CURS 7

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:

1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric: - substanta toxica - doza, timpul scurs - simptomatologia - examen fizic, - teste de laborator - uzuale - specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare piele, ochi - voma, spalatura gastrica - carbune activat - purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH ului - plasmatic - urinar - diureza fortata - hemodializa - hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate - exsangvinotransfuzia - plasmafereza - hiperoxibarism

5. Antidot specifc 5% din intoxicati

- Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 (vitamina neurotropa) - Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei

6. Terapia de sustinere observatie 7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:
Abordarea si corectarea functilor vitale Prioritatea I cai aeriene; respiratie circulatie deprimare SNC prin toxice

cai aeriene; respiratia ventilatia oxigenarea

Obstructie

congestia mucoasei

secretii

depasarea posterioara a limbii corpi straini

Simptome:

cianoza, tahipnee, dispnee

diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II

circulatia

soc constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstractie periferica oligurie acidoza metabolica modificarea de tip hipovolemic sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci sdr. muscarinic, colchicina) hemoragii intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vase) compusi de arsen - rupturi vasculare hemoragice modificarea : presarcinii postsarcinii scade creste intoxicatii cu nitriti, nitrati intoxicatii cu droguri de abuz gastroenterite

Mecanism

cocaina, amfetamine (vasoconstrictie) modificarea fortei de contractilitate ADT (antidepresive triciclice), clonidina

Prioritatea III stabilizarea SNC

exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza

substante ce dau midriaza element diferential fata de in cele exogene e

prezinta reflexului pupilar fotomotor

comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) pastrat Prioritatea IV decontaminarea

1.

Decontaminare externa pentru cale de patrundere tegumentara se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, caustice)

oculara NH3, H2S, insecticide se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri

2.

Decontaminarea interna Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ bazele acizii lichefactie necroza de coagulare diluam continutul gastric singura situatie

se administreaza lapte, apa in care se da lapte 300 ml substantelor liposolubile

in celelalte situatii laptele creste absortia

CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma respectiv bazice

80%)

cu solutii acide ,

Emeza administrare emetic sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 ml) apomorfina detergent lichid s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

indicatii: bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)

CI: Coma; ingestie de corozive si caustice Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute

Spalatura gastrica Sonda nazogastrica orogastrica se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede CI: corozive, caustice hemoragie se poate patrunde printr-o zona ulcerata

Formarea de carbune activat pulberi ce se administreaza oral se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din

- al II lea mecanism

capilar) - exsorbtie enterocapilara doza 1 g/kgc

se administreaza 50 100g (in medie) indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT,

digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona

ineficient

in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide,

insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li ) Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta

Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore citrat de Mg 20 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic substante cu caracter slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza fenobarbital, salicilati

Modificari ale pH ului urinar fractia neionizanta se reabsoarbe cresterea fractiei ionizante barbiturice , salicilati Na2CO3: 1-2 mEq/kg scaderea reabsortiei alcalinizarea pH ului urinar 7,5 8:

acidifierea Ph ului urinar 5,5 = 6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina

Diureza fortata administrare de diuretice de ansa osmotice

inainte se incarca patul vascular cu fluide cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil

indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

Hemodializa toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica Volum de distributie scazut alcolii (metanol, etilenglicol, etanol) cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen

Hemoperfuzia toxic absorbit pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice, cloramfenicol, paraquat

Administrarea de carbune activat in doza repetata Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina, triciclice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)

Hiperoxibarism administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm de electie in intoxicatiile cu CO scade T1/2 al carboxiHb

Cianuri H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

Exsangvinotransfuzia intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) hemoliza intravasculara

Plasmafereza Separa

Plasma se indeparteaza 800ml 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice)

Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2)

insuficenta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)

sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie edem cerebral determina convulsii hiperventilatie terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide) diazepam: 3-5 mg/iv

convulsii

restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere hipotensiune arteriala solutii cristaloide substituienti de plasma vasopresoare

hipertensiune arteriala

Hipotermia toxica gravitate medie

nitroprusiat 0,5 - 2 g/kg/minut diuretice

scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina solutii preincalzite

Hipertermie Racire activa camprese reci

Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom neuroleptic malign) hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza IRA

Hiperpirexie Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant

Sindromul neuroleptic malign Dantrolen Na 1 mg/kgc Bromcriptina 2,5 10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:

suicidul episodic sindromul depresiv endogen stres emotional

economic fizic

Antidot

alcoolism tratament psihiatric mecanisme antidotice de mare specificitate glucagon blocare

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv adrenergica) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina

Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (norodrenalina) Actioneaza pe receptorii adrenergici

combate actiunea fenotiazinelor (neuroleptice)

flumazemil intoxicatie cu Benzodiazepine

2. 3.

Neutralizare de tip antigen-anticorp Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Pb, Cd,Cu ,Zn

Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na, Ca Dimercaprol, penicil amina

Arsen, Pb

Reducerea albastru de metilen, MetHb Electrostatic : protamina heparina

4. 5. 6. 7.

Fizic: dilutie apa

ingestie de corzive, caustice

Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat, fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima Compensare deficit endogen Preparate pure de colinesteraze organofosforici organofosforice

8. 9.

Blocarea genezei de metaboliti toxici

etanol

metanol, etilenglicol compusi

Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic methemoglobinici (nitrati)

intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S