Reguli de administrare a substantelor

inotropice si vasoactive
 Cuprins

1. Substante vasoactive si inotropice

2. Clasificarea inotropicelor
3. Reguli generale de administrare a substantelor vasoactive si
inotropice
4. Adrenalina
5. Cele mai utilizate inotropice
6. Vasodilatatoare
 INOTROPELE IN ATI

Prin inotropism se intelege capacitatea particulara a muschiului

cardiac de a-si creste contractilitatea, avand ca efect o mai buna distributie a
sangelui in circulatia periferica.

Mecanismul de actiune al inotropicelor include 4 faze:

- faza I – faza de depolarizare – prin patrunderea Na+ in celula prin canalele de
Na;
- faza II – cunoscuta ca faza de platou – se elibereaza Ca++ din reticolul
sarcoplasmatic si se produce contractia;
- faza III – faza de repolarizare – se deschid canalele de K+ iar K+ iese afara
din celula;
- faza IV – faza de relaxare – are loc iesirea Na+ si patrunderea K+ in celula
sub actiunea pompelor ionice.
 1. Substante vasoactive si inotropice

Inotropicele şi vasopresoarele sunt administrate numai dacă pacientul este

euvolemic. Întotdeauna se începe cu doze mici şi titrate de inotropice şi vasopresoare.

Efecte generale:

• Stimularea α1 şi α2 - rezultă în creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi

periferice (vasoconstricție). Receptorii cardiaci α1 cresc contractilitatea miocardică
şi reduc frecvenţa cardiacă (bradicardie).
• Stimularea β1- rezultă în creşterea contractilităţii (inotropismului), a frecvenţei
cardiace (cronotropismului) şi a conductibilităţii (dromotropismului).
• Stimularea β 2- rezultă în vasodilataţie periferică şi bronhodilataţie.
• Stimularea dopaminergică
• D1- mediază dilatarea vaselor mezenterice, renale, coronariene, cerebrale.

Receptorii adrenergici: numărul receptorilor nu este fix, ci variabil.

↑=upregulation (reactiv, când stimularea lor scade): beta blocare cronică.
↓=down regulation (în condiții de stimulare prelungită): beta stimulante cronic.
 Inotropicele în funcţie de modul de acţiune

• Direct: activarea receptorilor

➢ Efecte mai previzibile, mai uşor titrabile pentru răspuns.
• Indirect: eliberare de catecolamine endogene
➢ Ineficiente asupra organelor denervate (inima transplantată)
➢ Ineficiente când depozitele de catecolamine au fost depleţionate (şoc,
hipotensiune prelungită)
➢ Pot determina un răspuns hipertensiv exagerat la creşterea depozitelor de
catecolamine (tratament cronic cu IMAO).
• Ambele
 2. Clasificarea inotropicelor

I. SIMPATICOMIMETICE II.INOTROPICE CARE NU SUNT

1. Catecolamine SIMPATOMIMETICE
a. Naturale:
➢ Adrenalina
1. Inhibitori de fosfodiesteraza:
➢ Noradrenalina ➢ Amrinona
➢ Dopamina. ➢ Milrinona

b. Sintetice 2. Digitalice
➢ Dobutamina
➢ Dopexamina
3. Agenţii sensibilizatori de calciu
➢ Fenoldopamul
➢ Izoprenalina.
4. Glucagon.

2. Necatecolaminice de sinteza
➢ Efedrina
➢ Fenilefrina.
 3. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A SUBSTANŢELOR
VASOACTIVE ŞI INOTROPICE

• Numai pe cateter venos central!

• În diluţie standard (prestabilită,
consens internaţional, adaptată la
necesarul de lichide)!
• PEV cu infuzomatul!
• Nediluate, în paralel, cu
injectomatul!
• Monitorizare obligatorie
hemodinamică!
Substanțele inotropice sunt toxice
pentru ţesuturi și pot determina
necroză tisulară.
 4. ADRENALINA

Este produsă și de medulosuprarenală. Are efecte puternic agoniste alfa1,

alfa2, beta1, beta2.

Indicaţii:
➢ Stop cardio-circulator
➢ Hipotensiunea severă, refractară
➢ Status asthmaticus
(bronhospasm)
➢ Şocul anafilactic.

