Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Disciplina de Chirurgie

Tema: Traumatismul pancreasului

A realizat: Neagu Felicia, gr. M1726

1
 Traumatismele pancreatice sunt
leziuni ce survin rar datorită
localizării retroperitoneale a
pancreasului, dar care sunt extrem de
grave și sunt asociate cu o rată mare a
mortalității și morbidității.

2
 Anatomia pancreasului
 Pancreasul este o glandă accesorie a tractului
gastrointestinal cu localizare retroperitoneală ce prezintă
patru porțiuni: cap, gât, corp, coadă. Capul pancreasului
reprezintă extremitatea cea mai voluminoasă a pancreasului
ce este cuprinsă în potcoava duodenală (a doua și a treia
porțiune a duodenului). Gâtul pancreasului este o porțiune
scurtă ce face legătura între capul și corpul
pancreasului Corpul pancreasului este porțiunea cea mai
lungă ce înconjoară flancul stâng al coloanei
vertebrale. Coada pancreasului reprezintă ultima porțiune a
pancreasului ce prelungește corpul pancreasului până la
nivelul hilului splenic și a flexurii colice stângi.
Pancreasul are o lungime de 15-20 de cm și o greutate medie cuprinsă între 60 și 70 de grame.
Vascularizația arterială: trunchiul celiac și artera mezenterică superioară. Venele pancreatice sunt tributare
venei gastroduodenale, venei mezenterice superioare și venei spenice, iar limfaticele pancreasului au același traiect
ca vasele sanguine.
Ductul pancreatic se unește cu ductul biliar formând ampula hepatopancreatică care se deschide la nivelul
porțiunii a doua a duodenului la nivelul papilei duodenale mari.
3
 Epidemiologie

 Frecvența – 15-20%
 Reprezintă cele mai severe leziuni,
deoarece se soldează cu o letalitate de
12-29,5 %, iar cele asociate – 47,9-73%
 Mai frecvent la bărbați – 74%;
 B/F – 3/1-4/1;
 Se traumează relativ rar, deoarece este
protejat de organele adiacente (coloana
vertebrală și mușchii spatelui) și este
localizat anatomic profund în spațiul
retroperitoneal;

4
Etiologie
Traumatismele pancreatice apar ca
urmare:
 a contuziilor
 a unor leziuni penetrante
•Contuziile se produc ca urmare a unor traumatisme de
mare energie ce determină strivirea organelor abdominale
de coloana vertebrală. În cazul adulților, aproximativ 60%
dintre traumatismele pancreatice se produc ca urmare a
unor accidente rutiere, dar în cazul copiilor ca urmare a
unor traumatisme epigastrice cu ghidonul bicicletei.
•Plăgile penetrante abdominale sunt produse fie de arme de
foc, fie de arme albe. Aceste leziuni pot interesa corpul,
coada sau capul pancreasului, în cazul interesării capului
pancreatic pot fi implicate și ductele biliar și pancreatic. 5
 Fiziopatologie

Traumatismele pancreatice pot apărea prim mai multe mecanisme:

strivirea glandei pe coloana vertebrală prin impact puternic în regiunea
epigastrică;
plăgi penetrante abdominale;
traumatisme intraoperatorii ca urmare a chirurgiei ulcerelor gastro-
duodenale penetrante și a căilor biliare;
traumatisme exploratorii în cursul colangiografiei intraoperatorii sau ca
urmare a colangiopancreatografiei retrograde endoscopice;
endoscopia virsungiană.

6
 Ipoteze privind mecanismul de producere a leziunilor
închise ale pancreasului

 I. Localizarea retroperitoneală a organului și vecinătatea lui cu coloana

vertebrală, care, fiind ca o ”saltea” dură în timpul loviturilor directe în regiunea
epigastrală sau lombară, catatraumatismelor, compresiunilor externe sau flexiei
rapide a corpului, cauzează lezarea țesutului pancreatic.

 II. Deplasarea bruscă a organelor interne și creșterea accelerată a presiunii

intraabdominale, provoacă lovirea pancreasului de coloana vertebrală fixă.

7
8
 Clasificarea AAST

Gradul I: Hematom, contuzie minimă, fără

lezarea ducturilor; leziune superficială;
Gradul II: Hematom, contuzie severă, fără
lezarea ducturilor și detașarea țesutului
pancreatic; leziune adâncă;
Gradul III: Leziune distală cu lezarea ductului
Wirsung;
Gradul IV: Leziune proximală cu lezarea
ductului Wirsung, fără implicarea ampulei;
Gradul V: Leziune, traumă severă a
pancreasului cefalic (strivire)

9
 Tabloul clinic al traumatismului pancreatic izolat
• Semnul major – durerile epigastrale
-variate după caracter, intensitate, apariție și iradiere;
-sunt în formă de ”bară”, cu iradiere în regiunea precordială
-se intensifică în poziția pe spate a pacientului
-se diminuează la flectarea picioarelor spre peretele abdominal anterior, datorită diminuării
extinderii capsulei pancreasului
• Sindromul algic decurge în 2 faze:
-imediat după traumatism durerile sunt de intensitate mică, apoi dispar, starea generală se
ameliorează, hemodinamica devine stabilă – perioada de ameliorare falsă, ce poate decurge de
la câteva ore până la câteva zile;
-pacienții se adresează târziu în staționar și cu complicații grave- dezvoltarea PAPT, și a
peritonitei fermentative.

