4/6/2016

Diuretice

Diuretice
Diuretice
 Medicamente ce cresc excreţia urinii

 Cele mai multe dintre ele au proprietăţi natriuretice
proprietăţi natriuretice – cresc 
excreţia urinară de Na +

 Acţionează mai ales pe faţa luminală a tubilor şi blochează 
transportul ionic 

 Unele dintre ele au efecte extrarenale semnificative
 Utilizări terapeutice – efect vasodilator
 Efecte adverse – metabolic

1
 4/6/2016

Fiziologia renală

 Filt
Filtrare
rare glomerul
glomerulară 
ară – urină primară
 Reabsor
Reabsorbţie
bţie tubulară (sodiu şi apă) – 90% din 
urina primară
 Secre
Secreţie tubulară
ţie tubulară

Fiziologie renală

2
 4/6/2016

Diuretice
Diuretice

Diuretice
• Inhibitorii de anhidrază carbonică
• Diureticele tiazide
Diureticele tia zide
• Diuretice de ansă
• Diuretice economisitoare de potasiu
• Diuretice osmotic
Diuretice o smotice e
• Antagonişti de 
Antagonişti de ADH
ADH

3
 4/6/2016

Diuretice
Diuretice
Localizările principale ale schimbului de apă şi ioni în nefron

85% 65% 10%

35%
5%

CLASIFICAREA DIURETICELOR
ÎN FUNCŢIE DE INTENSITATEA EFECTULUI DIURETIC

“Acţionează cu
Eficacitate mare: viteza unui cal de
Diuretice de ansă curse”
( tilit t îîn edeme
(utilitate d refractare
f t la
l
tiazide şi în urgenţe) Scade greutatea
corporală cu 3%

Eficacitate medie:
Tiazide şi alte diuretice
similare farmacologic

Eficacitate slabă:
Inhibitorii anhidrazei carbonice
Diuretice antialdosteronice

4
 4/6/2016

Inhibitori de anhidraza carbonica:

ACETAZOLAMIDA,, DORZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA
MEC: ↓ anhidrazei carbonice
din globii oculari, rinichi, SNC –
blocarea formării de
bicarbonat si H+

FD: ↓ schimb de ioni de H+ si

favorizarea ramanerii Na in
lumen, producându-se astfel
cresterea diurezei – ↑ eliminare
de Na, apa, bicarbonat (fara K,
Ca, Mg, Cl)

5
 4/6/2016

Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica:
carbonica:
ACETAZOLAMIDA, , DORZOLAMIDA
ACETAZOLAMIDA DORZOLAMIDA

I: 
• Glaucom ( Dorzolamida)
• Alcalinizarea urinii, cresterea excretiei urinare a 
fosfatului in hiperfosfatemiile severe
• Alcaloze metabolice cronice si posthipercapnice
• “rau acut” de inaltime
• Adjuvant in tratamentul
Adjuvant in tratamentul epilepsiilor (ca tratament
(ca tratament
adjuvant, mai ales pentru petit mal la copil, 
epilepsie catameniala, epilepsie posttraumatica)
• Tratamentul bolii peptice

Inhibitori de anhidraza
de anhidraza carbonica

RA: 
RA: 
• rapid toleranta
• Acidoza metabolică hiperK‐emica (urină fara K, Ca, Mg, 
Cl)
• Litiaza renala
• Ameteli, oboseala, somnolenta, parestezii si deprimarea
SNC la doze mari
• Reactii de hipersensibilitate ( febra, prurit)

CI: ciroza hepatica

6
 4/6/2016

Diuretice de 
de ansa
ansa::
FUROSEMID+ BUMETANIDA
FUROSEMID + BUMETANIDA, piretanida
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA
ACID ETACRINIC+ INDACRINONA, ticrinafen
TORSEMID – derivat de sulfoniluree
MEC
• ↓ cotransportul de Na/K/2Cl de la nivelul ramului
ascendent al ansei Henle;
• ↑  producerii de Pg vasodilatatoare; ↑ producerii
de renina ( in administrare cronica)
FD
• Efecte VD
VD––inaintea efectului diuretic
• ↑ filtrării glomerulare
• Efect diuretic: ↑ eliminarea de Na, K, Ca, Mg, Cl, 
apa, fosfati

7
 4/6/2016

Furosemid
• Se absoarbe repede

• Efectul apare în 30 min după administrare p.o. şi

în 5 min după administrare i.v.

• Efectul diuretic se produce şi în caz de ↓ FG

deoarece substanţa creşte fluxul glomerular
prin creşterea circulaţiei sanguine renale şi
redistribuirea ei în favoarea perfuziei corticale.
corticale.

Diuretice de 
de ansa
ansa::
FUROSEMID, , ACID ETACRINIC
FUROSEMID ACID ETACRINIC, , TORSEMID
TORSEMID

I:
• EPA, HTA ‐ iv
• edeme din IC, HTA+afectare renala, 
sindrom nefrotic, IRA, ascită (CH)
• HiperCa
p ((din cancerul pulmonar cu 
p
celule mici); HiperMg (intox F, Br, I)
• Glaucom: Acid etacrinic

8
 4/6/2016

Diuretice de 
de ansa
ansa

RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ Na, K, Ca, Mg
• Hiperglicemie si hiperuricemie
si hiperuricemie (mai redus decât 
(mai redus decât
thiazidele)
• hTA
• Reactii imunologice de tip I, de tip II si de tip III
• HIPOACUZIE AC ETACRINIC risc toxicitate cu
aminoglicozide
• CONDROTOXICITATE la asociere cu fluorochinolone

CI:
• Reactii de idiosincrazie si hipersensibilitate
• IH cu alterarea stării de conștiență
• Deshidratari masive

Diuretice thiazidice
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, clorotiaziada
HIDROCLOROTIAZIDA clorotiaziada, benztiazida
INDAPAMIDA, metolazona, clopamida, clortalidona
INDAPAMIDA clortalidona

MEC:
M C:
• ↓ cotransportului Na/Cl – ↓ reabsorbtiei de NaCl in 
segmentele proximale ale TCD, portiunea ascendenta a 
ansei Henle si in ultimul segment al tubului proximal;
• Indapamida – initial determina stimularea producerii de Pg 
vasodilatatoare
• ↑
↑ producerii
p de renina (( în administrare cronică))
FD:
• ↑ eliminarea de Na, K, 
Na, K, Cl
Cl, Mg 
, Mg apa
apa, , fosfat
fosfat (fara Ca!!!)
• Hiperuricemie
Hiperuricemie, , hiperglicemie
hiperglicemie, , hiperlipidemie
hiperlipidemie
scaderea utilizarii glucozei in periferie

9
 4/6/2016

Diuretice thiazidice
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, , INDAPAMIDA
HIDROCLOROTIAZIDA INDAPAMIDA
I:
• Edeme de intensitate medie
• HTA!!! (fara afectare renala)
• ICC
• Hipercalciurie idiopatica
• IR cu clearance >30 ml/min
• Nefrolitiaza prin hipercalcemie
• Diabet insipid (efect paradoxal)

10
 4/6/2016

Diuretice thiazidice: 
thiazidice: 
HIDROCLOROTIAZIDA, INDAPAMIDA

RA:
• Alcaloza metabolică hipoK‐emică
• ↓ , ,↑
↓ Na, K ,↑ Ca 
• Hiperuricemie, litiaza urica → CI: gută
• Hiperglicemie, glicozurie prin inhibarea secretiei
de insulina → CI: DZ (exp Indapamida)
• Hiperlipidemie → CI: dislipidemii
• Astenie fizica, psihica si parestezii, impotență
sexuală
• Discrazii sangvine, pancreatita, icter
• Reacții imunologice de tip I, de tip II si de tip III!!!

