Antibiotice si chimioterapice

Definiie
Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene reprezint un grup de
substane medicamentoase capabile s distrug sau s inhibe multiplicarea unor
microorganisme implicate etiologic n bolile infecioase. Au o aciune selectiv
asupra celulelor microorganismelor, exercitnd aciuni minime asupra celulelor
organismului gazd. Aceste substane pot fi:
- antibacteriene,
- antivirale,
- antifungice,
- antiparazitare.
n mod clasic, n aceast grup de medicamente au fost incluse i antineoplazicele
(ex. dactinomycina, doxorubicina, bleomycina). Exist i antibiotice folosite ca:
1. inhibitori enzimatici (ex. Lipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini),
2. imunosupresori (ex. Ciclosporina, sintetizat de Tolypocladium inflatum),
3. hipocolesterolemiante (ex. Lovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus),
4. insecticide,
5. ierbicide etc (1).

Date cu privire la descoperirea antibioticelor

Antibioticele au revoluionat lumea n multe aspecte. Nenumrate viei au
fost salvate. Din nefericire ns, exist i aspecte mai puin plcute legate n special
de apariia i dezvoltarea rezistenei la antibiotice i chimioterapice precum i de
nregistrarea diferitelor reacii adverse. O baz de date recent ntocmit arat
prezena a mai mult de 20.000 de gene potenial rezistente.
nc din 1820 chinina a fost folosit drept chimioterapic n tratamentul
malariei, antimalaricele de sintez fiind introduse n practic o sut de ani mai
trziu, n 1926. n acelai an (1926) Fleming testeaz penicilina pentru efectul ei
antimicrobian in vitro, pentru ca n 1946 s se demonstreze n practic utilitatea
acestui antibiotic (cu ajutorul penicilinei este vindecat un pacient cu septicemie
stafilococic). n 1935 sunt descoperite primele molecule
desulfonamide (Domagk) iar rezistena la aceste molecule a fost raportat spre
sfritul anilor 1930. Primul medicament anti-tuberculos este descoperit n anul
1944 (streptomicina, Scharty, Bugie, Waksman). n 1949 se pune n eviden n
structura penicilinei nucleul betalactam, iar din acest moment toate substanele
antibiotice cu o astfel de particularitate structural au primit numele de
betalactamine. n 1950 sunt descrise betalactamazele, eveniment urmat
ncepnd cu 1977 de obinerea inhibitorilor de betalactamaze (acid clavulanic,
sulbactam, tazobactam). Din 1960 se folosesc deja penicilinele semisintetice
antistafilococice, anul 1976 aducnd cu sine utilizarea n clinic a
ureidopenicilinelor cu spectru ultralarg.
Sulfamidele (sulfonamidele) au fost medicamentele antimicrobiene utilizate
aproape exclusiv n perioada 1946-1950 (numit din acest motiv era
sulfamidelor). Anul 1948 impune n tratamentul antiinfecios clasa
tetraciclinelor, ncepnd cu clortetraciclina i continund cu oxitetraciclina,
tetraciclina, rolitetraciclina, minotetraciclina, doxitetraciclina. Primul medicament
din clasa macrolidelor, eritromicina, este obinut n 1952.Cotrimoxazolul este
introdus pe scar larg n clinic ncepnd cu anul 1969.
n 1979 este pus n eviden nucleul carbapenem, descoperire care duce la
apariia unei noi clase de substane antibiotice: tienamicinele. Printre reprezentanii
acestei clase se numr tienamicina, imipenemul, care este asociat n terapie cu

cilastatina. Ulterior s-au realizat structuri chimice rezistente la aciunea

dihidropeptidazei 1 renale, respectiv biapenemul i meropenemul.
n perioada 1979-1982 sunt descoperite fluorochinolonele (norfloxacina,
enoxacina, ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina etc) iar n 1982 sunt
produimonobactamii, cu activitate pe germenii Gram-negativi (ex. aztreonam).
La nceputul secolului 21 se utilizau la nivel mondial peste 250 de molecule de
antibiotice i chimioterapice antiinfecioase diferite. Avnd n vedere utilizarea mai
puin raional a acestor medicamente, Organizaia Mondial a Sntii elaboreaz
periodic o list a medicamentelor eseniale, inclusiv antibiotice i chimioterapice. n
aceast list apar medicamente betalactamice (penicilin, amoxicilin, cloxacilin,
piperacilin etc), medicamente antituberculoase i antileproase (clofazimin,
dapson, ethambutol, izoniazid, pirazinamid, rifampicin etc), alte medicamente
antiinfecioase (cloramfenicol, co-trimoxazol, doxiciclin, eritromicin, gentamicin,
metronidazol, spectinomicin, sulfadiazin etc), medicamente complementare
(ciprofloxacin, clindamicin, acid nalidixic etc) dar nu apar pe lista principal nici
cefalosporinele i nici chinolonele ceea ce demonstreaz cel puin indirect
recomandarea de reducere a utilizrii n exces a medicamentelor antimicrobiene,
aceas noiune avnd o legtur direct cu subiectul prezentului capitol. n acelai
sens, este recomandat citirea unui document relativ recent (How to improve the
use of medicines by consumers, OMS, 2007), adresat att specialitilor n sntate
ct i celor care utilizeaz diferitele medicamente, inclusiv antibiotice i
chimioterapice. Interesul pentru acest subiect este dovedit i de faptul c editarea
acelui manual a fost fcut cu asisten financiar de la Comunitatea European.

Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor

Clasificarea se poate face dup:
a) originea lor;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanismul de aciune;
d). spectrul de aciune i
e). structura chimic (Tabelul nr. 1).
A.n funcie de originea lor, agenii antimicrobieni pot fi clasificai n
urmtoarele categorii:
a). Substane cu origine biologic elaborate de anumite microorganisme
(antibioticele), de exemplu penicilina G; bacteriocinele (piocine, colicine etc) au
origine biologic, dar nu pot fi utilizate n tratamentul infeciilor umane;
b). Produi de semisintez realizai pornind de la un nucleu elaborat de un
microorganism, nucleu care sufer apoi prelucrri chimice (de exemplu meticilina);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice antiinfecioase), de
exemplu acidul nalidixic sau sulfamidele (sulfonamidele).
Deoarece n momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene sunt
produse prin metode chimice, diferenierea net dintre antibiotice i chimioterapice
este mai rar ntlnit n limbajul medical curent, cel mai frecvent toate aceste
medicamente fiind numite antibiotice (totui trebuie s cunoatem c exist
aceast diferen).
B. In funcie de efectul lor medicamentele antimicrobiene pot fi bacteriostatice
i bactericide.

Un antibiotic este bacteriostatic dac efectul su se limiteaz la oprirea

multiplicrii bacteriene
Exemple:
1. tetraciclinele
2. cloramfenicolul
3. eritromicina
4. clindamicina
5. sulfonamidele etc.
Un antibiotic este bactericid dac aciunea sa duce la distrugerea bacteriilor.
Exemple:
1. penicilinele
2. cefalosporinele
3. polimixinele
4. aminoglicozidele
5. rifampicina
6. vancomicina
7. streptograminele etc.
Trebuie cunoscute situaiile patologice n care se poate administra un antibiotic
bacteriostatic, precum i situaiile n care este absolut necesar administrarea unui
antibiotic cu efect bactericid (spre exemplu la persoanele care prezint
imunodepresie).
C.Clasificarea dup mecanismul de aciune
1. Ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei
peretelui celular
- au efect bactericid
-sunt reprezentai de:
1. antibioticele beta-lactamice
-peniciline
-cefalosporine
-carbapeneme etc.
2.bacitracina
3.cicloserina

4.glicopeptidele
-vancomicina
-teicoplanina
5.fosfomicina
6.izoniazida etc

2.Ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea funciei membranei

celulare
- au efect bactericid
-sunt reprezentai de:
1. polimixine
5. tirocidin
2. -polimixin B
6. imidazoli
3. -colistin)
7.
5. nistatin,
4. gramicidin
8.
6. amfotericin B etc.
9.
10. (ultimele trei fiind medicamente antifungice);
11. 3.Ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei
proteice la nivelul ribozomilor
12.
1. aminoglicozidele,
4. macrolidele,
2. tetraciclinele,
5. acidul fusidic,
3. cloramfenicolul,
6. lincosamidele

