4/6/2016

Diuretice
• Inhibitorii de anhidrază carbonică
• Diureticele tiazide
Diureticele tia zide
• Diuretice de ansă
• Diuretice economisitoare de potasiu
• Diuretice osmotic
Diuretice o smotice e
• Antagonişti de 
Antagonişti de ADH
ADH

1
 4/6/2016

Inhibitori de anhidraza carbonica:

ACETAZOLAMIDA,, DORZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA
MEC: ↓ anhidrazei carbonice
din globii oculari, rinichi, SNC –
blocarea formării de
bicarbonat si H+

FD: ↓ schimb de ioni de H+ si

favorizarea ramanerii Na in
lumen, producându-se astfel
cresterea diurezei – ↑ eliminare
de Na, apa, bicarbonat (fara K,
Ca, Mg, Cl)

Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica:
carbonica:
ACETAZOLAMIDA, , DORZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA DORZOLAMIDA

I: 
• Glaucom ( Dorzolamida)
• Alcalinizarea urinii, cresterea excretiei urinare a 
fosfatului in hiperfosfatemiile severe
• Alcaloze metabolice cronice si posthipercapnice
• “rau acut” de inaltime
• Adjuvant in tratamentul
Adjuvant in tratamentul epilepsiilor (ca tratament
(ca tratament
adjuvant, mai ales pentru petit mal la copil, 
epilepsie catameniala, epilepsie posttraumatica)
• Tratamentul bolii peptice

2
 4/6/2016

Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica

RA: 
RA: 
• rapid toleranta
• Acidoza metabolică hiperK‐emica (urină fara K, Ca, Mg, 
Cl)
• Litiaza renala
• Ameteli, oboseala, somnolenta, parestezii si deprimarea
SNC la doze mari
• Reactii de hipersensibilitate ( febra, prurit)

CI: ciroza hepatica

Diuretice de 
de ansa
ansa::
FUROSEMID+ BUMETANIDA
FUROSEMID + BUMETANIDA, piretanida
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA, ticrinafen
TORSEMID – derivat de sulfoniluree
MEC
• ↓ cotransportul de Na/K/2Cl de la nivelul ramului
ascendent al ansei Henle;
• ↑  producerii de Pg vasodilatatoare; ↑ producerii
de renina ( in administrare cronica)
FD
• Efecte VD
VD––inaintea efectului diuretic
• ↑ filtrării glomerulare
• Efect diuretic: ↑ eliminarea de Na, K, Ca, Mg, Cl, 
apa, fosfati

3
 4/6/2016

Diuretice de 
de ansa
ansa::
FUROSEMID, , ACID ETACRINIC
FUROSEMID ACID ETACRINIC, , TORSEMID
TORSEMID

I:
• EPA, HTA ‐ iv
• edeme din IC, HTA+afectare renala, 
sindrom nefrotic, IRA, ascită (CH)
• HiperCa
p ((din cancerul pulmonar cu 
p
celule mici); HiperMg (intox F, Br, I)
• Glaucom: Acid etacrinic

Diuretice de 
de ansa
ansa

RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ Na, K, Ca, Mg
• Hiperglicemie si hiperuricemie
si hiperuricemie (mai redus decât 
(mai redus decât
thiazidele)
• hTA
• Reactii imunologice de tip I, de tip II si de tip III
• HIPOACUZIE AC ETACRINIC risc toxicitate cu
aminoglicozide
• CONDROTOXICITATE la asociere cu fluorochinolone

CI:
• Reactii de idiosincrazie si hipersensibilitate
• IH cu alterarea stării de conștiență
• Deshidratari masive

4
 4/6/2016

Diuretice thiazidice
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, clorotiaziada
HIDROCLOROTIAZIDA clorotiaziada, benztiazida
INDAPAMIDA, metolazona, clopamida, clortalidona
INDAPAMIDA clortalidona

MEC:
• ↓ cotransportului Na/Cl – ↓ reabsorbtiei de NaCl in 
segmentele proximale ale TCD, portiunea ascendenta a 
ansei Henle si in ultimul segment al tubului proximal;
• Indapamida – initial determina stimularea producerii de Pg 
vasodilatatoare
• ↑
↑ producerii
p de renina (( în administrare cronică))
FD:
• ↑ eliminarea de Na, K, 
Na, K, Cl
Cl, Mg 
, Mg apa
apa, , fosfat
fosfat (fara Ca!!!)
• Hiperuricemie
Hiperuricemie, , hiperglicemie
hiperglicemie, , hiperlipidemie
hiperlipidemie
scaderea utilizarii glucozei in periferie

Diuretice thiazidice
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, , INDAPAMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA INDAPAMIDA
I:
• Edeme de intensitate medie
• HTA!!! (fara afectare renala)
• ICC
• Hipercalciurie idiopatica
• IR cu clearance >30 ml/min
• Nefrolitiaza prin hipercalcemie
• Diabet insipid (efect paradoxal)

5
 4/6/2016

Diuretice thiazidice: 
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, INDAPAMIDA

RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ , ,↑
↓ Na, K ,↑ Ca 
• Hiperuricemie, litiaza urica → CI: gută
• Hiperglicemie, glicozurie prin inhibarea secretiei
de insulina → CI: DZ (exp Indapamida)
• Hiperlipidemie → CI: dislipidemii
• Astenie fizica, psihica si parestezii, impotență
sexuală
• Discrazii sangvine, pancreatita, icter
• Reacții imunologice de tip I, de tip II si de tip III!!!

