8.

1 Generalitati
Preparatele orale de fier, frecvent utilizate în pediatrie, pot genera intoxicații acute cu
fier dacă doza zilnică recomandată este depășită semnificativ ( drajeurile cu fier sunt adesea
viu colorate, acoperite cu zahar și au aspect de bomboane) . Intoxicația acută cu fier se
produce drept urmare a ingestiei accidentale sau voluntare a tabletelor cu fier sau a
produselor farmacologice suplimentate cu fier.
Ingestia a 30-60 mg/kgc fier elemental este considerată toxică pentru copil, iar doza
letală este estimată la 200-250 mg/kg.
Aproximativ 80% din intoxicațiile acute cu fier apar la copii cu vârstă mai mică de 6
ani.
În intoxicația acută cu fier, este importantă cantitatea totală de fier elemental
ingerată- suflatul feros conține 20% fier elemental, fumatatul feros – 33 % fier elementaș,
gluconatul feros – 12% fier elemental.

8.2 Mod de lucru

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC :

În stabilirea diagnosticului şi atitudinii terapeutice un rol important îl are anamnza care va

încerca să stabilească:
 denumirea exactă a preparatului de fier ingerat și procentul de fier elemental conținut;
 doza totală ingerată, cantitatea exactă care lipsește din recipient, sau numărul total de
tablete ingerate;
 intervalul de timp scurs de la ingestie ;
 prezența simptomatologiei : grețuri, vărsături, hematemeză, diaree, dureri abdominale.

Tabloul clinic al intoxicației cu fier are un model tipic de evoluție:

STADIUL INTERVAL DE TIMP SEMNE CLINICE

Stadiul I – perioada 30 minute- 6 ore Vărsături, hematemeză, dureri

inițială abdominale, diaree

Stadiul II – 2 - 12 ore Tablou clinic sărac, îmbunătățirea

perioada de latență stării bolnavului

Stadiul III 12 - 24 ore Manifestări sistemice de șoc, comă,

convulsii. acidoză metabolică,
necroză tubulară acută, hiperglicemie
sau hipoglicemie, coagulopatie, febră,

Stadiul IV 48-96 ore Semen de insuficiență hepatica acută

– icter, encefalopatie hepatica și
semne neurologice majore – comă și
convulsii

Stadiul V 2-4 săptămâni Stenoză pilorică

INVESTIGAȚII PARACLINICE

 Sideremia: determinată la internare și la interval de 4-6 ore - nivelul la 4 ore de la

ingestie se corelează cu severitatea intoxicației ( < 100 mg/dL- normal; > 500 mg/dl – se
asociază cu o formă severă a intoxicației); în cazul ingestiei preparatelor de fier retard,
sideremia se va repeta la 6-8 ore deoarece absorbția acestora este întârziată.

Interpretarea sideremiei

Sideremie Toxicitate Tratament

150-300 μg/dl Toxicitate ușoară Nu necesită tratament chelator
Supravegherea pacientului timp de 48 ore
300-500 μg/dl Toxicitate moderată Pacient asimptomatic – nu necesită
tratament, supraveghere timp de 48 ore;
Pacient simptomatic – tratament chelator
>500 μg/dl Toxicitate severă Se va institui tratament chelator de urgență

- Indiferent de nivelul sideremiei – dacă pacientul prezintă simptomatologie severă

( hipotensiune arterială, letargie, comă, convulsii) – tratamentul chelator se instituie
obligatoriu;
- Dacă nu se poate determina sideremia sau pacientul se prezintă dupa 6 ore de la
ingestie (când sideremia nu mai reflect nivelul real al fierului liber), dacă pacientul
este simptomatic , indiferent de severitatea simptomatologiei se va institui tratament.

 Capacitatea totală de legare a fierului: excesul de fier liber determină toxicitatea.

 Hemoleucograma, TGP,TGO
 Uree, creatinină
 Glicemie: hiperglicemie precoce sau hipoglicemie în cazul apariției afectării hepatice;
 Echilibru acido-bazic: acidoză metabolică datorită producerii de lactat.
 Ionogramă
 Coagulogramă: scăderea timpului de protrombină.
 Testul de provocare cu Desferpxamina - se injectează i.m 50mg/kgc si se observă
colorația roz a urinei, care indică eliminarea fierului liber.