13.
-lincomicina,
7. streptograminele etc;
14.
-clindamicina
15.
16.
17. 4. Ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei
acizilor nucleici
18.
1. rifampicina
4. trimetoprimul
2. chinolonele
5. pirimetamina
3. sulfonamidele
6. novobiocina etc.
7.
8. Antibioticele beta-lactaminice
9. -Inhib selectiv sinteza peretelui celular n mod diferit la bacteriile Grampozitive fa de cele Gram-negative (datorit diferenelor dintre acestea n ceea ce
privete structura peretelui). Pentru realizarea acestei aciuni este necesar legarea
de receptori celulari numii PBPs (penicillin-binding proteins). Beta-lactaminele
inhib de exemplu reacia de transpeptidare (de formare a punilor peptidice) ntre
lanurile adiacente de peptidoglican.
10.
11.
-Rezistena la beta-lactamice apare de ex. atunci cnd
microorganismele produc enzime numite beta-lactamaze, care desfac inelul betalactamic.
12.
Alte mecanisme de rezisten sunt reprezentate de:
13.
-alterarea porinelor din membrana extern (Gram-negativi) ceea ce
afecteaz transportul beta-lactaminelor ctre sediul de aciune.
14.
-mutaii care afecteaz structura PBSs i respectiv afinitatea fa de
beta-lactamine etc.
15.
16.
Polimixinele (polimixina B, colistinul)
17.
-Acioneaz selectiv pe membrana germenilor Gram-negativi, printr-un
mecanism asemntor cu cel al detergenilor cationici deteriornd membrana.
18.
-Se leag i de lipo-poli-zaharid i acioneaz asupra membranei
externe a microbilor Gram-negativi.
19.
-Nu se recomand (de prim intenie) pentru administrare pe cale
general. Rezistena la polimixine apare rar.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Aminoglicozidele
1. streptomicina
4. spectinomicina
2. kanamicina
5. tobramicina etc.
3. gentamicina
6.
7. -Se ataeaz iniial de o protein receptoare specific aflat pe
subunitatea 30S a ribozomului bacterian i blocheaz ulterior activitatea
normal a complexului de iniiere necesar formrii de peptide. n final

determin dezintegrarea poliribozomilor i separarea lor n ribozomi,

incapabili de sintez proteic.
8.
9. - Rezistena la aminoglicozide apare n special dac exist o modificare
a procesului de transport activ n interiorul celulei bacteriene. La streptococi,
enterococi, germeni anaerobi etc. nu exist un astfel de sistem de transport
i n aceste condiii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide.
10.
-n cazul bacteriilor sensibile, rezistena poate aprea de ex. prin
producerea de enzime care adenileaz sau fosforileaz grupul hidroxil de pe
molecula aminoglicozidului.
11.
12.
- Reacii adverse: dintre cele mai redutabile putem aminti:
nefrotoxicitatea i ototoxicitatea.
13.
14.
Ciclinele (ex. tetraciclina)
15.
-Se leag de subunitatea 30S a ribozomilor bacterieni i nu permit
introducerea de noi aminoacizi ntr-un lan polipeptidic n curs de formare.
16.
17.
-Rezistena este de regul mediat plasmidic, dar i prin
intermediul transposonilor, ducnd de ex. la sinteza unei proteine
membranare care mediaz un aflux excesiv de tetraciclin i astfel nu se mai
pot atinge concentraiile bacteriostatice.
18.
19.
- Ciclinele se absorb n stomac i intestin.
20.
- Sunt bacteriostatice.
21.
-Acioneaz pe germeni:
1. gram pozitivi i gram negativi
4. rickettsii
2. spirochete
5. chlamydii
3. mycoplasme
6.
7. -Reaciile adverse: senzaiile de grea, voma, diareea, toxicitatea
renal i hepatic, acumularea la nivel osos i dentar.
8.
9.
10.
Cloramfenicolul
11.
-Se leag de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni i inhib
peptidil-transferaza, interfernd cu legarea de noi aminoacizi n lanul
peptidic n curs de formare.
12.
-Rezistena poate aprea de ex. prin sinteza de ctre bacterii a
unei acetil-transferaze sau a unei nitrat-reductaze.
13.
14. -Acioneaz pe germeni aerobi i anaerobi gram pozitivi i gram
negativi.
15. - Este un medicament bacteriostatic.
16. -Indicaii n abcesul cerebral, febra tifoid, salmoneloze sistemice,
infecii severe cu anaerobi.
17. -Reaciile adverse cele mai grave la care poate s duc enumerm
anemia aplastic cu leucopenie i agranulocitoz.
18.
19. Macrolidele (eritromicina, claritromicina etc) i lincosamidele
(lincomicina i clindamicina)
20. -Se leag de subunitatea 50S a ribozomului bacterian, interfernd
cu formarea complexului de iniiere pentru sinteza lanurilor proteice.
21.

22. -Rezistena poate aprea datorit unei alterri a proteinelor

ribozomale sau datorit sintezei unei enzime care metileaz reziduuri de
adenin la nivelul ARNr.
23.
24. - Macrolidele sunt bacteriostatice.
25. - Acioneaz pe:
cocii gram pozitivi i gram negativi
bacili gram pozitivi
unii bacili gram negativi.
26. Pot aciona pe specii de Mycobacterium.
27. Au efect asupra Treponema, Mycoplasma iChlamydia.
28.
29. -Indicatii: n infeciile strectococice la bolnavii cu
hipersensibilitate la betalactamine dar i n difterie, tuse convulsiv,
pneumonii atipice etc.
30. -Reaciile adverse : grea, vom, diaree, febr, rash, reacii
anafilactice.
31.
32.
Lincosamidele (bacteriostatice) acioneaz pe germeni:
gram pozitivi aerobi i anaerobi
germeni gram negativi anaerobi
33.
34. Rifampicina
35. -Inhib creterea bacterian prin legarea de ARN-polimeraza ADNdependent. ---- Acioneaz pe:
Mycobacterii
coci gram pozitivi i gram negativi
unii bacili gram negativi
germeni anaerobi gram pozitivi i gram negativi.
36.
37. -Indicatii:
tratamentul tuberculozei
leprei
Infeciilor stafilococice meticilino-rezistente sensibile (testarea
sensibilitii tulpinilor respective este necesar).
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49. Chinolonele
1. acidul nalidixic
2. norfloxacina
3. ofloxacina
4. ciprofloxacina

5.
6. -Inhib sinteza ADN-ului microbian prin blocarea ADN-girazei.
7. Acioneaz pe:
unii bacili gram negativi i gram pozitivi
coci gram negativi i gram pozitivi
micoplasme
chlamydii
8.
9. -Reactii adverse: fotosensibilitate, cefalee, vertij, convulsii.
10.
11. Sulfamidele (sulfonamidele)
12. -Sunt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic (PABA) i inhib
dihidro-pteroat-sintetaza. Se formeaz analogi nefuncionali ai acidului folic,
metabolismul celulei bacteriene fiind astfel inhibat.
13. -Rezistena apare prin alterarea dihidropteroat-sintetazei scznd
capacitatea de legare a sulfonamidelor i este mediat plasmidic. Rezistena la un
membru al familiei trebuie nregistrat ca rezisten i fa de celelalte substane
cu structur similar.
14.
15. Trimetoprimul
16. -Omolog al acidului dihidrofolic inhib reductaza acestui acid.
17.
18.
Sulfamidele i trimetoprimul pot fi utilizate separat pentru a
inhiba creterea bacterian. Dac sunt ns utilizate mpreun, vor
produce o blocare dubl n secvena sintezei de ADN, rezultnd o
cretere marcat a activitii lor (sinergism). O astfel de substan,
frecvent folosit n practica medical, este cotrimoxazolul (ex. biseptol),
coninnd sulfametoxazol i trimetoprim.
19.
20. Pirimetamina, la fel ca i trimetoprimul, inhib dihidro-folat-reductaza.
21.
22.
Unele antibiotice, cum ar fi actinomicinele, sunt inhibitori
eficieni ai sintezei de ADN; dar realizeaz aceast inhibiie att la
nivelul celulei bacteriene ct i la nivelul celulei animale, nefiind
suficient de selective pentru a putea fi utilizate n terapia
antibacterian.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
D.Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor dup
spectrul de aciune
37. Prin spectrul de aciune antimicrobian se nelege lista grupurilor
(speciilor) de bacterii asupra crora un anume antibiotic sau chimioterapic este
activ. n practic, trebuie cunoscut nu numai spectrul antimicrobian iniial al fiecrui

preparat antimicrobian, ci i modificrile ulterioare, survenite n urma apariiei

germenilor rezisteni.
38. Spectrul antimicrobian iniial este stabilit pentru fiecare antibiotic n
parte, o dat cu introducerea sa n terapeutic.
39. Antibiotice cu spectru ngust
40.
Aceste antibiotice pot fi submprite n dou subgrupuri:
41.
1.Antibiotice cu spectru de tip penicilinicactive pe:
bacili Gram-pozitivi
coci Gram-pozitivi
coci Gram-negativi
42.
Din acest grup fac parte majoritatea penicilinelor, macrolidele,
lincosamidele etc;
43.
44.
2.Antibiotice cu spectru de tip streptomicin active pe:
bacili Gram-negativi
coci Gram-negativi
coci Gram-pozitivi
45.
n acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele etc.
46.
47. Antibiotice cu spectru larg
48.
Antibioticele din acest grup sunt active pe:
bacili Gram-pozitivi i negativi,
coci Gram-pozitivi i negativi.
spirochete,
leptospire,
rickettsii,
chlamydii,
mycoplasme.
49.
n acest grup au fost incluse cloramfenicolul i tetraciclinele.
50.
51.
La acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot aduga
alte antibiotice, cum ar fi: penicilinele cu spectru lrgit (ampicilina,
amoxiciclina etc), ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele din
generaiile II-IV, unele fluorochinolone, unele sulfamide etc.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
E. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor
antibacteriene dup structura chimic
67.
68.
1. Antibioticele betalactaminice
69.
70.
a). Penicilinele