CI:
• Ciroza hepatica 
• IR cu excepția indapamidei

Economisitoare de K: 
de K: 
SPIRONOLACTONA, , PRORENONA
SPIRONOLACTONA PRORENONA,, EPLERENONA
EPLERENONA, 
AMILORID, , TRIAMTEREN
AMILORID TRIAMTEREN

MEC:
• La nivelul TCD: antagonisti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron
FD:
• Stimularea reabsorbtiei de K+ si H+
• ↑ eliminare de Na, Cl, bicarbonat, apa (fara K, Ca, Mg)
• Blocarea remodelarii miocardice (efect antifibrozant)
• Efecte antiandrogenice

I:
• edeme din IC , HTA, ciroza hepatica!!! (de elecție), sindrom nefrotic
• hipoK‐emie
• hiperaldosteronism primar si secundar
• Spironolactona: IC congestivă (previne remodelarea)

11
 4/6/2016

Economisitoare de K: 
de K: 
SPIRONOLACTONA, , AMILORID
SPIRONOLACTONA AMILORID, , TRIAMTEREN
TRIAMTEREN

RA:
• HiperK‐emie, hipoNa‐emie
• Acidoza metabolic hiperK
hiperK‐mica
mica
• Spironolactona (efecte antiandrogenice): ginecomastie, tulburari
menstruale, impotență)
• Triamteren: anemie megaloblastica la pacientii cu ciroza hepatica, IR
• Amilorid: cresterea ureei, intoleranta la glucoza

CI:
• ↑ K, cu/fara
↑ , / manifestari clinice;;
• Acidoza de diferite etiologii
• IRC severa
• Sindrom hepato – renal
• Alaptare

• asociate frecvent cu tiazide sau diuretice de ansă

Diuretice economisitoare de 
Diuretice economisitoare de K
K
Insuficienţă cardiacă

Există receptori mineralocorticoizi şi în 
miocard 
Producţia locală de aldosteron în cord 
este proporţională cu gradul de insuficienţă 
cardiacă
Aldosteronul poate stimula fibroza şi 
hipertrofia cardiacă
hipertrofia cardiacă

Antagoniştii de aldosteron pot fi 
benefici în tratamentul pe termen 
lung a prevenirii remodelării cardiace

12
 4/6/2016

OSMOTICE: MANITOL
OSMOTICE: MANITOL, , UREE
UREE, , GLICEROL,
GLICEROL, GLUCOZA
GLUCOZA, , ZAHAROZA,
ZAHAROZA, SUCROZ
SUCROZA
A

Mecanism fizico‐
fizico‐chimic simplu
simplu::
• Acționează → Tub contort proximal, tub colector, portiunea descendenta a ansei
Henle
• ↑Filtrării glomerulare

FD:
• Eliminare de apa K, Ca, Mg, Cl, fosfati
K, Ca, Mg, Cl, fosfati, , bicarbonat
bicarbonat (fara Na
Na))
• ↓ presiune intracraniana
↓ presiune
• ↓ presiune
↓ presiune intraoculara
• ↑ V 
↑ V urinar
urinar
I:
‐ Edem cerebral
‐ Glaucom acut congestiv
‐ Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri
f
‐ IR, hipersecreție de hormon antidiuretic
‐ Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal

RA:
• Hipernatemie
• Deshidratre celulară

de ansă

Thiazide
de ansă

acetazolamida

de ansă

13
 4/6/2016

Diuretice vegetale 
Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin 
săruri de K+ flavone saponozide)
săruri de K+, flavone, saponozide)
‐ Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)
‐ Matase de porumb (Maydis stigmata)
‐ Coada calului (Equisetum arvense).

Mecanism de acţiune:
‐ Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară 
de ADH (feedback negativ)

DIURETICE – INTERAC
INTERACȚȚIUNI

 Diureticele tiazidice si de ansa: hipoK

de ansa: hipoK+ → intensifica
toxicitatea digitalicelor.
 Diureticele ansa: deplaseaza Warfarina de pe proteine
plasmatice.
 Beta‐blocante + diuretice tiazidice → se accentueaza
efectul hiperglicemic, hiperlipidemia.
hiperglicemic hiperlipidemia
 Indometacin (determina retenție de apa) → reduce 
eficiența diureticelor de ansa.
 IECA + diuretice economisitoare K+ → hiperK+.

14
 4/6/2016

MEDICAMENTE CARE MODIFICA PH‐UL URINAR

• Cresc pH
pH‐‐ul
ul:: citrat de sodiu sau potasiu; bicarbonat
de sodiu.
• Scad pH
pH‐‐ul
ul:: clorura de amoniu

ANTIDIURETICE
VASOPRESINA și DESMOPRESINA (Derivat de sinteza a vasopresinei)
MEC: agonist al receptorilor pentru vasopresina: V1, V2, V2‐like.

FD:
p
• vasopresor foarte p
puternic
• antidiuretic
• stimularea eliberarii de factor VIIIc al coagularii si de factor von 
Willebrand

I:
• diabet insipid, enurezis ‐ Desmopresina deoarece prezinta doar efect 
antidiuretic (fiind agonist selectiv al receptorilor pentru vasopresina V2).
• hemofilie de tip A; boala von Willebrand;
• hemoragii digestive superioare.

RA:
• cefalee, grețuri, varsaturi, “crampe abdominale”, cresteri tensionale.

15
 4/6/2016

MEDICATIA SANGELUI

Cuprins:
• HEMOSTATICE
• ANTITROMBOTICE
• SUBSTITUIENTI DE PLASMA
• Fe, ac folic, vitamina B12
• Factori de crestere cu rol in hematopoieza

16
 4/6/2016

• Tromboza = formarea unui cheag de

sânge
• este cea mai frecventa anomalie a hemostazei

Clinic:
infarctul miocardic acut
tromboză venoasă profundă
embolie pulmonară
accident vascular cerebral ischemic

 Trombus = un cheag care aderă la peretele unui vas

 Embol = cheag intravascular care circulă în sânge
 un trombus care se desprinde devine un embol 
 Mecanismul de producere a trombozei diferă pentru
vene şi pentru artere.
artere

• Tromboz
Trombozaa arterială 
 agregarea plachetelor, declanşată de leziunea endoteliului
vascular, care determină formarea trombusului alb bogat în 
p
plachete 
 se extinde, în continuare, prin coagulare, rezultând un 
trombus mixt, alb şi roşu.
 apare cel mai frecvent în vasele mijlocii (ruperea unei plăci 
de aterom) 

17
 4/6/2016

• Tromboz
Trombozaa venoasă
venoasă
 factorul determinant este coagularea, activată de staza
venoasa, cu formarea trombusului roşu ş →  un cheag care 
g
este bogat în fibrină, cu mai puține trombocite

Procesul fibrinolitic se opune

se opune procesului
trombogen..
trombogen

18
 4/6/2016

• Hemostaza primara (timpul vasculo‐plachetar) reprezinta

procesul de formare a cheagului alb trombocitar prin
interactiunea peretelui vascular lezat cu trombocitele.

