INTOXICAŢIILE CU CIUPERCI

NECOMESTIBILE
FAPTE

Exista peste 5000 specii de ciuperci.

Mai putin de 100 specii sunt otravitoare sau dau reactii
alergice.
Mai putin de 12 specii sunt letale cand sunt ingerate la
un pranz.
Începând din anii 1950, comunicările despre cazuri de
intoxicaţie severă sau fatală cu ciuperci necomestibile
au crescut peste tot în lume.
 Noua clasificare a sindroamelor clinice
de intoxicaţie cu ciuperci
- 15 sindroame majore in intoxicaţiile cu ciuperci
• 9 sindroame cu debut precoce (sub 6 ore) - patru
neurotoxice, două gastrointestinale şi două alergice;
• 3 sindroame cu debut întârziat (6-24 ore) -
hepatotoxic, nefrotoxic accelerat, eritromelalgia;
• 3 sindroame tardive (≥1 zi) - nefrotoxic tardiv,
neurotoxic tardiv, rabdomioliza.
Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. James H. Diaz. Critical Care
Medicine 2005; 33(2):419-426.
INTOXICATII CU PERIOADA SCURTA
DE INCUBATIE < 6 ore
SDR MUSCARINIC(COLINERGIC)
SDR PANTERIAN(ATROPINIC)
SDR RESINOIDIAN(INDIGEST, HOLERIFORM PRECOCE)
SDR NARCOTINIAN
SDR COPRINIAN
SDR PAXILIAN

SDR GIROMITRIAN(HELVELIAN)
SDR ORELANIAN

>6 ore
SDR FALOIDIAN

INTOXICATII CU PERIOADA LUNGA

DE INCUBATIE
 INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
SCURTA DE INCUBATIE debut precoce
SDR MUSCARINIC(COLINERGIC)
CLITOCYBE(GHEBE, OPINTICI)
15 MIN-3 ORE)
INOCYBE
Salivaţie,  -debut extrem de precoce dupa ingestia ciupercilor (minute – max 3 ore) prin
Lăcrimare, greturi, varsaturi, dureri epigastrice la care se adauga: catar oculo-nazal,
Urinare imperioasă, CLINIC sialoree, hipersecretie bronsica, mioza, transpiratii profuze, bradicardie, hTA,
Diaree, crampe dispnee.
Gastrointestinale,  In forme cu evol fatala: deces prin insufic cardiaca, oprirea inimii in
Emeză. diastola, insufic respiratorie.

 ANTIDOT = atropina i.v 0,02-0,05 mg/kgc pina la disparitia sdr

TRATAMENT colinergic (va fi repetata de cite ori este nevoie, pina la scaderea secretiilor
din caile respiratorii).
 Antidotul va fi asociat cu REHIDRATARE PARENTERALA +
REECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICA.
 Markerii de atropinizare: aparitia midriazei si tahicardiei (peste
100/min)
INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
SCURTA DE INCUBATIE debut precoce
SDR PANTERIAN(ATROPINIC) este realizat de actiunea toxica a muscimolului si acidului
AMANITA PANTHERINA ibotenic.
30-90 MIN
AMANITA MUSCARIA

 -in max 30 min dupa ingestie apar manifestari psihotice : delir,

halucinatii, ataxie, dar exista si cazuri care evolueaza spre psihoza
CLINIC franca, convulsii, coma.
 -caracterisitic: midriaza, uscaciunea mucoaselor, agitatie cu delir.

 = simptomatic:
 -spalatura gastrica cu carbune activat
 -sedarea agitatiei (Diazepam, Fenobarbital)
TRATAMENT
 -oprire convulsii (Diazepam)
 -tulb gastro-intest (dieta, antiemetice, antispastice)
 Antidotul specific = Fizostigmina (folosita numai in cazuri grave,
amenintatoare de viata).
INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
SCURTA DE INCUBATIE debut precoce

SDR RESINOIDIAN(INDIGEST, HOLERIFORM PRECOCE)

AGARICUS tabloul clinic de tip
ENTOLOMA gastroenterocolita ac,
30 MIN-3 ORE asemanator celui care
LACTARIUS
BOLETUS SATANAS apare dupa admin unui
purgativ drastic.
TULBURARI DIGESTIVE
-greturi, varsaturi, dureri abdominale
CLINIC -diaree, deshidratare ac, colaps
-insufic renala acuta

 -spalatura gastrica
 -antiemetice
TRATAMENT
 -reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica
 -trat simptomatic.
INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
SCURTA DE INCUBATIE debut precoce

SDR NARCOTINIAN(HALUCINATOR)
toxinele care produc acest tip de intox: psilocina,
PSILOCYBES psilocibina continute in ciuperci exotice halucinogene.
PANAEOLUS
30-60 MIN

- ALTERARE PERCEPTII: dezorientare temporo-spatiala, hipoestezie, iluzii,

halucinatii auditive, euforie,
- midriaza,
CLINIC - bradicardie, hTA,
- Tulburari digestive
- congestia fetei, frison, stare ebrioasa.

