Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Tema: Sindromul coronarian acut.

Angina pectorală instabilă.
NSTEMI.

A realizat: Neagu Felicia, M1726

 Plan:

 Complicaţiile precoce.
 Complicaţiile tardive.
 Tratament (măsuri generale, medicamentos,
intervențional și chirurgical).
 Recuperarea în angina pectorală instabilă.
 Reabilitarea cardiovasculară.
Complicații Complicații
precoce tardive

15% - IMA Disritmice

Insuficiență
Disritmice cardiacă
cronică

Sindrom
Anevrismul
pulmonar
de VS
acut

Șoc Emboliile
cardiogen sistemice

Ruptura
cardiacă

Pericardita
precoce
postinfarct
 Prin instabilitate se înțelege riscul înalt (20-30%) de apariție în scurt timp (ore,
zile, 1-2 săptămâni) a infarctului și morții subite, ce este determinat de:
 Ruptura plăcii aterosclerotice;
 Formarea de trombuși plachetari sau adevărați;
 Spasmul coronarian;
Evoluția spre infarct însă nu este obligatorie, imprevizibil unii trec în angină
stabilă, altii fac infarctul miocardic, alții devin complet asimptomatici.
Tratamentul anginei pectorale instabile

I.Tratamentul II.Tratamentul III.Tratamentul

nemedicamentos medicamentos chirurgical
I.Tratamentul nemedicamentos

Suprimarea fumatului;

Combaterea excesului ponderal;

Reducerea consumului de alcool;

Exerciții fizice zilnice;

Reducerea consumului de sare;

 Obiectivele tratamentului:
Stabilizarea
leziunii
coronariene
acute
Inițierea
Tratamentul
profilaxiei
ischemiei
secundare de
reziduale
lungă durată

Reducerea
Stoparea și
necesității
prevenirea
miocardului în
trombozelor
O2
 Măsuri generale
Monitorizare ECG

Regimul la pat pentru 24-48 h

Confort psihoemoțional

Administrarea O2

Analgezie

Tratament specific
 II.Tratamentul medicamentos

 Pacientii cu AI/NSTEMI cu risc mare necesită monitorizare continuă în unitatea

coronariană.
 MASURI GENERALE se poate face doar dacă pacientul este stabil, fară durere
retrosternala pentru cel puțin 12-24 ore sau după revascularizare.
 Oxigenoterapia este frecvent folosită, este indicata administrarea oxigenului
numai la pacientii care prezinta cianoza, raluri de stază extinse sau saturație în
O2 < 90%.
 Ameliorarea durerii este unul dintre scopurile imediate ale terapiei și se
realizează prin administrarea de nitrați și betablocante, iar în cazul ineficienței
acestora se poate asocia sulfat de morfină 1-4 mg i.v. în absența
contraindicațiilor (hipotensiune, alergie).
 Ordinea priorităților în tratamentul medical:

 1. terapia anticoagulantă cu heparină nefracționată, heparina cu greutate

moleculară mică ( HGGM), inhibitori direcți ai trombinei sau inhibitori ai
factorului Xa;
 2. terapia antiplachetară;
 3. terapia antianginoasă cu nitrați și beta-blocante;
 4. inhibitori de glicoproteină IIb/IIIa la pacienții cu risc crescut sau care sunt
supuși PCI precoce;
 Tratament:
 1. Nitraţi
 2. Beta blocante
 3. Antagonişti de Ca (Prinzmetal)
 4. Antiagregante: aspirina, clopidogrel / ticlopidina, inhibitori GP IIb / IIIa
 5. Anticoagulante: heparina, LMWH, hirudina, lepirudina, bivalirudina
 6. PCI(intervenție coronară percutană), CABG
 Nitrații
 Dacă pacientul prezintă durere ischemică, nitrații ar trebui administrați inițial sublingual sau
sub formă de spray bucal (0,3-0,6 mg). În caz că, după administrarea a trei doze la intervale de
5 minute durerea persistă, se recomandă tratament cu nitroglicerină intravenos (5-10 µg/min).
Viteza de infuzie poate fi crescută cu 10 µg/min la fiecare 3-5 minute, până la ameliorarea
simptomelor sau la scăderea presiunii arteriale sistolice < 100 mm Hg.
 După ameliorarea durerii se poate continua tratamentul cu nitrați administrați topic sau oral,
dacă pacientul nu a mai prezentat durere timp de 12-24 de ore.
 Contraindicatiile absolute pentru folosirea nitraților sunt hipotensiunea și tratamentul în
ultimele 24 de ore cu sildenafil (Viagra) sau alți agenți din aceeași clasă.
 Nitrați
 vasodilatatori endotelium–indepenti
 vasodilataţie coronariană
 reducerea cerinţelor miocardului în O2
 efectul mai tardiv
 venodilataţia
 spray (0,3–0,6 mg) x 3 prize
 i/v perfuzie: 5–10 mg/min, apoi la fiecare 3-5 min se crește 10 mg/min; max. – 200
mg/min.
 obiective: reducerea simptomelor;
 contraindicaţii: hipotensiune, viagra 24–48 ore
 per os: dacă durerea a dispărut
 Beta blocantele
 Beta-blocantele pot ameliora ischemia miocardica prin:
-scaderea necesarului de oxigen miocardic.
-intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale.
-intermediul efectelor lor asupra frecventei si contractilitatii cardice.
Tintele terapeutice sunt frecventa cardiaca de repaus intre 50-60 batai/min si cuparea durerii
anginoase.
Sunt folosite de regula betablocante cardioselective: metropolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol.
Pacienții în criză de durere anginoasă sau cu hipertensiune persistentă, pot fi initial tratati cu beta-
blocante intravenos. Metoprololul poate fi administrat intravenous crescind doza cu cite 5 mg la
fiecare 5-10 min pina se obtine alura ventriculară și tensiunea arterială dorită. Terapia orală cu
metropolol poate fi inceputa cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore.
Contraindicatiile terapiei beta-blocante: blocul antrio-ventricular avansat, bronhospasm ,socul
cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond și insuficiența cardiaca congestivă.
 Beta blocantele
 Reduce apariţia IM, recurentele de ischemie;
 Dacă ischemia şi durerea continuă - β blocante i/v;
 Selectarea β blocantului: farmacocinetica, costul, familiarizarea medicului;
 Atenolol 5-10 mg i/v bolus, apoi 100 mg/zi;
 Metoprolol 5 mg i/v bolus 3 ori peste 2-5 min; apoi 50 mg x 2/zi - 100 mg x 2/zi;
 Esmolol: la pacienţi cu posibile contraindicaţii, 0,5 mg/kg/min i/v, apoi 0,05
mg/kg/min i/v perfuzie. Doza poate fi repetată;
 Blocantele canalelor de calciu
Mecanism de actiune:
 Vasodilatație;
 Scăderea conducerii atrio-ventriculare;
 Efect cronotrop;
 Inotrop negativ;
Indicate de elecţie în angina Prinzmetal (angor vasospastic)
Sunt indicate în situaţiile în care beta–blocantele nu se pot utiliza (Astmul
Bronşic) sau se recomandă cu prudenţă: IC (dar nu verapamil sau diltiazem),DZ ;
 De evitat asocierea Verapamilului cu β–blocante sau Disopyramide
 Nu sunt recomandate în următoarele situaţii:
• sindromul WPW!
• patologia nodului sinusal deoarece există riscul de a agrava boala
(verapamil şi diltiazem);
• verapamilul poate induce constipaţie;
• dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare;
 Agenți antiplachetari
 Aspirina are un efect semnificativ în reducerea mortalității în AI;
 Administrarea de aspirina reduce cu 46% rata de evenimente vasculare;
 Aspirina blochează calea ciclooxigenazei, producatoare de tromboxan A2;
 Debutul efectului antiplachetar este destul de rapid;
 Efectul antiagregat este de lunga durata, între 7 și 10 zile;
 Doza inițială - 160-325 mg.
 !!!!Pacineților cu alergie sau intoleranță la aspirină li se va administra
clopidogrel.
 Doza zilnica pentru preventie secundara este de 75-100 mg.
 Aspirina
 blocarea sintezei TxA2 din trombocite
 > 50% scade riscul morţii sau IM în AI
 75–1300 mg/zi beneficiul demonstrat;
 160 mg – doza minimă iniţială recomandată;
 325 mg – doza medie;
 Recomandări: doza iniţială 162–325 mg, apoi 75–81 mg/zi;
 Rezistenţa la aspirină – 5–8% ;
 Contraindicaţii: alergie documentată, sângerare activă, maladii ale
trombocitelor ;
 Alternativa – clopidogrel;
Tienopiridine (ticlopidina si clopidogrel)