• Lezionarea unui vas de sange declanseaza o cascada de

evenimente celulare si biochimice:
– vasoconstrictia reflexa si umorala a peretelui vascular
– adeziunea trombocitelor la locul injuriei vasculare
– activarea si agregarea lor cu formarea cheagului alb trombocitar
• Hemostaza primara dureaza 2‐4 minute si contribuie la
oprirea temporara a sangerarii.

• Endoteliul intact este non trombogen; acesta nu se afla in

contact cu trombocitele, sinteza de trombina fiind limitata,
iar fibrinoliza riguros reglata.

19
 4/6/2016

• Tromboza arterială este iniţiată de lezarea endoteliului

vascular.
• Plachetele aderă de colagenul rămas descoperit şi de alte
glicoproteine.
• Plachetele aderate eliberează acid arahidonic, din care se
formează tromboxan A2 (TXA2). ) Acesta se fixează de
receptori specifici, provocând inhibarea adenilat ciclazei şi
micşorarea disponibilului de AMPc în plachete.
• Prin intervenţia tromboxanului şi a altor mecanisme
(adenozin difosfat – ADP, factor de agregare plachetar –
PAF, serotonină) se produce expunerea unor receptori
glicoproteici membranari plachetari specifici – GP IIb/IIIa,
de care se fixează fibrinogenul,
fibrinogenul legând plachetele între ele,
ele
ceea ce explică procesul de agregare.
• La nivelul endoteliului vascular intact se formează
prostaciclină, o prostaglandină (PGI2) care inhibă formarea
trombusului plachetar şi are acţiune vasodilatatoare.

20
 4/6/2016

• Coagularea sangelui este initiata de doua categorii de 

factori:
‐ intrinseci (exclusiv sanguini) ‐ cu rol in declansarea
caii intrinseci
‐ extrinseci ((de origine
g tisulara)‐ ) cu rol in declansarea
caii extrinseci

• Atat calea intrinseca, cat si cea extrinseca conduc la 

transformarea protrombinei in trombina
in trombina, care, la 
randul sau, transforma
transforma fibrinogenul in  in fibrina
fibrina.

• Cascada coagularii este inhibata de antitrombina, 

proteina C activata si TFPI ( tissue factor pathway 
inhibitor).

21
 4/6/2016

• Fibrinoliza constituie ultima etapa a hemostazei

si consta in indepartarea fragmentelor de cheag
sanguin si a depozitului de fibrina.
•
• Degradarea fibrinei insolubile are loc sub 
actiunea plasminei.

• Transformarea p plasminogenului
g in forma sa
activa, plasmina, este catalizata de un activator 
tisular (urokinaza) si unul plasmatic 
(streptokinaza). 

22
 4/6/2016

Agenți activi farmacologici indicați în tratamentul

tulburarilor de hemostaza

medicamente care corecteaza tulburarile de 
 di lb il d
coagulare si accidentele hemoragice

Hemostatice = acționeaza asupra stadiului

vascular al hemostazei
vascular al hemostazei
Antitrombotice = impiedică tromboza sau 
coagularea sângelui

Clasificarea medicației tulburarilor de hemostaza

• HEMOSTATICE (opresc sangerarea):
‐ hemostatice cu AC
ACȚȚIUNE LOCALA: 
IUNE LOCALA adrenalina, trombina, gelatina,
fibrina, perclorura de fier, acid tricloracetic, vitamina C, rutoside
‐ hemostatice cu AC
hemostatice cu ACȚ
ACȚIUNE SISTEMICA:
IUNE SISTEMICA:
IUNE SISTEMICA
SISTEMICA

A. COAGULANTE: B. ANTIFIBRINOLITICE(impiedica 
1. Vitaminele K descompunerea cheagurilor de 
2. Factorii coagularii sange): 
(I VIII IX XIII)
(I, VIII, IX, 1. Acid epsilon
Acid epsilon‐aminocaproic
aminocaproic
1. Sulfat de protamina 2. Acid tranexamic
2. Etamsilat 3. Aprotinina
3. Carbazocroma
4. Preparate cu calciu

23
 4/6/2016

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE LOCALA

 Adrenalina → I: hemoragii superficiale la nivelul 
g
tegumentului sau mucoaselor
 Trombina, gelatina Gelaspon®, fibrina (pudra, bureți,
pelicule) → I: hemoragii capilare de suprafața 
(epistaxis, amigdalectomii)
 Perclorura de fier 10‐18%, 
 Acid tricloracetic 2‐4% → I: hemoragii gingivale
 Vitamina C, Rutoside: Rutosid, Troxerutin
 Extract tisular cu acțiune tromboplastinica

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

A. COAGULANTE: 
A. COAGULANTE: 

1. vitaminele K
2. factorii coagularii (I, VIII, IX,XIII)
3. sulfat de protamina
4
4. etamsilat
5. carbazocroma
6. preparate cu calciu

24
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K

SURSE:  
• Vegetale: spanac, brocoli, varză 
vitamina K1 – fitomenadiona
• Animale: organe, iaurt, floră intestinală 
vitamina K2 ‐ menachionă
• Sinteză  vitamina K3 – menadiona

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K

Hipovitaminoza K: 
• Deficit de vitamină K (de aport, de absorbţie)
– obstrucţii ale căilor biliare
– diaree prelungită, boala celiaca, steatoree
– rezecţii intestinale largi
– antibioterapie multiplă
• Antivitamine K (care inhibă K‐reductaza) ‐ supradozare cu 
anticoagulante orale

Mecanism de acţiune:
• catalizează sinteza hepatică de  factori II, VII, IX, X
• Ulterior, sub acțiunea epoxid‐reductazei, vitamina K este
regenerata

25
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
1. VITAMINELE K
Farmacocinetică:
• K1 şi K2 necesită săruri biliare pentru absorbţia din 
tractul gastrointestinal
l l
• K3 este hidrosolubilă, se absoarbe din intestin şi în 
absenţa sărurilor biliare.
• Vitamina K1  cp de 5 mg şi fiole cu 50mg subs. 
activă
– Perioada de latenţă  6 ore.
– Efect maxim  în 24 ore.

HEMOSTATICE GENERALE (coagulante)
1. VITAMINELE K

2. Indicaţii 
– supradozare de anticoagulante orale (nu Vitamina K3 
 debut tardiv
d b d al actiunii)
l )
– deficite în vitamine K (hemofilie, antibioterapie 
multiplă, icter obstructiv, afectiuni hepatice etc)
– prevenire hemoragii la prematuri

26
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
2. FACTORII COAGULARII

 factorul I (fibrinogen),
factorul I (fibrinogen), factorul VIII, IX,
factorul VIII, IX, XIII

I: hipo‐/afibrinogenemii, hemofilie factorii VIII, 

IX, XIII → soluție perfuzabila i.v.

RA: 
• factorul VIII: alergii, formare de anticorpi, riscul
transmiterii unor infecții virale
• factorul IX: febra, cefalee

HEMOSTATICE SISTEMICE (coagulante)
3. SULFAT DE PROTAMINA 
MEC: protamina inactiveaza heparina
I: antidot în supradozarea de heparina.

