Curs 10

Influenţarea farmacologică a echilibrului hidro-electrolitic şi acidobazic

1. Diuretice
2. Antidiuretice

Diuretice – clasificare:
@ Diuretice cu structură tiazidică:
- benzotiadiazine: Hidroclorotiazida, Clorotiazida, Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida,
Benztiazida, Ciclotiazida, Politiazida, Ciclopentiazida, Meticlotiazida, Butiazida;
- analogi şi variante: Indapamida, Clopamida, Clortalidona, Xipamid, Clorexolona,
Quinetazona, Metolazona.
@ Diuretice de ansă:
- acizi carboxilici:
* Furosemid şi derivaţii săi (Bumetanida, Piretanida);
* acid etacrinic şi analogii săi (Indacrinona, Ticrinafen);
- derivaţi de sulfoniluree: Torsemid;
- diuretice mercuriale.
@ Diuretice care „economisesc“ potasiul:
- antagonişti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron:
* neselectivi pe receptorii pentru hormonii steroidieni: Spironolactona, Prorenona;
* selectivi pe receptorii pentru aldosteron: Eplerenone;
- antagonişti fiziologici: Amilorid, Triamteren.
@ Inhibitori de anhidrază carbonică:
- Acetazolamida, Metazolamida, Dorzolamida, Diclorfenamida.
@ Diuretice care influenţează excreţia apei:
- diuretice osmotice: Manitol, Uree, Isosorbid, Glucoza, Zaharoza;
- antagonişti ai hormonului antidiuretic: Săruri de litiu, derivaţi de tetracicline
(Demeclociclina).
@ Alţi compuşi cu efect diuretic:
- metilxantine: Teofilina, Cafeina;
- digitalice