71.
- penicilinele naturale (de exemplu penicilina G);
72.
-penicilinele penicilinazorezistente (de exemplu meticilina,
oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina, nafcilina);
73.
- aminopenicilinele (de exemplu ampicilina, amoxicilina);
74.
- alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor (mecilinamul,
pivmecilinamul, ciclacilina, epicilina);
75.
- peniciline stabile n prezena unor beta-lactamaze produse de
enterobacterii (temocilina; n aceast categorie ar putea intra i
ampicilina, amoxicilina, ticarcilina i piperacilina);
76.
- peniciline cu efect asupra Pseudomonas
aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina,
piperacilina, apalcilina);
77.
- alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (de exemplu acid
clavulanic + amoxicilin / ticarcilin, sulbactam + ampicilin,
tazobactam + piperacilin);
78.
79.
b). Cefalosporinele
80.
- din generaia I (de exemplu cefalotina, cefaloridina);
81.
- din generaia a II-a (de exemplu cefamandola, cefoxitina,
cefuroxima);
82.
- din generaia a III-a (de exemplu cefotaxima, ceftriaxona);
83.
- din generaia a IV-a (de exemplu cefepima, cefpiroma).
84.
Cefalosporinele se mai pot clasifica i n:
85.
cefalosporine de uz oral (cefacitril, cefapirin, cefazedon,
ceftezol etc);
86.
cefalosporine de uz parenteral (cefalotina, cefaloridina,
cefazolina, cefamandola etc);
87.
cefalosporine care prezint o mai bun stabilitate n
prezena beta-lactamazelor (cefuroxima, cefoxitima, cefotetanul,
cefixima etc);
88.
cefalosporine cu activitate fa de Pseudomonas
aeruginosa(ceftazidima, cefpiroma, cefepima, cefoperazona,
cefsulodimul etc).
89.
90.
c). Alte antibiotice beta-lactaminice
91.
- monobactamii (de exemplu aztreonamul);
92.
- penemii (de exemplu ritipenemul);
93.
-carbapenemii (de exemplu imipenenul, meropenemul,
imipenemul + cilastatina; cilastatina este un inhibitor al dehidropeptidazei);
94.
- oxacefemii (ex. latamoxef);
95.
- carbacefemii (ex. loracarbef).
96.
d). Inhibitori de beta-lactamaze (ex. acidul clavulanic,
sulbactamul, tazobactamul).
97.
98.
2. Glicopeptidele (teicoplanina i vancomicina);
99. Vancomicina este utilizat n tratamentul infeciilor cu S.
aureus meticilino-rezistent. Se administreaz intravenos deoarece nu se absoarbe
n tractul gastrointestinal. Printre reaciile adverse amintim reaciile anafilactice,
febr, eozinofilie, neutropenie, pierderea auzului.
100.
101. 3. Aminoglicozidele
102.
- streptomicina (care este de fapt un oligozaharid);
103.
- kanamicina, gentamicina, amikacina, spectinomicina,
tobramicina, netilmicina etc.;

104. 4. ciclinele (ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina

etc);
105. 5. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina);
106.
107. 6. Macrolidele (ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina,
telitromicina);
108.
109. 7. Polipeptidele ciclice (polimixina B, colistinul);
110.
111. 8. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din grupele de
mai sus
112.
- cloramfenicolul;
113.
- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);
114.
- acidul fusidic (cu o structur asemntoare steroizilor);
115.
- streptograminele (pristinamicin, quinupristin, dalfopristin);
116.
- oxazolidinonele (linezolid);
117.
- mupirocinul; ultimele 4 grupe de medicamente au fost
descoperite n special ca rspuns la apariia tulpinilor de stafilococ
rezistente la meticilin etc.
118.
119.
Chimioterapicele
120.
1. Sulfamidele (sulfonamidele) (ex. sulfadiazina, sulfafurazolul);
121.
2. Co-trimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol)
122.
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
123.
4. Ethambutolul;
124.
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN, izoniazida);
125.
6. Chinolonele (ex. acidul nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina,
norfloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina
etc);
126.
7. Nitrofuranii (ex. furazolidonul, nitrofurantoina);
127.
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul, tinidazolul, ornidazolul) etc.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.

139.

140.

Lantibioticele

141. Denumirea de lantibiotice a fost introdus relativ recent, fiind vorba

de un grup special de substane antimicrobiene cu o serie de proprieti datorit
crora au fost clasificate ntre antibiotice i bacteriocine.
142. Lantibioticele sunt sintetizate de bacterii Gram-pozitive (ex. din
genurile Staphylococcus,Streptococcus, Bacillus, Streptomyces) i prezint un
spectru de activitate specific fa de anumite bacterii Gram-pozitive. Din punct de
vedere al structurii chimice lantibioticele sunt polipeptide policiclice.
143. Masa molecular a acestor substane se situeaz ntre 1.825 daltoni
(mersacidina) i 3.488 daltoni (Pep5). Pe baza structurii lor diferite, s-au descris
dou tipuri de lantibiotice: A i B.
144.
145. Tipul A: sunt lantibiotice produse de stafilococi, lactococi i bacili
Gram-pozitivi, de ex. nisina, subtilina, epidermina, gallidermina i Pep5.
146. Lantibioticele i au originea n proteine precursoare inactive (prelantibiotice) sintetizate la nivel ribozomal, convertite enzimatic n polipeptide active
din punct de vedere biologic.
147. n privina mecanismului de aciune se tie de ex. c nisina i Pep5 au
activitate bactericid depolariznd membrana citoplasmatic a celulei bacteriene,
formnd pori i inducnd autoliza acesteia.
148. Datorit faptului c exist o specificitate a lantibioticelor fa de
anumite bacterii se consider c exist i alte mecanisme implicate.
149. Genele responsabile de sinteza lantibioticelor pot fi localizate
cromozomial sau plasmidic. De ex. n cazul nisinei, genele sunt localizate pe
cromozonul celulei bacteriene (15) de Lactococcus lactis, iar informaia genetic
pentru biosinteza epiderminei este localizat pe plasmidul pTu 32.
150. Utilizarea lantibioticelor n industria alimentar i n practica medical
151. Nisina:
152.
-Dintre lantibioticele cunoscute, nisina are cea mai larg
aplicabilitate practic.
153.
-Nisina inhib tulpinile din
genurile Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus,Clostridium, Listeria la
o concentraie 30 ml / ml, activitatea inhibitorie fiind maxim la
pH < 5,5.
154.
-Nisina inhib sporularea bacteriilor din
genurileClostridium i Bacillus;
155.
- nu are efect asupra bacteriilor Gram-negative sau asupra
fungilor.
156.
- Nisina este folosit pe scar larg n industria alimentar drept
conservant natural pentru vegetale, fructe, brnzeturi proaspete i
procesate, carne, pete, cacao, buturi alcoolice (vinuri). Nu prezint
dezavantajele nitrailor i nitriilor (produc nitrozamin cu aciune
carcinogen).
157.
- n practica medical este utilizat n unguente cosmetice. Este
folosit i ca agent terapeutic n medicina veterinar (n tratamentul
local al infeciilor bacteriene).
158. Epidermina
159.
-produs de Staphylococcus epidermidis
160.
-are aciune antimicrobian fa de germeni care pot aciona
patogen la nivel tegumentar:Propioniibacterium acnes, Streptococcus
spp., Staphylococcus spp.
161.

162.
Astfel, epidermina i gallidermina (sintetizat de Staphylococcus
gallinarum) constituie alternative terapeutice pentru derivatele de
vitamina A i eritromicin, de ex. n cazurile de acnee juvenil, eczem,
foliculite etc.
163.
164.
Dintre lantibioticele de Tip B putem exemplifica lanthiopeptina,
care are aciune antiviral fa de virusul Herpes simplex.

165.

Rezistena microbian la antibiotice

166. Utilizarea cu succes a oricrui agent terapeutic poate fi compromis de

dezvoltarea rezistenei. Rezistena poate s apar att pentru antibioticele utilizate
n tratamentul infeciilor bacteriene ct i pentru antifungice, antivirale,
antiparazitare sau pentru medicamentele utilizate n tratamentul unor boli cronice.
167.
Trei condiii trebuiesc ndeplinite ca un anumit antibiotic s inhibe
bacteria susceptibil:

antibioticul trebuie s poat s ajung la int ntr-o concentraie suficient;

antibioticul nu trebuie s fie inactivat nainte s se lege de int;
trebuie s existe n celula bacterian o int vital susceptibil la aciunea
antibioticului.
168.

169.
Rezistena microbian la antibiotice reprezint capacitatea unor
microorganisme de a supravieui i de a se multiplica n prezena antibioticului.
170.
Fenomenul de rezisten la antibiotice a fost descris relativ rapid dup
introducerea acestora (ex. Streptococcus pyogenes rezistent la
sulfonamide,Staphylococcus aureus rezistent la penicilin sau Mycobacterium
tuberculosisrezistent la streptomicin) n practica medical.
171.
Pe msur ce au fost descoperite mecanismele prin care
medicamentele antiinfecioase afecteaz multiplicarea sau distrug diferitele tipuri
de bacterii (ex. mecanismul de aciune al beta-lactaminelor) au fost descoperite i
mecanismele prin care bacteriile pot rezista fa de aciunea medicamentului
antibacterian (ex. producerea de enzime numite beta-lactamaze / penicilinaze,
cefalosporinaze etc).
172.