 Inhibă agregarea plachetara indusă de adenozin difosfat (ADP);

 Clopidogrel: 300 mg în 1 zi, apoi - 75 mg/zi (efect peste 3-6 ore);
 Doza iniţială de 75 mg - efect peste 3-5 zile;
 Doza iniţială 600 mg - efect peste 2 ore;
 Ticlopidina primele 2 zile-1000 mg/zi, apoi 500 mg/zi;
 Ticlopidina: efecte secundare mai frecvente (neutropenie, purpură trombolică,
trombocitopenie);
 Ticlopidina. Recomandări: cure scurte (2-3 săptămâni) cu monitorizarea
sângelui la 2 săptămâni;
 Inhibitori GP II b/IIIa

 Inhibă etapa finală de agregare plachetară;

 Inhibă toate stimulările ce cauzează agregarea (trombina, ADP,
colagen, serotonina);
 Abciximab, eptifibatide, tirofiban;
 Anticoagulantele
Exista un numar mare de terapii anticoagulante disponibile:
1.heparina nefractionata.
2. HGGM .
3. inhibitori directi ai trombinei.
4. inhibitori de factor Xa.
Heparina nefracționată (HNF) în combinație cu aspirina reduce incidenta
evenimentelor ischemice la pacientii cu AI, asocierea lor reducind incidenta
deceselor si a IM non-fatal cu 33% comparativ cu aspirina administrata singură
HNF i.v poate fi folosit ca anticoagulant la pacientii care sunt tratati fie
interventional, fie conservativ, daca nu este contraindicata.
 Heparina
– acţiune: antitrombotică, stabilizează endoteliul
– avantaje: previne formarea unor noi trombi, scade incidenţa anginei, ischemiei miocardice
silenţioase, IMA şi deceselor, potenţează efectul Aspirinei
– dezavantaje: nu acţionează pe trombii preexistenţi, rebound la întrerupere,
biodisponibilitate variată şi variabilitate crescută a răspunsului
– doza: max 30.000 UI/zi
administrare continuă 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h
administrare intermitentă 5000 UI iv/4h
minim 7 zile pentru cicatrizarea plăcii
- Reacţii adverse: hemoragii, trombocitopenie
- Antidot: sulfatul de protamină
 Tratamentul invaziv

 În cazul menţinerii durerii sub tratament medicamentos maximal

Revascularizare:
1. prin cateterism
2. chirurgical prin by–pass Aorto–coronarian
Tehnicile de revascularizaţie miocardică sunt recomandate în:
• durere anginoasă persistentă şi care afectează calitatea vieţii, în condiţiile
respectării tratamentului igieno– dietetic şi medicamentos
• la pacienţii care au risc crescut de evoluţie spre IMA
CABG (Coronary Artery Bypass Graft) se recomandă mai ales:
– la diabetic
– la pacienţi cu afectarea coronarei stângi sau cu afectare coronariană
multiplă – la pacienţi cu funcţia VS afectată
Se preferă graft din artera mamară internă faţă de cel de safenă datorită
ratei scăzute de ocluzionare a acesteia la distanţă de 10 ani (10% faţă de
40–60%).
PTCA se recomandă mai ales:
– vârsta peste 70 de ani
– sexul feminin
– operaţie efectuată în urgenţă
– IC
 By–Pass–ul aorto–coronarian
Avantaje:
• revascularizaţie completă
• diminuarea simptomatologiei
• mai puţina medicaţie antianginoasă
• mai puţine spitalizări
• numar de reintervenţii mai mic
• supravieţuire mai lungă în boala multivasculară
Dezavantaje:
• creşterea morbidităţii imediate în IM
• recuperare mai lungă
• spitalizare iniţiala mai lungă
 Angioplastie
Avantaje:
• Evitarea intervenţiei chirurgicale majore
• Recuperare rapidă
• Spitalizare scurtă
• Scade patologia imediată şi IM
• Cost mai mic
Dezavantaje:
• Agravarea anginei
• Terapie complexă
• Spitalizări repetate
• Revascularizări repetate
• Scăderea supravieţuirii pe termen lung
By–Pass–ul aorto–coronarian
By–Pass–ul aorto–coronarian
Reabilitarea cardiovasculară