Medicaţia aparatului

cardiovascular

TONICCARDIAC
ELE
Circulaţia sanguină este menţinută de:
-funcţia cardiacă,(de pompă)
-vase (integritatea vaselor),
-reglarea mec. neuro-umorale comlexe,
-masa sanguină circulantă,
Muşchiul inimii- atît atriile cît şi ventriculele
sunt formate din fibre musculare striate.
 Muşchiul inimii este format din
două tipuri de ţesuturi:

Ţesut contractil Ţesut excitoconductor

- atrii - nodul sinoatrial (situat la
locul de varsare a venei
- ventricole cave în A-dr.)-centrul de
comandă nomotrop,
- nodul atrio-ventricular
(situat in regiunea AV
spre A-dr. )
- fascicolul His
- reţeaua Purkinje
 Proprietăţile fiziologice ale miocardului sunt
corelate cu cele 2 tipuri de ţesuturi
miocardice -
• Miocardul contractil (cel. de lucru)-
caracterizat prin excitabilitate (fc.
batmotropă ) ,tonicitate (fc.tonotropă)
,contractilitate (fc.inotropă)

• Miocardul excitoconductor (cel.de

conducere) - caracterizat prin ritmicitate
automatismul miocardic(fc.cronotropă) şi
conductibilitate (fc. dromotropă)
Ciclul cardiac
- Sistolă (contracţia miocardului)
- Diastolă (perioada de relaxare)
Travaliul cardiac depinde de:
- Umplerea diastolică
- Rezistenţa periferică
- Debitul sistolic (cantitatea de lichid împins)
- Debitul cardiac- cantitatea de sînge expulzată în circulaţia sistemică sau pulmonară
într-un minut-
- Reprezintă produsul dintre debitul sistolic şi frecvenţa cardiacă,

Miocardul are un metabolism oxidativ intens.

Consumul de oxigen depinde de:
- Umplerea diastolică
- Presiunea arterială
- Rezistenţa periferică totală
- Viteza de contracţie.
Cu cât se contractă mai puternic , cu atât creşte consumul de oxigen.
 MICA ȘI MAREA
Mica circulație
-Atriul drept - sîngele trece în
-Ventricolul drept- din care
pornește
mica circulație- - în timpul sistolei
ventriculare -- trunchiul arterei
pulmonare, se împarte în cele 2
artere pulmonare - plămîn
-aduc sînge cu CO2-
-sîngele cu O2- trece în venele
pulmonare (2 pt. fiecare plămîn) –
merg în atriul stîng
inimă- plămîni - inimă
CIRCULAȚIE
- Marea circulație
-Ventricolul stîng –
- artera aortă - transportă
sîngele oxigenat și
-substanțe nutritive spre țesuturi
și organe,
--de la nivelul acestora , sîngele
este preluat de cele 2 vene
-vena cavă superioară
-vena cavă inferioară, --duc
sîngele ------
--atriul drept
-Inimă – corp - inimă
Automatismul cardiac
Organe
Ţesuturi
 Manifestări bioelectrice
1 Ca
FAZA DE TRECERE
Faza : 1,2
-Celulele sunt excitate,
FAZA DE PLATOU fiind inexcitabile
-Reprezintă perioada
2 refractară absolută
REPOLARIZARE Faza: 3,4
-Perioada refractară
Na K
relativă

DEPOLARIZARE
3 -Datorită unor impulsuri
patologice celulele pot fi
din nou excitate.
PA K
PRA PRR