Rezistena poate fi natural sau dobndit.

173.
Rezistena natural (intrinsec) reprezint rezistena tuturor
membrilor unei specii bacteriene fa de un antibiotic i este
determinat genetic, de exemplu rezistena bacilului tuberculozei
(Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G.
174.
Rezistena dobndit este acea rezisten necaracteristic unei
specii bacteriene, dar achiziionat de anumite subpopulaii din acea
specie n circumstane date; de exemplu, antibioticul acioneaz ca un
presor selectiv (pacientul are o infecie n care majoritatea populaiei
bacteriene este sensibil la agentul antimicrobian, dar exist tulpini
care prezint rezisten; n aceste condiii, tulpinile sensibile vor fi

inhibate sau distruse n timp ce tulpinile rezistente vor fi selectate;

aceast situaie nu poate fi detectat dect utiliznd tehnicile de
testare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice i chimioterapice, de ex.
antibiograma difuzimetric standardizat).
175.
Rezistena dobndit poate fi cromozomial sau
extracromozomial.
176.
177.
178.
179.
Mecanisme biochimice implicate n rezistena la
antibiotice
180.
1.producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz
antibioticul, de exemplu penicilinaza stafilococului auriu (codificat
plasmidic) care inactiveaz nucleul beta-lactamic al penicilinelor sau
diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile Gram-negative
(ex. de enterobacterii);
181.
2.scderea permeabilitii peretelui sau membranei
citoplasmatice pentru antibiotic (de exemplu formele L);
182.
3.elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime
complementare, care limiteaz sau anuleaz aciunea antibacterian a
antibioticului, exercitat la nivelul enzimei respective;
183.
4.alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor
ribozomale);
184.
5.amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se
astfel prin diluare aciunea inhibitorie a sulfamidelor etc. (Tabelul nr.
2)
185.
Rezistena cromozomial se poate dezvolta ca rezultat al unei
mutaii spontane, la ntmplare, la nivelul unui locus ce controleaz
sensibilitatea fa de un anumit produs antimicrobian (deleie,
substituie sau adiie de baz). Prezena substanei active
antimicrobiene servete ca un mecanism selector, suprimnd
organismele sensibile i favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite
din organismele mutante, rezistente la antibiotic. Mutaia spontan
apare cu o frecven variind ntre 10-12-10-7. Mutaiile cromozomiale sunt
definitive, afecteaz numai un anumit antibiotic sau o familie de
antibiotice i se transmit vertical la toi descendenii suei bacteriene
devenite rezistent. Pot fi clasificate n:
186.
1. mutaii ntr-un singur pas (single large step mutations) o
singur mutaie duce la creterea CMI pentru un anumit antibiotic. Pot
duce la euarea tratamentului atunci cnd acesta este instituit cu un
singur antibiotic.

187.
2.mutaii n mai muli pai (multistep mutations) mutaii
secveniale care duc la creterea gradat a CMI.
188.
Rezistena extracromozomial este mult mai frecvent dect
cea cromozomial, reprezentnd circa 90% din cazurile de rezisten. n
acest caz, transmiterea materialului genetic pentru rezisten se poate
face transversal (orizontal), la toi membrii populaiei bacteriene
existente la un anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic
sau transpozoni.
189.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin: transducie,
transformare, conjugare sau transpoziie.
190.
Transducia apare prin intervenia unor bacteriofagi care pot
transporta ADN bacterian ncorporat n capsida sau genomul propriu.
Dac acest material genetic include gene pentru rezistena la un
antibiotic (factor R sau RTF), o celul bacterian infectat ulterior poate
deveni rezistent la antibioticul respectiv i este capabil s transmit
descendenilor aceast rezisten fr a veni n contact cu antibioticul
respectiv.
191.
Transformarea reprezint un mod de transfer al informaiei
genetice care implic ncorporarea de ADN liber din mediu (rezultat de
exemplu n urma lizei unor bacterii care-l conin) ntr-o alt bacterie.
192.
Conjugarea reprezint pasajul genelor de la o celul la alta prin
contact direct realizat prin intermediul unui pil sexual (pil F). Acest
mecanism este considerat foarte important n rspndirea rezistenei la
antibiotice. ADN-ul astfel transferat poate codifica simultan pentru
germenul receptor rezistena fa de mai multe antibiotice.
193.
Transpoziia este un transfer al unor secvene scurte de ADN
(transpozoni, elemente transpozabile) n interiorul unei celule
bacteriene ntre dou plasmide sau ntre o plasmid i o poriune a
cromozomului bacterian.

194.
195.

Tipuri de rezisten
Rezistena fa de un agent antimicrobian poate fi:

196.
1.monovalent (monorezistena), atunci cnd germenii rezist la
un singur antibiotic;
197.

2.plurivalent (rezistena multipl, la mai multe antibiotice);

198.

Din alt punct de vedere, rezistena se poate manifesta:

199.

1.direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit antibiotic);

200.
2.ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli ageni
antimicrobieni cu structur i/sau mecanism de aciune asemntor);
de ex. rezistena la o sulfonamid sau la o tetraciclin confer
rezisten la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele n timp ce

stafilococii rezisteni la meticilin (MRSA) sunt rezisteni la toate

medicamentele beta-lactamice;
201.

Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi:

202.

1.cu ritm rapid de instalare (monostadial), tip streptomicin;

203.

2.de ritm intermediar, tip eritromicin;

204.

3.cu ritm lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;

205.

4.cu ritm foarte lent de instalare, tip vancomicin.

206.

Modificri ale spectrului antimicrobian iniial

207. Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice i materiale ale

fenomenului de rezisten bacterian la antibiotice i chimioterapice sunt extrem
de mari. Selectarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia excesiv, de multe
ori abuziv, exercitat n spitale, alte uniti sanitare sau n ambulator (inclusiv prin
fenomenul numit automedicaie), duce la variate aspecte negative: infecii cu
germeni rezisteni, apariia i transmiterea germenilor de spital, devalorizarea i
pierderea unor medicamente antibacteriene etc. O problem deosebit este i
utilizarea medicamentelor antibiotice i chimioterapice n domeniul veterinar. Se
estimeaz c anual se consum circa 100.000 tone de antibiotice i chimioterapice,
o bun parte n ferme de animale, piscicole etc (Levy 2002). Acest exces de
utilizare produce i un fenomen de poluare a mediului cu substane de acest tip,
prin excreia acestora de ctre animalele tratate.
208.
Atunci cnd vorbim de utilizarea raional a antibioticelor i
chimioterapicelor ar trebui s avem n vedere: utilizarea acestora n
beneficiul pacientului; evaluarea clinic riguroas nsoit de teste de
laborator sugestive sau care s confirme infecia i respectiv
sensibilitatea la medicamente a tulpinilor izolate; instituirea
tratamentului n cel mai scurt timp posibil n cazul pacienilor cu infecii
severe, amenintoare de via; tratamentul trebuie s fie intit, s fie
ndreptat strict ctre bacteria care a produs respectiva infecie, s se
utilizeze calea de administrare cea mai potrivit, doza corespunztoare,
intervalul ntre doze, durata optim a tratamentului iar pacientului s i
se explice toate elementele care vor permite ca acesta s fie compliant
i s respecte indicaiile medicale.
209.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la
antibiotice i chimioterapice, testarea sensibilitii germenilor,
notificarea i evaluarea statistic, publicarea periodic a datelor i
punerea lor la dispoziia sistemului sanitar. Cu toate acestea, datele
menionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naional. n
Romnia, profesionitii din sistemul sanitar se bazeaz fie pe experiena
proprie, fie pe datele statistice din literatura internaional.
210. Se vorbete tot mai des n zilele noastre despre superbugs, i anume,
bacterii rezistente la foarte multe antibiotice. Printre acestea
amintim Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Campylobacter jejuni,

Clostridium difficile, Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae,

Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis, Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa, Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae etc.Termenul de superbug se refer la microbi care duc la o
mortalitate i morbiditate ridicat datorit mutaiilor multiple i respectiv
rezistenei la antibiotice i chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin
limitate iar spitalizarea este de durat mare i poate duce la costuri deosebit de
mari. (3)
211. NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o
gen nou descoperit. Bacteriile care dein gena devin impermeabile pentru o
serie de antibiotice i inactiveaz carbapenemazele. Gena se gsete la nivelul unei
plasmide i din aceast cauz poate fi uor transmis. A fost prima dat identificat
n India; a fost ulterior recunoscut n Pakistan, Bangladesh, UK, SUA, Canada,
Australia, Belgia etc (4-7).
212.