INVESTIGAȚII IMAGISTICE
 Radiografia abdominală simplă poate identifica tabletele de fier care sunt radioopace;
preparatele cu fier lichide sau masticabile pot fi rareori vizualizate;
 Gradul de radioopacitate al comprimatelor depinde de cantitatea de fier elemental
conținut și de timpul scurs de la ingestie;
 TRIAJUL PACIENȚILOR ÎN FUNCȚIE DE DOZA INGERATĂ:
I. Doza ingerată < 30mg/kgc:

Pacient asimptomatic: nu necesită tratament, va fi supravegheat timp de 24 ore în spital;

Pacient simptomatic: tratament simptomatic

II. Doza ingerată >30 mg/kgc sau necunoscută:

Atitudine imediată:
o Decontaminare gastrointestinală;
o Radiografie abdominală simplă – în cazul ingestiei comprimatelor cu fier :

- Absența imaginilor radioopace nu exclude posibilitatea ingestiei;

- Radioopacități vizibile deasupra pilorului – se va efectua spălătură gastrică cu
posibilitatea repetării procedurii; NU se va administra cărbune activat
deoarece acesta nu are capacitatea de a lega fierul;
- Radioopacități vizibile sub pilor- se indică irigație intestinală continuă.
-
La 4 ore de la ingestie: Se repetă sideremia în funcție de starea clinică a pacientului și de
rezultatul investigațiilor paraclinice.

DIAGNOSTICUL DIFERENȘIAL AL INTOXICAȚIEI ACUTE CU FIER

Se va face cu ingestia de substanțe:

 Caustice;
 Metale grele;
 Alcool ;
 Salicilați;
 Antiinflamatorii nesteroidiene;
 Hepatotoxice;

COMPLICAȚIILE INTOXICAȚIEI CU PREPARATE DE FIER

 Hemoragie gastrointestinală;
 Șoc;
 Comă;
 Afectare hepatica;
 Insuficiență renală acută;
 Obstrucție intestinală;
 Pneumatoză intestinală;
 Infecție cu Yersinia enterocolitica.

MANAGEMENTUL GENERAL
 1. Evaluare rapidă şi atitudine terapeutică imediată. Stabilizarea pacientului.
2. Evacuarea gastrică – provocarea vărsăturilor, lavajul gastric
3. Decontaminarea intestinală pentru limitarea absorbţiei intestinale
4. Acces vascular
5. Antidot – terapia cu Deferoxamină
6. Alte metode de tratament.

1. Evaluare rapidă şi atitudine terapeutică imediată. Stabilizarea pacientului.

A - airway – permeabilitatea căii aeriene

Atitudine terapeutică:
 poziţionare şi aspirare
 pipa Gudel sau IOT
B - breathing – respiraţia: frecvenţa respiratorie, prezenţa sindromului de detresă
respiratorie, culoarea tegumentelor
Atitudine terapeutică:
 poziţie de siguranţă
 aspirarea secreţiilor, îndepărtare a corpilor străini
 ventilaţie pe mască şi balon, IOT, ventilaţie mecanică
C - circulation – circulație : AV- tahicardie/bradicardie, pulsul (central, periferic),
tensiunea arterială, timpul de reumplere capilară, temperatura şi culoarea extremităţilor,
aspectul tegumentelor – umede/uscate
Atitudine terapeutică:
 linie venoasă periferică (+recoltări)
 echilibru acido-bazic
 probe hepatice şi renale
 coagulograma
D – disability - disabilităţi –evidenţierea manifestărilor clinice ale encefalopatiei
E – expusure – expunerea– elemente hemoragice, eventuale semne de violenţă şi
agresivitate.