Diuretice cu structură tiazidică

Reprezentate de:
- benzotiadiazine: Hidroclorotiazida, Clorotiazida, Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida,
Benztiazida, Ciclotiazida, Politiazida, Ciclopentiazida, Meticlotiazida, Butiazida;
- analogi şi variante: Indapamida, Clopamida, Xipamid, Clortalidona, Clorexolona,
Quinetazona, Metolazona.
@ Structură:
- benzotiadiazine -> derivaţi sulfonamidici cu nucleu benzotiadiazinic;
- analogi şi variante -> derivaţi sulfonamidici fără nucleu benzotiadiazinic.
@ Farmacocinetică:
- absorbţie: Hidroclorotiazida -> incompletă, Indapamida -> foarte bună;
- legare de proteinele plasmatice: Hidroclorotiazida -> medie (58%);
- metabolizare: Indapamida -> hepatică;
1
- Indapamida prezintă efect al primului pasaj hepatic;
- eliminare: Hidroclorotiazida -> nemetabolizată, la nivel renal prin secreţie tubulară,
Indapamida -> biliară.
@ Mecanism de acţiune:
- inhibarea cotransportorului Na+/Cl- -> inhibarea reabsorbţiei de NaCl în segmentele
proximale ale tubului contort distal, posibil şi pe porţiunea ascendentă a ansei Henle şi în
ultimul segment al tubului proximal;
- Indapamidă -> stimularea producerii de prostaglandine vasodilatatoare (PGE1, PGE2,
PGI2), stimularea producerii de renină.
@ Efecte farmacodinamice
-> de intensitate medie, de durată medie (Hidroclorotiazida, Clorotiazida,
Bendroflumetiazida, Hidroflumetiazida, Benztiazida, Ciclotiazida, Ciclopentiazida,
Meticlotiazida, Butiazida, Clorexolona, Quinetazona, Metolazona) , sau lungă (Politiazida,
Indapamida, Clopamida, Clortalidona):
- efect diuretic: creşterea eliminării de Na+, Cl-, K+, apă;
- retenţie de acid uric, Ca2+;
- efecte metabolice: hiperglicemie, scăderea utilizării glucozei în periferie, hiperlipidemie
(cu creşterea nivelului plasmatic de colesterol şi LDL-colesterol);
- Indapamida are şi efect vasodilatator care se manifestă la doze mai mici decât cele
diuretice.
@ Indicaţii:
- edeme de intensitate medie;
- hipertensiune arterială;
- insuficienţă cardiacă congestivă;
- hipercalciurie idiopatică;
- diabet nefrogen insipid indus de litiu.
@ Contraindicaţii:
- diabet zaharat;
- dislipidemii;
- ciroză hepatică;
- insuficienţă renală (excepţie: Indapamida);
- gută.
@ Efecte adverse:
- alcaloză metabolică hipokaliemică;
- hiponatremie, hipokaliemie;
- hipercalcemie, hiperfosfaturie;
- hiperuricemie;
- hiperglicemie şi glucozurie, creşterea rezistenţei la insulină;
- hiperlipidemie (hipercolesterolemie, creşterea nivelului LDL-Col);
- impotenţă sexuală;
- nefrolitiază;
- astenie fizică, psihică şi parestezii;
- reacţii imunologice de tip I şi III -> la pacienţi cu sensibilitate la alte sulfamide (rash
cutanat, prurit);
- altele: anemie hemolitică, trombocitopenie, pancreatite acute, icter colestatic, edem
pulmonar acut.
2
 Diuretice de ansă
Reprezentate de:
- Furosemid şi derivaţii săi: Bumetanida, Piretanida;
- acid etacrinic şi analogii săi: Indacrinona, Ticrinafen;
- derivaţi de sulfoniluree: Torsemid;
- diuretice mercuriale -> nu mai sunt utilizate la ora actuală.
@ Structură
- derivaţi sulfonamidici.
@ Mecanism de acţiune
- inhibă cotransportorul de Na+ / K+ / 2Cl- de la nivelul ramului ascendent al ansei Henle;
- stimularea producerii de prostaglandine vasodilatatoare (PGE1, PGE2, PGI2);
- stimularea producerii de renină (în administrare cronică).
@ Efecte farmacodinamice -> rapide, foarte intense, de durată scurtă:
- efect vasodilatator -> apare înaintea efectului diuretic;
- creşte filtrarea glomerulară;
- efect diuretic: creşterea eliminării de Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, apă, fosfaţi.
@ Farmacocinetică:
- absorbţie rapidă;
- legare de proteinele plasmatice: Furosemid à 99%;
- metabolizare: hepatică;
- eliminare renală rapidă prin secreţie tubulară.
@ Indicaţii:
- edeme din cauză:
x edem pulmonar acut;
x insuficienţă cardiacă;
x ciroză hepatică (complicată cu ascită);
x sindrom nefrotic, insuficienţa renală acută;
x edeme refractare la dietele cu restricţie de sare sau la tratamente cu alte
diuretice;
- hipertensiune arterială;
- hipercalcemie;
- tulburări hidro-electrolitice din intoxicaţiile cu bromuri, fluoruri şi ioduri şi
hiperkaliemie; nu sunt utilizate în intoxicaţiile cu litiu;
- gută -> Indacrinonă şi Ticrinafen;
- glaucom -> Acid etacrinic.
@ Efecte adverse:
- alcaloza metabolică hipokaliemică;
- hiponatremie, hipokaliemie, hipocalcemie, hipercalciurie, hipomagneziemie;
- hiperglicemie şi hiperuricemie mai reduse decât tiazidele;
- hipovolemie şi hipotensiune arterială;
- greţuri, vărsături;
- ototoxicitate (reversibilă) -> efect discutabil;
- reacţii imunologice de tip I şi III -> la pacienţi cu sensibilitate la alte sulfamide
(sulfamide antimicrobiene, tiazide, inhibitori de anhidrază carbonică) pot da reacţii
încrucişate;
- altele: purpură trombocitopenică, erupţii cutanate alergice.
3
@ Contraindicaţii:
- la pacienţi cu reacţii de idiosincrazie şi hipersensibilitate.