4. ETAMSILAT, CARBAZOCROMA Adrenostazin®
MEC: creste rezistența capilara
I: 
• hemoragii prin fragilitate capilara hematurie,
hematemeză, melenă, epistaxis, gingivoragie
• profilactic înaintea interventiilor chirurgicale ginecologie,
obstetrică, ORL, urologie, gastroenterologie (eficiența
redusa)
• ciroza hepatica

27
 4/6/2016

HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

B. ANTIFIBRINOLITICE: 

1. Acid epsilon‐aminocaproic
2. Acid tranexamic
3. Aprotinina

28
 4/6/2016

HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
1. ACID EPSILON‐AMINOCAPROIC și Acid tranexamic (de 10 
ori mai puternic decat acidul epsilon‐aminocaproic).

MEC: inhiba 
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului
I:  
• hemofilie
• hemoragii prin hiperfibrinoliza
• hemoragii dupa extracții dentare, prostatectomie
• sângerari ale anevrismelor intracraniene
• sângerari postchirurgicale
• menoragii (hemoragie gravă şi prelungită în timpul ciclului
menstrual)
• angioedem ereditar
RA: 
• hipotensiune, dureri abdominale, diaree, aritmii.

HEMOSTATICE SISTEMICE (antifibrinolitice)
3. APROTININA
MEC: inhiba 
inhiba sistemul
sistemul activator al plasminogenului
al plasminogenului,,
chemotripsina
chemotripsina, 
h t i i , tripsina
t i i , kalikreina
tripsina, k lik i
kalikreina
I:
• hemoragii prin hiperfibrinoliza (pancreatita acuta, 
peritonita septica, soc etc) 
• pentru reducerea sângerarii în intervenții pe
intervenții pe cord 
cord
deschis.
RA: reacții alergice.

29
 4/6/2016

Clasificarea medicației tulburarilor de hemostaza

• ANTITROMBOTICE (impiedică tromboza sau coagularea sângelui):
A. Anticoagulante
1. Heparine si heparinoizi
2. Anticoagulante orale
3. Inhibitori directi
 ai trombinei (derivati hirudinici: lepirudin iv; dabigatran po),
 ai factorului Xa (rivaroxaban po)

B. Antiagregante plachetare
1. Dipiridamol
2. Acid acetil salicilic
ș p p (p
3. Inhibitori selectivi și ireversibili receptorii plachetari P2Y12 (pt 
fibrinogen)
4. Blocante ale receptorilor GP‐IIb/IIIa ai trombocitelor
C. Fibrinolitice (lizeaza trombii de fibrina)
1. Streptokinaza, urokinaza, activatori tisulari ai plasminogenului, 
anistreplase

30
 4/6/2016

A. ANTICOAGULANTE
A.1. HEPARINELE NEFRACŢIONATE
A.1. 
• Heparina acţionează asupra trombinei, formând un complex macromolecular: 
Heparină ‐ AT III 
AT III –– Trombină
• se produce o modificare conformaţională la nivelul AT care determină o 
ţ p ş
inhibiţie rapidă a trombinei şi a factorului Xa
• complexul H – AT III inhibă o serie factori ai coagulării II, X, XI, XII – activaţi

St uctu a cchimică:
Structura că
• sunt glicozaminoglicani. GM – 1700 – 30000
Daltoni.
• PENTAZAHARID – situs‐ul de recunoaştere de
către heparină a antitrombinei III.

31
4/6/2016

32
4/6/2016

33
 4/6/2016

A. ANTICOAGULANTE 
HEPARINA NEFRACȚȚIONATA
HEPARINA NEFRAC
• Heparina are activitate anticoagulanta atât in vivo, cât si in vitro.
• Activitatea anticoagulanta a heparinei  se măsoară în UI.

FC: 
FC:
• se administreaza s.c. / i.v.
• timp de acțiune 4‐6 ore
• Nu traverseaza bariera fetoplacentara (se poate administra în sarcină)
• În timpul tratamentului se urmareste aPTT (timp de tromboplastina parțiala
activata). APTT trebuie menţinut la valori de 1,5‐2,5 ori mai mari decât cea
normală.
I:
• curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde, embolii
curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde embolii pulmonare, 
pulmonare
ischemie periferică acută, emboliii arteriale, IMA metrombolizat, anticoagulare 
in sarcina (luni I‐III, IX), prevenirea reocluziei dupa tromboliza, dupa angioplastie 
coronariana, tromboza intracardiaca
• profilactic: postoperator (profilaxia tromboembolismului venos datorat
imobilizarii la pat).

34
 4/6/2016

A.2
A. 2. HEPARINA NEFRACȚ
. HEPARINA NEFRACȚIONATA
Efecte adverse:
 hemoragii prin supradozare – foarte frecvent
 trombocitopenii prin anticorpi antiheparina (IgG, IgM) –
p p p p (g , g )
foarte frecvent la 2‐14 zile dupa administrare
 proagregant plachetar (determina tromboembolii
paradoxale)
 osteoporoza si fracturi spontane dupa 6 luni de tratament
 hipoaldosteronism si hiperKemie
 aalopecie
opec e ttranzitorie
a to e reversibila.
e e sb a

În supradozarea de heparina antidot este Sulfatul de 

protamina!!!!.

HEPARINE NEFRACŢIONATE

Contraindicaţii:

• administrare i.m.
im
• sângerari active
• hemofilia
• Trombocitopenia/alergia la heparina
• HTA severă 
• hemoragia intracraniană 
• endocardite 
endocardite
• TBC activă
• leziuni ulcerative gastrointestinale 
• carcinoame viscerale 
• IR, IH

35
 4/6/2016

A.1
A. 1.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MIC
.HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MICĂ Ă: ENOXAPARINA, 
ENOXAPARINA, 
DALTEPARINA, NADROPARINA, 
NADROPARINA, Reviparina
Reviparina, , Tinzaparina
Tinzaparina, , Danaproid
Danaproid, , 
Parnaparina,, Certoparina
Parnaparina

Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina să se fixeze atât de antitrombina III,
cât şi de trombină. Legarea de trombină este posibilă când lungimea catenei este de cel
puţin 16 unităţi monozaharidice.
Inactivarea factorului Xa necesită numai legarea heparinei de antitrombina III, pentru care
este suficient un număr mai mic de unităţi monozaharidice.
monozaharidice

MEC: inhiba numai factorul X activat al coagularii.

FC: 
 administrare numai s.c.
 timp de acțiune lung (18 ore), administrare: 1‐2 ori pe zi

 NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)
NU SE ADMINISTREAZA LA PACIENTII CU IR (*eliminare renala)

• Avantaje:
• Risc redus de osteoporoza, alergenicitate mai mica.
• Nu necesita monitorizare prin urmarirea aPTT.

36
 4/6/2016

HEPARINOIZI: Lasonil
HEPARINOIZI: Lasonil®, 
®, Lioton
Lioton®, 
®, Hirudoid
Hirudoid®, 
®, 
Hepatrombin®, 
Hepatrombin ®, Lipoven
Lipoven® ®

• Efectul anticoagulant este
g mult mai slab fața de 
ț
Heparina
I: 
• tratament local în flebite superficiale
• tromboflebite, varice
• hemoroizi, hematoame

37
 4/6/2016

A.2
A.2. ANTICOAGULANTE ORALE: : deriva
derivațți hidroxicumarinici
• Warfarina
Warfarina: ( 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg) 
• Acenocumarol
Acenocumarol: (Trombostop 2 mg), (Sintrom 1 şi 4 mg)

MEC: inhibarea epoxid
epoxid‐reductazei
reductazei (VKORC1)→ inhiba formarea formei
active a vitaminei K → nu se mai sintetizează factorii hepatici ai
coagularii II, VII, IX, X

 efectul terapeutic se obține dupa 36 h de încărcare (max 48h)

 ! Polimorfism genetic pentru VKORC1 ceea ce influenteaza afinitatea fata de warfarina si CYP2C9 care intervine in 
metabolizarea acesteia

FC:  circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina 
FC: circula legate de proteinele plasmatice (Warfarina
99%), 
99 %), traverseaza
traverseaza bariera feto‐
feto‐placentara
placentara..