Condiţionare:
fiole brune, 1ml=1mg, inactivată de soluţiile alcaline

destinat numai pentru utilizare în situaţii de urgenţă care pot pune viaţa
în pericol.
Adrenalina

Efecte fiziologice: Efecte adverse:

• Dozele mici : 1-2µg/min
➢ Stimulează preferenţial beta
receptorii și determină
➢ Tahiaritmii atriale sau
bronhodilataţie şi vasodilataţie în ventriculare (beta1 stimulare)-
mușchii scheletici. dispar rapid la reducerea dozei
➢ Activarea beta1: ↑FC, sau întreruperea temporară a
↑contractilitatea, ↑DC, TA poate
să nu ↑iniţial, din cauza dozei.
vasodilataţiei mediată beta. ➢ Vasoconstricţie excesivă cu
• Dozele mari: >10µg/min: reducerea perfuziei miocardice,
➢ Vasoconstricţie, HTA, tahicardie. renale, cutanate.
➢ Inhibă eliberarea mediatorilor
inflamatori din celulele mastocitare ➢ Răspuns hipertesiv exagerat la
şi bazofile. pacienţii sub tratament cronic cu
➢ Hipokaliemie, ↑secreţia reninei. beta blocante: nimic nu se opune
➢ Efecte metabolice: hiperglicemie stimulării alfa.
(inhibă eliberarea insulinei),
acidoză lactică, acumulare de corpi
cetonici.
 Administrare:
Şoc anafilactic

Administrare intravenoasă
Se diluează 1 ml soluţie injectabilă (o fiolă) în 10 ml ser fiziologic. Doza recomandată este de 0,1 mg adrenalină (echivalent a 1
ml soluţie diluată), administrată intravenos în bolus. Administrarea se poate repeta până la restabilirea stării hemodinamice.

Administrare subcutanată

Adulţi
Doza recomandată este de 0,3 mg adrenalină (0,3 ml soluţie injectabilă nediluată). Ameliorarea stării generale apare în 3 – 5
minute de la administrarea subcutanată. Dacă este necesar, după 10 – 15 minute se pot administra încă 0,3 mg adrenalină (0,3 ml
soluţie injectabilă nediluată).

Copii cu vârsta sub 2 ani (sub 12 kg)

Doza recomandată este de 0,05 – 0,1 mg adrenalină (0,05 – 0,1 ml soluţie injectabilă nediluată).

Copii cu vârsta între 2 şi 6 ani (12 – 18 kg)

Doza recomandată este de 0,15 mg adrenalină (0,15 ml soluţie injectabilă nediluată).

Copii cu vârsta între 6 şi 12 ani (18 – 33 kg)

Doza recomandată este de 0,2 mg adrenalină (0,2 ml soluţie injectabilă nediluată).

Stop cardiac

Doza recomandată este de 1 – 5 mg adrenalină (1 – 5 ml soluţie injectabilă nediluată) până la restabilirea stării hemodinamice.

Deprimare cardiocirculatorie cu stări de şoc

Doza recomandată este de 0,01 – 0,5 μg/kg şi minut, administrată cu injectomatul, doza medie fiind stabilită în funcţie de efectul
terapeutic dorit.

Criza de astm bronşic

Doza recomandată este de 0,3 – 0,5 mg adrenalină (0,3 – 0,5 ml soluţie injectabilă nediluată), administrată subcutanat. Dacă este
necesar, după 20 minute se poate repeta administrarea.
 5. CELE MAI UTILIZATE INOTROPICE

• Noradrenalina
➢ Efecte α puternice.
➢ În sindromul de debit cardiac scăzut cu
tensiune mică datorată scăderii rezistenţei
vasculare periferice.

• Dopamina
➢ <3 mcg/kg/min efecte dopaminergice.
➢ 3-8 mcg/kg/min efecte β1.
➢ >8 mcg/kg/min efecte predominant α.
➢ Doze 2-20 mcg/kg/min.
• Dobutamina

➢ Efecte β1 puternice, efecte α1 şi β2 blânde.

➢ În managemnetul iniţial al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sistolică
acută/cronică şi cu debit cardiac scăzut.
➢ Dozele încep cu 2-5 mcg/kg/min (fără doză de încărcare) şi sunt crescute
titrat cu 1-2 mcg/kg/min la fiecare 15-30 de minute până când este atins
obiectivul hemodinamic (efecte maximale la 10-15 mcg/kg/min).