Diuretice care „economisesc“ potasiul

Diuretice care „economisesc“ potasiul:
- antagonişti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron:
* neselectivi pe receptorii pentru hormonii steroidieni: Spironolactona, Prorenona
* selectivi pe receptorii pentru aldosteron: Eplerenone;
- antagonişti fiziologici: Amilorid, Triamteren.
@ Mecanism de acţiune: antagonişti ai aldosteronului la nivelul tubului contort distal prin
acţiune de:
- blocare a Na+/K+ - ATP-azei din membrana celulelor ţintă -> antagonişti competitivi ai
receptorilor pentru aldosteron;
- blocare directă a transportului de Na+ în tubii renali -> antagonişti fiziologici ai
aldosteronului.
@ Efecte farmacodinamice -> de intensitate slabă, de durată medie (Amilorid, Triamteren)
sau lungă (Spironolactona, Prorenona, Eplerenone):
- stimularea reabsorbţiei de K+ şi H+;
- creşterea eliminării de Na+, Cl-, bicarbonat, apă;
- blocarea remodelării miocardice (efect antifibrozant);
- efecte antiandrogenice
@ Farmacocinetică:
- absorbţie: bună pentru Spironolactonă şi Triamteren, redusă pentru Amilorid;
- efect intens al primului pasaj: Spironolactona, Triamteren;
- metabolizare: hepatică (Spironolactona se metabolizează la compuşi activi);
- eliminare: renală.
@ Indicaţii:
- edemelor din:
x insuficienţa cardiacă;
x hipertensiunea arterială;
x ciroză hepatică (complicată cu ascită);
x sindrom nefrotic, insuficienţă renală;
x hipokaliemie.
- hiperaldosteronism primar şi secundar.
- Spironolactona: IC congestivă.
@ Efecte adverse ale antagoniştilor competitivi:
- hiperpotasiemie; hiponatremie;
- acidoză metabolică hiperkaliemică;
- cefalee, redoare, rash cutanat;
- Spironolactona: ginecomastie, tulburări menstruale; impotenţă;
- Triamteren: anemie megaloblastică la pacienţi cu ciroză hepatică;
- Amilorid: hiperamoniemie, alterarea toleranţei la glucoză.
@ Contraindicaţii:
- hiperpotasiemie;
- tulburări de conducere atrio-ventriculare;
- acidoză;
4
- insuficienţa renală severă;
- insuficienţă hepatică (se ajustează dozele);
- alăptare.

Inhibitori de anhidrază carbonică

Reprezentate de: Acetazolamida, Metazolamida, Diclorfenamida.
@ Mecanism de acţiune:
- inhibarea anhidrazei carbonice din globii oculari, rinichi, SNC, mucoasa gastrică,
pancreas, hematii -> blocarea formării de bicarbonat şi H+.
@ Efecte farmacodinamice -> de intensitate slabă, de durată scurtă:
- inhibitori ai schimbului de ioni de H+ şi favorizarea rămânerii sodiului în lumen,
producându-se astfel creşterea diurezei -> creşte eliminarea de bicarbonat, Na+, apă.
@ Farmacocinetică:
- absorbţie: bună -> Acetazolamidă, încetinită -> Metazolamidă;
- legare de proteine plasmatice: 90%;
- eliminare renală sub formă nemetabolizată.
@ Indicaţii:
- glaucom;
- alcalinizarea urinii, creşterea excreţiei urinare a fosfatului în hiperfosfatemiile severe;
- alcaloze metabolice;
- „răul acut“ de înălţime;
- adjuvant în tratamentul epilepsiilor;
- unele forme de paralizie periodică hipokaliemică;
- tratamentul bolii ulceroase.
@ Efecte adverse:
- apare rapid fenomen de toleranţă;
- acidoză metabolică hipercloremică;
- litiază renală;
- eliminare renală de potasiu;
- ameţeli, oboseală, somnolenţă, parestezii şi deprimarea SNC la doze mari;
- reacţii de hipersensibilizare (febră, prurit, depresie medulară, nefrite interstiţiale
@ Contraindicaţii: ciroză hepatică.