CI:
• Ciroza hepatica 
• IR cu excepția indapamidei

Economisitoare de K: 
de K: 
SPIRONOLACTONA, , PRORENONA
SPIRONOLACTONA PRORENONA,, EPLERENONA
EPLERENONA, 
AMILORID, , TRIAMTEREN
AMILORID TRIAMTEREN

MEC:
• La nivelul TCD: antagonisti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron
FD:
• Stimularea reabsorbtiei de K+ si H+
• ↑ eliminare de Na, Cl, bicarbonat, apa (fara K, Ca, Mg)
• Blocarea remodelarii miocardice (efect antifibrozant)
• Efecte antiandrogenice

I:
• edeme din IC , HTA, ciroza hepatica!!! (de elecție), sindrom nefrotic
• hipoK‐emie
• hiperaldosteronism primar si secundar
• Spironolactona: IC congestivă (previne remodelarea)

6
 4/6/2016

Economisitoare de K: 
de K: 
SPIRONOLACTONA, , AMILORID
SPIRONOLACTONA AMILORID, , TRIAMTEREN
TRIAMTEREN

RA:
• HiperK‐emie, hipoNa‐emie
• Acidoza metabolic hiperK
hiperK‐mica
mica
• Spironolactona (efecte antiandrogenice): ginecomastie, tulburari
menstruale, impotență)
• Triamteren: anemie megaloblastica la pacientii cu ciroza hepatica, IR
• Amilorid: cresterea ureei, intoleranta la glucoza

CI:
• ↑ K, cu/fara
↑ , / manifestari clinice;;
• Acidoza de diferite etiologii
• IRC severa
• Sindrom hepato – renal
• Alaptare

• asociate frecvent cu tiazide sau diuretice de ansă

Diuretice economisitoare de 
Diuretice economisitoare de K
K
Insuficienţă cardiacă

Există receptori mineralocorticoizi şi în 
miocard 
Producţia locală de aldosteron în cord 
este proporţională cu gradul de insuficienţă 
cardiacă
Aldosteronul poate stimula fibroza şi 
hipertrofia cardiacă
hipertrofia cardiacă

Antagoniştii de aldosteron pot fi 
benefici în tratamentul pe termen 
lung a prevenirii remodelării cardiace

7
 4/6/2016

OSMOTICE: MANITOL
OSMOTICE: MANITOL, , UREE
UREE, , GLICEROL,
GLICEROL, GLUCOZA
GLUCOZA, , ZAHAROZA,
ZAHAROZA, SUCROZ
SUCROZA
A

Mecanism fizico‐
fizico‐chimic simplu
simplu::
• Acționează → Tub contort proximal, tub colector, portiunea descendenta a ansei
Henle
• ↑Filtrării glomerulare

FD:
• Eliminare de apa K, Ca, Mg, Cl, fosfati
K, Ca, Mg, Cl, fosfati, , bicarbonat
bicarbonat (fara Na
Na))
• ↓ presiune intracraniana
↓ presiune
• ↓ presiune
↓ presiune intraoculara
• ↑ V 
↑ V urinar
urinar
I:
‐ Edem cerebral
‐ Glaucom acut congestiv
‐ Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri
f
‐ IR, hipersecreție de hormon antidiuretic
‐ Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal

RA:
• Hipernatemie
• Deshidratre celulară

Diuretice vegetale 
Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin 
săruri de K+ flavone saponozide)
săruri de K+, flavone, saponozide)
‐ Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)
‐ Matase de porumb (Maydis stigmata)
‐ Coada calului (Equisetum arvense).

Mecanism de acţiune:
‐ Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară 
de ADH (feedback negativ)

8
 4/6/2016

DIURETICE – INTERAC
INTERACȚȚIUNI

 Diureticele tiazidice si de ansa: hipoK

de ansa: hipoK+ → intensifica
toxicitatea digitalicelor.
 Diureticele ansa: deplaseaza Warfarina de pe proteine
plasmatice.
 Beta‐blocante + diuretice tiazidice → se accentueaza
efectul hiperglicemic, hiperlipidemia.
hiperglicemic hiperlipidemia
 Indometacin (determina retenție de apa) → reduce 
eficiența diureticelor de ansa.
 IECA + diuretice economisitoare K+ → hiperK+.