TRATAMENT: spalatura gastrica, neuroleptice majore (Clorpromazin, Haloperidol )

 INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
SCURTA DE INCUBATIE debut precoce
SDR COPRINIAN

COPRINUS se produce cand ciupercile sunt ingerate concomitent cu alcool

20MIN-2 ORE

CLINIC
congestia tegumente fata si torace,
senzatie de sufocare,
cefalee,
tahiocardie, hTA.

TRATAMENT:
- se interzice consumul de alcool
- simptomatic.
 INTOXICATII CU PERIOADA SCURTA DE INCUBATIE

SDR PAXILIAN

1-3 ore PAXILUS

CLINIC Hemoliza
Citoliza hepatica
Insuficienta renala
Colaps cardio-vascular

TRATAMENT Sustinerea functiilor vitale

INTOXICATII CU PERIOADA Sindroame cu
LUNGA DE INCUBATIE debut intarziat

> 6 ore
 SINDROMUL FALOIDIAN
= prototip pt cea mai grava intoxicatie produsa de Amanita phalloides → mortalitate
pina la 90%
-toxinele responsabile = ciclopeptidele
3 FAZE DE EVOLUTIE
1.PERIOADA DE LATENTA
2.FAZA DE ACALMIE CLINICA
3. FAZA HEPATO-RENALA:
 Sindroame cu debut intarziat
1. PERIOADA DE LATENTA = 6 – 40 ore: semne nespecifice gastro-intestinale care pot
conduce la deshidratare prin varsaturi si diaree.

 2.FAZA DE ACALMIE CLINICA: fenomenele digestive initiale se estompeaza si aspectul

clinic este de ameliorare.

3.FAZA HEPATO-RENALA:
 -se dezvolta dupa 2-5 zile
 -icter,
sdr. hemoragic, hepatomegalie, oligoanurie, sdr hepato-renal grav, cu edem cerebral,
insuficienta hepatica si renala acuta.
 -Biologic:transaminaze ↑, bilirubina ↑, hipoglicemie, insuficienta hepato-celulara,
tulburari de coagulare.
 -Histopatologic: steatoza hepatica
 Sindroame cu debut intarziat
 -Prognostic imprevizibil: depinde de cantitatea de toxina ingerata.

 -Posibilitate de vindecare cu sechele (insuficienta renala cronica)

 TRATAMENT: internare obligatorie in TI

 -asociere 3 medicamente in primele 24 ore: ERCEFURIL 3 cps/zi in 3 prize +

NEOMICINA 2 cps/zi in 2 prize + VITAMINA C 1g X 3/zi

 -decontaminare digestiva: spaltura gastrica cu carbune activat;

 -reechilibrare hidro-electrolitica

 -diureza fortata

 --dializa extrarenala
 Sindroame cu debut intarziat

SINDROMUL GIROMITRIAN (HELVELIAN)

 -provocat de ciuperci din speciile Gyromitra si Helvella

 -substanta toxica = giromitrina si ac. helvelic
 -debuteaza dupa oarecare latenta
 -se caracterizeaza prin manif gastro-intestinale urmate de
manifestari neurologice (delir, convulsii,coma)
 -hemoliza toxica, methemoglobinemie
 -hemoliza ac intravasculara, icter, anurie, anurie dupa interval liber de 10-24 ore.
 -Ex. laborator: sdr hepatocitoliza, anemie hemolitica toxica, methemoglobinemie,
hemoglobinurie, semne insufic renala ac.
 Sindroame cu debut intarziat
TRATAMENT
 -spalatura gastrica
 -trat simptomatic si suportiv , cu mentinerea fct renale si hepatice
 -reechilibrare hidroelectrolitica pe cale parenterala
 -methemoglobinemie: albastru de metilen
 -anemie: transfuzii
 -hemoliza intravasculara: sange proaspat, alcalinizare cu bicarbonat pt solubilizarea
renala a Hb, aport adecvat de lichide pt mentinerea unei diureze optime.
 -vit B6
 -trat insufic renale si respiratorii
 Sindroame cu debut intarziat
SINDROM ORELLANIAN

 -produs de ciuperci care contin orellanina si care au cea mai lunga perioada de
incubatie.