Diuretice osmotice
Reprezentate de: Manitol, Uree, Isosorbid, Glicerol, Glucoza, Zaharoza, Sucroza.
@ Mecanism de acţiune:
- mecanism fizico-chimic simplu (creşterea presiunii osmotice în lumenul vascular şi în
lumenul nefronului).
@ Efecte farmacodinamice -> de intensitate medie, de durată scurtă:
- creşte filtrarea glomerulară;
- efect diuretic: creşterea eliminării de apă, K+, bicarbonat, fosfat, Ca2+, Mg2+.
@ Farmacocinetică:
- se administrează numai iv;
- se distribuie în lichidul extracelular;
- metabolizare hepatică: 10% -> Manitol, extensiv -> Uree, Isosorbid, Glicerol;
- eliminare: prin filtrare glomerulară.
5
Manitolul este foarte eficient, dar Ureea, Isosorbid şi Glicerol au eficienţă redusă deoarece
pot străbate şi membranele celulare.
@ Indicaţii:
- creşterea volumului urinar, în condiţiile în care hemodinamica renală este compromisă
(de exemplu, în insuficienţa renală);
- reducerea presiunii intracraniane (în afecţiunile neurologice cu sindrom de hipertensiune
intracraniană);
- reducerea presiunii intraoculare (înainte de intervenţiile chirurgicale, în oftalmologie);
- sindroamele cu hipersecreţie de hormon antidiuretic.
@ Efecte adverse:
- creştere tranzitorie a volumului extracelular;
- hiponatremie;
- deshidratare celulară.

Diuretice - interacţiuni
- Diureticele tiazidice şi de ansă -> prin depleţia de K+ -> intensifică toxicitatea
digitalicelor.
- Diureticele de ansă:
* deplasează Warfarina de pe proteinele plasmatice;
* scad clearance-ul sărurilor de litiu.
- Beta-blocante + diuretice tiazidice -> se accentuează efectul hiperglicemic,
hiperlipidemia.
- Clorpropamida + diuretice tiazidice -> hiponatremie.
- Aminoglicozide + diuretice de ansă -> risc de ototoxicitate.
- Indometacin -> reduce eficienţa diureticelor de ansă.
- Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei + diuretice economisitoare de K+ ->
hiperkaliemie.

Medicamente care modifică pH-ul urinar

@ Cresc pH-ul:
- citrat de sodiu sau potasiu;
- bicarbonat de sodiu.
@ Scad pH-ul:
- clorura de amoniu

Antidiuretice: Vasopresina
@ Mecanism de acţiune:
- agonist al receptorilor pentru vasopresină: V1, V2, V2-like.
@ Efecte farmacodinamice:
- vasopresoare foarte puternice;
- antidiuretic;
- stimularea eliberării de factor VIIIc al coagulării şi de factor von Willebrand.
@ Farmacocinetică:
- absorbţie foarte bună la nivelul mucoasei nazale;
- transport plasmatic: nu este legată de proteinele plasmatice;
- metabolizare: la nivel hepatic şi renal;
6
- eliminare: parţial nemodificată la nivel renal;
- T1/2 = 20 minute
@ Indicaţii:
- diabet insipid de cauză hipofizară (medicament de elecţie);
- enurezis;
- refacerea capacităţii renale de concentrare a urinii în cursul terapiei cronice cu litiu;
- hemoragii digestive superioare, rupturi de diverticuli ai colonului;
- hemofilie de tip A;
- boală von Willebrand.
@ Efecte adverse:
- cefalee, greţuri, vărsături, “crampe abdominale”;
- creşteri tensionale;
- hiponatremii severe (intoxicaţie cu apă a organismului şi în cazul supradozărilor);
- alergii de tip I (administrarea perfuzabilă explică vasoconstricţia coronarelor).
@ Contraindicaţii:
- HTA, scleroze coronariene;
- insuficienţă renală avansată;
- sarcină.

Antidiuretice: Desmopresina
Derivat de sinteză a vasopresinei
@ Mecanism de acţiune: agonist selectiv al receptorilor pentru vasopresină V2.
@ Efecte farmacodinamice: antidiuretic.
@ Farmacocinetică:
- absorbţie foarte bună la nivelul mucoasei nazale;
- efect antidiuretic intens de 1 oră, durata de acţiune de 8-24 ore.
@ Indicaţii:
- diabet insipid de cauză hipofizară (medicament de elecţie);
- enurezis la copii.
@ Efecte adverse:
- cefalee, greţuri, vărsături, “crampe abdominale”;
- creşteri tensionale;
- hiponatremii severe (intoxicaţie cu apă a organismului şi în cazul supradozărilor);
- congestie nazală;
- alergii de tip I (administrarea perfuzabilă explică vasoconstricţia coronarelor).
@ Contraindicaţii: scleroze coronariene; sarcină.