MEDICAMENTE CARE MODIFICA PH‐UL URINAR

• Cresc pH
pH‐‐ul
ul:: citrat de sodiu sau potasiu; bicarbonat
de sodiu.
• Scad pH
pH‐‐ul
ul:: clorura de amoniu

9
 4/6/2016

ANTIDIURETICE
VASOPRESINA și DESMOPRESINA (Derivat de sinteza a vasopresinei)
MEC: agonist al receptorilor pentru vasopresina: V1, V2, V2‐like.

FD:
p
• vasopresor foarte p
puternic
• antidiuretic
• stimularea eliberarii de factor VIIIc al coagularii si de factor von 
Willebrand

I:
• diabet insipid, enurezis ‐ Desmopresina deoarece prezinta doar efect 
antidiuretic (fiind agonist selectiv al receptorilor pentru vasopresina V2).
• hemofilie de tip A; boala von Willebrand;
• hemoragii digestive superioare.

RA:
• cefalee, grețuri, varsaturi, “crampe abdominale”, cresteri tensionale.

MEDICATIA SANGELUI

10
 4/6/2016

Cuprins:
• HEMOSTATICE
• ANTITROMBOTICE
• SUBSTITUIENTI DE PLASMA
• Fe, ac folic, vitamina B12
• Factori de crestere cu rol in hematopoieza

• Tromboza = formarea unui cheag de

sânge
• este cea mai frecventa anomalie a hemostazei

Clinic:
infarctul miocardic acut
tromboză venoasă profundă
embolie pulmonară
accident vascular cerebral ischemic

11
 4/6/2016

 Trombus = un cheag care aderă la peretele unui vas

 Embol = cheag intravascular care circulă în sânge
 un trombus care se desprinde devine un embol 
 Mecanismul de producere a trombozei diferă pentru
vene şi pentru artere.
artere

• Tromboz
Trombozaa arterială 
 agregarea plachetelor, declanşată de leziunea endoteliului
vascular, care determină formarea trombusului alb bogat în 
p
plachete 
 se extinde, în continuare, prin coagulare, rezultând un 
trombus mixt, alb şi roşu.
 apare cel mai frecvent în vasele mijlocii (ruperea unei plăci 
de aterom) 

• Tromboz
Trombozaa venoasă
venoasă
 factorul determinant este coagularea, activată de staza
venoasa, cu formarea trombusului roşu ş →  un cheag care 
g
este bogat în fibrină, cu mai puține trombocite

Procesul fibrinolitic se opune

se opune procesului
trombogen..
trombogen

12
 4/6/2016

• Hemostaza primara (timpul vasculo‐plachetar) reprezinta

procesul de formare a cheagului alb trombocitar prin
interactiunea peretelui vascular lezat cu trombocitele.

• Lezionarea unui vas de sange declanseaza o cascada de

evenimente celulare si biochimice:
– vasoconstrictia reflexa si umorala a peretelui vascular
– adeziunea trombocitelor la locul injuriei vasculare
– activarea si agregarea lor cu formarea cheagului alb trombocitar
• Hemostaza primara dureaza 2‐4 minute si contribuie la
oprirea temporara a sangerarii.

• Endoteliul intact este non trombogen; acesta nu se afla in

contact cu trombocitele, sinteza de trombina fiind limitata,
iar fibrinoliza riguros reglata.

• Tromboza arterială este iniţiată de lezarea endoteliului

vascular.
• Plachetele aderă de colagenul rămas descoperit şi de alte
glicoproteine.
• Plachetele aderate eliberează acid arahidonic, din care se
formează tromboxan A2 (TXA2). ) Acesta se fixează de
receptori specifici, provocând inhibarea adenilat ciclazei şi
micşorarea disponibilului de AMPc în plachete.
• Prin intervenţia tromboxanului şi a altor mecanisme
(adenozin difosfat – ADP, factor de agregare plachetar –
PAF, serotonină) se produce expunerea unor receptori
glicoproteici membranari plachetari specifici – GP IIb/IIIa,
de care se fixează fibrinogenul,
fibrinogenul legând plachetele între ele,
ele
ceea ce explică procesul de agregare.
• La nivelul endoteliului vascular intact se formează
prostaciclină, o prostaglandină (PGI2) care inhibă formarea
trombusului plachetar şi are acţiune vasodilatatoare.

13
 4/6/2016

• Coagularea sangelui este initiata de doua categorii de 

factori:
‐ intrinseci (exclusiv sanguini) ‐ cu rol in declansarea
caii intrinseci
‐ extrinseci ((de origine
g tisulara)‐ ) cu rol in declansarea
caii extrinseci

• Atat calea intrinseca, cat si cea extrinseca conduc la 

transformarea protrombinei in trombina
in trombina, care, la 
randul sau, transforma
transforma fibrinogenul in  in fibrina
fibrina.