 -simptomatologia se instaleaza la peste 24 ore de la ingestie: simptome gastro-

intestinale in care domina varsaturile, urmate de instalarea lenta a insuf renale acute,
intr-un interval de 3-14 zile.

 -mortalitate 10-15% din cazuri prin fenomene de nefropatie tubulo-interstitiala toxica.

 --daca evol este favorabila: leziuni renale definitive (insuf renal cr)
 Sindroame cu debut intarziat

TRATAMENT
 -nu exista antidot specific
 -spalatura gastrica cu carbune activat
 -corectarea insuf renale acute: hemodializa / dializa peritoneala
 -trat insuf hepatice acute
Toxine

 95% din decese sunt datorate acestor specii

 Toxinele sunt termo-stabile, insolubile în apă şi îşi pierd activitatea lent în
câţiva ani
 Mortalitatea legată de vârstă şi doza ingerată (0.1 mg/kg este letală)
 Copiii sunt mai susceptibili
 Toxine
 Toxinele sunt uşor absorbite din lumenul intestinal şi transportate prin
membranele hepatocitare de către sistemul sinusoidal de transport al sărurilor
biliare.

 10% din amatoxine sunt secretate în bilă şi reciclate prin circuitul

enterohepatic.

 80% din doza de amatoxine absorbită este eliminată în urină, unde afectează
prin efect direct epiteliul tubular.

 Amatoxinele dispar din plasmă la 24-48 ore după ingestie şi pot fi detectate
în urină 3-4 zile după ingestie.
 Simptome

4 faze:
 faza de latenţă de 6-12 ore (maxim 24-40 ore), când pacienţii sunt
asimptomatici;
 faza de agresiune (gastrointestinală) caracterizată printr-o gastroenterită cu
debut brusc, ce durează 2-5 zile, determină tulburări hidroelectrolitice şi
hemodinamice grave (dacă nu sunt compensate rapid) şi în final hipertermie
(febră);
Simptome
 a treia fază începe când aceste simptome se atenuează, pacientul resimţind
o perioadă de bine (altă fază de latenţă);

 faza finală (parenchimatoasă) constă în afectare hepatică (creşterea

enzimelor hepatice TGO, TGP, LDH, a bilirubinei, scăderea factorilor de
coagulare, a fibrinogenului, cu risc de coagulare intravasculară diseminată,
hipoglicemie, encefalopatie), afectare renală (insuficienţă renală
funcţională, precoce, secundară pierderilor digestive sau insuficienţă renală
organică prin efect toxic tubular direct al amanitinelor, la 5-8 zile de la
ingestie) şi disfuncţie miocardică.
Simptome

Între a patra şi a opta zi de la ingestie, se instalează coma hepatică, la

care se asociază insuficienţa renală, ce duc la producerea decesului
(mortalitate 40-90% !!).
EXPLORĂRI

 Testele paraclinice de rutină (hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie,

sumar de urină) deshidratarea secundară tulburărilor gastro-intestinale.

 Amilazemia şi testele funcţionale hepatice (fosfatază alcalină, AST,

ALT, bilirubină, timp de protrombină) evidenţiază gradul afectării
hepatice.
EXPLORĂRI
 Testele toxicologice: dozarea radioimunologică în materii fecale sau urină
a amanitinelor (responsabile de sindromul faloidian) nu sunt, din
păcate, accesibile de rutină, fiind rezervate doar laboratoarelor
specializate.
 EXPLORĂRI

 Monitorizarea ECG se impune datorită riscului aritmic în cazul

pacienţilor cu dezechilibre hidroelectrolitice.

 Examenul micologic efectuat de specialist pe exemplarul întreg de ciupercă

proaspătă şi examinarea microscopică a sporilor recuperaţi din lichidul de
vărsătură, aspiratul gastric, materii fecale sau din ciupercile parţial
ingerate sau veselă, identifică specia implicată în apariţia intoxicaţiei.
 Diagnostic

Testul Meixner
 Are la bază reacţia dintre alfa-amanitină şi lignina conţinută în hartia
de ziar, care este catalizată de către acid (apare coloratie albastra in 1-2
minute, maxim 20 minute).

 Identifica o cantitate de 0,2 g alfa-amanitină

 DAR!!! Psilocina da un test Meixner 100% fals pozitiv si compusii de

triptamina 5-substituiti dau un test fals pozitiv in 35% cazuri.