10
!!! Triada de simptome:
-perioada de șoc;
-perioada de ameliorare falsă sau liniște aparentă (24-48h)
-perioada de peritonită

11
 Tabloul clinic al traumatismului pancreatic asociat
(pancreatoduodenal)
4 Faze:
1)Inițială sau de șoc compensat;
2)Asimplomatică;
3)Faza manifestărilor clinice (cu includerea sindroamelor false de iritare peritoneală și
hemoragie internă, a sindroamelor febril aseptic și de insuficiență renală;
4)Faza complicațiilor.
În traumatismele asociate, simptomele caracteristice traumei pancreasului sunt pe
”planul doi”, fiind depistate intraoperator sau la autopsie.

12
 Diagnostic

• Diagnosticul preoperator este dificil

• AGS: Leucocitoză posttraumatică, hemoconcentrația;
• Biochimie: creșterea nivelului fermenților pancreatici (amilazei, lipazei, tripsinei), în
unele cazuri le lezare a ductului Wirsung, nivelul amilazei serice crește chiar în primele
ore de la traumatism, în leziunile cefalice – hiperbilirubinemia din cauza colestazei, în
leziunile caudale – hiperglicemia pancreatogenă;
• La spitalizarea de urgență a pacientului cu suspecție de leziune pancretică –
determinarea amilazuriei și glucozuriei;
• Amilazuria >130g/h/l – se menține mai mult de 2-3 zile după traumatism

13
• USG:
 focare hipo sau aecogene în pancreas și în spațiul parapancreatic,
 creșterea în dimensiuni a organului,
 prezența lichidului în bursa omentală, cavitatea peritoneală și spațiul
retroperitoneal;

14
• CT: prezența lichidului localizat între partea posterioară
a organului și vena portă;

A. Leziunea pancreasului
B. Pancreatita
anterior de coloana
posttraumatică
veretebrală
15
• FEGDS: semne indirecte de traumatizare a pancreasului: hiperemia focală și
edemațierea peretelui posterior al stomacului, deformări și modificări inflamatorii a
duodenului;
• Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică: permite depistarea doar a
leziunilor ducturilor de calibru mare;
• Laparoscopia diagnostico-curativă: hematoame retroperitoneale în regiunile
superioare ale abdomenului, sufuziuni sangvinolente sub foița posterioară a
peritoneului parietal în regiunea unghiurilor hepatic și splenic al colonului,
ligamentul gastrocolic hemoragic îmbibat

16
17
• Semne laparoscopice de pancreonecroză posttraumatică:
-exudatul hemoragic și inflamația peritoneului;
-depunerile de fibrină;
-edemul ligamentelor, omentului mic;
-prezența focarelor de citosteatonecroză;
-meteorismul pronunțat;
-vezica biliară tensionată.
• Caracterul lichidului depistat la laparoscopie indică forma PAPT:
-exudat seros-hemoragic: necroza microfocală;
-exudat hemoragic și de culoare brună: pancreonecroză macrofocală;
-exudat bilios: forme lipidice ale PAPT, succedate de colestază.

18
 Tratament
• Principiile tratamentului:
-asigurarea hemostazei;
-menajarea parenchimului pancreatic;
-drenarea adecvată a bursei omentale cu
marsupializarea pancreasului;
-decompresia căilor biliare.

• Sunt 2 metode de drenare a bursei

omentale:
1.Deschisă
2.Închisă

Drenarea bursei 19
1.Drenarea deschisă – în pancreonecroză posttraumatică, prin formarea unei
retropancreatostome cu meșiere și drenare, ceea ce ne permite efectuarea ulterioară a
necrectomiilor programate în perioada postoperatorie.
De asemenea, se recomandă drenarea deschisă a bursei omentale, după tipul
bursoomentostomiei, doar în intervenții chirurgicale tardive, când deja este prezentă
parapancreatita purulentă.

20
Bursoomentostomia poate fi efectuată în 2 variante:
1.Prin fixarea fragmentelor ligamentului gastrocolic pe peritoneu în 1/3 superioară a
plăgii laparotomice, cu suturarea pe straturi până la formarea ”ferestrei”;
2.Prin formarea lombostomei. Astfel peste fiecare 24-48 h de la prima intervenție
chirurgicală, pot fi efectuate reviziile programate cu asanarea focarelor de destrucție și
infectate ale pancreasului și spațiului retroperitoneal prin bursostoma formată

21
22
• În leziunile severe (gr.III-IV):
-necrectomia cu abdominizarea și
marsupializarea pancreasului;
-drenarea ambelor segmente ale Wirsungului;
-drenarea spațiului parapancreatic;
-decompresia căilor biliare;
-rezecția distală a glandei (în ruptura distală a
pancreasului)

Rezecția distală a pancreasului 23

 Bibliografie

• Traumatismele pancreasului, etiopatogenie, diagnostic, tratament. Gheorghe

Ghidirim;
• Note de curs: Traumatismele abdominale.

24