Na/K ATP-aza
FAZA IZOELECTRICĂ
o Na 4
 EKG- ul R

P T

Depolarizare atrială Q
(contracţia atriului) Repolarizare ventriculară
S
Depolarizare ventriculară
(foarte puternică, maschează repolrizarea atrială)
 Proprietăţile miocardului
Funcţia cronotropă Funcţia batmotropă
(Automatismul, (Excitabilitatea)
ritmicitatea) - Capacitatea de a
- Proprietatea de a se răspunde la un stimul
contracta ritmic datorită conform principiului ”totul
unor impulsuri formate în sau nimic”
interiorul său. Depinde de:
- Frecvenţa cardiacă - valoarea pragului de
depinde de impulsurile excitabilitate
formate în - nodul sinusal - durata perioadei
/centrul de comandă refractare
nomotrop-
- Acesta emite la adult 70
impulsuri/minut
 Funcţia inotropă
(contractibilitatea)
Funcţia dromotropă
- Capacitatea (conductibilitatea)
miocardului de a se
contracta, ca răspuns - Proprietatea
la stimuli. miocardului de a
răspândi în toată
masa sa, o excitaţie
Funcţia tonotropă formată într-o
- Capacitatea de a-şi porţiune.
menţine un tonus - Este asigurată în
funcţional dependent general de ţesutul
de procesele excito-conductor.
metabolice
 Reglarea vegetativă

Simpaticul
- Stimulează cordul Parasimpaticul
provocând - Deprimă cordul
- tahicardie provocând bradicardie
- creştere forţei de
contracţie
- Creşterea debitului
cardiac
 Medicaţia
insuficienţei
cardiace
 Importanţa probelmei
- morbiditate, mortalitate-

Prevalenţa de 10% la populaţia de peste 75 ani

Mortalitate de 50 % în 4 ani
 În insuficienţa cardiacă sunt modificaţi 4 factori ai performanţei
cardiace:
- Presarcina este crescută
Presarcina este reprezentată de presiunea şi volumul telediastolic, date
de gradul de întindere a fibrei cardice la sfârşitul diastolei, dependentă
de întoarcerea venoasă.
- Postsarcina este crescută
Postsarcina este reprezentată de rezistenţa vasului de sânge în faţa
sângelui pompat de inimă.
Depinde de distensibilitatea vasului, respectiv de rezistenţa acestuia.
- Contractibilitatea este scăzută
- Frecvenţa este crescută
 Fiziopatologia insuficienţei cardiace

Factorii care influenţează performanţa cardiacă

– starea arterelor (aortă, HTA)

– starea venelor (vena cavă superioară-VCS, vena
cavă inferioară-VCI)
- contractilitatea – Ca++ intracitoplasmatic, fibra
miocardică
- frecvenţa cardiacă – creşte prin mecanisme
compensatorii: simpaticotonie
 Insuficienţa cardiacă
Este caracterizată prin:
- deficit de pompă cardiacă
- disfuncţie sistolică
- Incapacitatea inimii de a asigura o irigaţie
sanguină tisulară adecvată .

- Insuficienţa cardiacă – caracterizată printr-o

disfuncţie sistolică,datorită supraincărcării
de presiune sau volum, sau datorită afectării
negative directe a fb.miocardice(prin diferiţi
factori).
 Semnele insuficienţei cardiace
tahicardie, dispnee, edeme, cardiomegalie