• Agenţii sensibilizatori la calciu: Levosimendanul

➢ Acţiune: creşte sensibilitatea miofilamentelor la calciu. Este un vasodilatator
puternic datorită activării canalelor ATP-K dependente în celulele musculare
netede, ceea ce duce la scăderea presarcinii şi a postsarcinii.
➢ Efectele sunt dependente de doză.
➢ Timpul de înjumătăţire al metabolitului activ este crescut ceea ce face ca
efectele să dureze 7-9 zile după o infuzie de 24 de ore.
➢ Beneficiul simptomatic este de scurtă durată.
 6. VASODILATATOARE

• Antagonisti a1, a2 adrenergici

• Nitrați:
➢ NPS (nitroprusiatul de Na)
➢ NG (nitroglicerina)
➢ NO (oxid nitric)

• Hidralazina

• Prostaglandine.
 7. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
I. Inotrope şi vasopresoare
• Dopamina

• Indicaţii: insuficienţa cardiacă, stări de şoc (cu excepţia şocului hipovolemic)

• Doze: - 2-10 mcg/kg/min predomină acţiunea inotropă

- 10-20 mcg/kg/min predomină efectul vasopresor;

• Efecte adverse:
hipertensiune, tahicardie, aritmii, necroză cutanată în cazul administrării
perivenoase, vasoconstricţie pe vasele splanhnice;

• Forma de prezentare: fiole 50mg în 10 ml.

• ——> 1ml/h = 83 mcg/min
• Mod de calcul:
- Se pun 5 fiole într-o seringă de 50 ml, adică avem 250 mg în 50 ml, 5mg/ml.
• Dobutamina

• Indicaţii:
Insuficenţa cardiacă - are efect inotrop, crescând frecvenţa cardiacă în măsură mai
mică decât Dopamina; scade presiunea de umplere ventriculară, fiind de preferat în
tratamentul insuficienţei cardiace decompensate. Rezistenţa vasculară periferică
rămâne nemodificată sau scade uşor.

• Doze: 5-20 mcg/kg/min

• Efecte adverse: aritmii, hipertensiune, angină pectorală, flebită

• Forma de prezentare: flacoane cu 250 mg pulbere liofilizata

• Mod de calcul: similar cu Dopamina

• ——>1ml/h = 83 micrograme/min
• Noradrenalina

• Indicaţii: stări hipotensive (sepsis, şoc) datorită efectului său predominant

vasoconstrictor.

• Doza: 1 – 30 mcg/min produce vasoconstricţie fără modificare semnificativă a

debitului cardiac şi a frecvenţei cardiace.

• Efecte adverse: bradicardie, aritmii, anxietate, cefalee, hipertensiune,

necroză în cazul injectării perivenoase.

• Forma de prezentare: fiole 16mg/8ml

• Mod de calcul: 1fiola 16mg (8ml) /42 ml NaCl 0,9% in seringa de 50ml
• ——->1ml/h = 5 micrograme.min.
Efedrina
Efedrina are efecte directe si indirecte asupra receptorilor adrenergici. Are activitate
alfa si beta-adrenergica si efecte pronuntate stimulatoare asupra sistemului nervos
central; actiunea sa este mai prelungita, dar mai slaba decat a adrenalinei.

- fiola : 1ml - 50 mg; Dilutie: pana la 5 ml SF —> 10 mg/ml. Doza: 5-10 mg bolus

-Efecte : creste presiunea arteriala prin crestera debitului cardiac si de asemenea

prin inducerea vasoconstrictiei periferice; poate aparea tahicardie, dar acest
fenomen este mai putin frecvent decat in cazul adrenalinei.

Efedrina produce de asemenea bronhodilatatie, scade tonusul si motilitatea

intestinala, relaxeaza peretele vezicii, contractand sfincterul si relaxeaza detrusorul
si de obicei reduce activitatea uterina.

Contraindicatii: Hipertensiune arteriala, leziuni miocardice organice, insuficienta

cardiaca, hiperexcitabilitate a sistemului nervos central, hipertrofie de prostata,
hipertiroidism. Se administreaza cu prudenta in glaucomul cu unghi ingust.

Reactii adverse: Nervozitate, insomie, slabiciune musculara, tremor, palpitatii,

sudoratie, cefalee, cresterea presiunii arteriale, greata, voma; dozele mari pot
provoca deprimarea inimii si cresc glicemia; dezvolta tahifilaxie.
 II. Vasodilatatoare

• Nitroglicerina:

• Indicaţii: hipertensiune arterială, edem pulmonar acut, infarct miocardic.

• Doza: 20-200 mcg/min are efect vasodilatator.

• Efecte adverse: hipotensiune, tahicardie, creşterea presiunii intracraniene.