The Meixner test in the detection of α-amanitin and false-positive reactions caused by psilocin and 5-substituted tryptamines. M.Beuhler, D.Lee, R.Gerkin.Annals of
Emergency Medicine, Volume 44, Issue 2, Pages 114-120.
Testul Meixner
 Se striveşte o bucată de ciupercă proaspătă pe hârtie de ziar, iar după uscarea petei, se
picură deasupra un strop de acid clorhidric concentrat.

 Dacă în următoarele 20 minute apare o coloraţie albastră, sunt prezente amatoxinele.

 Dacă această culoare apare în primele 1-2 minute, ciuperca respectivă conţine o
cantitate mare de amatoxine.

 Dacă testul este negativ, nu înseamnă că ciuperca este comestibilă, deoarece pot fi
prezente alte tipuri de toxine.

 Trebuie utilizată hârtia de ziar, în loc de o hârtie de mai bună calitate, deoarece testul
are la bază reacţia dintre amatoxină şi lignina conţinută în ziar, care este catalizată
de către acid.
EXPLORĂRI

Rad. Abd pe gol.

Distensie marcată a intestinului
subţire şi colonului, câteva nivele
hidroaerice
Morfopatologie

Porţiune din spaţiul biliar în care se

remarcă
 un canalicul biliar şi o parte din venă
 spaţiul biliar este dezorganizat, cu
epiteliul canalicular parţial necrozat,
 dezorganizare prin necroză masivă a
cordoanelor hepatocitare,
 pigment granular de bilirubină în
hepatocitele necrozate, fără nucleu,
restante.
 Spaţii largi de liză celulară în care
hepatocitele au dispărut.
HE x 40.
 Morfopatologie
Insuficienţă renală
secundară intoxicaţiei
cu A. Phalloides.

Examen necroptic
– fragment din rinichi
unde se evidenţiază
glomeruli normali, tubi
necrozaţi, cu rare
imagini de regenerare
tubulară.
HEx40.
 Tratament
 tratament simptomatic în faza iniţială de agresiune:

 rehidratare masivă pe mai multe căi sub supravegherea PVC (plasmă,

substituienţi de plasmă, soluţii cristaloide – 6-12 l în primele 24 de ore,
din care 1/3 substituienţi de plasmă); în continuare, rehidratarea va trebui
să compenseze pierderile digestive şi să menţină diureza peste 4 l/zi;

 alimentaţie parenterală 3-5 zile, cu 2000-2500 calorii şi 12-15 g de azot pe

zi.
Tratament fiziopatologic:
evacuarea şi epurarea toxicului

 30 g cărbune activat pe sondă Faucher sau 0,5-1 g/kg oral sau pe sondã
nazogastricã, doze repetate la fiecare 2-4 ore în primele 48 ore de la
ingestie;
Tratament simptomatic

 prevenirea hipoglicemiei (prin administrare de glucoză hipertonă);

 compensarea tulburărilor de coagulare (prin administrare de plasmă, sânge
proaspăt sau concentrat de fibrinogen);
 lactuloză pe cale rectală 60-120 g/zi (pentru combaterea hiperamoniemiei);
 prevenirea hemoragiilor digestive prin inhibitori H2 sau inhibitori de pompă
protonică la doze obişnuite;
 la primele semne de encefalopatie – şedinţe de hemodializă prelungite la 8-
24 ore.
 MARS
Sdr.hepatotoxic

Successful use of Molecular Absorbent Regenerating System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned by
toxic mushroom ingestion. Covic A, Goldsmith DJ, Gusbeth-tatomir P, et al. Liver Int. 2003; 23 Suppl 3:21-7.
Successful treatment of an adult with Amanita phalloides-induced fulminant liver failure with molecular adsorbent recirculating system (MARS). Lionte C, Sorodoc
L, Simionescu V, Rom J Gastroenterol. 2005; 14(3):267-71.
 Transplant hepatic ortotopic
Indicaţii:
 timpul de protrombină > 100 s (indiferent de gradul encefalopatiei)
sau
 prezenţa a 3 din semnele de prognostic rău:
 encefalopatie hepatică;
Tr < 90000/mmc;
 hemoragie digestivă;
oligoanurie;

 creşterea TP > 50 s; acidoză lactică;

vârsta < 10 ani sau > 40 ani.
 hipoglicemie rezistentă;
 Tratament
 neutralizarea efectelor toxinelor asupra structurilor celulare
(donatori de grupări SH, factori lipotropi, acid tioctic, corticosteroizi,
Citocrom C).
 neutralizarea toxinelor pe seama antagonismului (competiţie pentru
proteinele plasmatice) între alfa-amanitină şi unele medicamente
(Penicilina G, Cloramfenicol, Rifampicina, Sulfametoxazol);
Tratament

