, nemodificat
< 1 % acid oxalic
metabolizare metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)
-

glicolaldehida

glicolat

glioxalat ac. formic/ac. oxalic

etanolul creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)

acid oxalic deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca
deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:

Std. I

: 1 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:

nistagmus, oftalmoplegie

edem cerebral (depunere oxalat de Ca)

simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii

Std. II

: 12 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara

tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara

insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)

colaps

26

Std. III

: 24 72 ore = Renal:

oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca nefrocalcinoza), insuficienta renala

afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:
-

oxalat Ca in urina

hipocalcemie (QT >, mialgii)

hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)

hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol 10 mOsm)

nivelul sangvin etilenglicol prin gaz cromatografie

50 mg % hemodializa

Tratament:
-

Stabilizare:

corectarea acidozei, depresia respiratorie

echilibrare hidroelectrolitica
-

Decontaminare: primele ore:

Emeza, lavaj
-

Cresterea eliminarii:
Hemodializa scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv) iv, po (doza ca la metanol)

Piridoxina 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

-

Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

Nu acid folic, Leucovorin

Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

balanta hidroelectrolitica, diureza

hipocalcemia Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.

acidoza Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)

CURS 6
Intoxicatii care genereaza hipoxie
CO

Surse : combustie incompleta :

Motoare

Incendii

Sobe

Clorura de metilen in vivo CO

CO:

Neiritant

Inodor, incolor

Putin mai usor decat aerul (0.97)

Concentratia in atmosfera < 0.001% (10 ppm=g/m3) 1,94% COHb sange

Mecanism :
Afinitatea CO pentru Hb de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O2 -ului blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie)

deficit de transport al O2 -ului deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga (ca si alcaloza, hipotermia)

T1/2 al COHb :

3-4 ore in aer atmosferic

30-40 minute atmosfera O2 100%

27

15-20 minute O2 hiperbar (2.5 atm)

CO atmosfera %

COHb sange %

0.007

10

Simptome
Fara efecte nete
Scurtarea respiratiei in efort
Senzatie de presiune craniana
Vasodilatatie cutanata

20

Scurtarea respiratiei in efort redus

Uneori cefalee

30

Cefalee, iritabilitate, fatigabilitate, tulburari de ratiune , vedere estompata, greata ,

voma, alterarea dexteritatii motorii, sincopa

Cefalee, confuzie, colaps, convulsii, tahipnee, tahicardie

60-70

Inconstienta, convulsii, deprimare cardio-respiratorie, hTA

70-80

Insuficienta respiratorie, moarte la expunere prelungita

SNC : Intoxicatii severe:

Edem cerebral

Necroza focala hemoragica

Venodilatatie, petesii

40-50

Infarcte perivasculare
-

Foarte vulnerabile sunt :

Cortex

Nucleii bazali

Cerebel

Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana

Hemoragie peripupilara, midriaza

Cardio-vascular:

Inotropism scazut

Ischemie miocardica:
-

Dureri precordiale

Dispnee

Diaforeza

Greata

Tulburari de conducere

Extrasistole ventriculare

Fibrilatie atriala

Piele :

leziuni buloase asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT (amitriptilina), metadona, nitrazepam

culoare visinie (cianoza)

Muschi :
Rabdomioliza IRA

Sechele SNC :
Neurologice si psihologice:

Orbire

Dementa, apraxie

Dezorientare temporo-spatiala

Pierderea memoriei

Disfagie

Modificari de personalitate

28

Psihoze

Tratament:

Stabilizare :
-

Evacuare din mediu

Ventilatie asistata (pana la COHb 15-20 %) 100% O2

Cateter venos, monitorizare cardiaca

Terapia hiperbara:
-

Creste net eliminarea CO

Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie
hiperbara)

Indicatiile terapiei hiperbare:

COHb > 40%

Coma, simptomatologie grava

Femei gravide cu > 20% COHb

Cei cu perioada lunga de pierdere a cunostintei

Sustinere :
-

Monitorizare cardio-respiratorie

Examen neurologic depistare edem cerebral

Corticoizi, manitol 20% 0,5-1 g/kgc

Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %

O2 100% 4 ore (maxim)

Acidoza corectare dar nu foarte drastic (doar dc. ph < 7,15)deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Cianuri

Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante

Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril

Matase, lana, tutun

Medicamente:

Nitroprusiat
Doze toxice :

Inhalator :

100 ppm intr-o ora

300 ppm minute

Ingestie :

50 mg letal (HCN)

KCN 200-300 mg

Absorbtie rapida

Eliminare metabolica
CN + tiosulfat

rodanaza

Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O2 -ului

Ionul cian blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe3+ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de
electroni de la citocrom a3 la oxigen molecular organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul metabolismul devine anaerob glucide lactacidemie

Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma, opistotonus, midriaza fixa moare in cateva minute

Absenta cianozei!!!