• Forma de prezentare: fiole 1mg/ml - 10 ml

• Mod de calcul: Se pun 3 fiole + 44ml NaCl 0,9% în seringa de 50ml;

50ml soluţie conţin 30 mg nitroglicerina. Într-un ml de soluţie astfel preparată
avem 30mg/50ml adică 30000/50 mcg/ml = 600 mcg/ml.
La un ritm de 1ml/h administrăm 600 mcg/h sau 10 mcg/min.
La un ritm R(ml/h) injectam D(mcg/min) = 10xR (mcg/min)
Exemplu: la un ritm de 5ml/h injectam 50mcg/min.
 III. Antiaritmice
• Amiodarona

• Indicaţii: aritmii ventriculare şi supraventriculare

• Doze: în urgenţă se pot administra 150-300 mg în 3min (tahiaritmii ventriculare),

sau 300mg în 2h (tahiaritmii supraventriculare) apoi 600-
• 900mg/24h, apoi 600mg/24h următoarele 3-7 zile; doza de menţinere 200-400
mg/24h.

• Efecte adverse: hipotensiune, bradicardie, aritmii, flebită (se indică administrarea

pe cateter central), contraindicat la pacienţii cu disfuncţie tiroidiană, fibroză
pulmonară.

• Forma de prezentare: fiole de 3ml, 150mg se dizolvă în glucoză 5%.

• Mod de calcul: Se încarcă seringa cu cantitatea de amiodaronă pe 24h

adăugându-se glucoza 5% până la 50ml stabilindu-se un ritm de infuzie de 2ml/h.
Digoxin
indicat în terapia inimii şi a sistemului cardiovascular. Este utilizată în insuficienţă cardiacă cu fracţie de
ejecţie mică, fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardie paroxistică supraventriculară.

Adulţi

În cazul în care este necesară digitalizarea rapidă, la pacienţi care nu au mai fost digitalizaţi, se administrează
o doză de încărcare de 0,5 – 1 mg digoxină zilnic (1-2 fiole DIGOXIN ZENTIVA), timp de 2-3 zile,
monitorizarea pacientului fiind obligatorie.
Tratamentul se continuă cu doze de întreţinere cuprinse între 0,125 – 0,50 mg digoxină zilnic, cu administrare
orală (obişnuit 0,25 mg).

Vârstnici

La vârstnici, doza de întreţinere este mai mică şi poate fi redusă la 0,125 mg.

La pacienţii cu insuficienţă renală, doza de întreţinere trebuie redusă şi se stabileşte în funcţie de nivelul
creatininemiei.

În caz de insuficienţă renală, doza de întreţinere trebuie scăzută aplicându-i un coeficient de multiplicare, în
funcţie de nivelul creatininemiei şi al azotemiei, conform tabelului următor:
 Intoxicatia digitalica
Simptomele şi semnele intoxicaţiei cu digoxină includ:
-tulburări digestive: lipsa poftei de mâncare, greaţă, vărsături, diaree;
-tulburări neurologice: durere de cap, dureri la nivel facial, oboseală, slăbiciune, ameţeală,
vertij,
somnolenţă, dezorientare, confuzie, coşmaruri şi, mai rar, delir şi psihoze acute, halucinaţii
(imaginarea unor evenimente, persoane care nu există în realitate);
-tulburări cardiace: tulburări ale frecvenței și ritmului bătăilor inimii precum și ale activității
inimii, care pot conduce uneori la deces;
-foarte rar pot apărea convulsii, tulburări de vedere ca discromatopsie (obiectele se văd colorate
în galben sau, mai rar, în verde, roşu, maro, albastru sau alb) sau vedere neclară.
Există risc de supradozaj la administrarea digoxinei (supradozaj terapeutic sau accidental) cu
potenţial de evoluţie letala la adulţi; la copii supradozajul cu digoxina produce toxicitate gravă.
Tratament: în caz de supradozaj terapeutic se opreşte administrarea de digitală şi se recomandă
repaus la pat. În caz de bradicardie se administrează atropină, în caz de hiperexcitabilitate
miocardică se administrează lidocaină sau fenitoină. Este necesară corectarea potasemiei
(nivelul seric al potasiului).
În caz de intoxicaţie masivă se recomandă internarea urgentă într-un serviciu de specialitate şi se
are în vedere necesitatea administrării de fragmente de anticorpi digoxin-specifici.
Administrarea inadecvata a medicamentelor pe injectomat

- malfuncţia injectomatului;
- prepararea incorectă a concentraţiei soluţiilor;
- manipularea nesterilă a soluţiilor şi instrumentelor;
- setarea incorectă a tipului/volumului seringii, a ritmului de injectare;
- poziţionarea incorectă a robinetului:
- închis spre canulă: soluţiile injectate pătrund în trusa de perfuzie a
“vehiculului”;
- închis spre seringă; creşterea presiunii la injectare, oprirea
seringii şi declanşarea alarmei.