Hiperactivitatea Adaptarea cordului

simpaticului la suprasolicitare

Creşterea presiunii Presiune în venele

Venoase pulmonare periferice – membre
Activarea SRAA-
retenţie Na+
 Consecinţele disfuncţiei sistolice şi diminuării
debitului cardiac
- consecinţe hemodinamice-
In insuficienţă cardiacă cordul este decompensat
apar:
• Stază venoasă( ↑pres.venoasă centrală)
• Cianoză
• Edem (maleolar, gambier)
• Dispnee (datorită stazei din mica circulaţie şi
oxigenării deficitare a creierului)
• Oboseală la efort
 Mecanisme compensatoare
1. Hipertrofia compensatorie a ventricolului stâng (remodelare ventriculară)
2. Mecanisme neuroendocrine:
- a) Sistemul simpatic catecolaminergic
Tahicardie
Creşterea tonusului vascular
Creşterea presiunii de umplere ventriculară
- b) Sistemul renină-angiotensină-aldosteron şi vasopresină
Vasoconstricţie
Retenţie hidrosalină
Creşterea volemiei
Edeme
- c) Eliberarea altor substanţe endogene cardiovascular active:
dopamină, factor atrial natriuretic, prostaglandine.
 Mecanisme compensatoare
• Intervenţia mecanismelor compensatoare
benefică –la început – prin
• -ameliorarea fluxului sanguin în organele
vitale
• -în timp –este dăunătoare- favorizează
agravarea bolii (factor atrial natriuretic,
prostaglandinele PGE2,PGF1alfa)
 CLASIFICAREA IC DUPĂ NEW YORK
HEALTH ASSOCIATION (NYHA)
• NYHA I: asimptomatică- semnele apar numai
la eforturi fizice foarte mari
• NYHA II: simptomatică, semnele apar la
eforturi fizice medii (munca), dispar la repaus
• NYHA III: simptomatică, semnele apar la
eforturi fizice medii, dar nu dispar complet în
repaus, duc la limitarea activităţii fizice obişnuite
• NYHA IV: simptomatică, semne clinice şi în
repaus, limitarea activităţii de fiecare zi,
 Formele clinice ale IC
• Insuficienţă cardiacă stîngă
• cauze:-leziuni ale ventric.stg. ,valvulopatii,HTA,
• manifestare:- tulburări în mica circulaţie,(stază
pulmon,congestie,dispnee,edem pulmonar acut,cianoză)
• Insuficienţă cardiacă dreaptă
• cauze:valvulopatii ,boli pulmonare cronice,
• manifestare:-tulburări în marea circulaţie( edeme,staze
circulatorii de întoarcere,rinichi de stază cu
albuminurie,stomac de stază cu greţuri,hepatomegalie)
• Insuficienţă cardiacă globală , cu simptome de
insuf.stg.şi dreaptă
 Cauzele IC
• IC acută: post IMA, infecţii virale, bacteriene,
• IC cronică: afecţiuni coronariene,
miocardiopatii, valvulopatii mitrale şi aortice,
tulburări de ritm, hipertensiune arterială şi
pulmonară
• Cauze toxice şi medicamentoase
- fumatul, alcoolul
- AINS, BB, blocanţi de Ca, unele antiaritmice
citostatice,
 PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN
IC
• Schimbarea modului de viaţă
• Tratament farmacologic DIGITALICE
- Medicaţie inotrop pozitivă
SIMPATOMIMETICE
- Vasodilatatoare
- Diuretice INHIBITORII DE PDE

- Beta blocanţi(bisoprolol, carvedilol)

- Inhibitorii enzimei de conversie a Ag,(IEC)
- Medicamente care contracarează mecanismele
compensatorii
Modul de viaţă
 TONICARDIACE

INOTROP +
- Cresc forţa de contracţie, scurtează diastola
Creşte amplitudinea → contracţia devine mai rapidă →
golirea completă a ventricolului → umplere diastolică
corespunzătoare → cordul lucrează mai economicos.
CONSECINŢE:
- Diminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneei
- Creşte capacitatea vitală
- Scade presiunea venoasă
- Se reabsorb edemele.
 TONICARDIACE
CRONOTROP –

• Scade automatismul, respectiv frecvenţa

• Tahicardia este înăturată datorită unui mecanism vagal.
Creşterea tonusului vagal se explică prin 2 mecanisme:
- Pe cale reflexă prin stimularea directă a centrului vagal
(la doze mari)
- Creşterea susceptibilităţii nodului sinusal faţă de
impulsurile vagale.
 TONICARDIACE
DROMOTROP –

Deprimă conductibilitatea intracardiacă prin mecanism dublu:

- Accentuarea tonusului vagal

- Prin deprimarea directă a nodului atrio-ventricular

Consecinţe:

- Se încetineşte depolarizarea

- Se prelungeşte perioada refractară

- Creşte şi durata diastolei

 TONICARDIACE
BATMOTROP +
TONOTROP +
- Apare în caz de supradozare
- Se datorează efectului aritmogen (digitalicele pot
produce aritmii, extrasistole)
- La doze mari cresc excitabilitatea şi se
stimulează automatismul ectopic.
În caz de supradozare, cordul se poate opri în
sistolă.
 Tonicardiace (digitalice)
Efecte extracardiace
• Ameliorarea oxigenării ţesuturilor
• Slab efect diuretic
În doze toxice stimulează anumite formaţiuni SNC:
• zona chemoreceptoare care declanşează voma,
• discromatopsie,(fen.de natură central nervoasă)
• bradicardie, tulburări de conducere , aritmii(EKG)
• halucinaţii, convulsii.
Efecte gastrointestinale: greaţă, vomă,diaree, colici
abd.datorită pierderii de K-
Se recomandă oprirea tratam.şi adm.de –
atropină,fenitoină,xilină, şi K
Digitalice- mecanism de acţiune
K+ K
K+ K+

Inhibarea pompei Na/K-ATP-ază Na/K ATP-aza

Na+ Na+ Na+

Schimb Na/Ca

Ca2+ Ca2+
Ca2+
 INDICAŢII

• Insuficienţa cardiacă cronică NYHA III, IV

cu ritm sinusal care nu răspunde la
diuretice şi IECA
• IC cu FIA (fibrilaţie atrială)
• IC acută - Edem pulmonar acut
CONTRAINDICAŢII PRUDENŢĂ

• bradicardie sinusală
• vârstnici,nou-născuţi
• tahicardie ventriculară
• sindrom de preexcitaţie
şi prematuri
(Wolf- Parkinson –White • insuficienţe hepatice
WPW-anomalie congenitală,
activare precoce a anumitor
şi renale
structuri cardiace) • diselectrolitemii:
• obstacole în calea hipo K, hipo Mg
ejecţiei: cardiomiopatie • hipotiroidia creşte
obstructivă, stenoză ,
cardiomiopatie toxicitatea digoxinei
hipertrofică
• miocardite acute
 INTERACŢIUNI
• simpatomimetice: aritmii
• beta-blocante, calciu-blocante, PSM:
bradicardie, bloc atrio-ventricular (BAV )
• săruri de Ca: risc de toxicitate, oprire în
sistolă
• diuretice saluretice: risc de hipokaliemie,
aritmii
• alte antiaritmice: chinidina
• medicamente care încetinesc tranzitul
intestinal, inductoare enzimatice
• Insuficienţa renală
 Farmacocinetica

Particularitatea diferitelor glicozide depinde de grupărilede liposolubilitate.

În funcţie de liposolubilitatea lor pot diferi:
- absorbţia din tubul digestiv
- Fixarea de proteinele plasmatice
- durata de acţiune
- Ritmul de eliminare.
Fixarea de proteinele plasmatice:
- Influenţează timpul de instalare a efectului.
- Cele cu fixare mai intensă (digitoxina 95%) acţionează după o perioadă de latenţă mare şi au efect
de lungă durată.
- Cele cu legare în proporţie mică (digoxina 18-20%) au efect rapid.
- Strofantinele au legarea cea mai slabă, acţionează cel mai rapid.
Distribuţia
- Se face în raport cu irigaţia sanguină a organului şi concentraţia lor în
sânge.
- Sunt captate selectiv de miocard (reţine 15 % din cantitatea din organism)
Metabolizarea
- Glicozizii intens lipofili sunt metabolizaţi hepatic
- Glicozizii lipofili se elimină biliar şi sunt reabsorbiţi în proporţie apreciabilă
din intestin sau de la nivel renal
- Glicozizii hidrosolubili se elimină renal, în mare parte în formă activă
- În insuficienţa renală scade eliminarea, se ajustează dozele
Rata de consum zilnic se calculează în funcţie de epurarea zilnică:
- Digitoxina se elimină în prop. de 7%
- Acetildigitoxina: 10%
- Digoxina: 20-25%
- Strofantinele: 40-50%
 Posologie
• Se administrează la început doze de atac
(pentru a satura organismul cât mai repede) apoi
se continuă cu doze de întreţinere
(corespunzătoare ratei de eliminare)
• Deoarece tonicardiacele au IT mic şi
reactivitatea individuală variază în limite largi
posologia este strict individualizată.
• Se urmăreşte atât efectul cât şi eventualele
reacţii adverse.
 Clasificare
1. Cu acţiune lentă şi de lungă durată
- Absorbţie digestivă înaltă DIGITOXINA
- Legare mare de proteinele plasmatice ACETILDIGITOXINA
- Eliminare lentă cu posibilă cumulare
- Epurarea predominant prin metablizare hepatică
2. Cu acţiune rapidă şi durată medie
- DIGOXINA
Absorbţie digestivă medie
LANATOZID C
- Legare de proteinele plasmatice medie DESLANOZID
- Epurare predominant prin elininere renală
3. Cu acţiune rapidă şi de durată scurtă
- Absorbţie digestivă mică (practic nesemnificativă)
- Legare de proteinele plasmatice în procent mic
- Eliminare rapidă renală.