 împiedicarea procesului de potenţializare a toxinelor exogene de

către toxinele bacteriilor intestinale (pansamente dezinfectante şi
antibiotice cu tropism intestinal).
 Diagnostic

-Clinic – latenta debutului, simptome, faze clinice

- Intrebari de rutina:
- Ce ciuperci ati intentionat sa culegeti? Langa ce tip de arbore le-
ati gasit? Erau din padure, de pe camp sau din gradina?
- Pe ce substrat cresteau? Aveau un miros particular?
- Cate specii de ciuperci ati consumat? Cate persoane?
 Diagnostic
- Intrebari de rutina:
- Le-ati consumat la mai mult de un pranz (momentul ingestiei)?
La ce interval dupa ingestie au aparut simptomele?
- Cum au fost gatite ciupercile? Cum au fost depozitate pana s-au
gatit? Cum au fost pastrate dupa ce s-au gatit, pana s-au
consumat?
- S-a consumat alcool la masa? Toate persoanele care au consumat
ciuercile sunt simptomatice? Sunt persoane bolnave intre cei care
NU au consumat ciuperci?
-Ati mai mancat din aceasta specie inainte?
- Ciupercile au fost cumparate? Daca da, de unde?
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

AMANITA RUBESCENS-
comestibilă
( cuci )

AMANITA PANTERINA-toxică
( burete pestriţ )
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

AGARICUS SYLVICOLA-
comestibilă

AMANITA PHALLOIDES-
toxică
( buretele viperei )
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

RUSSULA
CYANOXANTHA-
comestibilă
( pâinişoară )

AMANITA PHALLOIDES-
toxică
( buretele viperei )
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

AMANITA CAESAREA-
comestibilă
(crăiţă)

AMANITA MUSCARIA-
toxică
( muscăriţă )
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

LACCARIA
LACCATA-
comestibilă

GALERINA MARGINATA-
toxică
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

KUEHNEROMYCES MUTABILIS-
comestibilă

GALERINA MARGINATA-
toxică
 CELE MAI FRECVENTE CONFUZII

LACCARIA LACCATA-
comestibilă

CORTINARIUS SPECIES-
toxică
 De reţinut
 maximum de incidenţă a intoxicaţiilor cu ciuperci este în
perioada iulie-noiembrie;

 tulburările digestive frecvent prezente au consecinţe mai

importante la copilul mic şivârstnic, impunând spitalizarea lor;

 singură ciupercă poate fi toxică într-o mâncare, dar toţi

comesenii prezintă simptome mai mult sau mai puţin grave;

 apariţia simptomelor la interval de peste 6 ore are prognostic

rezervat;

 pacienţii pot ingera mai multe specii de ciuperci concomitent,

deci apariţia timpurie a simptomatologiei nu exclude o
intoxicaţie gravă;
 De reţinut
 prezenţa unui tablou clinic sugestiv pentru intoxicaţie cu
ciuperci la toţi comesenii este semn de certitudine pentru
diagnostic;

 dacă doar un singur bolnav este simptomatic iar restul sunt

asimptomatici, de regulă nu e vorba de o intoxicaţie cu ciuperci;

 factorii care influenţează severitatea unei intoxicaţii cu

ciuperci sunt anotimpul, maturitatea ciupercii, localizarea
geografică a ciupercii, cantitatea ingerată, metoda de preparare
(unele toxine sunt termolabile), ingestia unor ciuperci din
specii diferite în acelaşitimp, vârsta pacientului;
 De reţinut
 identificarea ciupercii se face prin examen micologic de către specialist pe exemplarul
întreg de ciupercă proaspătă şi prin evidenţierea toxinelor în sânge; nu este corectă o
identificare numai pe baza aspectului macroscopic sau numai după imagini;

 testele populare de identificare sunt inutile şi periculoase.

NU SUNT ADEVĂRATE URMĂTOARELE:

Þ ciupercile de primãvarã sau cele de la sfârşitul toamnei sunt comestibile;

Þ ciupercile care cresc sub arbori pe cale de descompunere sunt otrãvitoare;

Þ nici o ciupercã otrãvitoare nu creşte pe lemn;

Þ o ciupercã este comestibilã dacã se decojeşte pãlãria;