Tahicardie bradicardie stop cardiac

SNC:

29

Efecte de debut : greata, voma, senzatie de sufocare, confuzie , anxietate, tahipnee deprimare respiratorie

Cardio-vascular :

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic:

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid ( ca si la CO, H2S, opiacee), absenta
cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O2 100%

Plasare cateter venos

Monitorizare cardiaca

Determinarea pH sangvin

Antidotism :

Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHbCN +citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na

Nitrit de amil prima urgenta perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 secunde

Nitrit de Na 3% 10 ml (300 mg) i.v. lent

Tiosulfat solutie 25 % 50 ml(12,5 mg) i.v. lent se repeta la circa 1 ora

Nitrit + tiosulfat 50% din doze

Hidroxicobalamina

Cobalt EDTA (Kelocyanor)

rodanaza

tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile

MetHb 20% maxim

Corectarea acidozei (pH < 7.15)

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie

Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism daca celelalte metode sunt ineficiente; hemodializa, hemoperfuzia ineficienta

H2S

Surse:
Descompunerea materiilor organice

Industriale
-

Industria petroliera

Vopsele

Cauciuc

Apa grea

H2S:

Incolor

Miros specific (prag olfactiv la conc. 0.02-0.3 ppm)

Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:

blocarea citocromoxidazei blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN- in blocarea citocromoxidazei)

0.02-0.3 ppm miros detectabil

100 ppm se pierde mirosul (oboseala olfactiva)

150 ppm paralizia nervului olfactiv

300-500 ppm EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa

Alte manifestari:

30

pierderi de cunostinta

greturi, varsaturi

ameteli

iritant: faringita, keratoconjunctivita, rinita, bronsita

slabiciunea extremitatilor

dispnee

convulsii

EPA cu cianoza

hemoptizie

Laborator:
SulfHb incerta semnificatie

Tratament :
-

Stabilizare:

Evacuare din zona contaminata

Respiratoare autonome butelii de oxigen

Administrare de oxigen

Anticonvulsivante

Intubatie orotraheala (IOT)

Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

Antidot :

Nitriti MetHb

MetHb + SH- SHMetHb

Nitrit de amil inhalare 30 secunde la fiecare minut

Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)

SHMetHb se detoxifica spontan in organism

Tratament de sustinere:

Reechilibrare hidro-electrolitica

Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :
Poluare

Absorbtie:
Digestiva :

Adult 5-10%

Copii 40%

Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 m)

Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :

Circulatie : hematii T1/2 =35 zile

Tesuturi moi : T1/2 = 40 zile

Oase (depozit) T1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal (70%) filtrare/ secretie tubulara

Mecanism toxicitatii:
Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice efecte difuze

Consecinte :
-

Blocarea biosintezei Hem-ului anemie

Neuropatie periferica motorie (demielinizare segmentara a nv. periferici)

Encefalopatie la copii

Coma, convulsii

Tulburari neuropsihice

Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

31

Sdr. Fanconi :

Aminoacidurie

Fosfaturie

Acidoza tubulara renala

Glicozurie

Clinic : - artralgii

Digestiv:
-

colici abdominale

constipatie

SN:
-

neuropatie periferica motorie semnul caderii pumnului = afectarea extensorilor

encefalopatie la copii

voma persistenta

ataxie

sufocare

convulsii

Triada simptomatica:
-

Anemie, apatie, anorexie

Tratament :
Antidot chelatori:

Dimercaprol (DMP,BAL) in encefalopatia saturnemica

Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular

Se injecteaza i.m. profound, pana la Pb de 50-60 g%

12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. 5-7 zile

efecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie, salivatie, diaforeza, conjunctivita, cefalee

Ca EDTA Na2 leaga Pb-ul extracelular

Doze:

Copii 50 mg/kg/zi i.m.