• Cascada coagularii este inhibata de antitrombina, 

proteina C activata si TFPI ( tissue factor pathway 
inhibitor).

14
 4/6/2016

• Fibrinoliza constituie ultima etapa a hemostazei

si consta in indepartarea fragmentelor de cheag
sanguin si a depozitului de fibrina.
•
• Degradarea fibrinei insolubile are loc sub 
actiunea plasminei.

• Transformarea p plasminogenului
g in forma sa
activa, plasmina, este catalizata de un activator 
tisular (urokinaza) si unul plasmatic 
(streptokinaza). 

Agenți activi farmacologici indicați în tratamentul

tulburarilor de hemostaza

medicamente care corecteaza tulburarile de 
 di lb il d
coagulare si accidentele hemoragice

Hemostatice = acționeaza asupra stadiului

vascular al hemostazei
vascular al hemostazei
Antitrombotice = impiedică tromboza sau 
coagularea sângelui

15
 4/6/2016

Clasificarea medicației tulburarilor de hemostaza

• HEMOSTATICE (opresc sangerarea):
‐ hemostatice cu AC
ACȚȚIUNE LOCALA: 
IUNE LOCALA adrenalina, trombina, gelatina,
fibrina, perclorura de fier, acid tricloracetic, vitamina C, rutoside
‐ hemostatice cu AC
hemostatice cu ACȚ
ACȚIUNE SISTEMICA:
IUNE SISTEMICA:
IUNE SISTEMICA
SISTEMICA

A. COAGULANTE: B. ANTIFIBRINOLITICE(impiedica 
1. Vitaminele K descompunerea cheagurilor de 
2. Factorii coagularii sange): 
(I VIII IX XIII)
(I, VIII, IX, 1. Acid epsilon
Acid epsilon‐aminocaproic
aminocaproic
1. Sulfat de protamina 2. Acid tranexamic
2. Etamsilat 3. Aprotinina
3. Carbazocroma
4. Preparate cu calciu

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE LOCALA

 Adrenalina → I: hemoragii superficiale la nivelul 
g
tegumentului sau mucoaselor
 Trombina, gelatina Gelaspon®, fibrina (pudra, bureți,
pelicule) → I: hemoragii capilare de suprafața 
(epistaxis, amigdalectomii)
 Perclorura de fier 10‐18%, 
 Acid tricloracetic 2‐4% → I: hemoragii gingivale
 Vitamina C, Rutoside: Rutosid, Troxerutin
 Extract tisular cu acțiune tromboplastinica

16
 4/6/2016

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

A. COAGULANTE: 
A. COAGULANTE: 

1. vitaminele K
2. factorii coagularii (I, VIII, IX,XIII)
3. sulfat de protamina
4
4. etamsilat
5. carbazocroma
6. preparate cu calciu

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K

SURSE:  
• Vegetale: spanac, brocoli, varză 
vitamina K1 – fitomenadiona
• Animale: organe, iaurt, floră intestinală 
vitamina K2 ‐ menachionă
• Sinteză  vitamina K3 – menadiona

17
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K

Hipovitaminoza K: 
• Deficit de vitamină K (de aport, de absorbţie)
– obstrucţii ale căilor biliare
– diaree prelungită, boala celiaca, steatoree
– rezecţii intestinale largi
– antibioterapie multiplă
• Antivitamine K (care inhibă K‐reductaza) ‐ supradozare cu 
anticoagulante orale

Mecanism de acţiune:
• catalizează sinteza hepatică de  factori II, VII, IX, X
• Ulterior, sub acțiunea epoxid‐reductazei, vitamina K este
regenerata

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K
Farmacocinetică:
• K1 şi K2 necesită săruri biliare pentru absorbţia din 
tractul gastrointestinal
l l
• K3 este hidrosolubilă, se absoarbe din intestin şi în 
absenţa sărurilor biliare.
• Vitamina K1  cp de 5 mg şi fiole cu 50mg subs. 
activă
– Perioada de latenţă  6 ore.
– Efect maxim  în 24 ore.

18
 4/6/2016

HEMOSTATICE GENERALE (coagulante)
1. VITAMINELE K

2. Indicaţii 
– supradozare de anticoagulante orale (nu Vitamina K3 
 debut tardiv
d b d al actiunii)
l )
– deficite în vitamine K (hemofilie, antibioterapie 
multiplă, icter obstructiv, afectiuni hepatice etc)
– prevenire hemoragii la prematuri

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
2. FACTORII COAGULARII

 factorul I (fibrinogen),
factorul I (fibrinogen), factorul VIII, IX,
factorul VIII, IX, XIII

I: hipo‐/afibrinogenemii, hemofilie factorii VIII, 

IX, XIII → soluție perfuzabila i.v.

RA: 
• factorul VIII: alergii, formare de anticorpi, riscul
transmiterii unor infecții virale
• factorul IX: febra, cefalee

19
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
3. SULFAT DE PROTAMINA 
MEC: protamina inactiveaza heparina
I: antidot în supradozarea de heparina.