Date privind controlul extinderii rezistenei la antibiotice

213. Utilizarea oricrui antibiotic n mod potenial duce la rezisten. De-a

lungul anilor s-au realizat i aplicat diferite strategii de ctre CDC, Organizaia
Mondial a Sntii i mai de curnd de ctre ECDC, pentru prevenirea i controlul
rezistenei la antibiotice, spre exemplu:
214.

controlul strict al folosirii acestor medicamente dup o

prescriere corect (ex. nu pentru un guturai sau alt infecie insensibil
la antibiotice anti-bacteriene)
215.

achiziionarea antibioticelor i chimioterapicelor doar n

baza prescripiei medicale
216.

controlul strict al medicamentelor utilizate la animale i n

agricultur (multe dintre moleculele de antibiotice i chimioterapice
folosite n terapie la om se gsesc sub alte denumiri comerciale i n
tratamentul animalelor)
217.

prevenirea bolilor infecioase etc.

218. Rezistena la antibiotice datorat rspndirii utilizrii acestora de ctre

om i pentru animale a devenit o problem tot mai mare n ultimele decenii. n
2001 European Union Ministers of Health a adoptat Recomandrile legate de
folosirea prudent a antibioticelor n medicina uman. Prima recomandare a fost ca
statele membre s ntocmeasc i s ntreasc un sistem de supraveghere pentru
folosirea antibioticelor i prevenirea rezistenei la acestea. Din 1999, Sistemul
European de Supraveghere Antimicrobian (European Antimicrobial Surveillance
System EARSS) ofer date legate de prevalena i rspndirea majoritii bolilor
cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe antibiotice. n raportul anual
din 2007 EARSS afirm c datele pe care EARSS le-a adunat de-a lungul anilor
aduc un mesaj neplcut dar important: rezistena la antibiotice devine o problem
tot mai mare de sntatea publica an dup an i doar un efort cumulat poate
schimba aceast situaie. (8)

219. Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice n UE mai ales
pentru infecii ale tractului respirator superior. Exist date care arat c n acest caz
apare i rezistena la antibiotice i chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt
rspndite printre copiii care sunt dui la cre sau la alt form de educaie
precolar. La nivelul UE dei au existat cteva iniiative, s-a fcut mult prea puin
n ceea ce privete aceast grup de vrst. Ar fi totui de menionat nfiinarea
Reelei de Prescriere i Rezistena la Antibiotice a Copiilor din UE (The Antibiotic
Resistance and Prescribing in European Children network ARPEC) care are
urmtoarele scopuri:
220.

s foloseasc metodologia i datele oferite de celelalte

sisteme de supraveghere pentru a dezvolta un sistem de supraveghere
a rezistenei la antibiotice, pentru copiii din UE
221.

s determine diferenele legate de alegerea antibioticului,

doza i indicaiile care apar ntre diferite comuniti i spitale
222.

s pun la punct recomandri privind dozele de antibiotice

i chimioterapice administrate zilnic copiilor
223.

s colecteze date

224.

s initieze referine legate de rata prescrierii i rezistenei

n colaborare cu Societatea European pentru Bolile Infecioase
Pediatrice (European Society for Paediatric Infectious Diseases ESPID)
225.

s trimit rezultatele obinute n cadrul fiecrui proiect

ctre toate rile membre. (9)
226.
CDC a dezvoltat la rndul su un plan de aciune cu privire la
rezistena la antibiotice care cuprinde patru mari puncte:
227.

Supraveghere,

228.

Prevenire i Control,

229.

Cercetare i

230.

Producie. (10)

231. Noiuni legate de alegerea corect a antibioticelor

n tratamentul bolilor infecioase
232. Instituirea i continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durat optim
(nici prea scurt i nici prea lung, existnd recomandri specifice n funcie de
agentul etiologic i respectiv n funcie de patologie) trebuie s urmeze ntotdeauna
parcurgerea unor etape minimale care s justifice aceast opiune terapeutic. n
acest mod s-ar putea evita principalele erori n utilizarea antibioticelor, erori extrem
de frecvente n momentul actual, inclusiv la nivel mondial, erori care favorizeaz n
principal abuzul de antibiotice / chimioterapice i permit selectarea de
microorganisme rezistente.

233.
Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui
tratament cu antibiotice
234.

Etapa n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei

235.
Aceast etap se bazeaz pe o serie de date concrete (ns uneori
pornim doar de la ipoteze) ntr-un
anumit context clinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator. Este
strict necesar s reinem c ntotdeauna exist un context i c nici una
dintre informaii luat singular nu permite luarea celei mai bune decizii.
Nu exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator;
datele trebuie interpretate i integrate n contextul general. Pentru a
susine decizia ncercm s rspundem ct mai precis posibil la cel
puin dou ntrebri, respectiv:
236.

1. Este n discuie o infecie cert sau cel puin foarte probabil?

237.
Argumentele principale n favoarea unei infecii pot fi: creterea
temperaturii, prezena frisoanelor, identificarea unor supuraii sau
inflamaii locale, modificarea evident a strii generale, icterul
(colorarea n galben a tegumentelor i mucoaselor), prezena unor
erupii la nivel tegumentar sau pe mucoase, modificri ale tranzitului
intestinal nsoite de eliminarea de scaune mai numeroase sau de
consisten sczut (diaree), tusea, condensrile pulmonare percepute
auscultator sau prin examinare radiologic, sindromul meningian
(foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple),
leucocitoza (att ca numr ct i ca procent n analiza formulei
leucocitare), testele nespecifice de inflamaie (numr de leucocite, VSH,
protein C reactiv, fibrinogen etc.), identificarea prezenei bacteriilor
la nivel tisular sau n umori n mod normal sterile prin examene simple
n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.
238.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) sugereaz de
cele mai multe ori o infecie, dar el poate fi produs i de cauze
neinfecioase (imunologice, cancer, politraumatisme, alte agresiuni
fizice etc.). n acest sindrom este evaluat prezena a cel puin dou din
urmtoarele condiii: temperatur central peste 38C sau mai mic de
36C, frecven cardiac peste 90 de bti pe minut, frecven
respiratorie peste 20 de respiraii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg,
numrul leucocitelor periferice peste 12.000 pe mm3 sau sub 4.000 pe
mm3 sau cu peste 10% forme imature (n band).
239.
Noiunea de sepsis include prezena infeciei alturi de sindromul
de rspuns inflamator sistemic. n prezent, este recomandat o nou
terminologie care s nlocuiasc vechile denumiri de septicemie, stare
septic, septicopiemie etc. Sepsisulreprezint SIRS determinat de
infecie. Sepsisul sever se definete ca un sepsis asociat cu disfuncie
organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. ocul septic este sepsisul
nsoit de hipotensiune (indiferent de aportul normal de lichide) i de
anomalii de perfuzie (cel puin acidoz lactic, oligurie sau alterarea
acut a strii mentale). Hipotensiunea este definit ca tensiune

arterial (maxim) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale

maxime cu peste 40% fa de nivelul obinuit. Prezena sau suspiciunea
sepsisului, ocului septic sau a sindromului de disfuncie multiorganic,
chiar i atunci cnd nu sunt clar demonstrate, constituie un argument
hotrtor pentru administrarea de antibiotice sau chimioterapice
datorit gravitii deosebite a acestor entiti clinice. Totui, chiar i n
aceast situaie nu exist nici un argument logic de a institui
antibioticoterapia nainte de a recolta produse pentru a fi examinate n
cadrul diagnosticului bacteriologic direct.
240.

2. Care este terenul pe care s-a instalat infecia?

241.
Evaluarea terenului, a situaiei gazdei care urmeaz a fi tratat,
are un rol important n stabilirea oportunitii antibioticoterapiei.
Infeciile uoare, aprute la persoane tinere anterior sntoase, de
obicei nu necesit tratament cu antibiotice sau chimioterapice. Aceleai
infecii aprute la pacienii cu imunodepresie fac antibioticoterapia
strict necesar (i este indicat s utilizm medicamente bactericide).
Existena unor factori favorizani mrete prezumia de infecie i
necesit instituirea terapiei cu antibiotice, chiar n contextul unor
semne fizice (exemplu febr) aparent minore. Aceti factori sunt de
obicei reprezentai de imunodepresia la nivelul ntregului organism (la
pacieni cu diabet, ciroz, cancer, SIDA, politraumatisme, operaii
extinse etc.) sau de imunodepresie local (datorit prezenei unor
catetere, sonde, unturi, proteze implantate etc.). La bolnavii
imunodeprimai se va opta de obicei pentru antibiotice bactericide; n
aceast situaie este de obicei acceptat asocierea de antibiotice.
242.
Etapa n care se alege medicamentul antimicrobian care urmeaz
a fi administrat
243.
Din gama larg de antibiotice disponibile la ora actual (peste
250 de molecule diferite), selectarea celui mai indicat se face dup mai
multe criterii.
244.
Relativ frecvent, alegerea se bazeaz pe criteriul prezumiei
etiologice, cu condiia nceperii diagnosticului microbiologic
direct anterior nceperii terapiei (nu exist nici o justificare, indiferent
de eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra nti antibiotice
i apoi a-i aduce aminte c era preferabil s recoltezi produsul
patologic, s l trimii ctre laborator n vederea izolrii, identificrii i
stabilirii sensibilitii/rezistenei la antibiotice i chimioterapice a
germenului implicat n respectiva patologie). Ulterior, alegerea poate fi
corectat pe baza precizrii definitive a etiologiei (cu condiia ca
diagnosticul microbiologic direct s fi fost lansat), dar i pe baza
aprecierii eficienei clinice i a efectelor adverse ale terapiei iniiale.
245.
n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care
urmeaz s l administrm pacientului cu o boal infecioas este strict
necesar s:

246.
a). stabilim diagnosticul etiologic, s ncercm i s reuim
diferenierea infeciilor bacteriene (tratabile cu antibiotice i
chimioterapice anti-bacteriene) de infeciile virale; elementele care ne
permit orientarea spre etiologia bacterian ar fi: un tablou clinic mai
sever (exist i infecii virale foarte grave, nsoite de modificri
substaniale ale strii generale a pacienilor), febra mai nalt,
frisoanele, inflamaia mai accentuat, prezena supuraiilor, leucocitoza
(numeric i procentual n analiza formulei leucocitare). Trebuie s
realizm de asemenea o examinare clinic n detaliu a pacientului (din
cretet i pn la tlpi), examenul microbiologic (inclusiv examinarea
microscopic citobacteriologic);
247.
b). testm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate i
implicate n infecia supus antibioticoterapiei (de ex. antibiograma);
248.
c). realizm sau primim informaii privind diagnosticul anatomoclinic al bolii;
249.
d). cunoatem proprietile farmacologice ale antibioticelor
propuse a fi folosite;
250.

e). avem n vedere i criteriul economic (raportul cost-eficien);

251.

f). analizm necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice.

252. Trebuie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este calea

i modul de administrare pentru antibioticul ales n funcie de gravitatea,
localizarea infeciei, caracterul acut sau subacut al bolii, tipul antibioticului ales,
tolerana pentru acest antibiotic a pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi
penicilina V (de administrare oral) n infecii de gravitate medie sau chiar i n
unele infecii grave, n funcie de localizare, ca alternativ pentru penicilina G sau
alte preparate beta-lactamice, dac bacteria izolat i pstreaz sensibilitatea fa
de penicilin, dac gazda nu prezint hipersensibilitate de tip I fa de penicilin i
dac vom reine care este procentul de absorbie al acestui medicament i n acest
sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru
administrarea parenteral i pe stomacul gol.
253. n cazul n care analiza noastr a permis rspunsul la toate ntrebrile
listate mai sus se vor stabili dozele necesare, intervalele ntre administrri, durata
tratamentului, precum i momentul opririi acestuia. Controlul terapiei
antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrrii incluznd metode clinice
(de ex. ameliorarea semnelor i simptomelor) i metode de laborator (examene
paraclinice, dozarea antibioticelor n ser etc.).
254.
255.
256.

257.

Erori n practica antibioticoterapiei

258. Antibioterapia se afl ntr-un impas constatat clinic prin diferite eecuri
terapeutice (n cadrul tuturor specialitilor att medicale dar mai ales chirurgicale)
i confirmat de numeroase studii de laborator (aceste studii sunt realizate n special
n SUA i Europa de Vest i sunt mai puine i mai puin semnificative n ara
noastr; constatrile diferitelor eecuri exist, chiar dac sunt prezentate de regul
anecdotic i nu n publicaii accesibile ntregului sistem sanitar). n strintate,
exist o tendin de a atrage n echipe mixte microbiologi, farmaciti etc. cu scopul
de a monitoriza calitatea utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor, mai mult, de a
pregti specialiti pentru formarea de echipe multidisciplinare cu participarea
managerilor unitilor sanitare, pentru limitarea problemelor legate de numeroasele
erori comise n antibioticoterapie (Arnold 2004).
259. Principalele cauze ale situaiei actuale sunt un numr imens de
prescrieri abuzive i folosirea iraional a unor antibiotice; se estimeaz c 60% din
antibioticele i chimioterapicele produse anual se risipesc inutil. Principalele
rezultate sunt: apariia de specii sau de tulpini (mutante) bacteriene cu
rezisten la antibiotice, nmulirea reaciilor adverse la antibiotice i chimioterapice
precum i modificarea tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase.
260. Cel puin teoretic soluia ar fi descoperirea de noi antibiotice (ns din
ce n ce mai multe companii farmaceutice transfer interesul pentru descoperirea
de medicamente antivirale i antifungice i au tendina de a renuna la cercetarea
fundamental n vederea producerii de medicamente antibacteriene, Shlaes 2003)
dar mult mai logic, mai corect i mai la ndemn este folosirea raional a
medicamentelor antimicrobiene deja existente i evitarea erorilorfcute n
practica antibioticoterapiei.
261.

Dar, care sunt cele mai frecvente erori n folosirea antibioticelor?

262. n primul rnd este incorect s ncepem un tratatament antibiotic fr

s fi examinat clinic (complet) pacientul i fr s utilizm informaiile pe care le
putem obine printr-o anamnez riguroas. Este incorect s indicm folosirea
acestor medicamente n stri febrile n care exist doar bnuiala unei infecii.
Este incorect s decidem antibioticoterapia la ntmplare sau pe ncercate (cu o
eventual eroare suplimentar reprezentat de schimbarea succesiv a
antibioticului n raionamentul c poate de data aceasta va merge fr s
ncercm s ne fundamentm decizia pe criterii raionale (cel puin pe criterii de
probabilitate). Raionamente simpliste de tipul febr = infecie = antibiotice i
chimioterapice (deseori ntlnite n practic, din pcate) nu pot conduce dect la
eec, la modificarea evoluiei bolii i la mpiedicarea stabilirii ulterioare a
diagnosticului (mascare clinic i bacteriologic) i tratamentului corect. Cu
privire la criteriile de probabilitate este adevrat c n Romnia nu exist ghiduri i
recomandri privind utilizarea corect a antibioticelor, bazate pe studii actuale,
realizate pe eantioane reprezentative statistic pentru Romnia i n aceste
condiii referina este reprezentat de studiile fcute n SUA sau n Europa de Vest
i de manualul domnului profesor Mircea Angelescu (1998).

263. n al doilea rnd este incorect s utilizm antibiotice fr a solicita,

fr a obine i fr a interpreta corect datele de laborator. Indiferent de
specialitate (medical, chirurgical) i indiferent de supra-specialitate este
necesar cunoaterea i utilizarea corect a unor noiuni elementare de
bacteriologie. Este absolut incorect s ncepem antibioticoterapia nainte de
recoltarea produsului patologic. n funcie de contextul clinic i de gravitatea
patologiei n cazul creia presupunem drept etiologie o infecie bacterian este
recomandabil s solicitm i efectuarea unor examene paraclinice de baz
(leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc). Nu trebuie s uitm c atunci
cnd suspicionm o infecie bacterian, indiferent de specialitate (aceste analize
pot fi efectuate chiar i personal; ca alternativ trebuie s stabilim o foarte bun
colaborare ntre clinic i laborator) avem la ndemn posibilitatea i
necesitatea efecturii de preparate ntre lam i lamel (native) i frotiuri (colorate
Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.) din produsul obinut prin recoltare de la
pacientul cu o presupus infecie bacterian. Realizarea i examinarea frotiurilor
poate dura chiar i numai 5 minute, permind n scurt timp obinerea unui rezultat
orientativ, uneori foarte important. Nu ar trebui s indicm tratamentul cu
antibiotice fr a ine seama de sensibilitatea la antibiotice a germenului. n cazul
unor infecii grave se poate ncepe antibioticoterapia, dup criterii de
probabilitate. ns, n cazul n care produsul patologic a fost recoltat anterior, a
fost transmis ctre laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat
i s-a stabilit care este sensibilitatea la antibiotice i chimioterapice iar evoluia
clinic i paraclinic nu este favorabil, demonstrnd c antibioticul ales nu a fost
cel mai potrivit, pentru c avem rezultate de laborator vom putea schimba
tratamentul, de aceast dat pe criterii tiinifice evitnd schimbri repetate i la
ntmplare sau chiar inducerea unui prognostic rezervat pacientului supus
tratamentului din clinica n care ne desfurm activitatea). Trebuie s nu greim i
s lum n considerare drept ageni etiologici diferii germeni saprofii sau
condiionat patogeni, cultivai din focare sau caviti septice deschise, sau izolai
din produse contaminate n cursul recoltrii.
264. O alt eroare ar fi ignorarea posibilitii ca germenul izolat s fie doar
unul dintre cei 2 sau mai muli germeni implicai.
265.
nc din anul doi de studiu se obin primele date cu privire la
toate aspectele descrise mai sus precum i cu privire la testarea
sensibilitii la antibiotice (de ex. antibiograma), metod care nu
trebuie interpretat mecanic, nu trebuie nici subestimat i nici
supraevaluat (mai ales atunci cnd este efectuat difuzimetric i / sau
nu este standardizat).
266. Aa cum am mai subliniat n cadrul acestui capitol, nu trebuie niciodat
s absolutizm datele clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate fiecare
n parte i scoase din contextul general. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o
prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate, integrate i utilizate
n contextul clinic, paraclinic i de laborator general. Aceasta reprezint,
dup opinia noastr, un aspect esenial al medicinii pe care dorim s o practicm la
cel mai nalt nivel, n favoarea pacienilor pe care trebuie s i tratm.