Adult 1,5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0,2-0,5% durata 5 zile

Se poate asocia cu BAL

Efecte adverse:
Renale (lezare tubulara proximala) reversibile

D-penicilamina p.o. eficienta scazuta

Sustinere :

Mentinerea fluxului urinar

Tratamentul encefalopatiei

Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin

Convulsii diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase

Doze toxice : > 20 mg/kgc
Doze letale : 180-300 mg/kgc
Absorbtia : transferina feritina
In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil
Mecanism efecte:

32

Depind de capacitatea de transport a transferinei

1.

Fe liber leziuni vasculare

2.

eliberare de histamine, serotonina, feritina

3.

iritatie digestiva hemoragie gastrica si intestinala

4.

leziuni hepatice insuficienta hepatica

5.

sdr. hepato-renal

6.

cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA

7.

acidoza metabolica

8.

edem cerebral

Clinic 4 perioade:

Perioada initiala :
-

iritatie gastro-intestinala

acidoza

hemoragie digestiva (gastrita hemoragica)

30 min-2 ore postingestie

voma

diaree

pot aparea fenomene nervoase (coma, letargie), cardio-vasculare (tahicardie, hTA)

Perioada linistita :

12 ore

aparenta stabilizare

Perioada recurenta:
-

12-24 ore

Gastro-intestinal:

Hematemeza

Melena

Perforatie digestiva

SNC :

Letargie

Coma

Convulsii

Cardio-vascular:

Colaps vaso-motor

Cianoza

Edem pulmonar

Ficat / rinichi IHR, tulburari de coagulare, hipoglicemie

Metabolic: acidoza, hipoglicemie

Perioada tardiva:
-

Obstructie pilorica

4-6 sapt.

Laborator:

Fe normal 100 g %

500-1000 g % intoxicatie marcata

peste 1000 g % letal

Decontaminare:
-

Emeza

Lavaj gastric (sol. NaCl + bicarbonat de Na 1-4 % : carbonat de Fe insolubil)

Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina (Desferal)

Carbune activat nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina Fe

Eliminare:
-

Tratament:

Exsangvinotransfuzia foarte eficienta

Antidot: obligatoriu cand Fe > 500 g%

33

Deferoxamina cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant

Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv

Excretie urinara (coloratie roz rosie) , stabil la ph fiziologic

Doze:

40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi

Durata pana la disparitia coloratiei urinare

Sustinere:
-

Fluide

Pierderi sangvine
Arsen

As5+ < toxicitatea As3+

Cel mai toxic complex AsH3 = gazarsina folosita in industria semiconductorilor
155 ppm letal
2 mg/ kg efecte letale
As3+ liposolubil
Distributie :

in sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)

se depoziteaza in oase, par ( dupa 30 ore)

Eliminare:
renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

decuplarea fosforilarii oxidative - As5+ ( se substituie P anorganic)

legarea gruparii SH enzimatice - As3+ (ex: piruvat dehidrogenaza se acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:

Inima deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare

Gastro-intestinal dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari

Rinichi necroza acuta tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie

Piele eritem palmar, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite

SNC resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara

Hepatic degenerescenta grasa , necroza centrolobulara, ciroza

Anexe piele alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :
Gastrointestinal gastroenterita hemoragica 30 minute 2 ore

Voma

Diaree sangvinolenta

Dureri abdominale

Arsuri esofagiene

Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:
-

Deprimare cardio-circulatorie (lezare vasculara, deprimare miocardica), soc ( cianoza, piele rece si umeda, slabiciune, ameteala)

Edem cerebral:
-cefalee
-letargie
-delir
-coma
-convulsii

Deces 24 ore-4 zile insuficienta circulatorie

Sechele ulterioare la supravietuire:

Icter

IR, mioglobinurie

34

Neuropatie periferica

Diagnostic clinic:
-

Dureri abdominale intense

Diaree sangvinolenta

Albuminurie

Miros de usturoi

Nivel crescut in par si absorbtie in urina expunere exogena

Tratament:

Decontaminare:
-

Ipeca lavaj 4-6 ore postingestie

Carbune activat eficacitate relativa

Purgative eficacitate relativa

Arsenicul nu e usor dializabil

Antidot:
-

Chelatori:
Dimercaprol (BAL) toate expunerile la arsen , dc. As urinar > 20 g% , exceptie AsH3 inhalator = gazarsina

Doza:

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile, apoi 3 mg/kg i.m. la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