4. ETAMSILAT, CARBAZOCROMA Adrenostazin®
MEC: creste rezistența capilara
I: 
• hemoragii prin fragilitate capilara hematurie,
hematemeză, melenă, epistaxis, gingivoragie
• profilactic înaintea interventiilor chirurgicale ginecologie,
obstetrică, ORL, urologie, gastroenterologie (eficiența
redusa)
• ciroza hepatica

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

B. ANTIFIBRINOLITICE: 

1. Acid epsilon‐aminocaproic
2. Acid tranexamic
3. Aprotinina

20
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
1. ACID EPSILON‐AMINOCAPROIC și Acid tranexamic (de 10 
ori mai puternic decat acidul epsilon‐aminocaproic).

MEC: inhiba 
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului
I:  
• hemofilie
• hemoragii prin hiperfibrinoliza
• hemoragii dupa extracții dentare, prostatectomie
• sângerari ale anevrismelor intracraniene
• sângerari postchirurgicale
• menoragii (hemoragie gravă şi prelungită în timpul ciclului
menstrual)
• angioedem ereditar
RA: 
• hipotensiune, dureri abdominale, diaree, aritmii.

21
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
3. APROTININA
MEC: inhiba 
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului,,
chemotripsina
chemotripsina, 
h t i i , tripsina
t i i , kalikreina
tripsina, k lik i
kalikreina
I:
• hemoragii prin hiperfibrinoliza (pancreatita acuta, 
peritonita septica, soc etc) 
• pentru reducerea sângerarii în intervenții pe
intervenții pe cord 
cord
deschis.
RA: reacții alergice.

Clasificarea medicației tulburarilor de hemostaza

• ANTITROMBOTICE (impiedică tromboza sau coagularea sângelui):
A. Anticoagulante
1. Heparine si heparinoizi
2. Anticoagulante orale
3. Inhibitori directi
 ai trombinei (derivati hirudinici: lepirudin iv; dabigatran po),
 ai factorului Xa (rivaroxaban po)

B. Antiagregante plachetare
1. Dipiridamol
2. Acid acetil salicilic
ș p p (p
3. Inhibitori selectivi și ireversibili receptorii plachetari P2Y12 (pt 
fibrinogen)
4. Blocante ale receptorilor GP‐IIb/IIIa ai trombocitelor
C. Fibrinolitice (lizeaza trombii de fibrina)
1. Streptokinaza, urokinaza, activatori tisulari ai plasminogenului, 
anistreplase

22
 4/6/2016

A. ANTICOAGULANTE
A.1. HEPARINELE NEFRACŢIONATE
A.1. 
• Heparina acţionează asupra trombinei, formând un complex macromolecular: 
Heparină ‐ AT III 
AT III –– Trombină
• se produce o modificare conformaţională la nivelul AT care determină o 
ţ p ş
inhibiţie rapidă a trombinei şi a factorului Xa
• complexul H – AT III inhibă o serie factori ai coagulării II, X, XI, XII – activaţi

St uctu a cchimică:
Structura că
• sunt glicozaminoglicani. GM – 1700 – 30000
Daltoni.
• PENTAZAHARID – situs‐ul de recunoaştere de
către heparină a antitrombinei III.

23
 4/6/2016

A. ANTICOAGULANTE 
HEPARINA NEFRACȚȚIONATA
HEPARINA NEFRAC
• Heparina are activitate anticoagulanta atât in vivo, cât si in vitro.
• Activitatea anticoagulanta a heparinei  se măsoară în UI.

FC: 
FC:
• se administreaza s.c. / i.v.
• timp de acțiune 4‐6 ore
• Nu traverseaza bariera fetoplacentara (se poate administra în sarcină)
• În timpul tratamentului se urmareste aPTT (timp de tromboplastina parțiala
activata). APTT trebuie menţinut la valori de 1,5‐2,5 ori mai mari decât cea
normală.
I:
• curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde, embolii
curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde embolii pulmonare, 
pulmonare
ischemie periferică acută, emboliii arteriale, IMA metrombolizat, anticoagulare 
in sarcina (luni I‐III, IX), prevenirea reocluziei dupa tromboliza, dupa angioplastie 
coronariana, tromboza intracardiaca
• profilactic: postoperator (profilaxia tromboembolismului venos datorat
imobilizarii la pat).

A.2
A. 2. HEPARINA NEFRACȚ
. HEPARINA NEFRACȚIONATA
Efecte adverse:
 hemoragii prin supradozare – foarte frecvent
 trombocitopenii prin anticorpi antiheparina (IgG, IgM) –
p p p p (g , g )
foarte frecvent la 2‐14 zile dupa administrare
 proagregant plachetar (determina tromboembolii
paradoxale)
 osteoporoza si fracturi spontane dupa 6 luni de tratament
 hipoaldosteronism si hiperKemie
 aalopecie
opec e ttranzitorie
a to e reversibila.
e e sb a

În supradozarea de heparina antidot este Sulfatul de 

protamina!!!!.