În timpul tratamentului se urmareste INR –

INR – indice de protrombina
de protrombina((2‐4)

• În perioada de încărcare cu anticoagulante orale, INR

trebuie măsurat zilnic timp de o săptămână

• după atingerea obiectivului terapeutic, INR se măsoară de

3 ori pe săptămână în primele 2 săptămâni

• ulterior se poate reduce la o determinare pe lună

• !! Frecvenţa determinărilor trebuie crescută de câte ori se

introduc medicamente noi care ar putea influenţa
eficacitatea
fi it t anticoagulării.
ti lă ii
• Injecţiile intramusculare,
intramusculare, infiltraţiile,
infiltraţiile, puncţia seroaselor
sunt interzise
interzise..
• Lipsa posibilităţii de control periodic al coagulării
reprezintă o contraindicaţie absolută.
absolută.

38
 4/6/2016

• Anticoagulante orale au fost descoperite ca un

rezultat indirect al schimbarii politicii agricole în
America de Nord în anii 1920 .
• Porumbul a fost înlocuit de o specie de trifoi în
hrana vitelor si acest fapt a fost urmat de o
epidemie de decese bovine (prin hemoragie) .
• Mucegaiul de pe trifoiul dulce produce
dicumarină, un compus care inhibă acţiunea
vitaminei K. → condus la descoperirea de
warfarină ( numit dupa Wisconsin Alumni Research
Foundation).
• Una dintre primele utilizări a fost ca otravă pentru
șobolani

39
 4/6/2016

A.2. Anticoagulante
A.2 . Anticoagulante orale
orale: 
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina
Warfarina,, ACENOCUMAROL)

I: 
 proteze valvulare
 embolii
b lii pulmonare
l cronice
i
 embolii din FbA cronica
 tromboze venoase profunde
(sdr antifosfolipidic, modif genetice ale fact coagulare, neo)
 profilaxia AVC si FbA
(cardioversia se  face dupa 3 saptamani 
d
de tratament anticoagulant)
i l )
 imobilizare postoperatorie (gineco, ortopedie)
 valve artificiale
 CMD cu tromb intracavitar

A.2
A.2. Anticoagulante
. Anticoagulante orale
orale: 
: deriva
derivațți hidroxicumarinici
(Warfarina,
Warfarina, ACENOCUMAROL)

RA: 
• hemoragii prin supradozare; 
• necroza tesuturi moi (inhibarea sintezei proteinei C – efect procoagulant), 
• hepatotoxicitate
• anorexie, greata, varsaturi, diaree
• Hemoptizie, calcificari trahee
• alopecie
NU SE DA IN PRIMELE LUNI DE SARCINA PT E TERATOGEN SI NICI IN 
ULTIMA LUNA A SARCINII PT CA POATE CAUZA HEMORAGIE 
INTRACEREBRALA LA NOU NASCUT!
Se elimina prin lapte – risc de hemoragie

CI:  sarcina, alaptare; hemofilie, HTA severa, AVC hemoragic acut

Antidotul în supradozarea de anticoagulante orale este Vitamina
K!!!!

40
 4/6/2016

Heparina  Anticoagulante  Antiagregante 

nefractionata orale plachetare

S
Supraveghere
h aPTT ‐
PTT timp
ti d INR –
de  INR indice de 
i di d Ti
Timpul de 
ld
tromboplastin protrombina sângerare
a parțiala
activata

Tratament  Sulfat de  Vitamina K

supradozare protamina

41
 4/6/2016

Anticoagulante orale orale: 

: deriva
derivațți
hidroxicumarinici
Interacțiuni medicamentoase:
 cresc efectul anticoagulant:
• Fenilbutazona, alte AINS → deplasare de pe proteine
plasmatice
•  Ketoconazol, eritromicina, co‐trimoxazol, ciprofloxacin, 
metronidazol, amiodarona → inhiba metabolizarea
•  agregantele plachetare, moxalactam, carbenicilin → 
sinergism de
de potențare
potențare
• Cefalosporine → inhiba reducerea vitaminei K
• Antibiotice cu spectru larg → distrug flora intestinala
care sintetizeaza vitamina K2 (efect redus in conditii de 
dieta normala)
• TIROTOXICOZA

Anticoagulante orale
orale: 
: deriva
derivațți
hidroxicumarinici

Interacțiuni medicamentoase:

 scad efectul anticoagulant:

•  Vitamina K
• Colestiramina → îi scade absorbția
• barbiturice, carbamazepina, rifampicina → prin 
inducție enzimatică.
• SARCINA, HIPOTIROIDISM

• Interactiuni alimentare: se evită: varză, spanac, 
broccoli
 Anticoagulante folosite in vitro: Oxalat de 
sodiu, Citrat de Na+, Edetat de Na+.

42
 4/6/2016

A3 Inhibitori directi ai trombinei (derivati hirudinici: lepirudin

iv; dabigatran po), inhibitor factor Xa (rivaroxaban po)

B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE::
B. ANTIAGREGANTE PLACHETARE

• Dipiridamol
• Acid acetilsalicilic
• Antagonisti R P2Y12 (Clopidogrel)
• Antagonisti R GPIIB/IIIA (Abciximab, Tirofiban, 
Eptifibatide)
• Analogi prostaglandinici: Epoprostenol

43
 4/6/2016

ANTIAGREGANTE PLACHETARE:

I: prevenirea evenimentelor vasculare la cei cu risc 
trombotic crescut (infarct miocardic, angina 
pectorala instabila, AVC).

În timpul tratamentului se urmareste timpul de 

sângerare!!!.

RA: hemoragii.
CI: AVC hemoragice în faza acuta, intervenții 
chirurgicale recente.

DIPRIDAMOL

MEC: 
 inhibarea activității fosfodiesterazei, ↓ sinteza de TxA2
 inhiba aderarea plachetelor la suprafețele trombogenice
 Blocheaza uptake‐ul adenozinei

FD: 
• VD
• în tratamente de lunga durata se dezvolta circulația
colaterala
• apare riscul de a „fura“ sângele din zona ischemiata

I:
 AVC ischemic tranzitoriu in asociere cu aspirina

44
 4/6/2016

ACID ACETILSALICILIC 
• efect antiagregant dependent de doza!!!