Penicilamina mai bine tolerata

Oral 500 mg x 4 /zi

Sustinere:
-

Fluide electroliti

hTA fluide, vasopresoare

EKG

Edem pulmonar

AsH3:
-

Gaz

Oxigen

Fluide

Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1,5 g %

Monitorizare potasemie

IR prin hemoglobinurie (hemoliza)- urina rosu inchis si mioglobinurie

CURS 7
Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1,5 g

6 g toxicitate severa si moarte

3 mg/ kgc la epileptici status epilepticus

eliminare completa ca metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :

Hidrazona blocheaza piridoxinkinaza HIN blocheaza enzime piridoxal 5 fosfat dependente (decarboxilaza ac. L-glutamic)

Scaderea sintezei GABA:

Convulsii hipoxie acidoza metabolica

Intermediar toxic legaturi covalente necroza centrolobulara

Blocarea conversiei lactat piruvat prin blocarea NAD (HIN)

Simptome:

Tulburari grave respiratorii

Oligurie anurie

Hipertermie (ocazional)

Tahicardie, cianoza, hTA, colaps

Midriaza, fotofobie, nistagmus

35

Laborator:

Hiperglicemie, glicozurie, acetonurie, albuminurie, hiperlactacidemie

Leucocitoza

Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute

Hiatus anionic si osmolal (asemanator cu metanolul)

Tratament :

Stabilizare :

Convulsii:

Diazepam 5-10 mg repetat

Intubare endotraheala / respiratie asistata

Piridoxina (g/g cu HIN) antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza daca nu raspunde la diazepam , piridoxina, fluide bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare :

Spalatura gastrica dupa intubare

Carbune activat

Purgative osmotice

Cresterea eliminarii:

Hemodializa

Carbune activat seriat

Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal (IR)

Antidot:

Piridoxina

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie PEEP intern

hTA fluide

hiperglicemie

monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

Diazium 25 g

Malation 60 g

Paration 10-300 mg
-

COF indirecti , foarte liposolubili

Oxidare microzomiala hepatica malaoxon, paraoxon, diazoxon supertoxice

Absorbtie rapida :

Piele

Digestiv severa

Respirator

Mecanism:

Blocare colinesteraze criza colinergica

Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica

Blocarea colinesterazelor >50 % simptomatologie (fenomen cu prag)

Clinic :
Toxosindrom colinergic:

Muscarinic

Respirator (wheezing, dispnee, tuse, rinoree, bronhoree, EPA)

Digestiv (greata, voma, crampe, diaree, tenesme, incontinenta)

Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)

36

Cardio-vascular( bradicardie, hTA)

Pupile (mioza, vedere neclara)

Vezica urinara ( incontinenta)

Nicotinic:

Muschi striati (fasciculatii, tremor, contractura, slabiciune la niv. mm. respiratori, paralizie)

Ganglioni simpatici( paloare, tahicardie, HTA, Hglicemie)

SNC:

Anxietate

Cefalee

Tremor

Confuzie

Dizartrie

Ataxie

Coma

Absenta reflexelor

Respiratie Cheyne Stockes

Convulsii

Deprimare respiratorie

Hipotermie

Refacerea colinesterazelor e lenta

Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult
Mioza: Dg. dif. cu opiacee, fenotiazine, colinergice, bromuri, fenciclidina, propoxifen, pilocarpina
Diagnostic :

Expunerea latenta de ore

Sindrom muscarinic (preponderenta muscarinica- 90%)

Determinarea activitatii colinesterazei sangvine

Proba terapeutica la atropina ( 1 mg la 1 ml i.v.)

Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)

-

Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni (neuropatia tardiva) foarte greu reversibile

1 fiola atropina (1 mg la 1 ml=doza de proba) nu apar semne de atropinizare

rezista la doze foarte mari de atropina

se masoara activitatea pseudocolinesterazei

se recolteaza 10 ml sange centrifugare plasma reactie cinetica colorimetrica

la normali : activitate intre 4-8 U /ml

simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :
Stabilizarea respiratorie:

Respiratie asistata

Oxigenoterapie

Monitorizare cardio-vasculara,

Reechilibrare hidroelectrolitica
Decontaminare:

In primele 4-6 ore

Emetic

Carbune activat

Decontaminarea pielii
Eliminare:

Posibil hemoperfuzie COF indirecti

Antidot :

Atropina :

Antagonizeaza competitiv sdr. muscarinic

pe SNC:antagonizeaza deprimarea centrului respirator, hipotermia

37

Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare (tahicardie, uscare mucoase, uscare si
inrosire piele, midriaza)

Pralidoxima :