STROFANTINA G şi K
Digoxina
- Are timp de latenţă scurt 20-30minute, ceea ce o face
corespunzătoare şi în tratamentul acut.
- Absorbţia orală este de 65-75 %, cu o variabilitate foarte mare
în funcţie de forma farmaceutică (comprimate, sol.internă) şi de
individ
- Legare medie de proteinele plasmatice (20-40%)
- Biotransformare hepatică redusă (20-40%)
- Epurare majoritar prin excreţie renală, în formă nemetabilizată,
cu cumulare în insuficienţa renală.

Doza de atac: 0,5-1 mg/zi 5 zile

Doza de întreţinere: 0,25 mg/zi
Strofantinele
- Nu se absorb după administrare p.o.
- Se utilizează doar injectabil
- Au efect prompt
- Nu se administrează la cei digitalizaţi în prealabil (poate
apare supradozare)
! Pentru că aceste preparate au dus la inconveniente,
respectiv decese, s-au retras de pe piaţă.
S-au administrat doar în IC acută, în urgenţe, când nu era
recomandabilă scăderea frecvenţei cardiace.
 STIMULATOARE ALE RITMULUI ŞI
CONTRACTILITĂŢII MIOCARDICE

1. Simpatomimeticele
• Adrenalina
• Izoprenalina
• Dopamina
• Dobutamina
• Efedrina
2. Metilxantinele
• teofilina,
• teobromina
• aminofilina – Miofilin (teofilinetilendiamină)
3. Glucagonul
4. Amrinona şi milrinona
5. Parasimpatoliticele
Atropina
 Simpatomimetice
• ADRENALINA, DOPAMINA, DOBUTAMINA,
• IZOPRENALINA (în intox. cu beta-blocante
• Se utilizează în caz de:
• Bradicardie excesivă
• Tulburări de conducere
• Debit cardiac scăzut
• LEVODOPA- în doze mici, datorită efectului inotrop +
• GLUCAGON- în caz de intoxicaţii sau supradozare
cu beta-blocante
 INHIBITORI DE
FOSFODIESTERAZĂ

• Inhibitorii fosfodiesterazei - PDE: cresc AMPc

la nivelul miocardului – Ca2+ ,↑ contractilitatea
• La nivelul miocardului PDE tip III
CLASIFICARE
• Inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazei-PDE:
TEOFILINA, AMINOFILINA
• Inhibitori selectiv ai fosfodiesterazei III - PDE
III: AMRINONA, MILRINONA, ENOXIMONA
 Inhibitorii de PDE tip III miocardică
• Efect predominant stimulator miocardic
• -acţiune inotrop +,datorită creşterii AMPc
• -vasodilataţie –datorită creşterii AMPc în musculatura
netedă,vasodilataţie arteriolară,
• scade postsarcina
• Amrinona- indic. în insuf,card.congestivă severă, cazuri
refractare la digitalice, se adm i.v. 10 mg/kg/24h durata
tratam.limitată la 48 ore.
• Milrinona – mai potentă decît Amrinona,dar prezită efect
advers proaritmogen mai frecvent pt. aritmiile
ventriculare.Se adm. oral sau parenteral.
 VASODILATATOARE

• venodilatatoare: nitriţii, nitraţii

• arteriodilatatoarele : IECA, ARAT
• medicamente care reduc şi pre- şi
postsarcina: forma sintetică a BNP (brain
natriuretic peptide) NESERITID: creşte
GMPc şi are efect diuretic
 DIURETICE

• IC acută: FUROSEMID iv.