MEC:
 iinhibă
hibă selectiv
l i enzima i ciclooxigenaza
i l i (COX) printr-un
(COX), i
proces de acetilare ireversibilă a serinei din compoziţia
acestei enzime (serina 530 a COX-1 şi serina 516 a COX-2).
 inhibă atât formarea tromboxanului (TxA2), cât şi formarea
prostaciclinei (PgI2)
 Plachetele sunt foarte sensibile, deoarece fiind celule lipsite de
nucleu nu pot reface COX compromisă ireversibil, astfel încât nu
vor mai reuşi să sintetizeze TxA2.
TxA2
 În cazul administrării dozelor mici, celula endotelială, fiind
nucleată, îşi resintetizează COX şi îşi poate continua astfel sinteza
de PgI2.
 se manifesta doar la doze mici (75‐325 mg/zi), se menține 5‐7 zile
dupa ultima doza, se pierde la cresterea dozei

45
 4/6/2016

• TxA2
– se fixează de receptori specifici, provocând inhibarea
adenilat ciclazei şi micşorarea disponibilului de
AMPc în plachete → se produce expunerea unor
receptori glicoproteici membranari plachetari
specifici – GP IIb/IIIa, de care se fixează fibrinogenul,
legând plachetele între ele, ceea ce explică procesul
de agregare
– determină vasoconstricţie

• PgI2 ‐ inhibă agregarea plachetară, determină

vasodilataţie

Inhibitori selectivi și 
ireversibili ai R plachetari 
P2Y12 pentru adenozina:  : 
TICLOPIDINE, CLOPIDOGREL, 
PRASUGREL

Mec: 
Inhibă agregarea 
trombocitelor indusa de ADP
după întreruperea 
tratamentului, timpul de 
sângerare revine la normal în 
5 zile

46
 4/6/2016

TICLOPIDINA
• Primul introdus
• RA: neutropenie, trombocitopenie
• Nu se foloseste frecvent

CLOPIDOGREL
• In urgenta, oral: doza de incarcare de 300mg apoi
doza de intretinere de 75mg
• Este promedicament, este metabolizat de 
CYP2C19 (metabolizatorii slabi au risc crescut de 
esec terapeutic)
• Nu se asociaza cu Omeprazol care este
metabolizat ppe aceiasi cale
• RA: 
– dispepsie, rash, diaree
– rar: discrazii sangvine ca si Ticlopidina

47
 4/6/2016

 CLOPIDOGREL
Usor mai eficient decat aspirina in
tratamentul AVC ischemic
Costul ridicat ii limiteaza utilizarea (la
pacientii cu intoleranta la aspirina)
Combinatia clopidogrel + aspirina are
eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene acute

 PRASUGREL
 are eficienta crescuta in tratamentul
sindroamelor coronariene comparativ cu
clopidogrelul
 RA, frecvent: risc hemoragic

INDICATII
• cardiopatie ischemica (în angina stabilă, 
sindroame
i d coronariene
i acute) 
t )
• post‐infarct acut de miocard
• post by‐pass aorto‐coronarian
• post angioplastie coronariană percutană
• accidentele vasculare cerebrale ischemice

48
 4/6/2016

 Antagonisti ai receptorilor GP‐

GP‐IIb
IIb//IIIa ai
trombocitelor: ABCIXIMAB,
trombocitelor : ABCIXIMAB, EPTIFIBATIDA, 
Tirofiban, , Optifiban
Tirofiban Optifiban..
Inhiba toate caile care induc activarea
plachetelor pentru ca toate converg la
activarea
ti R GP
GP--IIb
IIb//IIIa
III

ABCIXIMAB
• Ac monoclonal contra R GPIIb/IIIa
• I: in asociere cu heparina si aspirina in angioplastia
coronariana
• Reduce riscul de restenozare, creste riscul de sangerare
• Risc imunogen: se administreaza o singura data

EPTIFIBATIDA, Tirofiban
EPTIFIBATIDA, Tirofiban
• Iv in sindromul coronarian acut
• pe termen scurt
• cres riscul de sangerare

49
 4/6/2016

Analogi prostaglandinici: 
prostaglandinici: 
EPOPROSTENOL
• FD
– VD
– Inhibarea agregarii plachetare
• I
– Hemodializa ‐ previne tromboza (in special la 
pacientii la care este contraindicata heparina)
– Hipertensiune pulmonara severa

• RA
– Cefalee, hTA, inrosirea fetei

FIBRINOLITICE (lizeaza trombii de fibrina): 

 STREPTOKINAZA (enzimă proteolitică
enzimă proteolitică))
 UROKINAZA (enzimă umană sintetizată în rinichi
enzimă umană sintetizată în rinichi))
 ALTEPLAZA, RETEPLAZA (activatori
activatori tisulari ai plasminogenului 
tisulari ai plasminogenului )
 ANISTREPLASE ((complex 
(complex streptokinazic
p streptokinazic
p activator al 
plasminogenului))
plasminogenului
MEC: activatori ai plasminogenului – difuzeaza in tromb si cliveaza
plasminogenul cu formarea plasminei → recanalizarea vasului
obsturat prin trombus, cu restabilirea circulaţiei locale. 

50
 4/6/2016

FIBRINOLITICE (lizeaza trombii de fibrina): 

I (eficiente în primele 6 ore de la formarea 
trombului): 
• IMA
• tromboembolii pulmonare
• tromboza venoasă profundă şi ocluzia arterială periferică

RA: 
 Hemoragii (efectul trombolitic nu poate discerne între
trombusul ocluziv şi cel hemostatic)
 reacții alergice, febra
 mobilizare fragmente de trombus lizat
 aritmii de reperfuzie

CI: alergii în antecedente.

În supradozare de fibrinolitice
de fibrinolitice se administreaza
se administreaza
Acid epsilon
Acid epsilon‐‐aminocaproic
aminocaproic!!!!
!!!!

Streptokinaza (streptase) 
streptase) 

• este o proteină obţinută din filtratul culturii de

streptococi beta
beta‐hemolitici
hemolitici
• un efect nedorit (în plus faţă de hemoragii) este
hipotensiunea datorită vasodilataţiei
• poate provoca reacţii alergice ceea contraindică
medicamentul
• există posibilitatea rezistenţei la streptokinază,
streptokinază
datorită prezenţei de anticorpi specifici, în caz de
infecţii streptococice în antecedente, faringite,
reumatism articular acut, glomerulonefrită
secundară infecţiei streptococice.

51
 4/6/2016

SUBSTITUENȚII DE PLASMA
I: 
 refacerea volemiei dupa pierderi exagerate prin diaree,
varsaturi, hemoragii, arsuri
CI: 
 HTA, edeme
HTA edeme

Clasificare:
SUBSTITUENȚI MICROMOLECULARI (soluii cristaloide): 
 clorura de sodiu 0,9% (ser fiziologic) 
 soluții Ringer (clorura de sodiu + clorura de potasiu + clorura de 
calciu ± lactat de sodiu)
de sodiu)

FD: asigura presiunea osmotica; refac volemia pentru un interval

scurt de timp, deoarece parasesc repede patul vascular
RA la SF: hiperNa‐emie, hiperCl‐emie

SUBSTITUENI MACROMOLECULARI (soluii coloidale):
 polimeri ai glucozei de tip 
de tip Dextran
Dextran 40 
40 sau 
sau 70 
70 (greutate moleculara 
(greutate moleculara 40000 
40000 / 
/ 
70000 daltoni); 
70000 daltoni); 
 polimeri peptidici pe baza de gelatina (GELOFUSINE
gelatina (GELOFUSINE)  ) 
 complex de molecule de amilopectina hidroxilata: Hidroxietilamidon
(VOLUVEN).
(VOLUVEN)

FD: 
 asigura presiunea oncotica si coloid‐osmotica
 se elimina din organism în mai mult de 24 ore 
MEC: 
 refac masa circulanta si TA pentru un interval lung de timp
 Dextran 40: acțiune antitrombotica 
ț
RA: 
 supraîncarcarea circulației
 Dextran 70: reacții imunologice de tip I
 cresterea timpului de sângerare, interfera cu determinarea grupului
sanguin, cu dozarea glicemiei, a proteinelor totale si a bilirubinei