2. Evacuarea gastrică

 Ingestia a < 20 mg/kg de fier elemental – nu se impune evacuarea gastrică; se

evaluează starea pacientului în dinamică
 Ingestia a 40-60 mg/kg de fier elemental – lavaj gastric cu sol. Clorura de sodiu 0.9%
 Cărbunele activat NU este indicat în intoxicația acută cu fier.

3. Decontaminarea intestinală

 Irigarea intestinală reprezintă curățarea mecanică a tractului gastrointestinal prin

administrarea unor cantităţi mari de soluţii şi este foarte eficientă în eliminarea
cantităţilor mari de substanţe la nivel gastrointestinal. Este o manoperă mai sigură faţă
de administrarea purgativelor.
 Această metodă este utilă după radiografie şi se utilizează doar la copilul mare.
  La sugari această manoperă este contraindicată, deoarece poate produce edeme şi
tulburări electrolitice severe.
 Substanța de elecție aplicată în irigarea intestinală este Polietilenglicol* cu masa
moleculară de3500.
 Doze recomandate:
o copii 6-12 ani – maxim 1500 ml/oră;
o copii peste 12 ani – maxim 1500 ml/oră.
 La copii mari cantitatea administrată de Polietilenglicol* este de 50-250 ml/kg la
fiecare oră.
 Indicaţiile irigaţiei intestinale: toxice care nu se adsorb bine pe cărbunele activat-
intoxicațiile cu fier.
 Contraindicaţiile irigaţiei intestinale:
o sugari;
o copii cu diaree preexistentă intoxicației cu fier;
o pareză intestinală;
o ocluzie intestinală;
o hemoragie digestivă.
 Complicații: frecvent vărsături și meteorism abdominal, diaree, crampe și iritare a
mucoasei intestinale.

4. Acces vascular
 Este necesar să se asigure imediat abord venos periferic;
 În cazul în care pacientul prezintă alterarea stării de conștiență se va opta pentrul
abord venos central;

5. Antidot – terapia cu Deferoxamină

 Deferoxamina este singurul preparat chelator recomandat ce mobilizează fierul din

ţesuturi şi leagă fierul liber din plasmă formându-se feroxamina hidrosolubilă care se
excretă renal.
 11 mg de Deferoxamină leagă 1 mg de fier.
 Indicații:
o pacienți simptomatici, după ingestia masivă cu fier, cu hematemeză,
hipotensiune, letargie
o pacienți la care valoarea fierului seric depășeșete > 300-350 mkg/%
 Schema de administrare:
o Desferioxamina* se va administra lent intravenos, în doză de 15 mg/kg/oră,
până la maximum 80mg/kg /zi. De notat apariţia hipotensiunii arteriale la o
administrare mai rapidă. Sub tratament se va măsura diureza şi se va urmări
aspectul macroscopic al urinei.
 Reacţii adverse: poate induce hipotensiune arterială și reacții anafilactice. În cazurile
grav-medii se administrează i.m. 90 mg/kg, la fiecare 4-8 ore. Se recomandă maximal
1 gr – pentru copii, repetată la 4-6 ore.
 Succesul terapiei de chelare este demonstrat prin apariţia urinei de culoare roșietică
(se compară cu urina colectată până la administrarea Deferoxaminei).Dacă nu apare
 modificarea culorii urinei, dar pacientul pezintă ameliorare clinică - nu există cantități
mari de fier seric liber și nu mai este necesară repetarea dozei.
 Tratamentul se va întrerupe când:
o pacientul este asimptomatic şi urina s-a decolorat;
o sideremia scade sub 100 μg /dl.
 Notă: Se interzice utilizarea Deferoxaminei* în soluția de lavaj

6. Alte metode de tratament.

 Hemodialiaza este indicată în insuficienţa renală acută.
 Terapia de susţinere se adresează hipovolemiei, hemoragiei, susţinerii funcţiei
hepatice şi renale.

PROGNOSTIC

 În absenșa șocului și a comei evoluția este favorabilă;

 Pacienții care primesc deferoxiamină supraviețuiesc fără sechele semnificative;
 Obstrucția pilorică, cicatricile intestinale sunt cele mai frecvente complicații tardive.

CRITERII DE EXTERNARE: ?????