267. n al treilea rnd este incorect s prescriem fr justificare antibiotice

i chimioterapice, spre ex. n stri febrile neinfecioase (maladii cu mecanism prin
hipersensibilitate, maladii ale esutului colagen, neoplazii etc), n boli infecioase cu
ageni patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd s utilizm
penicilin sau orice alt antibiotic antibacterian n tratamentul gripei). Este de
subliniat c este incorect s indicm antibioterapia (i s ateptm ca indicaia
noastr s aib efect curativ) n cazul unor supuraii colectate neglijnd i / sau
temporiznd incizia i drenajul (antibioticul nu difuzeaz n focarul purulent; n plus,
va fi inactivat la acest nivel).
268. n al patrulea rnd, atunci cnd este necesar antibioterapia, este
incorect s alegem eronat un antibiotic sau o asociere de antibiotice (n cazul n
care aceast asociere este strict necesar), prin necunoaterea sau nerespectarea
spectrului antimicrobian, prin nefolosirea antibioticului de elecie (ex. folosirea
augmentinului sau cloramfenicolului sau tetraciclinei n angina streptococic la
pacientul care nu prezint hipersensibilizare la penicilin), prin utilizarea de
antibiotice nedifuzibile n focar (infecia urinar nu se poate trata cu cloramfenicol
deoarece cloramfenicolul se elimin prin bil sau prin urin sub form de metabolit
inactiv). n plus nu trebuie s uitm faptul c lucrm cu bolnavi i nu cu boli i n
acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaii specifice
(ex. hipersensibilizare fa de antibioticul pe care dorim s l utilizm, cu
posibilitatea apariiei unui oc anafilactic).
269. Este incorect s indicm asocierea antibioticelor antagoniste din punct
de vedere al mecanismului (ex. penicilin G + tetraciclin) sau s indicm
asocierea de antibiotice cu acelai spectru (eroare poate fi dramatic n cazul
asocierii a dou aminoglicozide sau a dou antibiotice cu spectru larg). Primul
exemplu a fost ales pentru a atrage atenia privind eroarea de a asocia antibiotice
care pot da reacii adverse serioase (ex. afectarea pn la determinarea apariiei
surditii prin afectarea nervului acustico-vestibular), reacie de notorietate n cazul
aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin, gentamicin, amikacin etc.).
270. n al cincilea rnd, este incorect s indicm din start antibiotice i
chimioterapice ntr-un aa-zis scop profilactic. Spre ex. n cazul n care pacientul
prezint un panariiu la degetul inelar singura atitudine corect este de realiza
incizia, drenajul, antiseptizarea i pansarea local, vindecarea urmnd a se
produce; nu este necesar ci este chiar contraindicat s recomandm administrarea
de antibiotice i chimioterapice. nc din primii ani de studenie se poate reine
faptul c, n principiu, utilizarea antibioticelor n scop profilactic trebuie privit cu
rezerve serioase. Pe de alt parte, trebuie cunoscute situaiile n care
antibioticoprofilaxia este util i recomandabil (de ex. nainte i dup efectuarea
unei extrageri dentare, manevr sngernd, la un pacient care are stenoz
mitral).
271. n al aselea rnd, este incorect s nu studiem i s nu acumulm
cunotinele necesare de microbiologie, farmacologie, fiziopatologie, semiologie
medical, medicin intern, chirurgie etc. care contribuie la evitarea erorilor n
conducerea tratamentului sau / i greelilor n tehnica de administrare; cunotinele
acumulate ne permit s avem n vedere posibilele reacii adverse i s evitm
situaii care pot deveni dramatice.

272.
Circulaia substanelor antimicrobiene n organism din momentul
resorbiei i pn n momentul eliminrii (farmacocinetica substanelor
antimicrobiene) trebuie cunoscut att pentru evaluarea efectului
terapeutic ct i pentru prevenirea acumulrii i apariiei fenomenelor
toxice (de ex. vom indica substane antimicrobiene la pacieni cu
insuficien renal numai n condiiile monitorizrii valorii creatinei i
creatininei sanguine, a ureei sanguine, a ratei de filtrare glomerulare, a
ionogramei i a sedimentului urinar).
273. Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substan
antimicrobian. Datele farmacocinetice condiioneaz biodisponibilitatea
medicamentului n cazul concret al bolnavului tratat. Aceste proprieti
caracteristice privesc absorbia de la locul de administrare, difuziunea n
organism (esuturi i fluide), metabolizarea substanei n organism, eliminarea (ci
i forme de eliminare) etc.
274. Dup mecanismul patogenic reaciile adverse la antibiotice i
chimioterapice ar putea fi reprezentate de: a. efecte toxice directe, la locul
administrrii (fenomene iritative, flebite etc.), sau la distan (hepatice, renale,
hemopoietice etc.); b. reacii de hipersensibilizare (erupii, oc anafilactic etc.) i c.
efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea antibioticelor cu spectru larg,
inducerea de suprainfecii, reacii autoimune etc.).
275. n al aptelea rnd, este incorect ca atunci cnd avem un dubiu cu
privire la decizia pe care urmeaz s o lum s nu ne consultm cu ali colegi,
pentru a alege ntotdeauna cea mai bun variant posibil. Considerm c tria
este atunci cnd ne recunoatem limitele i nu atunci cnd ncercm s
demonstrm c acestea nu ar exista.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.

285.
286.
287.

288.

Povestiri adevrate

289.

6. 8. 1. Gentamicina administrat n aerosoli

290.
Datorit conjuncturii actuale internaionale, s-a concluzionat c
probabilitatea unui atac terorist cu arme biologice este din ce n ce mai
mare. Avnd n vedere c prevenirea poate fi o mai bun form de
aprare, specialitii occidentali au hotrt s pun la punct un program
naional de protecie anti-bioterorism. n Statele Unite, acest program
poart numele de BioShield.
291.
Iniial au fost identificate structurile microbiene sau tulpinile care
ar putea fi utilizate n cazul unui atac biologic, cele mai importante
fiind: toxina botulinic,Bacillus anthracis, virusurile febrei
hemoragice, Yersinia pestis, Francisella tularensis i virusul variolic.
292.
n afar de identificarea problemelor poteniale a fost necesar
gsirea soluiilor de prevenire / control / combatere.
293.
n cadrul acestui capitol vom discuta numai subiectul legat de un
antibiotic cunoscut, dar condiionat ntr-o form special, prezentnd
astfel o serie de avantaje. Gentamicina i respectiv mecanismul de
aciune al acesteia sunt elucidate. Condiionarea n aa fel
nct administrarea s poate fi fcut pe care inhalatorie prezint o
serie de avantaje, spre exemplu: a. eliberare mai rapid; b.
biodisponibilitate mai bun; c. remanen mai bun; d. posibilitate de
dozare mai bun; e. capacitatea de a ajunge mai uor i mai direct la
nivelul organelor afectate. Att n cazul tularemiei ct i n cazul pestei,
formele pulmonare sunt cele mai grave, cu cea mai mare mortalitate i
cu cea mai mare contagiozitate, cu alte cuvinte tratamentul acestor
forme de boal reprezint o prioritate.
294.
Avnd n vedere toate aceste meniuni, gentamicina administrat
pe cale inhalatorie trebuie avut n vedere att pentru tratament ct i
pentru profilaxia post-expunere n cazul unui atac bioterorist.
295.
Aceste studii sunt foarte recente iar informaiile au devenit
disponibile n ultima parte a anului 2007.
296.

6. 8. 2. A da sau a nu da aceasta este intrebarea!

297.
Cnd administrm antibiotic? Mai ales c, spre exemplu,
administrarea unui antibiotic adecvat la pacienii cu sepsis diminu
mortalitatea ntr-un procent semnificativ cu ct se face mai
precoce (de ordinul orelor). Aadar, administrarea de urgen a unui

antibiotic depinde de capacitatea de a recunoate bolnavul critic.

Legarea ulterioar de etiologia infecioas a strii critice nu face
dect s confirme decizia. Dac va fi incriminat, ulterior, o alt
etiologie a strii critice (IMA, pancreatita acut, HDS cu oc etc) oprirea
antibioticului nu afecteaz n sens negativ evoluia, aa cum ar fi fost
afectat de ntrzierea administrrii acestuia. La vrstnici, infecia
urinar poate fi frecvent o cauz de sepsis. La un pacient vrstnic,
febril, cu hipotensiune, cu imagine EKG nespecific pentru un IMA
(posibil in primele ore), ateptm chiar i 4 ore fr s administrm
antibiotic, pn la elucidarea modificrilor EKG, dar dac sursa
hipotensiunii era un sepsis cu punct de plecare renal, sau altul, atunci
mortalitatea poate crete de la simplu la dublu (17%-30%).
298.
La pacientul care nu e critic, se pot monitoriza semnele clinice i
se poate atepta cu administrarea antibioticului pn la determinarea
posibilei etiologii infecioase.
299.
Dar pe de alt parte nu trebuie s uitm c nimeni nu ne oprete,
indiferent de decizia care va fi luat, s recoltm snge pentru
hemoculturi, urin pentru uroculturi sau alte produse, care pot fi trimise
ctre laborator nainte de nceperea tratamentului antibiotic.
300.

6. 8. 3. S-a ntmplat nu demult n Romnia ...