• IC cronică: de preferat diuretice tiazidice şi
compuşii înrudiţi şi antagonişti ai
aldosteronului- (diuretice care
economisesc potasiu)
 MEDICAMENTE care contracarează
hiperactivitatea simpatică şi SRAA

• beta-blocante: în doze mici, cele

cardioselective (bisoprolol, metoprolol) şi
cele care au şi efect vasodilatator (carvedilol
– şi alfa blocant, nebivolol-eliberează NO)
• IECA, ARAT- scad pre- şi postsarcina, reduc
remodelarea cardiacă
 Beta blocanţi- diferenţieri privind acţiunea
cardio-vasculară
• Producerea de oxid nitric-
Celiprolol,Nebivolol,Carteolol,Bopindolol,Nipradilol
• Beta-2 agonişti- Celiprolol,Carteolol,Bopindolol
• Antagonişti alfa-1-
Carvedilol,Bucindolol, Bevantolol,Nipradilol,Labetalol
• Blocarea intrării calciului-
Carvedilol,Betaxolol,Bevantolol
• Deschiderea canalelor de potasiu-
Tilisolol,
• Activitate antioxidantă-
Carvedilol
 Utilizarea beta-blocanţilor în I.C.

- Carvediloul- se utilizează în insuficinţa cardiacă,

studiile clinice au arătat –că reduce mortalitatea,la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă congestivă,medie sau severă,îmbunătăţeşte
funcţia ventriculară.
- Bisoprololul- studii clinice-↓spitalizarea cu 36%,îmbunătăţeşte
funcţia inimii,structura ventricolului stg.,creşte fracţia de ejecţie.Se
asociază cu IECA şi diuretice.
-Metoprololul -studii clinice- demonstrează,↓ mortalităţii cu 40%, în
doze de 25mg, în I.C. moderată, severă, util în cardiomiopatie
dilatativă (Trial Waagstein)
-Nebivolol-nu afectează glicemia la diabetici,beta -1 selectiv,creşte
elib. de NO,util în HTA, I.C cronică.
.
 Beta-blocanţii- clasificare
III generaţie –cu efecte cardio-vasculare
adiţionale
• III generaţie
• Carvedilol
-alfa1 blocant, activ.antioxidantă,antiproliferativă, blochează intrarea
calciului în celule, îmbunătăţeşte funcţia ventriculară, nu creşte
densitatea receptorilor,nu se asociază cu activ.de agonist invers.Nu
are ASI,blocant neselectiv.
În I.C. Studiile clinice au arătat o diminuare a pre şi post sarcinii,o
creştere a fracţiei de ejecţie,diminuarea taliei ventricolului stîng.
Se asociază cu IECA,diuretice, digitalice.
Contraindicaţii: I.C. Severă,cu supraîncărcare,edeme,ascită, astm,stază
pulmonară,bronhopneumopatie cronică obstructivă, bloc A-V gr II,III.
Tratamentul nu se întrerupe brusc, la coronarieni risc de tulburări de
ritm grave,infarct miocardic, moarte subită.
 Beta-blocanţii- clasificare
III generaţie –cu efecte cardio-vasculare
Carteolol (↑NO)
adiţionale
- beta-2 agonist
Labetalol
-alfa1blocant
β1 selective
Betaxolol →împiedică intrarea Ca în celule.
Celiprolol
- Beta 2 agonist- creşte producerea de NO
Nebivolol- interacţionează cu calea L-arginină/oxid nitric, crescînd
eliberarea de NO
- alfa blocant,
- metabolizare prin hidroxilare ,predispune la polimorfism genetic
CIP2D6