24
 4/6/2016

HEPARINE NEFRACŢIONATE

Contraindicaţii:

• administrare i.m.
im
• sângerari active
• hemofilia
• Trombocitopenia/alergia la heparina
• HTA severă 
• hemoragia intracraniană 
• endocardite 
endocardite
• TBC activă
• leziuni ulcerative gastrointestinale 
• carcinoame viscerale 
• IR, IH

A.1
A. 1.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MIC
.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MICĂ Ă: ENOXAPARINA, 
ENOXAPARINA, 
DALTEPARINA, NADROPARINA, 
NADROPARINA, Reviparina
Reviparina, , Tinzaparina
Tinzaparina, , Danaproid
Danaproid, , 
Parnaparina,, Certoparina
Parnaparina

Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina să se fixeze atât de antitrombina III,
cât şi de trombină. Legarea de trombină este posibilă când lungimea catenei este de cel
puţin 16 unităţi monozaharidice.
Inactivarea factorului Xa necesită numai legarea heparinei de antitrombina III, pentru care
este suficient un număr mai mic de unităţi monozaharidice.
monozaharidice

MEC: inhiba numai factorul X activat al coagularii.

FC: 
 administrare numai s.c.
 timp de acțiune lung (18 ore), administrare: 1‐2 ori pe zi

 NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)
NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)

• Avantaje:
• Risc redus de osteoporoza, alergenicitate mai mica.
• Nu necesita monitorizare prin urmarirea aPTT.

25
 4/6/2016

HEPARINOIZI: Lasonil
HEPARINOIZI: Lasonil®, 
®, Lioton
Lioton®, 
®, Hirudoid
Hirudoid®, 
®, 
Hepatrombin®, 
Hepatrombin ®, Lipoven
Lipoven® ®

• Efectul anticoagulant este
g mult mai slab fața de 
ț
Heparina
I: 
• tratament local în flebite superficiale
• tromboflebite, varice
• hemoroizi, hematoame

A.2. ANTICOAGULANTE ORALE: : deriva
derivațți hidroxicumarinici
• Warfarina
Warfarina: ( 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg) 
• Acenocumarol
Acenocumarol: (Trombostop 2 mg), (Sintrom 1 şi 4 mg)

MEC: inhibarea
M C: inhibarea epoxid
epoxid‐reductazei
reducta ei (VKORC
(VKORC1)→ inhiba
)→ inhiba formarea formei
active a vitaminei K → nu se mai sintetizează factorii hepatici ai
coagularii II, VII, IX, X

 efectul terapeutic se obține dupa 36 h de încărcare (max 48h)

 ! Polimorfism genetic pentru VKORC1 ceea ce influenteaza afinitatea fata de warfarina si CYP2C9 care intervine in 
metabolizarea acesteia

FC:  circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina 
FC: circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina
99%), traverseaza
99%),  traverseaza bariera feto‐
feto‐placentara
placentara..

În timpul tratamentului se urmareste INR –

INR – indice de protrombina
de protrombina(2
(2‐‐4)

26
 4/6/2016

A.2. Anticoagulante orale
A.2. Anticoagulante orale: 
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina
Warfarina,, ACENOCUMAROL)

I: 
 proteze valvulare
 embolii
b lii pulmonare
l cronice
i
 embolii din FbA cronica
 tromboze venoase profunde
(sdr antifosfolipidic, modif genetice ale fact coagulare, neo)
 profilaxia AVC si FbA
(cardioversia se  face dupa 3 saptamani 
d
de tratament anticoagulant)
i l )
 imobilizare postoperatorie (gineco, ortopedie)
 valve artificiale
 CMD cu tromb intracavitar

A.2. Anticoagulante
A.2. Anticoagulante orale
orale: 
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina,
Warfarina, ACENOCUMAROL)

RA: 
• hemoragii prin supradozare; 
• necroza tesuturi moi (inhibarea sintezei proteinei C – efect procoagulant), 
• hepatotoxicitate
• anorexie, greata, varsaturi, diaree
• Hemoptizie, calcificari trahee
• alopecie
NU SE DA IN PRIMELE LUNI DE SARCINA PT E TERATOGEN SI NICI IN 
ULTIMA LUNA A SARCINII PT CA POATE CAUZA HEMORAGIE 
INTRACEREBRALA LA NOU NASCUT!
Se elimina prin lapte – risc de hemoragie

CI:  sarcina, alaptare; hemofilie, HTA severa, AVC hemoragic acut

Antidotul în supradozarea de anticoagulante orale este Vitamina
K!!!!