Dupa atropinizare

Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzimei fosforilate

Reactivator de colinesteraza

Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor

1-2 g i.v. lent se repeta 0,5 1 g la 1 ora

Obidoxima/Toxogonina ( mai toxica) 0,250 g se administreaza maxim 1g/zi

Dupa atropinizare
Dar nu > 36 ore apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

Sustinere :
-

Reechilibrare hidro-electrolitica

Convulsii diazepam

Refacere clinica zile

Colinesteraza :
-

Liofilizata

Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g

Absorbtie rapida 1-4 ore
T1/2 uzual = 2-3 ore
Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore
Metabolizare : 90 % paracetamol sulfo/glucuronoconjugare
5% Intermediar toxic (microzomial ) , conjugare cu glutation, eliminare urinara glutation scade sub 30% legarea covalenta a intermediarului

de enzime si proteine tiolice + favorizarea peroxidarii

-

Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica

Leziuni : necroza centrolobulara

Metabolizare renala intermediar toxic necroza tubilor renali

Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:

Stadiul I :
-

Greturi

Varsaturi

Letargie

Anorexie
Stadiul II falsa linistire

Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

Stadiul III hepatic:

Encefalopatie hepatica progresiva:

Voma
Letargie
Coma
Hipoglicemie

Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

Stadiul IV de recuperare

Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :Decontaminare :
Emeza

38

Lavaj

Carbune activat

Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe sdr. hepato-renal

Antidot :
-

Refacere depozite de glutation

Administrare de glutation nu se practica nu penetreaza intracelular

Precursori de glutation :
N acetilcisteina

Preferabil oral (i.v. risc de reactii anafilactice)

140 mg/kgc incarcare

doza 70 mg/kgc/4 ore 3 zile

AA esentiali : metionina, cisteinamina, etiofor

Sustinere :
-

Monitorizare functie hepatica, renala transaminaze, protrombina

Combatere edem cerebral (manitol 20% 0,5-1 g/kgc), restrictie fluide, furosemid 40-80 mg, oxigenoterapie, corticoizi)

Protectoare gastrice (Ranitidina)

Intoxicatia cu salicilati

9g:

hiperventilatie

hipertermie (uzual)

alcaloza respiratorie

21 g :

convulsii

deprimare respiratorie

35 g :
moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :
Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO 2 hiperventilatie alcaloza respiratorie mecanism

compensator renal eliminare Na, K, HCO 3 ,retinere H acidoza metabolica

scade Ca ionizat
Blocheaza fosforilarea oxidativa :

Cresterea consumului de oxigen tahicardie

Cresterea metabolismului ( => hipertermie, hiperglicemie, tahicardie, deshidratare)

Simptomatologie :
Iritatia mucoasei gastrice dureri epigastrice, greata, varsaturi, hematemeza (iritatia gastrica + tulb. de coagulare)

Tulburari:
-

Echilibrul acido-bazic

Echilibrul hidro-electrolitic

De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

Efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar EPA necardiogen

Diagnostic: Met. Trinder cateva pic. clorura ferica la 1 ml urina=> culoare purpurie= salicilati

Tratament :
Stabilizare :

Rehidratare glucoza 5 % si sol. salina; - Corectare hKliemie: K 10 mEq /h (acidoza poate masca scaderea K-ului)

Corectare pH/ alcalinizare urina la 7,5-8 1-2 mEq/kg NaHCO3

EPA necardiogen O2, IOT, PEEP

Tetanie : gluconat de Ca 10%( 510 ml i.v.)

Hipoglicemie cerebrala in ciuda Hiperglicemiei sistemice: 50 ml 50 % glucoza(dextroza?)

Convulsii diazepam 5-10 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

39

Intoxicatia cu NH3

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic

Mecanism :

E foarte liposolubil

Efecte iritante alcaline necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:

30 ppm detectabil olfactiv

50 ppm iritatie oculara, nazala

> 1000 ppm disfunctie pulmonara severa

1500 ppm moarte

Expunere moderata:
-

Cefalee

Tuse

Bronhospasm

Greata

Voma

Durere faringiana, retrosternala

Conjunctivita

Sever:
-

Laringospasm

Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare

Edem pulmonar

Dupa expunere la concentratii mari :

-

Se mentine obstructia cailor aeriene

Bronhospasm

Obstructie bronsiolara

Tratament :

Evacuare din mediu

Decontaminare piele, ochi solutie salina izotona sau apa

Administrare O2 nemodificat

IOT, PEEP

Bronhodilatatoare

Antibioterapie

Corticoizi sistemic controversat

40