52
 4/6/2016

Agenți activi farmacologici indicați în

tratamentul anemiilor
ANTIANEMICE

 FIERUL
 VITAMINA B12
 ACID FOLIC
ACID FOLIC

FIERUL
‐ cantitate totală: 4 g (adult 70kg)
‐ necesarul zilnic: 1 – 2 mg

Farmacocinetică:
• alimente ‐ 18‐20 mg Fe

In organism, fierul se găseşte sub două forme:
 Fier funcţional (heminic) ‐ în structura hemoglobinei 65%, a 
mioglobinei 20%, şi diferite sisteme enzimatice (citocromii, catalaza)
 Fe depozit – feritina (stare normala) si hemosiderina (in exces): ficat, 
splina
 Transferina

• Eliminarea fierului (scăzută) 
– prin bilă, fecale, urină 
– la femei, în timpul ciclului menstrual

53
 4/6/2016

FIERUL 
 Absorbţia se face la nivelul duodenului şi jejunului proximal, sub formă
formă feroasă
(Fe2+)
 Ionul feros absorbit este transformat în celulele intestinale în ion  feric (Fe3+).
ion feric
 Fierul neabsorbit se depozitează la nivelul celulei intestinale, de unde se va
elimina odată cu exfolierea fiziologică a mucoasei intestinale.
 circulă în sânge
g legat
g de o   gglobulină, transferina, către
, , măduva
hematoformatoare, care îl încorporează în hemoglobină. 
 Pentru creşterea cu 1g a nivelului hemoglobinei sunt necesare 150 mg de fier.
 Dacă nu este reţinut în măduvă, fierul este captat de macrofage şi depozitat sub 
formă de feritină‐ solubila şi hemosiderină ‐ insolubila în ficat, splină şi măduva
osoasă.  
• În deficit de fier  transferina este crescută şi feritina scăzută  absorbţie crescută de fier
• În supraîncărcare cu fier  transferina este scăzută şi feritina crescută.

 IIndicații:
di ii
 curativ: 
 în anemie feripriva
 În anemia pernicioasa (initial Vit. B12 apoi fier)
 profilactic: în sarcina, alaptare, donatori de sânge, sugari, copiii mici, pubertate,
vârstnici, vegetarieni

FIERUL  ‐ Calea orală
– Compuşii bivalenţi sulfat (Ferro gradumet®), gluconat 
– Compusii trivalenţi complex de hidroxid de fier polimaltozat
Ferrum Hausmann®
– Compuşii organici
Compuşii organici – proteinsuccinilat feric
– tratamentul se continuă până la normalizarea Hb plus încă 5‐
6 luni (refacerea depozitelor)!!!
– Cantitatea totală de fier pe care ar trebui să o primească un 
bolnav cu anemie feriprivă se calculează ţinând cont că pentru
fiecare gram de hemoglobină lipsă sunt necesare 150mg de 
fier la care se mai adaugă 400mg‐1g pentru
fier, la care se mai 400mg 1g pentru refacerea
depozitelor. 
– Doza optimală pentru adult este de 180‐200mg de fier zilnic, 
fracţionat în 3 prize (pentru a evita saturarea procesului de 
absorbţie şi transport plasmatic) şi administrat pe stomacul
gol, pentru o absorbţie cât mai bună. 

54
 4/6/2016

FIERUL ‐ preparate disponibile

Efecte adverse:
- iritaţie
ţ digestivă
g (greţuri,
(g ţ vărsături, epigastralgii,
pg g colici,
diaree / constipaţie)
- prin formarea sulfurii de fier  fecale de culoare
brună (diagnostic diferenţial cu melena).

FIERUL  ‐ preparate disponibile
• Calea parenterala – FIER IZOMALTOZAT (Monofer®), 
CARBOXIMALTOSUM (Ferinject®)
Indicatii:
– intoleranţă digestivă majoră
– sângerări continue sau intermitente şi abundente + plus aport 
digestiv mic
digestiv mic
– postgastrectomie
– rezecţii ale intestinului subţire
– boli inflamato
boli inflamatorii
rii ale intestinului subţire la nivelul porţiunii 
proximale.
– sindromul de malabsorbţie

55
 4/6/2016

FIERUL  ‐ calea parenterala
Efecte adverse:
• urticarie
• şoc anafilactic ! TREBUIE TESTARE PREALABILA
• sudoraţie crescută
• hipotensiune arterială
• febră, artralgii
• flebită locală (administrare i.v.)
• durere locală, limfadenită regională
• colorarea tegumentelor în brun local (în adminstrare i.m)
• hemosideroză

 CI absolute: hemocromatoza; hemosideroza; 
anemie hemolitica; talasemie
 CI relative: ulcer gastro‐duodenal; colita, INFECTII.

 Tratament specific în intoxicația cu fier: 

Deferoxamina, EDTA.

Interacțiuni medicamentoase:
• scad absorțbia: antiacidele, cafeina, colestiramina, 
produsele lactate
• cresc absorbia: acid ascorbic (vitamina C!!!), 
fructoza, cisteina, alcool.

56
 4/6/2016

Vitamina B12 şi acidul folic

• sunt substanţe neînrudite din punct de vedere chimic şi
care sunt esenţiale pentru sinteza normală de ADN. 

• deficitul duce la sinteză defectuoasă a ADN, inhibarea

mitozei normale cu maturare şi funcţionare celulară
anormală. 

• tesuturile cele mai vulnerabile sunt cele care au un turn‐

over rapid aşa cum sunt
over rapid, aşa cum sunt măduva hematoformatoare şi
mucoasa gastrointestinală. 

• in deficitul de vitamină B12 survin şi leziuni neurologice. 

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

• Necesar zilnic: 2g

• Aport alimentar: 5‐25g/zi

• Absorbţia digestiva a vit. B12 se realizează prin 2

mecanisme:
– un mecanism activ (cel mai important), la nivelul
ileonului;
– un mecanism pasiv (se manifestă când se
administrează cantităţi foarte mari  3000g B12).
– In stomac vit B12 se leagă de factorul intrinsec
(CASTLE)  complex  se absoarbe la nivelul
ileonului

57
 4/6/2016

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)

• În sânge, vitamina B12 este preluată de transcobalamină şi apoi 
distribuită în:
– Ficat (cea mai mare cantitate)
– muşchii scheletici
muşchii scheletici
– măduvă şi alte ţesuturi

• Eliminarea
– Bilă  ‐ in intestin vit B12 este reabsorbită  ciclul 
enterohepatic
– Restul 
Restul   intestinul gros unde este consumat de 
microorganisme ‐ (!!! 
(!!! La pacienţii cu deficit de factor intrinsec 
La pacienţii cu deficit de factor intrinsec 
eliminarea prin fecale este masivă)
eliminarea prin fecale este masivă)
– Urină (în proporţie foarte scăzută).

Vitamina B12
• participă în unele procese metabolice de mare 
importanţă. 

• transformă metil‐malonil coenzima A în succinil

coenzima A, reacţie considerată importantă pentru
metabolismul mielinei şi menţinerea integrităţii
funcţionale a nervilor. 

• În lipsa vitaminei B12 creşte excreţia urinară a 

acidului metil malonic, metilmaloniluria putând fi
considerată un element de diagnostic al deficitului
de vitamină B12.