27
 4/6/2016

Heparina  Anticoagulante  Antiagregante 

nefractionata orale plachetare

S
Supraveghere
h aPTT ‐
PTT timp
ti d INR –
de  INR indice de 
i di d Ti
Timpul de 
ld
tromboplastin protrombina sângerare
a parțiala
activata

Tratament  Sulfat de  Vitamina K

supradozare protamina

Anticoagulante orale orale: 

: deriva
derivațți
hidroxicumarinici
Interacțiuni medicamentoase:
 cresc efectul anticoagulant:
• Fenilbutazona, alte AINS → deplasare de pe proteine
plasmatice
•  Ketoconazol, eritromicina, co‐trimoxazol, ciprofloxacin, 
metronidazol, amiodarona → inhiba metabolizarea
•  agregantele plachetare, moxalactam, carbenicilin → 
sinergism de
de potențare
potențare
• Cefalosporine → inhiba reducerea vitaminei K
• Antibiotice cu spectru larg → distrug flora intestinala
care sintetizeaza vitamina K2 (efect redus in conditii de 
dieta normala)
• TIROTOXICOZA

28
 4/6/2016

Anticoagulante orale
orale: 
: deriva
derivațți
hidroxicumarinici

Interacțiuni medicamentoase:

 scad efectul anticoagulant:

•  Vitamina K
• Colestiramina → îi scade absorbția
• barbiturice, carbamazepina, rifampicina → prin 
inducție enzimatică.
• SARCINA, HIPOTIROIDISM

• Interactiuni alimentare: se evită: varză, spanac, 
broccoli
 Anticoagulante folosite in vitro: Oxalat de 
sodiu, Citrat de Na+, Edetat de Na+.

B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE::
B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE

• Dipiridamol
• Acid acetilsalicilic
• Antagonisti R P2Y12 (Clopidogrel)
• Antagonisti R GPIIB/IIIA (Abciximab, Tirofiban, 
Eptifibatide)
• Analogi prostaglandinici: Epoprostenol

29
 4/6/2016

ANTIAGREGANTE PLACHETARE:

I: prevenirea evenimentelor vasculare la cei cu risc 
trombotic crescut (infarct miocardic, angina 
pectorala instabila, AVC).

În timpul tratamentului se urmareste timpul de 

sângerare!!!.

RA: hemoragii.
CI: AVC hemoragice în faza acuta, intervenții 
chirurgicale recente.

DIPRIDAMOL

MEC: 
 inhibarea activității fosfodiesterazei, ↓ sinteza de TxA2
 inhiba aderarea plachetelor la suprafețele trombogenice
 Blocheaza uptake‐ul adenozinei

FD: 
• VD
• în tratamente de lunga durata se dezvolta circulația
colaterala
• apare riscul de a „fura“ sângele din zona ischemiata

I:
 AVC ischemic tranzitoriu in asociere cu aspirina

30
 4/6/2016

ACID ACETILSALICILIC 
• efect antiagregant dependent de doza!!!

MEC:
 iinhibă
hibă selectiv
l i enzima i ciclooxigenaza
i l i (COX) printr-un
(COX), i
proces de acetilare ireversibilă a serinei din compoziţia
acestei enzime (serina 530 a COX-1 şi serina 516 a COX-2).
 inhibă atât formarea tromboxanului (TxA2), cât şi formarea
prostaciclinei (PgI2)
 Plachetele sunt foarte sensibile, deoarece fiind celule lipsite de
nucleu nu pot reface COX compromisă ireversibil, astfel încât nu
vor mai reuşi să sintetizeze TxA2.
TxA2
 În cazul administrării dozelor mici, celula endotelială, fiind
nucleată, îşi resintetizează COX şi îşi poate continua astfel sinteza
de PgI2.
 se manifesta doar la doze mici (75‐325 mg/zi), se menține 5‐7 zile
dupa ultima doza, se pierde la cresterea dozei

Inhibitori selectivi și 
ireversibili ai R plachetari 
P2Y12 pentru adenozina:  : 
TICLOPIDINE, CLOPIDOGREL, 
PRASUGREL

Mec: 
Inhibă agregarea 
trombocitelor indusa de ADP
după întreruperea 
tratamentului, timpul de 
sângerare revine la normal în 
5 zile

31
 4/6/2016

CLOPIDOGREL
• In urgenta, oral: doza de incarcare de 300mg apoi
doza de intretinere de 75mg
• Este promedicament, este metabolizat de 
CYP2C19 (metabolizatorii slabi au risc crescut de 
esec terapeutic)
• Nu se asociaza cu Omeprazol care este
metabolizat ppe aceiasi cale
• RA: 
– dispepsie, rash, diaree
– rar: discrazii sangvine ca si Ticlopidina

 CLOPIDOGREL
Usor mai eficient decat aspirina in
tratamentul AVC ischemic
Costul ridicat ii limiteaza utilizarea (la
pacientii cu intoleranta la aspirina)
Combinatia clopidogrel + aspirina are
eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene acute