301.
V aducem la cunotin cazul pacientei n vrst de 21 de ani,
care s-a prezentat la medic pentru o plag tiat la nivelul falangei
distale a policelui minii stngi. Pacienta se tiase n marginea unei
conserve pe care o desfcuse de curnd. Plaga era n aparen
profund i secionase coronar pulpa degetului ptrunznd i n patul
unghial. Sngerarea abundent i ndelungat a plgii, dar i durerea
pulsatil la nivelul policelui, aprut dup aproximativ o or, au fost
motivele prezentrii la medic. Pacienta a menionat faptul c acas a
aplicat ap oxigenat pe plag (a procedat corect, fiindc apa
oxigenat, prin efectul de spumare, antreneaz cheagurile de snge i
resturile anorganice de la nivelul leziunii, dar realizeaz i o uoar
hemostaz, oxigennd totodat plaga i prevenind astfel dezvoltarea
germenilor anaerobi). De asemenea, a aplicat local un antibiotic sub
form de pulbere (ceea ce nu este la fel de corect).
302.
La spital, din cauza durerii intense care a cuprins ntre timp
ntreaga mn pn la articulaia pumnului, medicul a evitat aplicarea
unui prinit alcoolizat, realiznd hemostaza plgii i efectund n
continuare toaletarea marginilor i interiorului acesteia, aplicnd i ap
oxigenat. Leziunea s-a dovedit a fi minor i n mod cert nu necesita
suturare. Totui, medicul curant cunotea faptul c pacienta este
student la facultatea de medicin i studiind n diferite spitale, lua
aproape zilnic contact cu bolnavii, cu echipamentul medical, dar i cu
celelalte cadre medicale. n mediul spitalicesc, att pacienii ct i
membrii personalului sanitar se pot infecta dac exist soluii de
continuitate i dac nu se respect msurile de prevenire i control. n

acest context, medicul i-a propus pacientei iniierea unei antibioterapii

cu oxacilin (menionnd c stafilococul alb i auriu rspund bine),
timp de cinci zile, pentru a preveni apariia unei infecii piogene a
degetului. Un motiv de ngrijorare l constituia durerea chinuitoare,
pulsatil la nivelul minii (apare de obicei ca un fenomen nsoitor
pentru un panariiu subcutanat pulpar, ns abia dup 24 - 48 de ore; n
cazul de fa durerea s-a instalat la o or de la lezarea zonei).
303.
Dei iniial reticent la ideea de a lua antibiotice n scop
profilactic, pacienta a acceptat, convins de ctre medic c riscul
apariiei unei infecii era mare.
304.
A doua zi, sftuindu-se cu un medic din universitate, pacienta a
cntrit mai bine acest risc, ajungnd la concluzia c antibioterapia
pe care o urma nu era nici pe departe necesar. Medicul de la spital a
tratat leziunea ca pe o plag chirurgical pentru care antibioterapia ar fi
putut s fie instituit n scop profilactic (nainte de realizarea
contaminrii plgii) sau metafilactic (n contextul unei inoculri
bacteriene prezumtive). O alt eroare, de aceast dat a pacientei, a
fost aplicarea local de pulbere antimicrobian imediat dup lezarea
zonei. Evident c riscul apariiei unei infecii exista, la fel ca i n
povestea drobului de sare. Pacienta a decis s urmeze antibioterapia
timp de trei zile n loc de cele cinci recomandate; evoluia a fost
favorabil, iar plaga s-a cicatrizat fr complicaii. Suntem convini c
acest lucru a fost posibil nu datorit antibioticelor administrate, ci
datorit faptului c leziunea a fost minor, precum i datorit
capacitii de rspuns a organismului. Pacienta a decis ca pe viitor, n
situaii similare, s analizeze mai atent beneficiile i riscurile
administrrii de antibiotice, acest caz constituind un elocvent contraexemplu.
305.
n concluzie, chiar dac fenomenul apariiei rezistenei la
antibiotice este bine cunoscut i neles, iat c n Romnia anului 2007
nc se mai prescriu antibiotice pentru orice zgaib!
306.

6. 8. 4. Antibiotice folosite ca biostimulante

307.
Nu doar fiinele umane sunt supuse uzului iraional al
antibioticelor, ci i animalele de ferm. Situaiile de necesitate, n care
acestea chiar sunt bolnave, reprezint numai o mic parte din totalul
situaiilor n care le sunt administrate antibiotice. n majoritatea
cazurilor, medicamentele antimicrobiene sunt introduse n doze mici n
hrana sau apa lor pentru efectul biostimulant.
308.
nc din anii 40, antibioticele au nceput s fie folosite n fermele
din toat lumea pentru capacitatea de a determina o cretere mai
rapid n greutate a animalelor. O alt consecin este c acestea devin
adevrate rezervoare de germeni rezisteni, care pot fi apoi transferai
omului. Producia de carne crete spre beneficiul ctorva productori,
dar crete concomitent i ponderea bacteriilor rezistente la antibiotice,
n dauna sntii unei lumi ntregi.

309.
n UE, de la 1 ianuarie 2006 a intrat n vigoare o directiv a
Comisiei Europene, care interzice folosirea antibioticelor n scop
biostimulant. Lista antibioticelor utilizate n alt scop dect cel terapeutic
s-a micorat treptat, de la an la an, pentru ca n 2006 responsabilii
europeni, pe deplin convini de concluziile cercettorilor n domeniul
microbiologiei, s le interzic complet.
310.
Fenomenul rezistenei microbiene la antibiotice are o istorie
aproape la fel de lung ca i cea a antibioticelor. n discursul rostit cu
ocazia primirii Premiului Nobel, Alexander Fleming avertiza n legtur
cu uurina cu care pot fi produse microorganisme rezistente la invenia
sa - penicilina. Nu este nevoie de altceva dect ca acestea s fie
expuse la doze mai mici dect doza bactericid. Aceasta se ntmpla n
1945. Foarte curnd temerile sale s-au adeverit, ncepnd s apar
primele tulpini rezistente.
311.
n 2009 s-a dovedit clar transmiterea de la animal la om a unui
germen redutabil - stafilococul auriu rezistent la meticilin (MRSA).
312.
Aadar, n condiiile eforturilor pentru prevenirea apariiei i
rspndirii germenilor rezisteni, sistarea abuzului de antibiotice n
ferme ar trebui s se gseasc n lista de prioriti. (11)
313.

6. 8. 5. Antibiotice fr reet?

314.
Tot n 2009 civa cercettori s-au adunat i au avut ca scop
verificarea numrului de site-uri care ofer antibiotice fr reet. Cu
ajutorul motoarelor de cutare Google i Yahoo au gsit 138 de astfel
de site-uri. Dintre acestea, 36,2% vindeau antibiotice fr reet iar
63,8% ofereau o reet online. Penicilinele erau disponibile pe 94,2%
din aceste site-uri, macrolidele pe 96,4%, fluoroquinolonele pe 61,6%
iar cefalosporinele pe 56,5%. 98,6% exportau spre SUA.
315.
Rezultatele descrise n acest studiu sugereaz c exist o surs
mare de antibiotice n SUA care nu este afectat de iniiativele legate
de schimbarea prescrierii antibioticelor i care poate contribui la
extinderea rezistenei la antibiotice i chimioterapice.
316.
Comunitatea medical mpreun cu instituiile de sntate public
i companiile farmaceutice trebuie s-i extind eforturile pentru a
controla rezistena la antibiotice. n timpul anamnezei medicul poate
oferi informaii legate de antibiotice, rezistena la antibiotice i
posibilele interaciuni ntre antibiotice. Pacienii au nevoie s fie
educai n acest sens! (12)
317.

6. 8. 6. i care s fie soluia?

318.
n SUA i UK se estimeaz c un foarte mare procent din infeciile
nosocomiale cu S. aureus este produs de tulpini meticilino-rezistente
(MRSA) i o bun parte sunt MDR. O mai mic parte din aceste tulpini
(i totui numrul este n cretere) prezint nivele joase de rezisten la
vancomicin. S-au descoperit noi antibiotice care pot fi utilizate n

tratamentul MRSA i chiar i a tulpinilor rezistente la vancomicina (ex.

daptomicina) dar nu o s treac mult timp pn se va dezvolta
rezistena i la ele. Este o soluie inventarea continu de noi
antibiotice?
319.
Unele tulpini de E. coli (una din cauzele comune de ITU) sunt
rezistente la antibiotice din ase clase diferite incluznd cele mai nou
recomandate, fluoroquinolonele. Mai mult dect att, n sudul Asiei i n
China, 60-70% E. coli sunt rezistente la fluoroquinolone. (13)
320.

Aa c rmne ntrebarea - ce este de fcut?

321.
Sau mai bine zis, ce va face cititorul dup ce va citi aceste
rnduri?
322.
Care este atitudinea pe care o va adopta medicul curant,
studentul viitor medic sau omul care dorete pur i simplu s se
informeze?
323.
Am avea o propunere: n cazul n care nu va reui s nvee sau s
aplice noiunile nvate secundum arte, mcar s nu participe la
implementarea n practic a celor mai frecvente erori n utilizarea
antibioticelor i
324.
325.