58
 4/6/2016

• Lipsa vitaminei B12 duce la un deficit secundar de

utilizare al folatilor, care raman blocati in forme
inactive (“capcana metil tetrahidrofolatului”), ceea ce
are drept consecinţă apariţia unei desincronizări de
maturare nucleo‐citoplasmatica, responsabil de
apariţia
i i anemiei
i i megaloblastice.
l bl i

• Asemenea deficit de maturaţie nucleo‐citoplasmatic

apare, de asemenea, când există un deficit de acid
folic.

• Vitamina B12, ca atare, poate corecta şi anemiile prin

deficit de acid folic, dar administrarea acidului folic
singur nu le poate corecta pe cele prin deficit de
vitamina B12.

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
• Indicaţii ale vitamina B12: 
– anemia megaloblastică prin deficit de vit.B12
– tratamentul afecţiunilor hepatice 
– nevrita periferica
– hiperhomocisteinemii 
hiperhomocisteinemii
– intoxicaţii cu cianuri !!!
– profilactic în sarcină (previne spina bifidă la copil)
• Reacţii adverse:
 foarte rar reacţii alergice (tip I)
• Mod de administrare . Doze
– i.m. 
i 50 ‐ 100
50 ‐
50  100g/zi
g/zi, în prima
/i î i săptămână, apoi la 2 zile în a doua 
ă ă â ă i l 2 il î d
săptămână şi o dată pe săptămână, în următoarele 4 săptămâni.
– este necesar ca pacientul să primească 2000g în primele 6 săptămâni.
– Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul se elimină urinar.
– Tratamentul se continuă toată viaţa, cu câte 100 100 g 
g lunar
lunar. 
CI: tumori maligne, poliglobulii

59
 4/6/2016

ACIDUL FOLIC 

FD:  rol în sinteza de ADN si maturarea celulară (mai ales în țesuturile 

cu multiplicare rapida: maduva osoasa și celulele epiteliului digestiv)

Cauze ale deficitului de acid folic
– cancer, leucemie, sindromul mieloproliferative
– boli cronice ale pielii
– bolnavi cu dializă renală
– alcoolism, dietă cu conţinut inadecvat în folaţi
– malabsorbţie; afecţiuni hepatice
malabsorbţie; afecţiuni hepatice

ACIDUL FOLIC 

Indicaţii ale acidului folic 
– anemia megaloblastică nebiermeriană nutriţională
– sarcinăprevenirea defectelor de tub neural fetal (ex. Spina bifida)
– sindrom megaloblastic al copiilor mici

• Doze: ‐ oral, 5‐10 mg/zi, apoi 2,5 mg/zi, ca doză de 
întreţinere.

• Contraindicații: tumori maligne.

• Acidul folic creste absorbia vitaminelor A, E, K.

60
 4/6/2016

ACIDUL FOLIC ‐ interacţiuni medicamentoase

• Folatii antagonizează competitiv acţiunea farmacodinamică a 

sulfonamidelor
• medicamente care inhibă folat‐conjugazele intestinale  deficit de 
folati:
– FENITOIN şi alte hidantoine
– CONTRACEPTIVELE ORALE
– ISONIAZIDA (HIN)
• medicamente care inhibă dihidrofolat‐reductaza  deficit de folati:
– METOTREXAT
– TRIMETOPRIM
– PIRIMETAMINA

Factori de creştere cu rol în hematopoieză

 IL‐3
 Factorul de stimulare al coloniilor granulo‐
monocitare (GM‐CSF)
 Factorul de stimulare al coloniilor macrofagice (M‐
CSF)
 Factorul de stimulare al coloniilor granulocitare (G‐
CSF)
 Eritropoietina, trombopoietina
 Citokine: IL‐4, IL‐5, IL‐6, IL‐7, IL‐8

61
 4/6/2016

Factori de creştere cu rol în hematopoieză

ERITROPOETINA ‐ EPOGEN PROCRIT (EPOETIN ), EPREX  ‐

secretata de  celulele tubului proximal renal → rol in cresterea
eritrocitelor

Mecanisme de acţiune:
M i d i
• ‐ acţionează pe receptori pentru EPO ai celulelor ţintă, în măduvă.

Indicaţii:
– anemia din IR cronică
– anemia din bolile inflamatorii cronice
– mielodisplazii, mielofibroze, mielom multiplu
mielodisplazii mielofibroze mielom multiplu
– anemii după tratament cu ZIDOVUDINA în SIDA
– după flebotomii

Efecte adverse: 
• HTA 
• tromboze
• cefalee, varsaturi, tulburari
f vizuale; convulsii
• reacții alergice (erupii cutanate, frisoane, 
sindrom pseudogripal)

Contraindicații: 
C t i di ții
• HTA, suplimentarea cu fier.

62
 4/6/2016

TROMBOPOETINA
• favorizeaza formarea de plachete 

I:  trombocitopenie dupa chimioterapie, 

transplant de maduva osoasa

FACTORII DE STIMULARE MIELOIDA

 factor de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF): 
Filgrastim®, sau forma sa pegilata, Pegfilgrastim
Filgrastim Pegfilgrastim®;
 factor de stimulare a coloniilor de granulocite‐macrofage 
f d i l l iil d l i f
(GM‐CSF): Sargramostim®.
Sargramostim

I:
 neutropenie (dupa chimioterapie, dupa transplant de 
maduva osoasa, din
osoasa, din infecția HIV, neutropenie
HIV, neutropenie congenitala),
 mielodisplazie
 leucopenie indusa de Zidovudina, pancitopenie.

RA (mai frecvente la GM‐CSF): febra, artralgii.

63
 4/6/2016

INTERLEUKINA‐‐3 
INTERLEUKINA 3 (IL
(IL‐‐3) 

stimuleaza producția de trombocite si hematii.
I: insuficiența medulara. 
Are toxicitate ridicata.

INTERLEUKINA‐‐11 
INTERLEUKINA 11 (IL
(IL‐‐11
11))

I: profilaxia secundara a trombocitopeniei dupa 
chimioterapie în cancere nemieloide.

64
 4/6/2016

timp de protrombină (PT, T. Quick) – evaluează calea

extrinsecă a coagulării şi poate arăta deficienţele factorilor V,
VII, X, fibrinogen, protrombina
o normal 10-14 secunde, standardizare în funcţie de laborator,
ÎNR: normal 1 ± 0,1
timp de tromboplastină parţial activată (aPTT) – evaluează
calea intrinsecă a coagulării şi poate arăta deficienţele factorilor
XII XI,
XII, XI IX,
IX VIIIc,
VIIIc kininogenului şi prekalicreinei
o normal 25-35 secunde – X, V, II, I
timpul de trombină (TT) – evaluează efectul antitrombinic al
heparinei şi deficienţele calitative sau cantitative ale fibrinogenului
o normal 17-23 secunde

FACTORII COAGULARII

• Factorul I: fibrinogenul
• Factorul II: protrombina
• Factorul III: factorul tisular
• Factorul IV:calciu ionic
• Factorul V: proaccelerina
• Factorul VI: accelerina ( factorul Va) 
• Factorul VII: proconvertina
• Factorul VIII: globulina antihemofilica A
• Factorul IX: globulina antihemofilica B sau factorul Cristmas
• Factorul X: factorul
X: factorul Stuart‐Prower
Stuart Prower
• Factorul XI: globulina antihemofilica C (factorul Rosenthal)
• Factorul XII: factorul Hageman 
• Factorul XIII: factor stabilizator al fibrinei

65
4/6/2016

66