 PRASUGREL
 are eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene comparativ cu
clopidogrelul
 RA, frecvent: risc hemoragic

32
 4/6/2016

INDICATII
• cardiopatie ischemica (în angina stabilă, 
sindroame
i d coronariene
i acute) 
t )
• post‐infarct acut de miocard
• post by‐pass aorto‐coronarian
• post angioplastie coronariană percutană
• accidentele vasculare cerebrale ischemice

 Antagonisti ai receptorilor GP‐

GP‐IIb
IIb//IIIa ai
trombocitelor: ABCIXIMAB,
trombocitelor : ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, 
Tirofiban, , Optifiban
Tirofiban Optifiban..
Inhiba toate caile care induc activarea
plachetelor pentru ca toate converg la
activarea
ti R GP
GP--IIb
IIb//IIIa
III

33
 4/6/2016

ABCIXIMAB
• Ac monoclonal contra R GPIIb/IIIa
• I: in asociere cu heparina si aspirina in angioplastia
coronariana
• Reduce riscul de restenozare, creste riscul de sangerare
• Risc imunogen: se administreaza o singura data

EPTIFIBATIDA, Tirofiban
EPTIFIBATIDA, Tirofiban
• Iv in sindromul coronarian acut
• pe termen scurt
• cres riscul de sangerare

Analogi prostaglandinici: 
prostaglandinici: 
EPOPROSTENOL
• FD
– VD
– Inhibarea agregarii plachetare
• I
– Hemodializa ‐ previne tromboza (in special la 
pacientii la care este contraindicata heparina)
– Hipertensiune pulmonara severa

• RA
– Cefalee, hTA, inrosirea fetei

34
 4/6/2016

FIBRINOLITICE (lizeaza trombii de fibrina): 

 STREPTOKINAZA (enzimă proteolitică
enzimă proteolitică))
 UROKINAZA (enzimă umană sintetizată în rinichi
enzimă umană sintetizată în rinichi))
 ALTEPLAZA, RETEPLAZA (activatori
activatori tisulari ai plasminogenului 
tisulari ai plasminogenului )
 ANISTREPLASE ((complex 
(complex streptokinazic
p streptokinazic
p activator al 
plasminogenului))
plasminogenului
MEC: activatori ai plasminogenului – difuzeaza in tromb si cliveaza
plasminogenul cu formarea plasminei → recanalizarea vasului
obsturat prin trombus, cu restabilirea circulaţiei locale. 

FIBRINOLITICE (lizeaza trombii de fibrina): 

I (eficiente în primele 6 ore de la formarea 
trombului): 
• IMA
• tromboembolii pulmonare
• tromboza venoasă profundă şi ocluzia arterială periferică

RA: 
 Hemoragii (efectul trombolitic nu poate discerne între
trombusul ocluziv şi cel hemostatic)
 reacții alergice, febra
 mobilizare fragmente de trombus lizat
 aritmii de reperfuzie

CI: alergii în antecedente.

În supradozare de fibrinolitice
de fibrinolitice se administreaza
se administreaza
Acid epsilon
Acid epsilon‐‐aminocaproic
aminocaproic!!!!
!!!!

35
 4/6/2016

SUBSTITUENȚII DE PLASMA
I: 
 refacerea volemiei dupa pierderi exagerate prin diaree,
varsaturi, hemoragii, arsuri
CI: 
 HTA, edeme
HTA edeme

Clasificare:
SUBSTITUENȚI MICROMOLECULARI (soluii cristaloide): 
 clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic) 
 soluții Ringer (clorura de sodiu + clorura de potasiu + clorura de 
calciu ± lactat de sodiu)
de sodiu)

FD: asigura presiunea osmotica; refac volemia pentru un interval

scurt de timp, deoarece parasesc repede patul vascular
RA la SF: hiperNa‐emie, hiperCl‐emie

SUBSTITUENI MACROMOLECULARI (soluii coloidale):
 polimeri ai glucozei de tip 
de tip Dextran
Dextran 40 
40 sau 
sau 70 
70 (greutate moleculara 
(greutate moleculara 40000 
40000 / 
/ 
70000 daltoni); 
70000 daltoni); 
 polimeri peptidici pe baza de gelatina (GELOFUSINE
gelatina (GELOFUSINE)  ) 
 complex de molecule de amilopectina hidroxilata: Hidroxietilamidon
(VOLUVEN).
(VOLUVEN)

FD: 
 asigura presiunea oncotica si coloid‐osmotica
 se elimina din organism în mai mult de 24 ore 
MEC: 
 refac masa circulanta si TA pentru un interval lung de timp
 Dextran 40: acțiune antitrombotica 
ț
RA: 
 supraîncarcarea circulației
 Dextran 70: reacții imunologice de tip I
 cresterea timpului de sângerare, interfera cu determinarea grupului
sanguin, cu dozarea glicemiei, a proteinelor totale si a bilirubinei

36